avances en el diagnostico (42) - SciELO Colombia · taquicardia y aleteo auricular, fibrilación...

277Revista Colombiana de CardiologíaNoviembre/Diciembre 2004

Vol. 11 No. 6ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - REVISIÓN DE TEMAS

Hospital Santa Sofía de Caldas, Manizales, Colombia.

Correspondencia: Diego I. Vanegas C., MD.; Calle 125 No. 39-28. Casa 25. ConjuntoAlicante, Teléfono: 6588400, Bogotá, DC., Colombia. Correo elect rónico:[email protected].

Avances en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas.Reconstrucción tridimensional y mapeo electromagnético del corazón

Advances in diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias. Tridimensionalreconstruction and electromagnetic heart mapping

Diego I. Vanegas C., MD.

Manizales, Colombia.

La reconstrucción tridimensional y el mapeo electromagnético del corazón es una técnica de recienteintroducción en la práctica de la electrofisiología. Es una herramienta complementaria del conocidoestudio electrofisiológico que está basado en el registro de las señales endocavitarias y la estimulacióneléctrica programada del corazón. Esta técnica tiene como principio la creación artificial de un campomagnético originado en unos magnetos situados bajo la mesa de fluoroscopia y que abarca la siluetacardiaca y los grandes vasos. El sistema detecta la posición en el espacio de un catéter especial quedispone de un sensor para detección de campo magnético; así, cada punto de contacto del catéter conel endocardio puede ser registrado en las tres dimensiones y la unión de todos los puntos constituye elmapa del endocardio. Una escala de colores permite asignarle a la figura diferentes matices que danlas claves de identificación de sitios tempranos o tardíos de despolarización según se relacionen en eltiempo con un punto específico de referencia que puede ser el complejo QRS o un electrogramaintracavitario. La técnica no requiere la utilización de rayos X con lo cual se reduce el efecto deletéreosobre el paciente, los operadores y el medio ambiente; también, ofrece una mayor precisión y seguridadal momento del mapeo y la ablación permitiendo la ampliación de la cura a arritmias difíciles de localizaro que se encuentran en sitios difíciles de acceder. Arritmias como la taquicardia sinusal inapropiada,taquicardia y aleteo auricular, fibrilación auricular y las taquicardias ventriculares antes de difícil curaciónson susceptibles ahora de cura mediante la técnica descrita.

PALABRAS CLAVE: reconstrucción tridimensional, mapeo electromagnético, CARTO, arritmiascardiacas, estudio electrofisiológico, mapeo endocavitario, ablación por radiofrecuencia.

Three-dimensional heart reconstruction by electromagnetic mapping is a technique recentlyintroduced in the electrophysiological practice. It is a complementary tool from the already knownelectrophysiological study based on the recording of intracavitary signals and the electric programmedheart stimulation. The principle of this technique is to create a simulated magnetic field originated inmagnets located underneath the fluoroscope and which comprises the cardiac silhouette and the bigvessels. The system registers the space position of a special catheter through a sensor that detectsmagnetic fields. By these means, each contact point from the catheter with the endocardium may beregistered in three dimensions; the union of all these points constitutes the endocardial mapping. Acolor scale enables to assign different shades to the figure, obtaining the identification clues from earlyor late depolarizing points depending on the time in which they relate to a specific reference point thatmay be QRS complex or an intracavitary electrocardiogram. This technique does not require the use ofX-Rays, avoiding its deleterious effect upon the patient, the technicians and the environment. It offers,as well, a greater accuracy and safety during the mapping and ablation moment, allowing the extension

Avances en el diagnóstico y tratamiento...Vanegas

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IntroducciónEl estudio electrofisiológico convencional (EEF) es la

herramienta fundamental de la que se valen loselectrofisiólogos para estudiar los desórdenes eléctricosdel corazón. Desde su invención, el EEF utiliza electroca-téteres que son llevados al endocardio mediante la guíade fluoroscopia y luego conectados a sistemas compu-tarizados, permiten la identificación, ampliación, registroy reproducción de señales eléctricas. Estas señales son elcódigo básico sobre el que se fundamenta la interpreta-ción, diagnóstico y tratamiento de las arritmias (Figura 1).

El EEF emplea la estimulación eléctrica programadadel corazón para inducir, manipular o terminar arritmiasatriales y/o ventriculares; sin embargo, esta técnica per-mite principalmente la inducción de arritmias cardiacasque tienen un mecanismo de reentrada, siendo más difícilo aun imposible, la inducción de arritmias basadas enactividad gatillada o automatismo.

El «mapeo» es la técnica que permite delimitar la zonadel endocardio donde se encuentra circunscrita la arrit-mia, su sitio de origen o la región crítica que la promueve.Para realizar el mapeo es necesario desplazar los elec-trocatéteres usando fluoroscopia, con la intención dellevarlos a la zona de interés o introducir varios (2 a 4)catéteres con ese propósito (Figura 2).

La ablación por energía de radiofrecuencia es latécnica utilizada para lograr el tratamiento curativo de laarritmia cardiaca. La radiofrecuencia es administradamediante un catéter que se dirige utilizando la radio-anatomía a la zona específica del endocardio delimita-da por el mapeo. La aplicación de esta energía producedestrucción tisular delimitada de magnitud variable so-bre la zona crítica o el sitio de origen de la arritmia,conduciendo a la abolición de ésta. La magnitud del

daño tisular está en relación con la temperatura de lainterfase catéter-tejido, el flujo sanguíneo en la zona deaplicación, el tipo de catéter, el tamaño de la punta delcatéter, la estabilidad en el sitio de aplicación y lavariación de factores físicos como la impedancia y elnúmero de vatios.

El conjunto de procedimientos antes descrito se realizacon la ayuda de rayos X. La exposición radiológicapuede ser prolongada en rango general de 10 a 90minutos, dependiendo del tipo de arritmia, la técnica demapeo utilizada, el tipo de catéteres y su número, asícomo de la experiencia del operador. El EEF, mapeo yablación representados han predominado en el ejerciciode la especialidad en los últimos 15 años; su efectividadha sido comprobada para realizar el tratamiento curati-vo de diversas arritmias. Sin embargo, esta técnica tienealgunas desventajas:

1. Requiere de la utilización de rayos X con exposicionesprolongadas que pueden ser deletéreas para el paciente.Los rayos X exponen no sólo al paciente sino al personal acargo del procedimiento y a su medio ambiente.

2. Ciertos procedimientos son prolongados y física-mente agotantes.

3. La fluoroscopia no permite visualizar en detalle laestructura cardiaca. Con la fluoroscopia se requiere dedos planos separados por 90 grados para obtener lacorrelación de un punto en el espacio (sólo tienenrepresentación monoplano o biplano).

