Ca mama

CÁNCER DE MAMA

Karla Berenice González Pacheco

México 2° lugar neoplasias malignas mujeres

11.34% de todos los casos 12488 casos nuevos

CaCU

2003 RHNM 40-59 años mayoría de casos

Paises occidentales después de menopausia

Epidemiología

>85 años 375/100 000 habitantes

México: última década mortalidad aumentó 10.9% (13.06 – 1990 a 14.49 – 2000) Países desarrollados disminuyó

Epidemiología

60% carece de factor de riesgo identificable

Factores de Riesgo

Factor de Riesgo Riesgo Relativo

Antecedente Familiar

Familiar en primer grado

Premenopáusica al dx 3.0

Enfermedad bilateral 5.0

Premenopáusica y enfermedad bilateral 9.0

Familiar en segundo grado

Premenopáusica al dx 1.2

Posmenopáusica al dx No incrementa

Factores de Riesgo


Mutaciones germinales

BRCA1/BRCA2 60-80%

TP53 30-40%

CHEK2 2.2

Alcohol

3-9 bebidas/semana 1.3

> 10 bebidas/semana 1.6

Factores de Riesgo


Anticonceptivos orales

Usuarias actuales 1.2

1-4 años después de suspensión 1.16

5-9 años después de suspensión 1.07

> 10 años de suspensión 1.0

Terapia hormonal de reemplazo 1.1-1.4

Factores reproductivos

Menarca antes de los 16 años 1.2

Menopausia después de los 50 años 1.5

Nuliparidad 2.0

Lactancia 4.3% disminución de riesgo

Factores de Riesgo


Enfermedad benigna de la mama

Enfermedad fibroquística No incrementa

Hiperplasia ductal 1.3

Hiperplasia ductal atípica 4.3

Hiperplasia ductal atípica y antecedente familiar

11.0

Radiación a la mama

Radiación a la mama contralateral No incrementa

Radiación en manto (enfermedad de Hodgkin) 39.0

Factores de Riesgo

Menarca temprana con edad tardía de la primera gestación a término

Dieta hipercalórica

Ciclos menstruales de corta duración Consumo abundante de grasas saturadas

Ausencia de embarazos Obesidad

Abortos Terapia de reemplazo hormonal

Falta de lactancia Uso de anticonceptivos orales

Menopausia tardía Exposición a radiaciones de tórax

Mayor probabilidad de adquirir mutaciones durante la proliferación fisiológica

Actividad estrogénica y expresión de mutaciones presentes

Factores de Riesgo

Predisposición hereditaria 5 a 10%:

• Mutaciones: BRCA-1, BRCA-2• SX de Li- Fraumeni• Ataxia- telangiectasia• Síndrome de Peutz-Jeghers• Síndrome de Muir- Torre• Enfermedad de Cowden

Factores de Riesgo

Lesiones benignas de mama (< grado)

No Proliferativas

Proliferativas

Quistes mamarios simples, cambios papilares apocrinos, calcificaciones epiteliales e

hiperplasia ductal moderada

Sin atipia: riesgo bajoHiperplasia ductal florida,

papiloma intraductal, adenosis esclerosante y fibroadenoma

complejo

Anatomía patológica

Neoplasias epiteliales originadas en la unidad ductolobulillar terminal

Carcinoma ductal infiltrante (CDI) 85% anomalías invasivas

Carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) 5 a 10% (terapia de reemplazo hormonal)

Factores pronósticos primarios en el CDI: tamaño de la masa y estado ganglionar


Grado histológico:Escala de Scarf-Bloom-Richardson

Grado nuclear Número de mitosis

Formación de túbulos

Puntaje de 1-3Menor 3Mayor 9


Carcinoma grado 1 (bien diferenciado): 3-5Moderadamente diferenciado: 6-7

Pobremente diferenciado: 8-9

Necrosis 60% tumores

Infiltrado linfoide peor pronósticoCarcinoma medular indicativo de buen pronóstico


CLI: Células epiteliales regulares y pequeñas que crecen alrededor

de los ductos y lóbulos Apariencia de «diana» Patrón de «fila india»

Células en anillo de sello

Más frecuentes

Carcinomas común

Sólido

Alveolar

Tubulolobular

PleomórficoMenos

frecuentes

Carcinoma micropapilar

Metaplásico


Clasificación histológica del Cáncer de Mama (OMS)

Carcinoma no invasivo

Carcinoma ductal in situ

Carcinoma lobulillar in situ

Carcinoma no invasivo

Carcinoma ductal invasivo

Carcinoma lobulillar invasivo

Carcinoma mucinoso

Carcinoma medular

Carcinoma papilar

Carcinoma tubular

Carcinoma adenoideo quístico

Carcinoma secretor (juvenil)

Carcinoma apocrino

Carcinoma con metaplasia (carcinoma metaplásico)

Carcinoma inflamatorio

Otros

Enfermedad de Paget del pezón


Tumor filoide representa a las neoplasias bifásicas malignas de la mama

Otras neoplasias raras: Sarcomas Linfomas

Dx:Interrogatorio cuidadosoExamen físico minuciosoEstudios de imagenBiopsia de lesión

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Manifestaciones diversas

• Enfermedad subclínica (detectable x imagen)

• Afección como carcinoma inflamatorio

• Tumor palpable indoloro• 30% adenopatías metastásicas

palpables

Tumores locales avanzados: Cambios en piel

Retracción Piel de naranja Ulceración Deformidad de la mama

Carcinoma inflamatorio (forma clínica patológica especial de cáncer local avanzado): Induración difusa de la piel con un borde erisipeloide, la

mayoría de las veces sin masa palpable


Menos frecuente: lesión eccematosa en piel del pezón, característica de Enfermedad de Paget =

presencia de células tumorales en la piel del pezón (carcinoma in situ o invasivo)

Secreción espontánea de líquido serohemático a través de pezón (carcinoma in situ) papiloma

intraductal

Menos habitual: Adenopatías axilares metastásicas o hallazgo mastográfico son obvio

tumor mamario



1.- Sedente: mujer con espalda erguida.

