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Bloqueos cardiacos en el ECG.

Ests de guardia en urgencias y llega un paciente bloqueado al rea de choque directamente. Para que no caigas en shock, aprende a diferenciar los tipos de bloqueo cardacos a continuacin.

Un bloqueo auriculoventricular (AV) se manifiesta como un retraso en la conduccin del nodo AV, as como un fallo intermitente en la conduccin de las aurculas a los ventrculos. Dichas arritmias se pueden clasificar como de primero, segundo o tercer grado; y pueden ser causadas por fibrosis del sistema de conduccin, dao por enfermedad coronaria, o por medicamentos como los beta bloqueadores o la digoxina.

Bloqueo de 1er gradoEs un intervalo PR prolongado (>0.20 seg), que en realidad ya no se considera un bloqueo como tal, y es ms adecuado utilizar el trmino conduccin AV prolongada. Es ms frecuente del nodo AV, pero tambin puede originarse en el sistema Haz de His-Purkinje.

Entre las causas tenemos:

Anormalidades estructurales subyacentes del nodo.

Aumento del tono vagal que causa una reduccin en la tasa de conduccin de impulsos.

Medicamentos que alteran la conduccin (digoxina, beta bloqueadores y bloqueadores de canales de calcio).

Bloqueo de 1er. Grado

Bloqueo de 2do gradoPresenta una onda P, ocasionalmente no conducida, lo que resulta en un intervalo R-R largo. Existen dos tipos:

Mobitz tipo I o Wenckebach

Es resultado del bloqueo intermitente en el nodo AV, que resulta en una falla de conduccin del impulso hacia los ventrculos. Existe un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que la onda P normal no es seguida por un complejo QRS, debido a falla nodal. Cuando la siguiente onda P alcanza al nodo AV, ste se ha recuperado y puede llevar a cabo una transmisin normal. Este patrn se repite constantemente.

Mobitz I: PR progresivamente ms prolongado con cada latido.

Mobitz tipo II

Se produce por debajo del nodo AV, dentro del Haz de His o en ambas ramas. Aqu el nodo AV falla aleatoriamente al transmitir impulsos auriculares. En el ECG las ondas P s se ven, pero no son seguidas por un complejo QRS. Cuando pasa un impulso a los ventrculos, los intervalos PR son siempre constantes. Los pacientes casi siempre terminan en marcapasos, aunque estn asintomticos.

Mobitz II: El bloqueo tiene un patrn 2:1 o 3:1, segn el nmero de ondas P que no son seguidas por complejos QRS.

Bloqueo AV de alto grado

No es ms que una forma avanzada del Mobitz tipo II. Se refiere al bloqueo de dos o ms ondas P consecutivas con algunos latidos ventriculares conducidos. En presencia de fibrilacin auricular con pausas prolongadas (>5 seg), debe considerarse coexistencia de un bloqueo AV avanzado, en ausencia de medicamentos.

Bloqueo AV variable

Este trmino se utiliza para describir un tipo de respuesta ventricular al aleteo o taquicardia auricular. Existe ms de una onda P, no hay un patrn reproducible en la conduccin AV, pero el intervalo PR de las ondas P es constante.

Bloqueo de 3er. grado (o completo)

Lo encuentras cuando hay fallo completo del nodo AV para conducir cualquier impulso de las aurculas a los ventrculos. La frecuencia auricular es ms rpida que la velocidad del ritmo de escape. Si el bloqueo se encuentra dentro del nodo AV, los complejos QRS suelen ser estrechos; pero si el bloqueo se encuentra dentro de los ventrculos, el QRS se ensancha. Si el nodo SA falla, los impulsos pueden ser iniciados desde un sitio anexo (situado en las aurculas, en el nodo AV, o en los ventrculos). El ritmo resultante se denomina ritmo de escape y normalmente es ms lento que los que vienen de ms arriba en el sistema de conduccin. En este bloqueo hay dos sitios diferentes de estimulacin elctrica: en las aurculas y en los ventrculos. El sitio que gane y estimule a los ventrculos determinar la frecuencia de contraccin.

Bloqueo de 3er. Grado: No hay relacin entre ondas P y los complejos QRS.

Bloqueo auriculoventricular congnitoSe puede detectar desde la etapa intrauterina o al nacimiento. Se trata de un bloqueo AV completo. La onda P no siempre es seguida por un complejo QRS. Como es asintomtico, la mayora de las veces pasa desapercibido y se detecta aos despus como una entidad aislada (a menos que el interno haga una buena evaluacin perinatal). La mortalidad es ms alta en el perodo neonatal, pero disminuye en la niez y la adolescencia.

Bloqueo AV paroxsticoEs causado por el potencial de accin con una recuperacin incompleta, consecuencia de la hiperreactividad del nodo AV en reflejos vagales. Algunos ejemplos son: despus de cirugas, por alteraciones electrolticas, miocarditis, tumores, enfermedad de Chagas, ndulos reumatoides, estenosis artica calcificada, mixedema, procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis, esclerodermia).

Tratamiento para quin?La necesidad de tratamiento depende de las consecuencias hemodinmicas de la arritmia, ms que de la clasificacin en el ECG. El bloqueo de primer grado no produce sntomas, pero puede avanzar a segundo y tercer grado. Un bloqueo AV Tipo I de Wenckebach puede ser normal en atletas bien entrenados, relacionado con un aumento del tono vagal en reposo. En pacientes con un bloqueo de segundo grado proximal al haz de His y sin cardiopata estructural, el curso es relativamente benigno (excepto en grupos de mayor edad); mientras que en los que tienen enfermedad cardiaca estructural, el pronstico es malo y se relaciona con enfermedades cardacas subyacentes. Si la frecuencia ventricular en los grados avanzados es suficientemente baja ( por debajo de 40 latidos por minuto), puede precipitarse insuficiencia cardiaca e hipotensin. La bradicardia extrema puede producir paro cardaco; en este caso, el tratamiento es mediante la insercin de un marcapasos artificial.

Referencias

Braunwald, E. (2015).Braunwalds heart disease: A textbook of cardiovascular medicine.(10th ed.). Philadelphia: Saunders/Elsevier.

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Rowlands, A., y Sargent, A. (2014).The ECG workbook.London:M&K publishing.

Sauer W. (2014) Third degree (complete) atrioventricular block. En: Post TW (Ed), Dia, Waltham, MA. (Consultado el 3 de febrero de 2015.)

15/04/2014 HYPERLINK "http://sapiensmedicus.org/blog/category/cardiologia/" Cardiologa, HYPERLINK "http://sapiensmedicus.org/blog/category/electrocardiograma/" Electrocardiograma, HYPERLINK "http://sapiensmedicus.org/blog/category/procedimientos/" Procedimientos, HYPERLINK "http://sapiensmedicus.org/blog/category/urgencias/" Urgencias