Documento del

Banco Mundial

EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL

Informe n.º 51149-PE

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO

SOBRE UN

PRÉSTAMO PROPUESTO

POR UN MONTO

DE US$25 MILLONES

EN FAVOR DE

LA REPÚBLICA DEL PERÚ

PARA EL

PROYECTO JUNTOS: RESULTADOS EN NUTRICIÓN

31 de enero de 2011

Dirección Sectorial de Desarrollo Humano Unidad de Gestión de Bolivia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela

Oficina Regional de América Latina y el Caribe

El presente documento es de distribución restringida y puede ser usado por quienes lo reciban

solo en el desempeño de sus obligaciones oficiales. Su contenido no podrá divulgarse de otro

modo sin autorización del Banco Mundial.

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i

EQUIVALENCIAS MONETARIAS

(Tipo de cambio vigente al 7 de enero de 2010)

Unidad monetaria = Nuevo sol

S/.1,00 = US$0,35

US$1,00 = S/.2,86

EJERCICIO ECONÓMICO

1 de enero al 31 de diciembre

ABREVIATURAS Y SIGLAS

AIF Asociación Internacional de Fomento

AIT Área de Información Tecnológica

ATNC Asistencia técnica no crediticia

BID Banco Interamericano de Desarrollo

BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento

CAR Convenios de administración por resultados

CENAN Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

CENSI Centro Nacional de Salud Intercultural

CIAS Comisión Interministerial de Asuntos Sociales

CIP Centro de Información Pública

CLAS Comités locales de administración de salud

CRED Control de crecimiento y desarrollo

CUI Código Único de Identidad

DIRESA Dirección Regional de Salud

DNEP Dirección Nacional del Endeudamiento Público

DGPP Dirección General de Presupuesto Público

DRS Dirección de Red de Salud

EDA Enfermedades diarreicas agudas

ENAHO Encuesta Nacional de Hogares

ENDES Encuesta Demográfica y de Salud Familiar

FDSJ Fondo de Desarrollo Social del Japón

FMAM Fondo para el Medio Ambiente Mundial

GL Gobiernos locales

IEG Grupo de Evaluación Independiente

IFC Corporación Financiera Internacional

ILM Iniciativa de Lavado de Manos

INDEPA Instituto Nacional de Desarrollo de los Pueblos Andinos, Amazónicos y Afroperuano

INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática

INSP Instituto Nacional de Salud Pública

IRA Infecciones respiratorias agudas

LPI Licitación pública internacional

LPN Licitación pública nacional

MEDI Marco Estratégico para el Desarrollo Indígena

MEF Ministerio de Economía y Finanzas

ii

MIMDES Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social

MINSA Ministerio de Salud

MONIN Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales

NCHS Centro Nacional de Estadísticas de la Salud de Estados Unidos

ODP Objetivos de desarrollo del proyecto

OGD Opción de giro diferido

OMS Organización Mundial de la Salud

OP/BP Política operativa/normas de procedimiento del Banco

PAN Programa Articulado Nutricional

PPR Presupuestación por resultados

PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

PIB Producto interno bruto

PMV Préstamo de margen variable

POA Plan de Operación Anual

PPD Préstamo para políticas de desarrollo

PRONAA Programa Nacional de Asistencia Alimentaria

PRONAMA Programa Nacional para la Movilización para la Alfabetización

PRONAMACHS Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas y Conservación de Suelos

PRONASAR Programa Nacional de Agua y Saneamiento

REACT Resultados y rendición de cuentas

RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil

SC Sociedad civil

SEPA Sistema de ejecución de planes de adquisiciones

SIAF Sistema integrado de administración financiera

SIG Sistema de información gerencial

SIGA Sistema integral de gestión administrativa

SIS Seguro Integral de Salud

ST-CIAS Secretaría Técnica de la CIAS

TMC Transferencia monetaria condicionada

TMI Tasa de mortalidad infantil

TMM Tasa de mortalidad materna

UCPS Unidad de Coordinación de Préstamos Sectoriales

UEP Unidades ejecutoras del presupuesto

Vicepresidenta: Pamela Cox

Director a cargo de las operaciones en el país: Carlos Felipe Jaramillo

Director sectorial: Keith Hansen

Gerente sectorial: Helena Ribe

Jefa del equipo del proyecto: Alessandra Marini

iii

PERÚ

Resultados en nutrición del programa Juntos

ÍNDICE

Página

I. CONTEXTO ESTRATÉGICO Y FUNDAMENTOS ....................................................... 1

A. Cuestiones nacionales y sectoriales .................................................................................... 1

B. Fundamentos para la participación del Banco .................................................................... 6

C. Objetivos de nivel superior a los cuales contribuye el proyecto ......................................... 7

II. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO ................................................................................ 8

A. Instrumento de crédito ........................................................................................................ 8

B. Objetivo de desarrollo del proyecto e indicadores clave .................................................... 8

C. Componentes del proyecto .................................................................................................. 9

D. Enseñanzas aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto ......................................... 13

E. Alternativas consideradas y razones para el rechazo ........................................................ 14

III. EJECUCIÓN ................................................................................................................... 15

A. Acuerdos de asociación..................................................................................................... 15

B. Mecanismos institucionales y de ejecución ...................................................................... 16

C. Seguimiento y evaluación de los efectos directos/resultados ........................................... 20

D. Sostenibilidad .................................................................................................................... 20

E. Riesgos críticos y posibles aspectos controvertidos ......................................................... 20

F. Condiciones y estipulaciones del préstamo ...................................................................... 23

IV. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN INICIAL ............................................................ 24

A. Análisis económico y financiero ....................................................................................... 24

B. Aspectos técnicos .............................................................................................................. 25

C. Aspectos fiduciarios .......................................................................................................... 27

D. Aspectos sociales .............................................................................................................. 28

E. Medio ambiente ................................................................................................................ 29

F. Políticas de salvaguardia ................................................................................................... 29

G. Excepciones en materia de políticas y condiciones de preparación ................................. 30

Anexo 1: Contexto del país y antecedentes del sector y del programa .................................. 31

Anexo 2: Principales proyectos relacionados financiados por el Banco u otras entidades .. 51

iv

Anexo 3: Marco de resultados y seguimiento ........................................................................... 53

Anexo 4: Descripción detallada del proyecto ........................................................................... 60

Anexo 5: Costos del proyecto ..................................................................................................... 83

Anexo 6: Mecanismos de ejecución ........................................................................................... 84

Anexo 7: Mecanismos de gestión financiera y desembolsos .................................................... 90

Anexo 8: Mecanismos de adquisiciones .................................................................................... 98

Anexo 9: Análisis económico y financiero .............................................................................. 105

Anexo 10: Cuestiones relativas a las políticas de salvaguardia ............................................ 116

Anexo 11: Preparación y supervisión del proyecto ................................................................ 123

Anexo 12: Documentos en el archivo del proyecto ................................................................ 125

Anexo 13: Estado de préstamos y créditos ............................................................................. 126

Anexo 14: Datos básicos del país ............................................................................................. 128

Anexo 15: Mapa BIRF 33465 ................................................................................................... 131

v

PERÚ

Resultados en nutrición del programa Juntos

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO

REGIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Fecha: 31 de enero de 2011 Jefe del equipo: Alessandra Marini

Director a cargo de las operaciones en el país:

Carlos Felipe Jaramillo

Directora/Gerente Sectorial: Helena G. Ribe

Sectores: otros servicios sociales (100%)

Temas: nutrición y seguridad alimentaria

(50%); redes de protección social (50%)

N.º de identificación del proyecto: P117310 Categoría de evaluación ambiental: no

requerida

Instrumento de crédito: Préstamo para una

inversión específica

En colaboración con la Corporación Financiera

Internacional (IFC):

Nivel de colaboración:

Datos sobre el financiamiento del proyecto

[X] Préstamo [ ] Crédito [ ] Donación [ ] Garantía [ ] Otros:

En el caso de préstamos/créditos/otros:

Financiamiento total del Banco (millones de US$):25,00

Condiciones propuestas: préstamo de margen variable (PMV) con un plan de amortización

vinculado con los compromisos financieros, con todas las opciones de reconversión y

condiciones de reembolso, pagadero a 18 años, con un período de gracia de 17,5 años con

reembolso en un único pago el 1 de marzo de 2029.

Plan de financiamiento (millones de US$)

Fuente Local Extranjera Total

Prestatario 29,00 0,00 29,00

Banco Internacional de Reconstrucción y

Fomento

25,00 0,00 25,00

Total: 54,00 0,00 54,00

Prestatario: República del Perú

Entidad responsable: Ministerio de Economía y Finanzas

Jr. Junín 319, 4to. Piso

Lima, Perú

Teléfono: (51-1) 311-9900 Interno: 2111 Fax: (51-1) 428 1799

rsalhuana@mef.gob.pe

vi

Desembolsos estimados (ejercicio del Banco/millones de US$)

Ejercicio 11 12 13 14 15

Anual 6,6 6,8 5,4 3,4 2,8

Acumulados 6,6 13,4 18,8 22,2 25,0

Período de ejecución del proyecto: Inicio: marzo de 2011 Finalización: marzo de 2016

Fecha prevista de entrada en vigor: marzo de 2011

Fecha prevista de cierre: 31 de marzo de 2016

¿Se aparta el proyecto de las estrategias de asistencia a los países en cuanto a

contenido y otros aspectos importantes? Ref.: sección I.C [ ]Sí [X] No

¿Requiere el proyecto alguna excepción a las políticas del Banco?

Ref.: sección IV.G ¿Ha sido aprobada por la administración del Banco?

[ ]Sí [X] No

[ ]Sí [X] No

¿Se solicita que el Directorio Ejecutivo apruebe alguna excepción a las

políticas? [ ]Sí [X] No

¿Incluye el proyecto algún riesgo crítico considerado “sustancial” o “alto”?

Ref.: sección III.E [ X ]Sí [] No

¿Cumple el proyecto con los criterios regionales de preparación para la

ejecución? Ref.: sección IV.G [ X ]Sí [] No

Objetivo de desarrollo del proyecto Ref.: sección II.C, anexo técnico 3

La operación propuesta tiene como objetivo respaldar la demanda, la oferta y la gestión de los

servicios de nutrición brindados por el Gobierno del Perú, que se organizan en el marco del

Programa Articulado Nutricional (PAN). Los objetivos de la operación propuesta son los

siguientes: i) aumentar la demanda de los servicios de nutrición mediante el fortalecimiento de la

eficacia operativa del programa de transferencias monetarias condicionadas (TMC) Juntos, y ii)

mejorar la cobertura y la calidad de la oferta de servicios preventivos básicos de salud y de

nutrición en las comunidades comprendidas por el PAN, incluido por el programa Juntos. En las

actividades tendientes a respaldar ambos objetivos, se atribuye especial importancia a la

promoción del buen gobierno (o gobernanza), para monitorear el impacto de los programas del

Gobierno y de la intervención propuesta sobre los resultados nutricionales.

Descripción del proyecto: Ref.: sección II.D, anexo técnico 4

Componente 1. Fortalecimiento y consolidación del programa de TMC Juntos para

familias con hijos menores de 36 meses (US$5,5 millones). Con este componente, se

respaldaría un mecanismo de incentivo a través de pagos por productos basados en líneas

presupuestarias elegibles seleccionadas para lograr: a) la afiliación de los niños menores de 12

meses a Juntos, y b) la verificación de la corresponsabilidad en materia de salud por los niños

menores de 36 meses ya afiliados a Juntos.

Componente 2. Mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios

preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de cobertura de Juntos (US$5,5

millones). El objetivo de este componente es respaldar el fortalecimiento del sistema de gestión

del PAN y crear incentivos para los prestadores de servicios de salud a fin de intensificar la

cobertura y mejorar la calidad de los servicios básicos de salud y de nutrición en las áreas de

cobertura del programa Juntos a través de la modalidad de pagos de capitación para permitir que

los beneficiarios de Juntos cumplan con sus corresponsabilidades en materia de salud y de

vii

nutrición.

Componente 3. Fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los

resultados nutricionales mediante la mejora de la planificación presupuestaria y el

seguimiento de los resultados de las actividades seleccionadas del PAN (US$14 millones). Se

prevé que con este componente se respaldará un mecanismo de incentivo para fortalecer la

capacidad de planificación y seguimiento presupuestarios del prestatario en relación con el PAN

a través de pagos por productos basados en líneas presupuestarias elegibles para lograr: a) la

implementación de un sistema de seguimiento y capacidad de planificación y seguimiento para

establecimientos de salud; b) la creación de un sistema de monitoreo social de los resultados en

materia de nutrición en el ámbito municipal; c) la verificación técnica de la capacidad de los

establecimientos de salud; d) la afiliación temprana de los recién nacidos al Seguro Integral de

Salud (SIS), y e) la verificación de la información del control de crecimiento y desarrollo

(CRED).

¿Qué políticas de salvaguardia se deben poner en marcha? Ref.: sección IV.F, anexo técnico 10

Se anticipa que la operación propuesta pondrá en marcha la Política sobre Pueblos Indígenas

(OP/BP 4.10) del Banco. Si bien no se anticipa que el proyecto tenga impactos negativos en los

hogares indígenas, su éxito dependerá, en gran medida, de que el proyecto logre una

participación significativa de las comunidades indígenas. El Gobierno realizó una evaluación

social y redactó el Marco Estratégico para el Desarrollo Indígena (MEDI) y lo presentó en

consultas ante las comunidades y organizaciones indígenas.

Condiciones importantes, no estándares, si las hubiese, para los siguientes temas:

Ref.: sección III.F. Presentación al Directorio:

No se anticipa ninguna excepción a las políticas y se considera que el proyecto está listo para su

ejecución según lo siguiente:

Entrada en vigor del préstamo/crédito:

Condiciones para la entrada en vigor:

Condiciones de entrada en vigor:

a) adopción del Manual de operaciones a través de la Unidad de Coordinación de Préstamos

Sectoriales (UCPS), en forma y contenido satisfactorios para el Banco, y

b) firma del Convenio de Resultados entre las partes contratantes pertinentes, en forma y

contenido satisfactorios para el Banco.

Estipulaciones relativas a la ejecución del proyecto:

Otras estipulaciones:

Estipulaciones legales: Referencia del

Convenio de

Préstamo

Descripción de las estipulaciones Fecha límite

Anexo 2, sección

I.A.3 Reuniones periódicas

El Gobierno, a través de la Dirección General de Presupuesto Público (DGPP),

Una vez al año

después de la

viii

celebrará, hasta la finalización de la ejecución del proyecto, reuniones

periódicas al menos una vez al año, y presentará las actas de cada una de dichas

reuniones al Banco.

entrada en vigor

Anexo 2, sección

I.A.4 Informes periódicos

El Gobierno, a través de la UCPS, entregará al Banco, al menos una vez al año

durante la ejecución del proyecto, informes periódicos que la DGPP preparará,

todo en conformidad con las disposiciones del Manual de operaciones

(incluidos los indicadores) y las instrucciones adicionales a las que se hace

referencia en la sección IV.A.1 del Convenio de Préstamo.

Una vez al año

después de la

entrada en vigor

Anexo 2, sección

I.A.5 Informe del plan de adquisiciones Antes del 31 de diciembre de cada año de ejecución del proyecto (y a partir de

la primera de dichas fechas luego de la entrada en vigor), el Gobierno, a través

de la UCPS, elaborará y presentará al Banco un informe de adquisiciones (el

informe del plan de adquisiciones) en el que se confirme que todas las

adquisiciones en el marco de los componentes 1 y 3 del proyecto se realizaron

de conformidad con el plan de adquisiciones. Cada informe del plan de

adquisiciones abarcará el período de 12 meses previos a la presentación de

dicho informe, y el Gobierno lo entregará al Banco a más tardar cuatro meses

después del fin del período que abarca cada uno de dichos informes.

Antes del 31 de

diciembre de

cada año de

ejecución del

proyecto

Anexo 2, sección

V.C Exámenes anuales externos de las adquisiciones El Gobierno, a través de la UCPS: 1) dispondrá que evaluadores independientes,

aceptables para el Banco, examinen todos los registros y los documentos

relativos a las adquisiciones para cada ejercicio económico del proyecto, de

conformidad con los principios pertinentes de examen de adquisiciones, según

se detalla en el Manual de operaciones; 2) presentará al Banco a la brevedad

posible, pero en ningún caso después de los seis meses de cierre de cada

ejercicio económico, el informe de los exámenes externos de las adquisiciones

realizados por dichos evaluadores con el alcance y el detalle que el Banco

razonablemente solicite, y 3) presentará al Banco toda otra información

relacionada con dichos registros y documentos de adquisiciones y el examen de

adquisiciones de estos documentos, según el Banco pueda solicitar de manera

periódica y razonablemente.

Dentro de un

plazo de seis

meses después

del cierre de cada

ejercicio

económico

Anexo 2, sección

V.A Auditores independientes

El Gobierno dispondrá que la UCPS contrate auditores independientes para

realizar las auditorías mencionadas en la sección II. B.3 del Convenio de

Préstamo dentro de un plazo de seis meses después de la fecha de entrada en

vigor; todas conforme a los términos de referencia y a cargo de auditores con

capacitación y experiencia satisfactorias para el Banco y de conformidad con las

disposiciones de la sección III de dicho Convenio de Préstamo.

Dentro de un

plazo de seis

meses después de

la entrada en

vigor

Anexo 2, sección

V.B Examen de mitad de período Antes del 30 de junio de 2013 o en la fecha que el Banco acuerde, el Gobierno,

a través de la DGPP: i) realizará de manera conjunta con el Banco un examen de

mitad de período de la ejecución de las operaciones en el marco del proyecto,

que abarcará el avance logrado en la ejecución del proyecto, y ii) luego del

examen de mitad de período, actuará con celeridad y diligencia de modo de

tomar las medidas correctivas que se acuerden con el Banco.

Antes del 30 de

junio de 2013

Anexo 2, sección

I.A.6 Acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) A fin de facilitar la ejecución de la parte 3 c) del proyecto, el Gobierno celebrará

antes del 31 de diciembre de 2011 un convenio con el INEI, y de allí en más lo

mantendrá, en términos y condiciones que sean satisfactorios para el Banco, lo

cual incluirá, entre otras, las disposiciones pertinentes de este acuerdo (incluso

la sección III del presente anexo) y las normas contra la corrupción. El Gobierno

ejercerá sus derechos en el marco del convenio con el INEI de modo tal que

proteja los intereses del Gobierno y del Banco para lograr los objetivos del

préstamo. Salvo que el Banco acuerde lo contrario, el Gobierno no cederá,

modificará, derogará ni revocará el convenio con el INEI ni ninguna de sus

disposiciones.

El 31 de

diciembre de

2011 o antes

Anexo 2, sección

I.C Salvaguardias: Pueblos indígenas El prestatario, cuando corresponda, ejecutará el proyecto o dispondrá la

ejecución del proyecto de conformidad con las disposiciones del Marco

Estratégico para el Desarrollo Indígena.

Antes de la fecha

de cierre

1

I. CONTEXTO ESTRATÉGICO Y FUNDAMENTOS

1. A pesar del crecimiento sostenido y de la disminución de los déficits fiscales de los

últimos años, los resultados en materia de desarrollo humano del Perú continúan rezagados.

En la última década, el Perú gozó de un período de crecimiento sostenido y déficits fiscales

manejables y decrecientes. También hubo una mejora de los indicadores de pobreza. Sin

embargo, el avance en los resultados básicos en materia de desarrollo humano, tales como la tasa

de retraso en el crecimiento y los logros en lectura y matemáticas de los niños, sigue rezagado.

En vista de los vínculos demostrados entre las inversiones en la primera infancia, el desarrollo

cognitivo y el desempeño socioeconómico en la vida adulta, es esencial abordar el problema de

desnutrición para estimular la capacitación y la productividad a fin de sostener el crecimiento

económico reciente, la reducción de la pobreza y promover mayor igualdad de oportunidades.

A. Cuestiones nacionales y sectoriales

2. En los últimos años, el Perú tuvo su período más firme de rápido crecimiento de las

últimas décadas, lo que condujo a una reducción importante de la pobreza. Sin embargo, la

pobreza y las desigualdades arraigadas continúan siendo un desafío crucial para las

perspectivas económicas y sociales en el largo plazo del país. El país tuvo uno de los

crecimientos más vigorosos de América Latina y el Caribe, con un crecimiento que varió del

6,4% en 2005 al 9,8% en 2008. La pobreza se redujo del 48,7% al 36,2% y la pobreza extrema,

del 17,4% al 12,6% durante el mismo período. Esta reducción de la pobreza fue mayor en la

región de la Costa, que incluye Lima, aunque en años recientes también fue importante en las

regiones más pobres de la Sierra y la Selva del país. El coeficiente Gini de desigualdad de los

ingresos mejoró levemente, de 0,408 a 0,383 entre 2004 y 2008. Sin embargo, se anticipa que

con el aumento de las inversiones públicas en abastecimiento de agua, saneamiento y electricidad

durante los últimos tres años se apoyará la tendencia de reducción de la desigualdad de

oportunidades.

3. A pesar de que hubo una desaceleración de la economía del Perú en 2009 como

resultado de la crisis económica mundial, la actividad económica tuvo una marcada

recuperación y las perspectivas en el mediano plazo siguen siendo favorables en la medida

en que la economía mundial siga recuperándose y que se implemente un marco normativo

sólido. Aunque el crecimiento económico tuvo una caída del 9,8% en 2008 al 0,9% en 2009, el

Perú fue una de las pocas economías de la región que evitó una recesión ese año. Si bien hubo

una desaceleración en la reducción de la pobreza, el proceso continuó en 2009 a pesar de la baja

tasa de crecimiento económico: la pobreza se redujo del 36,2% en 2008 al 34,8% en 2009,

mientras que la pobreza extrema disminuyó del 12,6% en 2008 al 11,5% en 2009. En respuesta a

la desaceleración económica, las autoridades pusieron en marcha en 2009 un nuevo plan de

estímulo económico bienal por un total de US$4800 millones (lo que representaba alrededor del

3,5% del producto interno bruto [PIB]), para lograr un estímulo económico en el corto plazo y

apoyar las prioridades en materia de infraestructura en el mediano plazo y una variedad de

políticas de protección social. Hacia fines de 2009, más del 80% del conjunto de medidas se

había ejecutado, y se logró ejecutar alrededor del 90% para mediados de 2010. El plan de

estímulo fiscal combinado con una disminución de los ingresos fiscales generó un déficit fiscal

del 1,9% del PIB en 2009. Desde principios de 2010, la economía tuvo una recuperación

pronunciada y el crecimiento económico llegó al 8,2% en el primer semestre de 2010, lo que

2

refleja en parte no solo los efectos de base sino también una recuperación en el sector industrial y

el fortalecimiento constante de los sectores de la construcción y del comercio minorista. A

medida que la recuperación se arraiga, las autoridades han respondido rápidamente con un

recorte de las políticas expansionistas tanto en materia monetaria como fiscal.

4. Las iniciativas del Gobierno de los últimos dos años estuvieron dirigidas a mitigar el

impacto negativo de las condiciones externas y a abordar el conflicto social latente, en el

contexto de las elecciones a nivel nacional y subnacional. Las frustraciones como resultado de

las expectativas no satisfechas, el aumento en el precio de los alimentos y las tensiones por la

gestión de los recursos naturales en el contexto del proceso de descentralización ya condujeron a

malestar social y conflictos en ciernes en algunas regiones. Esta situación se agravó con la

desaceleración de la actividad económica como resultado de la crisis financiera mundial. Es

probable que las elecciones presidenciales programadas para abril de 2011 aumenten la tensión

en las esferas políticas y sociales.

5. A pesar de las mejoras de las últimas décadas, los resultados en materia de desarrollo

humano del Perú continúan rezagados en comparación con el impulso económico nacional. En materia de salud, la disminución de la tasa de mortalidad infantil (TMI) nacional ha sido uno

de los logros más importantes, y está bien encaminada para lograr la meta del objetivo de

desarrollo del milenio. Las desigualdades en materia de salud son importantes y persistentes

entre los distintos grupos y regiones socioeconómicas, en particular en zonas rurales y entre

comunidades indígenas. En materia de educación, si bien hay cobertura prácticamente universal

de la educación primaria, la educación secundaria continúa por debajo de los niveles deseados, y

en última instancia menos del 20% de los alumnos de segundo grado lograron una competencia

completa en lectura y escritura (prácticamente la mitad no podía leer en absoluto) y aritmética

básica.

6. La desnutrición crónica afecta a casi un cuarto de los niños menores de 5 años,

registrándose importantes diferencias geográficas en las regiones del país. La tasa de retraso

en el crecimiento se mantuvo en el plano nacional en niveles estacionarios en la década de 1990.

Sin embargo, si se utiliza el nuevo patrón de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la

desnutrición descendió del 30% en el año 2000, al 28% en 2005, al 27,5% en 2007, y llegó al

23,8% en 20091. La cantidad de niños con desnutrición crónica se redujo prácticamente a razón

de 124 000 niños a nivel nacional entre 2000 y 2008 (una disminución del 16%), en su mayoría

en zonas rurales. Sin embargo, en los últimos años se produjo un aumento preocupante en la tasa

de desnutrición en zonas urbanas. También hay una gran variación en las tasas de desnutrición

entre regiones. Alrededor de dos tercios de los malnutridos viven en zonas rurales. Las tasas de

desnutrición infantil crónica varían entre una tasa elevada del 53,6% en Huancavelica, la región

más pobre del país, y una tasa baja del 2,1% en Tacna. La desnutrición crónica causa un daño

permanente al desarrollo intelectual del niño y pérdidas irreversibles de formación de capital

humano, lo que afecta la productividad y el crecimiento económico a futuro. Será difícil que el

Perú avance considerablemente en la reducción de la pobreza y la desigualdad y que tenga un

1 Datos del INEI de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000, 2005, 2007 y 2009. Se considera

que un niño sufre desnutrición crónica si tiene más de dos desviaciones estándares por debajo de la media para su

edad y sexo.

3

crecimiento sostenido a largo plazo cuando alrededor de medio millón de niños inician su vida

con una desventaja tan severa.

7. La desnutrición en el Perú es un tema complejo pero se han puesto en marcha

iniciativas alentadoras para abordar el problema. La desnutrición está relacionada con la alta

prevalencia de enfermedades infecciosas, prácticas inadecuadas de cuidado infantil y

alimentación, y bajo peso al nacer. Además, la falta de conciencia sobre el problema (y su

solución) por parte de los progenitores (especialmente las madres), la falta de rendición de

cuenta por parte de los prestadores y los débiles incentivos para mejorar los servicios

contribuyen a la desnutrición generalizada. El Gobierno asigna importantes recursos a programas

de asistencia alimentaria y a programas que no están dirigidos a grupos etarios adecuados o que

excluyen actividades que pueden influir en las variables que afectan los resultados en materia de

nutrición2. Sin embargo, el Perú generó un alto nivel de compromiso nacional con los objetivos

de nutrición, y ya se han tomado medidas para abordar este problema. El actual Gobierno ha

decidido dar prioridad a la nutrición dentro de su política social y se comprometió a reducir la

desnutrición crónica en niños menores de 5 años en nueve puntos porcentuales en un plazo de

cinco años (para 2011). El primer paso esencial para generar los cambios para mejorar las

prácticas de nutrición y los resultados en las familias y las comunidades es garantizar el acceso a

servicios básicos de salud y nutrición de calidad y adecuados.

8. Dentro de este contexto, y a fin de promover la integración de las iniciativas en materia

de nutrición, el Gobierno lanzó la estrategia CRECER en 2007. Esta estrategia actúa como

plataforma de coordinación interinstitucional bajo el liderazgo de la Comisión Interministerial de

Asuntos Sociales (CIAS) para las entidades que llevan adelante programas pertinentes para

abordar el problema de la desnutrición3. Esta iniciativa procura beneficiar a un millón de niños

en el ámbito nacional y resalta la importancia de la participación tanto de los beneficiarios como

de los Gobiernos subnacionales.

9. Además, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) formalizó el compromiso con el

logro de resultados y la rendición de cuentas en torno a la nutrición mediante la inclusión

del programa estratégico de nutrición PAN dentro de los programas estratégicos clave que

tendrán un seguimiento en el marco de los programas experimentales de presupuestación

por resultados (PPR). El PAN es uno de los cinco programas estratégicos clave propiciados

dentro de la política de PPR del MEF4. El objetivo de la PPR a través del PAN es concentrar las

2 En 2002, un estudio informó que el presupuesto del Perú dedicaba más de US$250 millones por año a programas

de alimentos y nutrición, y que más de la mitad de los recursos se asignaban a dos programas: Vaso de Leche y

Comedores Populares, cuyos beneficios no están orientados a los pobres ni a las poblaciones más vulnerables a los

retrasos en el crecimiento. Estos programas entregan alimentos sin servicios complementarios de salud, saneamiento

o cambio de comportamiento (Universidad de Tufts, 2002, Reducing Chronic Malnutrition in Peru: A Proposed

National Strategy, Tufts Discussion, Paper No 2, Universidad de Tufts, Boston). 3 Juntos, Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA), Programa Nacional para la Movilización para la

Alfabetización (PRONAMA), Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas y Conservación de Suelos

(PRONAMACHS), Programa Nacional de Agua y Saneamiento (PRONASAR) Registro Nacional de Identificación

y Estado Civil (RENIEC) y Seguro Integral de Salud (SIS). 4 La presupuestación basada en el desempeño es un nuevo instrumento de planificación orientado a intensificar la

eficiencia y mejorar la calidad del gasto público con énfasis en los resultados dentro del sector social. Los cinco

programas estratégicos son los siguientes: a) Nutrición; b) Salud Materna y del Recién Nacido; c) Educación Básica;

4

distintas iniciativas (presupuestarias, logísticas y organizativas) en las regiones que presentan las

tasas de desnutrición más altas.

10. El PAN ofrece la oportunidad de romper con la inercia presupuestaria institucional y

comenzar a asignar recursos presupuestarios en función del logro de mejores resultados en

materia de nutrición más que sobre la base de la asignación histórica. En 2009, se mejoró la

programación presupuestaria en materia de nutrición y se anticipa que esto continuará en los

próximos años. La asignación de recursos para las regiones en las cuales las tasas de desnutrición

son más altas está aumentando significativamente con Europan que es un subsidio de la

Comunidad Europea por un valor de €60 millones para respaldar el objetivo del PAN a través de

un apoyo directo al presupuesto nacional al amparo de un marco acordado cuyo objetivo es

seguir el avance de indicadores seleccionados, tales como el aumento de la cobertura del CRED

y de la vacunación de los niños.

11. Para lograr resultados rápidos y evitar que las nuevas generaciones de niños estén

malnutridos, es esencial concentrar las iniciativas no solo en las regiones con tasas más

altas de desnutrición sino también en las acciones que demostraron ser más eficaces en

función de los costos. La evidencia internacional demuestra que las reducciones en la

desnutrición crónica se asocian con actividades que propician cambios de comportamiento en las

madres en materia de salud infantil, higiene, cuidados y prácticas de alimentación. En

consonancia con la evidencia internacional, el Gobierno del Perú puso en marcha un seguimiento

del crecimiento infantil asociado con el asesoramiento personalizado a las madres a través del

CRED. De manera similar, se ha demostrado que con las intervenciones relativas a la demanda

como los programas de TMC, tales como el programa Juntos, se generan importantes resultados

en la reducción de la desnutrición crónica si están acompañadas de cobertura adecuada y calidad

en los servicios de salud y de nutrición para complementar el posible efecto en los ingresos como

resultado de las transferencias. Actualmente, tanto las TMC como las intervenciones de CRED

en el Perú tienen importantes limitaciones que afectan la posibilidad de repetir los tipos de

impactos observados en otros ámbitos.

12. El Banco Mundial apoyó al Gobierno del Perú en estas iniciativas a través de la

asistencia técnica no crediticia (ATNC) al programa Juntos por la Nutrición. La atención se

centró en el diseño y la ejecución de una estrategia que permitiera articular eficazmente las

necesidades de la oferta y la demanda del programa Juntos con énfasis en la prestación de

servicios de salud y nutrición. Esta iniciativa se ejecutó de manera experimental en la zona de

San Jerónimo, en la región de Apurímac, donde la Secretaría Técnica de la Comisión

Interministerial de Asuntos Sociales (ST-CIAS) y CRECER, de manera conjunta con el

Ministerio de Salud (MINSA), el SIS, el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

(CENAN), Juntos y con la asistencia técnica del Banco, iniciaron un “laboratorio” para

identificar y abordar proactivamente los desafíos operativos de coordinación institucional

necesarios para lograr resultados en materia de desnutrición crónica.

13. El programa Juntos contribuyó significativamente a develar las deficiencias de

cobertura en la prestación de servicios de salud y nutrición. En una evaluación reciente se

d) Identidad, y e) Transporte. Actualmente, se incorporaron nuevos programas (puede encontrarse información más

detallada en el anexo 1A).

5

destacó la calidad del programa y de sus logros en términos de reducción de la pobreza y

facilitación del acceso a servicios de salud. No obstante, el programa no demuestra un impacto

en los resultados finales, como la reducción de la desnutrición crónica, en parte debido a la falta

de cobertura y calidad de los servicios de salud y nutrición conexos, y en parte dadas las

deficiencias en el diseño y la ejecución, como la verificación del cumplimiento de las

corresponsabilidades en materia de salud y nutrición (véase el recuadro 1 en el anexo 1). El

potencial de lograr el impacto deseado es grande, y como resultado de la experiencia en

Apurímac surgieron una serie de recomendaciones para mejorar su funcionamiento y

coordinación en la prestación de servicios de salud. El programa piloto de Apurímac preparó el

terreno para lograr la articulación necesaria entre los incentivos relativos a la demanda de Juntos

y la oferta de servicios básicos de salud y nutrición con una sinergia adecuada entre Juntos, el

MINSA y el SIS.

14. El programa del Gobierno respaldado en el marco de la operación propuesta tiene

como objetivo corregir las deficiencias de cobertura y resolver los desafíos de ejecución de

los programas prioritarios del PAN en las 14 regiones más pobres del país donde opera

Juntos5. Se basa en las recomendaciones de la ATNC sobre nutrición y en la experiencia con el

programa piloto realizado en Apurímac. En particular, se anticipa que los cambios en el diseño y

el funcionamiento de Juntos para fortalecer su coordinación con los servicios de salud, junto con

las mejoras en la calidad y la cobertura de los servicios de salud y de nutrición conducirán a

reducciones importantes en la desnutrición crónica.

15. Un desafío operativo clave es garantizar que se consolide el PAN en un marco de

rendición de cuentas que fije mecanismos e incentivos que vinculen la formulación del

presupuesto al desempeño de las unidades de ejecución fragmentadas. A pesar de las claras

intenciones del sistema de PPR, la fragmentación presupuestaria (entre el MINSA, el SIS y las

regiones) es uno de los principales obstáculos que impide garantizar el financiamiento y los

incentivos presupuestarios necesarios para lograr los objetivos establecidos en materia de

nutrición. La rigidez en la asignación de los recursos presupuestarios a través de toda la cadena

de proveedores de servicios impide lograr la flexibilidad necesaria para asignar eficazmente los

fondos en cada nivel para satisfacer estos objetivos.

16. En vistas de la descentralización del sistema de atención de salud del Perú, un desafío

esencial es garantizar que los fondos lleguen a las redes de salud, que se vinculen a los

indicadores clave de desempeño y que se usen con criterio suficiente como para mejorar el

desempeño. Los convenios de administración por resultados (CAR) para las redes de salud y las

regiones/municipalidades (por ejemplo, las direcciones regionales de salud [DIRESA]) fueron

los principales instrumentos usados hasta 2007, pero la implementación del sistema de PPR ha

opacado su papel. Además, aunque el sistema integral de gestión administrativa (SIGA)

constituye un elemento importante del proceso de PPR del Gobierno para la identificación de

deficiencias en los bienes de capital, materiales, insumos y servicios, este no constituye un

conjunto suficiente de instrumentos para la mejora del desempeño. Finalmente, la creación en los

últimos años del modelo de los comités locales de administración de salud (CLAS) constituyó un

paso importante para el logro de mayor flexibilidad local y rendición de cuentas, ya que se usa

5 Amazonas, Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, La Libertad, Loreto,

Pasco, Piura y Puno.

6

para financiar establecimientos primarios de atención de salud organizados en el marco de un

programa de gestión cuasi privada con participación comunitaria. Sin embargo, a fines de 2004

el modelo de los CLAS perdió su ímpetu y se vio muy debilitado.

17. El SIS cumple una función importante en el abordaje de la fragmentación y la

desigualdad en el acceso a la prestación de servicios de atención de salud. El SIS se creó en

2001 y reembolsa a los proveedores de servicios públicos del MINSA los costos variables de la

prestación dentro de los planes de salud específicos. El SIS otorga prioridad a la población

vulnerable que vive en la pobreza o en la pobreza extrema. Desde su creación, el SIS tuvo una

serie de reformas fragmentarias, y más recientemente a través del Decreto Supremo 004-2007, a

través del cual se amplió la cobertura de seguro a toda la población en los quintiles uno y dos.

Esto generó importantes aumentos en la cobertura de las familias pobres. Conforme a los datos

administrativos del SIS, la cobertura en junio de 2010 había alcanzado a 12,7 millones de

personas, prácticamente el 37% de la población, comparado con 7 millones (26%) en 2007. En el

censo de hogares de 2007 se informó una cobertura del SIS del 18%. La diferencia puede

atribuirse en parte a las diferencias en el momento en que se registraron los datos (el censo se

realizó a mediados de año) pero también refleja la tendencia de los datos administrativos a

sobrevalorar la cobertura de seguro. La fuerte tendencia en aumento de la cobertura del SIS

también es evidente en las 10 regiones más pobres, donde la cobertura aumentó de 3,45 millones

en 2007 a 5,7 millones en 2008. Esto también se refleja en los compromisos financieros: el

presupuesto del SIS aumentó de S/.267 millones en 2006 a S/.420 millones en 2008, lo que

representa un aumento de alrededor del 50% en términos reales. En 2009, el 36% del

presupuesto del SIS se asignó a las 10 regiones más pobres.

18. El Congreso aprobó recientemente una importante reforma del seguro de salud, la Ley

Marco de Aseguramiento Universal, respaldada por el Plan Nacional Concertado de Salud

2007. La implementación de esta reforma y el tratamiento de las limitaciones actuales del SIS

prometen hacer que el seguro de salud universal sea una realidad en el Perú, con una ampliación

de la cobertura en regiones clave, incluidas las poblaciones pobres, dispersas e indígenas.

B. Fundamentos para la participación del Banco

19. La operación propuesta utiliza como base el respaldo del Banco Mundial al Programa

de Desarrollo Social del Perú, un pilar clave de la estrategia de alianza con el país 2007-11

del Banco Mundial (Informe n.º 37913-PE) que los Directores Ejecutivos analizaron el 19

de diciembre de 2006, y el informe de situación reciente de enero de 2009. En particular, se

respaldaría el conjunto de actividades cuyo objetivo es promover y desarrollar un nuevo contrato

social en materia de educación, salud y nutrición, con énfasis en la inversión en las personas para

reducir la pobreza extrema y la exclusión social. Además, la operación también respaldaría el

objetivo de promover el buen gobierno (pilar III) mediante el apoyo a medidas que mejorarían la

calidad del gasto público y contribuirían a desarrollar una cultura y la capacidad para vincular el

financiamiento a los resultados.

20. El Banco está en condiciones adecuadas para respaldar las iniciativas del país

tendientes a mejorar los resultados en materia de nutrición y, por lo tanto, puede brindar

un apoyo valioso para la ejecución del PAN. La operación propuesta respaldaría áreas de

políticas sobre las cuales el Banco obtuvo amplios conocimientos técnicos en todo el mundo,

7

tales como los programas de nutrición y de TMC. En materia de nutrición, la labor se basa en

exámenes recientes6 que agrupan evidencia mundial sobre lo que puede realizarse para generar

resultados y en la experiencia lograda en el diseño y ejecución de programas de nutrición

comunitarios en América Central. En cuanto a las TMC, el Banco financió intervenciones de este

tipo en diversos países de la región (entre ellos, Brasil, Colombia y Bolivia) para mejorar la

eficacia de los componentes relativos tanto a la demanda como a la oferta de estas intervenciones.

21. La operación movilizaría las enseñanzas generadas a partir de intervenciones del Banco

Mundial en esta área. Las iniciativas sectoriales tendientes a inculcar una mayor orientación

hacia los resultados movilizarán la iniciativa de PPR propiciada por el MEF y respaldada por

varias intervenciones del Banco, tales como el Préstamo para Asistencia Técnica Social (TAL

Social), la serie de préstamos para políticas de desarrollo de resultados y rendición de cuentas

(REACT), la serie de préstamos para políticas de desarrollo fiscal, el Préstamo para Asistencia

Técnica Fiscal (TAL Fiscal), y la ATNC del Programa de Gestión de Gobierno y Gobernabilidad.

El equipo del Banco examinó en detalle los problemas de gestión y financiamiento del sistema

de salud a través del ciclo de estudios Recurso sobre gestión de gobierno e incentivos en materia

de salud, y algunas reformas ya recibieron el apoyo a través de la serie REACT. Además, la

operación propuesta complementa la operación en curso de salud (préstamo adaptable para

programas II para el Programa de Reforma de Salud-Parsalud) cuyo objetivo es fortalecer la

prestación de servicios de salud en las regiones más pobres del país. La operación propuesta

también se basa en la asistencia técnica no crediticia brindada para el programa Juntos, ejecutada

en coordinación con la ATNC para mejorar la efectividad de los programas contra la pobreza

extrema en el Perú y con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Se basa en la labor

previa sobre nutrición en Perú (Recurso 2 y el video “Mi futuro en mis primeros centímetros” y

en el préstamo para políticas de desarrollo REACT) que respaldó el fortalecimiento del

compromiso político en materia de nutrición en el país y la definición de normas claras y

comprensibles para fortalecer la rendición de cuentas y la comprensión por parte de los padres.

Finalmente, la operación movilizaría las enseñanzas aprendidas, los instrumentos, las

metodologías y las capacidades incorporadas al Proyecto de la Iniciativa de Lavado de Manos en

el Perú (ILM) del Programa de Agua y Saneamiento, una asociación de los sectores público y

privado de 50 organizaciones aliadas de 23 regiones del Perú que lucha contra la desnutrición y

promueve el cambio de comportamiento en materia de higiene. La ILM se coordina con las

DIRESA y los programas Juntos y PRONAA (Programa Nacional de Asistencia Alimentaria), en

el ámbito regional, como en el caso de las regiones del Amazonas, Cajamarca y Huánuco.

C. Objetivos de nivel superior a los cuales contribuye el proyecto

22. El objetivo más amplio del PAN es reducir la desnutrición crónica en el país con una

meta de reducción de nueve puntos para 2011. La operación sectorial propuesta para el

Proyecto Juntos: Resultados en Nutrición respaldaría ampliamente este objetivo de nivel

superior. En el PAN se articulan varios programas e intervenciones diferentes a través de una

PPR vinculada con el logro de esta meta. Una amplia serie de pruebas demuestra de qué manera

6 Banco Mundial, 2009. What Can We Learn from Nutrition Impact Evaluations? Lessons for Development

Practitioners and Evaluators from a Review of Evaluations to Reduce Child Malnutrition, Independent Evaluation

Group. Banco Mundial, 2007. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large-Scale

Action.

8

la desnutrición durante los primeros años de la niñez tiene un impacto para toda la vida en la

acumulación de capital humano y puede generar costos económicos acumulados, de hasta el 3%

del PIB por año.

23. La operación también respaldaría las mejoras al sistema de PPR del Gobierno

adoptado en el Perú desde 2007. A través de la PPR, el Gobierno procura mejorar los

resultados del PAN rompiendo con la inercia presupuestaria institucional y asignando recursos

presupuestarios (incrementales) en función del logro de mejores resultados fácilmente

identificables en materia de nutrición en lugar de usar una base de asignación histórica.

II. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

A. Instrumento de crédito

24. La operación propuesta sería un préstamo para una inversión específica por un monto

de US$25 millones estructurado en forma de una operación con enfoque sectorial para

respaldar el programa PAN del Gobierno durante un período de cinco años, entre 2011 y

2016. A través de esta operación se respaldaría la ejecución de una serie de actividades (o

productos intermedios) que se demostró que tienen un impacto en los resultados en materia de

nutrición. Esto se ejecutaría a través de desembolsos otorgados contra presentación de gastos

elegibles necesarios para la ejecución del PAN, con énfasis especial en gastos vinculados con la

mejora de la eficacia del programa Juntos y de la calidad y capacidad de prestación de servicios

básicos de salud y nutrición. Si bien en la estrategia general en materia de nutrición se incluyen

muchas otras iniciativas, el Banco Mundial se centraría en aquellas áreas en las cuales hay

evidencia internacional que demuestre que son más fundamentales para el logro de las metas en

materia de nutrición del Gobierno. La operación propuesta tiene como objetivo servir como base

de una estructura marco para que el Gobierno del Perú alinee el financiamiento presupuestario

sectorial con la ejecución de las reformas de protección social y de salud/nutrición necesarias

para mejorar los resultados en materia de nutrición.

25. La operación traza un nuevo rumbo en el Perú y abre la puerta para la primera

operación con enfoque sectorial dirigida a los sectores sociales del país. La operación incluye

desembolsos basados en el desempeño relacionados tanto con la demanda como con la oferta de

servicios básicos de salud y de nutrición, por primera vez en el Banco. Finalmente, dado que la

operación incluye principalmente gastos similares a los “ítems no adquiribles”, se presenta como

operación de desembolso rápido en la medida en que se alcancen las metas establecidas para los

resultados intermedios.

B. Objetivo de desarrollo del proyecto e indicadores clave

26. La operación propuesta tiene como objetivo respaldar la demanda, la oferta y la gestión

de los servicios de nutrición brindados por el Gobierno del Perú, tal como se los organiza

en el marco del PAN. Los objetivos de la operación propuesta son los siguientes: i) aumentar la

demanda de los servicios de nutrición mediante el fortalecimiento de la eficacia operativa del

programa de TMC Juntos, y ii) mejorar la cobertura y la calidad de la oferta de servicios

preventivos básicos de salud y de nutrición en las comunidades comprendidas por el PAN,

incluido el programa Juntos. En las actividades tendientes a respaldar ambos objetivos, se

9

atribuye especial importancia a la promoción del buen gobierno, para monitorear el impacto de

los programas del Gobierno y de la intervención propuesta sobre los resultados nutricionales.

