La Cardiología moderna dispone de métodos diagnósticos instrumentales de

número y sofisticación crecientes. Ello podría hacer pensar que la auscultación

cardíaca ha pasado a un segundo plano o ha perdido toda relevancia en el diagnóstico.

Muy al contrario, hoy es tan esencial o más que antiguamente, cuando era casi el

único procedimiento de diagnóstico en Cardiología. Mediante la auscultación, junto

con el examen físico general, puede obtenerse la información fisiológica precisa para

seleccionar adecuadamente los métodos diagnósticos instrumentales que completarán

ulteriormente el diagnóstico.

La precisión de la auscultación depende del empleo de un aparato adecuado,

del silencio ambiental y de la concentración del observador. Además, para la correcta

interpretación de lo que se oye se precisan otras dos condiciones: conocimientos y

experiencia. Esta segunda se adquiere única e inevitablemente con la práctica. Los

conocimientos previos pueden estudiarse; parte del presente protocolo resumen

algunos de los más básicos.

Por otro lado, es evidente que los hallazgos de una exploración son, en esencia,

personales e intransferibles. Sin embargo, se hace necesario disponer de un método

que permita la descripción escrita de los hallazgos auscultatorios, con el fin de facilitar

el aprendizaje y la comparación con los de otros observadores o con situaciones

previas. Este es el objeto de parte de este protocolo, que explica los criterios de

anotación de los hallazgos auscultatorios.

DESCRIPCION   DE   LA   AUSCULTACION

La descripción de la auscultación debe seguir el orden siguiente:

1. Area de auscultación

2. Ritmo y frecuencia

3. Ruidos cardíacos normales

4. Alteraciones de los ruidos normales (si existen)

5. Ruidos cardíacos anormales (si existen)

6. Soplos (si existen), con todas sus características.

A continuación se describe brevemente cada uno de estos aspectos.

1. AREAS   AUSCULTATORIAS

Aunque clásicamente se han venido describiendo cuatro áreas clásicas (aórtica,

pulmonar, tricúspide y mitral) y tres accesorias (mesocardio, de Erb y de Harvey),

desde el punto de vista práctico las áreas auscultatorias aconsejadas para la

exploración rutinaria son las que se presentan en la figura 1.

2. RITMO   Y   FRECUENCIA

El ritmo normal es regular, con una cadencia fija o que varía levemente con las

excursiones respiratorias. En caso de irregularidad puede hablarse de arritmia, en la

que se reconocen tres modalidades:

a. Arritmia respiratoria o fásica

b. Arritmia extrasistólica

c. Arritmia completa

En cuanto a la frecuencia, se considera normal entre 60 y 100 lat/min. Por

encima de 100 se denomina taquicardia y por debajo de 60 bradicardia.

3. RUIDOS   CARDIACOS   NORMALES

Los ruidos normales son los que denominaremos primero y segundo ruidos.

Primer   ruido

Es de tono bajo, timbre suave y duración algo más prolongada que el segundo.

Se reconoce porque precede inmediatamente al pulso radial o carotídeo y se ausculta

con más precisión en las áreas 4 y 5.

Segundo   ruido

Es de tono algo más agudo que el primero y de duración más breve. Se

ausculta mejor en las áreas 1 y 2. Habitualmente pueden oírse separados sus dos

componentes en la inspiración; entonces el primer componente, el aórtico, se oye en

todas las áreas, mientras que el componente pulmonar solamente se oye en el área 2.

4. ALTERACIONES   DE   LOS   RUIDOS   NORMALES

Primer   ruido

Sus alteraciones fundamentales se refieren a su intensidad, que puede estar

aumentada o disminuida o ser cambiante. Este último caso aparece en casos de

disociación A-V, en los que cambia en cada latido la relación entre la contracción

auricular y la ventricular.

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Los dos parámetros que afectan la intensidad del primer ruido son la distancia

de la excursión de las valvas de las válvulas A-V (sobre todo la mitral) y el vigor de la

contracción miocárdica (sobre todo del ventrículo izquierdo).