4. La arritmia no es visualizable ni puede reconocersecuando se desplaza en el miocardio atrial y/o ventricular.Sólo se obtiene evidencia indirecta de su desplazamientoy trayectoria por los tiempos en que van ocurriendo lasseñales y el registro de su secuencia en los electrocatéteres.

(Rev. Col. Cardiol. 2004; 11: 277-299)

of this treatment to arrhythmias of difficult localization or that occur in a site difficult to access. Arrhythmiaswhich were before of difficult treatment such as inappropriate sinus tachycardia, tachycardia and auri-cular flutter, auricular fibrillation and ventricular tachycardia are now susceptible of treatment throughthe described technique.

KEY WORDS: Three-dimensional reconstruction, electromagnetic mapping, cardiac arrhythmias,electrophysiological study, intracavitary mapping, ablation through radiofrequency.


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Figura 1. Se aprecia la relación entre las señales electrocardiográficas de superficie y las señales eléctricas registradas desde el endocardio(electrogramas = EGM) así como la estructura cardiaca respectiva de donde proceden. Las anteriores señales y su relación con las ondas y complejosdel electrocardiograma de superficie, representan el código básico para realizar el diagnóstico e interpretación de las arritmias cardiacas medianteel estudio electrofisiológico.

Figura 2. En el estudio electrofisiológico convencional se utilizan múltiples catéteres que se desplazan por regiones de interés relacionadas conel mapeo y la ablación. En la figura se aprecia en A y B la posición radiológica de los catéteres durante un mapeo de la vía lenta del nodo AVy de C a E un mapeo de vías accesorias ( WPW). Puede observarse el número de catéteres, su posición radio-anatómica y la complejidad relacionadacon la instrumentación y el desplazamiento de éstos.

A B C

D E


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5. No es posible conocer y registrar la magnitudpuntual de la señal eléctrica en el sitio de contacto delelectrocatéter con el endocardio. Por lo anterior, no esposible delimitar y visualizar zonas inertes del endocardio(cicatrices de infarto o producidas por cirugía cardíaca).

6. No es posible volver con certeza a un puntoespecífico de interés, bien sea un sitio de ablación previoo un sitio de registro, porque la navegación con el catéteres imprecisa o tiene un margen de error amplio.

7. Las arritmias no reentrantes son de difícil induccióno reproducción lo que en ciertos casos impide su recono-cimiento y curación.

8. Las técnicas de estimulación para la inducción dearritmias, para su manipulación o para la comprobaciónde su curación a veces son dispendiosas y consumentiempo.

Las anteriores situaciones han llevado al desarrollo deuna técnica diferente que recientemente se ha perfeccio-nado y utilizado a nivel mundial. Esta técnica llamadareconstrucción tridimensional y mapeo electromagnéticodel corazón (MEC) ha cambiado el panorama de losestudios electrofisiológicos y ha revolucionado la formacomo se diagnostican y tratan las arritmias cardiacas (1).Esta técnica ha sido aplicada por primera vez en Colom-bia en el Hospital Santa Sofía de Caldas, Manizales, enmarzo de 2004.

El MEC proporciona por primera vez en la historia dela electrofisiología, la visualización en color de las arritmiasutilizando un método de reconstrucción en tres dimensio-nes de las diversas cámaras cardiacas. Muestra simultá-neamente el flujo de la corriente eléctrica en ritmo sinusalo durante la arritmia e indica de manera directa elmecanismo involucrado en la anormalidad (reentradaversus actividad focal) (2, 3).

El MEC permite abordar arritmias causadas por diver-sos mecanismos, así como arritmias complejas de difícildiagnóstico y tratamiento, de tal manera que representaun complemento al estudio electrofisiológico convencio-nal en todas sus partes. Esta revisión busca ilustrar:

1. Las bases o principios científicos del mapeo elec-tromagnético (MEC).

2. El equipamiento básico para la realización de unMEC.

3. Las ventajas principales con respecto a la técnicaconvencional.

4. Qué pacientes son tratables mediante esta técnica.

5. Qué pacientes o qué tipos de arritmias son los quemás se benefician del MEC.

Bases científicas del mapeo electromagnéticoEl MEC tiene sus fundamentos en los siguientes con-

ceptos:

1. Concepto del campo magnético: : : : : la generación deun campo magnético es la principal base científica deesta técnica (4-8). . . . . El campo magnético es generado apartir de tres diferentes magnetos situados en los extre-mos de un triángulo que se ubica inmediatamente bajola tabla del equipo de fluoroscopia, en el área corres-pondiente a la región torácica del paciente; el tipo deradiación magnética que proviene de los tres polosgenera un campo magnético ultra-bajo que se expresaen microtelsas (0,000005 a 0,00005 telsas) (Figura 3).

El área del campo magnético tiene un alcance verticaldesde la fuente de aproximadamente 38 centímetros ypor ello, abarca la silueta cardiaca y los grandes vasossanguíneos que entran y salen del corazón (Figura 4). Laradiación magnética generada tiene como propiedadesfísicas tensión, frecuencia y fase, siendo la magnitud dela tensión magnética inversamente proporcional a ladistancia de la fuente radiante. Es decir, la tensiónmagnética es mayor cuando la distancia a la fuente esmenor y viceversa. Un sensor magnético miniaturizado eincorporado a la punta de un electrocatéter puededetectar el campo magnético y establecer la distancia,posición y orientación del sensor al comparar las tensio-nes generadas por los tres polos con valores de camposmagnéticos fijos preestablecidos.

El electrocatéter con sensor de campo magnético separece a un electrocatéter convencional de radiofrecuenciaque se introduce por vía femoral y se lleva al endocardiousando la fluoroscopia (Figura 5); mediante un cable-extensión se conecta a una caja de registro y conmuta-ción de señales endocárdicas.

Cuando el electrocatéter está en contacto con elendocardio y en posición estable, un sistema computa-rizado realiza los cálculos algebraicos necesarios paraconocer la posición del mismo en las tres dimensiones (X,Y, Z) (Figura 6). El sistema también detecta los movimien-tos rotacionales del catéter alrededor de cada eje:horizontal (pitch), vertical (yaw) y antero-posterior (roll)constituyendo así 6 diferentes grados de libertad. La


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Figura 3. Se aprecia el triángulo y los tres polos generadores del campomagnético y su posición bajo la mesa de fluoroscopia. La regióntorácica y consecuentemente la silueta cardiaca y los grandes vasosquedan bajo el influjo de dicho campo.

Figura 4. Se ilustra el campo magnético generado, su alcance anterioro altitud, las zonas de alta y baja seguridad de registro y la precisiónmilimétrica de la detección de los puntos registrados.