27. Se lograrían estos objetivos mediante los tres componentes principales, a saber: i)

fortalecimiento y consolidación del programa de TMC Juntos para familias con hijos menores de

36 meses; ii) mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios preventivos

básicos de salud y de nutrición, y iii) fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de

influir en los resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación

presupuestaria y el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN.

En vista de que los plazos de la operación propuesta son cortos y de la dificultad para discernir

los impactos cuantificables directos de la operación en la desnutrición crónica nacional, los

resultados del proyecto se enmarcan en términos de cambios en los procesos, sistemas y

comportamientos clave de las entidades y los actores que se consideran esenciales para reducir

las tasas de desnutrición e importantes para obtener los productos intermedios que se demostró

que generan resultados.

28. Los indicadores de resultados clave para seguir el avance hacia los objetivos son:

i) Porcentaje de los niños menores de 12 meses del programa Juntos que recibieron el

CRED completo de acuerdo con su edad en las áreas de intervención del programa Juntos

que constituyen el objetivo de esta operación.

ii) Porcentaje de los niños menores de 36 meses que recibieron CRED completo de acuerdo

con su edad en las áreas de intervención del programa Juntos que constituyen el objetivo de

esta operación.

29. La operación propuesta estaría dirigida desde el punto de vista geográfico a tres de las

14 regiones más pobres del país donde opera el programa Juntos: Amazonas, Cajamarca y

Huánuco7. Estas son zonas principalmente rurales con aproximadamente 370 262

8 familias que

constituyen alrededor del 5,8% de la población del Perú9. Alrededor de 58 076

10 de estas familias

son beneficiarias del programa Juntos. Sin embargo, las intervenciones relativas a la oferta

beneficiarían a la mayoría de los habitantes de estos distritos fijados como objetivo.

C. Componentes del proyecto

30. Componente 1. Fortalecimiento y consolidación del programa de TMC Juntos para

familias con hijos menores de 36 meses (US$5,5 millones). Con este componente, se

respaldaría un mecanismo de incentivo a través de pagos por productos basados en líneas

presupuestarias elegibles seleccionadas para lograr: a) la afiliación de niños menores de 12

7 A solicitud del Gobierno, estas regiones son distintas de las comprendidas en el proyecto Europan que el Gobierno

está aplicando en forma experimental. 8 Cantidad de hogares en zonas rurales en las tres regiones, Censo de Población y Vivienda 2007.

9 Cantidad de hogares en zonas rurales en las tres regiones expresada como porcentaje del total de la población del

Perú, Censo de Población y Vivienda 2007. 10

www.juntos.gob.pe, datos de mayo de 2009.

10

meses a Juntos, y b) la verificación de la corresponsabilidad en materia de salud por los niños

menores de 36 meses ya afiliados a Juntos11

.

31. El primer pago por producto (“densificación de recién nacidos”) se desembolsaría

contra la cantidad de niños menores de 12 meses afiliados al programa Juntos. El monto del

desembolso por niño se define como la relación entre el costo total de las actividades necesarias

para mejorar la inscripción de niños menores de 12 meses y la cantidad de niños menores de 12

meses que se anticipa que se inscribirán en los próximos cinco años.

32. El segundo pago por producto (“verificación de las corresponsabilidades”) se

desembolsaría según la cantidad de niños menores de 36 meses afiliados al programa

Juntos en los que se hayan verificado las corresponsabilidades en materia de salud y

nutrición. El monto del desembolso por niño se define como la relación entre el costo total de

las actividades necesarias para mejorar la verificación de las corresponsabilidades por los niños

menores de 36 meses y la cantidad de niños menores de 36 meses que se anticipa que se

inscribirán en los próximos cinco años.

33. El valor de estos desembolsos se vincularía al costo de las siguientes actividades: i) el

proceso de afiliación de niños en Juntos; ii) las mejoras en el sistema de información de Juntos, y

iii) la estrategia de comunicación modificada (véase el anexo 4.B para conocer los detalles de la

definición de los productos y el cálculo del costo).

34. Actividad 1.1. Proceso de afiliación (programas comunitarios de autoinscripción). El

programa Juntos prevé la realización de reuniones comunitarias para mejorar y validar la

afiliación de los beneficiarios al programa, a través de la utilización de un formulario de

inscripción. Se anticipa que las reuniones aumentarán la cobertura de los beneficiarios de Juntos

(densificación).

35. Actividad 1.2. Sistema de información para la administración. Esta actividad tiene como

objetivo ampliar la capacidad del Área de Información Tecnológica (AIT) del programa de TMC

Juntos para desarrollar, mejorar e implementar los sistemas de información necesarios que

respaldarían los procesos operativos del programa. Se contratará a una empresa especializada en

el desarrollo y el mantenimiento de sistemas de información gerencial (SIG) en el marco del

programa de subcontratación creado a tal efecto.

36. Actividad 1.3. Estrategia de comunicación. Esta actividad tiene como objetivo elaborar los

contenidos y los mecanismos para difundir a los beneficiarios los principales mensajes

vinculados con el reajuste del programa Juntos así como también información detallada sobre los

objetivos y las corresponsabilidades. Se procuraría diseñar, elaborar y distribuir materiales de

comunicación con formatos culturalmente apropiados. Se elaborará una estrategia de difusión,

educación y comunicación para alentar a las familias beneficiarias a que participen en el

programa y para informarles sobre las corresponsabilidades y su utilidad para el desarrollo del

capital humano. El objetivo de la estrategia sería garantizar que se comprenda mejor el programa

y sus resultados entre las partes interesadas y complementar las iniciativas del programa de modo

de intensificar la conciencia, los controles y los mensajes durante la ejecución de la operación.

11

Se propusieron dos productos distintos dados los mayores costos de afiliación de recién nacidos y niños de menos

de 1 año de edad y a los mayores costos de oportunidad de no “captar” a los niños cuando son más pequeños.

11

37. Componente 2. Mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios

preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de cobertura de Juntos (US$5,5

millones). El objetivo de este componente es respaldar el fortalecimiento del sistema de gestión

del PAN y crear incentivos para los prestadores del MINSA para intensificar la cobertura y

mejorar la calidad de los servicios básicos de salud y de nutrición mediante el otorgamiento de

financiamiento adicional al PAN, a través de la modalidad de pagos de capitación, de modo de

permitir que los beneficiarios de las TMC de Juntos cumplan con sus corresponsabilidades en

materia de salud y nutrición.

38. La mejora de la cobertura y de la calidad de los servicios de nutrición en el Perú

requiere de financiamiento adicional para la prestación de los servicios y el fortalecimiento

de la gestión del sistema de salud. En este sentido, con el proyecto se fortalecerían las

actividades dentro de 4 de las 27 partidas presupuestarias comprendidas en el marco del PAN, a

saber: i) seguimiento, supervisión, evaluación y control; ii) familias saludables con

conocimientos adecuados sobre el cuidado de los niños, la lactancia exclusiva, la alimentación y

la protección de niños menores de 36 meses; iii) niños con programas CRED completos según la

edad, y iv) niños con programas de vacunación completos.

39. El vehículo para el financiamiento de este componente será un “pago de capitación

total” (pago de capitación al establecimiento de salud), similar a la prima de seguro de salud

que se transferirá del prestatario al MEF (véase Narváez, 2010). El pago de capitación al

establecimiento de salud financia un conjunto de resultados garantizados y fijados como objetivo

relacionados con los servicios de salud y de nutrición que se brindarán a los habitantes en las

zonas comprendidas por el programa Juntos en establecimientos de salud elegibles.

40. El monto final del pago de capitación al establecimiento de salud se basará en el total,

por establecimiento de salud, de los costos unitarios y el posible uso de un paquete

garantizado de servicios de salud y de nutrición por parte de una población definida (es

decir, ajustado según la probabilidad de demanda de estos servicios). El paquete garantizado

de servicios de salud y de nutrición abarca lo siguiente: i) CRED completos; ii) programa de

vacunación completo, y iii) intervenciones comunitarias para el cambio de comportamiento

(sesiones demostrativas). Un “registro” de establecimientos de salud inscriptos define el nivel

final del total del pago de capitación al establecimiento de salud (véase el anexo 4 para conocer

los detalles).

41. Componente 3. Fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los

resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y

el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN (US$14

millones). Se prevé que con este componente se respaldará un mecanismo de incentivo para

fortalecer la capacidad de planificación y seguimiento presupuestarios del prestatario en relación

con el PAN a través de pagos por productos relacionados con lo siguiente: a) la implementación

de un sistema de seguimiento y capacidad de planificación y seguimiento para establecimientos

de salud; b) la creación de un sistema de monitoreo social de los resultados en materia de

nutrición en el ámbito municipal; c) la verificación técnica de la capacidad de los

establecimientos de salud; d) la afiliación temprana de los recién nacidos al SIS, y e) la

verificación de la información del CRED.

12

42. Producto 3.1. Fortalecimiento de la capacidad de planificación y seguimiento de los

establecimientos de salud (US$5,3 millones). Se realizaría el desembolso de este pago por

producto según “la cantidad de microrredes de salud con información exacta y oportuna en el

SIGA”. El valor de este desembolso estaría vinculado con el costo de las actividades conexas

para complementar la capacitación y asistencia técnica relacionadas con la implementación del

SIGA en las unidades de ejecución del sector de salud en las regiones admisibles. El SIGA tiene

como objetivo mejorar la calidad del presupuesto público nacional mediante la mejora de la

coherencia entre los presupuestos planificados y ejecutados. Esto es particularmente pertinente

en el contexto de los programas de PPR, entre ellos el PAN, debido a que hay un seguimiento

atento de la relación entre insumos y productos en todo el sistema.

43. Producto 3.2. Monitoreo social (US$4,4 millones). Con este producto se apoya la creación

de un mecanismo de monitoreo social ejecutado por los Gobiernos locales con la participación de

las organizaciones locales de la sociedad civil, los medios de comunicación, los usuarios y los

proveedores de servicios. El monitoreo social supervisará los resultados en materia de nutrición y

la calidad de los servicios primarios de salud y de nutrición en el ámbito de los distritos.

Específicamente, se desembolsaría este pago por producto según “la cantidad de municipalidades

que tengan un sistema de monitoreo social instalado”. El costo de este producto incluiría el costo

de la asistencia técnica para las siguientes actividades: i) la provisión de información fácil de

usar a los actores locales sobre la cobertura de los servicios de nutrición clave y sus resultados, y

sobre la capacidad de los establecimientos de salud de satisfacer las condiciones mínimas de

eficacia para brindar un paquete garantizado de servicios, y ii) el uso de esta información por

parte de distintos foros de partes interesadas en los que participen las autoridades municipales,

los proveedores de servicios y los representantes locales de la sociedad civil, que los Gobiernos

locales organicen para supervisar el avance hacia el logro de objetivos locales en materia de

nutrición. El seguimiento de los resultados se vinculará al otorgamiento de incentivos no

monetarios12

como el reconocimiento público o la “distinción” de la municipalidad. En los

procedimientos de monitoreo social se garantizará la utilización de formatos culturalmente

adecuados y la participación de representantes indígenas en los distritos con una cantidad

importante de hogares indígenas.

44. Producto 3.3. Verificación técnica (US$2 millones). Con este producto se apoyará la

ejecución de actividades que tengan los siguientes objetivos: i) mejorar la capacidad local de

planificación haciendo que el flujo de recursos de las unidades ejecutoras del presupuesto (UEP)

a los establecimientos locales de salud sea transparente, y ii) verificar la capacidad técnica de los

establecimientos de salud de brindar el paquete garantizado de servicios, incluso el uso de

formatos interculturales. El INEI estará a cargo de la verificación a través de un módulo

adicional en la encuesta permanente ENDES (Encuesta Demográfica y de Salud Familiar). El

mecanismo de verificación técnica se usará para respaldar el desembolso del pago de capitación

al establecimiento de salud, y su objetivo es cumplir una función equivalente de manera

sostenible a las auditorías técnicas o simultáneas empleadas en otras operaciones respaldadas por

el Banco basadas en el desempeño. Se realizaría el desembolso de este pago por producto según

12

El presupuesto nacional para el ejercicio 2010 asignará S./1300 millones (aproximadamente US$400 millones)

que se transferirán a las municipalidades más vulnerables según resultados verificables relacionados con logros

específicos en materia de nutrición y con la mejora del cobro de impuestos. Esta iniciativa brinda un incentivo

adicional para que los Gobiernos locales procuren que los prestadores de salud primarios rindan cuenta de su

desempeño.

13

“la cantidad de microrredes que se verificaron técnicamente”.

45. Producto 3.4. Afiliación temprana de recién nacidos al SIS (US$1,2 millones). Con este

producto se respaldará un incentivo para la afiliación de recién nacidos al SIS. Específicamente,

se desembolsaría este producto según la “afiliación de niños menores de 12 meses al SIS”. El

valor de estos desembolsos se vincularía al costo de las actividades tendientes a mejorar la

calidad de la información que el SIS brinda a Juntos y a la DGPP. Juntos emplearía la

información para verificar la corresponsabilidad en materia de salud y nutrición y la DGPP,

como una aportación al monitoreo social y la verificación técnica (véase el anexo 4.B para

conocer los detalles).

46. Producto 3.5. Verificación de la información del CRED (US$1,1 millón). Los informes

sobre los CRED completos no son totalmente confiables; esta inquietud se solucionará a través

de actividades tales como: i) el impulso del control interno como instrumento de gestión, y ii) la

adquisición de software. Los costos totales de estas actividades ascienden a US$1,4 millones, de

los cuales el Banco financiará US$1,1 millón.

D. Enseñanzas aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto

47. El Banco ha trabajado junto con el Gobierno para fortalecer el diseño del programa de

TMC, una de las intervenciones clave de la estrategia de reducción de la pobreza del

Gobierno. Actualmente, el país está mejorando la eficacia del programa Juntos, el programa

social mejor focalizado del Perú (Perova y Vakis, 2009). El diseño básico sigue las enseñanzas

aprendidas a partir de las experiencias regionales e internacionales, en especial en las áreas de

focalización, vinculación con resultados en materia de nutrición, definición de

corresponsabilidades, transparencia y participación en el ámbito local. Por ejemplo, el programa

adoptó un mecanismo de dos pasos para seleccionar beneficiarios (como en Colombia, México,

El Salvador, Panamá y Guatemala) sobre la base de la focalización geográfica y un sistema de

comprobación indirecta de los medios económicos.

48. La prevención de la desnutrición crónica infantil es el primer paso hacia la creación y la

protección del capital humano, y solo puede lograrse mediante el apoyo a intervenciones

relativas a la demanda y a la oferta. En los datos internacionales se demuestra que la

desnutrición crónica en niños menores de 24 meses afecta el desarrollo físico, cognitivo y

psicosocial. Las intervenciones centradas en los objetivos y efectivas en función de los costos,

como las ejecutadas en América Central13

, pueden contribuir en gran medida a la reducción de la

desnutrición crónica infantil. Sobre la base de esta evidencia, la operación propuesta respaldaría

las iniciativas del Gobierno tendientes a abordar los problemas de desnutrición crónica a través

de lo siguiente: i) apoyo a los gastos de alimentación de los hogares y promoción del uso de

servicios materno-infantiles disponibles a través del programa de TMC Juntos, y ii) mejora de la

calidad de los servicios de salud y nutrición como el programa de promoción del crecimiento

CRED, los programas de vacunación y las actividades comunitarias para cambiar el

13

La estrategia comunitaria de promoción del crecimiento ha demostrado tener resultados importantes en materia de

cambio de los conocimientos y del comportamiento de las familias en áreas críticas, como la lactancia exclusiva, la

alimentación complementaria, el cuidado de los niños y las prácticas de higiene, y también mejora la conciencia

sobre la importancia del seguimiento periódico del crecimiento del niño. Véase Banco Mundial, 2009, Promoción

del crecimiento para prevenir la desnutrición crónica.

14

comportamiento. Además, la experiencia internacional ha demostrado la necesidad de

intervenciones que combinen tanto la demanda como la oferta para lograr el impacto anticipado

de las intervenciones. La falta de recursos económicos, unida a las limitaciones en el acceso y la

calidad de los servicios de salud, evita que las familias pobres del Perú reciban los servicios

básicos de salud y de nutrición. Sobre la base de estas experiencias, el PAN incluye el programa

de transferencias monetarias condicionadas Juntos para abordar las barreras que obstaculizan la

demanda de servicios sociales e intervenciones muy importantes para ampliar y fortalecer los

servicios básicos de salud (CRED, suplementos de micronutrientes, vacunas y actividades para

lograr comunidades y familias saludables).

49. La experiencia del Banco en el respaldo de intervenciones en el sector de la salud indica

que el financiamiento debe estar estrechamente vinculado con los productos, tanto en sus

efectos directos (inscripción explícita de beneficiarios) como, cuando corresponda, en

materia de logros específicos (mejora de los indicadores de salud finales o intermedios).

Centrar la reforma en el sistema de salud con el uso de mecanismos tradicionales de

financiamiento de insumos ha demostrado ser difícil e insuficiente para abordar los problemas de

salud de los pobres. La introducción de mecanismos de pago de capitación y convenios basados

en el desempeño junto con sistemas de seguimiento e información eficaces ha contribuido a crear

los incentivos adecuados para lograr mejoras cuantificables en el acceso a servicios de salud en

comunidades insuficientemente atendidas en otros países de la región. La operación introduciría

este tipo de innovaciones en el Perú a través de mecanismos de capitación y préstamos basados

en el desempeño que utilizan una combinación de distintas clasificaciones de “gastos” para el

desembolso de los fondos del préstamo, a saber: reembolsos basados en los costos incurridos

para lograr los productos clave para los componentes 1 y 3, y pagos de capitación basados en

mejoras en la prestación de servicios y la ejecución de los procesos de buen gobierno para el

componente 2. Se seguirán las prácticas fiduciarias del Banco para adquirir los insumos

necesarios para completar los productos de los componentes 1 y 3 para que reúnan los requisitos

para ser considerados gastos admisibles. Se han realizado evaluaciones fiduciarias estándar en

las unidades de ejecución que participan de las actividades fiduciarias necesarias para la

ejecución de estos componentes según se detalla en los anexos 7 y 8. El esquema de capitación

del componente 2 estará constituido por ítems no adquiribles. Los desembolsos del préstamo del

Banco se realizarían semestralmente al MEF sobre la base de la suma de los costos reales, los

costos unitarios y los pagos de capitación desembolsados al MEF (véase el anexo 8). En varios

países, se utilizaron mecanismos similares que vinculan los desembolsos con logros específicos,

los que incluyen en forma más destacada los enfoques sectoriales a nivel estatal en Brasil. En

otros países como Argentina, Honduras, Panamá y Brasil, la adopción de modelos similares

generó los incentivos adecuados para inscribir, seguir y garantizar que los proveedores realmente

brinden los servicios.

E. Alternativas consideradas y razones para el rechazo

50. Instrumento de financiamiento. El Gobierno tiene una estrategia integral de nutrición, el

PAN, que debe respaldarse con una operación con enfoque sectorial, dado que depende de

iniciativas multisectoriales coordinadas para producir el impacto deseado. Además, la ausencia

de una estructura paralela, con una unidad de ejecución independiente y procedimientos de

gestión financiera, adquisiciones y seguimiento específicos, como se requeriría para ejecutar un

proyecto financiado por el Banco por separado en el marco de un préstamo para una inversión

15

específica tradicional, garantizaría que el apoyo del Banco se adopte plenamente y se integre

dentro del Gobierno nacional y sus sistemas existentes. El enfoque sectorial es coherente con la

estrategia de PPR que procura integrar intervenciones dispersas con el énfasis en la planificación

presupuestaria estratégica. La asistencia del Banco en el marco de un enfoque sectorial

respaldaría el fortalecimiento de los sistemas de PPR del Gobierno. Dadas las ventajas

anticipadas para el enfoque sectorial se acordó que una operación con enfoque sectorial sería la

mejor y más ágil para lograr los objetivos de desarrollo de la operación. Otra alternativa

considerada pero rechazada fue la de brindar respaldo en el marco de un préstamo para políticas

de desarrollo. La necesidad de actividades concertadas y coordinadas entre sectores e

instituciones y la complejidad que eso significa sugiere que era preferible elegir un instrumento

que pudiera brindar asistencia técnica sobre el terreno para acompañar las inversiones, como el

respaldo continuo del equipo del Banco Mundial durante el proceso de supervisión, y fortalecer

los sistemas existentes del Gobierno en el proceso. Además, a través del enfoque sectorial del

préstamo para inversiones específicas, el desembolso del Banco se vincula con productos

específicos en lugar de reformas más generales, lo que está más en consonancia con los

principios subyacentes del PAN.

51. Diseño general del proyecto. Se consideró que la combinación de intervenciones relativas a

la demanda y a la oferta era el enfoque más apropiado para respaldar los objetivos del proyecto.

Si solo se apoya el programa Juntos o la prestación de servicios de salud, se socavaría la función

que tiene la prestación de servicios básicos para la movilización de los posibles beneficios de

programas relativos a la demanda. Esta enseñanza esencial aprendida a partir de programas

similares en la región dio forma al diseño final de la operación para respaldar el programa de

TMC y fortalecer y ampliar los servicios de salud. El Gobierno del Perú rechazó la posibilidad

de incluir un componente adicional para financiar parcialmente las transferencias a familias

admisibles, para garantizar el financiamiento adecuado del programa dado que el marco legal

existente no permite el uso de financiamiento externo para gastos permanentes corrientes.

52. Entidad de coordinación. El Gobierno seleccionó a la DGPP, dentro del MEF, como la

entidad de coordinación técnica más adecuada por las siguientes razones: i) la operación

complementa las iniciativas en curso tendientes a mejorar el enfoque en los resultados de los

programas del Gobierno, especialmente los multisectoriales, mediante la introducción de

programas piloto de PPR, y ii) el PAN es parte de los cinco primeros programas estratégicos

clave que se seguirán dentro de los programas piloto de PPR, para concentrar las tareas

(presupuestarias, logísticas y organizacionales) en las regiones con las tasas de desnutrición más

altas. La DGPP tendrá el respaldo de la unidad de ejecución de proyectos sectoriales, la UCPS,

en carácter de entidad de coordinación administrativa dentro del MEF.

III. EJECUCIÓN

A. Acuerdos de asociación

53. El proyecto propuesto no prevé ningún acuerdo de cofinanciamiento con otros donantes u

organizaciones. Sin embargo, será esencial que haya una colaboración continua con la Comisión

Europea y el BID para respaldar eficazmente al Gobierno del Perú.

54. La Comisión Europea respalda al PAN a través de Europan, un subsidio de €60

millones para apoyar al presupuesto nacional del Perú. Europan tiene como objetivo respaldar el

objetivo del PAN de reducir la desnutrición infantil en 54 distritos de las regiones de Apurímac,

16

Ayacucho y Huancavelica mediante el aumento de la cobertura de vacunas y la promoción del

uso de los servicios de CRED por parte de las familias pobres. Estas intervenciones adoptadas

por el MEF para Europan son muy similares a las propuestas para el diseño de la operación con

enfoque sectorial, lo que incluye la labor del programa Juntos que procura aumentar la cobertura

del CRED. Los indicadores elegidos están en plena consonancia con los indicadores empleados

en la operación de enfoque sectorial propuesta. Las similitudes observables son el resultado de

un diálogo productivo en curso con el MEF y la Comunidad Europa creado para garantizar la

complementariedad y la coherencia en el respaldo de las prioridades de las políticas de nutrición

del Gobierno del Perú, y dicha ejecución seguiría mecanismos de coordinación adecuados.

55. El BID respalda a Juntos a través de un préstamo de apoyo al presupuesto y un

subsidio de asistencia técnica. El apoyo del BID a Juntos incluye actividades específicas para

fortalecer el diseño del programa, como la aprobación de un nuevo Manual de operaciones, la

definición de un programa de pagos diferenciados (en lugar de los S/.100 fijos) y el

fortalecimiento del sistema de información. El BID ha estado trabajando en coordinación con el

Banco y ha considerado en el diseño de su préstamo las recomendaciones de la ATNC del Banco

Mundial. Para evitar la duplicación de esfuerzos, el programa Juntos había solicitado al BID que

concentre su apoyo principalmente en áreas relacionadas con el sector educativo, mientras que el

Banco continuaría brindando apoyo a Juntos en las áreas de salud y de nutrición.

B. Mecanismos institucionales y de ejecución

56. La operación se basa en mecanismos institucionales definidos en el marco normativo del

Perú. En el capítulo IV de la ley 28 927 de Presupuesto del Sector Público de 2007 se identifica

a la DGPP como entidad responsable de la ejecución de la PPR. En la directiva 010-2007 se

complementa esta ley al definir la programación y formulación de los programas estratégicos

para la ejecución de la PPR e identificar las entidades a cargo de la ejecución del PAN (artículo

7). Además, en la ley 29 344, Marco de Aseguramiento Universal en Salud, se establece el marco

normativo para brindar un seguro de salud universal en el Perú, y se incluyen las funciones y

responsabilidades de cada uno de los actores a cargo de su ejecución. Los mecanismos de

ejecución propuestos se basan en el marco normativo ya vigente mediante la identificación de las

secciones de la ley pendientes de ejecución y el apoyo a los organismos pertinentes para eliminar

los cuellos de botella que obstaculizan su ejecución eficaz y que, en última instancia, afectan los

resultados en materia de nutrición. El mismo enfoque que procura basarse en los mecanismos

institucionales existentes rige en el contexto de la lucha contra la corrupción y en particular en el

cumplimiento de las normas contra la corrupción del Banco. De hecho, el Gobierno del Perú

confirmó que las normas contra la corrupción están en consonancia con el marco jurídico

nacional relativo a la lucha contra la corrupción y el sistema nacional de control del gasto

público en el Perú, y dará pleno apoyo al Banco en el cumplimiento de dichas normas en todos

los niveles de ejecución del proyecto, incluidos los Gobiernos regionales.

57. La operación también tiene en cuenta al ciclo presupuestario del Gobierno para

facilitar la introducción del sistema de financiamiento por resultados en el proceso

presupuestario actual. El sistema de desembolsos por resultados del proyecto está siendo

incorporando al ciclo y al proceso presupuestarios. Dado que el Banco reembolsará al Gobierno

por el logro de productos y resultados intermedios a través de actividades financiadas con los

recursos propios del Gobierno, el Gobierno se comprometió a transferir los recursos

17

presupuestarios basados en el desempeño vinculados con los resultados definidos durante la

elaboración del presente proyecto (véase el anexo 7 para conocer los detalles). Se ha considerado

el ciclo presupuestario existente para la identificación de los logros específicos y el programa de

desembolsos.

58. La unidad de PPR dentro del ámbito de la DGPP sería responsable de la coordinación

técnica de la ejecución de la operación (véase el anexo 6). Dada la complejidad inherente a la

ejecución de una operación en la que participan varias entidades de ejecución, se justifica la

necesidad de una unidad de coordinación sólida con facultades políticas y jurídicas que le

permitan lograr los objetivos de la operación. Entre las principales funciones de la unidad de

PPR se encuentran: i) realizar un seguimiento del avance en cuanto a los objetivos de desarrollo

de la operación por parte de las principales entidades de ejecución (Juntos, SIS), especialmente

en lo relativo al desembolso y a los indicadores de resultados definidos para cada componente;

ii) mantener el diálogo y la coordinación entre entidades de ejecución para detectar los cuellos de

botella que obstaculicen la ejecución y para eliminarlos toda vez que sea posible; iii) garantizar

la calidad y elaboración y actualizaciones oportunas del Manual de operaciones; iv) establecer y

dirigir el comité interinstitucional de la operación para realizar un seguimiento del avance en la

ejecución, y v) consolidar los informes de avance y financieros y verificar el cumplimiento de los

requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de Préstamo para iniciar el

procesamiento de los desembolsos por parte del Banco.

59. Además, la unidad de PPR sería responsable de asignar y transferir los recursos

presupuestarios a las entidades que participen en la ejecución del programa según el avance

realizado en la ejecución de las actividades que esta operación respalda.

60. La UCPS está a cargo de la coordinación administrativa de la operación. La UCPS será

responsable de las adquisiciones de los componentes 1 y 3 de la operación, incluso en lo que

respecta a ponerse en contacto con la auditoría de adquisiciones, y de procurar que los estados

financieros se auditen según se definió en el Manual de operaciones.

61. Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 1. Con este componente se

respaldaría un incentivo basado en los productos tendiente a propiciar la afiliación temprana de

recién nacidos y niños menores de 36 meses al programa de TMC Juntos.

62. Las principales entidades de ejecución de este componente son la UCPS, el programa de

TMC Juntos y la unidad de PPR de la DGPP.

La UCPS estaría a cargo de la ejecución de este componente. Se ocupará de los

procesos fiduciarios, entre ellos la gestión de adquisiciones y financiera necesaria

para la ejecución de cada actividad según se detalla en los anexos 7 y 8.

El programa Juntos sería responsable de lo siguiente: i) definir y ejecutar las

actividades relacionadas con la densificación y los productos de la verificación, es

decir: el proceso de afiliación, la mejora del sistema de información y una estrategia

de comunicación modificada y de registrar todo en el Plan de Operación Anual

(POA) dentro de la partida presupuestaria “Gestión de la estrategia del PAN”, y ii) la

provisión de información oportuna a la DGPP sobre el avance de las actividades y

18

documentación sobre los productos logrados a los efectos técnicos y fiduciarios.

La unidad de PPR de la DGPP sería responsable de lo siguiente: i) realizar un

seguimiento del avance de los indicadores vinculados con los resultados y

desembolsos, y ii) consolidar los informes de avance y financieros para iniciar el

procesamiento de los desembolsos por parte del Banco y verificar el cumplimiento de

los requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de Préstamo.

63. Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 2. A través de este componente se

respaldaría el fortalecimiento del sistema de gestión del PAN y se crearían incentivos para los

prestadores del MINSA para aumentar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios básicos

de salud y nutrición brindados a niños menores de 36 meses en las áreas que constituyen el

objetivo de esta operación.

64. Las siguientes entidades de ejecución estarían a cargo de la ejecución de este componente:

La unidad de PPR en la DGPP dentro del ámbito del MEF sería responsable de lo

siguiente: i) realizar un seguimiento del avance de los indicadores vinculados con los

resultados y desembolsos en forma global; ii) consolidar los informes de avance y financieros

para iniciar el procesamiento de los desembolsos por parte del Banco y verificar el

cumplimiento de los requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de

Préstamo; iii) asignar y transferir los recursos presupuestarios definidos a los Gobiernos

regionales según el avance registrado en la ejecución de estas actividades, y iv) coordinar con

el MINSA para la actualización oportuna de los protocolos de salud.

Las DIRESA están a cargo de la transferencia de los recursos a las redes de

establecimiento de salud y de brindar informes individuales e integrados de seguimiento de

los establecimientos de salud a la unidad de PPR en la DGPP. También evaluarían y

brindarían informes comparativos de desempeño sobre los establecimientos de salud,

evaluarían los cuellos de botella e impedimentos que podrían obstaculizar el avance hacia los

objetivos y brindarían recomendaciones sobre posibles soluciones.

Las redes de establecimientos de salud están a cargo de brindar los insumos requeridos

a los establecimientos de salud para la prestación de un paquete garantizado de servicios

según se detalla en el anexo 4. Ellas brindan informes oportunos a las DIRESA sobre la

prestación de servicios de nutrición y son responsables de la planificación, la presupuestación

y el seguimiento en el SIGA de los insumos necesarios para la prestación de estos servicios.

Los establecimientos de salud están a cargo de brindar el paquete de servicios de

nutrición según se detalla en el anexo 4. Ellos también brindan informes oportunos a las

DIRESA sobre la prestación de servicios de nutrición y son responsables de la planificación,

la presupuestación y el seguimiento en el SIGA de los insumos necesarios para la prestación

de estos servicios. La presentación de informes sobre los planes anuales de acción en el

SIGA permite que los establecimientos de salud se “inscriban” en la operación. El registro de

establecimientos de salud inscriptos define el nivel final del total del pago de capitación al

establecimiento de salud (véase el anexo 4 para conocer los detalles).

19

65. Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 3. Hay cinco productos que

respaldarían este objetivo, a saber: i) fortalecimiento de la capacidad de planificación y

seguimiento del PAN centrada en el sistema integrado de información para la administración y

su ejecución en los establecimientos de salud de las regiones objeto de la intervención; ii)

ejecución de un mecanismo de monitoreo social dirigido por los Gobiernos locales con la

participación de organizaciones locales de la sociedad civil; iii) verificación técnica del flujo de

recursos desde las unidades ejecutoras del presupuesto a los establecimientos de salud locales y

de la capacidad técnica de los establecimientos de salud para brindar servicios de nutrición en las

regiones que constituyen el objetivo de esta operación; iv) afiliación temprana de recién nacidos

al SIS, y v) verificación de la información del CRED.

66. Las siguientes entidades de ejecución estarían a cargo de la ejecución de este

componente:

La UCPS se ocupará de los procesos fiduciarios, entre ellos la gestión de las

adquisiciones y financiera necesaria para la ejecución de cada actividad según se detalla

en los anexos 7 y 8.

La unidad de PPR en la DGPP estaría a cargo de respaldar la capacidad de

planificación y seguimiento de los establecimientos de salud y de la ejecución del

producto de la verificación técnica. Es responsable de brindar la capacitación y la

asistencia técnica necesarias para la ejecución del SIGA en las unidades de ejecución del

sector de la salud de las regiones admisibles. La unidad de PPR también es responsable

de procurar que la información sobre el flujo de recursos a los establecimientos de salud

sea transparente. La unidad de PPR en la DGPP elaboraría un acuerdo interinstitucional

con el INEI para incluir un nuevo módulo en la encuesta ENDES para realizar la

verificación técnica de los establecimientos de salud. Además, la unidad de PPR brindará

asistencia técnica a los Gobiernos regionales para respaldar a los Gobiernos locales en su

función de monitoreo social. En tal carácter, la unidad de PPR desarrollará una aplicación

en Internet para que la información a nivel de distrito esté disponible para los Gobiernos

locales. También brindará capacitación a los funcionarios regionales para fortalecer la

capacidad de los Gobiernos locales de analizar la información sobre el estado nutricional

de sus habitantes y para confeccionar los informes de seguimiento que se utilizarán en los

foros de monitoreo social. Finalmente, la unidad de PPR sería responsable de asignar y

transferir los recursos presupuestarios a los Gobiernos regionales.

Los Gobiernos regionales estarán a cargo de la ejecución del mecanismo de

monitoreo social local por parte de las municipalidades bajo el liderazgo del Gobierno

local pertinente. Realizarán un seguimiento de la calidad de la prestación de servicios de

nutrición por parte de los establecimientos de salud y los resultados de nutrición en sus

distritos respectivos. Con este fin, los Gobiernos regionales apoyarán a las

municipalidades para que se asocien con organizaciones locales de la sociedad civil,

asociaciones empresariales, medios de comunicación locales y otros actores clave para

constituir un comité de organización e incentivar la conciencia sobre el tema para

prevenir la desnutrición crónica. En los distritos con alta prevalencia de población

indígena, los Gobiernos regionales propiciarán que las municipalidades faciliten una

representación y participación adecuadas de las comunidades indígenas. Un subsidio del

20

Fondo de Desarrollo Social del Japón (FDSJ) conexo (Modelo de Intervención

Participativa para Mejorar la Nutrición Infantil en el Perú) financiaría algunas de las

actividades relacionadas con este componente.

El SIS sería responsable de lo siguiente: i) definir y ejecutar las actividades

relacionadas con el producto de “afiliación de recién nacidos menores de 12 meses al

SIS”, es decir: el fortalecimiento del sistema de información y el registro en el POA

dentro de la partida presupuestaria “Gestión de la estrategia del PAN” y en relación con

el producto “verificación de la información del CRED”, y ii) brindar información

oportuna a la DGPP sobre el avance de las actividades y documentación sobre los

productos logrados a los efectos técnicos y fiduciarios.

C. Seguimiento y evaluación de los efectos directos/resultados

67. El sistema de seguimiento y evaluación sería parte de una iniciativa más amplia de la

DGPP tendiente a fortalecer los sistemas de información existentes y su utilización. Las

actividades de seguimiento y evaluación que la operación respalda tienen como objetivo

fortalecer la capacidad del MEF, el programa Juntos y el MINSA, y son elementos esenciales del

sistema de pago de capitación que el Gobierno utilizará para financiar las actividades en el marco

de los componentes 2 y 3. La operación respaldaría el sistema de información para la

administración del programa Juntos y del SIS. Además, la operación reembolsaría actividades

relacionadas con la verificación técnica dirigida a procurar que los flujos de recursos a los

establecimientos de salud sean transparentes y a evaluar la capacidad de los establecimientos de

salud de brindar el paquete garantizado de servicios. Finalmente, la operación introduce un

mecanismo de monitoreo social innovador para supervisar los resultados en materia de nutrición

y la calidad de los servicios de salud y de nutrición en el ámbito local (véase la descripción del

componente 3 en el anexo 4). En el marco de resultados (anexo 3) se tiene en cuenta un desglose

de los datos en indígenas y no indígenas, en particular para los indicadores de PPR y los

indicadores que se consideran esenciales para los pueblos indígenas.

D. Sostenibilidad

68. El marco normativo, institucional y financiero que respalda el enfoque sectorial de

Juntos sugiere un alto nivel de sostenibilidad de la operación. A través de la articulación del

PAN, el Gobierno del Perú ha dado prioridad a la nutrición y estableció el objetivo de reducir la

desnutrición en nueve puntos porcentuales para 2011. Además, la operación deberá cumplir con

el marco de la PPR, y ejecutarse a través de otras instituciones y canales ya existentes como

Juntos, el MINSA y el SIS. Además, conforme a la práctica habitual en operaciones con enfoque

sectorial, el Banco reembolsará al Gobierno los gastos ya financiados con sus propios recursos.

E. Riesgos críticos y posibles aspectos controvertidos

69. Este proyecto tiene una calificación del riesgo general moderada. Los principales riesgos y

las medidas de mitigación propuestas se describen en la matriz de riesgos a continuación.

21

Riesgo

Medidas de mitigación del riesgo

Calificación

del riesgoa

con

mitigación Técnico/de diseño

La falta de mecanismos institucionales claros

para las reformas y las etapas de ampliación

del programa Juntos retrasaría la ejecución de

las actividades de asistencia técnica.

No se logra un acuerdo oportuno entre el MEF

y el MINSA sobre la naturaleza, función y

reformas que necesita el SIS dentro del marco

de lo dispuesto por la Ley Marco de

Aseguramiento Universal en Salud. Esto

podría afectar la función que se anticipa que el

SIS tendrá en el proyecto, en particular como

proveedor de información y certificador.

Los sectores y los programas que participan en

la operación no reciben los recursos de la

operación directamente, lo que reduce el

incentivo de cumplir con las actividades y los

objetivos programados.

El equipo del Banco continuará trabajando y

brindando asistencia técnica al equipo técnico de

Juntos y un subsidio conexo del FDSJ y el Fondo

Fiduciario Japonés (intensificación de las

actividades para mejorar la nutrición) lo que

promoverá un diálogo técnico con la participación

del BID.

El equipo del Banco trabaja junto con el equipo

del proyecto Parsalud que contempla actividades

para asistir al SIS, para proponer un plan

estratégico de acción que podría tener el respaldo

parcial de esta operación con enfoque sectorial.

El marco de indicadores de resultados ayuda a

generar transparencia en cuanto al monto de los

recursos anticipados vinculados con los

indicadores de productos, y ayuda a movilizar

nuevos recursos presupuestarios necesarios para

alcanzar las metas objetivo de la operación.

M

Capacidad de ejecución y sostenibilidad

El Gobierno tiene ciertas reservas con

respecto al enfoque debido a la falta de

experiencia institucional en la formulación y

ejecución de proyectos como el enfoque

sectorial o los desembolsos basados en el

desempeño.

La inestabilidad en el equipo técnico que tiene

a cargo el nuevo presupuesto basado en el

desempeño en materia de nutrición amenaza la

ejecución de los mecanismos institucionales

complejos necesarios para ejecutar la

operación.

La debilidad en la capacidad de generar

información (resultados) para justificar los

desembolsos vinculados con los productos,

como la cobertura de servicios de

nutrición/salud y los resultados en materia de

buen gobierno.

El Gobierno comprendió y aprobó el enfoque y

está dispuesto a utilizarlo como un programa

piloto para futuras operaciones financieras basadas

en los resultados. Hay un fuerte respaldo del

equipo jurídico y de gestión financiera para

garantizar que se compartan las mejores prácticas

internacionales.

El MEF, en calidad de unidad de coordinación de

la operación, está fortaleciendo la unidad de

supervisión del PAN a través de recursos del

subsidio Europan.

El BID apoya al SIS en la modernización del

sistema de información, y este proyecto también

asignó recursos para desarrollar mejoras

específicas y vínculos entre los sistemas de

información de prestación de servicios de salud y

las transferencias monetarias (SIS y Juntos) y los

sistemas de información financiera y logística

(SIAF y SIGA). No obstante, si se considera el

intervalo que debe transcurrir antes de que estas

medidas puedan abordar plenamente las

debilidades estructurales del sistema de

información del SIS, continúa habiendo cierto

S

22

Riesgo

Medidas de mitigación del riesgo

Calificación

del riesgoa

con

mitigación riesgo residual que requerirá de una atención muy

activa y especial durante la ejecución del proyecto. Gestión financiera

La complejidad de los mecanismos

institucionales.

La experiencia relativamente no comprobada

con la presupuestación por resultados y los

desembolsos por resultados.

Riegos de corrupción y buen gobierno.

Sistemas de información que deben

desarrollarse para respaldar plenamente los

flujos de información y financieros entre los

distintos niveles de Gobierno. La falta de experiencia en auditorías técnicas y

operativas en niveles descentralizados de

Gobierno.

La operación asignó recursos para desarrollar la

capacidad de auditoría técnica y financiera

específica, las cuales son esenciales para respaldar

el proceso de desembolso y los sistemas de

presentación de informes financieros y de

desempeño.

La adopción de un Manual de operaciones

satisfactorio para el Banco.

La adopción del contenido y el formato finales de

los informes financieros provisionales no

auditados.

La contratación de consultores en tecnología de la

información para trabajar en la mejora de los

sistemas.

La mejora de la supervisión que incluirá el

seguimiento de los mecanismos de control internos

y evaluación del procedimiento de control interno

relacionado con la elaboración y validación de

resultados.

M

Adquisiciones

La complejidad de los mecanismos

institucionales. La UCPS estará a cargo de las

adquisiciones en el marco de los componentes

1 y 3 para diversos beneficiarios.

Se realizó una evaluación de los conocimientos y

de la capacidad de la unidad de ejecución para

realizar las adquisiciones. Se incorporaron

medidas de mitigación adecuadas en el diseño de

la operación y se incluyeron en el Manual de

operaciones.

Se elaboró un plan de adquisiciones que establece

los contratos específicos de bienes y servicios, los

métodos propuestos para las adquisiciones

relacionadas con dichos contratos y los

procedimientos de examen del Banco conexos.

Se brindará capacitación en adquisiciones a la

unidad de ejecución.

M

Salvaguardias sociales y ambientales

La posible exclusión de poblaciones indígenas

de los beneficios del programa Juntos debido a

lo siguiente: i) deficiencias en la entrega de las

Se elaboró la evaluación social y se presentó a

consultas para analizar los riesgos y confeccionar

una propuesta para la ejecución de una estrategia

B

23

Riesgo

Medidas de mitigación del riesgo

Calificación

del riesgoa

con

mitigación transferencias de efectivo y en la prestación de

servicios de salud y nutrición, y ii) barreras de

acceso (institucionales, financieras, culturales

y geográficas).

(MEDI) que incluye medidas para superar estas

barreras al acceso tanto en cuanto a la oferta como

a la demanda y que incorpora mecanismos de

focalización, inscripción, seguimiento y

financiamiento. Riesgo general (incluye riesgos para la reputación)

Sobre la base del compromiso del Perú con los objetivos del proyecto y el desempeño en el

pasado en otros proyectos del Banco, y dado que el enfoque sectorial se usa por primera vez, el

riesgo general de este proyecto se considera moderado.

M

a Calificación de los riesgos en una escala de cuatro puntos (alto [A], sustancial [S], moderado [M] y bajo [B]) de

acuerdo con la probabilidad de que ocurran y la magnitud de los posibles efectos negativos.

F. Condiciones y estipulaciones del préstamo

Condiciones de entrada en vigor:

a) adopción del Manual de operaciones a través de la UCPS, en forma y contenido

satisfactorios para el Banco, y

b) firma del Convenio de Resultados entre las partes contratantes pertinentes, en forma y

contenido satisfactorios para el Banco.

Otras estipulaciones:

Estipulaciones legales: Referencia del

Convenio de

Préstamo

Descripción de las estipulaciones Fecha

límite

Anexo 2, sección

I.A.3 Reuniones periódicas

El Gobierno, a través de la DGPP, celebrará, hasta la finalización de la ejecución del

proyecto, reuniones periódicas al menos una vez al año, y presentará las actas de

cada una de dichas reuniones al Banco.

Una vez al

año después

de la entrada

en vigor Anexo 2, sección

I.A.4 Informes periódicos

El Gobierno, a través de la UCPS, entregará al Banco, al menos una vez al año

durante la ejecución del proyecto, informes periódicos que la DGPP preparará, todo

en conformidad con las disposiciones del Manual de operaciones (incluidos los

indicadores) y las instrucciones adicionales a las que se hace referencia en la sección

IV.A.1 del Convenio de Préstamo.

