CA Dif Tiroides (2)

IODO RADIOACTIVO

HORMONAS

CIRUGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

Diferenciados Papilar

Folicular

Hurthle

Medular Indiferenciado (anaplásico)

Cáncer de Cáncer de Tiroides Bien Tiroides Bien DiferenciadoDiferenciado

CirugíaCirugía

Iodo RadioactivoIodo Radioactivo

HormonoterapiaHormonoterapia

80% buen pronóstico

5% mal pronóstico

15% conducta agresiva

AGES

AMES

TNM

EORT

ALTO

BAJO

Estratificar el riesgo

Cáncer de Tiroides BIEN DIFERENCIADO

80% de los pacientes son clasificados de bajo riesgo, con excelente

pronóstico, independientemente del tratamiento quirúrgico aplicado

TRATAMIENTO

RADICAL CONSERVADOR

Tiroidectomía totalI131

Grupo de riesgo individualFactores pronósticos

Shaha A. Implications of Pronostic Factors and Risk Groups in the Management of Differentiated Thyroid Cancer. Laryngoscope 2004

"Se puede realizar cualquier operación a un paciente con carcinoma de tiroides bien

diferenciado y siempre encontrarás soporte en la literatura"

… Ashok Shaha

1038 pctes - seguimiento de 20 años

FACTORES PRONÓSTICOS

CONDUCTA

Bajo Riesgo

Riesgo Intermedio

Alto Riesgo


BAJO - RIESGO (39%)

EDAD < 45

Mt distancia MO

Tamaño Tu (cm)

TI -2 (<4 cm)

Histología / grado

Papilar

TRATAMIENTO

Recurrencia local: 5%

Recurrencia regional: 10%

Mt distancia: 2%

Sobrevida: 99%

LOBECTOMÍA + ISTMECTOMÍA


HORMONOTERAPIA

ALTO - RIESGO (22%)

EDAD > 45

Mt distancia M+

Tamaño Tu (cm)

T3-4 (> 4 cm)

Histología / grado

Folicular/ alto grado

TRATAMIENTO

Recurrencia local: 18 %

Recurrencia regional: 17%

Mt distancia: 34%

Sobrevida: 57%

Tiroidectomía Total + I131


RIESGO INTERMEDIO (39%)

TRATAMIENTO

IndividualizarShaha A. Implications of Pronostic Factors and Risk Groups in the Management of Differentiated Thyroid Cancer. Laryngoscope 2004

Edad < 45 > 45

Mt distancia M+ M0

Tamaño Tu (cm) T3-4 (> 4 cm) T1-2 (< 4)

Histología / grado Folicular/ alto grado Papilar

SOBREVIDA

85%

VENTAJAS DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL

• La tiroidectomía total elimina el riesgo de dejar focos de carcinoma.

• ↓ Incidencia de recurrencia local y cambios anaplásicos: Ca papilar multicéntrico: 80% Recidiva contralateral: 15%

• Evita los riesgos de las reintervenciones.

• 40-50% pacientes Cáncer de tiroides mueren enfermedad central en el cuello.

• Mejor sobrevida pacientes tumores >1,5cm realiza tiroidectomía total.

Tumores de Cabeza y Cuello. Garriga y Brito. 1ra. Ed. Caracas. 2004.

Thyroid Cancer: diagnosis and treatment. Edited by Orlo H. Clark, Shiro Noguchi. 2000.

VENTAJAS DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL

• Iodo radioactivo como ablativo de tejido tiroideo microscópico, residual, Mt cervicales y a distancia.

• Niveles de tiroglobulina como seguimiento.

• La hormona tiroidea debe ser indicada independientemente de la cirugía realizada.


Thyroid Cancer: diagnosis and treatment. Edited by Orlo H. Clark, Shiro Noguchi. 2000.

Puede realizarse sin mayor riesgo.

Afectación permanente NLR o hipoparatiroidismo: 3 y 2.6%

Hipoparatiroidismo transitorio: 10%.

50% de los pacientes fallecen por recaída a nivel cervical.