Figura 5. Se muestra la configuración del electrocatéter de navegación y detección magnética. Su longitud es de 115 cm, con posibilidad dedeflexión- extensión, de grosor 7 french, con punta metálica roma de 4 u 8 mm con doble sensor de temperatura en la punta que le permite identificarel calentamiento del catéter por el tejido y un micro-sensor para la detección del campo magnético. El electrocatéter tiene una distribución similara la de un electrocatéter cuadripolar, es decir tiene 4 polos, los cuales detectan las señales eléctricas del endocardio y permiten conocer las diferenciasde voltaje y tiempo de las señales capturadas.

Figura 6. Esquema que indica la relación entre el catéter de navegacióncon sensor de campos magnéticos y las tres diferentes fuenteselectromagnéticas localizadas en un triángulo. Las fuentes generanenergía magnética que crea campos en forma de semiesferas. El sensordel catéter detecta la distancia a cada fuente según compare informaciónpreestablecida con la intensidad de energía de cada fuente y sudistancia.


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información espacial de cada punto es luego integraday sobre impuesta para recrear el endocardio.

2. Conceptos del electrograma de referencia y deltiempo de activación local: cualquier señal eléctricaendocárdica registrada por el electrocatéter de mapeose correlaciona con un punto anatómico específico. Loanterior significa que el sistema establece «pares» consis-tentes en una señal eléctrica específica y un punto en elespacio representado en tres dimensiones.

Esta señal eléctrica y su respectiva orientación espa-cial, pueden relacionarse a su vez con una señal eléctricade referencia, constante y prefijada, que puede ser unelectrograma intracavitario proveniente del par distal delseno coronario o una señal de superficie como el com-plejo QRS. La señal eléctrica de referencia se conocecomo «fiducial point» o punto «0» y permite determinar elllamado tiempo de activación local de otras señales, alreconocer qué tan temprana o tardía es una señalparticular respecto a la referencia (Figura 7).

Una vez se tienen las referencias tanto eléctrica comoanatómica, cada punto que es tomado por elelectrocatéter de mapeo puede ubicarse en el tiempo yen el espacio. Esto es, se puede conocer qué tan precozo tardío está el punto en un ciclo cardíaco, en sinusal oen taquicardia, y cuál es su ubicación en la siluetacardiaca reconstruida de forma tridimensional.

El tiempo de activación local de cada punto-señal, seexpresa en milisegundos, en valor negativo si el puntoregistrado es más precoz que la señal de referencia o envalor positivo si es más tardío. Por ejemplo, un tiempo deactivación local de –100 mseg indica precocidad de unpunto determinado con respecto al punto «0» oelectrograma de referencia. Los tiempos de activaciónlocal se representan en una escala de colores de rojo alila y permiten así mostrar una cavidad reconstruida encolores basados en dichos tiempos De esta manera, laadquisición de la información es consistente en cadaciclo cardiaco, en ritmo sinusal o durante la arritmia(Figura 8).

3. Concepto de la escala de colores: una imagen acolores de la cavidad reconstruida en las tres dimensio-nes se mostrará en la pantalla. La escala de coloresexpresa en su espectro los tiempos de activación local decada sitio registrado por el contacto del electrocatéter. Elespectro de colores va del rojo al lila pasando poramarillo, verde y azul, siendo el rojo lo más precoz y lilalo más tardío. Puesto que cada señal eléctrica y su

representación espacial pueden relacionarse al comple-jo QRS de la taquicardia, el sitio de inicio de la arritmiaserá el sitio con la mayor precocidad de la señal eléctricaregistrada. Este sitio se mostrará en rojo basados en laescala de colores antes anotada (Figura 9). Cuando unmapa es construido basado en los tiempos de activaciónlocal y se delimita por zonas con un valor de tiempopreestablecido, se denomina mapa isocrónico. La esca-la de colores también puede aplicarse para reconstruc-ciones basadas en la magnitud de la señal eléctrica(mapa de voltaje). Después de un punto de corte prefi-jado por el operador (usualmente 0,5 mv) un mapatridimensional basado en el voltaje se mostrará en unespectro de rojo a lila, siendo el rojo el área de señalesmás pequeñas y el lila la más intensa. Las zonas conausencia de voltaje se pueden marcar en gris e indicansitios de cicatrices. Si se recrea la propagación delimpulso de manera dinámica se obtendrá un mapa depropagación (Figura 10). Cuando se utiliza la recons-trucción tridimensional y el MEC sólo con propósitos dereconstrucción, sin interés de voltaje o tiempos de activa-ción, el tipo de mapa obtenido es sólo anatómico.

4. Concepto de la referencia anatómica: el campoelectromagnético creado artificialmente es fijo y provienede unos magnetos instalados bajo la tabla del equipo defluoroscopia. Para que el sistema reconozca los puntosde contacto del electrocatéter con el endocardio serequiere que el sistema tome una referencia anatómicade la posición del corazón. Esta referencia es un parchecon sensor magnético que se coloca en la espalda delpaciente a la altura de T7 y en la vecindad de la escápulaizquierda; bajo los rayos X de la fluoroscopia el parchedebe ser visualizado exactamente dentro de los bordesradio anatómicos de la silueta cardiaca y actuar como unsensor fijo. La posición exacta del electrocatéter esrecalculada en relación a esta referencia anatómicacompensando así cualquier desviación relacionada conlos movimientos respiratorios, del corazón y del paciente(Figura 11).

5. Concepto de la ventana de interés: hace referenciaa un intervalo de tiempo prefijado por el operador, enmilisegundos, que comprende un tiempo antes y otrodespués de la señal eléctrica de referencia (punto «0»). Laventana de interés se fija de acuerdo con el tipo demapeo y según las señales que se quiera sean compren-didas en dicho intervalo; frecuentemente, la ventana deinterés se fija en relación con la longitud de ciclo y tipo detaquicardia. Así, el 90% de la longitud de ciclo de unataquicardia que va a 150 latidos minuto, representa el


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Figura 7. Se ilustra la señal eléctrica de referencia «fiducial point» opunto «0» en este caso el pico del complejo QRS de superficie; bajo estaseñal (en azul), se muestra la señal eléctrica endocárdica de cualquierpunto de contacto del catéter de navegación referenciada al punto «0»como temprana o tardía según caiga antes o después de la señalreferida (en este caso 19 mseg tardía). Esto permite reconocer el llamadotiempo de activación local de cada punto y conocer su posición en elcurso de un ciclo eléctrico cardíaco.

Figura 8. Se ilustra la posición de varias señales eléctricas endocárdicasen relación con la señal eléctrica de referencia o punto «0». En la figuraes claro que existen señales más tempranas (en relación a la referencia)que otras y esta precocidad está relacionada con una escala de colores,siendo rojo más precoz y lila el más tardío.