Una vez al

año después

de la entrada

en vigor

Anexo 2, sección

I.A.5 Informe del plan de adquisiciones Antes del 31 de diciembre de cada año de ejecución del proyecto (y a partir de la

primera de dichas fechas luego de la entrada en vigor), el Gobierno, a través de la

UCPS, elaborará y presentará al Banco un informe de adquisiciones (el informe del

plan de adquisiciones) en el que se confirme que todas las adquisiciones en el marco

de los componentes 1 y 3 del proyecto se realizaron de conformidad con el plan de

adquisiciones. Cada informe del plan de adquisiciones abarcará el período de 12

meses previos a la presentación de dicho informe, y el Gobierno lo entregará al

Banco a más tardar cuatro meses después del fin del período que abarca cada uno de

Antes del 31

de

diciembre

de cada año

de ejecución

del proyecto

24

dichos informes. Anexo 2, sección

V.C Exámenes anuales externos de las adquisiciones El Gobierno, a través de la UCPS: 1) dispondrá que evaluadores independientes,

aceptables para el Banco, examinen todos los registros y documentación relativos a

las adquisiciones para cada ejercicio económico del proyecto, de conformidad con

los principios pertinentes de examen de adquisiciones, según se detalla en el Manual

de operaciones; 2) presentará al Banco a la brevedad posible, pero en ningún caso

después de los seis meses de cierre de cada ejercicio económico, el informe de los

exámenes externos de las adquisiciones realizados por dichos evaluadores con el

alcance y el detalle que el Banco razonablemente solicite, y 3) presentará al Banco

toda otra información relacionada con dichos registros y documentos de

adquisiciones y el examen de adquisiciones de estos documentos, según el Banco

pueda solicitar de manera periódica y razonablemente.

Dentro de

un plazo de

seis meses

después del

cierre de

cada

ejercicio

económico

Anexo 2, sección

V.A Auditores independientes

El Gobierno dispondrá que la UCPS contrate auditores independientes para realizar

las auditorías mencionadas en la sección II.B.3 del Convenio de Préstamo dentro de

un plazo de seis meses después de la fecha de entrada en vigor; todas conforme a los

términos de referencia y a cargo de auditores con capacitación y experiencia

satisfactorias para el Banco y de conformidad con las disposiciones de la sección III

de dicho Convenio de Préstamo.

Dentro de

un plazo de

seis meses

después de

la entrada en

vigor

Anexo 2, sección

V.B Examen de mitad de período Antes del 30 de junio de 2013 o en la fecha que el Banco acuerde, el Gobierno, a

través de la DGPP: i) realizará de manera conjunta con el Banco un examen de mitad

de período de la ejecución de las operaciones en el marco del proyecto, que abarcará

el avance logrado en la ejecución del proyecto, y ii) luego del examen de mitad de

período, actuará con celeridad y diligencia de modo de tomar las medidas correctivas

que se acuerden con el Banco.

Antes del 30

de junio de

2013

Anexo 2, sección

I.A.6 Acuerdo con el INEI A fin de facilitar la ejecución de la parte 3 c) del proyecto, el Gobierno celebrará

antes del 31 de diciembre de 2011 un convenio con el INEI, y de allí en más lo

mantendrá, en términos y condiciones que sean satisfactorios para el Banco, lo cual

incluirá, entre otras, las disposiciones pertinentes de este acuerdo (incluso la sección

III del presente anexo) y las normas contra la corrupción. El Gobierno ejercerá sus

derechos en el marco del convenio con el INEI de modo tal que proteja los intereses

del Gobierno y del Banco para lograr los objetivos del préstamo. Salvo que el Banco

acuerde lo contrario, el Gobierno no cederá, modificará, derogará ni revocará el

convenio con el INEI ni ninguna de sus disposiciones.

El 31 de

diciembre

de 2011 o

antes

Anexo 2, sección

I.C Salvaguardias: Pueblos indígenas El prestatario, cuando corresponda, ejecutará el proyecto o dispondrá la ejecución del

proyecto de conformidad con las disposiciones del Marco Estratégico para el

Desarrollo Indígena.

Antes de la

fecha de

cierre

IV.

V. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN INICIAL

A. Análisis económico y financiero

70. Hay sólidos argumentos económicos que justifican el financiamiento público de las

intervenciones en materia de nutrición en el Perú. El financiamiento público en materia de

nutrición se justifica sobre la base de razones de equidad y para abordar las deficiencias del

mercado. Además, las inversiones en nutrición tienen importantes beneficios ya que facilitan el

desarrollo y el crecimiento a través de diversos canales, como la reducción de la mortalidad

infantil, la acumulación de capital humano y el aumento de la productividad. La experiencia

internacional ha demostrado que los programas de transferencias monetarias condicionadas

vinculados con la mejora de los servicios de salud, tal como esta operación los respalda, pueden

ser una medida muy eficaz para reducir la desnutrición crónica.

25

71. Con esta operación se abordarían las causas principales de la desnutrición crónica en el

Perú: i) el programa Juntos ya ha demostrado que genera cambios en el comportamiento en

cuanto a la utilización de servicios de salud; ii) a través del tiempo se observa que los

beneficiarios de Juntos no solo consumen más calorías sino que cambian los hábitos a calorías de

mayor valor nutricional, y iii) con la operación se mejorarán la cobertura y la calidad de los

servicios preventivos básicos de salud y se propiciará el cambio en comportamientos clave. Si

bien es solo posible hacer una hipótesis de la magnitud de los impactos causados por los dos

últimos componentes de la intervención, la evaluación de impactos de Juntos demostró que los

efectos del programa en la utilización de servicios y cambios en la dieta no solo son importantes

sino también significativos desde el punto de vista económico. Hay evidencia que demuestra que

los hogares que se benefician más con las intervenciones en materia de nutrición se encuentran

entre los más pobres. En consecuencia, una buena focalización en las poblaciones más pobres y

vulnerables es una de las principales condiciones que afecta la eficacia en función de los costos

de una intervención en materia de nutrición. Esta operación se basa en el programa Juntos, que

demostró ser el programa social mejor focalizado del Perú. El alto nivel actual de focalización,

unido a la iniciativa de llegar a hogares admisibles excluidos durante la fase de ampliación

garantizará que los más pobres sean los que más se beneficien con el programa, lo que aumentará

aún más la eficacia en función de los costos del programa.

B. Aspectos técnicos

72. La operación propuesta respaldaría al Gobierno del Perú en el fortalecimiento de su

programa estratégico integrado para la mejora de la nutrición, el PAN, que afrontó el

desafío de reducir la desnutrición crónica en nueve puntos porcentuales para 2011. El PAN

se basa en el marco conceptual de nutrición reconocido internacionalmente14

y da prioridad a un

conjunto de intervenciones multisectoriales para reducir la desnutrición crónica. El apoyo del

Banco daría prioridad a las áreas del PAN que son más críticas para el logro de los objetivos en

materia de nutrición del Gobierno conforme a la evidencia internacional, es decir, la mejora de la

eficacia del programa de TMC Juntos y de la calidad y de la capacidad de la prestación de

servicios de salud y de nutrición. Con la operación propuesta se ofrecerían fuertes incentivos al

Gobierno del Perú para ejecutar las reformas de protección social y de salud y nutrición

necesarias para mejorar los resultados en materia de nutrición.

73. Las áreas del PAN que la operación planea respaldar siguen las importantes

enseñanzas aprendidas a partir de experiencias internacionales. La operación no solo apoya

las acciones tendientes a abordar las barreras relativas a la demanda y la oferta que obstaculizan

los servicios de salud y nutrición, sino que también incorpora medidas específicas para mejorar

el sistema de gestión de gobierno e inculcar una mayor orientación hacia los resultados en la

iniciativa de PPR que promueve el MEF y que respaldan otras intervenciones del Banco.

Además, según se explica en las secciones a continuación, el diseño específico de los programas

que la operación respalda sigue las enseñanzas aprendidas a partir de otras experiencias

cuidadosamente adaptadas a la coyuntura del Perú.

Transferencias monetarias condicionadas

74. Los programas de transferencias monetarias condicionadas han desempeñado un papel

importante dentro de las políticas de protección social en distintos países del mundo. En los

14

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), 1992.

26

últimos 10 años, han sido un elemento clave de las estrategias de reducción de la pobreza de los

Gobiernos. También se convirtieron en un instrumento importante para generar incentivos

adecuados para las familias pobres tendientes a lograr una mayor inversión en la educación, la

salud y la nutrición de sus hijos. Las transferencias monetarias condicionadas también sirven

como eje para la racionalización de los programas de asistencia y del gasto, y para mejorar la

coordinación entre estrategias sociales. Finalmente, los programas de TMC han funcionado

como activadores de mejoras en la prestación de servicios sociales básicos y la oferta pública de

servicios programáticos conexos. Estas funciones pueden observarse en programas ya bien

consolidados, como Bolsa Família del Brasil, Oportunidades de México o Familias en Acción de

Colombia, al igual que en las experiencias más recientes como la Red Solidaria en El Salvador,

PATH de Jamaica o la Red de Oportunidades de Panamá.

75. El programa de TMC Juntos del Perú, puesto en marcha en 2005, demostró ser el

programa social mejor focalizado del Perú15

y una evaluación de impactos del programa

Juntos del Perú demostró mejoras en la ingesta nutricional y un aumento en el uso de los

servicios de salud16

. Si se comparan las familias beneficiarias con el grupo de control, hubo un

aumento del gasto en la mayoría de las categorías de alimentos entre las primeras: panes y

cereales, mantequilla y aceites, verduras, frutas, granos, azúcar y tubérculos. Además, a través

del tiempo las familias del programa Juntos comienzan a consumir calorías de mayor valor

nutritivo. De manera similar, en la evaluación se demostraron los fuertes impactos de la

utilización de los servicios de salud. Entre los niños beneficiarios menores de 5 años, la

probabilidad de buscar atención médica en caso de enfermedad aumentó en 22 puntos

porcentuales, mientras que las tasas de vacunación y de controles de salud aumentaron en 7 y en

37 puntos porcentuales, respectivamente. De modo similar, la fracción de mujeres que recibían

atención médica y que recibieron vacunas o participaron en actividades de planificación familiar

también aumentó entre los beneficiarios.

Intervenciones en salud y mecanismos

76. Las intervenciones en salud que la operación respalda se basan en una serie de

intervenciones que demostraron ser eficaces para la reducción de la desnutrición, según la

experiencia internacional. Estas incluyen promoción de la lactancia, estrategias de promoción

de la alimentación complementaria, intervenciones con micronutrientes y estrategias de apoyo

para mejorar la nutrición y el control de enfermedades dentro de las comunidades17

. En varios

países se usa una estrategia comunitaria de promoción del crecimiento, que incorpora estas

intervenciones clave y fortalece los conocimientos y la capacidad en el ámbito comunitario.

Dichas estrategias han demostrado ser eficaces en la mejora de los conocimientos, las actitudes y

las prácticas de las madres relacionadas con la nutrición infantil, lo que promueve la demanda de

atención de salud y reduce la desnutrición18

.

15

Perova y Vakis. 2009. Welfare Impacts of the Juntos Program in Peru: Evidence from a Non-experimental

Evaluation. Documento inédito del Banco Mundial. 16

Perova y Vakis. 2009. 17

Bhutta y otros. 2008. Revisión de 45 intervenciones en materia de nutrición para la salud materno-infantil, y

Lancet (enero de 2009). 18

Evidencia de Jamaica, Nigeria, India (Proyecto de Tamil Nadu y otros proyectos de menor escala), Tanzania

(Iringa), Madagascar (SEECALINE) y Senegal (Programa de Fortalecimiento de la Nutrición), Honduras (Atención

Integral a la Niñez en la Comunidad), entre otros. Véase también Banco Mundial: Promoción del crecimiento para

prevenir la desnutrición crónica, 2009.

27

77. Para enfrentar la desnutrición crónica en las municipalidades más pobres, el Gobierno

del Perú también trabaja en el fortalecimiento de su programa de servicios preventivos de

nutrición, como parte integrante del paquete de servicios básicos de salud. La estrategia a la que

adhiere el MINSA se basa en el reconocimiento de que la desnutrición infantil es el producto de

la combinación de una serie de factores: i) la prevalencia de enfermedades infecciosas; ii)

prácticas de alimentación inadecuadas, y iii) alta incidencia de bajo peso al nacer. Las

intervenciones consideradas prioritarias se focalizan en la ventana de oportunidad de los

primeros dos años de vida y principalmente en medidas preventivas y eficaces en cuanto a los

costos. La operación respaldaría el aumento de la eficacia y la sostenibilidad de las

intervenciones existentes (CRED, suplementos con micronutrientes y actividades comunitarias)

para mejorar la cobertura de los servicios de salud en las zonas más vulnerables del país, donde

opera el programa Juntos.

78. En el programa se incorporan mecanismos de financiamiento de la salud sostenibles

que reflejan las últimas enseñanzas aprendidas en la región sobre mecanismos de

contratación y pago a proveedores. Estos mecanismos son el núcleo de los cambios

anticipados para mejorar la receptividad y el desempeño de los prestadores de atención de salud.

Un elemento novedoso e importante en los mecanismos de financiamiento de la salud propuestos

en esta operación es la inclusión de incentivos para fortalecer el marco de gestión y rendición de

cuentas incorporado al sistema de PPR adoptado por el Perú desde 2007, que procura romper con

la inercia presupuestaria institucional mediante la asignación de recursos presupuestarios

(incrementales) en función del logro de mejores resultados fácilmente identificables en materia

de nutrición, en lugar de usar una base de asignación histórica. Los recursos incrementales se

asignan a medidas clave capaces de superar el estancamiento en los resultados y también a

incentivos para los proveedores, que rinden cuentas ante las autoridades nacionales y

subnacionales y ante los usuarios por la calidad de los servicios, la eficacia en función de los

costos y los resultados.

C. Aspectos fiduciarios

Gestión financiera

79. Los mecanismos de gestión financiera para la operación aprovecharían plenamente el sistema

integrado de administración financiera (SIAF) y aprovecharían el proceso ordenado, confiable y

transparente que respalda la confección y ejecución del presupuesto. Utilizaría también el

sistema de información complementaria SIGA, que gestiona los procedimientos administrativos

a nivel sectorial, al igual que los procedimientos financieros y administrativos que respaldan el

sistema de PPR. A través de la asistencia técnica que se contempla en el marco de esta operación,

el objetivo es mejorar la eficiencia, la responsabilidad financiera y el desempeño en los

diferentes niveles del Gobierno que participan en el PAN. Sobre la base del análisis de la

propuesta del Gobierno del Perú, los mecanismos de gestión financiera generales según han sido

propuestos son satisfactorios para el Banco; sin embargo, hay una serie de factores de riesgo que

se detectaron y para los cuales se elaboró un plan de acción de gestión financiera.

Adquisiciones

80. Las adquisiciones de los componentes 1 y 3 quedarán en manos de la UCPS. El Banco

Mundial realizó una evaluación de la capacidad para ejecutar las adquisiciones de la operación,

cuyo resumen consta en la documentación sobre el proyecto. En el marco del componente 2, la

28

operación respaldaría los reembolsos de recursos incrementales para costos operativos y los

contratos de trabajo adicionales necesarios para generar cuatro de los resultados del PAN, dentro

de un esquema de capitación, que se compondrá de ítems no adquiribles (véase el anexo 4 para

conocer los detalles).

81. Las adquisiciones para la operación propuesta se realizarán según las normas establecidas en

el documento Normas: Adquisiciones con préstamos del BIRF y créditos de la AIF, publicado

por el Banco Mundial en mayo de 2004 y revisado en octubre de 2006 y mayo de 2010, en el

documento Normas: Selección y contratación de consultores por prestatarios del Banco

Mundial, publicado por el Banco Mundial en mayo de 2004 y revisado en octubre de 2006 y

mayo de 2010, y en las disposiciones del convenio jurídico.

82. Un “sectorista”, que trabajará con las áreas técnica y administrativa de la ejecución del

proyecto, coordinará la función de adquisiciones en la UCPS. Se presentará al Banco un Manual

de operaciones que incluya una descripción de los mecanismos de ejecución e institucionales, los

procedimientos administrativos, los mecanismos de adquisiciones y los documentos estándar

para que el Banco los examine y realice comentarios antes de las negociaciones del préstamo.

83. Las medidas correctivas clave acordadas para evitar riesgos en las adquisiciones incluyen: i)

una actualización adecuada del Manual de operaciones; ii) la preparación de los documentos de

la licitación antes de iniciar la ejecución; iii) la publicación del plan de adquisiciones en el

sistema de ejecución de planes de adquisiciones (SEPA); iv) según sea necesario, el refuerzo de

la cantidad de personal a cargo de adquisiciones, y v) exámenes de las adquisiciones por parte de

auditores independientes y el personal del Banco.

D. Aspectos sociales

Tendencias de exclusión social en las TMC y nutrición

84. Los hogares indígenas representan aproximadamente el 41% de los hogares pobres del

Perú. Su participación en el programa Juntos conforma el 45% del total de hogares que

participan en el programa19

. Los datos disponibles de la Encuesta Nacional de Hogares indica

que la pertenencia a un grupo étnico indígena no constituye un factor que obstaculice el acceso a

Juntos. Del total de hogares rurales pobres admisibles con niños menores de 15 años, el 42% y el

33% respectivamente de los pobres no indígenas e indígenas de las zonas rurales no están

cubiertos por Juntos. Un análisis de los errores de exclusión por departamento sugiere que los

factores asociados a baja densidad demográfica, accesibilidad geográfica y distancia a poblados

son los más importantes para explicar estos errores.

85. Sin embargo, la desnutrición crónica tiene las tasas más elevadas en los departamentos

con un número elevado de hogares indígenas, como Huancavelica, Apurímac, Cajamarca,

Huánuco y Cusco. Esto recalca la importancia de incluir un enfoque culturalmente flexible

dentro del marco de los programas de salud y de nutrición primarios para responder a la

especificidad cultural para modificar las prácticas de alimentación e higiene prevalentes que

podrían afectar los resultados en materia de nutrición.

19

ENAHO, 2008. A los fines de estos cálculos, los hogares indígenas son hogares rurales en los cuales la lengua

materna del jefe del hogar pertenece a los grupos lingüísticos quechua, aimara o a los idiomas del Amazonas.

29

86. Es poco probable que haya impactos negativos como resultado del proyecto. Más bien,

se anticipan impactos sociales favorables para la población beneficiaria. La operación respaldaría

la política del Gobierno de promoción de la inclusión social y mejora del acceso y de la calidad

de los servicios primarios de salud y nutrición por parte de grupos marginados. Las dimensiones

sociales de la operación incluyen la reducción de la exclusión social de hogares pobres

beneficiarios del PAN, mediante la provisión de mejor acceso a Juntos y la mejora de los

resultados en materia de nutrición. La operación respaldaría el compromiso de los beneficiarios a

través de campañas de divulgación y educación y la mejora del asesoramiento en materia de

nutrición con énfasis en sesiones grupales y actividades de extensión, utilizando contenidos y

formatos culturalmente apropiados según la orientación del MEDI. La operación también

propiciaría la rendición de cuentas ante la sociedad y la transparencia mediante el fortalecimiento

de la capacidad de los Gobiernos locales y la sociedad civil de supervisar resultados en materia

de nutrición en el ámbito municipal, con formatos culturalmente apropiados, y de realizar un

seguimiento de la eficacia de los establecimientos de salud en la prestación del paquete

preventivo de salud y de nutrición a usuarios pertenecientes a distintos grupos étnicos y zonas

geográficas. En los mecanismos de rendición de cuentas ante la sociedad se incluye un módulo

que capta las quejas de los usuarios y la percepción de la satisfacción con los servicios primarios

de salud y de nutrición.

E. Medio ambiente

87. Esta operación no pone en marcha ninguna de las políticas de salvaguardia ambiental del

Banco (categoría C).

F. Políticas de salvaguardia

88. La operación propuesta pone en marcha una salvaguardia del Banco: Pueblos Indígenas

(OP/BP 4.10).

¿Se ponen en práctica políticas de salvaguardia? Sí No Por

determinar

Evaluación Ambiental (OP/BP 4.01) X

La operación se clasificó como de categoría C. No pone en marcha ninguna salvaguardia

ambiental; por lo tanto, no será necesario realizar una evaluación ambiental.

Hábitats Naturales (OP/BP 4.04) X

Bosques (OP/BP 4.36) X

Control de Plagas (OP 4.09) X

Recursos Culturales Físicos (OP/BP 4.11) X

Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10) X

La operación pone en marcha la Política sobre Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10) del Banco. Si

bien no se anticipa que la operación tenga efectos negativos en los hogares indígenas, su éxito

dependerá, en gran medida, de que el proyecto logre una participación significativa de las

comunidades indígenas. El Gobierno realizó una evaluación social y redactó el Marco

Estratégico para el Desarrollo Indígena, también conocido como Estrategia Indígena, y la

presentó en consultas ante las comunidades y organizaciones indígenas.

30

¿Se ponen en práctica políticas de salvaguardia? Sí No Por

determinar

Reasentamiento Involuntario (OP/BP 4.12) X

Seguridad de las Presas (OP/BP 4.37) X

Proyectos relativos a Cursos de Aguas Internacionales

(OP/BP 7.50)

X

Proyectos en Zonas en Disputa (OP/BP 7.60) X

89. Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10). Las comunidades indígenas, especialmente las asentadas en

zonas rurales aisladas, continúan siendo parte de los grupos más vulnerables. A fin de minimizar

y mitigar cualquier posible impacto adverso y aumentar los impactos favorables, el Gobierno del

Perú realizó una evaluación social y consultas en zonas con habitantes de pueblos indígenas, y

las recomendaciones se incorporan al diseño del proyecto de la siguiente manera: i) todos los

indicadores de objetivos de desarrollo del proyecto (ODP) deben desglosarse en indígenas y no

indígenas, y se utilizará el idioma hablado y la zona rural donde se encuentran como

identificador de los beneficiarios indígenas, lo que permitirá el seguimiento continuo de la

ejecución del proyecto; ii) en los componentes 1 y 3, la estrategia de comunicación y el

monitoreo social respectivamente garantizarán una participación culturalmente adecuada, lo cual

brinda respaldo al mismo enfoque para el componente 2 de ampliación de la cobertura y calidad

de los servicios básicos de salud y nutrición a niños menores de 36 meses (anexo 10). Además,

para superar las barreras que obstaculizan el acceso a los servicios por parte de la población

indígena, el Gobierno del Perú, sobre la base de la evaluación social y del análisis de la

información secundaria, publicó el MEDI (Estrategia Indígena) el 28 de diciembre de 2009, en el

sitio web del Gobierno del Perú: http://www.mef.gob.pe/DGPP/PpR/ppe.php. El MEDI también

se publicó en el Infoshop del Banco Mundial el 6 de enero de 2010. El MEDI guiará la ejecución

general de la operación para garantizar la inclusión y la participación culturalmente apropiada de

los pueblos indígenas, según se define en el Manual de operaciones del proyecto.

G. Excepciones en materia de políticas y condiciones de preparación

90. No se anticipa ninguna excepción a las políticas y se considera que el proyecto está listo para

su ejecución.

31

Anexo 1. Contexto del país y antecedentes del sector y del programa

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

I. CONTEXTO DEL PAÍS

A. ACONTECIMIENTOS ECONÓMICOS Y SOCIALES

1. En años recientes, el Perú vivió su período de más rápido crecimiento de las últimas

décadas. El país tuvo uno de los crecimientos más vigorosos de América Latina y el Caribe, con

un crecimiento que varió del 6,4% en 2005 al 9,8% en 2008 (cuadro 1.1). El aumento de los

precios de los productos básicos impulsó el crecimiento de las exportaciones, pero la expansión

económica observada entre 2006 y 2008 también se basó en una demanda interna intensa que

encabezó el sector privado. Si bien la expansión fue particularmente rápida en la construcción, el

comercio y los servicios, los restantes sectores de la economía crecieron como mínimo un 6% en

2008. El consumo y la inversión contribuyeron en partes esencialmente iguales al crecimiento

económico. La inversión privada creció del 15% del PIB en 2005 a alrededor del 22% del PIB en

2008, respaldada por una perspectiva favorable y una sólida gestión macroeconómica.

2. El rápido crecimiento de la economía en los últimos años condujo a una reducción

importante de la pobreza y a la creación de puestos de trabajo. Entre 2005 y 2008, la

pobreza se redujo del 48,7% al 36,2%, mientras que la pobreza extrema cayó del 17,4% al 12,6%

(cuadro 1.2). Esta reducción de la pobreza fue mayor en la región de la Costa, que incluye a

Lima, aunque en años recientes también fue importante en las regiones más pobres de la Sierra y

la Selva. De hecho, la reducción de la pobreza en 2008 fue moderada en el área metropolitana de

Lima y mayor en estas últimas regiones. Esto se explica en parte por el aumento en los precios

de los alimentos que produjo una mejora en los ingresos en las zonas rurales y que afectó

negativamente al consumo de los pobres en las zonas urbanas. El crecimiento de los sectores de

la economía con gran concentración de mano de obra como los servicios, el comercio y la

construcción también produjo aumentos considerables en la tasa de empleo, que subió un 11% en

2008.

3. La desigualdad del ingreso sigue siendo marcada, aunque hay señales de avance en

relación con este tema. Si bien estas mejoras son importantes, las tasas de pobreza continúan

siendo altas para un país con el nivel de ingresos del Perú y las tasas de pobreza extrema siguen

siendo elevadas en amplias áreas de las regiones de los Andes y la Selva. En las zonas rurales se

registran tasas de pobreza del 50% o más (cuadro 1.2). El coeficiente Gini de desigualdad de los

ingresos mejoró solo levemente. Sin embargo, en el índice de oportunidad humana, que mide la

igualdad en las oportunidades de acceso a los servicios sociales, se observó una mejora entre

1995 y 2006. Se anticipa que el aumento de las inversiones públicas en abastecimiento de agua,

saneamiento y electricidad durante los últimos tres años apoyará una tendencia de reducción de

la desigualdad de oportunidades. Sin embargo, esto continúa siendo un desafío crucial para las

perspectivas económicas y sociales en el largo plazo del país.

4. Desde septiembre de 2008, el Perú enfrenta la crisis económica mundial con una

desaceleración marcada de la actividad económica e incertidumbre en las perspectivas de

crecimiento. El crecimiento económico cayó de dos dígitos en los tres primeros trimestres de

32

2008 al 6,5% en el cuarto trimestre de 2008, y luego al 1,8% en el primer trimestre de 2009, -

1,1% en el segundo trimestre de 2009 y -0,4% en el tercer trimestre de 2009. La desaceleración

económica refleja la debilidad tanto de la demanda externa como interna, y fue particularmente

marcada en el sector industrial, donde se observaron caídas del 5,3% en el primer trimestre de

2009 y de 11,1% en el segundo trimestre de 2009. La incertidumbre sobre las perspectivas en el

corto plazo aumentó, según se refleja en una dispersión más amplia de los pronósticos de

crecimiento en el período 2009-10 (cuadro 1.1).

Cuadro 1.1: Indicadores económicos clave (% salvo otra indicación)

2006 2007 2008 2009 2010p 2011p 2012p Ref. Bajas Ref. Bajas Ref. Bajas Tasa de crecimiento del

PIB 7,7 8,9 9,8 2,2 4,0 3,0 5,0 5,0 5,5 5,5

Crecimiento de la

demanda interna real 10,3 11,8 12,3 0,4 3,3 3,2 4,2 4,1 4,6 4,6

Tasa de inflación, índice

de precios al consumidor

(promedio del período) 2,0 1,8 5,8 3,1 2,9 2,9 2,9 2,8 2,8 2,8

Saldo general del

Gobierno/PIB 2,2 3,3 2,0 -2,0 -1,5 -1,9 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0

Total deuda externa

(pública y privada)/PIB 31 30 24 26 26 27 25 26 24 24

Fuente: Banco Central de Reserva del Perú; MEF, Marco macroeconómico multianual 2010-12, y personal del

Banco Mundial y del Fondo Monetario Internacional.

Nota: Para el período 2009-12, el caso de referencia refleja una recuperación económica que se inicia en el segundo

semestre de 2009. El caso con proyecciones bajas refleja una situación sin recuperación económica en 2009, en

consonancia con un escenario mundial de lenta recuperación económica. Se anticipa que los ingresos tributarios

recaudados caerán en 2009 en un 14%, en general en consonancia con la evolución de los ingresos tributarios

recaudados en los primeros siete meses de 2009, en los cuales se observó una disminución del 13% en el caso con

proyecciones bajas. Se anticipa que los gastos de capital aumentarán un 34% en 2009, lo que refleja el desafío de

desembolsar totalmente el programa de inversión pública previsto en el plan de estímulo económico (en el caso de

referencia se refleja un desembolso de aproximadamente el 60% de los gastos de capital planificados). El caso con

proyecciones bajas refleja una tasa de crecimiento del 0,5%, cerca del crecimiento del 0,6% registrado en el primer

semestre de 2009.

Cuadro 1.2: Tasas de pobreza, 2004-08 (%)

Pobreza total Pobreza extrema 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Nacional 48,6 48,7 44,5 39,3 36,2 34,8 17,1 17,4 16,1 13,7 12,6 11,5

Costa urbana 37,1 32,3 29,9 25,1 23,4 21,4 5,6 4,0 3,0 2,1 2,4 2,3

Costa rural 51,2 50,0 49,0 38,1 34,8 40,6 13,8 13,4 14,4 10,5 7,9 9,2

Sierra urbana 44,8 44,4 40,2 36,3 33,5 31,3 13,6 11,6 10,3 8,5 9,2 6,8

Sierra rural 75,8 77,3 76,5 73,2 68,8 65,6 44,0 46,6 46,5 40,8 37,4 33,2

Selva urbana 50,4 53,9 49,9 40,3 31,3 32,5 18,7 22,5 18,1 11,0 7,2 8,8

33

Pobreza total Pobreza extrema 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Selva rural 63,8 65,6 62,3 55,3 49,1 57,4 30,4 28,0 24,6 23,4 20,7 23,8

Área metropolitana

de Lima 30,9 32,6 24,2 18,5 17,7 14,1 1,3 2,0 0,9 0,5 0,7 0,2

Fuente: INEI.

5. Sin embargo, las perspectivas a mediano plazo del Perú siguen siendo favorables

siempre y cuando la economía mundial se recupere lentamente y se implemente un marco

normativo sólido. A pesar de la importante desaceleración del crecimiento en 2009, el escenario

de crecimiento de referencia indica que la actividad se recuperará en el segundo semestre de

2009, en consonancia con la economía mundial. El Perú fue una de las pocas economías de la

región que evitó una recesión en 2009. En los próximos años, se anticipa que el crecimiento

económico converja gradualmente hacia el 5,5%. La actual postura en materia de políticas

monetarias y fiscales tiene como objetivo contribuir a la recuperación. Para mitigar los riesgos

asociados con la crisis financiera mundial, el Gobierno elaboró un conjunto de medidas de

políticas, que incluye un importante préstamo para imprevistos del Banco Mundial (en el marco

de las series REACT y de préstamos para políticas de desarrollo ambientales y fiscales, todos los

cuales tuvieron un aumento para satisfacer las demandas del Gobierno e incorporar una

modalidad con opción de giro diferido) y de otros prestamistas. Las autoridades han puesto en

marcha un paquete de medidas de estímulo fiscal por un monto de US$4200 millones (alrededor

del 3% del PIB). El plan se centra en un estímulo a corto plazo con focalización en prioridades a

mediano plazo. Los proyectos para infraestructura representan alrededor del 69% de los gastos

planificados. También se incluyen US$400 millones para una variedad de políticas de protección

social, entre ellas algunas relativas al mantenimiento de la infraestructura para educación. El

Gobierno respalda otras iniciativas que deberían ayudar a evitar la reversión de los avances

recientes en la reducción de la pobreza. Estas incluyen un aumento del financiamiento del

programa de seguro de salud universal SIS y la reestructuración del programa de TMC Juntos

(véase a continuación).

6. Es probable que los efectos del plan de estímulo económico se perciban más a fines de

2009 y en 2010, luego de lo cual se anticipa un retorno a una postura más normal en

materia de políticas fiscales. El desembolso total del estímulo económico será todo un desafío.

En años anteriores, la ejecución de la inversión pública fue de menos del 60% de los gastos

planificados debido a una serie de factores que variaron entre falta de proyectos listos para

iniciar la ejecución, procesos administrativos y de adquisición muy burocráticos, y una capacidad

de ejecución limitada en distintos niveles de Gobierno.

7. Es probable que las iniciativas del Gobierno de los próximos dos años estén dirigidas a

mitigar el impacto negativo de las condiciones externas y a abordar el conflicto social

latente, en el contexto de las elecciones nacionales. Las frustraciones como resultado de las

expectativas no satisfechas, el aumento en el precio de los alimentos y las tensiones por la

gestión de los recursos naturales en el contexto del proceso de descentralización ya condujeron a

malestar social y conflictos en ciernes en algunas regiones. Esto condujo a una reorganización

del gabinete de ministros y a la realización de campañas de difusión a las comunidades

involucradas. La situación continúa siendo frágil y las tensiones sociales podrían agravarse si la

34

desaceleración de la actividad económica como resultado de las crisis financiera mundial persiste

durante más tiempo. La primera ronda de las elecciones nacionales tendrá lugar en 2011.

B. Avances y desafíos en desnutrición y desarrollo humano

8. A pesar de las mejoras de las últimas décadas, los resultados en materia de desarrollo

humano del Perú continúan rezagados en comparación con el impulso económico nacional. En materia de salud, la disminución de la TMI nacional ha sido uno de los logros más

importantes, y está bien encaminada para lograr la meta del objetivo de desarrollo del milenio y

actualmente está por debajo del promedio de América Latina y el Caribe de 24,2 muertes por

cada 1000 nacidos vivos (en 2006)20

. La mortalidad materna continúa siendo un grave problema:

con 164 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, la tasa de mortalidad materna (TMM) casi

duplica el promedio regional, y según el MINSA es la cuarta más alta de América Latina y el

Caribe. Cerca del 20% de los niños del Perú de 5 años sufren de desnutrición crónica (con retraso

en el crecimiento). Además, las desigualdades en materia de salud son importantes y persistentes

entre los distintos grupos y regiones socioeconómicas, en particular en zonas rurales y entre

comunidades indígenas. Si bien el Perú es un país de ingreso mediano, con cobertura

prácticamente universal de la educación primaria, la educación secundaria continúa por debajo

de los niveles deseados, y en última instancia menos del 20% de los alumnos de segundo grado

lograron una competencia completa en lectura y escritura (prácticamente la mitad no podía leer

en absoluto) y aritmética básica.

9. Una de las principales consecuencias del desfase en los indicadores de desarrollo

humano es una formación inadecuada del capital humano, que se ve particularmente

afectado por el estado nutricional de los niños. La desnutrición crónica (retraso en el

crecimiento) afecta a casi un cuarto de los niños en edad preescolar en el Perú, mientras que el

50% de los niños menores de 5 años y el 69% de los niños menores de 2 años sufre de anemia

(ENDES, 2001). La desnutrición crónica es tres veces más elevada entre niños que viven en

zonas rurales (34%) que en niños que viven en zonas urbanas (10%). En 2004, la desnutrición

crónica alcanzó el 44% entre los que sufren de pobreza extrema y el 28% entre los pobres, en

comparación con solo el 5% entre los que no son pobres (INEI, 2006). Hay una gran variación en

las tasas de desnutrición entre regiones. Alrededor de dos tercios de los niños malnutridos de 5

años o menos viven en zonas rurales. Las regiones de Huancavelica, Ayacucho y Cajamarca,

ubicadas a altitud elevada, se encuentran entre las más pobres del Perú y tienen los niveles más

altos de retraso en el crecimiento (alrededor del 40%). Hay muchas pruebas que indican que la

desnutrición crónica causa un daño permanente al desarrollo cognitivo del niño y pérdidas

irreversibles de formación de capital humano, lo que afecta la productividad y el crecimiento

económico a futuro. Será difícil que el Perú avance considerablemente en la reducción de la

pobreza y la desigualdad y que tenga un crecimiento sostenido a largo plazo cuando un quinto de

los niños (alrededor de medio millón) inicia su vida con una desventaja permanente tan severa.

Las deficiencias resultantes en la oferta de mano de obra constituirán un importante obstáculo

para la competitividad económica del país en el mediano plazo, dado que se necesita mano de

obra mejor calificada para diversificarse de las exportaciones tradicionales a actividades con más

valor agregado local.

20

Base de datos de salud, nutrición y población del Banco Mundial, 2006, e indicadores básicos de la OMS 2007.

35

10. En consecuencia, es preocupante que la desnutrición crónica haya permanecido

estancada en las últimas décadas hasta que recientemente tuvo una leve disminución. La

tasa de retraso en el crecimiento en el Perú se mantuvo en niveles estacionarios en la década de

1990. En el año 2000, era del 25,4% entre los niños menores de 5 años según los antiguos

patrones de crecimiento y nutrición de la OMS, y desde entonces disminuyó levemente en un

promedio de medio punto porcentual por año, al 22,9% en 2005 y 21,5% en 2008, a la vez que el

PIB per cápita real aumentaba alrededor del 50%. En 2009, los datos indican que las tasas de

desnutrición crónica disminuyeron aún más, al 18,3%. Sin embargo, si se utiliza el nuevo patrón

de la OMS, la desnutrición era del 30% en el año 2000, 28% en 2005, y 27,5% en 2007; en 2009

presentó una nueva disminución y llegó al 23,8%21

. La cantidad de niños con desnutrición

crónica se redujo a razón de aproximadamente 124 000 niños a nivel nacional entre 2000 y 2008

(una disminución del 16%), en su mayoría en zonas rurales. Sin embargo, en los últimos años se

produjo un aumento preocupante en la tasa de desnutrición en zonas urbanas. Y los niveles son

muchos más altos que lo anticipado si se considera el ingreso per cápita del Perú. La disminución

en las tasas de desnutrición son más importantes en las zonas de la Selva y rurales que en las

regiones de la Costa y en zonas urbanas. Sin embargo, los datos disponibles muestran que la

cantidad de niños menores de 5 años con retraso en el crecimiento realmente se estancó entre

2005 y 2007 debido al crecimiento demográfico22

.

Cuadro 1.3: Prevalencia y cantidad de niños crónicamente desnutridos menores de 5 años

2000 1 2005 2007 2008 2009 1

% n % n % n % 1 n 2 % n (Patrón

NCHS/OM

S) 25,4 763 741 22,9 682 885 22,6 671 694 21,5 640 293 18,3 ND

(Patrón

OMS) ND ND 28,0 ND 28,5 ND 27,5 ND 23,8 ND

Zona urbana 13,4 220 848 9,9 168 051 11,8 200 555 11,8 209 178 9,9 ND

Zona rural 40,2 542 893 40,1 514 833 36,9 471 139 36,0 431 115 32,8 ND

Área metropolitana de

Lima 7,3 ND 5,9 ND 8,6 ND 6,9 ND 4,8 ND

Resto de la Costa 16,4 ND 12,8 ND 10,4 ND 15,5 ND 8,3 ND

Sierra 38,6 ND 35,6 ND 34,6 ND 32,3 ND 30,1 ND

Selva 30,2 ND 23,0 ND 25,5 ND 20,0 ND 22,2 ND

21

Datos del INEI de la ENDES 2000, 2005 y 2007. Se considera que un niño sufre desnutrición crónica si tiene más

de dos desviaciones estándar por debajo de la media para su edad y sexo. En 2006, la OMS reajustó los patrones

mundiales de crecimiento normal según un exhaustivo estudio de cohortes representativas de la población de niños

cuidados adecuadamente, lo que llevó a elevar las tasas de retraso del crecimiento en la mayoría de los países. 22

El equipo del Banco está calculando actualmente la serie total de cifras de niños con desnutrición conforme a los

datos de la encuesta demográfica más reciente.

36

Fuente: Cálculos estimativos del INEI y del personal del Banco basado en ENDES 2000, 2005, 2007, 2008,

2009. ND: datos no disponibles ya que los conjuntos de microdatos de ENDES no están a disposición del

público. Todas las estimaciones se hicieron con el patrón del Centro Nacional de Estadísticas de la Salud de

Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (NCHS/OMS). Solo la tasa nacional basada en el nuevo

patrón de la OMS se presenta con fines de comparación. 1 Datos oficiales publicados por el INEI.

2 Cálculos del INEI en función del censo y de las proyecciones demográficas.

11. Según estudios analíticos existentes, la desnutrición en el Perú está relacionada con los

factores de la oferta y la demanda, especialmente con la falta de conciencia sobre el

problema por parte de los padres (en particular, las madres), la falta de rendición de

cuentas por parte de los proveedores y los pocos incentivos para mejorar los servicios. La

desnutrición es el resultado de una combinación de factores, relacionados principalmente con la

falta de conocimiento por parte de los padres, sumados a las prácticas inapropiadas de

alimentación y cuidados, la alta prevalencia de enfermedades infecciosas y el bajo peso al nacer.

Muchas madres no saben si sus hijos crecen como está previsto, por lo que el problema

permanece oculto. Además, se observan deficiencias en las prácticas de lactancia materna y

alimentación suplementaria. La lactancia materna ha disminuido en los últimos años. La

lactancia exclusiva ha disminuido de un 79% a un 76% entre los lactantes de 0 a 1 mes, y de un

67% a un 60% entre los lactantes de 2 a 3 meses23

. Además, la alimentación exclusiva con

biberón aumentó un 16% entre los lactantes menores de 2 meses, lo que incrementa los riesgos

de nutrición inadecuada en relación con prácticas inapropiadas. Al mismo tiempo, el Gobierno

asigna importantes recursos a programas de asistencia alimentaria y a programas que no están

dirigidos a grupos etarios adecuados o que excluyen actividades que pueden influir en las

variables que afectan los resultados en materia de nutrición24

. En un estudio realizado por el

Banco en 2007 se informó que el presupuesto del Perú destinaba más de US$250 millones por

año a programas de alimentos y nutrición, y que más de la mitad de los recursos se asignaban a

dos programas: Vaso de Leche y Comedores Populares, cuyos beneficios no están orientados a

los pobres ni a las poblaciones y edades críticas más vulnerables a los retrasos en el crecimiento.

Estos programas entregan alimentos muchas veces sin servicios complementarios de salud,

saneamiento o cambio de comportamiento.

12. El primer paso esencial para generar los cambios necesarios tendientes a mejorar las

prácticas de nutrición y los resultados en las familias y las comunidades es garantizar el

acceso a servicios básicos de salud y nutrición de calidad y adecuados. En los últimos 15

años, el Perú ha expandido la cobertura de programas y servicios sociales básicos, pero el acceso

equitativo y la calidad continúan siendo deficientes. La intervención clave en salud para mejorar

los resultados en materia de nutrición es la intensificación de los controles de crecimiento infantil

en las zonas con altos índices de desnutrición, asociado con el asesoramiento individualizado a

madres a través de los CRED que ofrece el sistema de salud. Al realizar un seguimiento de la

misma persona de una consulta por CRED a otra consulta por CRED, el sistema puede controlar

el estado nutricional de cada niño a lo largo del tiempo, proporcionar comentarios inmediatos y

adoptar medidas correctivas en relación con los niños que no están creciendo bien. La cobertura

del CRED en el Perú es muy reducida, lo que refleja un acceso efectivo deficiente a servicios de

salud de buena calidad. Por ejemplo, el 25% de los nacimientos en todo el país, 45% en los 10

23

Comparación de la encuesta demográfica y de salud (ENDES) de 2000 con la ENDES de 2004-06. 24

Banco Mundial, 2007. Protección social en el Perú.

37

departamentos más pobres, carecen aún de apoyo institucional, lo que obstaculiza no solo las

iniciativas para reducir la mortalidad materna y perinatal, sino también la oportunidad de que las

madres establezcan anticipadamente un contacto regular con los establecimientos de salud. Una

causa clave de esta situación ha sido la ausencia de estándares claramente definidos y de marcos

institucionales operacionales orientados al logro de resultados en relación con el financiamiento

en el sector de salud, y especialmente de servicios de nutrición básicos.

13. Un desafío clave para abordar las disparidades en el acceso y la calidad de los servicios

de salud y nutrición es aumentar la rendición de cuentas en el marco de un sistema de

atención de salud fragmentado y del proceso de descentralización en curso. El sistema de

atención de salud del Perú presenta una elevada segmentación, en la que se distinguen dos

subsectores (público y privado) y varios subsistemas que históricamente han trabajado de manera

independiente y con limitada coordinación. Asimismo, el Perú, que históricamente ha estado

muy centralizado, en los últimos años ha experimentado un cambio hacia a una estructura de

gobierno más descentralizada y desconcentrada. En particular, para la descentralización de la

estructura de gestión del sector de salud es necesario que el MINSA desempeñe un papel

regulador más amplio y que las regiones y las municipalidades asuman mayor responsabilidad en

la ejecución. El proceso de descentralización ofrece nuevas oportunidades para mejorar la

calidad del sistema de salud mediante la participación de los Gobiernos locales en el marco de la

rendición de cuentas.

14. El SIS fue una de las iniciativas más importantes para abordar la falta de un suministro

armonizado de servicios de atención de salud y para afrontar las desigualdades en el acceso

debido a limitaciones de ingresos. El SIS se creó en 2001 y reembolsa a los proveedores de

servicios públicos del MINSA los costos variables dentro de los planes de salud específicos. El

SIS otorga prioridad a la población vulnerable que vive en la pobreza o en la pobreza extrema.

Desde su creación, el SIS tuvo una serie de reformas fragmentarias, y más recientemente a través

del decreto supremo 004-2007, a través del cual se amplió la cobertura de seguro a toda la

población en los quintiles uno y dos. Esto generó importantes aumentos en la cobertura de las

familias pobres. Sobre la base de datos administrativos del SIS, la cobertura alcanzó 10,5

millones de asegurados en diciembre de 2008, casi 40% de la población, a diferencia de 6,98

millones (26%) en 200725

. La fuerte tendencia alcista en la cobertura del SIS también se

evidencia en las 10 regiones más pobres, donde la cobertura aumentó de 3,45 millones en 2007 a

5,22 millones en 2008. Esto además se refleja en los compromisos financieros: el presupuesto del

SIS aumentó de S/.267 millones en 2006 a S/.420 millones en 2008, un aumento de alrededor del

50% en términos reales. En 2009, el 36% del presupuesto del SIS se asignó a las 10 regiones más

pobres.