Por ello, aumenta la intensidad del primer ruido:

a. Cuando las valvas se cierran desde una posición más abierta de lo normal:

- PR corto

- Estenosis mitral

b. Cuando los ventrículos se contraen con mayor velocidad:

- Fiebre

- Anemia

- Estados de hipercatecolaminergia

Por el contrario, la intensidad del primer ruido disminuye:

a. Cuando las valvas inician su cierre desde una posición más cerrada:

- Bloqueo A-V de primer grado

- Regurgitación aórtica

b. Cuando la contracción ventricular es más débil o más lenta:

- Lesiones miocárdicas

- Bloqueo de rama izquierda

Segundo   ruido

Sus alteraciones fundamentales son el aumento o disminución de su intensidad

y el desdoblamiento, es decir, la auscultación separada de sus dos componentes,

aórtico (A2) y pulmonar (P2).

El aumento de intensidad (refuerzo) de alguno de los dos componentes del

segundo tono aparece cuando existe un aumento de presión en el circuito

correspondiente (hipertensión sistémica o hipertensión pulmonar). Por el contrario, el

segundo tono disminuye de intensidad en la situación contraria y cuando las válvulas

semilunares están tan afectadas anatómicamente que su cierre se realiza a menor

velocidad o a menor distancia (estenosis aórtica o pulmonar).

El desdoblamiento del segundo ruido adopta las tres modalidades siguientes:

a. Desdoblamiento paradójico: Se debe al retraso del componente aórtico por

prolongación del periodo eyectivo del ventrículo izquierdo, y aparece

fundamentalmente en el bloqueo de rama izquierda y en la estenosis aórtica.

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b. Desdoblamiento amplio: Habitualmente se debe a retraso del componente

pulmonar por alargamiento del periodo eyectivo del ventrículo derecho, y aparece en

el bloqueo de rama derecha, la estenosis pulmonar y la comunicación interventricular.

También puede deberse a adelanto del componente aórtico cuando el periodo eyectivo

del ventrículo izquierdo está acortado, como sucede en la regurgitación mitral.

c. Desdoblamiento fijo: Es característico de la comunicación interauricular, y

se caracteriza por ausencia de variación respiratoria de la separación entre los

componentes A2 y P2 del segundo ruido.

5. RUIDOS   CARDIACOS   ANORMALES

En esta categoría se incluyen los ruidos siguientes:

1. Ruidos de llenado ventricular: Tercer ruido

Cuarto ruido

2. Clicks sistólicos de eyección: Aórtico

Pulmonar

3. Chasquidos de apertura de las válvulas A-V: Mitral

Tricúspide

4. Clicks sistólicos no eyectivos

5. Chasquido pericárdico

A continuación sigue una breve descripción de cada uno.

a. Tercer   ruido

Aunque muchas veces no es patológica su auscultación en individuos menores

de 30 años (en tal caso se denomina tercer ruido fisiológico), se describe en esta

sección por sus connotaciones patológicas en el resto de situaciones. Se trata de un

ruido de baja frecuencia que se localiza en el primer tercio de la diástole acústica (es

decir, después del segundo ruido), coincidiendo con el llenado rápido ventricular. Se

oye mejor en las áreas 4 y 5 en decúbito lateral izquierdo. Es difícil diferenciar entre

el tercer ruido originado en el ventrículo izquierdo del que procede del derecho. Los

izquierdos se oyen mejor en área 5 y no se modifican con la respiración, mientras los

derechos se oyen más en área 4 y aumentan de intensidad con la inspiración.

El tercer ruido patológico aparece en tres situaciones:

- Dilatación ventricular y disfunción sistólica

3

- Aumento del retorno venoso a alguno de los ventrículos (fiebre, anemia,

regurgitación mitral, comunicación interventricular, etc).

- Frecuencia cardíaca muy lenta (como en el bloqueo completo)

b. Cuarto   ruido

Se trata de un ruido de baja frecuencia que aparece en el momento de la

contracción auricular, es decir, al final de la diástole, justo antes del primer ruido. Se

ausculta mejor en el área 5 en decúbito lateral izquierdo. Su auscultación clara

siempre es patológica, e indica la existencia de mala distensibilidad de uno o ambos

ventrículos. El originado en el ventrículo derecho aumenta con la inspiración (además

de acompañarse de ondas "a" prominentes en el pulso yugular), mientras que el

originado en el ventrículo izquierdo no se modifica con la respiración.