DEFENSORES DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL

Clark, Noguchi. Thyroid Cancer. Diagnosis and Treatment 2000

MANEJO DEL CUELLO

Mata J. F. Metástasis Ganglionares en el Carcinoma de Tiroides. En VII Simposio Internacional de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides. 8 y 9 de Marzo de 2001. Caracas-Venezuela.

Metástasis linfáticas como factor pronóstico e impacto en la sobrevida

25-63%Ca medular

7-10%Ca cél Hurtle

5-25%Ca folicular

45-83%Ca papilar

28%Nivel II

36%Nivel V

36%Nivel IV

61%Nivel III

83%Nivel VI

MANEJO DEL CUELLO

Cuello clínicamente positivo

Cuello clínicamente negativo

Disección Selectiva niveles II,III,IV,V y VI

NO DISECCION

Disección selectiva nivel VI

Ganglios sospechosos

Invasión extracapsular

Algunos autores de rutina

Loiza Vine and Clive Harmer. Manegement of thyroid cancer. The Lancet Oncology,Vol 3, July 2002 Clark, Noguchi. Thyroid Cancer. Diagnosis and Treatment 2000

Iodo radioactivoIodo radioactivo

DisminuciDisminución de recurrenciaón de recurrencia

Disminución mortalidadDisminución mortalidad

IODO RADIACTIVO (I131)

Ablación postoperatoria del tejido tiroideo residual normal: 75 - 100 mCi, 4 a 6 semanas después de la

tiroidectomía. Preparación especial:

Suspensión de hormona tiroidea, dieta. Uso de r-THS. TSH > 30 - 50 microgramos/ml

Rastreo 2 - 5 día administrar el tratamiento ablativo /I-131(2-5 mCi).

European consensus for management of patients with differenciated thyroid carcinoma. Eur. J. of Endocrinology Vol 154. 2006.

IODO RADIACTIVO (I131)

Rastreo de enfermedad recurrente. Tratamiento del cáncer residual:

Indicado en pacientes de alto riesgo o con cuello positivo. Dosis 150 mCi.

Enfermedad metastásica en pulmón o hueso, la dosis recomendada es de 200 mCi.

No está indicado: Cirugía completa, T≤1cm, N0, M0, sin

extensión extra tiroidea.


EFECTOS COLATERALES

EFECTOS AGUDOS: INFLAMACIÓN DE GLAND. SALIVALES NÁUSEAS ATURDIMIENTO RARO: TIROIDITIS E

HIPERTIROIDISMO POR LIBERACIÓN AGUDA DE T4

EVITAR LENTES DE CONTACTO POR 3 SEMANAS: RIESGO DE ULCERACIÓN CORNEAL


EFECTOS COLATERALES

EFECTOS TARDÍOS: MIELOSUPRESIÓN Y LEUCEMIA FIBROSIS PULMONAR EFECTOS SOBRE LA FERTILIDAD…?


Hormonoterapia

Supresión de TSH

↓ Recurrencia y Metástasis

MAZAFARRI - 2002

< 0.05 μU/L

Levotiroxina sódica:

100-200 mcg/día

Management Guidelines for patients with thyroid nodule and differenciated thyroid carcinoma. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid. Vol 16. N.2. 2006.

Curr Opin Otolaryngol 2002

↓ 25% recurrencia

↓ 50% mortalidad

< 0.05 – 0.1 mU/L – ALTO RIESGO

< 0.1-0.4 mU/L - BAJO RIESGO


RADIOTERAPIA Enfermedad macroscópica no resecada

totalmente. Enfermedad residual no Iodo sensible. Enfermedad irresecable por compromiso

de traquea, esófago, grandes vasos y mediastino superior.

Recurrencia que muestra poca captación a Iodo.

Paliación de metástasis óseas (dolor).

Dosis 6000-6500 Cgy

Management Guidelines for patients with thyroid nodule and differenciated thyroid carcinoma.

The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid. Vol 16. N.2. 2006.