15. Aun así, el SIS solo representa 14% del presupuesto del sector de salud y cubre más del

16% de la población, además de enfrentar importantes cuellos de botella financieros y

administrativos, lo cual impide el logro de metas en materia de salud materno-infantil. A

pesar de que gran parte de los beneficiarios del SIS provienen de los dos quintiles más pobres y

de zonas rurales, la mayoría de la población dentro de estos quintiles aún no cuenta con

cobertura por parte de ningún seguro de salud. Además, en parte debido a la ampliación

25

El censo de hogares de 2007 arrojó una cobertura del SIS del 18%. La diferencia puede atribuirse en parte a las

diferencias en el momento en que se registraron los datos (el censo se realizó a mediados de año) pero también

refleja la tendencia de los datos administrativos a sobrevalorar la cobertura de seguro.

38

desordenada de la cobertura, el SIS ahora enfrenta serias limitaciones en los flujos financieros y

en la gestión de los incentivos para que los proveedores presten servicios. Básicamente, el flujo

financiero proveniente del MEF funciona como un reembolso posterior para los proveedores de

servicios, lo que, en consecuencia, va en contra de la idea de financiar una prima de seguro para

garantizar el acceso a los servicios de salud materno-infantil. Asimismo, los costosos programas

terciarios de los principales centros urbanos tienden a absorber la mayor parte de los recursos a

pesar del cambio en las normas del SIS para permitirle financiar los CRED. El Congreso aprobó

recientemente una importante reforma del seguro de salud, la Ley Marco de Aseguramiento

Universal, respaldada por el Plan Nacional Concertado de Salud 2007 (véase a continuación). La

implementación de esta reforma y el tratamiento de las limitaciones actuales del SIS prometen

hacer que el seguro de salud universal sea una realidad en el Perú, con una ampliación de la

cobertura en regiones clave, incluidas las poblaciones pobres, dispersas e indígenas.

II. EL PROGRAMA DEL GOBIERNO PARA REDUCIR LA DESNUTRICIÓN

16. Existen en la actualidad señales alentadoras de un firme compromiso con esfuerzos por

mejorar en el futuro los resultados en materia de nutrición. El Perú generó un alto nivel de

compromiso nacional con los objetivos de nutrición, y ya se han tomado medidas para abordar

este problema. El actual Gobierno ha decidido dar prioridad a la nutrición dentro de su política

social y se comprometió a reducir la desnutrición crónica en niños menores de 5 años en nueve

puntos porcentuales en un plazo de cinco años (para 2011). Tanto las autoridades nacionales

como regionales reconocen la necesidad de racionalizar las medidas y los recursos relativos a la

nutrición para producir resultados cuantificables y fortalecer los recursos humanos y las

capacidades operacionales institucionales en todos los niveles. El compromiso del Gobierno se

ha reflejado en una serie de políticas y esfuerzos de reformas, según se describe a continuación.

17. Integración de iniciativas en materia de nutrición a través de la estrategia CRECER. El

Gobierno puso en marcha esta estrategia en 2007 para proporcionar una plataforma de

coordinación interinstitucional para las entidades que lideran programas pertinentes para abordar

el problema de la desnutrición26

bajo el liderazgo de la CIAS. La iniciativa procura beneficiar a

un millón de niños a nivel nacional en los 880 distritos más pobres del país y resalta la

importancia de la participación tanto de los beneficiarios como de los Gobiernos subnacionales.

Los presidentes regionales se comprometieron a reducir las tasas de desnutrición en consonancia

con el objetivo nacional, y muchos (por ejemplo, Apurímac, Ayacucho y Huánuco) ya han

aprobado sus estrategias regionales en materia de nutrición.

18. Se han logrado importantes avances en la creación de mecanismos para la rendición de

cuentas en relación con la estrategia de nutrición que forma parte del proceso

presupuestario. El MEF se ha comprometido a poner en práctica la PPR como un instrumento

de planificación orientado a articular las intervenciones, intensificar la eficiencia y mejorar la

calidad del gasto público, especialmente en lo que se refiere a resultados y rendición de cuentas

respecto de los resultados dentro del sector social. El sistema de PPR del MEF incluye un

programa de nutrición (PAN) entre los programas estratégicos clave27

. El objetivo del PAN es

26

Juntos, el PRONAA, el PRONAMA, el PRONAMACHS, el PRONASAR, el RENIEC y el SIS. 27

La PPR está impulsada por la DGPP. En la actualidad existen nueve programas estratégicos: Programa Articulado

Nutricional, Salud Materno Infantil, Logros de Aprendizaje al Finalizar el III Ciclo (al término del segundo grado de

la escuela primaria), Acceso de la Población a la Identidad, Acceso a Servicios Sociales Básicos y Oportunidades de

39

concentrar las iniciativas (presupuestarias, logísticas y organizativas) de las diferentes

intervenciones orientadas a reducir la desnutrición en torno a un mismo objetivo y en aquellas

regiones con las tasas de desnutrición más elevadas (véase el anexo 1.A a continuación).

19. El PAN ofrece la oportunidad de romper con la inercia presupuestaria institucional y

comenzar a asignar recursos presupuestarios en función del logro de los objetivos

establecidos en materia de nutrición más que sobre la base de la asignación histórica. Durante el primer año de funcionamiento de la programación presupuestaria del PAN, no había

sido posible revertir la inercia presupuestaria: en 2008 no existía una relación clara entre la

asignación presupuestaria regional para reducir la desnutrición y la prevalencia de la desnutrición

crónica (gráfico 1.1). La situación es aún peor si se considera que la capacidad de ejecución es

menor en las regiones más pobres, por lo que las inversiones reales son más bajas que las que se

muestran en el gráfico 1.1.

Gráfico 1.1. Comparación entre la asignación presupuestaria en 2008 para reducir la

desnutrición crónica (izquierda) y las tasas de desnutrición crónica en 2007 (derecha), por

regiones.

Monto asignado en Enero 2008por los gobiernos regionales paraReducir la desnutrición crónica

(expresado en soles por niño menor de 5 años)

Valor de la Prevalencia de Desnutrición Crónica al 2007

20. Sin embargo, en 2009 se mejoró la programación presupuestaria en materia de

nutrición y se prevé que esto continúe en los próximos años (gráfico 1.2). Es importante que

los esfuerzos de financiamiento e institucionales tendientes a incrementar las inversiones para

abordar la desnutrición se concentren en las regiones que están más lejos de cumplir el objetivo

Mercado, Acceso a Agua Potable y Disposición Sanitaria de Excretas para Poblaciones Rurales, Acceso a Servicios

Públicos Esenciales de Telecomunicaciones en Poblaciones Rurales, Acceso a Energía en Localidades Rurales, y

Gestión Ambiental Prioritaria.

40

nacional de reducción de la desnutrición crónica. La asignación de recursos para las regiones en

las cuales las tasas de desnutrición son más altas está aumentando significativamente con

Europan, un subsidio de la Comunidad Europea por un valor de €60 millones para respaldar el

objetivo del PAN a través de un apoyo directo al presupuesto nacional, al amparo de un marco

acordado cuyo objetivo es seguir el avance de indicadores seleccionados, tales como el aumento

de la cobertura de los CRED y de la vacunación de los niños. La donación se desembolsará en

dos fracciones: la primera, de €35 millones, deberá ejecutarse en los primeros tres años (a partir

de 2009) y la segunda, en los tres años siguientes. El apoyo de Europan se concentra en los 54

distritos de las regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica.

Gráfico 1.2. Comparación entre la asignación presupuestaria en 2009 para reducir la

desnutrición crónica (izquierda) y las tasas de desnutrición crónica en 2007 (derecha), por

regiones.

PIA 2009 asignado por departamento para reducir la desnutrición crónica (expresado en soles por niño menor de 5 años)

Valor de la Prevalencia de Desnutrición Crónica al 2007

21. El desafío clave es garantizar que se consolide el PAN en un marco de rendición de

cuentas que fije mecanismos y un circuito de incentivos (consecuencias y recompensas) que

vinculen la formulación del presupuesto con el desempeño de las unidades de ejecución

fragmentadas. Se está reorientando la estrategia del Gobierno para institucionalizar los

objetivos del PAN y otros programas estratégicos de PPR. Entre 2002 y 2007, los CAR, firmados

entre el MEF y las unidades ejecutoras, eran el principal instrumento para aplicar criterios de

desempeño en la asignación de presupuestos. En el sector de salud, estos incluían incentivos

presupuestarios para alentar resultados en el ámbito de los establecimientos, pero tuvieron muy

poco éxito. Su función quedó relegada a un segundo plano al iniciarse el sistema de PPR, pero

continúan siendo el principal instrumento previsto para definir los compromisos que asumen las

entidades de ejecución para lograr los productos y resultados establecidos en el marco de la PPR.

En la actualidad, no es necesario que en estos convenios se especifiquen incentivos

presupuestarios concretos, además de que no consideran en su totalidad la múltiple

responsabilidad por los resultados finales que ahora comprenden programas estratégicos como el

PAN, por lo que, como es de esperar, las unidades ejecutoras no están muy interesadas en

41

firmarlos.

22. De igual modo, con la descentralización del sistema de atención de salud del Perú, el

sistema de rendición de cuentas ha estado basado en los CAR orientados a las redes de

salud, y a las regiones y los municipios (por ejemplo, las DIRESA). La finalidad de estos

CAR es documentar y controlar los compromisos asumidos respecto de objetivos básicos de

nutrición y salud a nivel de las redes de salud y de las regiones, estableciendo al mismo tiempo

las necesidades de insumos de personal y medicamentos relacionados. Los CAR han estado

signados por avances y reveses. La implementación de la PPR opacó su función original. La

unidad de PPR se ha concentrado en establecer objetivos físicos y financieros para cada unidad

de ejecución de presupuesto del sistema de salud (por ejemplo, las DIRESA, redes de salud

locales). Luego, las unidades presupuestarias individuales deben realizar un seguimiento de los

productos a través de informes periódicos. El SIGA ha sido un elemento importante en el

proceso de PPR del Gobierno. El SIGA cumple un papel decisivo para la identificación de

deficiencias en bienes de capital, materiales, insumos y servicios a fin de respaldar a los

establecimientos de salud locales para alcanzar un estándar mínimo en la calidad del servicio. Al

utilizar el SIGA, las regiones proporcionan datos mensuales sobre indicadores físicos y

financieros para todos los productos en los programas estratégicos a partir del informe trimestral

de avance en PPR. Sin embargo, estos datos aún no se utilizan como un instrumento de gestión

para mejorar el desempeño.

23. El desafío sigue siendo asegurar el compromiso de los actores e implementar

mecanismos que los impulsen a cumplir su función respecto del logro de los objetivos del

PAN. La teoría y la práctica en cuanto a reformas de gestión del desempeño en el sector de salud

indican que, si bien los objetivos y las metas cumplen una función importante en la promoción

de un mejor desempeño, se requieren cambios concomitantes en lo relativo a autoridad (por

ejemplo, mayor autonomía) y motivación (por ejemplo, incentivos financieros o factores

intrínsecos como la posición social) para impulsar a los actores a comportarse de modo que se

mejore la calidad de la prestación de servicios28

. Para esto es necesario identificar qué relaciones

marcarán una diferencia en el desempeño de cada actor y en su modo de operar, y, sobre la base

de esto, configurar mecanismos de gobierno claros y una cascada de incentivos (que incluya

consecuencias presupuestarias) para los actores en distintos niveles (MINSA, SIS, DIRESA y

redes de salud) para que se concentren en la prestación de servicios y en el logro de los

resultados deseados. Para asegurar que los incentivos en el sistema se ajustan debidamente a los

objetivos de la PPR, también es esencial garantizar que los fondos lleguen a las redes de salud

(no solo a las direcciones regionales) y otorgarles suficiente poder para utilizar los fondos para

mejorar su desempeño y, al mismo tiempo, vincular el flujo de financiamiento a indicadores de

desempeño clave a nivel de las redes de salud.

24. El desarrollo del modelo de los CLAS en los últimos años constituyó un paso

importante para una mayor rendición de cuentas a nivel local mediante el financiamiento de

establecimientos primarios de atención de salud organizados en el marco de un programa de

gestión cuasi privada con participación comunitaria. Estos establecimientos administrados por la

comunidad lograron aumentar la cobertura de manera más eficiente debido principalmente a una

28

Véase Savedoff (2009), “Governance in the Health Sector: Authority, Information and Motivation”. Documento

inédito.

42

mayor flexibilidad en la gestión de recursos humanos y financieros. Sin embargo, en diciembre

de 2004, el modelo de los CLAS perdió apoyo político y recibió cuestionamientos como

resultado del cambio de la condición laboral de los médicos, quienes pasaron de ser contratistas a

personas designadas. El cambio que estableció los cargos por nombramiento provocó una

reducción de la producción, las horas de trabajo y la eficacia de la gestión, lo cual debilitó el

modelo. La reestructuración de este modelo sobre la base de la creciente potenciación de los

municipios en el marco del proceso de descentralización puede permitir que estos

establecimientos alcancen el grado de éxito que tuvieron anteriormente.

25. Los desafíos presupuestarios y de gestión de gobierno para garantizar un suministro

adecuado de servicios de nutrición básicos están estrechamente relacionados con la

expansión y reforma en curso del sistema de financiamiento de la salud, especialmente el

SIS. La nueva de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud se concentra en la definición

de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que cubriría el 45% de la carga de

morbilidad total estimada y un paquete básico de servicios de nutrición. Los proveedores de

servicios de salud y las compañías de seguro de salud deberán ofrecer al menos este plan mínimo,

incluidos el MINSA, los servicios públicos subnacionales, EsSalud y otros sistemas de seguro de

salud especializados y proveedores privados. El SIS se concentrará en financiar el acceso de los

pobres (quintiles uno y dos), limitando sus actividades a las zonas rurales y los hogares urbanos

que han sido identificados por el sistema de comprobación indirecta de los medios económicos

denominado sistema de focalización de hogares. Asimismo, está previsto que el SIS amplíe entre

2008 y 2010 en aproximadamente 75% la cobertura de un plan de seguro de salud completo

destinado a las mujeres en edad de tener hijos de las regiones más pobres, además de establecer

un estándar operacional para el suministro de medicamentos en centros de salud primarios y

secundarios que prestan servicios de atención de partos. Así, el objetivo del SIS no es solo

garantizar el financiamiento de los costos de atención de salud de los pobres, sino también

promover la idea de una garantía del derecho a los servicios de salud materno-infantil.

26. La reforma propuesta implicaría un notable incremento del gasto público en salud en el

Perú, que ha crecido significativamente en los últimos años, pero 1,9% del PIB aún sigue

siendo poco si se compara con el promedio de América Latina y el Caribe de 3,4%. El

PEAS, en su versión inicial, conlleva un costo estimado para el sistema de salud pública de

S/.204 por persona al año, de los cuales S/.126 corresponden a costos fijos (personal y planta),

que se canalizarán a través de las DIRESA, y S/.78 a costos variables (medicamentos y bienes

fungibles), que se canalizarán a través del SIS. El plan se implementaría durante el período 2009-

14, luego del cual cubriría las 26 regiones del Perú, con tratamientos de calidad asegurada para

185 afecciones. El plan comenzó en 2009 en Apurímac, Ayacucho y Huancavelica (la totalidad

de las regiones), y en 20 distritos piloto en La Libertad, Lambayeque, Piura y San Martín, y al

comienzo cubría el acceso a los tratamientos de 112 afecciones y garantizaba la calidad de 52 de

estos (con énfasis en la salud y nutrición materno-infantil). En las regiones y los distritos

incluidos para 2009, se proyecta una cobertura de 1,56 millones de personas con un costo

estimado de S/.318 millones, lo que implica un incremento considerable del presupuesto de salud

para estos lugares, que actualmente reciben S./177 millones. En 2010, su implementación

alcanzaría a 4,4 millones de personas en 7 regiones completas y 5 regiones piloto, con un costo

de S/.890 millones (nuevamente, aproximadamente el doble de la provisión presupuestaria

actual).

43

27. Al mismo tiempo, también se está analizando la estructura de incentivos del

financiamiento por parte del SIS para el sistema de salud. En un esfuerzo por aumentar la

previsibilidad de los flujos de financiamiento en relación con la atención preventiva y reducir los

costos de las transacciones, se está aplicando en forma experimental un sistema de capitación

para el financiamiento de la salud por parte de SIS en tres regiones (Apurímac, Ayacucho y

Cajamarca) con el apoyo de la Agencia Belga de Cooperación. El sistema pagará S/.50 por

persona al año, en contratos que especifican estándares de desempeño sobre indicadores de

calidad. Su objetivo no es solo garantizar el financiamiento de los costos de atención de salud de

las poblaciones más pobres del Perú, sino también rescatar la idea de un seguro que otorgue

acceso a los servicios de salud materno-infantil como un derecho fundamental. Nuevamente, un

desafío crítico es asegurar que estos fondos lleguen a las redes de salud vinculando el flujo de

financiamiento a criterios de desempeño a nivel de las redes de salud.

28. La reestructuración del programa Juntos, con un fuerte énfasis en las

corresponsabilidades relativas al CRED, se convertirá en una piedra angular del PAN. Para

obtener resultados rápidos y evitar que las nuevas generaciones de niños estén malnutridos, es

esencial concentrar iniciativas en el marco del PAN no solo a nivel geográfico, sino también en

aquellas acciones que han demostrado producir impactos de la manera más rápida y eficaz en

función de los costos. La evidencia a nivel internacional demuestra que los programas de TMC

han alcanzado notables resultados en la reducción de la desnutrición crónica cuando se los

combina con una cobertura adecuada y servicios de salud y nutrición de calidad que promuevan

cambios de comportamiento en las madres en materia de salud infantil, higiene, atención y

prácticas de alimentación. El programa del Gobierno, que el Banco respaldaría en el marco de la

operación propuesta, tiene como objetivo corregir las deficiencias de cobertura y de ejecución de

Juntos y de los CRED como programas prioritarios del PAN en las 14 regiones más pobres del

país en las que opera Juntos29

. En particular, la ejecución eficaz de los incentivos de Juntos

condicionada a los CRED periódicos y en coordinación con el SIS y el MINSA, debería

contribuir a aumentar la frecuencia de los controles de crecimiento de los niños y el

asesoramiento en materia de nutrición.

29. En 2004 se estableció el programa Juntos para mitigar la pobreza de la población rural

en el quintil uno (el 20% más pobre), basado en una filosofía de responsabilidad

compartida que tiene como objetivo aumentar el consumo de servicios educativos, de salud

y nutrición. En la actualidad, el programa está destinado a los 638 distritos más pobres del país

y abarca 450 110 hogares beneficiarios30

, y constituye una piedra angular de la estrategia

CRECER31

. En una evaluación reciente dirigida por el Banco se resaltó que dicho programa no

solo es el programa social mejor focalizado del país, sino también que está logrando importantes

resultados en términos de reducción de la pobreza y facilitación del acceso a los servicios de

salud. No obstante, el programa no demuestra un impacto en los resultados finales, como la

reducción de la desnutrición crónica, en parte debido a la falta de cobertura y calidad de los

servicios de salud y nutrición conexos, y en parte por la persistencia de errores de exclusión que

afectan a los grupos más vulnerables, las deficiencias en el diseño y la ejecución, especialmente

29

Amazonas, Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, La Libertad, Loreto,

Pasco, Piura y Puno. 30

Hasta diciembre de 2009. 31

Otros 21 000 hogares son admisibles para el programa, pero se suspendieron sus beneficios por no cumplir con las

corresponsabilidades.

44

en el programa de transferencias, en la verificación del cumplimiento de las corresponsabilidades,

en la estructura de gestión y en el funcionamiento operativo. Además de estas, las deficiencias en

la capacidad de suministro de servicios básicos de salud y nutrición representan un obstáculo

para el potencial que tiene el programa para reducir la desnutrición (véase el recuadro 1.1).

30. Con la asistencia técnica brindada por el Banco a través de Juntos, un grupo

interinstitucional de expertos compuesto por representantes de Juntos, la ST-CIAS,

CRECER, el CENAN, el MINSA, el SIS y el MEF han analizado cómo aumentar el

impacto de Juntos en los resultados en materia de nutrición mediante una mejor

articulación del lado de la oferta y la demanda del programa, y el ajuste de los

procedimientos operativos.

31. Este esfuerzo se aplicó en forma experimental en la zona de San Jerónimo, en la región

de Apurímac, donde el Banco inició un “laboratorio” para abordar los desafíos operativos

para lograr una coordinación institucional que permita obtener resultados en materia de

desnutrición crónica. El programa piloto de Apurímac ha preparado el terreno para lograr una

sinergia natural entre Juntos, el MINSA y el SIS. El programa Juntos contribuyó

significativamente a señalar las deficiencias de cobertura en la prestación de servicios de salud y

nutrición. Los datos administrativos disponibles indican que los beneficiarios de Juntos se

realizan un 30% más de CRED por año que los niños que no están incluidos en el programa (4,5

en comparación con 3,5). El PAN incorpora objetivos a nivel de las unidades ejecutoras para las

consultas relacionadas con el CRED. El CENAN ha establecido objetivos regionales para

aumentar la cantidad de consultas relativas al CRED, en consonancia con el objetivo de

incrementar el promedio a nivel nacional de cuatro consultas en el primer año de vida y dos en el

segundo. Para reforzar este proceso, el MINSA cambió las normas sobre las cantidades ideales

de consultas a 11 en el primer año de vida y 6 en el segundo.

45

32. Se ha registrado en los últimos tres años un fuerte aumento del apoyo del SIS para

brindar asesoramiento en materia de nutrición. El financiamiento del SIS para las consultas

relacionadas con el CRED en los 10 departamentos más pobres se incrementó en un 4,9% en

2008 y 23,4% en 2009, por lo que se llegó a las 1,39 millones de consultas. En 2010, se proyecta

un aumento del presupuesto de 16,88%. Recientemente, el SIS aumentó el precio que paga por

las consultas relacionadas con el CRED para incentivar aún más a los proveedores a incrementar

la producción. Las reformas del SIS, documentadas anteriormente, también tendrán

repercusiones positivas para la nutrición, incluido el programa piloto para los pagos per cápita de

las intervenciones primarias de salud y nutrición, en marcha en Apurímac.

33. El MINSA está desarrollando una nueva estrategia de promoción de la salud que hace

hincapié en las conductas que pueden cambiarse y que se sabe tienen un impacto en la

nutrición. La estrategia incluirá actividades de extensión (tales como actividades comunitarias

de educación y de demostración) y se aplicará de forma experimental en Apurímac. El trabajo en

curso del MINSA para capacitar promotores de la salud en el asesoramiento en materia de

nutrición fomentará aún más este proceso. Hasta la fecha, casi la mitad de los promotores están

en capacitación (13 000), alrededor de un tercio del total.

34. Como parte de la nueva estrategia de promoción de la salud, hay importantes esfuerzos

para dar a conocer normas transparentes para los resultados en materia de nutrición. El

Gobierno y el Banco acordaron que cambiar las expectativas de los padres respecto del

crecimiento de sus hijos es clave para revertir las tendencias a los resultados negativos en los

últimos años. La falta de conciencia por parte de muchas madres sobre el fracaso en la nutrición

de sus hijos debida a la ausencia de normas fáciles de entender, es un obstáculo importante para

Recuadro 1.1: Deficiencias clave identificadas en el diseño y la ejecución del programa Juntos:

Plan de incentivos uniforme (S/.100 independientemente de las características demográficas o

corresponsabilidades de las familias) que genera desincentivos (por ejemplo, para que las madres

registren a más hijos) y desalienta una verificación rigurosa del cumplimiento.

Falta de un “paquete” estándar de servicios de salud para los beneficiarios de Juntos. No están

establecidas, organizadas ni se prestan con claridad las intervenciones en el sector de salud esenciales

para prevenir la desnutrición crónica y destinadas a madres embarazadas y niños de 0 a 24 meses. En

general, el diseño de las corresponsabilidades no garantiza que todos los hogares cumplan con

actividades periódicas que podrían tener un impacto positivo en la acumulación de capital humano. Falta de una separación adecuada de las responsabilidades entre el proceso de verificación de las

corresponsabilidades y los pagos en efectivo. Actualmente, los promotores de Juntos participan

directamente en posibles decisiones discrecionales relacionadas con la verificación de las

corresponsabilidades. Diferencia entre la verificación del proceso de cumplimiento y el calendario de pagos. El programa

entrega pagos mensualmente de acuerdo con una verificación trimestral de las corresponsabilidades y,

en teoría, debería aplicar sanciones trimestrales por incumplimiento. Superposiciones de responsabilidades entre la junta directiva y la dirección ejecutiva.

Ausencia de un proceso de actualización eficaz del registro de beneficiarios (para recién nacidos o

nuevas familias).

Falta de vigilancia de las verificaciones hechas al azar y de mecanismos de control de calidad.

Falta de un nivel de referencia y una evaluación del impacto.

Fuente: Banco Mundial, programa Juntos: Antecedentes, avances y resultados de evaluación. Abril de 2009.

46

cambiar los resultados. Es muy poco probable que los padres que no entienden que su hijo no

está creciendo adecuadamente hagan algo al respecto. Según un estudio analítico realizado

recientemente por el Banco en la región andina, existe una relación empírica clara entre la falta

de conocimiento sobre la nutrición en relación con el crecimiento normal y los resultados

deficientes observados en niños32

. La forma de retraso del crecimiento en el Perú es tal que

puede observarse con solo medir cuidadosamente la estatura en relación con la edad. Los niños

son muy pequeños para la edad que tienen.

35. Como parte de la estrategia para ayudar a los padres a visualizar cómo deberían crecer

sus hijos, el MINSA ha introducido nuevas normas técnicas para el estado nutricional de

los niños, basadas en la mediana del crecimiento en estatura previsto para un niño de acuerdo

con las curvas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (61 centímetros

[24”] y 30 centímetros [12”] en el primer y segundo año de vida, respectivamente)33

. El objetivo

es crear conciencia en los padres sobre el rendimiento nutricional de sus hijos como un proceso

dinámico que puede mejorarse. El programa CRECER ha comenzado a promover el uso en

centros de salud de herramientas de comunicación simples de entender a través de la difusión del

video “Mi futuro en mis primeros centímetros”. El mismo mensaje se está reforzando mediante

avisos de radio y televisión que producen efectos visibles. Al mismo tiempo, el programa de

TMC Juntos y los programas de seguro de salud SIS trabajan estrechamente con el MINSA y

refuerzan los incentivos para promover la importancia de los controles de estatura y peso, y de

los programas de asesoramiento en materia de nutrición a nivel comunitario. El Banco está

trabajando estrechamente con el MINSA y Juntos para desarrollar un nuevo instrumento para

mejorar la comprensión por parte de los padres sobre el crecimiento de los niños34

. Una tarea

pendiente es el diseño de protocolos para los informes sobre el crecimiento en estatura que se

generarán automáticamente en las consultas relativas al CRED (asesoramientos en materia de

nutrición) dentro del sistema de salud.

36. En consonancia con el énfasis que el sistema de PPR pone en el uso de datos

administrativos para determinar la rendición de cuentas por parte de los proveedores de

servicios, se están fortaleciendo los sistemas de información del sector de salud para

realizar un seguimiento de los resultados en materia de nutrición y de los productos

intermedios pertinentes. Se está realizando un seguimiento periódico del objetivo nacional en

relación con la desnutrición mediante encuestas nacionales confiables, tales como la ENDES del

INEI, y el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), la nueva encuesta que

incluye mediciones antropométricas y comprende una muestra más amplia que permite medir el

retraso del crecimiento a nivel de los distritos. Se realizaron avances orientados a un sistema de

información integrado que consolida el sistema de información del estado nutricional y la

información del SIS en las zonas donde opera. El nuevo sistema de SIS realizará un seguimiento

de los datos de peso y estatura junto con otros datos de salud del mismo niño (por ejemplo,

vacunas y morbilidad) de una consulta por CRED a otra consulta por CRED. Esto mejorará la

32

Nutritional Failure in Ecuador. Banco Mundial, 2006. 33

Ministerio de Salud, 2008, Norma técnica de salud para la implementación del listado priorizado de

intervenciones sanitarias garantizadas para la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno

neonatal, Lima, Perú. 34

CERES, Banco Mundial, 2009, Propuesta: Instrumento para promover el buen crecimiento infantil, Wawa Allin

Wiñanampaq, presentación, octubre de 2009, Lima, Perú.

47

actualización de los datos, ya que el sistema del SIS está vinculado con las operaciones35

y

procesa los datos oportuna y precisamente. La consolidación del sistema, si sucediera en el

futuro, reduciría los casos en que se completan los mismos formularios más de una vez. De esta

forma el Gobierno podrá hacer un seguimiento de la trayectoria de crecimiento de los niños en

las zonas más pobres del país, donde opera el SIS, utilizando datos administrativos para

complementar el seguimiento a nivel nacional de los resultados en materia de nutrición a través

de encuestas como la ENDES y el MONIN.

35

Esto significa que los datos del sistema del SIS generan operaciones presupuestarias vinculadas con el pago por

producción de servicios, lo que genera en los centros de salud interés por mantener actualizado el sistema.

48

Anexo 1.A: La presupuestación por resultados y el Programa Articulado Nutricional

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

El enfoque de la PPR tiene como objetivo mejorar el proceso de elaboración y la ejecución

del presupuesto, estableciendo objetivos que permitan evaluar la eficacia del gasto a través

de una visión integrada de la planificación y la presupuestación. Los sectores primero deben

fijar sus objetivos; luego, deben construir un modelo lógico y definir las medidas clave que se

adoptarán para acercar los indicadores propuestos a los objetivos establecidos. Se da prioridad a

un conjunto de productos y el costo de los insumos necesarios para producirlos debe calcularse

para informar las asignaciones presupuestarias. Cada programa estratégico involucra varias

instituciones y puede abarcar más de un sector. Por lo tanto, todas las entidades comparten la

responsabilidad por alcanzar los objetivos. Los resultados luego se vinculan con los productos

principales que ofrecen los programas del Gobierno y, a su vez, estos productos reciben fondos

específicos que se asignan por entidad. Las unidades presupuestarias individuales realizan un

seguimiento de los productos en informes periódicos. Por ejemplo, a partir del informe trimestral

de avance en PPR, las regiones proporcionan datos mensuales sobre indicadores físicos y

financieros para todos los productos en los programas estratégicos.

Gráfico 1.A. Modelo causal del PAN

↑ Nutrición de mujeres embarazadas

↑ Disponibilidad de alimentos

↑ Promoción de prácticas y entornos saludables en las comunidades

↑ Realización de prácticas saludables por parte de las madres

Suplemento con hierro y ácido fólico

Proporción de alimentación complementaria para madres y niños menores de 36 meses de edad

Servicios de suministro de agua y construcción de letrinas

Desinfección y control de calidad del agua

Vacuna contra el rotavirus y el neumococo

Instalación de mejores cocinas para reducir la contaminación dentro de la casa

Fortalecimiento de municipios, comunidades y familias saludables

Aumento de la cobertura, las oportunidades y la calidad del CRED

Afiliación al programa Juntos, SIS

Alfabetización

↑ Diagnóstico efectivo y oportuno

↑ Acceso al agua potable

Conducción y gestión del programa estratégico

[Control/evaluación, supervisión, reglamentación]

Reducción de la incidencia de bajo peso al nacer

Mejora de la alimentación y la nutrición de los niños menores de 36 meses

Reducción de la morbilidad a causa de las IRA y las EDA en los niños menores de 24 meses

↓ Desnutrición

crónica

49

1. En el caso del PAN, el objetivo principal es reducir la desnutrición infantil crónica, de

acuerdo con el marco lógico que se describe a continuación. Esto demuestra por qué al

programa se le atribuye una reducción en la desnutrición crónica a través de los resultados

intermedios tales como la reducción en la incidencia de bebés con bajo peso al nacer, una mejor

alimentación y nutrición de los niños menores de 36 meses, y la reducción de la morbilidad a

causa de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y las enfermedades diarreicas agudas (EDA)

en los niños menores de 25 meses.

2. Las instituciones que reciben financiamiento en el marco del PAN son:

El MINSA: para comprar y cubrir el suministro de vacunas y llevar a cabo actividades de

seguimiento, evaluación y control, vigilancia, investigación de tecnologías que puedan

aplicarse al ámbito de la nutrición, capacitación de municipios y familias saludables,

acreditación de escuelas saludables, y desarrollo de normas y guías técnicas orientadas a

la nutrición.

La Presidencia del Consejo de Ministros (programa Juntos): para continuar

cubriendo los hogares beneficiarios de 638 distritos y para poner en práctica la estrategia

nacional CRECER que establece una intervención articulada del Gobierno nacional,

regional y local para combatir la desnutrición.

El Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES): para complementar las

actividades de capacitación de los municipios, las comunidades, las escuelas y las

familias saludables; y para cubrir la provisión de alimentos a través del PRONAA.

El Instituto Nacional de Salud (INS): para llevar a cabo acciones de vigilancia,

investigación y uso de tecnología en relación con la nutrición, además de implementar el

seguimiento, la evaluación y el control de calidad de los alimentos.

El SIS: para cubrir la prestación del programa CRED completo y de los suplementos de

vitamina A y hierro, así como la prevención y el tratamiento de las IRA, las EDA y los

parásitos intestinales.

3. Los Gobiernos regionales: para complementar la intervención del MINSA a través de

programas de prevención (vacunación y capacitación, entre otros) y financiar la gestión de la

nueva estrategia de PPR que las regiones llevarán a cabo.

50

Anexo 1.B: Características principales del programa de transferencias monetarias

condicionadas Juntos

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

Los siguientes cuadros resumen las características principales del programa.

Cuadro 1.B.1. Datos básicos del programa Juntos Año de inicio 2005

Focalización

- Población objetivo Hogares rurales pobres con hijos menores de 14 años

- Método de focalización Geográfico, comprobación indirecta de los medios económicos y

validación comunitaria

- Cobertura 450 110 hogares (a fines de diciembre de 2009) en 638 distritos

Beneficios para los hogares

- Estructura de beneficios 100 nuevos soles (US$33) por mes

- Beneficiario Madre

- Método de pago A través de cuentas bancarias en el Banco de la Nación y tarjetas de

débito relacionadas

- Frecuencia de pago Mensualmente

- Duración 4 años

Corresponsabilidades

- Salud - Visitas médicas periódicas en el caso de mujeres embarazadas y

niños menores de 5 años36

- Educación - Asistencia escolar de al menos 85% de los niños de entre 6 y 14

años que no han culminado la educación primaria

- Otras - Acceso a documentos de identidad por parte de las mujeres

beneficiarias al comienzo del programa y todos los beneficiarios

(niños) luego de un año.

- Verificación del cumplimiento:

frecuencia Cada 3 meses

Presupuesto

2005 120 millones de soles 2008 607 millones de soles Fuente: programa Juntos.

36

Mujeres embarazadas: controles prenatales (1), controles después del parto (1), calendario de vacunación completo,

suplemento de vitamina A, hierro y ácido fólico, asistencia a charlas sobre nutrición, salud reproductiva y cocina. Niños de hasta 5 años de edad: calendario de vacunación completo, suplemento de hierro, control del crecimiento y el desarrollo,

tratamiento antihelmíntico. Vivienda: pastillas de cloro.

51

Anexo 2: Principales proyectos relacionados financiados por el Banco u otras entidades

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

Cuestión sectorial

Proyecto

(solo financiado por el Banco)

Supervisión más reciente

Calificaciones (informe sobre el

estado de la ejecución y los

resultados)

(solo proyectos financiados por el

Banco)

Avance de la

ejecución

Objetivo de

desarrollo

EN CURSO: Respaldar al Gobierno del Perú en el

fortalecimiento del marco de rendición de cuentas

y el mejoramiento de los resultados en salud,

nutrición y educación.

Perú 2.o Proyecto de Resultados y

Rendición de Cuentas (Ln. 7668-

PE), 2009.

S S

Respaldar al Gobierno del Perú para mejorar la

calidad en la prestación de los servicios de salud

mejorando las prácticas de atención familiar para

las mujeres (durante el embarazo, el parto y la

lactancia materna) y los niños menores de 3 años;

fortalecer las redes de los servicios de salud con

capacidad para atender emergencias obstétricas,

de recién nacidos e infantiles y prestar servicios

de salud integrales, y apoyar las funciones de

gestión del MINSA relativas a la reglamentación,

la calidad, la eficacia y la equidad para mejorar el

nuevo modelo de atención de la salud basado en

la atención de salud materno-infantil en un

entorno descentralizado.

PE (préstamo adaptable para

programas 2) Reforma de la Salud

(Ln. 7643-PE), 2009.

S S

Respaldar los grandes logros del Perú en la

consolidación de los parámetros

macroeconómicos y en la promoción de un

crecimiento de amplia base.

PE 2.o Programa Proyecto de

Gestión Fiscal (Ln. 7588-PE),

2009.

S S

Mejorar el patrimonio y las condiciones

económicas de aproximadamente 53 600 familias

rurales en las zonas seleccionadas de Apurímac,

Ayacucho, Huancavelica, Junín, Huánuco y

Pasco, y fortalecer la capacidad del Gobierno

para implementar una estrategia de desarrollo

integrada en la Sierra.

PE Proyecto de Desarrollo Rural

de la Sierra (Ln. 7443-PE), 2007. MS S

Otras entidades

de desarrollo Actividades Estado

Comunidad

Europea Europan.

La Comisión Europea proporciona fondos para

respaldar el desarrollo del PAN, ejecutado en el

marco de la PPR. El proyecto intenta mejorar

diversos procesos a nivel regional articulando las

tareas con el MINSA, Juntos, el SIS y el MIMDES.

Abarca 54 distritos en las regiones de Ayacucho,

Apurímac y Huancavelica, y sus objetivos

principales son reducir la desnutrición crónica y la

Preparación

52

mortalidad materno-infantil.

KfW Instituto de

crédito para la

reconstrucción

(cooperación

alemana)

Programa de Agua Potable y Saneamiento.

El objetivo del proyecto es que las empresas de

abastecimiento de agua y eliminación de aguas

residuales garanticen un servicio de gran calidad y

que mejoren las condiciones del marco

institucional que permitan un abastecimiento

sostenible de agua potable y una eliminación de las

aguas residuales de alta calidad.

En ejecución

Agencia de los

Estados Unidos

para el Desarrollo

Internacional

Promoviendo Alianzas y Estrategias.

El proyecto apoya la reforma macroestructural a

través de la asistencia técnica para el diseño

general del proceso de descentralización sectorial,

el financiamiento sectorial, el seguro para los

pobres y las estructuras reguladoras para todo el

sector. También tiene como objetivo promover la

potenciación de los miembros de la comunidad y

aumentar el uso de mejores servicios de atención

de salud.

Completado

Fondo de las

Naciones Unidas

para la Infancia y

Organización

Panamericana de

la Salud

Seguridad Humana para el Desarrollo de las

Mujeres y los Niños del Perú.

El objetivo es que las mujeres y los niños tengan

un buen inicio en la vida, incluida una buena

nutrición. Estas personas tendrán más posibilidades

de recibir una educación de calidad, incluso

educación en salud sexual y reproductiva para los

adolescentes.

En ejecución

Calificaciones: sumamente satisfactorio (SS), moderadamente satisfactorio (MS), satisfactorio (S), insatisfactorio (I),

moderadamente insatisfactorio (MI), no aplica (n/a).

53

Anexo 3: Marco de resultados y seguimiento

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

ODP Indicadores de los resultados del proyecto

1) 2) Finalidad de la

información

relacionada con los

resultados del

proyecto Los objetivos de la operación

propuesta son los siguientes:

i) Aumentar la demanda de los

servicios de nutrición mediante

el fortalecimiento de la eficacia

operativa del programa de

TMC Juntos

ii) Mejorar la cobertura y la

calidad de la oferta de servicios

preventivos básicos de salud y

de nutrición en las

comunidades comprendidas por

el PAN, incluido el programa

Juntos.

i) Porcentaje de los niños menores de 12 meses del

programa Juntos que recibieron el CRED completo para

su edad en las áreas de intervención del programa de

TMC Juntos que constituyen el objetivo de esta

operación37

.

ii) Porcentaje de los niños menores de 36 meses que

recibieron el CRED completo para su edad en las áreas

de intervención del programa de TMC Juntos que

constituyen el objetivo de esta operación38

.

Seguimiento y

evaluación de los

resultados por parte del

programa de TMC

Juntos, el MINSA, el

SIS y la unidad de PPR

para determinar los

posibles obstáculos que

impiden el logro de los

objetivos del PAN.

Entrega de información

al programa de PPR al

tomar decisiones

presupuestarias.

1) Debido a la dificultad para discernir los impactos cuantificables directos de la operación en la desnutrición

crónica nacional, los resultados del proyecto se enmarcan en términos de cambios en los procesos, sistemas

y comportamientos clave de los organismos y actores que se consideran esenciales para reducir las tasas de

desnutrición. 2) Todos los indicadores de ODP deben desglosarse en indígenas y no indígenas, y se utilizará el idioma

hablado y la zona rural donde se encuentran como identificador de los beneficiarios indígenas.

37

El indicador hace referencia a los niños que están registrados en el programa Juntos antes del año de edad, es decir,

durante el período más crítico para su desarrollo. El objetivo de este indicador es registrar los cambios en el proceso

de afiliación al programa Juntos, que actualmente tiene dificultades para actualizar la información para los niños

más pequeños. 38

El objetivo de este indicador es registrar el mejoramiento en el suministro de servicios de nutrición en las zonas de

intervención de Juntos para los niños menores de 36 meses.

54

Objetivos intermedios

Indicadores de los resultados intermedios Finalidad del

seguimiento de los

resultados intermedios COMPONENTE 1: fortalecimiento y consolidación del programa Juntos para familias con hijos menores de 36 meses. 1.1 Ampliar la capacidad del

programa para hacer el

seguimiento de los resultados a

través de un sólido SIG.

Porcentaje de niños beneficiarios de Juntos menores de 24

meses registrados en el SIG con el número de documento

de identidad utilizando el código único de identidad (CUI)

y el SIS.

Porcentaje de beneficiarios de Juntos menores de 24 meses

cuya información del CRED coincide con los datos del SIS

dentro de los 45 días de atención.

Aportar comentarios a la

administración del

programa sobre la calidad

y exhaustividad de los

datos en relación con los

procesos en los que se

utilizó el SIG.

1.2 Aumentar la transparencia del

programa e informar a las partes

interesadas sobre los resultados y

los principales mensajes

relacionados con el reajuste del

programa Juntos por medio de

formatos adecuados desde el punto

de vista cultural.

Porcentaje de hogares beneficiarios de Juntos que son

conscientes de las corresponsabilidades del programa.

Fuente: ENDES.

Dar a conocer los

esfuerzos del programa

para aumentar la

conciencia, los controles y

los mensajes durante la

ejecución de la operación.

1.3 Mejorar los procedimientos

operativos para lograr una

inscripción oportuna de los

beneficiarios del programa Juntos.

Número de nuevos niños beneficiarios registrados en el

programa antes de los 12 meses.

Número de hogares beneficiarios de Juntos que ya no

cumplen con los criterios de admisibilidad relativos a la

edad de los niños.

Aportar comentarios al

programa en relación con

la precisión de la

información sobre los

beneficiarios.

COMPONENTE 2: mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios preventivos básicos de salud y de

nutrición en las áreas de cobertura de Juntos. 2.1 Ampliar la cobertura y mejorar

la calidad de los servicios básicos

de salud y nutrición que se prestan

a niños menores de 36 meses en

las regiones que abarca Juntos,

quienes actualmente reciben

servicios que no alcanzan los

estándares mínimos.

Porcentaje de niños menores de 36 meses que recibieron el

plan de CRED completo y oportunamente en los distritos

comprendidos por Juntos incluidos dentro de las zonas de

intervención a las que se orienta esta operación. Fuente: SIS

y ENDES.

Porcentaje de madres beneficiarias con hijos menores de 36

meses que han asistido al menos a una sesión demostrativa

durante el período de referencia en los distritos

comprendidos por Juntos incluidos dentro de las zonas de

intervención a las que se orienta esta operación. Fuente:

ENDES 2011, Juntos y Dirección de Red de Salud (DRS).

Proveer información a

Juntos, el SIS, el MINSA

y la DGPP sobre las

cuestiones relativas a

cobertura y calidad de los

servicios de salud para

diseñar y adoptar las

medidas correctivas

adecuadas.

2.2 Promover un sistema de

gestión sólido para mejorar los

resultados en materia de nutrición. Porcentaje del presupuesto público (todas las fuentes de

financiamiento) asignado para el CRED y las sesiones

demostrativas realmente ejecutado. Fuente: unidad del

SIGA: establecimientos de salud.

Porcentaje de establecimientos de salud con los recursos

humanos requeridos para ofrecer el plan de CRED y las

sesiones demostrativas . Fuente: sistema de registro HIS.

Porcentaje de establecimientos de salud que reciben

informes de seguimiento estándar de las UEP durante el

período de referencia. Fuente: SIGA.

Promover una cultura de

gestión y presupuestación

por resultados en todos los

niveles de la cadena de

suministro.

COMPONENTE 3: fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los resultados en materia de

nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y el seguimiento de los resultados de algunas actividades

seleccionadas del PAN. 3.1 Mejorar la gestión

Porcentaje de microrredes de salud que poseen Evaluar la capacidad de

55

Objetivos intermedios

Indicadores de los resultados intermedios Finalidad del

seguimiento de los

resultados intermedios presupuestaria local mediante la

implementación del SIGA. información oportuna y precisa en el módulo PPR-SIGA

(a diciembre de 2011).

Porcentaje de microrredes de salud que poseen

información oportuna y precisa en los módulos de

gestión del patrimonio y logística (a diciembre de 2011).

planificación de los

establecimientos de salud

para alcanzar resultados.

3.2 Establecer un mecanismo de

rendición de cuentas ante la

sociedad a nivel de los distritos

para supervisar los resultados en

materia de nutrición dirigido por

los Gobiernos locales.

Número de municipios que llevaron a cabo foros de

monitoreo social anuales. Fuente: aplicativo del

presupuesto participativo.

Porcentaje del presupuesto de los municipios distritales

asignado a las actividades relativas al PAN. Fuente:

sistema integrado de administración financiera-

Gobiernos locales (SIAF-GL).

Evaluar la capacidad de

los Gobiernos locales para

llevar a cabo el monitoreo

social y desarrollar

medidas correctivas.

3.3 Controlar y evaluar la

capacidad de los establecimientos

de salud para prestar los servicios

necesarios para obtener los

resultados previstos en materia de

nutrición (verificación técnica).