Figura 9. Espectro de escala de colores. A la izquierda la escala de colores relacionados con detección de voltaje y a la derecha, tres escalas decolores relacionadas con tiempo: tiempo de activación local, tiempo de propagación y la escala del tiempo dividido por unidades fijas oisocrónicas.


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Figura 10. Tipos de mapa: reconstrucción de la aurícula izquierda posterior a cirugía de Maze, basada en voltaje; muestra el color lila como tejidovital con voltaje > 0,5 mv, debajo de este valor otros colores que indican tejido pobremente vital. Las siguientes tres figuras (B a D) sonreconstrucciones del ventrículo derecho basadas en los tiempos de activación local de las señales eléctricas endocavitarias relacionadas con ectopiaventricular, en la propagación del impulso y un mapa de registro isocrónico. En estos tipos de mapa, el color rojo es la señal eléctrica más precoz,punto de inicio de la arritmia o representa la expansión del impulso.

Mapa de voltaje Mapa de activación local

Mapa de propagación Mapa isocrónico


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90% de 400 mseg, esto es, 360 mseg. Usualmente, estevalor se divide en unos milisegundos antes y otrosdespués de la señal de referencia. Cualquier punto decontacto del electrocatéter con el endocardio tendrá untiempo de activación local que caerá en la ventana deinterés, antes (precoz) o después (tardío) de la señal dereferencia. Un flutter auricular con una longitud de ciclode 240 mseg indica que el impulso eléctrico que giraalrededor del atrio derecho tarda ese tiempo en comple-tar un ciclo. Si fijamos la ventana de interés en el 90% dedicho ciclo, tendrá una duración de 216 mseg; distribu-yéndolos en 108 mseg antes y 108 mseg después de laseñal endocavitaria de referencia (señal auricular delseno coronario), la ventana de interés englobará todoslos tiempos de activación local que se tomen al contactodel catéter con el endocardio auricular y éstos seránprecoces o tardíos (Figura 7).

Tipos de mapeo electromagnético nofluoroscópico

El mapeo electromagnético del corazón (MEC) es pordefinición un tipo de mapeo que no requiere fluoroscopia.Sin embargo, aunque se puede navegar y reconstruir «aciegas» cada una de las cámaras cardiacas, lafluoroscopia pulsada sigue siendo un elemento de valorcomplementario. Por otra parte, los electrofisiólogos hantrabajado con ella por años y algunas maniobras deradio-anatomía siguen siendo una herramienta difícil deabandonar. La fluoroscopia se usa adicionalmente en elavance del electrocatéter de navegación para ubicarloen la cámara de interés, para corroborar o cotejar ciertoslímites anatómicos y para vigilar su estabilidad durantelas aplicaciones de energía de radiofrecuencia.

El mapeo electromagnético puede dividirse en dosgrupos: MEC de contacto (contact – mapping) y MEC sincontacto (non- contact mapping).

El MEC de contacto utiliza un catéter con sensormagnético incorporado que obliga al contacto con lasuperficie endocárdica; una vez establecido dicho con-tacto y verificada la estabilidad de la interfase catéter-endocardio es validado por medio computarizado. Estaforma de obtener el MEC puede abreviarse con catéteresque actualmente disponen de más de un polo, demanera que, varios puntos de contacto pueden servalidados al instante sin requerir múltiples movimientos yvalidaciones.

El «software» o los programas de la computadoratienen la aplicación matemática que permite la

triangulación en el espacio y la reconstrucción en tresdimensiones de los diferentes puntos tomados delendocardio. El sistema emplea una plataforma WindowsXP sobre la cual se puede acceder a todo tipo devariables, ajustes, medidas, puntos, localizaciones, ma-pas, colores, filtros y en general todo tipo de herramien-tas que permiten la manipulación de los hallazgos y laejecución de la ablación.

El MEC sin contacto (non contact mapping) ofrece laposibilidad de realizar un mapeo instantáneo de unacámara cardiaca mediante la introducción de un balóntachonado de múltiples micro-electrodos. Al inflar elbalón en la cavidad cardiaca, los micro-electrodosactúan como una antena en relación a la activación ypropagación eléctrica de un impulso, detectando sudistancia y voltaje (Figura 12).

Personal necesario para la realización de unmapeo electromagnético

Es similar al que se requiere para la realización de unmapeo convencional, esto es, dos electrofisiólogos, unopara operar el sistema computarizado y otro para mani-pular el o los electrocatéteres; una enfermera jefe usual-mente involucrada en el manejo de medicaciones y en lamanipulación del equipo de radiofrecuencia, y unaauxiliar de enfermería circulante en la sala. Los pacientesrequieren sedación profunda, la cual puede ser adminis-trada por el grupo médico con la colaboración de unaenfermera jefe entrenada en sedación para procedi-mientos en el área de electrofisiología o por unanestesiólogo.

Ventajas y desventajas del mapeoelectromagnético versus la técnica convencional

La razón de existir del mapeo electromagnético sonlas debilidades de la técnica convencional en diversosaspectos. En primer lugar, el tiempo de fluoroscopiapuede hacerse extremadamente prolongado en ciertosprocedimientos, especialmente los relacionados conablación de taquicardias ventriculares, taquicardiasatriales, fibrilación auricular y arritmias relacionadas concardiopatías congénitas.

Los rayos «X» pueden afectar al paciente a largo plazoamen de producir fatiga al operador y al personalexpuesto, de tal manera que, un método que reduzcasignificativamente la exposición radiológica redunda enbeneficio para el paciente y los operadores. El MEC


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Tabla 1COMPARACIÓN DE VARIABLES DE ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, MAPEO Y ABLACIÓN, UTILIZANDO TÉCNICA

CONVENCIONAL VERSUS MAPEO ELECTROMAGNÉTICOConvencional Mapeo electromagnético

Número de catéteres 2 a 5 1 a 2Número conectores 2 a 5 1 a 2Tiempo fluoro* Usual > 35 min. < 12 min.Desgaste tubo Alto MenorConsumo energía Alto MenorCapacidad curativa** Limitada MejorIrradiación a personal Alta MenorIrradiación a paciente Alta Más bajaPrecisión Buena ExcelenteTecnología Sin mayor cambio De puntaCosto catéteres+ 5-6 millones 4.5 millonesArritmias a tratar Limitada ExpandidaVisualización arritmia No SiReconstrucción en 3D No SiReuso de catéteres Indefinido Sólo un usoConectología Mediana Más complejaCosto equipo USD$ 25.000 a 85.000 200.000Acceso paciente Mayor MenorConfianza operador Menor MayorRequerimiento de maniobras Casi siempre Menos frecuente

* Hace referencia a ablación compleja.**Arritmias como la taquicardia sinusal inapropiada, taquicardia atrial, flutter atrial de diversos tipos, fibrilación auricular y taquicardiaventricular son más efectivamente tratadas con mapeo electromagnético.+En pesos colombianos.

reduce los tiempos de fluoroscopia porque la ablacióncon energía de radiofrecuencia (que es la que másfluoroscopia demanda) puede ser guiada mediante lareconstrucción tridimensional electromagnética.

