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Artculo original Calidad de vida y depresin en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisisCarlos Gerardo Esquivel Molina,* Jos Guadalupe Prieto Fierro,** Jos Lpez Robledo,*** Rosario Ortega Carrasco,**** Jess Alfonso Martnez Mendoza,1 Vctor Manuel Velasco Rodrguez2 RESUMENAntecedentes: muchos pacientes con enfermedades terminales tienen una calidad de vida pobre, con depresin en diferentes grados que favorece el deterioro fsico y mental. La insuficiencia renal crnica terminal no es la excepcin. Objetivo: determinar la calidad de vida y el grado de depresin en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal. Material y mtodo: serie de casos en la que se aplicaron dos cuestionarios a 54 sujetos de 71 elegibles: el inventario KDQOL-SF versin corta para calidad de vida del paciente nefrolgico y el inventario de Beck para depresin, en versin corta. Paquete estadstico, KDQOK-SFTM Versin 1.3. y V3.0, SPSS v10. Microsoft XP. Resultados: en 54 sujetos, con edad media de 51.4 13.5 DE la calidad de vida, segn el inventario: SF12, salud fsica, 32.56 IC 95% (29.70, 35.41) y SF12, salud mental, 51.81 (48.62, 54.99). Los grados de depresin fueron: leve, 18.2% (10); moderada, 20% (11); y severa, 14.5% (8). Conclusiones: la calidad de vida del paciente con insuficiencia renal crnica terminal es menor a 50% en sus rubros fsico y mental. En esta serie la depresin coexisti en 53.7% (29) de los pacientes. Palabras clave: insuficiencia renal crnica terminal, calidad de vida, depresin.

ABSTRACTBackground: Poor quality of life and depression in its different degrees are present in many terminal illnesses as allies of the physical and mental deterioration of the suffering individuals; end-stage renal disease is not an exception. Objective: Determine the quality of life and depression degree in end-stage renal disease patients. Material and methods: series of cases two questionnaires were applied to 54 fellows, out of 71 eligible: KDQOL-SF short version for life quality inventory in end-stage renal disease patients, and Beck inventory for depression, in short version. Statistical package, KDQOKSFTM Version 1.3. And V3.0, SPSS v10. Microsoft XP. Results: In 54 fellows, with half age of 51.4 +-13.5 D.E. Life quality, according to the inventory; SF12 physical health 32.56 IC 95% (29.70, 35.41) and SF12 mental health 51.81 (48.62, 54.99) .Depression degrees were: light, 18.2% (ten); moderate; 20% (eleven); and severe, 14.5% (eight). Conclusions: Life quality of end-stage renal disease patients is less than 50% in its physical and mental item. Depression is present in this series patients 53.7% (29). Key words: End-stage renal disease, life quality, depression.

L*

a insuficiencia renal crnica terminal es la manifestacin final de diversas enfermedades, motivo por el que su incidencia y prevalencia se han

incrementado continuamente y la han convertido en un problema de salud cada vez ms preocupante, sobre todo por el deterioro en la calidad de vida de las personas queRevolucin y Calle 26 S/N CP 27200 Colonia Torren Jardn. Torren, Coahuila. Correo electrnico: cgesqui@hotmail.com y cgem44@yahoo. com.mx Recibido: julio, 2009. Aceptado: septiembre, 2009. Este artculo debe citarse como: Esquivel MCG, Prieto FJG, Lpez RJ, Ortega CR, Martnez MJA, Velasco RVM. Calidad de vida y depresin en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis. Med Int Mex 2009;25(6):443-449. La versin completa de este artculo tambin est disponible en www.nietoeditores.com.mx

Mdico internista adscrito al Departamento de Medicina Interna. ** Jefatura de Nefrologa. *** Mdico nefrlogo adscrito. **** Mdico residente de Medicina Interna de cuarto ao. Unidad Mdica de Alta Especialidad 71 IMSS Torren, Coahuila, Mxico. 1 Mdico internista Hospital General de Zona 16, IMSS Torren, Coah. 2 Director de Investigacin. Correspondencia: Dr. Carlos Gerardo Esquivel Molina. Boulevard