Número de microrredes de salud sujetas a una

verificación anual de su capacidad para prestar servicios

de calidad. Fuente: INEI y MEF.

Porcentaje de microrredes de salud que estuvieron

sujetas a una verificación anual y que cumplen con los

criterios de certificación en las regiones destinatarias.

Fuente: INEI y MEF.

Brindar información a la

unidad de PPR, el SIS,

Juntos y el MINSA sobre

los avances relativos a las

deficiencias en la

capacidad de los centros

de salud para obtener

resultados y desarrollar

medidas correctivas. 3.4 Afiliación temprana de recién

nacidos al SIS. Número de niños menores de 30 días afiliados al SIS en

los distritos comprendidos por Juntos incluidos dentro de

las zonas de intervención a las que se orienta esta

operación.

3.5 Verificación de información del

CRED. Porcentaje de información sobre el CRED en los datos

del SIS que coincide con los datos de la PPR.

56

Indicadores de resultados

Punto de

referencia:

Valores objetivo (a confirmar durante la evaluación) Recopilación de datos y generación de informes

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Frecuencia e

informes

Instrumentos de

recopilación de datos

Responsabilidad de la

recopilación de datos

Resultados finales

Porcentaje de los niños menores de 12

meses del programa Juntos que

recibieron el CRED completo para su

edad en las áreas de intervención del

programa Juntos que constituyen el

objetivo de esta operación39.

- -

Anual SIS y ENDES SIS e INEI

Porcentaje de los niños menores de 36

meses que recibieron el CRED completo

para su edad en las áreas de intervención

del programa Juntos que constituyen el

objetivo de esta operación40.

- -

Anual SIS y ENDES SIS e INEI

Indicadores de los resultados intermedios

Componente 1: fortalecimiento y consolidación del programa Juntos para familias con hijos menores de 24 meses.

Porcentaje de niños beneficiarios de

Juntos menores de 24 meses registrados

en el SIG con el número de documento

de identidad utilizando el CUI y el SIS.

Semestral SIG de Juntos Juntos

Porcentaje de beneficiarios de Juntos

menores de 24 meses cuya información

del CRED coincide con los datos del SIS

dentro de los 45 días de atención.

30 50 70 90

Anual SIG y SIS de

Juntos Juntos

Porcentaje de hogares beneficiarios de

Juntos que son conscientes de las

corresponsabilidades del programa.

Fuente: ENDES.

0 10 80 90

Anual SIG de Juntos Juntos

Porcentaje de nuevos niños beneficiarios

registrados en el programa Juntos antes

de los 12 meses. SC

Semestral SIG de Juntos Juntos

39

El indicador hace referencia a los niños que están registrados en el programa de TMC Juntos antes del año de edad, es decir, durante el período más crítico para

su desarrollo. El objetivo de este indicador es registrar los cambios en el proceso de afiliación al programa Juntos, que actualmente tiene dificultades para

actualizar la información para los niños más pequeños. 40

El objetivo de este indicador es registrar el mejoramiento en el suministro de servicios de nutrición en las zonas de intervención de Juntos para los niños

menores de 36 meses.

57

Indicadores de resultados

Punto de

referencia:

Valores objetivo (a confirmar durante la evaluación) Recopilación de datos y generación de informes

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Frecuencia e

informes

Instrumentos de

recopilación de datos

Responsabilidad de la

recopilación de datos

Porcentaje de hogares beneficiarios de

Juntos que ya no cumplen con los

criterios de admisibilidad relativos a la

edad de los niños.

7,5 6 4,5 3,25

Semestral SIG de Juntos Juntos

Componente 2: mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de cobertura de

Juntos.

Porcentaje de niños menores de 36

meses que recibieron el plan de CRED

completo y oportunamente en los

distritos comprendidos por Juntos

incluidos dentro de las zonas de

intervención a las que se orienta esta

operación. Fuente: SIS y ENDES.

10,7 15 25 40

Semestral SIS SIS

Porcentaje de madres beneficiarias con

hijos menores de 36 meses que han

asistido al menos a una sesión

demostrativa durante el período de

referencia41 en los distritos

comprendidos por Juntos incluidos

dentro de las zonas de intervención a las

que se orienta esta operación. Fuente:

ENDES 2011, Juntos y DRS.

0 15 25 40

Anual ENDES PPR

Porcentaje del presupuesto público

(todas las fuentes de financiamiento)

asignado para el CRED realmente

ejecutado. Fuente: unidad del SIGA:

establecimientos de salud.

n/a

Punto

de

referenc

ia

Semestral SIGA PPR

Porcentaje del presupuesto público

(todas las fuentes de financiamiento)

asignado para las sesiones demostrativas

realmente ejecutado. Fuente: unidad del

SIGA: establecimientos de salud.

n/a

Punto

de

referenc

ia

Semestral SIGA PPR

Porcentaje de establecimientos de salud

con los recursos humanos requeridos

Anual HIS DIRESA

41 La frecuencia de las sesiones de demostración es de dos sesiones cada dos meses, según los protocolos actuales del MINSA. El período de referencia es el año anterior.

58

Indicadores de resultados

Punto de

referencia:

Valores objetivo (a confirmar durante la evaluación) Recopilación de datos y generación de informes

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Frecuencia e

informes

Instrumentos de

recopilación de datos

Responsabilidad de la

recopilación de datos

para ofrecer el plan de CRED y las

sesiones demostrativas. Fuente: HIS.

Porcentaje de establecimientos de salud

que reciben informes de seguimiento

estándar de las UEP durante el período

de referencia. Fuente: SIGA.

0 15 30 50

Semestral SIGA PPR

Componente 3: fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú para influir en los resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la

capacidad de supervisión de PPR con respecto al PAN.

Porcentaje de establecimientos de salud

que poseen información oportuna y

precisa en el módulo PPR-SIGA (a junio

de 2011).

0

30

60

90

Anual

SIGA

PPR

Porcentaje de establecimientos de salud

que poseen información oportuna y

precisa en los módulos de gestión del

patrimonio y logística (a diciembre de

2011).

0

15

30

50

Anual

SIGA

PPR

Número de municipios que llevaron a

cabo foros de monitoreo social anuales.

Fuente: aplicativo del presupuesto

participativo.

0 0 10 40

Anual

Base de datos

del

presupuesto

participativo

PPR

Porcentaje de municipios distritales de

cuyo presupuesto se asigna al menos un

5% a actividades relativas al PAN.

Fuente: SIAF-GL.

0

10

20

30

Anual

SIAF-GL

PPR

Número de microrredes de salud sujetas

a una verificación anual de su capacidad

para prestar servicios de calidad. Fuente:

INEI y MEF.

n/a

Punto

de

referenc

ia

Anual INEI PPR

Porcentaje de microrredes de salud que

estuvieron sujetas a una verificación

anual y que cumplen con los criterios de

certificación en las regiones

destinatarias. Fuente: INEI y MEF.

n/a

Punto

de

referenc

ia

25 50

Anual INEI PPR

59

Indicadores de resultados

Punto de

referencia:

Valores objetivo (a confirmar durante la evaluación) Recopilación de datos y generación de informes

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Frecuencia e

informes

Instrumentos de

recopilación de datos

Responsabilidad de la

recopilación de datos

Número de nuevos niños beneficiarios

registrados en el SIS antes de los 30 días

de edad en las zonas de intervención de

la operación.

Semestral SIG del SIS SIS

Porcentaje de información sobre el

CRED en los datos del SIS que coincide

con los datos de la PPR.

60

Anexo 4: Descripción detallada del proyecto

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

1. Los objetivos de la operación propuesta son i) aumentar la demanda de los servicios de

nutrición mediante el fortalecimiento de la eficacia operativa del programa de TMC Juntos, y ii)

mejorar la cobertura y la calidad de la oferta de servicios preventivos básicos de salud y de

nutrición en las comunidades comprendidas por el PAN, incluido el programa Juntos. Esto se

lograría respaldando un subgrupo de actividades del PAN. El objetivo general del PAN es

reducir la desnutrición crónica en el país mediante una meta de reducción de nueve puntos para

2011. El PAN articula diferentes programas e intervenciones a través de la PPR vinculada con el

logro de esta meta. La operación propuesta con enfoque sectorial respaldaría al PAN en el logro

de esta misma meta, pero como el financiamiento del Banco es relativamente poco

(aproximadamente 1% de los gastos anuales del PAN) y su ejecución está prevista en cinco años,

los resultados se conciben en términos de los cambios en procesos, sistemas y conductas clave de

las entidades y los actores que se consideran esenciales para reducir las tasas de desnutrición.

2. La operación propuesta estaría dirigida desde el punto de vista geográfico a tres de las

14 regiones más pobres del país donde opera el programa de TMC Juntos: Amazonas,

Cajamarca y Huánuco42

. Estas son zonas principalmente rurales con aproximadamente

370 26243

familias que constituyen alrededor del 5,8% de la población del Perú44

. Alrededor de

58 07645

de estas familias son beneficiarias del programa Juntos. Sin embargo, las intervenciones

relativas a la oferta beneficiarían a la mayoría de los habitantes de los distritos fijados como

objetivo.

Componentes del proyecto

3. La operación propuesta respaldaría al Gobierno del Perú con un préstamo de US$25

millones a ejecutarse en 5 años. La operación propuesta financiaría las actividades de tres

componentes, incluidos: i) fortalecimiento y consolidación de Juntos para familias con hijos

menores de 36 meses; ii) mejora de la cobertura y de la calidad de la prestación de servicios

preventivos básicos de salud y de nutrición en las zonas de intervención de Juntos; iii)

fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú para influir en los resultados en materia de

nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y el seguimiento de los resultados

de las actividades seleccionadas del PAN.

4. Componente 1. Fortalecimiento y consolidación del programa Juntos para familias con

hijos menores de 36 meses (US$5,5 millones). Este componente tiene como objetivo consolidar

las capacidades de gestión del programa de TMC Juntos para fomentar la demanda sistemática

de servicios de salud y nutrición para niños pequeños de hogares vulnerables ubicados en zonas

42

A solicitud del Gobierno, estas regiones son distintas de las comprendidas en el proyecto Europan, que el

Gobierno está aplicando en forma experimental. 43

Cantidad de hogares en zonas rurales en las tres regiones, Censo de Población y Vivienda 2007. 44

Cantidad de hogares en zonas rurales en las tres regiones expresada como porcentaje del total de la población del

Perú, Censo de Población y Vivienda 2007. 45

www.juntos.gob.pe, datos de mayo de 2009.

61

rurales. Lo lograría respaldando el fortalecimiento del sistema de información y la estrategia de

comunicación que permitirían la incorporación temprana de niños pequeños a Juntos. Este

esfuerzo se encuadraría dentro de la decisión política del Gobierno de reajustar la estrategia de

ejecución del programa Juntos (véase el recuadro 4.1).

62

Recuadro 4.1: Reestructuración del programa de TMC Juntos

Una de las fortalezas principales del programa es su capacidad para impulsar la demanda de servicios. Además, el

programa ha establecido mecanismos eficientes orientados a los objetivos, con la ayuda del sistema de

focalización de hogares y el INEI, que priorizan la atención de hogares rurales pobres y extremadamente pobres.

A pesar de sus logros, el programa ha afrontado varios desafíos: i) la ineficacia del plan de transferencias

monetarias (es decir, el plan actual utiliza un monto “uniforme” de S/.100 [equivalente a US$30]

independientemente de las características demográficas de los hogares); ii) los procedimientos inadecuados para

verificar el cumplimiento de las corresponsabilidades; iii) la capacidad limitada de suministro de planes básicos de

beneficios en salud y educación en zonas donde interviene el programa, y iv) la prevalencia de una exclusión aún

alta debido a fallas del proceso en la afiliación temprana de recién nacidos y errores que afectan a los hogares

admisibles. Asimismo, se han identificado desafíos en términos de coordinación institucional, técnica e

intersectorial del programa. En este contexto, en agosto de 2008 el programa comenzó un proceso de reajuste de

los procesos operativos clave con el respaldo del Banco Mundial y el BID.

Como parte de la asistencia técnica brindada por el Banco Mundial, se identificó una “ruta crítica” para

reestructurar Juntos. Se priorizaron tres áreas: i) mejora de la coordinación intersectorial para asegurar la

prestación de servicios de educación y salud y la verificación de corresponsabilidades; ii) revisión del plan de

transferencias monetarias para alinear los incentivos hacia la reducción de la desnutrición crónica en la primera

infancia (de 0 a 3 años) y el mejoramiento del rendimiento escolar de niños y adolescentes, y iii) reestructuración

de los principales procesos operativos del programa (es decir, la orientación, el registro, la verificación, la entrega

de transferencias monetarias, el seguimiento y la evaluación, y la gestión) y el sistema de información y

comunicación relacionado. Por lo tanto, sobre la base de esta evaluación, se determinaron los principales cuellos

de botella y las líneas de reajuste del programa (véase el cuadro a continuación). Programa de TMC Juntos: Ruta crítica para el reajuste estratégico y operativo

Cuello de botella Línea de reajuste

Subcobertura de la población beneficiaria Mejora de los mecanismos de focalización y las

capacidades de afiliación (sistema de

información/comunicación) Sobreestimación del cumplimiento de las

corresponsabilidades Verificación rigurosa a través de sectores pertinentes

(mejora del sistema de información)

Transferencias monetarias a los hogares sin

información acerca del cumplimiento o

incumplimiento de las corresponsabilidades

Nuevo proceso de entrega de transferencias

monetarias (incluida una nueva estrategia de

comunicación) Capacidad limitada de suministro de servicios de

salud y educación Planes básicos estandarizados que garanticen el

suministro de servicios de salud y educación

Sistema de seguimiento no gerencial Establecimiento de un sistema de seguimiento

Falta de claridad en el modelo y sistema de

evaluación

Actualización y adaptación del modelo de evaluación

Estructura institucional inadecuada para cumplir con

los objetivos y desafíos del programa Establecimiento de una estructura adecuada y

profesionalizada

Ausencia de normas operacionales Publicación de las normas operacionales como

norma obligatoria para todos los actores

involucrados Falta de una estrategia de recertificación Redefinición o reajuste del modelo de incentivos

(clarificación de normas y mejora de la

comunicación)

63

5. Con este componente se respaldaría un incentivo para la afiliación de recién nacidos y

de niños menores de 12 meses al programa de TMC Juntos (producto de densificación) y

un incentivo para la verificación de la corresponsabilidad de salud de niños menores de 36

meses afiliados al programa (producto de verificación)46

.

6. Incorporación temprana de niños pequeños a Juntos. La prevalencia de una alta

exclusión de recién nacidos y niños pequeños en la afiliación temprana ha sido identificada como

un factor clave en el impacto limitado del programa sobre los resultados en materia de nutrición

(recuadro 4.1). La falta de un proceso de incorporación sistemática de recién nacidos ha

generado una estructura de la población de Juntos con forma de pirámide invertida (gráfico 4.1).

A la fecha hay aproximadamente 13 000 niños menores de 1 año en el registro de Juntos, es decir,

un 17% de todos los niños en el registro. Son muchos los motivos de esta situación. En primer

lugar, las familias tienen incentivos limitados para declarar el nacimiento de otro hijo debido a

que el monto de la transferencia monetaria es independiente de la cantidad de hijos. Como parte

de la reestructuración que está experimentando Juntos, esta limitación debería superarse ya que

las nuevas normas operacionales aplicarán transferencias diferenciadas de forma experimental.

En segundo lugar, las restricciones en la capacidad y el diseño del sistema de información de

Juntos ha limitado su capacidad de “dialogar” con el sistema de información sobre la salud. Por

último, las madres por lo general no han entendido los objetivos del programa y las

corresponsabilidades de salud y nutrición.

Gráfico 4.1. Distribución de niños afiliados a Juntos, por edad

46

Se propusieron dos productos distintos dados los mayores costos de afiliación de recién nacidos y niños de menos

de 1 año de edad y a los mayores costos de oportunidad de no captar a los niños cuando son más pequeños.

64

7. El “producto de densificación” se desembolsaría contra la cantidad de niños menores

de 12 meses afiliados al programa. El monto del desembolso por niño se define como la

relación entre el costo total de las actividades necesarias para mejorar la inscripción de niños

menores de 12 meses y la cantidad de niños menores de 12 meses que se anticipa que se

inscribirán en los próximos cinco años.

8. El “producto de verificación” se desembolsaría según la cantidad de niños menores de

36 meses afiliados al programa en los que se hayan verificado las corresponsabilidades en

materia de salud y nutrición. El monto del desembolso por niño se define como la relación

entre el costo total de las actividades necesarias para mejorar la verificación de las

corresponsabilidades por los niños menores de 36 meses y la cantidad de niños menores de 36

meses que se anticipa que se inscribirán en los próximos cinco años.

9. El valor de estos desembolsos se vincularía al costo de las actividades tendientes a

mejorar el registro y la verificación de corresponsabilidades, tales como: i) el proceso de

afiliación; ii) las mejoras en el sistema de información, y iii) la estrategia de comunicación

modificada (véase el anexo 4.A para conocer más detalles sobre la definición de los productos y

los cálculos del costo). Las actividades antes mencionadas se describen más detalladamente en

los siguientes párrafos.

Actividad 1.1. Proceso de afiliación

10. Programas comunitarios de autoinscripción: El programa Juntos prevé realizar reuniones

comunitarias para mejorar y validar la afiliación de beneficiarios a través de la utilización de un

formulario de inscripción. Se anticipa que las reuniones aumentarán la cobertura de los

beneficiarios de Juntos (densificación).

Actividad 1.2. Sistema de información para la administración

11. Esta actividad tiene como objetivo ampliar la capacidad del AIT del programa para

desarrollar, mejorar e implementar los sistemas de información necesarios que respaldarían los

procesos operativos del programa. Se contratará a una empresa especializada en el desarrollo y el

mantenimiento de SIG en el marco del programa de subcontratación creado a tal efecto.

12. Como parte del nuevo diseño de Juntos, han surgido necesidades relacionadas con la

información. La capacidad instalada del AIT se ha visto superada por la creciente demanda de

las necesidades de desarrollo, mantenimiento o actualización relacionadas con los sistemas de

información del programa. Esto ha comprometido la atención que se le presta a los sistemas de

información de mayor prioridad. Por lo tanto, para cumplir con los requisitos de las áreas

operacionales y administrativas, se deberán contratar una o más empresas especializadas. Esto

promovería la capacidad del AIT para brindar apoyo oportuno y de calidad a todas las áreas del

programa.

13. Juntos, en colaboración con el Banco Mundial, ha identificado los principales módulos,

sistemas de información o procedimientos que requieren revisión, desarrollo, adaptación o

mejoramiento para apoyar los procesos operativos del programa (véase el cuadro 4.1).

65

Cuadro 4.1. Programa de TMC Juntos: Procesos clave identificados para mejorar el

sistema de información

1 Sistema de focalización con sistema de información geográfica

2 Sistema integrado para el apoyo operativo del programa

3 Sistema de información de beneficiarios con sistema de información

geográfica

4 Sistema de entrada de datos de beneficiarios

5 Armonización de información del SIS y Juntos

6 Armonización de información del Ministerio de Educación y Juntos

7 Sistema gerencial de datos de los beneficiarios

8 Sistema de control del proceso de transferencias monetarias

9 Sistema de medición de inversión en beneficiarios

10 Sistema de apoyo a los procesos regionales

11 Sistema de seguimiento

12 Sistema de vigilancia social

13 Sistema gerencial

14 Sistema de planificación y presupuestación

14. En particular, como parte del proceso de implementación de la reestructuración del sistema

de información, se prevén diversas fases (véase el cuadro 4.2).

Cuadro 4.2. Programa de TMC Juntos: Fases de los sistemas de información

Fase Responsable

Análisis y diseño de los sistemas AIT o proveedor

Construcción de los sistemas

Explicación detallada de los componentes del

software

Programación

Pruebas de validación

Pruebas de aceptación

Implementación

Proveedor

Proveedor

Proveedor

AIT y proveedor

AIT y proveedor

Actividad 1.3. Estrategia de comunicación

15. Esta actividad tiene como objetivo elaborar los contenidos y los mecanismos para

difundir a los beneficiarios los principales mensajes vinculados con el reajuste del

programa de TMC Juntos e información detallada sobre los objetivos y las

corresponsabilidades. Se procuraría diseñar, elaborar y distribuir materiales de comunicación con

formatos culturalmente apropiados. Se elaborará una estrategia de difusión, educación y

comunicación para alentar a las familias beneficiarias a que participen en el programa y para

informarles sobre la utilidad de las corresponsabilidades para el desarrollo del capital humano. El

objetivo de la estrategia sería garantizar que se comprenda mejor el programa y sus resultados

66

entre las partes interesadas y complementar las iniciativas del programa para intensificar la

conciencia, los controles y los mensajes durante la ejecución de la operación.

16. Componente 2: Mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios

preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de cobertura de Juntos (US$5,5

millones). El objetivo de este componente es proporcionar financiamiento adicional al PAN, a

través de la modalidad de pagos de capitación, para garantizar la prestación de servicios básicos

de salud y nutrición a un grupo específico de la población, y permitir que los beneficiarios de las

TMC de Juntos cumplan con sus corresponsabilidades en materia de salud y nutrición.

17. La mejora de la cobertura y de la calidad de los servicios de nutrición en el Perú

requiere de financiamiento adicional para la prestación de los servicios y el fortalecimiento

de la gestión del sistema de salud. En este sentido, con el proyecto se fortalecerían las

actividades dentro de cuatro de las 27 partidas presupuestarias comprendidas en el marco del

PAN, a saber: i) seguimiento, supervisión, evaluación y control; ii) familias saludables con

conocimientos adecuados sobre el cuidado de los niños, la lactancia exclusiva, la alimentación y

la protección de niños menores de 36 meses; iii) niños con CRED completos según la edad, y iv)

niños con programas de vacunación completos.

18. El vehículo para el financiamiento de este componente será un pago de capitación total

(pago de capitación al establecimiento de salud), similar a una prima de seguro (véase

Narváez, 2010). El mecanismo de financiamiento per cápita se ha utilizado ampliamente en la

región de América Latina y el Caribe y su orientación al logro de resultados ha demostrado ser

efectiva (véase el recuadro 4.2). El pago de capitación al establecimiento de salud es una

transferencia financiera, similar a una prima de seguro de salud, que el Banco transferirá al MEF.

El pago de capitación al establecimiento de salud financia un conjunto de resultados garantizados

y fijados como objetivo relacionados con los servicios de salud y de nutrición que se brindarán a

los habitantes en las zonas comprendidas por el programa Juntos en establecimientos de salud

admisibles. El Banco transferiría al MEF el pago de capitación al establecimiento de salud en

función de un monto fijo y uno variable cada año (véase el anexo 7).

67

19. El monto final del pago de capitación al establecimiento de salud se basará en el total,

por establecimiento de salud, de los costos unitarios y el posible uso de un paquete

garantizado de servicios de salud y de nutrición por parte de una población definida (es

decir, ajustado según la probabilidad de demanda de estos servicios). El paquete de servicios

de salud y de nutrición abarca lo siguiente: i) CRED completos; ii) programa de vacunación

completo, y iii) intervenciones comunitarias para el cambio de comportamiento (sesiones

demostrativas). En el cuadro 4.3 a continuación se describe el paquete “garantizado” de servicios

de salud y de nutrición.

Cuadro 4.3. Paquete “garantizado” de salud y nutrición

PRODUCTO Actividades

Recuadro 4.2: Uso de pagos per cápita en las operaciones del Banco Mundial

Los pagos per cápita, también denominados pagos de capitación, son mecanismos financieros similares a las

primas de seguro de salud para comprar cobertura de un paquete de servicios de salud. El Banco Mundial ha

considerado el financiamiento de los pagos de capitación, junto con un atento seguimiento de la prestación

de servicios, como una política acertada para establecer un marco de incentivos para fomentar la eficiencia

en los sistemas de salud. Los pagos de capitación se utilizan cada vez más como mecanismos de desembolso

en las operaciones de salud como parte de un diseño más amplio de los flujos financieros. Entre los ejemplos

de proyectos recién aprobados por el Directorio Ejecutivo en los que se utilizan pagos de capitación y que

son financiados con recursos del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) y la Asociación

Internacional de Fomento (AIF) en América Latina se encuentran los siguientes: préstamos adaptables para

programas I y II para el Plan Nacer de Argentina (2004 y 2006), Proyecto de Extensión y Modernización de

los Servicios de Salud de Nicaragua (2005), Proyecto de Mejoramiento de la Equidad y Desempeño de los

Servicios de Salud de Panamá (2008), Proyecto de Mejoramiento de la Calidad y el Acceso a los Servicios

Básicos de Salud de Honduras (2009), y Proyecto de Sistema de Protección Social en Salud de México

(2010).

Los pagos de capitación se calculan en función de un análisis de costos profundo para determinar los costos

unitarios promedio de asegurar el acceso de la población beneficiaria a un paquete definido de servicios de

salud. El promedio se calcula utilizando los costos de los insumos y las tasas de consumo previstas por parte

de la población beneficiaria. El Banco por lo general efectúa los desembolsos de los pagos de capitación al

país cada seis meses. Los desembolsos se calculan con una fórmula que utiliza el total de beneficiarios

inscriptos y el costo promedio para asegurar el acceso a las intervenciones de atención de salud y nutrición

consideradas en el marco del paquete de salud y nutrición mencionado. Por lo tanto, los pagos de capitación

implican el derecho a utilizar los servicios y no el uso real de los servicios por parte de los beneficiarios.

Para garantizar la rendición de cuentas y la transparencia en el uso de recursos, estos tipos de operaciones

incluyen dos clases de auditorías externas: una financiera y una técnica. La primera es una verificación

financiera y administrativa que certifica que: i) la lista de beneficiarios está compuesta por personas

admisibles (de la población beneficiaria), y ii) los fondos se utilizan apropiadamente a lo largo de la cadena

financiera hasta llegar a los proveedores de salud regionales. La otra es una verificación técnica, que consiste

básicamente en un sistema continuo de verificaciones hechas al azar para garantizar que: i) los servicios

realmente se hayan prestado a las poblaciones beneficiarias; ii) los servicios por los cuales los proveedores

de salud regionales reclaman pagos realmente se hayan prestado con los estándares de calidad acordados, y

iii) se hayan alcanzado las metas relativas a productos en el sector de la salud en los niveles acordados.

68

CRED para niños menores de 12

meses del programa Juntos sin

atención

CRED para niños menores de 12 meses que aún no reciben atención

en las zonas de intervención de Juntos

CRED para niños de 13 a 24

meses del programa Juntos sin

atención

CRED para niños de 13 a 24 meses que aún no reciben atención en

las zonas de intervención de Juntos

CRED para niños de 25 a 36

meses del programa Juntos sin

atención

CRED para niños de 25 a 36 meses que aún no reciben atención en

las zonas de intervención de Juntos

Capacitación sobre el CRED Capacitación reiterada del personal sobre el CRED

PRODUCTO Actividades

Actividades comunitarias para

cambiar el comportamiento

Metodologías y herramientas comunitarias para cambiar el

comportamiento en relación con las prácticas de alimentación, el

lavado de manos y la lactancia materna

Niños menores de 1 año con el

programa de vacunación

completo

Los niños menores de 1 año poseen un programa de vacunación

completo: BCG, pentavalente, anti-rotavirus, neumococo, gripe,

hepatitis B y antipoliomielítica

20. Un “Registro” de establecimientos de salud inscriptos define el nivel final del total del pago

de capitación al establecimiento de salud (véase el anexo 7 para conocer los detalles).

21. El pago de capitación al establecimiento de salud se transferirá en montos fijos y

variables (cuadro 4.4). Si bien durante los dos primeros años las porciones fijas y variables

representarán la mitad del valor del pago de capitación al establecimiento de salud, durante el

tercer, cuarto y quinto año se transferirá el 100% de dicho pago en función del desempeño (véase

el anexo 7 para conocer más detalles).

Cuadro 4.4. Modalidades para la transferencia anual del pago de capitación al

establecimiento de salud

Pago de

capitación al

establecimiento

de salud

Año 1

(2011)

Indicadores Año 2

(2012)

Indicadores Años 3, 4, 5

(2013, 2014,

2015)

Indicadores

Fijo 50%

(primeros

seis meses)

Listado de

establecimientos

de salud admisibles

50%

(primeros

seis meses)

Listado de

establecimientos de salud

inscriptos

Variable 50% (tras

12 meses)

Registro de

establecimientos de salud

inscriptos

50% (tras

12 meses)

Indicadores de cobertura

(según lo definido en el Manual de operaciones)

con estas ponderaciones

- CRED (40%)

- Vacunación (40%)

- Actividades

comunitarias

(10%)

80%

20%

Indicadores de cobertura

(según lo definido en el Manual de operaciones) con

estas ponderaciones

- CRED (40%)

- Vacunación (40%)

Actividades comunitarias

(20%)

Cobertura simultánea (por lo

menos 30%) en estos

indicadores - CRED

- Vacunación

- Actividades

comunitarias

69

22. A partir del segundo año, la porción variable se transferiría en función de un conjunto

de indicadores del programa que reflejan mejoras en la cobertura de los servicios de salud

y nutrición, como se muestra en el cuadro 4.5.

Cuadro 4.5. Indicadores propuestos para la porción variable del pago de capitación al

establecimiento de salud

Indicadores Fuentes

Cobertura del programa CRED completo para

niños menores de 6 meses en las áreas de

intervención del programa Juntos dentro de las tres

regiones de intervenciones

ENDES continua (INEI), SIS

Cobertura del programa de vacunación completo

para niños menores de 6 meses en las áreas de

intervención del programa Juntos dentro de las tres

regiones de intervenciones

ENDES continua (INEI), SIS

Cobertura de intervenciones comunitarias para

cambiar el comportamiento (madres beneficiarias

de Juntos con hijos menores de 36 meses que han

asistido al menos a una sesión demostrativa el año

anterior en las tres regiones a las que se orienta

esta operación)

ENDES continua (INEI), Juntos

23. Los establecimientos de salud admisibles son aquellos que atienden a los beneficiarios de

Juntos y están ubicados en una de las áreas de cobertura del programa que prestan

periódicamente servicios básicos de salud y nutrición.

24. Un registro de establecimientos de salud inscriptos define el nivel final del total del

pago de capitación al establecimiento de salud. El listado de establecimientos de salud

admisibles podría transformarse en un registro de establecimientos de salud inscriptos una vez

que todos estos establecimientos hayan cumplido con los siguientes requisitos: i) se haya

realizado la planificación pertinente en el SIGA que incluya los servicios de salud y nutrición

prestados a los niños en el marco de Juntos, y ii) se haya informado en el SIGA la cantidad

estimada de beneficiarios y el costo unitario de los servicios. Este registro se ajustaría sobre la

base de una lista de establecimientos en alerta roja (véase el componente 3.3).

25. Los pagos se verificarán mediante una verificación de “gestión” técnica dirigida por el

Gobierno del Perú. La DGPP será responsable de recoger y presentar la información antes de

los pagos. La verificación técnica estará compuesta por un conjunto de informes clave para la

verificación de: i) el listado de establecimientos de salud admisibles (MINSA); ii) el registro de

establecimientos de salud inscriptos47

(SIGA); iii) los indicadores para la porción variable de la

capitación (INEI), y iv) el nivel de ejecución del presupuesto de los establecimientos de salud

inscriptos (SIGA).

26. Componente 3: Fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los

resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y

47

Para obtener más detalles, véase el componente 3.

70

el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN (US$14

millones). Se prevé que con este componente se respaldará la capacidad de seguimiento de la

PPR para el PAN.

27. Producto 3.1. Fortalecimiento de la capacidad de planificación y seguimiento de los

establecimientos de salud (US$ 5,3 millones). Se realizaría el desembolso de este pago por

producto según “la cantidad de microrredes de salud con información exacta y oportuna en el

SIGA” (véase el anexo 4.B). El valor de este desembolso estaría vinculado con el costo de las

actividades conexas para complementar la capacitación y asistencia técnica relacionadas con la

implementación del SIGA en las unidades de ejecución del sector de salud en las regiones

admisibles. El SIGA tiene como objetivo mejorar la calidad del presupuesto público nacional

mediante la mejora de la coherencia entre los presupuestos planificados y ejecutados (es decir,

esto es particularmente pertinente en el contexto de los programas de PPR, entre ellos el PAN,

debido a que hay un seguimiento atento de la relación entre insumos y productos en todo el

sistema).

28. A través de este producto se intentará implantar no solo el software PPR-SIGA, sino

también los procedimientos relativos necesarios para garantizar una entrada de datos e informes

oportunos y precisos, tales como el apoyo técnico por parte de equipos técnicos itinerantes (es

decir, un residente de la PPR, un residente del SIGA y uno o dos implantadores del SIGA). A la

fecha, el SIGA se ha implementado con éxito a nivel regional. Sin embargo, quedan por afrontar

importantes desafíos a nivel local. Así, esta operación apoyará la implantación local del SIGA,

particularmente en los establecimientos de salud. Esto se logrará promoviendo el uso de tres

módulos de datos específicos (PPR, gestión del patrimonio y logística). Se prevé que para

diciembre de 2011 todos los establecimientos de salud utilicen los tres módulos en las regiones

destinatarias de esta operación.

29. Producto 3.2. Monitoreo social (4,4 millones). Con este producto se apoya la creación de

un mecanismo de monitoreo social ejecutado por los Gobiernos locales con la participación de

las organizaciones locales de la sociedad civil, los medios de comunicación, los usuarios y los

proveedores de servicios. El monitoreo social supervisará los resultados en materia de nutrición y

la calidad de los servicios primarios de salud y de nutrición en el ámbito de los distritos.

Específicamente, se desembolsaría este pago por productos según “la cantidad de

municipalidades que tengan un sistema de monitoreo social instalado” (véase el anexo 4.B). El

costo de este producto incluiría el costo de la asistencia técnica para las siguientes actividades: i)

la provisión de información fácil de usar a los actores locales sobre la cobertura de los servicios

de nutrición clave y sus resultados, y sobre la capacidad de los establecimientos de salud de

satisfacer las condiciones mínimas de eficacia para brindar un paquete garantizado de servicios,

y ii) el uso de esta información por parte de distintos foros de partes interesadas en los que

participen las autoridades municipales, los proveedores de servicios y los representantes locales

de la sociedad civil, que los Gobiernos locales organicen para supervisar el avance hacia los

objetivos locales en materia de nutrición. El seguimiento de los resultados se vinculará con el

otorgamiento de incentivos no monetarios48

.

48

El presupuesto nacional para el ejercicio 2010 asignará S./1300 millones (aproximadamente US$400 millones)

adicionales que se transferirán a las municipalidades más vulnerables según resultados verificables relacionados con

71

30. Durante el primer año, la unidad de PPR del MEF desarrollaría una plataforma

virtual para que la información a nivel de distrito esté disponible para los Gobiernos

locales con un formato de fácil acceso. La información hace referencia a la cobertura del

CRED, el SIS y los certificados de nacimiento de niños menores de 2 años, desglosada por etnia.

Además, la plataforma incluiría informes acerca del presupuesto asignado y que las UEP

realmente transfieren a los establecimientos de salud. Durante el segundo año de implementación,

funcionarios regionales capacitados por expertos del MEF capacitarían a funcionarios locales

para analizar la información y confeccionar los informes de seguimiento que se utilizarán en los

foros de monitoreo social. Los foros anuales analizarían los avances y el deterioro de los

indicadores en el área de nutrición y presentarían recomendaciones para mejorar los resultados.

En los distritos con alta prevalencia de población indígena, los Gobiernos regionales propiciarán

que las municipalidades faciliten una representación y participación adecuadas de las

comunidades indígenas. El MEF organizaría ceremonias anuales a nivel nacional para otorgar

reconocimiento a las regiones y los municipios que demuestran un buen desempeño.

31. Producto 3.3. Verificación técnica (US$2 millones). Con este producto se apoyará la

ejecución de actividades que tengan los siguientes objetivos: i) mejorar la capacidad local de

planificación haciendo transparente el flujo de recursos de las UEP a los establecimientos locales

de salud, y ii) verificar la capacidad técnica de los establecimientos de salud de brindar el

paquete garantizado de servicios, incluso el uso de formatos interculturales. El INEI estará a

cargo de la verificación a través de un módulo adicional en la encuesta permanente ENDES49

. El

mecanismo de verificación técnica se usará para respaldar el desembolso del pago de capitación

al establecimiento de salud, y su objetivo es cumplir una función equivalente de manera

sostenible a las auditorías técnicas o simultáneas empleadas en otras operaciones respaldadas por

el Banco basadas en el desempeño. Se realizaría el desembolso de este pago por producto según

“la cantidad de microrredes que se verificaron técnicamente” (véase el anexo 4.B).

32. Para mejorar la capacidad local de planificación, el MEF haría transparente la

información sobre el flujo de recursos recibido por los establecimientos de salud. El MEF

publicaría en su sitio web (consulta amigable) información sobre los recursos presupuestarios

asignados a los establecimientos de atención primaria de salud para la prestación del paquete

garantizado y sobre el monto real transferido por la UEP a cada establecimiento de salud. La

fuente de información sería el SIGA, el cual, habiendo comenzado en 2010, podría desglosar la

información a nivel de los establecimientos de salud. Al hacer transparente el flujo de recursos,

logros específicos en materia de nutrición y con la mejora del cobro de impuestos. Esta iniciativa brinda un

incentivo adicional para que los Gobiernos locales procuren que los prestadores de salud primarios rindan cuenta de

su desempeño. 49

La encuesta permanente ENDES, o ENDES continua, provee información acerca de los indicadores de salud

materno-infantil. Comprende las zonas urbanas y rurales de todas las regiones del país. El punto de referencia del

PAN se calcula a partir de la muestra total recogida desde enero de 2005 hasta junio de 2008. A fin de completar la

muestra necesaria para que tenga importancia a nivel regional, la muestra se extendió desde febrero hasta junio de

2008. Actualmente, se pueden obtener indicadores de nutrición a nivel regional todos los años. Los indicadores

pertinentes para el proyecto se obtendrán anualmente para cada región y cada seis meses para el total de las tres

regiones. La ENDES también brindará información sobre el niño índice, que estará destinada a la verificación

técnica de los establecimientos de salud. Como la ENDES es permanente, se podrá realizar una evaluación trimestral

de los niños índice. La verificación de los establecimientos de salud será un módulo adicional de la ENDES y la

llevará a cabo personal con un grado de calificación suficiente. Se agregarán otras preguntas a la encuesta ENDES

para medir el porcentaje de beneficiarios de Juntos que son conscientes de las corresponsabilidades del programa.

72

los establecimientos de salud podrán reclamar la transferencia oportuna y apropiada de recursos.

El MEF también publicaría un informe detallado acerca del flujo y uso de insumos en los

establecimientos de salud que prestan el paquete garantizado.

33. Para verificar la eficacia en la prestación del paquete garantizado de servicios, el MEF

acordaría con el INEI incluir un nuevo módulo en la ENDES y realizar la verificación

técnica de los establecimientos de salud. La verificación se realizaría del siguiente modo: la

identificación en la muestra de la ENDES de un hogar con al menos un niño menor de 5 años

(caso índice en el ámbito de la nutrición) en la zona de intervención de la operación daría origen

a una verificación técnica del establecimiento de salud más cercano realizada por el INEI50

.

Entre las condiciones de eficacia que se verificarán se incluyen las siguientes: infraestructura,

equipos, personal, aptitudes y materiales para la comunicación disponibles para prestar el

paquete garantizado de acuerdo con los estándares de calidad y las características de la población

local. El módulo incluirá entrevistas a los usuarios en las que se les preguntará acerca de si están

satisfechos o si eventualmente presentan quejas respecto de la prestación del servicio. La

metodología de la verificación se detallará en el Manual de operaciones. La identificación de un

establecimiento con un desempeño pobre implicaría una alerta roja para toda la microrred a la

que está asociado el establecimiento (microrredes en alerta roja). El Gobierno local y la DIRESA

respectivos recibirían informes periódicos sobre la verificación técnica que se utilizarán a los

efectos de realizar un seguimiento técnico y social. Las microrredes en alerta roja impactarían

proporcionalmente en el pago per cápita de la operación con enfoque sectorial51

.

34. Producto 3.4. Afiliación temprana de recién nacidos al SIS (US$1,2 millones). Con este

producto se respaldará un incentivo para la afiliación de recién nacidos al SIS. Específicamente,

se financiarían “pagos por productos por afiliado”, por lo que se efectuarían desembolsos según

“la afiliación de niños menores de 12 meses al SIS” (véase el anexo 4.B). El valor de estos

desembolsos se vincularía al costo de las actividades tendientes a mejorar la calidad de la

información que el SIS brinda a Juntos y a la DGPP. Juntos emplearía la información para

verificar la corresponsabilidad en materia de salud y nutrición y la DGPP como una aportación al

monitoreo social y la verificación técnica.

35. Producto 3.5. Verificación de información del CRED (US$1,1 millón). Los informes sobre

los CRED completos no son totalmente confiables; esta inquietud se solucionará mediante las

siguientes actividades: i) el impulso del control interno como instrumento de gestión, y ii) la

adquisición de software. Los costos totales de estas actividades ascienden a US$1,4 millones, de

los cuales el Banco financiará US$1,1 millón.

50

Basarse en una encuesta de hogares como la principal fuente para la verificación tiene la ventaja de que permite

establecer una relación entre cada niño y el establecimiento de salud que presta servicios al niño. 51

Si se identifica un problema respecto de la prestación de servicios, se haría un descuento al reembolso que efectúa

el Banco al MEF respecto de la cantidad de establecimientos de salud inscriptos por aquellos establecimientos de

salud “problemáticos” y demás establecimientos de salud asociados a sus respectivas microrredes. El reembolso se

suspendería por seis meses hasta que se realice una nueva encuesta y se obtengan pruebas de que los problemas

hayan sido solucionados.

73

Anexo 4.A: Definición del pago por productos: Incorporación temprana de niños pequeños

a Juntos y verificación de las corresponsabilidades en materia de salud para los niños

menores de 36 meses

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

1. Uno de los cuellos de botella que representa un obstáculo para la eficacia de Juntos son las

capacidades deficientes de afiliación de sus beneficiarios, particularmente respecto de niños

pequeños. En primer lugar, las familias tienen incentivos limitados para declarar el nacimiento

de otro hijo debido a que el monto de la transferencia monetaria es independiente de la cantidad

de hijos. Como parte de la reestructuración que experimenta Juntos, esta limitación debería

superarse ya que las nuevas normas incluirán transferencias diferenciadas. En segundo lugar, las

restricciones en la capacidad y el diseño del sistema de información de Juntos ha limitado su

capacidad de “dialogar” con el sistema de información sobre la salud. Por último, las madres por

lo general no han entendido los objetivos del programa y las corresponsabilidades de salud y

nutrición.

2. Según el programa Juntos y la información del censo, 64% de los niños menores de 12

meses que viven en la pobreza extrema en los tres departamentos priorizados están inscriptos en

el programa. Por lo tanto, existe una brecha, un 46% de posibles beneficiarios, que el programa

no cubre, en la cual Huánuco es la región con menor densificación en proporción con su propia

población.

Gráfico 4.A.1

Cantidad estimada de niños menores de 12 meses que se inscribirán

en los distritos comprendidos por Juntos (Amazonas, Cajamarca y Huánuco)

- 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000

Amazonas

Cajamarca

Huanuco

TOTAL

254

913

1,373

2,540

Amazonas Cajamarca Huanuco TOTAL

Gap 254 913 1,373 2,540

Enrolled in Juntos 335 2,607 1,529 4,471

Potential Beneficiaries 589 3,520 2,902 7,011

74

3. El Gobierno del Perú está interesado en ampliar este componente a 14 regiones (Amazonas,

Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, La Libertad,

Loreto, Pasco, Puno y Piura). El cálculo de los costos generales se basa en el supuesto de que las

intervenciones ocurrirán en 14 regiones; sin embargo, el Banco efectuará desembolsos según la

verificación del cumplimiento de productos en las tres regiones priorizadas (Amazonas,

Cajamarca y Huánuco).

4. El componente 1 de la operación propuesta ofrece una oportunidad para que Juntos aumente

su capacidad para incrementar la cantidad de beneficiarios jóvenes (densificación de recién

nacidos) y mejore el proceso de verificación de las corresponsabilidades para los hogares con

hijos menores de 36 meses. Se propusieron dos productos distintos dados los mayores costos que

implica afiliar a los niños menores de 1 año, sobre todo a los recién nacidos. Específicamente,

con este componente se financiarían los “pagos por productos por afiliado”, por lo que se

efectuarían desembolsos según las transferencias de Juntos a los hogares con niños de edades de

0 a 12 meses y de 0 a 36 meses (respectivamente) cuyas corresponsabilidades en materia de

salud y nutrición se hayan verificado. El monto del desembolso por niño se define como la

relación entre el costo total de las actividades necesarias para aumentar la inscripción de recién

nacidos y la cantidad de niños que se anticipa que se inscribirán en los próximos cinco años,

incluida la verificación de las corresponsabilidades. Por lo tanto, los dos productos que deben

alcanzarse son: i) la inscripción de recién nacidos al programa (densificación), y ii) la

verificación de la afiliación de niños menores de 36 meses.

5. Densificación de recién nacidos en los distritos comprendidos por Juntos. Dada la

importancia de la oportunidad de inscribir niños lo antes posible, se acordó que los esfuerzos de

densificación se deberían concentrar en la inscripción de recién nacidos. Debido a la falta de

información sobre la cantidad de recién nacidos, esta se calculó en función de la información de

niños menores de 12 meses, sumando las muertes estimadas de la cohorte. Para calcular los

recién nacidos beneficiarios que se inscribirán en el programa, se aplicaron las tasas de pobreza

extrema en los departamentos.

Cuadro 4.A.1

Estimación de la población beneficiaria que se inscribirá (densificación)

DEPARTMENTChildren Under

12 months1

Infant

Mortality Rate

*1,000 lb2

Deaths of

Children Under

12 months

Estimated

Newborns

Extreme

Poverty Level3

Target

Population to

be enrolled

Amazonas 8,380 38 318 8,698 22% 1,922

Cajamarca 27,326 33 902 28,228 23% 6,529

Huanuco 14,663 33 484 15,147 30% 4,528

TOTAL 50,369 1,704 52,073 12,979 1

Census 2007.2

ENDES 2008.3

INEI Estimates.