La no visualización de la arritmia ha hecho que laelectrofisiología sea vista como un «tabú»; el mundo deseñales y líneas eléctricas en forma de código parecierareservado sólo para una élite de especialistas que guar-dan sus secretos. El MEC ha permitido visualizar lacorriente eléctrica de despolarización y su desplazamien-to por las cámaras cardíacas, agregando a la interpre-tación de las señales eléctricas el poder de la definiciónvisual. De la anterior manera, una arritmia puede iden-tificarse visualmente como reentrada o foco automáticoy así planearse la estrategia a seguir para la ablación sintener que recurrir a múltiples pruebas o maniobraselectrofisiológicas para corroborar el tipo de arritmia.Este es el caso de las taquicardias atriales ectopicas(mecanismo automático) y del flutter auricular (mecanis-mo reentrante). En la tabla 1 se comparan algunasvariables entre la forma convencional y el mapeo elec-tromagnético.

Pacientes y tipos de arritmias que más sebenefician de la utilización del mapeo

electromagnéticoCualquier arritmia supraventricular o ventricular (Ta-

bla 2) puede ser estudiada y tratada mediante ablacióncon la técnica del MEC. Sin embargo, los pacientes queson mejores candidatos a un MEC son aquellos querequieren de una ablación con energía de radiofrecuenciapara arritmias que no son de fácil abordaje mediante latécnica convencional, cuando las posibilidades de éxitode ablación no son buenas o cuando las maniobras y eltiempo para la ablación son complejas y dispendiosas.

Taquicardia sinusal inapropiada: Es una arritmia pocofrecuente, causante de gran sintomatología e incapaci-dad que afecta principalmente mujeres. Durante años suúnico tratamiento ha sido farmacológico, especialmentebetabloqueo, requiriendo altas dosis. La ablación porradiofrecuencia (por el método tradicional) de la regióndel nodo sinusal se ha utilizado con un éxito variable,frecuentemente pobre y con alta recurrencia. La ablaciónpor otra parte, puede llevar a la completa destrucción del


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nodo sinusal requiriendo el uso de marcapaso (9). Otrasdificultades técnicas de la ablación en esta arritmia seencuentran en definir exactamente el foco de origen delimpulso automático anormal y el curso del nervio frénicoen relación a la crista terminalis. Mediante MEC puededefinirse con gran precisión el sitio de mayor precocidadde inicio de la arritmia y se pueden trazar marcas en lapared lateral del atrio donde discurre el nervio frénico(desenmascarado por estimulación local que producecontracción del diafragma), para evitar daño térmicodurante las aplicaciones de radiofrecuencia. El nodosinusal exhibe una desviación periódica del origen delimpulso, craneal bajo el influjo simpático y caudal bajoel parasimpático, lo cual indica una zona amplia perodelimitada de activación, que no puede ser circunscritapor otro método diferente al que dá la visualizacióndirecta del mapeo electromagnético. Esta área puede seradecuadamente reconstruida empleando un MEC de laaurícula derecha y del área del nodo sinusal bajo elefecto de drogas simpático-miméticas y también bajo elefecto de un beta bloqueador intravenoso, permitiendodefinir la magnitud de la extensión cráneo-caudal delnodo sinusal. Estas reconstrucciones permiten trazar laestrategia de orientar las aplicaciones de radiofrecuenciaa la región simpática del nodo, la más craneal yautomática, hasta observar una desviación caudal de laactivación y una consecuente reducción de la frecuenciacardíaca, objetivo terapéutico principal.

Las taquicardias atriales ectópicas son un ejemplo dearritmias que por su carácter focal y su variedad puedenser de difícil ablación. El MEC facilita la ablación en este

tipo de pacientes al realizar la reconstruccióntridimensional de las aurículas utilizando tan solo lasectopias atriales para la reconstrucción y no necesaria-mente la arritmia sostenida (10-12). Lo anterior cobrasuma importancia si se tiene en cuenta que algunasarritmias atriales son de difícil inducción por no tener uncarácter reentrante sino automático (incremento del au-tomatismo) o de actividad gatillada. El MEC permiteobservar el tipo de actividad, si es focal automática o sise trata de una reentrada, discriminando la taquicardiaatrial de un flutter auricular. Así mismo, permite definir elárea de procedencia, facilitando la orientación hacia unárea específica de manera rápida y segura. El reconoci-miento del llamado sitio de activación más temprano esmás confiable con la visualización proporcionada por elMEC; también evita la realización de aplicaciones deenergía de radiofrecuencia innecesarias al mostrar lossitios en los que ya se han realizado.

La taquicardia atrial post-incisional es la taquicardiaque ocurre secundaria a un fenómeno reentrante alrede-dor de las cicatrices de incisiones atriales realizadas paraintervenciones intra cardiacas (ejemplo: cierre de CIA,cierre de CIV, cirugía de Maze, cambios valvulares,canalización del seno coronario durante circulaciónextracorpórea). La forma de identificarlas y tratarlas através de MEC consiste en reproducir su secuencia deactivación y propagación. Mediante la ablación conenergía de radiofrecuencia se pueden realizar lesionesque impiden su movimiento alrededor de la cicatriz al unirésta con sitios como los anillos A-V o con otras cicatrices.Lo anterior es posible porque la cicatriz puede serreconstruida y visualizada en toda su extensión mediantela técnica de mapeo por voltaje. La verificación delcambio del patrón de activación y la ausencia de arritmiaes realizada inmediatamente post-ablación permitiendocomprobar la curación. Por el método tradicional serequiere de diversas maniobras de estimulaciónelectrofisiológica, es dispendioso, la cicatriz no esvisualizada y la precisión de las líneas de ablación esmucho menor, consecuentemente las posibilidades deéxito terapéutico son bajas (Figura 13).