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la padecen; principalmente por depender de un centro hospitalario, personal mdico y de enfermera especializados, mquinas de hemodilisis y cicladoras, cambios higinico-dietticas y vida sexual, social y laboral.1- 4 En Estados Unidos, entre 1980 y 2001, la incidencia de la insuficiencia renal crnica terminal se cuadruplic de 82 a 334 casos por milln de la poblacin total, mientras su prevalencia se quintuplic de 271 a 1,400 casos por milln.5 En Mxico se estima actualmente un costo de 2% del presupuesto del servicio nacional de salud para esta enfermedad. Para el 2013 se calcula que la cantidad de individuos con enfermedad renal terminal ser el doble.13 En Mxico an no se cuenta con el Registro Nacional; sin embargo, considerando que la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (principal factor etiolgico), segn la Encuesta Nacional del 2000, es de 10.8% en la poblacin mayor de 18 aos y el riesgo de padecer nefropata es entre 20 y 40%, se calcula que por lo menos hay ocho millones de personas con enfermedad renal crnica; de las cuales, cerca de 40,000 estn adscritas a algn programa de dilisis, dilisis peritoneal nocturna intermitente, dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), dilisis peritoneal continua con cicladora (DPCC). Se estiman, adems, alrededor de 4,000 nuevos casos al ao.6 En el Instituto Mexicano del Seguro Social se estima que 8.3 millones de mexicanos padecen insuficiencia renal crnica terminal moderada, 102,000 la tienen en fase sustitutiva y 35,000 reciben terapia sustitutiva en la actualidad, con una repercusin socioeconmica importante. En cuanto a costos, se estima que 30% del costo operativo de la Regin Occidente del IMSS se destina a la atencin de pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en fase sustitutiva y 9% del egreso total del IMSS en el ao 2000 se utiliz para cubrir los gastos mdicos de esta poblacin.5-14 La comorbilidad que padecen estos pacientes (afecciones cardiacas y cerebrovasculares, alteraciones vasculares perifricas y, principalmente, diabetes mellitus) puede hacer que la vida con dilisis se torne an ms difcil.9-11,14,15 En 1948 la Organizacin Mundial de la Salud defini a la salud como el completo bienestar fsico, mental y social. Para poder evaluar la calidad de vida, que abarca distintas dimensiones, debe reconocerse en su concepto multidimensional, que incluye: salud, expectativas de vida, estado funcional, oportunidades de superacin personal y profesional, estilo de vida, vivienda, satisfaccin acadmica, ambiente laboral y situacin econmica; por tanto, la calidad de vida consiste

en la sensacin de bienestar que puede experimentarse por las personas involucradas.2,3,13 La importancia de incluir indicadores de calidad de vida en el control clnico de los enfermos radica en la estrecha relacin entre calidad de vida, morbilidad y mortalidad.7,8 El inventario para la calificacin y evaluacin de calidad de vida en el paciente con insuficiencia renal crnica terminal KDQOL SFTM es un cuestionario que rene la doble condicin de instrumento genrico y especfico, lo que permite combinar en un solo cuestionario las ventajas de ser comparable (propia de los instrumentos genricos) y de ser especifico y sensible al cambio (caracterstica de los instrumentos especficos), con validacin de la versin 1.3, en espaol.4,5,11,21 El reporte en el Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) mostr en 1999 que 21.2% de los 8,601 pacientes de hemodilisisse diagnosticaron con depresin.16 La prevalencia de los trastornos afectivos difiere, segn los diversos autores, entre 25 y 50% y algunos llegan hasta 70%. Es probable que la medicin de depresin ms ampliamente utilizada en pacientes con enfermedad renal crnica terminal en hemodilisis sea el Inventario de Depresin de Beck (IDB), pues tiene una sensibilidad de 92%, una especificidad de 80% y un excelente valor predictivo negativo en su estudio de pacientes en dilisis, adems de distinguir sntomas depresivos de un padecimiento psiquitrico.19,21,22,24,25 En forma general se acepta que una puntuacin menor a 11 sugiere ausencia de depresin.12,27,28 La determinacin de la calidad de vida de los pacientes en dilisis debe considerarse de rutina para su rehabilitacin, en el sentido de restaurar una calidad de vida ptima, prolongarla y mantenerla ofreciendo tratamiento sustitutivo individualizado, lo cual debe ser un objetivo fundamental de los programas de tratamiento de la insuficiencia renal crnica terminal. El presente estudio se dise para determinar la calidad de vida y la depresin del paciente con insuficiencia renal crnica terminal en tratamiento sustitutivo con hemodilisis, en una serie de pacientes en una unidad de hemodilisis de un hospital de tercer nivel de atencin. MATERIAL Y MTODO Estudio observacional de una serie de casos que se efectu con el propsito de determinar la calidad de vida y la depresin del paciente con insuficiencia renal crnica terminal en hemodilisis, en pacientes de la Unidad Mdica