c. Clicks   sistólicos   de   eyección

Son ruidos de alta frecuencia y carácter metálico, que aparecen al inicio de la

eyección ventricular (por tanto, después del primer ruido). Se deben a la distensión

súbita de una de las grandes arterias, pulmonar o aorta, o a la restricción de una

válvula semilunar estenótica cuando alcanza su máxima apertura. Los procedentes del

lado derecho (clicks   de   eyección pulmonar ) se oyen mejor en las áreas 2 y 3. El

debido a estenosis pulmonar característicamente disminuye de intensidad o desaparece

durante la inspiración, mientras que el secundario a hipertensión arterial pulmonar no

se modifica con la respiración. En la estenosis pulmonar, a mayor severidad de la

misma más cercano está el click al primer ruido. Los procedentes del lado izquierdo

(click   de   eyección aórtico ) se oyen en las áreas 1,3 y 4, incluso en la 5. Al contrario

que en el caso anterior, la severidad de la estenosis aórtica no se correlaciona bien con

la separación del click respecto del primer ruido.

d. Chasquidos   de   apertura   de   las   válvulas   A-V

Son ruidos característicos de alta frecuencia y tonalidad chasqueante, producidos

por el cese brusco de la excursión de las válvulas mitral o tricúspide estenóticas. Por

tanto, aparecen en protodiástole, inmediatamente después del segundo ruido. Se oyen

en las áreas 4 y 5. Cuanto más severa es la estenosis mitral, menor es la separación

entre el chasquido de apertura mitral y el segundo ruido.

e. Clicks   sistólicos   no   eyectivos

Son ruidos de alta frecuencia, que generalmente aparecen en la mitad o el final de

la sístole (entre el primer y el segundo ruidos). Se oyen mejor en las áreas 4 y 5. La

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mayoría de ellos se deben a prolapso mitral, y se deben a tensión súbita de las cuerdas

tendinosas al prolapsar una o las dos valvas en la aurícula izquierda.

Se caracterizan por presentar marcadas variaciones de posición relativa con las

maniobras respiratorias o la posición corporal. Las maniobras que reducen el llenado

ventricular izquierdo (Valsalva, inspiración, ortostatismo), acercan el click al primer

ruido.

f. Chasquido   pericárdico

Se trata de un sonido de baja frecuencia que se oye en el área 5 y aparece en la

misma localización del tercer ruido, con el que se confunde habitualmente.

6. SOPLOS   CARDIACOS

Son ruidos producidos por turbulencias en el flujo de la sangre a través de las

distintas cámaras y grandes vasos. A la hora de su auscultación diferencial y de su

descripción, deben considerarse las siguientes características.

a. Area de registro

b. Irradiación

c. Intensidad

d. Tono

e. Localización en el ciclo cardíaco

f. Comportamiento ante diversas maniobras

a. Area   de   registro

Los soplos tienden a oírse mejor sobre la zona donde se producen. Las áreas

esquematizadas en la figura 1 pueden utilizarse para su descripción.

b. Irradiación

Los soplos generalmente se irradian en el sentido del flujo, ya sea eyectivo,

regurgitante o de llenado, a otras áreas distintas a donde se auscultan con más

intensidad. En la irradiación también influye la intensidad, pues cuanto más intenso es

un soplo más ampliamente se irradia en todas las direcciones.

c. Intensidad

La mayor o menor intensidad con la que se oye un soplo, que depende de la

cantidad y velocidad de la sangre y de las características de los tejidos interpuestos, se

gradúa según la clasificación de Levine en 6 grados (tabla 1). Aunque es una

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clasificación completamente arbitraria y subjetiva, es sorprendente la gran

reproducibilidad que posee. Aunque sirve tanto para los soplos sistólicos como para

los diastólicos, éstos suelen ser menos intensos y son escasos los que superan el grado

3.

Tabla   1 : Gradación de la intensidad de los soplos cardíacos según Levine

Grado Características

1 Muy suave, se escucha solamente tras algunos segundos de

concentración

2 Suave, pero que se oye ya desde el primer ciclo auscultado

3 Intensidad moderada

4 Intenso

5 Muy intenso, se oye apoyando sólo el borde del estetoscopio

6 Intensidad máxima, puede oírse sin apoyar el fonendoscopio sobre el

tórax

d. Tono

Está determinado por la frecuencia de vibración del sonido. Se distinguen dos

tipos:

- Graves: Frecuencia inferior a 200 Hz.