El aleteo (flutter) auricular es especialmente llamativopara utilizar MEC (13-16). Los principales beneficios sonla visualización de la reentrada. El aleteo auricular seproduce por una reentrada de corriente eléctricadespolarizante en la aurícula derecha que utiliza la zonaentre la vena cava inferior y la válvula tricúspide (istmocavo-tricuspideo) como zona crítica perpetuante de laarritmia. La reconstrucción tridimensional de la aurícula

Tabla 2RESUMEN DE ARRITMIAS SUSCEPTIBLES DE ESTUDIO Y

TRATAMIENTO MEDIANTE MAPEO ELECTROMAGNÉTICO DELCORAZÓN

Taquicardia sinusal inapropiadaTaquicardia atrial ectopicaTaquicardia atrial post-incisionalAleteo (flutter) auricular común y no comúnAleteo (flutter) auricular atípico, postquirúrgicoTaquicardia atrial izquierdaFibrilación auricular focal (usualmente paroxística)Fibrilación auricular permanenteReentrada intranodal atípicaVía accesoria oculta con propiedades decrementalesFormas poco comunes de WPW (Mahaim)Vías accesorias múltiples con preexcitación evidenteTaquicardia ventricular isquemicaTaquicardia ventricular idiopática del tracto de salida del ventrículo derechoTaquicardia ventricular idiopatica izquierda y sus sitios atípicos


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Figura 11. En la figura superior, el parche magnético de referencia seencuentra situado en la espalda del paciente, en relación con la siluetacardiaca; la imagen es tomada desde atrás. Este parche permite alsistema corregir o compensar la posición del catéter en relación condiferentes movimientos y mantener centrada la imagen reconstruida.La imagen a la derecha indica mediante el punto verde el correctoposicionamiento del parche en relación con el campo magnético.

Figura 12. Imagen recreada por el sistema de mapeo de no contacto.Se aprecia la circulación en el sentido antihorario de una onda de flutteratrial. La definición de la estructura cardiaca auricular tiene la formade una elipse y la válvula tricúspide se encuentra al frente.

Figura 13. Reconstrucción de la aurícula izquierda basada en voltaje (a la izquierda) y en tiempos de activación local (a la derecha) de un pacientecon taquicardia auricular incesante posterior a cirugía de Maze. En el primero se aprecia la orientación del tejido atrial lesionado en colores diferentesal lila (tejido vital). En la figura de la derecha, una pequeña área roja rodeada de otros colores indica el foco de expansión de la taquicardia.Los puntos en rojo son las lesiones de radiofrecuencia causadas sobre el foco arritmogénico.


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puede hacerse rápidamente durante la arritmia y obser-varse el paso del frente de onda eléctrica por la zona delistmo cavo-tricuspideo (Figura 14). Allí se pueden orien-tar de manera precisa los puntos de ablación deradiofrecuencia y posterior a la obtención de una líneaefectiva de bloqueo de conducción, verificar y visualizarla interrupción de la reentrada por el fenómeno conocidocomo «head meets tail» (cabeza o frente de onda encuen-tra la cola del mismo). Este fenómeno visual distingue unalínea efectiva de bloqueo cuando se estimula desde elostium del seno coronario porque el color rojo del frentede onda se encuentra en su trayectoria con el color lila opúrpura del tejido más tardíamente despolarizado; cuan-do estos colores se encuentran, sólo una línea efectiva debloqueo los separa.

Las taquicardias atriales izquierdas son de difícil abor-daje por vía retrógrada aórtico – mitral y requieren depunción transeptal. La dificultad técnica es todavía ma-yor si se considera el mapeo de una estructura anfractuosa.El MEC permite dirigir el interés hacia zonas específicasy aplicar de manera focal energía de radiofrecuencia sinla dispendiosa tarea de la búsqueda por el métodotradicional; éste busca la primo-activación del focoarritmogénico y su correlación con el inicio de la onda P,muy frecuentemente, difícil de discriminar en el ECG desuperficie durante la arritmia. La taquicardia atrial puedeoriginarse en el tejido auricular izquierdo o en las venaspulmonares, permitiendo el MEC la distinción precisa delorigen y la ablación focal (17).

La fibrilación auricular «focal» y la fibrilación auricularpermanente son otros dos tipos de arritmias donde elMEC es especialmente útil (18-24). La primera, llamadafocal, es la fibrilación auricular resultante de actividadeléctrica ectópica proveniente de haces musculares deauriculocitos invaginados en el endotelio de las venaspulmonares. En esta arritmia, los auriculocitos «ectópicos»actúan como «agentes gatillo o disparadores» de activi-dad eléctrica asincrónica que induce cambios en laspropiedades eléctricas de las aurículas (remodelamiento)llevando a fibrilación auricular. La abolición de estosnichos o el aislamiento de ellos ha llevado a la cura deestos pacientes. El MEC permite la reconstrucción eléctri-ca y tridimensional de la aurícula izquierda así como delas venas pulmonares permitiendo realizar ablación focal(principalmente localizada en la vena pulmonar superiorizquierda) o aislamiento de las mismas. Esta últimatécnica puede realizarse mediante la aplicación deradiofrecuencia alrededor del ostium y sobre el tejidoatrial que circunda cada vena pulmonar (Figura 15) o

bien mediante compartimentalización de la aurículaizquierda realizando líneas de ablación alrededor de lasvenas pulmonares izquierdas, derechas y de unión entreellas y la válvula mitral. Esta ultima técnica popularizadapor Papone y Morady para la fibrilación auricular per-manente, puede ser ejecutada con la ayuda del MECque reconstruye la aurícula y los ostium de las venaspulmonares y permite reconocer con exactitud los sitiosde aplicación de radiofrecuencia, de tal manera que laslíneas pueden ser visualizadas durante su ejecución.

Las reentradas intranodales atípicas, las vías acceso-rias ocultas con propiedades decrementales en donde lareentrada auricular puede llevar a mapeos prolongadospueden beneficiarse del MEC (25). Algunas formas pococomunes de WPW como la relacionada con fibras deMahaim pueden abordarse con MEC. Estas fibras sonextremadamente susceptibles al trauma mecánico y lapreexcitación decremental característica puede desapa-recer por trauma mecánico del catéter sobre el tejidoectópico durante el mapeo. Puesto que el MEC permitereubicar el catéter de RF en cada uno de los puntos delmapeo, una ablación con energía de RF puede dirigirsehacía el sitio donde ocurrió la pérdida de la preexcitaciónpor causa mecánica asegurando la aplicación efectiva yevitando la recurrencia de la arritmia. Las vías accesoriasmúltiples con preexcitación evidente pueden ser aborda-das con MEC cuando se tiene dificultad en definir el sitioexacto de la preexcitación ventricular. El MEC permitereconocer rápidamente el foco de la preexcitación, porejemplo en las vías septales posteriores, definiendo elabordaje derecho o izquierdo o incluso a través del senocoronario (26). En algunos casos la preexcitaciónventricular puede visualizarse y tratarse mediante recons-trucción guiada con un solo catéter (Figuras16 a 18).