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de Alta Especialidad nmero 71 del IMSS, Departamento de Nefrologa, Torren, Coahuila, Mxico. Se seleccionaron las unidades de investigacin (sujetos) por medio de un muestreo no probabilstico de tipo consecutivo23 de acuerdo con el cumplimiento de los criterios de inclusin, los cuales fueron: gnero indistinto, tener ms de tres meses en tratamiento sustitutivo renal con la modalidad de hemodilisis (HD), desde los 16 hasta los 85 aos de edad. Criterios de exclusin: quienes no tuvieran sus exmenes completos y que no quisieran participar; por parte del paciente o del familiar acompaante, discapacidad para la comunicacin verbal o no haber firmado la carta de consentimiento informado. Procedimiento de hemodilisis: el procedimiento dialtico consisti en dos veces por semana por tres horas, con modalidad no cardioprotectora y segn la Norma Mexicana para realizar hemodilisis,32,33 con ultra-filtracin de 250 a 350 mL/min, con extraccin de uno a tres litros por sesin y toma de laboratorio pre-hemodilisis. La mquina de dilisis personal fue NIPRO, tipo SURDIAL, modelo DIAMOX, NIPRO Corporation, 3-9-3, Osaka, Japn, con filtro para hemodilisis de diacetato de celulosa de 2.10 m2 SC. Previa autorizacin del comit de tica local del hospital y previo consentimiento informado, se aplic el inventario o cuestionario de calidad de vida para pacientes con nefropata en tratamiento sustitutivo en hemodilisis (N = 54) KDQOL-SF Versin 1.3 Scoring Program (v 3.0), adems de un cuestionario sobre datos sociodemogrficos y el inventario de Beck, versin corta para deteccin de depresin. Tratamiento estadstico: se emple estadstica paramtrica con medidas de tendencia central y dispersin, con intervalos de confianza (IC) a 95%, con alfa de 0.5 y beta de .80. Los datos derivados del cuestionario versin corta de calidad de vida en pacientes nefrpatas se manejaron a travs del programa KDQOK-SFTM Versin 1.3. Scoring Program V3.0, validado en la versin espaola (confiabilidad interna) con de Cronbach mayor a .80.12,14,26 La puntuacin obtenida en cada tem se transforma en una escala de 0 a 100 segn el promedio alcanzado de la mxima puntuacin posible, donde los valores ms altos indican, en todos los casos, una mejor calidad de vida a partir de 50 1.5,9,12,13 Con los datos sociodemogrficos y del cuestionario de Beck versin espaola corta con alfa de Cronbach mayor a .80 se definieron los grados de

depresin como: menor a 11puntos, sin depresin; de 12 a 18 puntos, depresin leve; de 19 a 26 puntos, depresin moderada; y ms de 27 puntos, depresin grave.27,28 Se utiliz el programa estadstico SPSS versin 10 y Excel y Word Microsoft XP. RESULTADOS De 71 sujetos a estudiar, slo 54 cumplieron con los criterios de inclusin. La tasa de respuesta fue de 76%. Los sujetos excluidos fueron diez (14.08%) porque haban sido integrados recientemente a tratamiento hemodialtico; tres (4.2%) por dficit neurolgico y discapacidad severa; y cuatro (5.6%) no aceptaron. Se consider el estudio por intencin a tratar. La edad promedio fue de 51.4 +13.5 de desviacin estndar (DE), con un rango de 63 aos y mnima-mxima de 20-83 aos. De ellos, 29 (53.7%) eran hombres y 25 mujeres (46.3%). En el cuadro 1 se muestran las caractersticas basales de los 54 sujetos estudiados. En el cuadro 2 se presenta la frecuencia del origen de la insuficiencia renal crnica terminal y la comorbilidad. En el cuadro 3 se muestra la frecuencia de comorbilidad de 54 sujetos con insuficiencia renal crnica terminal. En la figura 1 se muestran los grados de depresin: leve 18.2% (diez); moderada, 20% (once); y severa, 14.5% (ocho). En el cuadro 4 se enlistan los resultados del cuestionario de calidad de vida para pacientes con nefropata en tratamiento sustitutivo de hemodilisis. ANLISIS Y DISCUSIN Los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal en programas de hemodilisis llevan una vida muy difcil. De hecho, dependen irremediablemente de una mquina, de personal especializado, del curso de la misma enfermedad que produjo la insuficiencia renal crnica terminal, del grado de soporte familiar y social, de la dieta rigurosa, tienen disfuncin sexual, una esperanza de vida no muy alentadora y problemas laborales. Por si esto fuera poco, en ocasiones padecen enfermedades agregadas por el mismo proceso de hemodilisis, como las infecciones de catter de hemodilisis, la exacerbacin de secuelas de cardiopata isqumica, la hepatitis viral, el VIH, la depresin o las alteraciones psiquitricas psicticas hasta en un