Tg sérica (<3 ug/ml)/ anti Tg

Niveles TSH

ECO alta resolución

TAC cuello

Rx Tórax / TAC

Cintilograma corporal I131

SEGUIMIENTO

Management Guidelines for patients with thyroid nodule and differenciated thyroid carcinoma.

The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid. Vol 16. N.2. 2006.

Recaída Locoregional y a distancia

Lecho tiroideo o ganglios cervicales: 5-20%

Cirugía Iodo radioactivo Radioterapia externa Mt a distancia 5-23%

Pulmón (respuesta 82%) Hueso

Locally Advanced Thyroid Cancer. Patel and Shaha.

Curr Opinion Otolaringol Head Neck Surg 13:112. 2005.

CUAL ES EL MANEJO IDEAL DEL CUAL ES EL MANEJO IDEAL DEL CARCINOMA MICROPAPILAR CARCINOMA MICROPAPILAR

INCIDENTALINCIDENTAL?? EN CASO DE TUMORES <1CM DE UBICACION EN CASO DE TUMORES <1CM DE UBICACION

INTRAGLANDULAR UNICA, COMPLETAMENTE INTRAGLANDULAR UNICA, COMPLETAMENTE RESECADA NO SE BENEFICIAN DE I131 O TT.RESECADA NO SE BENEFICIAN DE I131 O TT.

LA EXCEPCION LO COSTITUYEN PACIENTES DE LA EXCEPCION LO COSTITUYEN PACIENTES DE ALTO RIESGO CON HISTORIA DE IRRADIACION ALTO RIESGO CON HISTORIA DE IRRADIACION DEL CUELLO, HISTORIA FAMILIAR DE CANCER DEL CUELLO, HISTORIA FAMILIAR DE CANCER TIROIDES, GANGLIOS PALPABLES O POR US Y TIROIDES, GANGLIOS PALPABLES O POR US Y LA PRESENCIA DE MULTIPLES FOCOS .LA PRESENCIA DE MULTIPLES FOCOS .

ENDOCRINE-RELATED ENDOCRINE-RELATED CANCER(2004) 97-116.CANCER(2004) 97-116.

EXTENSION DE LA CIRUGIA EN EXTENSION DE LA CIRUGIA EN CANCER DIFERENCIADO DE CANCER DIFERENCIADO DE

TIROIDES.TIROIDES. LAS OPCIONES TERAPEUTICAS INCLUYEN:LAS OPCIONES TERAPEUTICAS INCLUYEN:

LOBECTOMIA MAS ISMECTOMIA O TIROIDECTOMIA LOBECTOMIA MAS ISMECTOMIA O TIROIDECTOMIA TOTAL EXTRACAPSULAR.TOTAL EXTRACAPSULAR.

EXISTE CONCENSO EN QUE LA TIROIDECTOMIA TOTAL EXISTE CONCENSO EN QUE LA TIROIDECTOMIA TOTAL O CASI TOTAL ES EL PROCEDIMIENTO OPTIMO EN O CASI TOTAL ES EL PROCEDIMIENTO OPTIMO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO.PACIENTES DE ALTO RIESGO.

EXTENT OF SURGERY FOR DIFFERENTIATED EXTENT OF SURGERY FOR DIFFERENTIATED THYROID CANCERTHYROID CANCER

SURG CLIN N AM 84(2004)817-832.SURG CLIN N AM 84(2004)817-832.

QUE HACER CON LOS PACIENTES QUE HACER CON LOS PACIENTES DE BAJO RIESGO?DE BAJO RIESGO?

NO EXISTEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS NO EXISTEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS RANDOMIZADOS QUE PUDIERAN ARROJAR RANDOMIZADOS QUE PUDIERAN ARROJAR RESPUESTAS AL TIPO DE CIRUGIA, TRATAMIENTO RESPUESTAS AL TIPO DE CIRUGIA, TRATAMIENTO ADJUVANTE O SEGUIMIENTO DE ESTOS PACIENTES.ADJUVANTE O SEGUIMIENTO DE ESTOS PACIENTES.