6. La actividad de densificación prevé realizar reuniones comunitarias para mejorar y validar la

afiliación de beneficiarios al programa a través de la utilización de un formulario de inscripción.

Se anticipa que las reuniones aumentarán la cobertura de los beneficiarios de Juntos

75

(densificación). La cantidad de reuniones se calculó en función de la cantidad de hogares en las

zonas de intervención de Juntos, según el Diagnóstico situacional de la oferta en los

establecimientos de salud en el ámbito del programa Juntos. Esta actividad incluye la

remuneración promedio del moderador y los viáticos. El costo operativo incluye el alquiler de un

salón para realizar la reunión con 40 madres a lo largo de aproximadamente 7000 reuniones,

recesos con servicio de cafetería y fotocopias (véase el cuadro 4.A.2).

Cuadro 4.A.2

Componente 1: Estimación de costos unitarios de los programas

comunitarios de autoinscripción

ACTIVITY AND INPUTS Unit Costs (S/.)

Activity: Community Based Self-enrollment

Unit of Measure: Communal Meetings

Human Resources1 120.66

* Average facilitator remuneration JUNTOS 40.66

* Per Diem facilitator 80.00

Operational Costs 480.00

* Meeting room rental 210.00

* Coffe break 210.00

* Material Reproduction (Photocopies) 60.00

TOTAL 600.66

Total

1 reunión mensual con el promotor JUNTOS, con 40 mamás por comunidad que hacen

autoregistro de embarazos y nacimientos. En un formato pre-establecido de JUNTOS.

El promotor acumula estos registros de gestantes y nacimientos y transfiere la

información a cada digitador.

Se tiene un registro por comunidad. 25 minutos por registro por comunidad

Al digitador le puede tomar 25 minutos introducir el registro.

Hay 12 comunidades promedio por establecimiento. (Puede ser factor de ajuste)

La reunión dura un día.

El componente 1 tiene como techo de $us 3 millones y a esto se le debe sumar el total

del Plan de Adquisiciones.

Fuente: Cálculos estimativos según la base de datos de costos de la DGPP.

7. Esta actividad está orientada a reducir las diferencias entre los niños menores de 12 meses

que posiblemente se inscriban y los niños de la misma edad que realmente se inscribieron en el

programa. El costo total de estas actividades es de US$4,6 millones y el costo per cápita por niño

inscripto asciende a US$359 para todo el ciclo de vida del proyecto; el Banco desembolsará 80%

de ese costo. Es importante destacar que todos los costos unitarios presentados en los cuadros

anteriores no son adquiribles.

Cuadro 4.A.3

Componente 1: Costos de densificación

DENSIFICATION ACTIVITIES S/. USD

Community Based Self-enrollment Meetings 13,500,999 4,557,412

TOTAL COST 13,500,999 4,557,412

Cuadro 4.A.4

Componente 1: Costo per cápita por niño inscripto menor de 12 meses

76

S/. USD

Per Capita Cost per child enrolled 1,040 359

8. Verificación de corresponsabilidades. El pago por producto se realizará una vez que el

MEF presente el padrón de niños menores de 36 meses para los que se hayan verificado las

corresponsabilidades en materia de salud y la afiliación precisa. Las actividades orientadas a

mejorar esta verificación ascienden a aproximadamente US$2,3 millones e incluyen lo siguiente:

i) la mejora en los sistemas de información de Juntos, incluidos el modelado y la migración de la

base de datos de Juntos, para implementar un sistema de graduación de los beneficiarios y la

integración de la información del SIS y Juntos, y ii) la aplicación de una estrategia de

comunicación sólida para alentar a las familias beneficiarias a que participen en el programa y

para informarles acerca de las corresponsabilidades y su utilidad para el desarrollo del capital

humano en un enfoque intercultural. Tal como sucede en el primer producto, los costos generales

se calcularon sobre la base del supuesto de que las intervenciones ocurrirán en 14 regiones; sin

embargo, el Banco reembolsará los logros de los productos en las tres regiones priorizadas.

9. Estas actividades deberían estar orientadas a establecer un proceso de verificación de las

corresponsabilidades de los hogares con niños que viven en la pobreza extrema en los tres

departamentos priorizados. Se prevé la verificación de 42 104 niños menores de 36 meses.

Cuadro 4.A.5

Componente 1: Niños menores de 36 meses que se prevé verificar

DepartamentExtreme

Poverty

Children < 36

months

Children<36 in

Extreme

Poverty

Amazonas 22% 27,553 6,089

Cajamarca 23% 89,563 20,714

Huanuco 30% 51,183 15,301

168,299 42,104 TOTAL

10. La mejora en el sistema de información de Juntos requerirá actividades tales como el

modelado y la migración de la base de datos de Juntos, la implementación de un sistema de

información para la graduación de beneficiarios, la integración de la información del SIS y

Juntos, y el diseño y desarrollo de una recertificación de beneficiarios. Todas estas actividades

requerirán apoyo central de equipos con conocimientos especializados en tecnología de la

información y seguimiento y mantenimiento de equipos básicos en 2503 establecimientos de

salud. El costo total reembolsable estimado asciende a US$694 822.

11. La estrategia de comunicación requerirá el diseño, la impresión, la reproducción y la

difusión del material para la comunicación para concienciar sobre las corresponsabilidades y los

beneficios en materia de salud y nutrición para los hogares con niños menores de 36 meses. Las

actividades que se reembolsarán son las relacionadas con el personal temporario que se ocupará

de poner en marcha las campañas de comunicación en los 2503 establecimientos de salud,

77

incluidos sus gastos de viaje y viáticos; el costo total reembolsable es de US$806 224.

12. El costo per cápita reembolsable por cada niño verificado, incluidas las actividades que se

realicen para mejorar el sistema de información de Juntos y la campaña de comunicación,

asciende a US$54 para todo el ciclo de vida del proyecto.

Cuadro 4.A.6

Componente 1: Costos de la verificación de las corresponsabilidades

CO-RESPONSIBILITIES VERIFICATION ACTIVITIES S/. USD

Improvement of JUNTOS information systems 3,098,874 1,059,180

Co-responsibilities Communicational Campaigns 3,643,985 1,229,000

TOTAL COST 6,742,859 2,288,180

Cuadro 4.A.7

Componente 1: Costo per cápita de la verificación de las corresponsabilidades

S/. USD

Per Capita Cost per child verified 160 54

78

Anexo 4.B: Definición del pago por productos. Componente 3: Fortalecimiento de la

capacidad del Gobierno del Perú para influir en los resultados en materia de nutrición

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

1. Mediante el componente 3, orientado a fortalecer la capacidad del Gobierno del Perú para

influir en los resultados en materia de nutrición, se financiarán cinco productos distintos. Estos

son: i) el fortalecimiento de la capacidad de planificación y seguimiento de los establecimientos

de salud (US$5,3 millones); ii) el monitoreo social (US$4,4 millones); iii) la verificación técnica

de los establecimientos de salud para prestar el CRED (US$2 millones); iv) la afiliación

temprana de recién nacidos al SIS (US$1,2 millón), y v) la verificación técnica de la información

del CRED (US$1,1 millón). El costo total reembolsable por el Banco respecto de este

componente asciende a US$14 millones y el Gobierno del Perú financiará US$3,4 millones, ya

que el Banco respaldará parcial y temporariamente las actividades incluidas en este componente.

Cuadro 4.B.1.

Costos totales reembolsables y no reembolsables de los pagos por producto

S/. USD S/. USD

1. Strengthening the planning and

monitoring capacity of health

facilities.

15,795,310 5,331,270 3,948,827 1,332,818

2. Implementation of social

monitoring systems in

municipalities

12,226,301 4,373,249 3,056,575 1,093,312

4. Early affiliation of newborns to

SIS.3,423,539 1,159,692 855,885 289,923

5. Technical verification of CRED

information.3,360,800 1,137,812 840,200 284,453

TOTAL 39,477,955 13,587,455 9,869,489 3,396,864

OUTPUTSReimbursable Non-Reimbursable

3. Technical verification of health

facilities response capacity. 4,672,005 1,585,432 1,168,001 396,358

Fuente: Estimaciones basadas en el SIS y los planes de adquisiciones de la DGPP.

2. Producto 1. Fortalecimiento de la capacidad de planificación y seguimiento de los

establecimientos de salud. Este producto tiene el objetivo de mejorar la capacidad de 120

microrredes de salud para brindar información financiera oportuna y precisa sobre presupuestos

planificados y ejecutados al sistema de información de gestión y administración para los PPR

(PPR-SIGA).

3. El plan de adquisiciones de la DGPP establece diversas actividades para fortalecer las

capacidades de administración y gestión de los establecimientos de salud, entre las cuales se

seleccionaron para que esta operación respalde la contratación de 14 residentes para brindar

apoyo local a la implementación del SIGA en 120 microrredes de salud y los costos de transporte

de 28 consultores relacionados con el mejoramiento de la gestión del SIGA en el terreno. El

costo unitario por microrred de salud por año para fortalecer la planificación, la presupuestación

y el seguimiento, a través del apoyo de los residentes, es de US$3400.

79

Cuadro 4.B.2.

Componente 3: Estimación de los costos unitarios para apoyar la implementación del SIGA

ACTIVITY AND INPUTS

Activity: Support with residents to SIGA implementation

Unit of Measure: Micro-networks supported

Temporary Human Resources 3,400

* Average remuneration resident SIGA 2,800

* Per Diem and transportation of SIGA associate consultants 600

TOTAL 3,400

Unit Costs

(USD)

Fuente: Estimaciones basadas en la información proveniente del plan de adquisiciones de la DGPP.

4. En este producto también se incluye el apoyo central parcial y temporario para fortalecer las

capacidades de planificación, presupuestación y seguimiento de los establecimientos de salud

mediante consultores y talleres regionales y nacionales, entre otras actividades. El costo total

reembolsable para este componente es de US$5,3 millones. El costo unitario total por microrred

de salud respaldada, incluida la tasa de inflación prevista en las proyecciones de costos, es de

US$44 427 para todo el ciclo de vida del proyecto.

Cuadro 4.B.3.

Componente 3: Costo per cápita para fortalecer la planificación, la presupuestación y el

seguimiento

USD

Per Capita Cost per Health Micro-Network Supported 44,427

5. Producto 2. Implementación de sistemas de monitoreo social. Las actividades que se

realizarán a nivel municipal incluyen el diseño, la creación y el mantenimiento de una página

web fácil de usar que ofrece acceso a la información a la sociedad civil para promover el

monitoreo social. Además, se establecerá un mecanismo de consulta a la sociedad con un

enfoque intercultural en estrecha coordinación con los municipios y un programa de capacitación

a nivel municipal para mejorar la prestación de productos del PAN. Por último, se realizarán

talleres descentralizados sobre la PPR con partes interesadas clave a nivel municipal, incluidos

los representantes de la sociedad civil.

6. Todas estas actividades se pondrán en marcha en 286 municipios distritales en la zona de

intervención con un costo total de US$5,5 millones, de los cuales el Banco reembolsará US$4,4

millones. El costo per cápita por cada municipio con mejor capacidad para dialogar con la

sociedad civil asciende a US$15 291 para todo el ciclo de vida del proyecto, tal como se muestra

en el cuadro 4.B.4.

80

Cuadro 4.B.4.

Componente 3: Estimación de los costos unitarios para la implementación de sistemas de

monitoreo social ACTIVITY AND INPUTS

Activity: Design, implementation and maintenance of Friendly Consultation System

Unit of Measure: Municipality with Friendly Consultation System

Temporary Human Resources 516

* Average salary for friendly information system designer 34

* Average salary for implementation and maintenance system team 371

* Per diem and transportation costo of maintenance team 110

ACTIVITY AND INPUTS

Activity: Social Consultation System Design and Implementation

Unit of Measure: Municipality with Social Consultation System in Place

Temporary Human Resources 516

* Average salary 4 antropologists/sociologists 486

* Per Diem and transportation costs of antropologists/sociologists 30

Operational Cost 1,058

* Workshops in Social Consultation in municipalities 1,058

TOTAL 1,574

ACTIVITY AND INPUTS

Activity: SIGA-PpR Workshops with Municipalities

Unit of Measure: Trained Municipalities

Operational Cost 900

* Average cost of workshop with key municipalities stakeholders 900

USD

Per Capita Cost per Municipality Supported 15,291

Unit Cost

(US$)

Unit Cost

(US$)

Unit Cost

(US$)

Fuente: Estimaciones basadas en la información proveniente del plan de adquisiciones de la DGPP.

7. Producto 3. Verificación técnica de la capacidad de respuesta de los establecimientos

de salud. Los establecimientos de salud estarán sujetos a una verificación técnica en relación con

su capacidad de respuesta para prestar servicios de salud y nutrición a través de la

implementación de un módulo específico incluido en la encuesta para madres y recién nacidos.

El módulo incluirá listas de verificación específicas para reunir información basada en la

observación de procedimientos utilizados en los establecimientos de salud al prestar servicios de

salud y nutrición.

8. Asimismo, se prevé una verificación técnica indirecta a través del apoyo del módulo de

salud y nutrición de la ENDES que contiene preguntas específicas para mujeres de entre 15 y 49

años respecto de su satisfacción con los servicios de salud y nutrición prestados por los

establecimientos de salud. El apoyo a la ENDES incluirá aproximadamente 180 preguntas que

podrían incluir todo el módulo sobre salud materno-infantil en 19 700 cuestionarios.

9. Se prevé obtener información factible sobre la calidad de los servicios de salud y nutrición

prestados por los 2503 establecimientos de salud en la zona de intervención. El costo per cápita

81

por cada establecimiento de salud verificado, que solo incluye la verificación técnica indirecta,

es de US$633 durante cinco años. El Gobierno del Perú será responsable de financiar la

verificación técnica directa.

Cuadro 4.B.5.

Componente 3: Estimación de costos unitarios para la verificación técnica de los

establecimientos de salud

ACTIVITY AND INPUTS

Activity: Indirect Technical Verification with ENDES

Unit of Measure: Health Facility Verified

Temporary Human Resources 350

* Average salary of technical personnel 245

* Technical personnel in the field Per Diem 105

Operational Costs 147

* Field work transportation costs 147

TOTAL 497

US$

Per Capita Cost per Health Facility Verified 633

Unit Cost

(US$)

Fuente: Estimaciones basadas en la información proveniente del plan de adquisiciones de la

DGPP.

10. Producto 4. Afiliación temprana al SIS. Se realizará un seguimiento del logro de este

producto en los tres departamentos priorizados (Amazonas, Cajamarca y Huánuco). La cantidad

total de recién nacidos en estas zonas se calculó en función de la información sobre la población

menor de 1 año proveniente de un censo y la tasa de mortalidad infantil de la ENDES. La brecha

de afiliación de los recién nacidos al SIS es la diferencia entre el total estimado de recién nacidos

y los recién nacidos realmente afiliados al SIS; el SIS procesó esta última información.

Cuadro 4.B.6.

Estimación de la brecha de afiliación de recién nacidos al SIS

DEPARTMENTChildren Under

12 months1

Infant

Mortality

Rate *1,000

lb2

Deaths of

Children Under

12 months

Estimated

Newborns

Newborns

Affiliated to

SIS3

Gap

Amazonas 8,380 38 318 8,698 3,240 5,458

Cajamarca 27,326 33 902 28,228 10,100 18,128

Huanuco 14,663 33 484 15,147 4,172 10,975

TOTAL 50,369 1,704 52,073 17,512 34,561 1

Census 2007.2

ENDES 2008.3

SIS Estimates.

11. Para eliminar la brecha de 34 561 recién nacidos no afiliados actualmente al SIS, el proyecto

financiará las siguientes actividades: i) el nuevo diseño de las directrices de afiliación al SIS; ii)

la puesta en marcha de una experiencia piloto, y iii) el diseño de una solución tecnológica para

82

mejorar el proceso de afiliación al SIS. El costo total de esta actividad asciende a US$1,5

millones, de los cuales el Banco financiará US$1,2 millones. El costo per cápita por niño afiliado

es de US$42.

12. Para desarrollar un proceso intenso de afiliación de recién nacidos al SIS, se deben volver a

diseñar las normas y directrices de afiliación al SIS en los establecimientos de salud. Se pondrá

en marcha una experiencia piloto en las tres regiones para probar las directrices diseñadas. Los

resultados de la experiencia piloto servirán para el diseño de una solución tecnológica para

mejorar el proceso de afiliación al SIS; esta solución requerirá la adquisición de software, que se

utilizará como un instrumento de control interno para asegurar un proceso eficaz de afiliación de

los recién nacidos al SIS.

Cuadro 4.B.7.

Costo total de la afiliación temprana al SIS

ACTIVITIES S/. US$

4.1 Redesign of SIS affiliation directives 1,999,264 675,812

4.2 Pilot experience implementation 970,672 329,928

4.3 Desgin of an information technological solution 1,309,488 443,876

TOTAL 4,279,424 1,449,615

US$

Per Capita Cost per Chil Affiliated 42

13. Producto 5. Verificación técnica de la información del CRED. Los informes sobre los

CRED completos no son totalmente confiables; esta inquietud se superará mediante las

siguientes actividades: i) el impulso del control interno como instrumento de gestión, y ii) la

adquisición de software. Los costos totales de estas actividades ascienden a US$1,4 millones, de

los cuales el Banco financiará US$1,1 millón. El costo per cápita de la información verificada

del CRED por cada niño es de US$41.

Cuadro 4.B.8.

Costo total de la verificación técnica de la información del CRED

ACTIVITIES S/. US$

5.1 Institutionalization of the internal controls. 480,000 163,475

5.2 Software acquisition 3,721,000 1,258,790

TOTAL 4,201,000 1,422,265

US$

Per Capita Cost per Child Information Verified 41

83

Anexo 5: Costos del proyecto

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

Cuadro 5.1. Costo del proyecto y préstamo por componente y año del proyecto, en millones

de US$

Total

WB GoP (1) WB GoP WB GoP WB GoP WB GoP WB GoP

1. Affiliation and verification of

co-responsibilities of new

children younger than one in

Juntos

1.2 0.3 1.2 0.3 1.1 0.3 1.0 0.3 1.0 0.2 5.5 1.4 6.8

2.Capitation payment of a

guaranteed package of services

for children under 36 months

1.2 5.5 1.2 5.2 1.1 4.8 1.1 4.5 1.0 4.2 5.5 24.3 29.8

3. Strengthen the GoP's capacity

to influence nutritional outcomes

by improving budgetary

planning and monitoring

4.2 1.0 4.5 1.1 3.2 0.8 1.3 0.3 0.8 0.2 14.0 3.5 17.5

3.1 Strengthening the planning

and monitoring capacity of

health facilities.

1.7 0.4 1.5 0.4 1.4 0.3 0.4 0.1 0.3 0.1 5.3 1.3 6.7

3.2 Implementation of social

monitoring systems in

municipalities

1.3 0.3 1.1 0.3 0.9 0.2 0.7 0.2 0.3 0.1 4.4 1.1 5.5

3.3 Technical verification of

health facilities response

capacity.

0.6 0.1 0.8 0.2 0.2 0.0 0.2 0.1 0.2 0.1 2.0 0.5 2.5

3.4 Early affiliation of newborns

to SIS.0.3 0.1 0.5 0.1 0.3 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 1.2 0.3 1.4

3.5 Technical verification of

CRED information.0.3 0.1 0.5 0.1 0.3 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 0.3 1.4

Total Base Cost 6.6 6.9 6.8 6.6 5.4 5.9 3.4 5.1 2.8 4.7 25.0 29.1 54.1

Front End Fee TBD

Unallocated Cost -

TOTAL 6.6 6.9 6.8 6.6 5.4 5.9 3.4 5.1 2.8 4.7 25.0 29.1 54.1

(1) Includes only PAN's budget for CRED, vaccination and community sessions, and not include payments transfer's of Juntos.

Table A5.1. Project Cost and Loan by Component and Project Year (PY), US$ million

PY1 PY2 PY3 Total

Component

PY4 PY5

Cuadro 5.2. Desembolsos previstos (ejercicio del Banco/millones de US$)

Ejercicio 2011 2012 2013 2014 2015

Anual 6,6 6,8 5,4 3,4 2,8

Acumulado 6,6 13,4 18,8 22,2 25

84

Anexo 6: Mecanismos de ejecución

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

1. La operación propuesta respaldaría la estrategia de nutrición (PAN) del Gobierno

del Perú a través de una intervención multisectorial con énfasis en áreas esenciales para

reducir las tasas de desnutrición. Se prevé ejecutar la operación propuesta de US$25 millones

en cinco años con el objetivo de fortalecer la capacidad de ejecución del programa Juntos y el

suministro de servicios básicos de salud y nutrición. Se considera que estas áreas son esenciales

para reducir las tasas actuales de desnutrición crónica en el país. La operación propuesta

financiaría las actividades de tres componentes: i) el fortalecimiento y la consolidación del

programa Juntos para familias con hijos menores de 36 meses; ii) la mejora de la cobertura y la

calidad de la prestación de servicios preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas de

cobertura de Juntos, y iii) el fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en

los resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y el

seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN.

2. Actualmente, diversas entidades que respaldan la estrategia de nutrición serían

responsables de la ejecución de la operación. El Ministerio de la Presidencia, el MINSA, la

DGPP, la UCPS del MEF y los Gobiernos regionales de Amazonas, Cajamarca y Huánuco

participan del programa Juntos. La unidad de PPR de la DGPP se ocupa de la coordinación

técnica de la ejecución de la operación. Ello está justificado por ser el PAN uno de los programas

estratégicos que seleccionó el Gobierno para aplicar de forma experimental la estrategia de PPR

del Perú, y porque el diseño de esta operación incorpora un fuerte énfasis en la provisión de

incentivos para obtener resultados. La UCPS está a cargo de la coordinación administrativa de la

operación.

3. La operación se basa en mecanismos institucionales definidos en el marco normativo

del Perú. En el capítulo IV de la ley 28 927 del Presupuesto del Sector Público para 2007 se

identifica a la DGPP como la entidad responsable de la ejecución de la PPR. En la directiva 010-

2007 se complementa esta ley al definir la programación y formulación de los programas

estratégicos para la ejecución de la PPR e identificar las entidades a cargo de la ejecución del

PAN (artículo 7). Además, en la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud 29 344 se

establece el marco normativo para brindar un seguro de salud universal en el Perú, y se incluyen

las funciones y responsabilidades de cada uno de los actores a cargo de su ejecución. Los

mecanismos de ejecución propuestos se basan en el marco normativo ya vigente mediante la

identificación de las secciones de la ley pendiente de ejecución y el apoyo a los organismos

pertinentes para eliminar los cuellos de botella que obstaculizan su ejecución eficaz y que, en

última instancia, afectan los resultados en materia de nutrición.

4. La operación también tiene en cuenta al ciclo presupuestario existente del Gobierno

para facilitar la introducción del sistema de financiamiento por resultados en el proceso

presupuestario actual. Se está incorporando el sistema de desembolsos por resultados del

proyecto al ciclo y a los procesos presupuestarios existentes. Debido a que el Banco reembolsará

al Gobierno por obtener logros y productos mediante actividades financiadas con los recursos

propios del Gobierno, este se comprometió a transferir los recursos presupuestarios

85

incrementales basados en los resultados vinculados con los resultados definidos durante la

elaboración del presente proyecto (véase el anexo 7 para conocer más detalles). Se ha

considerado el ciclo presupuestario existente para la identificación de los logros específicos y el

programa de desembolsos.

5. Según las normas actuales, la ejecución de la operación se divide en tres categorías

generales relacionadas con las siguientes actividades: i) coordinación, ii) mecanismos de

ejecución por componente y iii) supervisión.

A. Coordinación del proyecto

6. La unidad de PPR de la DGPP se ocuparía de la coordinación técnica de la

ejecución de esta operación. Dada la complejidad inherente a la ejecución de una operación en

la que participan varias entidades de ejecución, se justifica la necesidad de una unidad de

coordinación sólida con facultades políticas y jurídicas que le permitan lograr los objetivos de la

operación. La unidad de PPR de la DGPP tiene la suficiente fuerza como para supervisar la

ejecución en los diferentes sectores, y los vínculos de los desembolsos con el logro de resultados

proporcionan un incentivo adicional al MEF, particularmente a la Dirección Nacional del

Endeudamiento Público (DNEP), para respaldar a otras entidades en sus esfuerzos por lograr la

ejecución de la operación eficiente y eficazmente. La DGPP tiene el mandato jurídico para llevar

a cabo la programación presupuestaria y la evaluación de la ejecución del presupuesto junto con

los ministerios sectoriales del Gobierno central y los Gobiernos subnacionales para apoyar el

proceso de descentralización. El Gobierno se comprometió a pasar del fortalecimiento y la

conexión de distintos instrumentos de desempeño a la integración de todos los instrumentos en

una estrategia coherente supervisada por la DGPP. En este contexto, entre las principales

responsabilidades de la DGPP como coordinadora de la operación se incluyen las siguientes: i)

realizar un seguimiento del avance en cuanto a los objetivos de desarrollo de la operación por

parte de las principales entidades de ejecución (Juntos, el SIS, el MINSA y los Gobiernos

regionales), especialmente respecto del desembolso y los resultados establecidos para cada

componente; ii) mantener el diálogo y la coordinación entre entidades de ejecución para detectar

los cuellos de botella que obstaculicen la ejecución y para eliminarlos toda vez que sea posible;

iii) garantizar la calidad y elaboración y actualizaciones oportunas del Manual de operaciones;

iv) establecer y dirigir el comité interinstitucional de la operación para realizar un seguimiento

del avance en la ejecución, y v) consolidar los informes de avance y financieros y verificar el

cumplimiento de los requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de

Préstamo para iniciar el procesamiento de los desembolsos por parte del Banco.

7. Además, la unidad de PPR sería responsable de asignar y transferir los recursos

presupuestarios a las entidades que participen en la ejecución del programa según el avance

realizado en la ejecución de las actividades que esta operación respalda.

8. La UCPS está a cargo de la coordinación administrativa de la operación. La UCPS

será responsable de realizar una auditoría de adquisiciones para los componentes 1 y 3 de la

operación, y de procurar que los estados financieros se auditen según se definió en el Manual de

operaciones.

B. Mecanismos de ejecución por componente

86

B.1 Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 1: Fortalecimiento y

consolidación del programa de TMC Juntos para las familias con hijos menores de 36 meses.

Mediante este componente se respaldaría un incentivo basado en los productos tendiente a

propiciar la afiliación temprana de recién nacidos y niños menores de 1 año al programa Juntos.

9. El valor de los desembolsos estaría vinculado con el costo de la afiliación, al proceso

de verificación de las corresponsabilidades y al costo de implementación de las dos

actividades que se consideran imprescindibles para la afiliación y verificación efectivas, tal

como se detalla en el anexo 4. Mediante ambas actividades se respaldarían los siguientes

objetivos: i) el diseño y la implementación del nuevo sistema de gestión de la información, y ii)

una estrategia de comunicación sobre los ajustes del programa y la implementación de

corresponsabilidades.

10. Las principales entidades de ejecución de este componente son la UCPS, el

programa Juntos y la unidad de PPR de la DGPP.

La UCPS estaría a cargo de la ejecución de este componente. Se ocupará de los procesos

fiduciarios, entre ellos la gestión de las adquisiciones y financiera necesaria para la ejecución

de cada actividad según se detalla en los anexos 7 y 8.

El programa de TMC Juntos sería responsable de lo siguiente: i) definir y ejecutar las

actividades relacionadas con el producto de “afiliación de recién nacidos y niños menores de

1 años a Juntos”, es decir: el proceso de afiliación, la mejora del sistema de información y

una estrategia de comunicación modificada, y de registrar todo en el POA dentro de la

partida presupuestaria “gestión de la estrategia del PAN”, y ii) proveer de información

oportuna a la DGPP y la UCPS sobre el avance de las actividades y documentación sobre los

productos logrados a los efectos técnicos y fiduciarios.

La unidad de PPR de la DGPP sería responsable de lo siguiente: i) realizar un

seguimiento del avance de los indicadores vinculados con los resultados y desembolsos, y ii)

consolidar los informes de avance y financieros para iniciar el procesamiento de los

desembolsos por parte del Banco y verificar el cumplimiento de los requisitos fiduciarios del

Banco según se establecen en el Convenio de Préstamo.

11. Se firmaría un acuerdo subsidiario entre la DGPP, la UCPS y el programa Juntos

que abarque las funciones y responsabilidades de cada una de las entidades (Convenio de

Resultados). En el Manual de operaciones se detallarían las responsabilidades y las funciones

específicas de las entidades involucradas en este componente y en los otros componentes, y los

acuerdos subsidiarios establecidos entre ellas.

B.2 Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 2: Mejora de la cobertura y la

calidad de la prestación de los servicios preventivos básicos de salud y de nutrición en las áreas

de cobertura de Juntos.

12. A través de este componente se respaldaría el fortalecimiento del sistema de gestión de

gobierno del PAN y se crearían incentivos para los prestadores del MINSA para aumentar la

87

cobertura y mejorar la calidad de los servicios básicos de salud y nutrición brindados a niños

menores de 36 meses en las áreas que constituyen el objetivo de esta operación. Las siguientes

entidades de ejecución estarían a cargo de la ejecución de este componente:

La unidad de PPR en la DGPP dentro del ámbito del MEF sería responsable de lo

siguiente: i) realizar un seguimiento del avance de los indicadores vinculados con los

resultados y desembolsos en forma global; ii) consolidar los informes de avance y financieros

para iniciar el procesamiento de los desembolsos por parte del Banco y verificar el

cumplimiento de los requisitos fiduciarios del Banco según se establecen en el Convenio de

Préstamo, iii) asignar y transferir los recursos presupuestarios definidos a los Gobiernos

regionales según el avance registrado en la ejecución de estas actividades, y iv) coordinar con

el MINSA para la actualización oportuna de los protocolos de salud.

Los Gobiernos regionales, a través de la DIRESA, están a cargo de la transferencia de

los recursos a las redes de establecimientos de salud y de brindar informes individuales e

integrados de seguimiento de los establecimientos de salud a la unidad de PPR en la DGPP.

También evalúan y brindan informes comparativos de desempeño sobre los establecimientos

de salud, evalúan los cuellos de botella e impedimentos que podrían obstaculizar el avance

hacia los objetivos y brindan recomendaciones sobre posibles soluciones.

Las redes de establecimientos de salud están a cargo de brindar los insumos requeridos

a los establecimientos de salud para la prestación de un paquete garantizado de servicios

según se detalla en el anexo 4. Además, brindan informes oportunos a las DIRESA sobre la

prestación de servicios de nutrición y serían responsables de la planificación, la

presupuestación y el seguimiento en el SIGA de los insumos necesarios para la prestación de

estos servicios.

Los establecimientos de salud estarían a cargo de brindar el paquete de servicios de

nutrición según se detalla en el anexo 4. Ellos también brindarían informes oportunos a las

DIRESA sobre la prestación de servicios de nutrición y serían responsables de la

planificación, presupuestación y seguimiento en el SIGA de los insumos necesarios para la

prestación de estos servicios. La presentación de informes sobre los planes anuales de acción

en el SIGA permitirían que los establecimientos de salud se “inscriban” en la operación. El

registro de establecimientos de salud inscriptos definiría el nivel final del total del pago de

capitación al establecimiento de salud (véase el anexo 4 para conocer los detalles).

13. La DGPP y los Gobiernos regionales firmarían un Convenio de Resultados. En el

Manual de operaciones se detallarían las responsabilidades y las funciones específicas de las

entidades involucradas en este componente y en los otros componentes, y los acuerdos

subsidiarios establecidos entre ellas.

B.3 Mecanismos institucionales y de ejecución del componente 3: Fortalecimiento de la

capacidad del Gobierno del Perú para influir en los resultados en materia de nutrición mediante

la mejora de la planificación presupuestaria y el seguimiento de los resultados de algunas

actividades seleccionadas del PAN.

88

14. Hay cinco productos que respaldarían este objetivo, a saber: i) fortalecimiento de la

capacidad de planificación y seguimiento del PAN centrada en el sistema integrado de

información para la administración y su ejecución en los establecimientos de salud de las

regiones objeto de la intervención; ii) ejecución de un mecanismo de monitoreo social dirigido

por los Gobiernos locales con la participación de las organizaciones locales de la sociedad civil;

iii) verificación técnica del flujo de recursos desde las unidades ejecutoras del presupuesto a los

establecimientos de salud locales y de la capacidad técnica de los establecimientos de salud para

brindar servicios de nutrición en las regiones que constituyen el objetivo de esta operación; iv)

afiliación temprana de recién nacidos al SIS, y v) verificación de la información del CRED.

15. Las siguientes entidades de ejecución estarían a cargo de la ejecución de este

componente:

La UCPS se ocupará de los procesos fiduciarios, entre ellos la gestión de las

adquisiciones y financiera necesaria para la ejecución de cada actividad según se detalla

en los anexos 7 y 8. La UCPS elaboraría un acuerdo interinstitucional con el INEI para

incluir un nuevo módulo en la encuesta ENDES para realizar la verificación técnica de

los establecimientos de salud.

La unidad de PPR en la DGPP estaría a cargo de respaldar la capacidad de

planificación y seguimiento de los establecimientos de salud y de la ejecución del

producto de la verificación técnica. En este sentido, es responsable de brindar la

capacitación y la asistencia técnica necesarias para la ejecución del SIGA en las unidades

de ejecución del sector de la salud de las regiones admisibles. La unidad de PPR también

es responsable de procurar que la información sobre el flujo de recursos a los

establecimientos de salud sea transparente. Además, la PPR respaldará a los Gobiernos

locales en su función de monitoreo social. En tal carácter, la unidad de PPR desarrollará

una aplicación en Internet para que la información a nivel de distrito esté disponible para

los Gobiernos locales. La unidad de PPR también brindará capacitación a los funcionarios

locales para fortalecer su capacidad de analizar la información sobre el estado nutricional

de sus habitantes y para confeccionar los informes de seguimiento que se utilizarán en los

foros de monitoreo social.

Los Gobiernos regionales estarán a cargo de la ejecución del mecanismo de

monitoreo social local por parte de las municipalidades bajo el liderazgo del Gobierno

local pertinente. Realizarán un seguimiento de la calidad de la prestación de servicios de

nutrición por parte de los establecimientos de salud y los resultados de nutrición en sus

distritos respectivos. Con este fin, los Gobiernos regionales apoyarán a las

municipalidades para que se asocien con organizaciones locales de la sociedad civil,

asociaciones empresariales, medios de comunicación locales y otros actores clave para

constituir un comité de organización e incentivar la conciencia sobre el tema para

prevenir la desnutrición crónica. En los distritos con alta prevalencia de población

indígena, los Gobiernos regionales propiciarán que las municipalidades faciliten una

representación y participación adecuadas de las comunidades indígenas. Algunas de estas

actividades se prepararán en conjunto con el Modelo de Intervención Participativa para

Mejorar la Nutrición Infantil en el Perú financiado por el FDSJ.

89

El SIS sería responsable de lo siguiente: i) definir y ejecutar las actividades

relacionadas con el producto de “afiliación de recién nacidos menores de 12 meses al

SIS”, es decir: el fortalecimiento del sistema de información y registro de todo en el POA

dentro de la partida presupuestaria “gestión de la estrategia del PAN” y en relación con la

“verificación de la información del CRED”, y ii) brindar información oportuna a la DGPP

sobre el avance de las actividades y documentación sobre los productos logrados a los

efectos técnicos y fiduciarios.

16. Se firmaría un acuerdo subsidiario entre la DGPP, la UCPS y el SIS que abarque

las funciones y responsabilidades de cada una de las entidades (Convenio de Resultados). En el Manual de operaciones se detallarían las responsabilidades y las funciones específicas de

las entidades involucradas en este componente y en los otros componentes, y los acuerdos

subsidiarios establecidos entre ellas. Para facilitar la realización del componente 3 del proyecto,

la UCPS elaboraría un acuerdo institucional con el INEI.

C. Supervisión

17. La DGPP, con el apoyo de la UCPS, estará a cargo del seguimiento del progreso de

la ejecución de la operación. Deberá coordinar con los representantes de todos los sectores de

las entidades de ejecución del PAN, tales como el MEF, el MINSA y el programa Juntos. La

DGPP, en coordinación con los sectores, realizará el seguimiento de los resultados, identificará

los cuellos de botellas que obstaculicen la ejecución y definirá las medidas correctivas para

cumplir con la ejecución de la operación posterior a los desembolsos y con los acuerdos

fiduciarios, según lo definido en el Convenio de Préstamo y en el Manual de operaciones.

90

Anexo 7: Mecanismos de gestión financiera y desembolsos

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

1. Conclusión general. Los mecanismos de gestión financiera para la operación

aprovecharían plenamente el SIAF y el proceso ordenado, confiable y transparente que respalda

la confección y ejecución del presupuesto. Utilizaría también el sistema de información

complementaria SIGA, que gestiona los procedimientos administrativos a nivel sectorial, al igual

que los procedimientos financieros y administrativos que respaldan el sistema de PPR. A través

de la asistencia técnica que se contempla en el marco de esta operación, el objetivo es mejorar la

eficiencia, la responsabilidad financiera y el desempeño en los diferentes niveles del Gobierno

que participan en el PAN. Sobre la base del análisis de la propuesta del Gobierno del Perú, los

mecanismos de gestión financiera generales según fueron propuestos son satisfactorios para el

Banco; sin embargo, hay una serie de factores de riesgo que se detectaron y para los cuales se

elaboró un plan de acción de gestión financiera.

2. Cuestiones nacionales. En el informe del Programa de Gasto Público y Rendición de

Cuentas Financieras del Perú, divulgado en junio de 2009, se concluyó que, en términos

generales, la gestión de las finanzas públicas del Perú está funcionando adecuadamente y en

consonancia con prácticas óptimas internacionales. En este sentido, la confección y ejecución del

presupuesto se realiza mediante un proceso ordenado, confiable y transparente. Asimismo, en los

últimos años, el país ha comenzado a implementar una serie de reformas de la gestión de las

finanzas públicas, incluida la implementación de la cuenta única de tesoro. Adicionalmente, los

compromisos y los procedimientos de pago se realizan mediante el uso del SIAF, que demostró

poseer niveles adecuados de transparencia. Por lo tanto, el Banco posee un alto nivel de

confianza de que los gastos prefinanciados que se han de reembolsar en el marco del proyecto, a

través de los fondos del préstamo, se ejecutarán de acuerdo con un sistema confiable de gestión

de las finanzas que sea aplicable en el país.

3. Sistemas de contabilidad e información. Con respecto a la contabilidad, la DGPP está

utilizando el nuevo sistema de clasificación presupuestaria gubernamental y el nuevo gráfico de

cuentas congruentes con las reformas locales de enero de 2009. Para preparar los estados

financieros del proyecto, el gráfico de cuentas se complementará en el SIGA para obtener

información por componente, productos y actividades en el marco del proyecto. El proyecto

utilizará el SIAF, que ha ofrecido transparencia y control específico en la ejecución del

presupuesto. Sin embargo, el proceso de reforma del país requerirá el diseño de una nueva

plataforma en un futuro. Además, el proyecto utilizará el sistema de información complementaria

denominado SIGA. Los compromisos, valores devengados y pagos se procesan a través del SIAF,

y los datos del SIGA se ingresan a través de un proceso de interfaz. El sistema de información

SIGA permitirá la adaptación del gráfico de cuentas para registrar las transacciones del proyecto

y los informes financieros elaborados (informes provisionales y estados financieros anuales) por

componentes, productos y categorías de gastos. Dado que el SIGA se debe ajustar para elaborar

informes financieros especialmente diseñados para el proyecto, se contratará, en el marco del

proyecto, un especialista en tecnología de la información para realizar los ajustes necesarios

según la necesidad de información del proyecto.

91

4. Resumen de la evaluación de riesgo. Los riesgos inherentes y de control se clasifican

como considerables, principalmente debido a lo siguiente: 1) la complejidad de los mecanismos

institucionales; 2) la experiencia relativamente no comprobada con la presupuestación por

resultados y los desembolsos por resultados; 3) los riesgos relacionados con el buen gobierno y

la corrupción; 4) los sistemas de información que deben desarrollarse para respaldar plenamente

los flujos de información y financieros entre los distintos niveles de Gobierno, y 5) la falta de

experiencia en auditorías técnicas y operativas en niveles descentralizados de Gobierno.

5. Resumen de las medidas de mitigación de riesgos. Mediante varias operaciones en la

cartera y la ATNC, el Banco trabajó con Juntos, el MINSA, la UCPS y la DGPP conforme a

mecanismos de gestión financiera satisfactorios para el Banco. Uno de los mecanismos de

mitigación de riesgos más importantes que prevé reducir el riesgo global de gestión financiera de

considerable a moderado (durante la ejecución) es el hecho de que la operación ha asignado

recursos para desarrollar la capacidad de auditoría técnica y financiera específica, las cuales son

esenciales para respaldar el proceso de desembolso y los sistemas de presentación de informes

financieros y de desempeño. Además, otras medidas de mitigación de riesgos incluirán lo

siguiente: a) la finalización del Manual de operaciones; b) la adopción del contenido y el

formato finales de los informes financieros provisionales y anuales; c) la contratación de

consultores especializados en tecnología de la información para realizar mejoras en los sistemas,

y d) la realización de una auditoría externa anual.

6. Mecanismos de control internos. La asignación presupuestaria, los gastos, la contabilidad,

los informes y el seguimiento son controlados a través del SIAF que está sujeto a los

procedimientos de control implementados dentro de la unidad de ejecución y el MINSA. Ambas

unidades están sujetas a revisiones de auditorías internas, como así también a auditorías externas

que lleva a cabo la Contraloría General de la República, la institución suprema de auditoría. Los

controles internos de la ejecución de contratos se llevan a cabo a través del SIGA, el sistema de

información de gestión administrativa utilizado por el MINSA. El SIGA también está sujeto a

evaluaciones de control internas independientes que realiza la Contraloría. Además, la

información del SIGA ha sido adaptada según el gráfico de cuentas y los informes financieros

que utiliza el PAN. La operación también utilizará los mecanismos independientes de rendición

de cuentas ante la sociedad (monitoreo social, producto 3.2) a nivel de los Gobiernos locales, los

cuales se desarrollan en el anexo 4.

7. Métodos de desembolso y flujo de fondos. La operación hará uso de los métodos de

reembolso. Se realizarán solicitudes de desembolso al Gobierno en función de informes

financieros provisionales no auditados personalizados (es decir, informes periódicos) que

documentarán los resultados de los tres componentes verificados independientemente. El cuadro

siguiente resume las bases para desembolsos, los objetivos de desempeño y la fuente

independiente de verificación de los resultados acordados. La DGPP enviará las solicitudes de

desembolso una vez al año con un formato que se acordará durante las negociaciones.

Cuadro 7.1: Bases para los desembolsos de la operación Componente/Productos Bases para

desembolsos Objetivos de

desempeño Resultado Fuente de

verificación Componente 1. Fortalecimiento y

consolidación de Juntos

Costo por niño

afiliado Afiliación

temprana de

recién nacidos al

Cantidad de recién nacidos

(niños menores de 12

meses) afiliados al

Año 1: base de

datos de Juntos

(manual)

92

para familias con hijos

menores de 36 meses programa Juntos

Verificación de

la

corresponsabilid

ad en materia de

salud por los

beneficiarios de

Juntos

programa Juntos

Cantidad de niños menores

de 36 meses afiliados al

programa Juntos cuyas

corresponsabilidades en

materia de salud han sido

verificadas.

Año 2: base de

datos de Juntos

(SIG)

Componente 2. Mejora de

la cobertura y la calidad de

la prestación de los

servicios preventivos

básicos de salud y de

nutrición en las áreas de

cobertura de Juntos

Pagos de

capitación Pagos de

capitación a los

establecimientos

de salud

-Listado de

establecimientos de salud

admisibles (documento

maestro)

-Listado de

establecimientos de salud

inscriptos (plan, acuerdo,

presupuesto en SIGA)

Indicadores de cobertura: -Cobertura completa del

CRED en la población de

Juntos

-Cobertura completa de

vacunación en la población de

Juntos

-Cobertura de actividades

colectivas en la población de

Juntos

SIGA

SIGA

Fuente

independiente

de verificación:

INEI

Componente 3.

Fortalecimiento de la

capacidad del prestatario de

influir en los resultados en

materia de nutrición

mediante la mejora de la

planificación

presupuestaria y el

seguimiento de los

resultados de algunas

actividades seleccionadas

del PAN

Costo unitario

de las

actividades

dentro de la

partida

presupuestaria

admisible

Mejorar la

gestión

presupuestaria

local mediante

la

implementación

del SIGA

Establecer un

mecanismo de

rendición de

cuentas ante la

sociedad, a

nivel de los

distritos, para

supervisar los

resultados de

nutrición,

dirigido por los

Gobiernos

locales.

Realizar el

seguimiento y

evaluar la

Cantidad de

establecimientos de salud

que poseen información

oportuna y precisa en el

módulo de la PPR-SIGA

Cantidad de municipios

distritales que tienen un

monitoreo social instalado

Cantidad de

establecimientos de salud

sujetos a una verificación

anual de su capacidad para

prestar servicios de

calidad.

SIGA

Presupuesto

participativo

INEI

93

capacidad de

los

establecimiento

s de salud para

prestar los

servicios

necesarios para

obtener los

resultados

previstos en

materia de

nutrición

(verificación

técnica)

Afiliación

temprana de

recién nacidos

al SIS

Verificación de

la información

del CRED

Cantidad de recién nacidos

(niños menores de 1 mes)

afiliados al SIS

Cantidad de información

verificada del CRED

SIS

SIS

8. Se realizarán solicitudes de desembolso al Gobierno para el componente 1 en función

de la cantidad de niños menores de 12 meses afiliados al programa Juntos y de la cantidad de

niños menores de 36 meses afiliados al programa Juntos cuyas corresponsabilidades en materia

de salud han sido verificadas. El valor de los desembolsos se vincularía a los costos por niño

afiliado de lo siguiente: la afiliación, el proceso de verificación de la corresponsabilidad y el

costo de dos actividades importantes necesarias para llevar a cabo la afiliación y los procesos de

verificación de manera efectiva: i) mejoras en el sistema de información, y ii) una estrategia de

comunicación modificada (véanse los anexos 4 y 4.A para conocer más detalles sobre la

definición de los productos y los cálculos del costo). Este costo se ajustará anualmente tomando

en cuenta la inflación.