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Cuadro 1. Caractersticas basales de 54 sujetos con insuficiencia renal crnica terminal VariablessociodemogrficasTratamientoLaboratorialesFrecuencia% Edad Gnero Tabaquismo Alcoholismo Antecedentes familiares de nefropata Diabetes mellitus 2 Hipertensin arterial Presin arterial media 105.48 +- 17.03 Dislipidemia Cardiopata isqumica Tratamiento con hemodilisis Tratamiento sustitutivo Hospitalizacin de 1 a 7 veces en ltimo ao Laboratoriales Hemoglobina > de 7 gramos/dL Hematocrito > de 31 mm Nitrgeno urico sanguneo > 61 mg/dL Urea > 101 mg/dL Creatinina srica > 10.1 mg/dL cido rico > 7.1 mg/dL Albmina > 3.6/dL 4000 U Eritropoyetina dos veces por semana Sesiones de hemodilisis dos veces por semana Cuadro 2. Frecuencias del,origen de la insuficiencia renal crnica terminal Padecimiento Frecuencia % 20 9 4 6 6 5 3 1 54 37 16.7 7.4 11.1 11.1 9.3 5.6 1.9 100 ms de 36 aos Masculino S, actualmente S, actualmente S S S 54 Si Si menos de 30 meses ms de 31 meses menos de 40 meses ms de 41 meses 46 29 4 6 14 23 46 100 15 11 29 25 29 25 25 51 21 27 44 31 12 36 25 54 27.8 20.4 53.7 46.3 53.7 46.3 46.3 94.4 38.9 50 81.5 57.4 22.2 66.7 46.3 100 85.2 53.7 7.4 11.1 25.9 42.6 85.2

Cuadro 3. Frecuencia de comorbilidad de 54 sujetos con insuficiencia renal crnica terminal Padecimiento Ninguna enfermedad Hepatitis Hipotiroidismo Retinopata diabtica (amaurosis) Cardiopata isqumica Hiperuricemia PO Transplante renal-rechazo crnico Dolor lumbar bajo Total Frecuencia 31 4 2 6 3 1 6 1 54 % 57.4 7.4 3.7 11.1 5.6 1.9 11.1 1.9 100

Nefropata diabtica Hipertensin arterial sistmica Pielonefritis crnica Uropata obstructiva Enfermedades autoinmunitarios reumatolgicas Tuberculosis renal Malformaciones congnitas renales Enfermedad poliqustica renal Total

rango entre 10 y 17.1%.1,11,19,20,22,24,25 Los criterios para el inicio de hemodilisis en estos sujetos son por la cavidad abdominal no til y con apego a las guas DOQUI (Dialysis Outcomes Quality Inititive); dado por una depuracin de creatinina en orina de 24 horas de 9-14 mL/1.73 m2 en todos los pacientes, diabticos o no, que correspondera a una aclaracin de urea Kt / VUrea = < de 2 y seguir una

secuencia semanal subsecuente de hemodilisis; sin embargo, todava no est bien dilucidada su utilidad clnica, principalmente cuando las concentraciones de urea son inferiores a 100 mg/dL.29,35 En este estudio, segn el inventario para calidad de vida englobada en dos aspectos importantes como el estado fsico y mental [salud fsica 32.56 IC 95% (29.70,

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35.41) y salud mental 51.81 (48.62, 54.99)], la primera est por debajo de la media considerada como aceptable> 26 Severa (8=14.5%)