ELLO SE DEBE AL PERIODO DE SEGUIMIENTO LARGO ELLO SE DEBE AL PERIODO DE SEGUIMIENTO LARGO QUE SE REQUIERE Y AL ALTO NUMERO DE PACIENTES QUE SE REQUIERE Y AL ALTO NUMERO DE PACIENTES NECESARIOS PARA DARLE VALIDEZ.NECESARIOS PARA DARLE VALIDEZ.



DEFENSORES DE LA TTDEFENSORES DE LA TT

I-131 PUEDE SER USADO PARA DETECTAR Y TRATAR I-131 PUEDE SER USADO PARA DETECTAR Y TRATAR TEJIDO RESIDUAL NORMAL Y MT LOCALES TEJIDO RESIDUAL NORMAL Y MT LOCALES /REGIONALES O A DISTANCIA./REGIONALES O A DISTANCIA.

LA TRG SERICA ES MAS SENSIBLE COMO MARCADOR LA TRG SERICA ES MAS SENSIBLE COMO MARCADOR DE PERSISTENCIA O ENF. MT, CUANDO SE HA DE PERSISTENCIA O ENF. MT, CUANDO SE HA REMOVIDO TODA LA TIROIDES.REMOVIDO TODA LA TIROIDES.

EN UN 85% DE LOS PACIENTES CON CPT, SE EN UN 85% DE LOS PACIENTES CON CPT, SE ENCUENTRAN FOCOS MICROSCOPICOS DE TUMOR EN ENCUENTRAN FOCOS MICROSCOPICOS DE TUMOR EN EL LOBULO CONTRALATERAL. CON LA TT ESTO EL LOBULO CONTRALATERAL. CON LA TT ESTO DISMINUYE.DISMINUYE.

EXTENT OF SURGERY FOR DIFFERENTIATED THYROID EXTENT OF SURGERY FOR DIFFERENTIATED THYROID CANCERCANCER


LAS RECURRENCIAS CONTRALATERALES APARECEN LAS RECURRENCIAS CONTRALATERALES APARECEN EN UN 7%. UN 50% DE LOS PACIENTES CON EN UN 7%. UN 50% DE LOS PACIENTES CON RECURRENCIA FALLECEN POR LA ENF.RECURRENCIA FALLECEN POR LA ENF.

LAS RECURRENCIAS DISMINUYEN EN LOS PACIENTES LAS RECURRENCIAS DISMINUYEN EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A TT.SOMETIDOS A TT.

EL RIESGO AUNQUE BAJO, DE DESDIFERENCIACION EL RIESGO AUNQUE BAJO, DE DESDIFERENCIACION EN CAT <1%, SE REDUCE.EN CAT <1%, SE REDUCE.



LA SOBREVIDA MEJORA PARA PACIENTES CON CPT >1.5CM Y LA SOBREVIDA MEJORA PARA PACIENTES CON CPT >1.5CM Y PARA AQUELLOS CON CFT QUE NO SON MINIMAMENTE PARA AQUELLOS CON CFT QUE NO SON MINIMAMENTE INVASIVOS.INVASIVOS.

LA NECESIDAD DE REOPERACION LO CUAL SE ASOCIA CON LA NECESIDAD DE REOPERACION LO CUAL SE ASOCIA CON AUMENTO EN LAS COMPLICACIONES, SE REDUCE.AUMENTO EN LAS COMPLICACIONES, SE REDUCE.

LA TT SE ASOCIA CON ALTAS TASAS DE COMPLICACIONES QUE LA TT SE ASOCIA CON ALTAS TASAS DE COMPLICACIONES QUE LA LOBECTOMIA.LA LOBECTOMIA.

EL 50% DE LAS RECURRENCIAS LOCALES PUEDEN SER EL 50% DE LAS RECURRENCIAS LOCALES PUEDEN SER CONTROLADAS CON CIRUGIA.CONTROLADAS CON CIRUGIA.



QUIENES NO ESTAN DE QUIENES NO ESTAN DE ACUERDO CON LA TT?ACUERDO CON LA TT?