El MEC en la reentrada nodal común tiene variasventajas y es altamente útil. En primer lugar todo elprocedimiento se puede realizar con un solo electrocatéter.Con el mismo de navegación se puede inducir la arritmiamediante estimulación atrial y con este mismo reconocerla activación simultánea del atrio y del ventrículo aldesplazarlo por estructuras como el has de His o el senocoronario. La simultaneidad de la activación atrio-ventricular y un intervalo VA a nivel del His de < de 75mseg es altamente sugestivo de reentrada intranodal(Morady). Pueden emplearse otras maniobras como laprueba de adenosina o el masaje carotídeo y valorar suefecto. Adicionalmente, puede realizarse «entraintment»o encarrilamiento desde aurícula o ventrículo acelerandola frecuencia de la arritmia mediante estimulación a 20


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Figura 15. Ablación por radiofrecuencia de una fibrilación auricular utilizando mapeo electromagnético. Se han reconstruido las cuatro venaspulmonares, observándose los diferentes puntos de aplicación por radiofrecuencia especialmente alrededor o en la base de cada una de ellas.Otras aplicaciones de radiofrecuencia se encuentran en la pared posterior del atrio izquierdo en sitios donde se documentan potenciales eléctricosde venas pulmonares.

Figura 14. En proyección inferior, la reconstrucción de la aurícula derecha mediante mapa de propagación, muestra el paso del frente de ondade un flutter atrial común entre el orificio de la vena cava inferior (orificio abajo a la izquierda) y la válvula tricúspide (istmo cavotricuspideo).El frente de onda se muestra en rojo. Los puntos rojos indican sitios de ablación en el istmo. Las zonas grises son marcas de cicatriz quirúrgica.

A B C

D E F


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o 30 milisegundos mas rápida que la taquicardia. Laarritmia puede ser detenida con estimulación a través delmismo catéter. El mapeo tridimensional anatómico pue-de realizarse para distinguir los límites donde se practica-rá la ablación. El anillo tricúspide y el ostium del senocoronario pueden ser claramente delimitados. Una nubede puntos en las regiones donde se documenteeléctricamente el potencial del His («His cloud») permitirárecrea los límites precisos para la ablación de la vía lenta(Figura 19).

Las arritmias ventriculares se benefician de la utiliza-ción del MEC. Con la técnica convencional se requiere lareproducción de la arritmia mediante maniobras deestimulación para validar el sitio de reentrada usandociertos criterios electrofisiológicos (encarrilamiento o«entraintment», intervalo post-estimulación igual a lalongitud de ciclo de la taquicardia, intervalo espiga aQRS igual a intervalo entre el electrograma ventricular ainicio del QRS de la taquicardia). La inducción detaquicardias ventriculares puede causar colapsohemodinámico y su repetida inducción puede llevar arefractariedad a la terapia de desfibrilación incremen-tando el riesgo de paro cardiaco y muerte durante elprocedimiento.

Las taquicardias ventriculares isquémicas pueden sercuradas utilizando la técnica de mapeo de ectopiasventriculares frecuentes con morfología idéntica a lataquicardia clínica. Mediante el MEC es posible realizarun mapa tridimensional del sitio más temprano deactivación eléctrica teniendo como referencia o punto «0»la ectopia ventricular. Así, todo punto de contacto delcatéter de navegación estará referenciado en tiempo yposición con el sitio anatómico y espacial donde seorigina la ectopia. El mapa configurado mostrará encolor rojo el origen de la ectopia, facilitará su ubicacióny permitirá realizar aplicaciones de energía deradiofrecuencia con alta precisión terapéutica.

En relación a las taquiarritmias ventriculares isquémicasel MEC también utiliza una reconstrucción del voltajeintracavitario marcando aquellos sitios donde existenecrosis previa facilitando su reconocimiento. El mapadel voltaje ventricular permite realizar tratamiento com-plementario de las taquicardias ventriculares sin necesi-dad de inducirlas cuando se logran interrumpir, median-te aplicaciones por radiofrecuencia, los posibles corre-dores de tejido excitable que se encuentran entre lascicatrices causantes de circuitos reentrantes.

Algunas formas de taquicardia ventricular isquémicapolimórfica se originan en la penumbra «isquémica» enel borde entre tejido sano y necrótico. Recientemente seha documentado que estas taquicardias pueden sercuradas por radiofrecuencia al realizar ablación focal depuntos «disparadores» o gatillos con mecanismos intrín-secos diferentes a la reentrada (comunicación personal).

La taquicardia ventricular idiopática del tracto desalida del ventrículo derecho (27) es una arritmia noreentrante de difícil inducción durante el estudioelectrofisiológico convencional, desencadenada bienpor actividad gatillada (post-potenciales tardíos) o porefecto de la susceptibilidad a catecolaminas. La arritmiatiene un origen focal en un área bajo la válvula pulmonar,en el septum interventricular o en la pared libre del tractode salida (Figura 20).

Puesto que el mecanismo generador de la arritmia noes una reentrada, su inducibilidad mediante la estimulaciónen trenes y extras es difícil y por ello se utilizan las ráfagasen series y la estimulación directa del tracto de salida.Adicionalmente, se evita la anestesia general y la sedaciónque actúan como simpaticolíticos y frecuentemente esnecesario el uso de isoproterenol, atropina o aminofilina.

Cuando las anteriores maniobras no permiten lainducción de la arritmia ventricular, se hace necesarioutilizar la técnica de mapeo conocida como «topo-estimulación» (pace mapping). En esta se busca reprodu-cir el complejo QRS de la taquicardia medianteestimulación del tracto de salida del ventrículo derecho.Sin embargo, imágenes similares a la morfología de lataquicardia pueden obtenerse con la estimulación de unárea amplia de hasta un centímetro alrededor del foco,haciendo de la técnica una forma imprecisa de localiza-ción (Figura 21). La precocidad de la señal eléctrica delregistro unipolar y bipolar endocavitario en relación alinicio del complejo QRS de la ectopia ventricular clínicase utiliza también como guía de ablación, pero estaprecocidad puede obtenerse en un área tan ampliacomo la obtenida en la topo-estimulación. La precoci-dad se mide en milisegundos e indica el inicio más precozde la actividad eléctrica endocárdica de la ectopiaventricular (Figura 22).

La selección mediante ECG de la posible región deltracto de salida donde se origina la taquicardia, se habasado en algoritmos que utilizan la polaridad de I y AVLasí como la precocidad o retardo en la transición de la


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Figura 16. Reconstrucción basada en mapa por tiempos de activación local de la aurícula derecha durante una taquicardia de complejo estrecho.El foco de mayor precocidad indicado por color rojo proviene aparentemente del seno coronario. De la derecha a la izquierda tres proyeccionesen AP, PA y oblicua izquierda.