- Agudos: Frecuencia entre 200 y 400 Hz.

e. Localización   en   el   ciclo   cardíaco

A este respecto se distinguen tres clases:

- Sistólicos: Se localizan en la sístole acústica (entre el primer y el segundo

ruido)

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- Diastólicos: Se localizan en la diástole acústica (después del segundo ruido)

- Continuos: Comienzan con el primer ruido y se extienden más allá del

segundo a parte o toda la diástole acústica

Tanto en la sístole como en la diástole podemos hablar de fenómenos proto-,

mesoo tele-, según aparezcan al principio, en el medio o al final del periodo

considerado. También existe la posibilidad de combinaciones (protomeso-, mesotele-);

cuando ocupan todo el periodo se denominan holo-.

Los soplos sistólicos, a su vez, se dividen en soplos de eyección y de

regurgitación, y los diastólicos en soplos de regurgitación y de llenado o

aurículoventricular. A continuación se describen brevemente las características de los

soplos que se incluyen en cada una de estas categorías.

Soplos   de   eyección

Se deben a obstrucción a la salida de alguno de los dos ventrículos, a aumento

de flujo a través de una válvula semilunar o a flujo a través de una de las válvulas

semilunares a una de las grandes arterias dilatada. Se caracterizan porque no comienzan

inmediatamente, sino algo después, del primer ruido, por su intensidad creciente-

decreciente (morfología romboidal) y por disminuir antes del segundo ruido.

Generalmente son de frecuencia media y muchas veces "rugosos" y es característicos

que su intensidad aumente en el latido que sigue a una pausa más larga. Los tipos

principales de soplos que se incluyen en esta categoría se enumeran, junto con sus

características más sobresalientes, en la tabla 2.

Tabla   2 : Características principales de los soplos de eyección

Tipo Características

Inocente o funcional Protomesosistólico, nunca holosistólico

Intensidad<3

Suave, sin frémito

Disminuye o desaparece en ortostatismo

Se oye generalmente en áreas 1 ó 2, excepto el so-

plo vibratorio (de Still),de timbre caracterís-

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tico en área 4

Estenosis aórtica Rudo, baja frecuencia

Area 1, irradiación a carótidas

Fase creciente tanto más prolongada cuanto más se-

vera

Frecuente asociación de click de eyección

Asociación de 4° ruido y desdoblamiento paradójico

del segundo ruido indica gravedad

Miocardiopatía hipertrófica Holosistólico

Areas 3, 4 y 5

Cuarto ruido muy frecuente

Comportamiento característico ante maniobras

Estenosis pulmonar Rudo, holosistólico

Area 2

Fase creciente tanto más prolongada cuanto más

severa

Desdoblamiento amplio del segundo ruido

Click de eyección sistólico muy frecuente

Comunicación interauricular Similar al funcional

Desdoblamiento fijo del segundo ruido

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Soplos   sistólicos   de   regurgitación

Están producidos por regurgitación de sangre desde una cámara de alta presión a otra

de baja. Se caracterizan por ser de alta frecuencia, comenzar con el primer ruido y

tener la misma intensidad a lo largo de toda la sístole, incluso sobrepasando el

componente aórtico del segundo ruido. Su tono es musical y, característicamente, no

aumentan en el latido que sigue a una pausa larga. Los más importantes de ellos se

presentan en la tabla 3.

Tabla   3 : Características principales de los soplos sistólicos de regurgitación

Tipo Características

Regurgitación mitral Se oye mejor en área 5 y se irradia a axila

Generalmente es rectangular, pero puede ser decreciente,

sobre todo si es severa y aguda

Tercer ruido muy frecuente

Si es severa puede haber soplo diastólico mitral de llenado

Prolapso mitral Meso-telesístole

Chasquido/s en mesotelesístole precediendo al soplo

Regurgitación tricúspide Se oye mejor en área 4

Aumenta en la inspiración (signo de Carvallo), excepto si

hay fallo derecho severo

Comunicación interven- Holosistólico rudo, en áreas 3 y 4 e irradiado hacia la dere-

tricular recha

Su longitud es tanto menor cuanto mayor hipertensión

pulmonar

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Soplos   diastólicos   de   llenado

Se deben al flujo a través de una válvula aurículoventricular estenótica o al

paso de un flujo anormalmente rápido por una válvula normal. Se caracterizan por ser

de baja frecuencia, ir precedidos de chasquido y continuar hasta el primer ruido, con

una aceleración presistólica (intensidad decreciente-creciente o morfología en

diábolo). Esta última desaparece si existe fibrilación auricular. Los principales soplos

de esta categoría se presentan en la tabla 4.