9. Se realizarán solicitudes de desembolso al Gobierno para el componente 2 en función

de los pagos de capitación total (pagos de capitación al establecimiento de salud). Como se

analiza en el anexo 4, el pago de capitación al establecimiento de salud es similar a la prima de

un seguro de salud que el Banco transferirá al MEF (véase el anexo 4 para más detalles sobre la

definición del pago de capitación a los establecimientos de salud). El cálculo del costo de la

capitación se ajustará tomando en cuenta la inflación, el crecimiento demográfico y los posibles

incrementos en los costos unitarios que no se atribuyan a lo anterior. La capitación se ajustará

anualmente.

94

10. El pago de capitación al establecimiento de salud sería el vehículo para la

transferencia financiera del Banco al MEF en función de un monto fijo y variable cada año. Si bien durante los dos primeros años las porciones fijas y variables representarán la mitad del

valor del pago de capitación al establecimiento de salud, a partir del tercer año se transferirá el

100% de dicho pago en función de las variables de desempeño (cuadro 7.2).

Cuadro 7.2. Modalidades para la transferencia anual del pago de capitación al

establecimiento de salud

11. Los desembolsos del pago de capitación al establecimiento de salud se realizarán de la

siguiente manera:

Primer año: Dentro del primer año, el MEF presentará un listado definitivo de establecimientos

de salud admisibles de las tres regiones en las que se desembolsará la porción fija del pago de

capitación al establecimiento de salud. Al finalizar el primer año, el listado de establecimientos

admisibles se convierte en un listado de establecimientos inscriptos, en los que se desembolsará

la porción variable del pago de capitación al establecimiento de salud (el valor por

establecimiento de salud se ajustará según la cantidad total de establecimientos inscriptos).

Segundo año: al finalizar el segundo año, el Banco desembolsará la porción fija del pago de

capitación según una lista de establecimientos de salud inscriptos y la porción variable se

desembolsará según los resultados de los indicadores de cobertura anual, certificados y validados

por la auditoría técnica del INEI. La porción variable se podrá ajustar para incluir a los

Pago de

capitación al

establecimien

to de salud

Año 1

(2011)

Indicadores Año 2

(2012)

Indicadores Años 3, 4,

5 (2013,

2014,

2015)

Indicadores

Fijo 50%

(primer

os seis

meses)

Listado de

establecimi

entos de

salud

admisibles

50%

(primer

os seis

meses)

Listado de

establecimientos de

salud inscriptos

Variable 50%

(tras 12

meses)

Registro de

establecimi

entos de

salud

inscriptos

50%

(tras 12

meses)

Indicadores de cobertura

(según lo definido en el

Manual de operaciones)

con estas ponderaciones - CRED (40%)

- Vacunación (40%)

- Actividades

comunitarias

(10%)

80%

20%

Indicadores de

cobertura (según lo

definido en el Manual

de operaciones) con

estas ponderaciones - CRED (40%)

- Vacunación (40%)

Actividades

comunitarias (20%)

Cobertura simultánea

(por lo menos 30%) en

estos indicadores - CRED - Vacunación

- Actividades

comunitarias

95

establecimientos que no se inscribieron en el primer año pero sí lo hicieron en el segundo (si

hubiera fondos residuales sin desembolsar en la porción variable del primer año).

A partir del tercer año: al finalizar el tercer año, y durante el cuarto y quinto año, el Banco

desembolsaría el pago de capitación al establecimiento de salud según los resultados de los

indicadores de cobertura anuales certificados y validados por la auditoría técnica del INEI. La

porción variable se podrá ajustar para incluir a los establecimientos que no se inscribieron en el

primer y el segundo año pero sí lo hicieron en el tercero (si hubiera fondos residuales sin

desembolsar en la porción variable del primer año).

12. Se realizarán solicitudes de desembolso al Gobierno para el componente 3 en función

de cuatro indicadores diferentes.

13. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.1 se realizarán en función de la cantidad

de establecimientos de salud que poseen información oportuna y precisa en el módulo de PPR-

SIGA. El valor de estos desembolsos estaría vinculado con el costo de las actividades destinadas

a la ejecución del módulo del SIGA en los establecimientos de salud. Los costos se ajustarán

anualmente teniendo en cuenta la inflación.

14. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.2 se realizarán en función de la cantidad

de municipalidades que tengan un mecanismo de monitoreo social instalado. El valor de estos

desembolsos estaría vinculado con el costo de las actividades destinadas a proporcionar

información fácil de usar sobre los resultados en materia de nutrición a nivel local y el uso de

información en foros de partes interesadas. Los costos se ajustarán anualmente teniendo en

cuenta la inflación.

15. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.3 se realizarán en función de la cantidad

de establecimientos de salud que han tenido una verificación anual de su capacidad para prestar

servicios de salud y nutrición. El valor de estos desembolsos estaría vinculado con el costo de

hacer transparente el flujo de recursos desde las unidades ejecutoras del presupuesto a los

establecimientos de salud y al costo de verificar la capacidad técnica de los establecimientos de

salud para brindar el paquete básico de servicios de salud y nutrición. Los costos se ajustarán

anualmente teniendo en cuenta la inflación.

16. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.4 se realizarán en función de la cantidad

de niños menores de 12 meses afiliados al SIS. El valor de estos desembolsos se vincularía al

costo de las actividades tendientes a mejorar la calidad de la información que el SIS brinda a

Juntos y a la DGPP. Estos costos se ajustarán anualmente teniendo en cuenta la inflación. Juntos

emplearía la información para verificar la corresponsabilidad en materia de salud y nutrición, y

la DGPP, como una aportación al monitoreo social y la verificación técnica (véase el anexo 4.B

para conocer los detalles).

17. Las solicitudes de desembolso para el producto 3.5 se realizarán en función de la cantidad

de información verificada del CRED por cada niño. El valor de estos desembolsos se vincularía

al costo de las actividades tendientes a mejorar la calidad de la información que el SIS brinda a

Juntos y a la DGPP. Estos costos se ajustarán anualmente teniendo en cuenta la inflación. Juntos

emplearía la información para verificar la corresponsabilidad en materia de salud y nutrición, y

96

la DGPP, como una aportación al monitoreo social y la verificación técnica (véase el anexo 4.B

para los detalles).

18. Financiamiento retroactivo. Para brindar flexibilidad y acelerar los desembolsos, el

Gobierno, durante la evaluación inicial, demostró interés en acceder al financiamiento

retroactivo (que no exceda el 20% del préstamo) con el entendimiento de que, para que los

gastos incurridos antes de la firma del Convenio de Préstamo sean admisibles, se deben haber

incurrido de conformidad con las políticas y los procedimientos del Banco, incluidas

disposiciones fiduciarias, de salvaguardia y contra la corrupción.

19. Auditoría externa. El proyecto estará sujeto a una auditoría externa anual en función de

los términos de referencia a ser acordados entre el prestatario y el Banco antes de las

negociaciones. Se acordó que la auditoría del proyecto se centraría en dos cuestiones: 1) una

auditoría de las fuentes de información responsables de justificar los desembolsos, y 2) una

verificación de los costos unitarios de los productos (resultados intermedios). Además, se acordó

que la auditoría debe ser independiente y estar basada en una auditoría previa de muestra. El

Banco, junto con la DNEP y la DGPP, aprobarán los términos de referencia. La auditoría de las

fuentes de información se centrarían en las siguientes áreas: i) la verificación de los niños

recientemente afiliados en la base de datos de Juntos, como así también la verificación de las

corresponsabilidades y del pago de las transferencias de dinero; ii) la garantía de la integridad de

la información del SIS basada en las fuentes de desembolso del CRED; iii) la verificación de la

información que ingresa el establecimiento de salud en el SIGA para respaldar los informes

relativos a los desembolsos; iv) la verificación de la información que ingresa el SIAF sobre la

ejecución del presupuesto, y v) la evaluación inicial del ciclo de ejecución del presupuesto

respecto de los productos del proyecto. La certificación de los costos unitarios del producto se

centraría en lo siguiente: i) la verificación de los ajustes semestrales a los costos unitarios, en

consulta con los Gobiernos regionales, y ii) la revisión/ratificación de la estructura de costos por

producto en consonancia con la metodología de la PPR. Se realizaría un examen estándar de

adquisiciones relacionadas con respecto al producto 2 del componente 1 vinculado con Juntos.

20. Plan de supervisión. En vista de los factores de riesgo, se intensificará la supervisión de la

gestión financiera que incluirá lo siguiente: 1) el seguimiento atento de los mecanismos de

control internos; 2) la evaluación de los procedimientos de control interno relacionados con la

elaboración y la validación de informes vinculados con los desembolsos; 3) el examen

exhaustivo de las transacciones para asegurar que los mecanismos relativos a la gestión de

gobierno y contra la corrupción estén en marcha y funcionando, y 4) el examen exhaustivo (por

ejemplo, exámenes de indicadores de alerta) contra el fraude y la corrupción. Estas actividades,

además de la supervisión regular de la gestión financiera, incluirán, por lo menos, una visita in

situ, un examen anual del informe de auditoría externa y un examen de los informes financieros

provisionales.

21. Plan de acción de la gestión financiera.

# Actividad Responsable Fecha de vencimiento

1 Aprobación de los términos de referencia

preliminares de la auditoría externa

DGPP Antes de la entrada en

vigor

97

2 Contratación de consultores especializados

en tecnología de la información para la

modificación del SIGA

DGPP Antes de la entrada en

vigor

22. Manual de operaciones. El Manual de operaciones incluye los mecanismos de gestión

financiera específicos del proyecto. Asimismo, se hace referencia específica a lo siguiente: i) las

funciones y responsabilidades de todos los actores y las unidades a cargo de la ejecución del

proyecto; ii) la aplicación de controles internos apropiados para la ejecución del proyecto; iii) los

informes financieros del proyecto; iv) los flujogramas de fondos, y v) los mecanismos de

auditoría. En la sección de desembolsos, el Manual de operaciones hace referencia a la Carta de

Desembolsos. En el manual se suministra información sobre los procedimientos administrativos

para la ejecución del proyecto, con el objetivo de controlar, recolectar, registrar y generar

información financiera, con especial atención a las funciones y responsabilidades de cada unidad,

división de tareas, autorización de pagos/desembolsos, etc. Se envió una primera versión del

Manual de operaciones antes de las negociaciones.

98

Anexo 8: Mecanismos de adquisiciones

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

A. Aspectos generales

1. Las adquisiciones para la operación propuesta se realizarán según las normas establecidas

en el documento Normas: Adquisiciones con préstamos del BIRF y créditos de la AIF, publicado

por el Banco Mundial en mayo de 2004 y revisado en octubre de 2006 y mayo de 2010, en el

documento Normas: Selección y contratación de consultores por prestatarios del Banco

Mundial, publicado por el Banco Mundial en mayo de 2004 y revisado en octubre de 2006 y

mayo de 2010, y en las disposiciones del convenio jurídico. Las partidas dentro de las categorías

de gastos se describen en general a continuación. Para cada contrato que se financie con el

préstamo, el prestatario y el Banco acordarán los métodos de adquisición o métodos de selección

de consultores, la necesidad de un proceso de precalificación, los costos previstos, los requisitos

de examen previo y los plazos en el plan de adquisiciones. El plan de adquisiciones se

actualizará, al menos, una vez por año o según sea necesario para reflejar las necesidades reales

de ejecución del proyecto y las mejoras en la capacidad institucional.

2. Contratación de obras: No se prevé.

3. Adquisición de bienes: Los bienes que se adquieran en el marco de esta operación

comprenderían soluciones móviles, sistemas de videoconferencia, soluciones geomáticas y

equipos de comunicación. En la medida de lo posible, los contratos correspondientes a esos

bienes se agruparán en conjuntos de adquisiciones, por un monto superior al equivalente de

US$250 000, y las adquisiciones respectivas se regirán por los procedimientos de licitación

pública internacional (LPI). Las adquisiciones de contratos cuyo valor estimado sea inferior a

este umbral podrán realizarse utilizando los procedimientos de licitación pública nacional (LPN).

Las de los contratos correspondientes a bienes que no puedan agruparse en paquetes de

licitaciones mayores y cuyo costo se estime en una suma inferior a US$50 000 por contrato

podrán realizarse mediante procedimientos de comparación de precios

(nacionales/internacionales). La adquisición se realizará mediante la utilización de los

documentos estándar de licitación del Banco para todas las LPI, los documentos estándar de

licitación nacionales y un modelo de solicitud de cotizaciones acordado con el Banco (o que al

Banco le resulte satisfactorio) previsto en el Manual de operaciones.

4. Adquisición de servicios distintos de los de consultoría: Los servicios distintos de los

de consultoría que se adquieran en el marco de esta operación incluirían servicios informáticos,

de mantenimiento y de impresión. En la medida de lo posible, los contratos correspondientes a

esos servicios se agruparán en conjuntos de adquisiciones, por un monto superior al equivalente

de US$250 000, y las adquisiciones respectivas se regirán por los procedimientos de LPI. Las

adquisiciones de contratos cuyo valor estimado sea inferior a este umbral podrán realizarse

mediante LPN. Las de los contratos correspondientes a bienes que no puedan agruparse en

paquetes de licitaciones mayores y cuyo costo se estime en una suma inferior a US$50 000 por

contrato podrán realizarse mediante procedimientos de comparación de precios

(nacionales/internacionales). La adquisición se realizará mediante la utilización de los

documentos estándar de licitación del Banco para todas las LPI, los documentos estándar de

99

licitación nacionales y un modelo de solicitud de cotizaciones acordado con el Banco (o que al

Banco le resulte satisfactorio) previsto en el Manual de operaciones.

5. Selección de consultores: La adquisición de los servicios de consultores en el marco de

esta operación incluirá lo siguiente: desarrollo y mantenimiento de SIG, aplicaciones en Internet,

campañas de concienciación del público, asistencia técnica y servicios de auditoría. Las listas

finales de consultores para la prestación de servicios cuyo costo se calcule en una suma inferior

al equivalente de US$350 000 por contrato podrán estar integradas exclusivamente por

consultores nacionales, conforme a las disposiciones del párrafo 2.7 de las normas sobre

consultores. Cuando no se requieran empresas, podrá contratarse a consultores individuales de

acuerdo con lo dispuesto en la sección V de las mencionadas normas.

6. Capacitación: Mediante esta operación, se financiarán todos los costos vinculados con la

capacitación, los talleres y los viajes de estudio que se requieran para la ejecución del proyecto.

7. Costos operativos: Mediante esta operación, se financiarán los costos operativos

incluidos en los diferentes productos según lo detallado en los anexos 4.A y 4.B del presente

documento de evaluación inicial del proyecto.

8. Otros:

Componente 1. Fortalecimiento y consolidación del diseño y la capacidad operativa del

programa de TMC Juntos para familias con hijos menores de 5 meses (US$5,5 millones).

Este componente incluirá desembolsos basados en dos pagos por productos en concepto

de: a) la afiliación de recién nacidos a Juntos, y b) la verificación de las

corresponsabilidades en materia de salud para niños menores de 36 meses que ya están

afiliados a Juntos. El costo unitario del primer producto se basa en el registro y

procesamiento de la información y la mejora del proceso de autoinscripción. Ambos

están compuestos por ítems no adquiribles según se detalla en el anexo 4.A del presente

documento de evaluación inicial del proyecto, por un monto aproximado de US$34,6

millones. El costo unitario del segundo producto se basa en el sistema de información

para la administración y la estrategia de comunicación. Ambos están compuestos por

artículos adquiribles según se detalla en el anexo 4.A del presente documento de

evaluación inicial del proyecto, por un monto aproximado de US$1,9 millones.

Componente 2. Mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de los servicios

preventivos básicos de salud y nutrición en las áreas de cobertura de Juntos (US$5,5

millones). La operación respaldaría los reembolsos de recursos incrementales para costos

operativos y los contratos de trabajo adicionales necesarios para generar cuatro de los

resultados del PAN, dentro de un esquema de capitación, que se compondrá de ítems no

adquiribles. Para más información, véanse el anexo 4 del presente documento y Narváez,

2010.

Componente 3. Fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú de influir en los

resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y

el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN (US$14

millones). Este componente incluirá los reembolsos de cuatro pagos por productos en

100

concepto de lo siguiente: a) el fortalecimiento de la capacidad de planificación y

seguimiento de los establecimientos de salud; b) el monitoreo social de los resultados en

materia de nutrición a nivel municipal; c) la verificación técnica de la capacidad de los

establecimientos de salud; d) la afiliación temprana de recién nacidos al SIS, y e) la

verificación técnica de la información del CRED, por un monto total de US$14 millones.

Los costos unitarios de los productos a ser usados se detallan en el anexo 4.B.

9. En el Manual de operaciones se presentan los procedimientos de adquisición y los

documentos estándar de licitación a ser usados en cada método de adquisición, al igual que los

modelos de contratos.

B. Evaluación de la capacidad de la entidad de realizar las adquisiciones

10. De acuerdo con los mecanismos de ejecución establecidos en el anexo 6, la UCPS llevará

a cabo las actividades de adquisición de los componentes 1 y 3. El informe de la evaluación de la

capacidad forma parte de la documentación del proyecto.

11. En la evaluación se examinaron los siguientes aspectos del programa de la UCPS:

a) estructura orgánica; b) servicios y capacidad de apoyo; c) calificaciones y experiencia del

personal que trabajará en las adquisiciones; d) mantenimiento de registros y sistemas de archivo;

e) planificación de las adquisiciones y sistemas de seguimiento/control utilizados, y f) capacidad

de cumplir los requisitos de información del Banco en materia de contratos de adquisiciones.

También se examinaron los mecanismos de adquisiciones propuestos en el plan de adquisiciones.

12. El riesgo general del proyecto en materia de adquisiciones, considerando la complejidad

de los mecanismos institucionales, es alto. El nivel de riesgo correspondiente a este proyecto

volverá a evaluarse y revisarse una vez que haya pruebas de la necesidad de medidas de

mitigación tales como las siguientes: i) la adecuada implementación del Manual de operaciones;

ii) la elaboración de documentos de licitaciones para la ejecución del proyecto, y iii) exámenes

de las adquisiciones realizados por auditores independientes o personal del Banco.

13. Disposiciones especiales:

En forma adicional, y sin limitar ni restringir cualquier otra disposición establecida en

esta sección o en las normas sobre adquisiciones, las siguientes disposiciones regirán en

materia de adquisición de bienes y contratación de servicios distintos de los de

consultoría de acuerdo con los procedimientos de licitación pública nacional:

a) No se exigirá a los licitantes extranjeros que estén registrados localmente como

condición para su participación en el proceso de selección.

b) No se requerirá la publicación de ningún valor de referencia en los documentos de

licitación ni se usará para la evaluación.

c) La adjudicación de contratos se basará exclusivamente en el precio y, en los casos

en que sea adecuado, se considerarán factores que puedan cuantificarse de forma

101

objetiva. El procedimiento para dicha cuantificación se dará a conocer en el

llamado a licitación.

d) Se permitirá a los licitantes extranjeros presentar una oferta según el

procedimiento de LPN sin restricción, y no estarán sujetos a ningún requisito

injustificado que afecte su capacidad de presentar ofertas, tales como el requisito

de legalizar sus documentos de licitación o cualquier documentación relacionada

con dichos documentos, ya sea ante consulados peruanos, el Ministerio de

Relaciones Exteriores o ante alguna autoridad peruana, entre otros, como requisito

previo para presentar ofertas.

e) El prestatario deberá utilizar documentos de licitación estándar y formatos de

evaluación estándar a satisfacción del Banco.

14. En forma adicional, y sin limitar ni restringir cualquier otra disposición estipulada en esta

sección o en las normas sobre consultores, las siguientes disposiciones regirán en materia de

contratación de consultores:

a) No se exigirá a los consultores extranjeros que estén registrados localmente como

condición para participar en el proceso de selección.

b) No se exigirá a los consultores extranjeros que legalicen la documentación

relacionada con su participación en el proceso de selección en los consulados

peruanos, el Ministerio de Relaciones Exteriores o ante alguna autoridad peruana

como condición para participar en dicho proceso de selección.

c) El prestatario, a través de la UCPS, deberá utilizar solicitudes de propuestas

estándar y formatos de evaluación estándar a satisfacción del Banco.

d) No se exigirá a los consultores extranjeros, ya sea que se trate de individuos o

empresas, que paguen a la Asociación Peruana de Consultores aranceles distintos

de los que se exigen a los consultores peruanos.

e) Ningún consultor contratado para el proyecto podrá, durante el período en que

esté cumpliendo con sus obligaciones contractuales como consultor, ocupar un

cargo público o cualquier otro puesto en una entidad del prestatario; dicho

consultor tampoco gozará de ningún derecho a volver a ocupar dicho cargo o

puesto al término de sus servicios de consultoría.

C. Plan de adquisiciones

15. El prestatario, en la etapa de evaluación inicial, elaboró un plan de adquisiciones para la

ejecución del proyecto, que sirve de base para los métodos de adquisiciones. Este plan ha fue

acordado entre el prestatario y el Banco durante las negociaciones y se puede consultar mediante

el SEPA. También podrá consultarse en la base de datos del proyecto. El plan de adquisiciones

se actualizará de común acuerdo con el equipo del proyecto, en forma anual o según sea

102

necesario, para que refleje las necesidades reales de ejecución y de introducción de mejoras en

materia de capacidad institucional.

D. Exámenes anuales externos de las adquisiciones

16. El prestatario, a través de la UCPS, a) dispondrá que evaluadores independientes,

aceptables para el Banco, examinen todos los registros y los documentos relativos a las

adquisiciones para cada ejercicio económico del proyecto, de conformidad con los principios

pertinentes de examen de adquisiciones; presentará al Banco a la brevedad posible, pero en

ningún caso después de los seis meses de cierre de cada ejercicio económico, el informe de los

exámenes externos de las adquisiciones realizados por dichos evaluadores con el alcance y el

detalle que el Banco razonablemente solicite, y presentará al Banco toda otra información

relacionada con dichos registros y documentos de adquisiciones y el examen de adquisiciones de

estos documentos según el Banco pueda solicitar periódica y razonablemente.

E. Frecuencia de supervisión de las adquisiciones

17. Además de la supervisión de examen anterior, que ha de realizarse en las oficinas del

Banco, en el informe de evaluación de la capacidad de la entidad de ejecución se recomendó la

realización de misiones anuales de supervisión de la operación in situ para llevar a cabo

exámenes posteriores de las actividades de adquisiciones. El Banco colaborará con el prestatario

en las actividades iniciales proporcionando capacitación a funcionarios clave en materia de

adquisiciones, de acuerdo con los procedimientos del Banco.

F. Umbrales para los métodos de adquisición y examen anterior

18. Los umbrales recomendados para la aplicación de los métodos de adquisiciones que se

especifican en el plan de adquisiciones del proyecto se identifican en el cuadro siguiente, en el

que también se establecen umbrales para el examen anterior.

Umbrales para métodos de adquisiciones y examen anterior (miles de US$)

Categoría de

gastos Valor del contrato (umbrales, en

miles de US$) Método de adquisición Contratos sujetos a

examen anterior 1. Obras No se prevé

2. Bienes >250 LPI Todos 50-250 LPN Primero

<50 Comparación de precios Primero Independientemente del valor CD Todos 3. Servicios de

consultoría

3.a Empresas >100 SBCC, SBC, SPF, SBMC >200 o primero, < 200 solo términos de

referencia <100 SBCC, SBC, SPF, SBMC, SBCC Independientemente del valor SBFU Todos

3.b Consultores

individuales

Comparación de tres currículum vitae conforme a lo

dispuesto en el capítulo V de las normas

>100 o primero, <

100 solo términos de

referencia

103

Nota

LPI: Licitación pública internacional

LPN: Licitación pública nacional CD: Contratación directa

SBCC: Selección basada en la calidad y el costo

SBC: Selección basada en la calidad SPF: Selección cuando el presupuesto es fijo

SBMC: Selección basada en el menor costo

SBCC: Selección basada en las calificaciones de los consultores SBFU: Selección basada en una fuente única

G. Detalles de los mecanismos de adquisiciones que comprenden licitaciones

internacionales

1. Bienes, obras y servicios distintos de los de consultoría

a) Lista de paquetes de contratos que han de adquirirse mediante LPI y contratación directa:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 N.º

de

ref.

Contrato (descripción) Costo

estimado

(miles de

US$)

Método de

adquisición Precio y

cantidad Preferencia

nacional

(sí/no)

Examen

por el

Banco

(sí/no)

Fecha

prevista

para la

apertura de

las ofertas

Comentarios

1 SERVIDORES

600 LPI NO SÍ Tercer trimestre de

2011

2 MEMORIA DE DISCO Y

CONMUTADORES 299 LPI NO

SÍ Tercer

trimestre de 2011

3 LICENCIAS DE BASES DE

DATOS 371 LPI NO SÍ Primer

trimestre de

2012

4 SISTEMAS DE

VIDEOCONFERENCIA PARA

LAS OFICINAS REGIONALES

263 LPI NO SÍ Primer

trimestre de

2012

b) Los contratos de adquisición de bienes mediante LPI cuyo costo se estime en una suma

superior a US$250 000 por contrato y todas las contrataciones directas estarán sujetos a examen

anterior del Banco.

2. Servicios de consultoría

a) Lista de adjudicaciones de cometidos de consultoría con listas finales de selección de

empresas internacionales.

1 2 3 4 5 6 7

N.º de

ref.

Descripción de cometidos Costo estimado

(miles de US$)

Método

de

selección

Examen realizado

por el Banco

(anterior/posterior)

Fecha prevista de

presentación de las

propuestas

Comentarios

1 EVALUACIÓN

SOCIOECONÓMICA DE TRES

REGIONES

1085 SBCC ANTERIOR Segundo trimestre

de 2012

2 AUDITORÍA DE DATOS EXTERNOS

267 SBCC ANTERIOR Segundo trimestre de 2012

3 DIGITALIZACIÓN Y

ALMACENAMIENTO DE REGISTROS DE AFILIACIÓN EN

250 SBCC ANTERIOR Tercer trimestre de

2011

104

UN SISTEMA DE INFORMACIÓN

4 SISTEMA DE TRANSACCIONES

PARA LA INTEGRACIÓN DE LA

INFORMACIÓN

200 SBCC ANTERIOR Segundo trimestre

de 2012

5 IMPLEMENTACIÓN DE UN CENTRO DE INFORMACIÓN

500 SBCC ANTERIOR Tercer trimestre de 2011

6 SUPERVISIÓN TÉCNICA PARA

EL CENTRO DE INFORMACIÓN,

LAS REDES Y COMUNICACIONES

200 SBCC ANTERIOR Tercer trimestre de

2011

b) Los servicios de consultoría cuyo costo estimado supere los US$200 000 por contrato y la

selección de consultores (empresas) basada en una fuente única estarán sujetos al examen

anterior del Banco.

c) Listas finales de selección formadas exclusivamente por consultores nacionales: Las listas

finales de consultores para la prestación de servicios cuyo costo se calcule en una suma inferior

al equivalente de US$350 000 por contrato podrán estar conformadas exclusivamente por

consultores nacionales, conforme a las disposiciones del párrafo 2.7 de las normas sobre

consultores.

105

Anexo 9: Análisis económico y financiero

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

I. Análisis económico

1. Fundamentos para la participación del sector público en materia de nutrición en el Perú

1.1. Panorama general de las tendencias económicas recientes y de los cambios en la

prevalencia de la desnutrición

1. Aunque el Perú ha gozado de un período de crecimiento sostenido durante los

últimos años, las reducciones en la prevalencia de la desnutrición han quedado rezagadas

en comparación con los avances en el crecimiento económico general. Entre 1995 y 2007, la

desnutrición crónica disminuyó un 8% (de un 25% a un 23%), mientras que PIB per cápita real

aumentó un 39%.

2. Los altos niveles de desnutrición general ocultan una alta varianza geográfica en su

prevalencia. El gráfico 9.1 muestra la distribución de la prevalencia de la desnutrición en el

ámbito de los distritos (entre niños de 6 a 9 años, de acuerdo con los datos del Censo Escolar de

Peso y Talla de 200552

). Si bien algunos distritos poseen tasas de desnutrición inferiores al 2%

(en los departamentos de Lima, Callao y Piura), en otros exceden el 70% (predominantemente en

el departamento de Huancavelica).

Gráfico 9.1. Prevalencia de la desnutrición en los distritos del Perú

52

Realizado por el Ministerio de Educación.

106

3. Si bien el Gobierno ha destinado una cantidad significativa de recursos para

programas de alimentos y de nutrición, más de la mitad se asignaron a programas como

Vaso de Leche y Comedores Populares53

, que no están orientados de manera suficiente a

los pobres, quienes son más vulnerables a los retrasos en el crecimiento. Además, estos

programas brindan asistencia alimentaria sin abordar otros factores que contribuyen a la

desnutrición, tales como establecimientos de salud deficientes y malos hábitos de higiene.

1.2. Argumentos económicos para el financiamiento público de las intervenciones en materia de

nutrición en el Perú

4. Existen varios argumentos sólidos para el financiamiento público de las

intervenciones en materia de nutrición en el Perú. Las inversiones en materia de nutrición se

justifican desde el punto de vista de la equidad, ya que brindan enormes beneficios y pueden

abordar las deficiencias del mercado.

A) El financiamiento público en materia de nutrición está justificado desde el punto de vista de

la equidad.

5. El retraso del crecimiento en los países en desarrollo tiene más prevalencia entre las

poblaciones más pobres54

; por lo tanto, las intervenciones en materia de nutrición mejoran el

bienestar de los más pobres. El gráfico 9.2 confirma el alto nivel de desigualdad en la

distribución de la desnutrición por nivel de ingresos. En él se pueden observar la prevalencia de

53

Rogers y otros, 2002. 54

IEG, 2009.

107

la desnutrición en el ámbito de los distritos y la pobreza monetaria, y la correlación positiva entre

ambas.

Gráfico 9.2: Desnutrición y pobreza en el Perú

B) Las inversiones en nutrición tienen importantes beneficios, ya que facilitan el desarrollo y el

crecimiento a través de diversos canales, como la reducción de la mortalidad infantil, la

acumulación de capital humano y el aumento de la productividad.

6. Existen muchas publicaciones en las que se documenta adecuadamente el impacto

negativo de la desnutrición en una amplia gama de resultados en materia de desarrollo.

Con la información de 59 países en desarrollo, Pelletier y otros (2003) demostraron que los

cambios en materia de desnutrición tienen un importante efecto en los cambios en la mortalidad

infantil. Se ha demostrado que la deficiencia de micronutrientes contribuye a la ceguera

(deficiencia de vitamina A), los trastornos neurológicos y la reducción de la función

inmunológica (deficiencia de hierro), el retraso del crecimiento y la susceptibilidad a las

infecciones (deficiencia de zinc55

). Claufield y otros (2004) argumentan que la desnutrición es

una causa subyacente de las muertes infantiles asociadas con la diarrea, la neumonía, la malaria y

el sarampión. Varios estudios demuestran que la desnutrición infantil incrementa la probabilidad

de contraer enfermedades no transmisibles en adultos56

.

7. Además del impacto en la mortalidad y en la salud, la desnutrición afecta el

rendimiento escolar y el rendimiento cognitivo. Alderman, Hoddinott y Kinsey (2006)

55

IEG, 2009. 56

Barker y Osmond, 1986; Barker y Osmond, 1987.

108

llegaron a la conclusión de que la desnutrición infantil reduce el número de grados escolares

completados. Gomes-Netto y otros (1997) demostraron los efectos negativos de la desnutrición

en las tasas de deserción escolar, promoción a tiempo al grado siguiente y rendimiento cognitivo.

Además, a través de las mejoras en el rendimiento cognitivo y la educación, una mejor nutrición

puede mejorar los salarios y la productividad. Varios estudios demostraron el impacto del

rendimiento cognitivo en los salarios: Boissiere, Knight y Sabot (1985), y Alderman y otros

(1996). Además de ser importantes, estos efectos también son significativos desde el punto de

vista económico: por ejemplo, Soemantri (1989) llegó a la conclusión de que un aumento del

10% en el rendimiento cognitivo puede llevar a un incremento de los salarios de entre 13% y

22%. La desnutrición constituye un obstáculo para varios resultados en materia de desarrollo,

desde la mortalidad y morbilidad infantil hasta el potencial productivo de los adultos. Por lo

tanto, las inversiones en materia de nutrición, que ayudan a evitar o mitigar estos impactos

negativos, contribuyen al desarrollo constantemente.

8. La relación entre acumulación de capital humano y crecimiento económico está bien

establecida57

. Si bien el Perú ha tenido un sorprendente crecimiento económico en los últimos

años, su continuidad puede peligrar debido a los incrementos inadecuados en el capital humano.

La desnutrición deprecia el capital humano ya que afecta los niveles de mortalidad, morbilidad,

desarrollo cognitivo y, a través de ellos, de la productividad. Al prevenir estas consecuencias

negativas, las intervenciones en materia de nutrición sirven como la inversión en capital humano

que el Perú necesita para sostener y capitalizar su crecimiento reciente.

C) La inversión pública en materia de desnutrición puede abordar las deficiencias del mercado.

9. Las consecuencias perjudiciales de la desnutrición que se mencionaron

anteriormente no suelen ser evidentes para la población mayormente afectada por esta. Los

individuos más pobres y vulnerables (como los niños y las madres lactantes), quienes son más

propensos a sufrir de desnutrición, pocas veces se dan cuenta de los impactos que esta tiene a

largo plazo en su salud y en la posibilidad de obtener ingresos de por vida, en especial en el

momento en que se encuentran afectados por esta.

10. Esta operación abordará específicamente la asimetría de la información inherente a

la desnutrición. El programa Juntos, en su etapa de reestructuración incluirá campañas de

divulgación y educación que suministrarán información sobre la importancia de la alimentación

y la higiene adecuadas. Ambas constituyen requisitos para la mejora de la nutrición. Además de

los impactos directos en los beneficiarios, el componente del programa sobre las campañas de

divulgación y educación también podrá facilitar la adopción de nuevas prácticas alimentarias y

de higiene mediante cambios en la actitud de la comunidad relacionados con la importancia de la

higiene y la nutrición. Mediante la operación se reembolsarán las actividades relacionadas con el

fortalecimiento de la estrategia comunitaria del programa Juntos y de la efectividad de los

programas de promoción del crecimiento en establecimientos de salud y comunidades tendientes

a cambiar comportamientos clave relacionados con la desnutrición.

2. Elección de intervención (basada en la eficacia en función de los costos)

57

Krueger y Lindahl, 2001.

109

2.1. Evidencia a nivel internacional sobre la eficacia de diversos componentes del programa

2.1.1. Evidencia sobre la eficacia de las TMC

11. La experiencia internacional ha demostrado que las transferencias monetarias

condicionadas constituyen una intervención altamente eficaz para reducir la desnutrición

crónica. Un meta análisis de diversas intervenciones en materia de nutrición realizado por el

Grupo de Evaluación Independiente (IEG) del Banco Mundial demuestra que la mayoría de los

programas de TMC revisados contribuyeron a la mejora del estado de la desnutrición crónica

(medido como estatura para la edad) y del peso al momento de nacer58

. De manera similar, la

última serie de The Lancet sobre nutrición señala a los programas de TMC como ejemplos de

programas eficaces para reducir la desnutrición crónica59

. Entre estos programas se incluía

Familias en Acción, de Colombia, Oportunidades, de México, y Red de Protección Social, de

Nicaragua. Las evaluaciones de otras intervenciones en materia de nutrición (como

transferencias monetarias no condicionadas, programas de desarrollo en la primera infancia,

asistencia alimentaria y tratamiento antihelmíntico) muestran resultados variados.

12. La evaluación no experimental del impacto de Juntos en el Perú60

muestra mejoras

en la ingesta nutricional y un aumento en el uso de los servicios de salud. Si se comparan las

familias beneficiarias con el grupo de control, hubo un aumento del gasto en la mayoría de las

categorías de alimentos entre las primeras: panes y cereales, mantequilla y aceites, verduras,

frutas, granos, azúcar y tubérculos. Además, a través del tiempo las familias del programa Juntos

comienzan a consumir calorías de mayor valor nutritivo. De manera similar, en la evaluación se

demostraron los fuertes impactos de la utilización de los servicios de salud. Entre los niños

beneficiarios menores de 5 años, la probabilidad de buscar atención médica en caso de

enfermedad aumentó en 22 puntos porcentuales, mientras que las tasas de vacunación y de

controles de salud aumentaron en 7 y en 37 puntos porcentuales, respectivamente. De modo

similar, la fracción de mujeres que recibían atención médica y que recibieron vacunas o

participaron en actividades de planificación familiar también aumentó entre los beneficiarios.

13. Debido a que la desnutrición es un complejo fenómeno provocado por una mala

ingesta nutricional, prácticas de higiene inadecuadas y poca utilización de los servicios de

salud, la evaluación de Juntos sugiere que el programa ponga en marcha todos los canales

a través de los cuales se afecten los resultados finales, tales como estatura para la edad y

peso para la edad. Sin embargo, el estudio no demostró impactos significativos en los

resultados finales. La falta de conclusiones probablemente se deba a las limitaciones en materia

de datos y al corto período de exposición al programa en el momento en que se realizó el estudio.

Solo se contó con datos sobre resultados antropométricos para una pequeña porción de la

muestra. Asimismo, por lo general se detectan impactos visibles en medidas antropométricas con

intervenciones que tienen lugar por períodos de tiempo más largos61

. En los programas

mencionados anteriormente, los impactos significativos sobre los resultados finales se detectaron

luego de una exposición promedio al tratamiento de 2 a 4 años, y donde los programas fueron

58

IEG, 2009. 59

Lancet, 2009. 60

Perova y Vakis. 2009. 61

Informe del IEG, 2009.

110

acompañados por servicios de salud de buena calidad; sin embargo, en la evaluación de Juntos,

la mayoría de los beneficiarios participaron en los programas durante menos de un año.

2.1.2. Importancia de las mejoras en la prestación de servicios en conjunción con otras medidas

14. Mediante esta operación se abordan las deficiencias de varias intervenciones en

materia de nutrición y al mismo tiempo se abarca el comportamiento en los hogares (a

través del programa de TMC Juntos) y la prestación de servicios de salud (mediante la

mejora de la cobertura y calidad de los servicios básicos de salud). Existe un consenso

creciente en que el éxito de las intervenciones en materia de nutrición gira en torno al cambio

concertado en el comportamiento de dos grupos: los hogares y los prestadores de servicios. El

estudio del IEG afirma que “en la mayoría de los casos, la eficacia de los programas públicos

para reducir la desnutrición gira en torno […] a la capacidad de los prestadores para actuar

eficazmente”62

.

15. Desafortunadamente, la evidencia cuantitativa sobre la relación entre el impacto del

programa y la oferta de servicios es bastante escasa: El informe del IEG cita solo tres estudios,

con diferentes medidas de servicios (desde proximidad al hospital hasta fuente de agua potable) y

resultados mixtos. En el estudio, que examinó los efectos de la existencia de hospitales (el más

cercano a los tipos de servicios a los que se orienta este proyecto), se observó que los efectos de

la intervención aumentaron con la proximidad a los hospitales63

. Asimismo, la evaluación de

Juntos examinó la heterogeneidad en los impactos según el nivel de infraestructura sanitaria64

.

Aunque los datos disponibles no permiten establecer la causalidad, las correlaciones positivas

sugieren un posible aumento en los ingresos debido a la mayor oferta de servicios públicos.

2.1.3. Evidencia de la eficacia en función de los costos de otras intervenciones en materia de

nutrición incorporadas al programa Juntos

16. La estructura del programa Juntos supone que, además de recibir transferencias

monetarias, los beneficiarios estén expuestos a otras intervenciones en materia de

nutrición: por ejemplo, de acuerdo con el componente del programa sobre las campañas de

divulgación y educación, los hogares beneficiarios están expuestos a información sobre

nutrición; como parte del CRED, participan en sesiones de asesoramiento individualizado y

reciben tratamiento antihelmíntico y suplementos nutricionales. La experiencia internacional

demuestra que algunas de estas intervenciones son muy eficaces en función de los costos (cuadro

9.1). La operación que respalda la expansión y el fortalecimiento de Juntos y la mejora de la

calidad de los servicios básicos de salud y nutrición permitiría, no solo aprovechar el cambio de

comportamiento y el efecto en materia de ingresos impulsado por la transferencia en sí, sino

también fortificar estos efectos con otras intervenciones en materia de nutrición.

Cuadro 9.1. Rendimientos estimados de las inversiones en nutrición

Costo por Rendimientos Costo por vida salvada del programa año de vida

62

IEG, 2009. 63

Galasso y Umapathi, 2009. 64

Resultados no publicados, disponibles si se solicitan a los autores.

111

en dólares sano

(US$) (en salarios) descontado Ganancia ($)

Intervenciones en materia de desnutrición

Suplementos alimenticios 18 337 1,4 234

Educación nutricional 797 32,3 10,2

Atención primaria de salud:

nutrición integrada 9966 2,6 127

Subsidios a los alimentos 42 552 0,9 375

Comedores escolares -- 2,8 534 Carencia de hierro

Suplementos solo para

mujeres embarazadas 800 24,7 12,8

Enriquecimiento de alimentos 2000 84,1 4,4

Carencia de yodo

Suplementación 1250 13,8 18,9

(solo mujeres en edad reproductiva)

Suplementación 4650 6,0 37,0

(todas las personas menores de 60)

Enriquecimiento de alimentos 1000 28 7,5

Carencia de vitamina A

Suplementación

(solo menores de 5) 130 50 4,0

Enriquecimiento de alimentos 400 16 12,3

Fuente: Mc Guire, 1996.

2.2. Contextualización: ¿por qué estos argumentos son especialmente válidos para el Perú?

2.2.1 Análisis de las causas de la desnutrición

17. Las causas principales de la desnutrición en el Perú incluyen dos conjuntos

principales de factores: i) alta carga de morbilidad debido al poco acceso a los servicios, y a

prácticas inadecuadas de salud e higiene, y ii) inadecuada ingesta de alimentos65

. Entre los niños

de 6 a 11 meses y de 12 a 23 meses, el 23% y el 26%, respectivamente, tuvieron diarrea durante

el transcurso de las dos semanas del período de recordación según ENDES 2000. La cantidad de

niños que registran infecciones respiratorias agudas también fue alta (24% y 23% en los mismos

grupos etarios).

18. Las prácticas de higiene inadecuadas y el poco uso de los servicios de salud

definitivamente contribuyen a la alta prevalencia de las enfermedades. Según el estudio de

evaluación del impacto de Juntos, la utilización de los servicios de salud es baja: solo el 43% de

los niños menores de 5 años que estuvieron enfermos recibieron atención médica, solo el 36%

fueron vacunados y solo el 46% se realizaron controles de salud (durante el período de

recordación de tres meses). También prevalecen las prácticas de higiene inadecuadas: en el

estudio realizado por CARE se observó que en varias zonas rurales del Perú, las prácticas de

higiene del 85% al 100% de los encuestados eran inadecuadas66

.

19. Con esta operación se abordarían las causas principales de la desnutrición en el

Perú: i) el programa Juntos ya ha demostrado que genera cambios en el comportamiento en

65

Rogers y otros, 2002. 66

CARE/Perú, 2000.

112

cuanto a la utilización de servicios de salud; ii) a través del tiempo se observa que los

beneficiarios de Juntos no solo consumen más calorías sino que cambian los hábitos a calorías de

mayor valor nutricional, y iii) con la operación se mejorarán la cobertura y la calidad de los

servicios preventivos básicos de salud y se propiciará el cambio en comportamientos clave.

20. Si bien es solo posible hacer una hipótesis de la magnitud de los impactos causados por

los dos últimos componentes de la intervención, la evaluación de impacto de Juntos demostró

que los efectos del programa en la utilización de servicios y cambios en la dieta no solo son

importantes sino también significativos desde el punto de vista económico. El cuadro 9.2

muestra las estimaciones de los impactos en niños menores de 5 años y mujeres en edad de tener

hijos.

Cuadro 9.2. Impactos de Juntos con respecto al uso de servicios

Variable Promedio para

el grupo de

control

Efecto de

Juntos Número de

observaciones

Niños menores de 5 años Recibieron atención médica en

caso de enfermedad 0,49 0,17*

1235

(0,05)

Recibieron vacunas en los

últimos tres meses 0,39 0,12*

2452

(0,03)

Se realizaron controles de

salud en los últimos tres meses 0,41 0,38*

2452

(0,03)

Mujeres en edad de tener hijos Recibieron atención médica en

caso de enfermedad 0,28 0,11*

2260

(0,03)

Recibieron vacunas en los

últimos tres meses 0,31 0,14*

4205

(0,02)

* indica resultados significativos a un nivel del 1%; ** indica resultados a un nivel de

significación del 5%; *** indica resultados a un nivel de significación del 10%.

2.2.2 La buena focalización aumenta la eficacia en función de los costos

21. Existe evidencia de que los hogares más pobres son los que más se benefician con las

intervenciones en materia de nutrición67

. En consecuencia, la buena focalización hacia las

poblaciones más pobres o vulnerables es una de las condiciones principales de la eficacia en

función de los costos de una intervención en materia de nutrición. Esta operación se basa en el

programa Juntos, que demostró ser el programa social mejor focalizado del Perú (gráfico 9.3). El

alto nivel actual de focalización, unido a la iniciativa de llegar a hogares admisibles excluidos

durante la fase de ampliación, garantizará que los más pobres sean los que más se beneficien con

el programa, lo que aumentará aún más la eficacia en función de los costos del programa.

67

Informe del IEG, 2009.

113

Gráfico 9.3. Focalización de los programas sociales en el Perú

II. Análisis financiero

22. Resulta importante evaluar la capacidad financiera pública del país para asumir el

compromiso generado mediante la operación. En particular, es importante asegurar que los

costos actuales de las actividades del PAN estén cubiertos con los fondos públicos. El cuadro 9.3

a continuación muestra la ponderación de los gastos reembolsados en el marco de la operación

con relación a los compromisos presupuestarios del PAN68

. La operación representa menos del

2% del total del presupuesto proyectado durante la operación (tres años).