Palpación de axila con brazo relajado en

aducción. Adenopatías infraclaviculares y supraclaviculares

2.- Supina: Palpación por cuadrantes: medir tumor en diámetros máximos y palpar

abdomen en busca de hepatomegalia

Exploración en dos posiciones (sentada y supina)

Manos detrás de cabeza y codos hacia afuera:

Sensibilidad de inspección baja

Mastografía mejor método1 año antes que tumor sea evidente

Sensibilidad 70-75%15% tumores ocultos

Depende de densidad de tejido mamario (sensibilidad 100% mamas grasas y se reduce 45% en densas)


USGDiferenciar masas quísticas

y sólidasLesiones benignas y

malignasGuía para procedimientos

intervencionistas

IRM:Elevada sensibilidad dx (94-

100%)Especificidad (37-97%)

Valor predictivo positivo 33%


Tumores ocultos (metástasis axilares), evaluación de mama durante embarazo y valoración

de px jóvenes que no son candidatas a mastografía o con

implantes mamarios

Lesiones impalpables:Biopsia dirigida por marcaje (anomalías poco accesibles a la

estereotaxis como adyacentes a pared torácica y de malignidad probable) con aguja o estereotaxis

Biopsia estereotáctica:Microcalcificaciones

Anormalidades mastográficas de riesgo intermedio


Biopsia qx después de biopsia con aguja guiada por estereotaxis:

Ausencia de microcalcificaciones en rx de control del espécimen, cuando la sospecha surgió por microcalcificaciones

Determinación del dx de hiperplasia atípica Dx de una lesión radial Discordancia entre la apariencia de anormalidades

mastográficas y dx histológico Biopsia inapropiada o indeterminada


BIOPSIA

LESIONES PALPABLES

BAAF TRU-CUT

90% > 1 cm = 100%

Tres grupos de riesgo (estudios de lab y gabinete) I : 0.6% II: 2.9% III: 15.5%

Centellografia ósea y USG hepático: IIIRx Tórax: Valoración preoperatoria

Evaluación de extensión tumoral

ESTADIFICACIÓN TNMTumor primario

TX El tumor primario no puede evaluarse.

T0 Sin evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ.

Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ.

Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón, sin tumor.

T1 Tumor de 2cm o menos en su dimensión mayor.

T1mic Microinvasión de 0.1cm o menos en su dimensión mayor.

T1a Tumor >0.1cm y <0.5cm en su dimensión mayor.

T1b Tumor >0.5cm y <1cm en su dimensión mayor.

T1c Tumor >1cm y <2cm en su dimensión mayor.

T2 Tumor >2cm y <5cm en su dimensión mayor.

T3 Tumor >5cm en su dimensión mayor.

T4 Tumor de cualquier tamaño con extension directa a pared torácica o piel.

T4a Extensión a pared torácica, sin inclusión al músculo pectoral.

T4b Edema (incluida piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones satélites confinadas a la mama

T4c Combinación de T4a y T4b.

T4d Carcinoma inflamatorio.

Ganglios regionales

NX Los ganglios no pueden evaluarse.

N0 Sin metastasis a ganglios regionales.

N1 Metastasis móviles a ganglios axilares ipsolaterales.

N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado; metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente sin metástasis axilares ipsolaterales.

N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a otras estructuras o conglomerados.

N2b Metastasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia clínica de metastasis axilares.

N3 Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales, con a sin compromiso axilar, o metastasis a cadena mamaria interna en presencia de metastasis axilares clínicamente evidentes o metastasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales, con o sin afección axilar, o a la cadena mamaria interna.

N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales.

N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna ipsolaterales y axilares.

N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

Ganglios patológicos

pNX Los ganglios regionales no pueden evaluarse.

pN0 Sin evidencia histológica de metástasis, en ausencia de búsqueda intencional de células aisladas.

pN0(i-) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquímica negativa.

pN0(i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquímica positiva > 0.2mm.

pN0 (mol-) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares negativos .

pN0(mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos.

pN1 Metástasis a 1-3 ganglios axilares o la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, sin ser clínicamente aparente.

pN1mi Micrometástasis (>0.2mm pero <2mm).

pN1a Metástasis a 1 – 3 ganglios axilares.

pN1b Metástasis a cadena mamaria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, sin ser clínicamente aparente.

pN1c Metástasis a 1-3 ganglios axilares y enfermedad microscópica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, sin ser clínicamente aparente.

pN2 Metástasis a 4-9 ganglios axilares o ganglios, clínicamente aparente, de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares.

pN2a Metástasis a 4-9 ganglios axilares (al menos uno >2mm).

pN2b Metástasis clínicamente aparentes a ganglios de la cadena mamaria interna, en ausencia de metástasis axilares.

pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o infraclaviculares o de la cadena mamaria interna, clínicamente aparente, en presencia de 1 o más ganglios axilares + o más de 3 ganglios axilares con metástasis microscópicamente – de la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o infraclaviculares

pN3b Metástasis clínicamente aparente en la cadena mamaria en presencia de 1 o más ganglios axilares + o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela, sin ser clínicamente aparente.

pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

Metástasis a distancia

Mx No pueden evaluarse.

M0 Sin metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia.

ESTADIOS

ESTADIO I:

T1 N0 M0

ESTADIO II.

T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0

ESTADIO III:

Cualquier T3 con cualquier N M0

Cualquier T4 con cualquier N M0

ESTADIO IV:

Cualquier T con cualquier N M1

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