BALANCE HIDRICO EN PACIENTES QUEMADOSCOMPLICACIONES TEMPRANAS Y TARDIASNUTRICION DEL QUEMADO

Dr. Saul Flores

Medico Residente

Cirugia Plastica

MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Periodo inmediato (shock por quemadura)

24 horas 4cc/kg/ASQ. 24 hrs. Después : plasma fresco :

0,5cc/kg/ASQ. Se ajustan cada hora valorando diuresis; objetivo:

50cc/hora Restauración del gasto cardiaco es a las 8-10 hrs. Parametro > Diuresis

Lesiones concomitantes Inhalación: daño a parénquima pulmonar requiere mayor

volumen liquidos en 30 –50%. Daño a tejidos blandos y vísceras: demanda reposición

sanguínea.

 

Enfemedades preexistentes.  Diabetes: diuresis aumentada; incapacidad de

vasoconstricción(se mantiene shock). Alcohólico: ascitis, miocardiopatía, quemaduras musculares

por estar ebrio.(aumento de requerimientos de liq.)

Periodo inmediato tras la reanimación.

a. Hiponatremia es común

b. Inicio de diuresis

c. Disminuye Hto%

d. Edema se moviliza lento.

e. Excreción urinaria de K aumentada.

f. Calcio y magnesio disminuidos.

Periodo tardío posquemadura.

a)  Transfusiones cada 2 a 3 días

b) Hiponatremia dilucional.

c) En quemados grandes y en edades avanzadas os baños diarios: pierde Na +. Y disminuye vol. Extracelular. (letargo, debilidad, pérdida de peso )

Evolución del Paciente Quemado

Fase de Reanimación: 0- 36 horas.

Fase de Post - Resucitación: 2º - 6º día de evolución.

Fase de Sepsis: Partir del 6º día.

Fase de Rehabilitación y Remodelación: Hasta el primer año.

Factores del balance hidromineral

Determinar las pérdidas.

Determinar los ingresos.

Comparar ambos resultados y conclusiones.

Correlación con la clínica y el laboratorio.

Corregir el disbalance.

Balance Hídromineral

Ingresos: Enterales:

-Alimentos-Agua- Medicamentos

Parenterales:-Líquidos-Medicamentos-Derivados de sangre-Otros (alimentación parenteral) Agua endógena.

Egresos:DiuresisPerdidas insensibles

Perdidas concurrentes:-Heces fecales-Vómitos-Aspiración gástrica -Aspiración intestinal-Ileostomía y colostomía-Contenidos de los drenajes-Sangrado

Pérdida por ASQ

Cálculos en el Balance Hídricomineral

Área de Superficie Corporal: Peso kg x 4 + 7 / 90 + peso Kg

Agua Endógena: 200 x A.S.C.

Pérdidas Insensibles: 600 x A.S.C.

Pérdidas por Área de Superficie Quemada: 1 – 2 cc × A.S.Q. × Kg

Cálculos en el Balance Hídrico

A E: 7 - 11ml / Kg. P I: 5ml / Kg. P I en Ventilador: 11ml / Kg. Pérdidas por fiebre: 75ml / m2 / h / grado mayor

de 37 Heces fecales:

- Moldeadas 5 ml- Sp- 10 ml- Sl- 15 ml- L- 20 ml

Cálculos en el Balance Hídrico

Si BHM positivo, estado hipervolemico Si BHM negativo, estado hipovolemico Si BHM igual a 0, estado euvolemico Correlacionar siempre con clínica y

laboratorio (ionograma, gasometría, glicemia, urea).

En pacientes con métodos depuradores extrarrenal se lleva una hoja de Balance aparte.

NUTRICION

Etapas: 

I. Declinación gradual: disminución del flijo sanguíneo, GC, temperatura interna.

Aumento de catecolaminas, cortisol, y hormona de crecimiento y glucagon: inhiben insuina(hiperglicemia)- lipolisis y cetogenesis.