Tabla   4 : Características principales de los soplos diastólicos de llenado

Tipo Características

Estenosis mitral Se oye en área 5, sobre todo en decúbito lateral izquierdo

Se acompaña de chasquido de apertura, cuya distancia al

segundo ruido es inversamente proporcional a la severi-

dad

El primer ruido está aumentado

Aumento del flujo mitral Precedidos de tercer ruido

(comunicación interventricu- Desaparición progresiva en mesodiástole

lar, ductus, regurgitación No chasquido ni refuerzo del segundo ruido

mitral severa)

Austin Flint (regurgitación No chasquido ni refuerzo del segundo ruido

aórtica) Comportamiento típico con maniobras

Aumento del flujo tricúspide Se oye en área 4. No existe tercer ruido

(comunicación interauricular)

Estenosis tricúspide Area 4

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Frecuencia aún más baja que el de la estenosis mitral

Soplos   diastólicos   de   regurgitación

Se deben a la regurgitación a través de una válvula semilunar. El más común es el de

la regurgitación aórtica. Tiene muy alta frecuencia y un caracter musical. Se oye

mejor en área 3 y su intensidad va disminuyendo a lo largo de la diástole. En general,

cuanto más severa es la regurgitación más rápidamente disminuye el soplo. Puede

acompañarse de un soplo de eyección protomesosistólico.

Soplos   continuos

Se deben generalmente a paso del flujo de un territorio a otro que durante todo

el ciclo cardíaco tiene menos presión que el anterior.

Los más característicos se resumen en la tabla 5.

Tabla   5 : Características principales de los soplos continuos

Tipo Características

Persistencia del conducto Creciente hasta segundo ruido, luego decreciente

arterioso

Tonalidad alta

Se oye en áreas 2 y 3

Porción diastólica desaparece si hipertensión pulmonar

Zumbido venoso Funcional

Se oye en zona lateral del cuello

Intensidad igual a lo largo de todo el ciclo

Se oye en ortostatismo y no en decúbito

Roce pericárdico Cualidad superficial, rasposo

Sincronismo con sístole auricular, sístole ventricular

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y llenado rápido

Se oye mejor en áreas 4 y 5

Influencia fases respiración

f. Comportamiento   ante   diversas   maniobras

En la tabla 6 se resume el comportamiento de los diversos tipos de soplos

analizados ante algunas de las maniobras que se utilizan para ponerlos mejor de

manifiesto. El fundamento fisiológico de cada una de éstas se describe a continuación.

Respiración

La inspiración incrementa el retorno venoso al lado derecho, por lo que

aumenta el volumen sistólico y prolonga la eyección. Lo mismo ocurre en el lado

izquierdo con la espiración.

Maniobra   de   Valsalva

Reduce el entorno venoso al lado derecho, lo que reduce el volumen sistólico y

el periodo eyectivo del ventrículo derecho. A los pocos segundos de cesar la presión,

ocurre lo mismo en el lado izquierdo.

Ortostatismo

Reduce el retorno venoso y, por tanto, el volumen intraventricular y el gasto

cardíaco.

Modificaciones   de   la   longitud   del   ciclo

Se producen espontáneamente, no inducidas, en casos de fibrilación auricular o

extrasistolia. En los ciclos largos aumenta el volumen sistólico

Ejercicio   isométrico

Eleva la resistencia periférica e incrementa la presión sistólica.

Acuclillamiento   rápido

Eleva la presión sistémica y, a la vez, aumenta el retorno venoso.

Nitrito   de   amilo

Produce vasodilatación sistémica brusca, lo que hace descender la presión

arterial y, además, provoca taquicardia. Después, se incrementa muy marcadamente el

retorno venoso al corazón derecho. Con todo ello, aumenta el gasto cardíaco y

aumenta la presión pulmonar.

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