MENOS DEL 5% DE LAS RECURRENCIAS OCURREN EN MENOS DEL 5% DE LAS RECURRENCIAS OCURREN EN EL LECHO TIROIDEO.EL LECHO TIROIDEO.

LA MULTICENTRICIDAD DEL TUMOR TIENE POCO LA MULTICENTRICIDAD DEL TUMOR TIENE POCO SIGNIFICACIA CLINICA.SIGNIFICACIA CLINICA.

LA CLASIFICACION DE RIESGO BAJO CON LOS LA CLASIFICACION DE RIESGO BAJO CON LOS DIFERENTES SISTEMAS: AGES, AMES O TNM, SON DIFERENTES SISTEMAS: AGES, AMES O TNM, SON EXCELENTES EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A TP O EXCELENTES EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A TP O TP + ISMECTOMIA.(TM Y RR A 10 Y 20 ANOS ES DEL 2 TP + ISMECTOMIA.(TM Y RR A 10 Y 20 ANOS ES DEL 2 AL 5% VS. 40 AL 50% EN PACIENTES BR Y AR).AL 5% VS. 40 AL 50% EN PACIENTES BR Y AR).



Is total thyroidectomy the best possible surgicalmanagement for well-differentiated thyroid cancer?

ROBERT UDELSMAN DEBATE SOCIETY SURGICAL ONCOLOGY ATLANTA 2005

Is total thyroidectomy the best possible surgical

management for well-differentiated thyroid cancer?

ASHOK SHAHA SOCIETY SURGICAL ONCOLOGY ATLANTA 2005

PAPEL DEL GC EN PACIENTES PAPEL DEL GC EN PACIENTES CON CA. DIFERENCIADO CON CA. DIFERENCIADO

TIROIDESTIROIDES

RESULTADOS: AL INICIO LAS DESVENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO SE RESULTADOS: AL INICIO LAS DESVENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO SE CITAN CON EL USO DE AZUL:CITAN CON EL USO DE AZUL:

RUPTURA DE LOS CANALICULOS LINFATICOS.RUPTURA DE LOS CANALICULOS LINFATICOS. DIFICULTAD PARA IDENTIFICAR GANGLIOS FUERA DEL DIFICULTAD PARA IDENTIFICAR GANGLIOS FUERA DEL

COMPARTIMIENTO CENTRAL.COMPARTIMIENTO CENTRAL. DIFICULTAD EN DIFERENCIAR LA PARATIROIDES Y LOS GANGLIOS YA DIFICULTAD EN DIFERENCIAR LA PARATIROIDES Y LOS GANGLIOS YA

Q AMBOS SE TINEN CON AZUL.Q AMBOS SE TINEN CON AZUL. CONCLUSIONES: MEJOR SELECCION DE LOS PACIENTES PARA UNA CONCLUSIONES: MEJOR SELECCION DE LOS PACIENTES PARA UNA

DISECCION COMPARTAMENTAL BIEN ORIENTADA.DISECCION COMPARTAMENTAL BIEN ORIENTADA. UN ESTADIAJE NODAL MAS MINUCIOSO O PRECISO.UN ESTADIAJE NODAL MAS MINUCIOSO O PRECISO. MEJOR SELECCION DE PACIENTES Q SE BENEFICIAN DE I131 (MT MEJOR SELECCION DE PACIENTES Q SE BENEFICIAN DE I131 (MT

GANGLIONAR +)GANGLIONAR +) MEJOR IDENTIFICACION DE ADENOPATIAS FUERA DEL MEJOR IDENTIFICACION DE ADENOPATIAS FUERA DEL

COMPARTIMIENTO CENTRAL.COMPARTIMIENTO CENTRAL.

EJSO 32(2005)917-921EJSO 32(2005)917-921

Hay dos maneras de

vivir una vida:

La primera es

pensar que nada es

un milagro,

La segunda es

pensar que todo es

un milagro,

De lo que estoy

seguro es que Dios

existe.

Albert Einstein

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