 I. Fase de flujo: hipermetabolismo(teoría aumento de requerimiento

energético). Estimar calorías: Formula de Harris benedict.Varon: GASTO DE ENERGIA BASAL: 66,5+ [13,7× kg]

+[5×talla(cm)]-[6,7×edad(anos)].

Currieri 25 kcal x kg + 40 x porcentaje de quemadura.

Macronutrientes  Proeteinas: 1,5-2,5gr/kg/dia ò 20% de cal. Carbohidratos: 5mg/kg/dia Grasa: 20% de cal.

Micronutrientes  Vitaminas y minerales: Reglas: dar suplementos sguiendo el consumo diario recomendado. Evitar proporcionar suplementos con contenido exesivo con posibles

efectos toxicos. Incremento en uso de vit. Grupo b.(ac. Fólico) Mayor requerimento de acido ascórbico para cicatrización de heridas y

formar colágeno. Mayor zinc para cicatrizar.  Administración

Si e intestino funciona hay que usarlo: beneficios psicológicos y fisiológicos, complementar con liquidos alto contenido calórico proteico.

Nutrición enteral: por sonda dar formulas (ensure) adicionar con fibra (mejor tolerada).

Parenteral: costosa e incrementa la posibilidad de infecciones. (último recurso)

Evolución y control continuo

Conocer estado nutricional previo a la quemadura Historia de peso y dieta (alergias, intolerancias) Si usa alcohol o suplementos vitamínicos que afecte la nutrición.

Deben seguirse procedimientos constantes para pesar al paciente(misma bascula, misma hora, sin vendas)

Mediadas antropométricas) Niveles de proteína en suero.(albumina, transferrina). Niveles de magnesio, fosforo, calcio y zinc. Balance de nitrogenados útil para predecir estado nutricional. Efectos de complicaciones en la nutrición.  Paciente con ventilador: aumento de necesidades 1,4 - 1,6× GEB SEPSIS: ileo, disminuye apetito. Diabetes Renales, hepáticos: control proteico.

COMPLICACIONES

Complicaciones de las Quemaduras Locales

Infección.Profundización,Síndrome compartamental.Retracción cutánea,

Infección en Área

Superficial. Infección Invasiva:

Material purulento. Quemadura se torna negra o violácea. Deterioro del tejido de granulación o profundización de quemaduras

superficiales.

Hipotensión, taquipnea, hipertermia o hipotermia. Taquicardia. Alteración del estado mental, disminución del gasto urinario, Leucocitosis progresiva con desviación a la izquierda,

trombocitopenia.

Infecciones

Paciente inmunosuprimido. Antibióticos previo a cultivo y

antibiograma. Eliminación del tejido quemado no

viable. Colonizados por gérmenes gram

positivos: Primera semana. Segunda semana: Negativos.

Síndrome Compartimental

Tercer grado. Comprometida la irrigación en las porciones más

distales. Isquemia y necrosis progresiva. Tensión y palidez en las porciones distales y el

paciente se queje de dolor profundo. Incisiones de relajación, ya sean escarotomías o

fasciotomías. Disminuir la tensión y lograr restablecer la

circulación hacia las porciones más distales. Incisiones se realizan por la porción medial y

externa de los dedos, y del brazo.

Complicaciones de las Quemaduras Sistémicas

Neurológicas: Delirio, convulsiones y problemas psiquiátrico.

Renales. Insuficiencia renal aguda. Infección de vías urinarias.

Falla Adrenal. Alteraciones hidroelectrolíticas.

Hiponatremia. Hiperkalemia.

Cardiovasculares. Infarto Agudo al miocardio. Alteraciones del ritmo.

Pulmonares: Neumonía. Sd. Distress Respiratorio.

Hematológicas: Anemia. Neutropenia. Trombocitopenia.

Inmunológicas: Supresión de linfocitos T. Alteraciones en los macrófagos.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

DIOS POR ENCIMA DE TODO

GRACIAS