Cuadro 9.3. PAN: Presupuesto y contribuciones de la operación propuesta

Programa

estratégico

Programas y

ejecutores

Presupuesto total para el

PAN durante la ejecución de

la operación

Presupuesto

asignado por

la operación

Contribución

de la operación

PA

N

MINSA 194,8 7,6 3,90%

INS 14,5

PRONAA 308,2

Juntos 663,8 3,0 0,45%

SIS 84,8 11,4 13,44%

Gobiernos

regionales 167,1

Gobiernos locales 24,8

PPR (*) 3,0

Subtotal 1457,9 25,0 1,71%

68

Se asume un aumento del 20% del presupuesto por cada programa, que es el aumento observado entre 2007 y

2008.

114

23. El aumento más importante en el presupuesto para el PAN ocurriría si las actividades

relacionadas con el fortalecimiento del buen gobierno y la producción de servicios de salud y

nutrición de mejor calidad se expandieran a las 14 regiones más pobres tras la fecha de cierre de

la operación. Suponiendo que el costo marginal69

de US$25 millones garantiza los logros de

cobertura y la mejora de la calidad en tres regiones, a continuación se estima el presupuesto

incremental necesario para el PAN en las 14 regiones. Aun considerando el aumento, la

capacidad de gasto de los sectores sociales debería asimilar con facilidad el total del presupuesto,

como se muestra en el siguiente cuadro.

Cuadro 9.4. Aumento del presupuesto para el PAN, proyecciones

Presupuesto

institucional 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

PAN 0,40 0,48 0,58 0,75 0,97 1,27 1,65

Sector de salud 2382,84 2501,99 2627,09 2758,44 2896,36 3041,18 3193,24

Sectores sociales 8594,00 9453,40 10 398,74 11 438,61 12 582,47 13 840,72 15 224,79

Referencias para el análisis económico y financiero:

Alderman, Harold, Jere R. Behrman, David Ross y Richard Sabot. 1996. “The Returns to

Endogenous Human Capital in Pakistan’s Rural Wage Labor Market”. Oxford Bulletin of

Economics and Statistics, 58(1): 29-55.

Alderman, Harold, John Hoddinott y Bill Kinsey. 2006. “Long Term Consequences of Early

Childhood Malnutrition”. Oxford Economic Papers, 58(3): 450-74.

Barker D.J. y Osmond C. 1986. “Infant Mortality, Childhood Nutrition, and Ischaemic Heart

Disease in England and Wales”. The Lancet, i:1077-81.

Barker D.J. y Osmond C. 1987. “Death Rates from Stroke in England and Wales Predicted from

Past Maternal Mortality”. British Medical Journal, 295: 83-6.

Boissiere, M., J. B. Knight y Richard H. Sabot. 1985. “Earnings, Schooling, Ability and

Cognitive Skills”. American Economic Review, 75:1016-30.

CARE/Perú. 2000. La educación en salud e higiene en los proyectos de agua y saneamiento.

Lima, Perú.

Claufield, Laura E., Mercedes de Onis, Monika Blossner y Robert E. Black. 2004.

“Undernutrition as an Underlying Cause of Child Deaths Associated with Diarrhea, Pneumonia,

Malaria, and Measles”. The American Journal of Clinical Nutrition, 80(1): 193-8.

69

Asociado con el costo incremental de la mejora de los servicios.

115

Galasso, Emanuela y Nithin Umapathi. 2009. “Improving Nutritional Status through Behavioral

Changes: “Lessons from Madagascar”. Journal of Development Effectiveness (de próxima

aparición).

Gomes-Neto, João Batista, Eric A. Hanushek, Raimundo Hélio Leite y Roberto Claudio Frota-

Bezzera. 1997. “Health and Schooling: Evidence and Policy Implications for Developing

Countries”. Economics of Education Review, 16(3): 271-82.

IEG (Grupo de Evaluación Independiente). 2009. Improving Effectiveness of Nutrition Support

through Impact Evaluation.

Krueger, Alan B. y Mikael Lindahl. 2001. “Education for Growth: Why and For Whom?”.

Journal of Economic Literature, 39: 1011-36.

Mc Guire, J. 1996. The Payoff from Improving Nutrition. Documento inédito, Banco Mundial.

Pelletier, D.L. y E.A. Frongillo. 2002. Changes in Child Survival are Strongly Associated with

Changes in Malnutrition in Developing Countries. FANTA, Washington, DC.

Perova, Elizaveta y Renos Vakis. 2009. Welfare Impacts of the “Juntos” Program in Peru:

Evidence from a Non-experimental Evaluation. Documento inédito, Banco Mundial.

Rogers, Beatrice L., Serena Rajabiun, James Levinson y Katherine Tucker. 2002. Reducing

Chronic Malnutrition in Peru: A Proposed National Strategy. Documento para discusión de la

Universidad de Tufts.

Soemantri, A. G. 1989. “Preliminary Findings on Iron Supplementation and Learning

Achievement of Rural Indonesian Children”. The American Journal of Clinical Nutrition, 50:

698-702.

116

Anexo 10: Cuestiones relativas a las políticas de salvaguardia

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

Tendencias de exclusión social en el programa de TMC Juntos y la nutrición

1. Los hogares indígenas representan aproximadamente el 41% de los hogares rurales

pobres del Perú. Su participación en el programa de TMC Juntos equivale al 46% del total

de hogares rurales que participan en el programa70

. Los datos de la Encuesta Nacional de

Hogares (ENAHO) indican que la pertenencia a un grupo étnico indígena no se puede señalar

como un factor que obstaculice el acceso a las transferencias monetarias de Juntos. Del total de

hogares rurales pobres admisibles con niños menores de 15 años, el 42% y el 33%

respectivamente de los pobres no indígenas e indígenas de las zonas rurales no están cubiertos

por Juntos (véase el gráfico 10.1 a continuación).

Gráfico 10.1. Hogares admisibles en los distritos comprendidos por Juntos

Fuente: ENAHO, 2008.

2. Un análisis de los errores de exclusión71

por departamento sugiere que los factores

asociados a la dispersión demográfica, la accesibilidad geográfica y la distancia a los

poblados son los más importantes para explicar estos errores, además de factores

institucionales tales como los errores en la inscripción y la focalización, la incapacidad para

cumplir con las condiciones, la falta de documentos de identidad o el cumplimiento de otros

requisitos burocráticos. En el gráfico 10.2 se compara el porcentaje de errores de exclusión en

los distritos rurales comprendidos por Juntos. Si bien hay variaciones significativas entre los

departamentos respecto de la diferencia entre los hogares indígenas y no indígenas, la

70

Encuesta Nacional de Hogares, 2008. A los fines de estos cálculos, los hogares indígenas son hogares rurales en

los cuales la lengua materna del jefe del hogar pertenece a los grupos lingüísticos quechua, aimara o de los idiomas

del Amazonas. 71

Las estimaciones de los errores de exclusión para Juntos se realizaron con datos de la ENAHO (2007/08). El error

de exclusión es el resultado de la diferencia entre la cantidad de hogares admisibles (hogares pobres en los

departamentos comprendidos por Juntos, con al menos un niño menor de 15 años) y la cantidad de hogares

beneficiarios de Juntos (sin incluir a los beneficiarios no admisibles).

117

combinación de hogares rurales admisibles indígenas y no indígenas que están excluidos del

programa es notablemente alta (superior al 40%) en aquellos departamentos como el de

Amazonas, Cajamarca, Junín, Loreto, Pasco y Puno, caracterizados por factores topográficos o

demográficos que obstaculizan el acceso a los beneficios del programa.

Gráfico 10.2. Estimación de los errores de exclusión para el programa de TMC Juntos

Fuente: ENAHO, 2008.

3. Sin embargo, la desnutrición crónica tiene tasas más elevadas en los departamentos con

un número elevado de hogares indígenas, como Huancavelica, Apurímac, Cajamarca,

Huánuco y Cusco. Los niños indígenas menores de 5 años tienen tasas más altas de desnutrición

crónicas a nivel nacional y en zonas rurales. Los niños indígenas de zonas rurales del área

geográfica de la Selva presentan las tasas de desnutrición crónica más altas, mientras que la

Costa rural tiene la diferencia más marcada entre niños indígenas y no indígenas, según se

muestra en el gráfico 10.3. Esto recalca la importancia de aplicar y fortalecer un enfoque

culturalmente flexible dentro del marco de los programas de salud y de nutrición primarios para

responder a la especificidad cultural y para modificar las prácticas de alimentación e higiene

prevalentes que podrían afectar los resultados en materia de nutrición.

Gráfico 10.3. Tasas de desnutrición crónica por región y zona geográfica

118

Fuente: ENDES, 2007.

Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10)

4. Mediante la operación se realizaría lo siguiente: i) el fortalecimiento y la consolidación del

diseño y la capacidad operativa del programa Juntos para familias con hijos menores de 5 años;

ii) la mejora de la cobertura y la calidad de la prestación de servicios preventivos básicos de

salud y de nutrición, y iii) el fortalecimiento de la capacidad del Gobierno del Perú para influir

en los resultados en materia de nutrición mediante la mejora de la planificación presupuestaria y

el seguimiento de los resultados de algunas actividades seleccionadas del PAN. La operación

traza un nuevo rumbo en el Perú y abre la puerta para la primera operación con enfoque

sectorial dirigida a los sectores sociales. La operación incluye desembolsos basados en el

desempeño relacionados tanto con la demanda como con la oferta de servicios, por primera vez

en el Banco. También por primera vez, el Banco reembolsaría al MEF solo en función del

desempeño (componente 2, tercer año). Finalmente, dado que la operación incluye

principalmente gastos similares a los “ítems no adquiribles”, se presenta como operación de

desembolso rápido.

5. Mediante la operación se fortalecería el objetivo del PAN de reducir la desnutrición

crónica mediante la mejora del diseño institucional y operativo del programa Juntos y el

fortalecimiento del suministro de servicios de salud y nutrición. Además, se respaldaría la

expansión de Juntos y se apuntaría a corregir las deficiencias de cobertura y calidad en la

prestación de servicios de salud y nutrición en las regiones de Amazonas, Cajamarca y Huánuco.

Mediante la operación se reembolsaría el costo de las actividades relacionadas con el

fortalecimiento de la estrategia comunitaria del programa Juntos y de la efectividad de los

programas de promoción del crecimiento en establecimientos de salud y comunidades tendientes

a cambiar comportamientos clave relacionados con la nutrición.

6. La operación respaldaría la política del Gobierno de promoción de la inclusión social y

mejora del acceso y de la calidad de los servicios por parte de grupos marginados, que se

encuentran en los distritos más pobres al proporcionar un mejor acceso a Juntos y la mejora de

los resultados en materia de nutrición. Dado que las comunidades indígenas están entre las más

vulnerables, incluso desde el punto de vista nutricional, la unidad del Gobierno encargada de la

coordinación de esta operación realizó una evaluación social y consultas previas e informadas

con los pueblos indígenas y sus organizaciones. Estas abordaron específicamente las medidas

que se respaldarían mediante la operación en zonas con población quechua y asháninka. Los

especialistas en desarrollo social llevaron a cabo las consultas informadas y recolectaron

119

información sobre las percepciones y recomendaciones de los usuarios de servicios y las partes

interesadas clave acerca de las posibles mejoras del acceso a los servicios por parte de las

comunidades indígenas.

7. La evaluación social identifica a los pueblos indígenas con las siguientes características: i) su propia identificación como miembros de un grupo indígena y el reconocimiento de su

identidad por parte de otras personas; ii) instituciones sociales y costumbres culturales y

económicas distintas de las de la sociedad y la cultura dominantes; iii) una lengua indígena

distinta de la lengua oficial, y iv) un apego geográfico a territorios ancestrales. Para los fines de

este proyecto, la denominación indígena incluye a los pueblos quechua y aimara que viven en

zonas rurales, como así también a las comunidades indígenas asentadas en la región amazónica.

8. La evaluación social analiza las barreras que impiden el acceso a las TMC y a los

servicios de salud y nutrición que se respaldan mediante la operación, como así también los

posibles impactos derivados de las acciones financiadas a través de la operación. La

evaluación social brindó información al MEDI para guiar las posibles mejoras de la cobertura de

Juntos y de la cobertura y calidad de los servicios preventivos básicos de salud para las

comunidades indígenas, según se define en la OP/4.10 del Banco. El equipo de investigación

efectuó trabajos sobre el terreno con métodos participativos en varias comunidades seleccionadas,

como así también con representantes de los principales grupos indígenas. Los datos cualitativos

se combinaron con una extensa bibliografía, exámenes de las políticas y análisis de los datos

estadísticos provenientes de diversas fuentes tales como la ENAHO, la ENDES y los datos

administrativos de Juntos. La evaluación social se centró en lo siguientes temas: i) el acceso de

los pueblos indígenas a Juntos, la afiliación al SIS y el acceso a la identificación (certificados de

nacimiento) para niños menores de 5 años y sus padres; ii) la percepción de las comunidades

indígenas sobre Juntos y los programas de salud y nutrición primarios basados en la evaluación

realizada en el marco del proyecto Parsalud; iii) el conocimiento y las prácticas habituales en

materia de salud y nutrición basadas en las conclusiones del trabajo en el terreno; iv) el análisis

de los mecanismos participativos habituales que pueden promover cambios en el

comportamiento pertinentes para lograr mejores objetivos en materia de nutrición y el

establecimiento de mecanismos de monitoreo social culturalmente apropiados, y v) la evaluación

de los marcos legales e institucionales pertinentes para la institucionalización de los enfoques y

las prácticas apropiadas para abordar los resultados subóptimos y la brecha en el acceso a los

servicios de nutrición por parte de las familias indígenas. A través de la evaluación social se

elaboró un marco con una guía para mejorar la focalización de Juntos, la afiliación al SIS y la

manera de realizar campañas de divulgación y educación y asesoramiento colectivo de una

manera culturalmente apropiada. Asimismo, la evaluación social identificó indicadores y

mecanismos de seguimiento específicos para seguir el avance o deterioro de los resultados en

materia de nutrición entre las comunidades indígenas.

9. En la evaluación social que se llevó a cabo en el terreno entre individuos de pueblos

indígenas quechua y asháninka y grupos de debate, se identificaron obstáculos para el

acceso a lo siguiente: i) servicios de salud móviles o itinerantes (externos); ii) servicios de salud

fijos (internos), y iii) afiliación a Juntos y cajeros automáticos. Los obstáculos principales

parecen estar vinculados con los asentamientos dispersos, la falta de conectividad y la

inaccesibilidad geográfica, particularmente en la región amazónica. La evaluación social también

demostró que la falta de capacitación intercultural obstaculiza la mejora de la calidad de la

120

prestación de servicios, en especial con respecto al asesoramiento sobre nutrición. La evaluación

social recomendó varias medidas clave para superar los obstáculos, tales como: la mejora de la

prestación de servicios para asentamientos dispersos; el suministro de información culturalmente

apropiada para los pueblos indígenas; el desglose de los indicadores de seguimiento

diferenciando hogares indígenas y no indígenas; la capacitación y el fortalecimiento de la

capacidad de los centros de salud; la definición de protocolos para la prestación intercultural de

servicios para el personal de los establecimientos de salud a nivel de los distritos, y la formación

de alianzas con las autoridades municipales para realizar actividades de monitoreo social y de

supervisión, incluido un mecanismo para identificar reclamaciones y evaluar la satisfacción de

los usuarios con la calidad de los servicios primarios de salud, como parte de la verificación

técnica de los establecimientos de salud. Las recomendaciones se tuvieron en cuenta para el

diseño final del proyecto, en particular, los mecanismos que serán decisivos para la

identificación de abusos y malos tratos hacia mujeres y niños indígenas.

10. La evaluación social también examinó los marcos jurídicos e institucionales aplicables a

los pueblos indígenas apropiados para el proyecto. Con respecto al marco jurídico, el Perú es

signatario del convenio 169 de la OIT (2003) que reconoce a los pueblos indígenas como una

comunidad diferente de individuos cuyas posesiones y tradiciones como colectividad están

apegadas a territorios ancestrales definidos. El Convenio también establece los derechos de los

indígenas a las consultas y la participación para evitar efectos negativos y asegurar los beneficios

en el marco de los proyectos. Según la evaluación social, la Constitución Política del Perú hace

referencia a las comunidades indígenas y a la descentralización que estableció las

denominaciones indígena/originario/étnico y a los pueblos indígenas que viven en “aislamiento

voluntario” (ley n.° 27811). Sin embargo, señala que las múltiples barreras se volvieron un

obstáculo que impide la aplicación de la ley. Con respecto a los servicios de salud para los

pueblos indígenas, el Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI) formuló su

implementación bajo “normas interculturales”. El CENSI también brinda fortalecimiento de la

capacidad de los establecimientos de salud y prestadores de servicios. La evaluación social hace

referencia a otras dos instituciones que podrían ser de importancia en los casos de prestación de

servicios de salud: i) la Defensoría del Pueblo, en especial para la resolución de las

reclamaciones, la reparación de ciertas intervenciones y el respaldo a la defensa de los derechos

aborígenes, y ii) el Instituto Nacional de Desarrollo de los Pueblos Andinos, Amazónicos y

Afroperuano (INDEPA), encargado de las políticas indígenas y su marco regulatorio. Sin

embargo, en la evaluación social se señala que el pequeño presupuesto y la falta de capacidad del

CENSI y del INDEPA impiden que puedan responder efectivamente a las demandas de los

pueblos indígenas y sus necesidades en materia de salud y nutrición. Las principales

conclusiones de la evaluación social sobre la capacidad institucional actual de brindar TMC y

servicios de nutrición a las comunidades indígenas confirmó la necesidad de realizar un

seguimiento a Juntos, al SIS, a la DIRESA y al MINSA para asegurar los resultados en materia

de nutrición del proyecto entre los niños indígenas. Asimismo, en la evaluación social se

confirmó que en los establecimientos de salud se necesita un enfoque intercultural que permita

abordar la adecuación cultural específica al momento de la prestación de servicios a usuarios

indígenas.

11. La distribución de las organizaciones de pueblos indígenas en el ámbito nacional y local,

realizada en el marco de la evaluación social, comprendió un análisis sobre la perspectiva

histórica de las asociaciones étnicas, los principios actuales y la incidencia en la elaboración

121

de políticas. El análisis describe los principales intereses y programas de desarrollo de las

organizaciones indígenas en la región amazónica: la Asociación Interétnica para el Desarrollo

Indígena de la Selva Peruana, la Confederación Nacional de Comunidades del Perú Afectadas

por la Minería, la Conferencia Permanente de los Pueblos Indígenas del Perú y la Coordinadora

Permanente de los Pueblos Indígenas del Perú. Estos son diferentes de las organizaciones de la

Sierra: la Coordinadora Andina de Organizaciones Indígenas y la Confederación de

Nacionalidades Indígenas del Perú. Para la evaluación social, pese a que las organizaciones

indígenas cumplieron una función en el fortalecimiento de la identidad étnica, las discrepancias

entre ellas se deben a las diferencias en sus programas de desarrollo regional (por ejemplo,

minería, turismo, elecciones formales), como así también al alcance de la representación de sus

comunidades a nivel regional y nacional. La distribución ayudó a la planificación y ejecución de

las consultas con las organizaciones pertinentes tanto en el nivel regional como nacional.

12. Durante el diseño de la operación, se llevaron a cabo dos rondas de consultas con las

partes interesadas clave, incluidos líderes quechuas y asháninkas y organizaciones con fuerte

presencia en las regiones seleccionadas para el proyecto. Las consultas previas, libres e

informadas tuvieron como objetivo informar sobre la operación e identificar las medidas clave

necesarias para evaluar los posibles efectos negativos y acrecentar los beneficios. En las

consultas con trabajadores de la salud locales, usuarios indígenas y otros informantes clave se

obtuvo la perspectiva de diversas partes interesadas y un conjunto de sugerencias para la mejora

de los programas Juntos y PAN. Los aspectos clave que se abordaron durante la etapa preliminar

de las consultas sirvieron de base para la preparación del MEDI. Las consultas se centraron

principalmente en la identificación de obstáculos para acceder a los programas PAN y Juntos y

en las formas de mejorar. La segunda ronda que se realizó antes de la evaluación inicial del

proyecto se centró en el MEDI orientador y en el suministro de información a los prestadores de

servicios y posibles beneficiarios, con el objetivo de orientar la ejecución de la operación entre

indígenas y otras comunidades vulnerables.

13. El MEDI incluye un marco de consulta con comunidades indígenas durante la ejecución

y orientación para la ejecución de los componentes del proyecto, que están incorporados en

el documento de evaluación inicial del proyecto y el Manual de operaciones. También brinda

orientación para futuras consultas que se lleven a cabo en etapas críticas de ejecución de la

operación para identificar oportunamente posibles problemas y realizar ajustes a actividades

específicas. Según las recomendaciones de la evaluación social, el ODP y los indicadores de los

resultados intermedios se desglosarán en indígenas y no indígenas, y estarán disponibles para

suministrar información para las consultas que se realicen en el futuro.

14. El MEDI, que se basa en la evaluación social y en las consultas, definió la orientación

para abordar los aspectos sociales indígenas de las actividades del proyecto por

componente, de la siguiente manera. Componente 1: mejoras en el sistema de información

mediante el desglose de los datos de la población indígena y no indígena y respaldo de la

estrategia de comunicación para elaborar y distribuir materiales de comunicación con formatos

culturalmente apropiados y procesos para satisfacer las necesidades de la población indígena.

Componente 2: mejora de la cobertura y calidad de los servicios preventivos básicos de salud y

nutrición en la zona de intervención del programa Juntos, mediante el respaldo al fortalecimiento

del sistema de gestión de gobierno del PAN, la creación de incentivos para los prestadores del

MINSA y el respaldo a los incentivos para satisfacer las necesidades de asentamientos dispersos,

122

tales como las de la población indígena, usando contenidos y formatos culturalmente apropiados.

Componente 3: el respaldo para el establecimiento de un mecanismo de monitoreo social para

supervisar la calidad de los servicios de salud y nutrición ejecutado por los Gobiernos locales

con la participación de organizaciones locales de la sociedad civil, incluidos representantes de

pueblos indígenas, medios de comunicación, usuarios y prestadores de servicios. Con el

monitoreo social se respaldará la mejora de la transparencia del presupuesto de los

establecimientos de salud locales y el aseguramiento de la participación de las comunidades

indígenas locales. También se verificaría la capacidad técnica de los establecimientos de salud

para brindar un paquete garantizado de servicios, incluida la orientación para cumplir con los

protocolos y formatos interculturales.

15. Para asegurar que el MEDI llegue a las partes interesadas clave, se acordaron las

siguientes orientaciones entre las principales entidades de ejecución de la operación con

enfoque sectorial: i) el MEF, prestatario, de conformidad con la ley de acceso a la información

y la política de acceso a la información del Banco, puso a disposición del público el informe de

la evaluación social y el MEDI el 28 de diciembre de 2009, ii) en la segunda ronda de consultas,

el MEF presentó a consultas las partes y las recomendaciones específicas adoptadas por la

operación y la razón por la cual se incluyeron las recomendaciones pertinentes. La difusión de la

versión final del MEDI se llevó a cabo antes de las negociaciones. En ambos casos, el MEDI y

los informes sobre las consultas están disponibles y publicados en un lugar visible en los sitios

web del MEF y del Banco:

http://www.mef.gob.pe/DGPP/PpR/ppe.php.

16. El MEDI también abarca un conjunto de líneas de acción para abordar las deficiencias

en la capacidad del MEF, de Juntos y del MINSA para gestionar y supervisar su ejecución. Estas acciones incluyen el asesoramiento oportuno por parte del Banco, la exposición del

personal del MEF a los sistemas y las prácticas óptimas internacionales y el establecimiento de

un grupo asesor que incluya la representación de las instituciones adecuadas para guiar las

actividades del proyecto tendientes a satisfacer las necesidades de las comunidades indígenas.

123

Anexo 11: Preparación y supervisión del proyecto

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

Programada Real

Examen de la nota sobre la idea del

proyecto

10/09/2009 10/09/2009

Documento inicial de información sobre

el proyecto para el Centro de

Información Pública (CIP)

15/09/2009 02/10/2009

Ficha integrada inicial de datos sobre

salvaguardias para el CIP

15/09/2009 19/10/2009

Evaluación inicial 07/01/2010 07/01/2010

Negociaciones 14/09/2010 21/01/2011

Aprobación por el Directorio 08/03/2011

Fecha prevista de entrada en vigor 31/03/2011

Fecha prevista para el examen de mitad

de período

30/06/2013

Fecha de cierre prevista 31/03/2016

Instituciones clave responsables de la preparación del proyecto:

Gobierno del Perú, Ministerio de Economía y Finanzas

Personal del Banco y consultores que participaron en el proyecto

Nombre Cargo Unidad

Alessandra Marini Jefa del equipo del proyecto LCSHS

Nelson Gutiérrez Oficial de operaciones de desarrollo humano LCSHS

Fernando Lavadenz Especialista superior en el sector de salud LCSHH

William Reuben Consultor superior en desarrollo social LCSSO

Omar Arias Líder del sector de desarrollo humano LCC6C

María Dolores Arribas-Baños Oficial superior a cargo del país LCC6A

Francisco Rodríguez Especialista en adquisiciones LCSPT

Patricia McKenzie Gerente, gestión financiera MNAFM

Lourdes Linares Especialista superior en gestión financiera LCSFM

Patricia Hoyes

Pilar Larreamendy

Oficial superior de finanzas

Economista superior en desarrollo social

CTRFC

LCSSO

Amparo Gordillo Especialista superior en el sector de salud LCSHH

Isabella Micali Consejera jurídica superior LEGLA

Renos Vakis Economista superior LCSPP

Silvana Vargas Consultor LCSHS

Rory Narváez Consultor LCSHS

Mario Arróspide Consultor LCSHS

Carlos Ricse Consultor LCSHS

Suzana de Campos Abbott Oficial principal de operaciones/consultora LCSHS

Elisa Seguin Asociada profesional auxiliar LCC6C

Claudia Sánchez Asociada profesional auxiliar LCC6C

Margaret Grosh Experto evaluador HDNSP

124

Claudia Rokx Experto evaluador EASHD

Marcelo Bortman Experto evaluador LCSHH

Patricia Orna Auxiliar del equipo LCSHS

Sara Burga Auxiliar del equipo LCC6C

Fondos del Banco gastados hasta la fecha en la preparación del proyecto:

1. Recursos del Banco: US$446 011,40

2. Fondos fiduciarios: US$24 462,17

3. Total: US$470 473,57

Costos estimados de aprobación y supervisión:

1. Costos restantes hasta la aprobación: US$0

2. Costo estimado para la supervisión anual: US$102 000,00

125

Anexo 12: Documentos en el archivo del proyecto

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

1. Arróspide, M. 2009. Consultoría para la documentación y análisis de los procesos del

programa nacional de apoyo directo a los más pobres Juntos.

2. Banco Mundial. 2007. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for

Large-Scale Action.

3. Banco Mundial. 2010. What Can We Learn from Nutrition Impact Evaluations? Lessons

for Development Practitioners and Evaluators from a Review of Evaluations to Reduce Child

Malnutrition. Grupo de Evaluación Independiente.

4. Bustelo, M., A. Marini, O. Arias e I. Walker. 2010. How Relevant is Maternal Perception

towards Infant Height for Child Nutrition? Documento de trabajo sobre evidencia obtenida en el

Perú.

5. INEI (Instituto Nacional de Estadística e Informática). 2007. Censo de Población y

Vivienda 2007.

6. Manoff Group. 2009. “Perú - Promoviendo el crecimiento y desarrollo saludable en

niños/as: La ruta crítica y recomendaciones para el desarrollo de los componentes operacionales”.

7. Marini, A., L. Bassett, M. Bortman, R. Flores, M. Griffiths y M. Salazar. 2009.

Promoción del crecimiento para prevenir la desnutrición crónica. Banco Mundial, Washington,

DC.

8. Martínez, G. 2009. Análisis sobre la gestión de las gerencias de Juntos.

9. MEF (Ministerio de Economía y Finanzas del Perú). 2009a. Informe técnico sobre

beneficios sociales del proyecto SWAp Nutrición del BIRF.

10. MEF. 2009b. JUNTOS Resultados en Nutrición, Diagnóstico social sobre la inclusión de

hogares indígenas en el programa Juntos y los servicios nutricionales y de salud preventiva

asociados.

11. Narváez, R. 2010. Nota técnica, definición sobre el pago de capitación total (pago de

capitación al establecimiento de salud) para el Perú, 21 de mayo de 2010.

12. Perova y Vakis. 2009. Welfare Impacts of the Juntos Program in Peru: Evidence from a

Non-experimental Evaluation. Documento inédito, Banco Mundial.

13. Ricse, C. 2010. Asistencia técnica para la implementación de Juntos 2 en las cuatro

regiones prioritarias: Apurímac, Ayacucho, Huancavelica y Huánuco.

14. Vargas, S. 2010. Sistematización del proceso de rediseño del programa Juntos con

énfasis en el aporte de investigaciones, análisis y experiencias (2008-2010).

126

Anexo 13: Estado de préstamos y créditos

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

Monto original en millones de US$

Diferencia entre

desembolsos previstos

y reales

N.º de

identificación

del proyecto

Ejercicio Finalidad BIRF AIF Financiamiento

especial

FMAM Cancel. No

desemb.

Orig. Rev.

formalmente

P120860 2011 PERU CAT DDO 100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00 0,00 0,00

P110752 2011 PE Mejoramiento de los Serv. de Justicia

II 20,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00

P104760 2011 PE Riego en la Sierra 20,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00

P116929 2010 PE Transporte Seguro y Sostenible 150,00 0,00 0,00 0,00 0,00 150,00 0,00 0,00

P107666 2010 PE Gestión de los Recursos Hídricos 10,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10,00 0,00 0,00

P101590 2009 PE Segundo PPD/OGD Gestión Fiscal y Competitividad

700,00 0,00 0,00 0,00 0,00 480,00 -220,00 0,00

P101471 2009 PE Primer PPD/OGD Programático de Desarrollo Ambiental

330,00 0,00 0,00 0,00 0,00 310,00 -20,00 0,00

P101177 2009 PE Segundo PPD/OGD Resultados y

Rendición de Cuentas 330,00 0,00 0,00 0,00 0,00 310,00 -20,00 0,00

P095563 2009 PE (APL2) Programas de Reforma del Sistema de Salud

15,00 0,00 0,00 0,00 0,00 14,14 3,91 0,00

P095570 2007 PE Proyecto de Transporte Rural Descentralizado

50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 12,20 3,03 0,00

P079165 2007 PE Proyecto de Desarrollo Rural de la Sierra

20,00 0,00 0,00 0,00 0,00 11,31 9,24 -0,88

P090116 2006 PE Electrificación Rural 50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8,61 -0,46 -0,67

P078894 2006 PE Segundo Programa de Derechos de Propiedad

25,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8,01 8,01 0,00

P078813 2006 PE Descentralización del Transporte

Regional 50,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33,87 33,87 0,00

P082625 2005 PE Proyecto de Rehabilitación y Reordenamiento del Valle Vilcanota

4,98 0,00 0,00 0,00 0,00 2,40 2,40 1,66

P035740 2004 PE Proyecto de Transporte de Lima 45,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,44 1,44 0,00

P065256 2003 PE Proyecto Nacional Rural de Agua y Saneamiento Rural

80,00 0,00 0,00 0,00 0,00 44,64 14,64 12,26

Total: 1999,98 0,00 0,00 0,00 0,00 1536,62 - 183,92 12,37

PERÚ

Estado de la

cartera mantenida y desembolsada de IFC

(en millones de US$)

Comprometido Desembolsado

IFC IFC

Ejercicio de aprobación

Empresa Préstamo

Capital propio

Cuasipart.

Particip. Préstamo

Capital propio

Cuasipart.

Particip.

2006 Agrokasa 15,00 0,00 0,00 0,00 11,00 0,00 0,00 0,00

1999 Alicorp 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00

2005 Corp. Drokasa 6,41 0,00 0,00 0,00 6,41 0,00 0,00 0,00

2004 EDYFICAR 1,92 0,00 1,00 0,00 1,92 0,00 1,00 0,00

127

2002 FTSA 5,89 0,00 1,50 0,00 5,89 0,00 1,50 0,00

2002 Gloria 23,64 0,00 0,00 0,00 17,64 0,00 0,00 0,00

2002 ISA Perú, S.A. 15,28 0,00 0,00 5,59 15,28 0,00 0,00 5,59

2003 ISA Perú, S.A. 0,20 0,00 0,00 0,00 0,12 0,00 0,00 0,00

2001 Inka Terra 4,75 0,00 0,00 0,00 4,75 0,00 0,00 0,00

2004 Interbank-Perú 40,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

2002 Interseguro 0,00 4,00 0,00 0,00 0,00 4,00 0,00 0,00

2003 Interseguro 0,00 0,59 0,00 0,00 0,00 0,59 0,00 0,00

2005 Interseguro 0,00 0,60 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

2000 Laredo 4,29 0,00 5,00 0,00 4,29 0,00 5,00 0,00

2004 Laredo 0,30 0,00 0,00 0,00 0,08 0,00 0,00 0,00

1998 Latino Leasing 0,83 0,00 0,00 0,00 0,83 0,00 0,00 0,00

2002 MIBANCO 0,33 0,00 0,00 0,00 0,33 0,00 0,00 0,00

2006 MIBANCO 29,08 0,00 0,00 0,00 29,08 0,00 0,00 0,00

1999 Milkito 5,50 0,00 0,00 0,00 3,50 0,00 0,00 0,00

2005 Miraflores 10,00 0,00 0,00 0,00 10,00 0,00 0,00 0,00

2003 Norvial S.A. 18,00 0,00 0,00 0,00 5,90 0,00 0,00 0,00

1998 Paramonga 10,26 0,00 0,00 8,66 10,26 0,00 0,00 8,66

2001 Perú OEH 5,50 0,00 3,00 0,00 1,50 0,00 3,00 0,00

1993 Quellaveco 0,00 4,67 0,00 0,00 0,00 4,67 0,00 0,00

1996 Quellaveco 0,00 3,98 0,00 0,00 0,00 3,98 0,00 0,00

2000 Quellaveco 0,00 0,45 0,00 0,00 0,00 0,45 0,00 0,00

2001 Quellaveco 0,00 0,57 0,00 0,00 0,00 0,54 0,00 0,00

1999 RANSA 4,38 0,00 0,00 0,00 4,38 0,00 0,00 0,00

2005 RANSA 10,00 0,00 0,00 0,00 10,00 0,00 0,00 0,00

2001 Tecnofil S.A. 3,15 2,00 0,00 0,00 3,15 2,00 0,00 0,00

2005 USMP 9,00 0,00 0,00 0,00 4,50 0,00 0,00 0,00

1993 Yanacocha 0,00 0,33 0,00 0,00 0,00 0,33 0,00 0,00

Total de cartera: 223,71 17,19 30,50 14,25 150,81 16,56 30,50 14,25

Compromiso pendiente de aprobación

Ejercicio de

aprobación Empresa Présta

mo Capital

propio Cuasipart. Particip.

2004 UPC II 0,00 0,00 0,00 0,00

2005 Drokasa PCG 0,00 0,00 0,00 0,00

2004 CMAC Arequipa 0,01 0,00 0,00 0,00

Total de compromisos pendientes: 0,01 0,00 0,00 0,00

128

Anexo 14: Datos básicos del país

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos

Peru at a glance 10/19/10

Latin Upper

Key D evelo pment Indicato rs America middle

Peru & Carib. income

(2009)

Population, mid-year (millions) 29.2 566 993

Surface area (thousand sq. km) 1,285 20,422 48,659

Population growth (%) 1.1 1.1 0.9

Urban population (% of to tal population) 72 79 75

GNI (Atlas method, US$ billions) 122.3 3,865 7,352

GNI per capita (Atlas method, US$) 4,200 6,826 7,405

GNI per capita (PPP, international $) 8,140 10,496 12,763

GDP growth (%) 0.9 4.3 4.1

GDP per capita growth (%) -0.3 3.1 3.2

(mo st recent est imate, 2003–2009)

Poverty headcount ratio at $1.25 a day (PPP, %) 8 8 ..

Poverty headcount ratio at $2.00 a day (PPP, %) 18 17 ..

Life expectancy at birth (years) 73 73 71

Infant mortality (per 1,000 live births) 19 20 20

Child malnutrition (% of children under 5) 5 4 ..

Adult literacy, male (% of ages 15 and o lder) 95 92 95

Adult literacy, female (% of ages 15 and o lder) 85 90 92

Gross primary enro llment, male (% of age group) 109 118 111

Gross primary enro llment, female (% of age group) 109 114 110

Access to an improved water source (% of population) 82 93 95

Access to improved sanitation facilities (% of population) 68 79 84

N et A id F lo ws 1980 1990 2000 2009 a

(US$ millions)

Net ODA and official aid 201 397 397 466

Top 3 donors (in 2008):

Spain 0 6 19 131

United States 53 79 92 94

Germany 59 60 34 94

Aid (% of GNI) 1.0 1.6 0.8 0.4

Aid per capita (US$) 12 18 15 16

Lo ng-T erm Eco no mic T rends

Consumer prices (annual % change) .. .. .. 5.5

GDP implicit deflator (annual % change) 65.9 6,836.9 3.7 3.0

Exchange rate (annual average, local per US$) 0.0 0.2 3.5 3.0

Terms of trade index (2000 = 100) .. 126 100 129

1980–90 1990–2000 2000–09

Population, mid-year (millions) 17.3 21.8 26.0 29.2 2.3 1.8 1.3

GDP (US$ millions) 20,661 26,294 53,290 130,325 -0.1 4.7 6.0

Agriculture 11.7 8.5 8.5 7.3 3.0 5.5 4.1

Industry 42.8 27.4 29.9 34.1 0.1 5.4 6.5

M anufacturing 23.5 17.8 15.8 14.0 -0.2 3.8 6.2

Services 45.5 64.1 61.6 58.6 -0.5 4.0 6.0

Household final consumption expenditure 57.5 73.7 71.4 63.7 0.7 4.0 5.2

General gov't final consumption expenditure 10.5 7.9 10.6 10.0 -0.9 5.2 5.2

Gross capital formation 29.0 16.5 20.2 22.5 -3.8 7.4 10.5

Exports o f goods and services 22.4 15.8 16.0 23.6 -0.9 8.5 7.8

Imports of goods and services 19.4 13.8 18.2 19.7 -3.2 9.0 9.5

Gross savings .. .. .. ..

Note: Figures in italics are for years other than those specified. 2009 data are preliminary. .. indicates data are not available.

a. A id data are for 2008.

Development Economics, Development Data Group (DECDG).

(average annual growth %)

(% of GDP)

6 4 2 0 2 4 6

0-4

15-19

30-34

45-49

60-64

75-79

percent of total population

Age distribution, 2008

Male Female

0

20

40

60

80

100

1990 1995 2000 2007

Peru Latin America & the Caribbean

Under-5 mortality rate (per 1,000)

-10

-5

0

5

10

15

95 05

GDP GDP per capita

Growth of GDP and GDP per capita (%)

129

Peru

B alance o f P ayments and T rade 2000 2009

(US$ millions)

Total merchandise exports (fob) 6,955 26,885

Total merchandise imports (cif) 7,358 21,011

Net trade in goods and services -1,138 4,761

Current account balance -1,546 247

as a % of GDP -2.9 0.2

Workers' remittances and

compensation of employees (receipts) 718 2,378

Reserves, including gold 8,563 42,416

C entral Go vernment F inance

(% of GDP)

Current revenue (including grants) 14.9 15.5

Tax revenue 12.2 13.4

Current expenditure 15.1 13.6

T echno lo gy and Infrastructure 2000 2008

Overall surplus/deficit -2.8 -1.8

Paved roads (% of to tal) 13.4 13.9

Highest marginal tax rate (%) Fixed line and mobile phone

Individual .. 30 subscribers (per 100 people) 12 83

Corporate 30 30 High technology exports

(% of manufactured exports) 3.6 2.2

External D ebt and R eso urce F lo ws

Enviro nment

(US$ millions)

Total debt outstanding and disbursed 28,623 29,593 Agricultural land (% of land area) 17 17

Total debt service 2,570 3,783 Forest area (% of land area) 54.1 53.6

Debt relief (HIPC, M DRI) – – Terrestrial protected areas (% of surface area) .. 13.8

Total debt (% of GDP) 53.7 22.7 Freshwater resources per capita (cu. meters) 60,377 56,040

Total debt service (% of exports) 25.8 8.2 Freshwater withdrawal (billion cubic meters) 20.1 ..

Foreign direct investment (net inflows) 810 4,760 CO2 emissions per capita (mt) 1.2 1.5

Portfo lio equity (net inflows) 123 47

GDP per unit o f energy use

(2005 PPP $ per kg of o il equivalent) 11.8 14.7

Energy use per capita (kg of o il equivalent) 468 494

Wo rld B ank Gro up po rtfo lio 2000 2009

(US$ millions)

IBRD

Total debt outstanding and disbursed 2,590 2,846

Disbursements 266 379

Principal repayments 93 245

Interest payments 189 107

IDA

Total debt outstanding and disbursed 0 0

Disbursements 0 0

P rivate Secto r D evelo pment 2000 2009 Total debt service 0 0

Time required to start a business (days) – 41 IFC (fiscal year)

Cost to start a business (% of GNI per capita) – 24.5 Total disbursed and outstanding portfo lio 292 760

Time required to register property (days) – 14 o f which IFC own account 157 538

Disbursements for IFC own account 70 216

Ranked as a major constraint to business 2000 2009 Portfo lio sales, prepayments and

(% of managers surveyed who agreed) repayments for IFC own account 10 64

Anticompetitive or informal practices .. 22.1

Tax administration .. 17.9 M IGA

Gross exposure 329 7

Stock market capitalization (% of GDP) 19.8 53.5 New guarantees 40 0

Bank capital to asset ratio (%) 9.1 8.3

Note: Figures in italics are for years other than those specified. 2009 data are preliminary. 10/19/10

.. indicates data are not available. – indicates observation is not applicable.

Development Economics, Development Data Group (DECDG).

0 25 50 75 100

Control of corruption

Rule of law

Regulatory quality

Political stability

Voice and accountability

Country's percentile rank (0-100)higher values imply better ratings

2009

2000

Governance indicators, 2000 and 2009

Source: Kaufmann-Kraay-Mastruzzi, World Bank

IBRD, 2,846

IDA, 0

IMF, 0

Other multi-lateral, 5,532

Bilateral, 3,352Private, 13,133

Short-term, 4,730

Composition of total external debt, 2009

US$ millions

130

Millennium Development Goals Peru

With selected targets to achieve between 1990 and 2015(estimate closest to date shown, +/- 2 years)

Go al 1: halve the rates fo r extreme po verty and malnutrit io n 1990 1995 2000 2008

Poverty headcount ratio at $1.25 a day (PPP, % of population) <2 8.6 15.1 7.7

Poverty headcount ratio at national poverty line (% of population) .. .. 54.3 51.6

Share of income or consumption to the poorest qunitile (%) 5.6 4.4 3.2 3.6

Prevalence of malnutrition (% of children under 5) 8.8 5.7 5.2 5.4

Go al 2: ensure that children are able to co mplete primary scho o ling

Primary school enro llment (net, %) .. 89 98 94

Primary completion rate (% of relevant age group) .. 89 102 101

Secondary school enro llment (gross, %) 67 70 85 89

Youth literacy rate (% of people ages 15-24) .. .. .. 97

Go al 3: e liminate gender disparity in educat io n and empo wer wo men

Ratio of girls to boys in primary and secondary education (%) 96 96 97 99

Women employed in the nonagricultural sector (% of nonagricultural employment) 37 39 41 43

Proportion of seats held by women in national parliament (%) 6 11 11 29

Go al 4: reduce under-5 mo rtality by two -thirds

Under-5 mortality rate (per 1,000) 78 62 40 23

Infant mortality rate (per 1,000 live births) 62 51 35 21

M easles immunization (proportion of one-year o lds immunized, %) 64 98 97 90

Go al 5: reduce maternal mo rtality by three-fo urths

M aternal mortality ratio (modeled estimate, per 100,000 live births) 250 220 160 98

B irths attended by skilled health staff (% of to tal) 80 56 59 71

Contraceptive prevalence (% of women ages 15-49) 59 64 69 71

Go al 6: halt and begin to reverse the spread o f H IV/ A ID S and o ther majo r diseases

Prevalence of HIV (% of population ages 15-49) 0.1 0.2 0.4 0.5

Incidence of tuberculosis (per 100,000 people) 320 240 180 120

Tuberculosis case detection rate (%, all forms) 55 78 81 94

Go al 7: halve the pro po rt io n o f peo ple witho ut sustainable access to basic needs

Access to an improved water source (% of population) 75 77 79 82

Access to improved sanitation facilities (% of population) 54 59 62 68

Forest area (% of to tal land area) 54.8 54.4 54.1 53.6

Terrestrial protected areas (% of surface area) .. .. .. 13.8

CO2 emissions (metric tons per capita) 1.0 1.0 1.2 1.5

GDP per unit o f energy use (constant 2005 PPP $ per kg of o il equivalent) 10.0 11.6 11.8 14.7

Go al 8: develo p a glo bal partnership fo r develo pment

Telephone mainlines (per 100 people) 2.6 4.6 6.6 10.0

M obile phone subscribers (per 100 people) 0.0 0.3 4.9 72.7

Internet users (per 100 people) 0.0 0.0 3.1 24.7

Personal computers (per 100 people) .. 1.5 4.0 10.1

Note: Figures in italics are for years other than those specified. .. indicates data are not available. 10/19/10

Development Economics, Development Data Group (DECDG).

P eru

0

25

50

75

100

125

2000 2002 2004 2006 2008

Primary net enrollment ratio

Ratio of girls to boys in primary & secondary education

Education indicators (%)

0

20

40

60

80

100

2000 2002 2004 2006 2008

Fixed + mobile subscribers Internet users

ICT indicators (per 100 people)

0

25

50

75

100

1990 1995 2000 2007

Peru Latin America & the Caribbean

Measles immunization (% of 1-year olds)

131

Anexo 15: Mapa BIRF 33465

PERÚ: Resultados en nutrición del programa Juntos