Figura 17. Reconstrucción de la aurícula derecha, seno coronario y área del ventrículo izquierdo bajo la válvula mitral, basada en tiempo deactivación local durante la misma taquicardia de complejo estrecho de la figura 16. Se aprecia que el sitio más precoz de activación no se encuentrarealmente en el ostium del seno coronario sino desplazado a la región subvalvular mitral. Se trata de una vía accesoria oculta. A y C son proyeccionesoblicua izquierda y AP; las figuras B y D sus equivalentes en radioscopia.

A B

C D


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Figura 18. En A y B se aprecia la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, válvula aórtica (delimitada en color rosado) y válvulamitral (delimitada por los puntos amarillos). El punto rojo anexo a la válvula mitral es el sitio de ablación exitosa de una vía accesoria. Al ladoderecho de cada una de las figuras se aprecian los electrogramas bipolar y unipolar del sitio de ablación exitosa en relación con el QRS preexcitado.Las figuras C y D son ejemplos de reconstrucción en WPW. Parte del ventrículo izquierdo se ha reconstruido junto a las dos válvulas aórtica y mitral.

Figura 19. Se muestra la técnica de ablación para reentrada intranodal común basada en reconstrucción anatómica de los límites relacionados:válvula tricúspide (aro azul y puntos rosados), has de His («nube del His») representado por los puntos amarillos y el ostium del seno coronario(puntos en verde unidos por un aro azul). Los puntos en rojo indican los sitios de aplicación por radiofrecuencia sobre la vía lenta. Las imágenesde la derecha indican la posición radioscópica del catéter. VT = válvula tricúspide, SC = seno coronario.


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A B C

D E F

G H

Figura 20. Las figuras de A hasta F, en posición oblicua izquierda, representan la delimitación radioscópica del tracto de salida del ventrículoderecho utilizando un catéter de radiofrecuencia y de navegación. Abajo, figuras G y H, representan la reconstrucción tridimensional basada entiempo de activación local del mismo tracto vista desde la válvula pulmonar, situada a la derecha y arriba y delimitada por puntos azules. Lospuntos rojos en la inmediatez representan aplicaciones de radiofrecuencia sobre un foco ectópico productor de taquicardia ventricular.


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Figura 22. Mapa isocrónico del tracto de salida del ventrículo derecho y señales de superficie y endocavitarias en la ventana de interés. A la derecha,en la ventana de interés, se observa el registro bipolar y unipolar (proximal y distal) que preceden en 113 mseg a una ectopia ventricular del tractode salida.

Figura 21. Reconstrucción (proyección PA) basada en tiempo de activación local del tracto de salida del ventrículo derecho. La válvula tricúspidese encuentra abajo a la derecha delimitada por puntos color lila. El punto amarillo es la marcación del has de His. Los puntos en rojo marcadosde 1 a 7 indican sitios de aplicaciones de radiofrecuencia sobre el foco de una taquicardia ventricular. Abajo, electrocardiograma de 12 derivacionesde la ectopia nativa y de los siete sitios donde se practicó topo-estimulación. La estimulación de estos sitios reprodujo de forma casi idéntica laectopia nativa indicando un área amplia de origen.


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polaridad del complejo QRS en el plano horizontal. Estaselección general muestra inconsistencias y traslapamientosdependiendo de las características anatómicas del pa-ciente, de tal manera que en ausencia de MEC suutilización puede llevar a mapeos prolongados.

El MEC adiciona el poder de precisar de maneravisual el área de ablación al detallar mediante recons-trucción anatómica y eléctrica el sitio de donde provienela arritmia. El nacimiento de la anormalidad es visto enla pantalla como un área de color rojo, que en la escalade color que representa los tiempos de activación local,significa el punto de activación eléctrico más temprano.Desde allí, mediante el mapa de propagación, se puedeobservar la forma como se dispersa la corriente eléctrica(Figura 23). Se puede conocer el detalle anatómico yestablecer si el foco se encuentra anterior, medio oposterior en el tracto de salida así como su distancia bajola válvula pulmonar. Estructuras como el has de Hispueden ser marcadas en su disposición espacial estable-ciendo límites a los puntos de ablación. Finalmente, latopo-estimulación y la precocidad de la señal endocárdicaen relación a la activación de la ectopia en el QRS desuperficie, puede realizarse con mayor precisión selec-cionando para la estimulación exclusivamente el áreademarcada con rojo; adicionalmente, al momento delas aplicaciones de radiofrecuencia se pueden reconocerlos puntos previamente ablactados evitando daño tisularinnecesario al facilitar el reposicionamiento del catéter deradiofrecuencia.

La taquicardia ventricular idiopática izquierda es unaarritmia causada por una micro-reentrada donde parti-cipan el hemifascículo postero-inferior izquierdo y untabique anormal de la masa ventricular a nivel septalinferior. La arritmia se presenta en sujetos jóvenes y puedetener carácter incesante. Una de sus principales caracte-rísticas es la respuesta al verapamilo porque las célulasque constituyen el circuito reentrante son calcio-depen-dientes. Su morfología electrocardiográfica es la de unataquicardia con aspecto de bloqueo de rama derecha yhemibloqueo antero-superior. El sitio de ablación usual-mente es la emergencia del hemifascículo postero-infe-rior, en el piso del ventrículo izquierdo, a nivel de la uniónde los dos tercios basales con el tercio apical del septuminterventricular. Por el método tradicional, se puedenutilizar diferentes maniobras para precisar el sitio deablación más exitoso, tales como, la búsqueda delllamado potencial de Purkinje que precede la activaciónventricular en el sitio de la taquicardia, la imagen electro-cardiográfica idéntica generada por estimulación del

sitio preciso de ablación (topo-estimulación) y la eviden-cia de «entrainment» o encarrilamiento típico de lasreentradas. Los estudios del éxito de ablación con latécnica convencional indican que hasta el 90% de loscasos pueden ser exitosos; sin embargo, existen otrossitios atípicos donde se pueden generar estas arritmiastales como las cúspides aórticas, la región anterolateralvecina al fascículo izquierdo respectivo, el tracto desalida del ventrículo izquierdo y otras zonas adyacentesal hemifascículo posterior. En estos casos, el MEC tiene sumáxima utilidad por definición del sitio de origen yprecisión para la ablación.

Arritmias que más frecuentemente se beneficiandel mapeo electromagnético

Aunque el sistema de mapeo electromagnético puedeutilizarse en todo tipo de arritmias, las que más sebenefician son la taquicardia sinusal inapropiada, lataquicardia atrial automática o ectópica, el flutter atrialde diversas variedades, la fibrilación auricular, lataquicardia ventricular idiopática derecha, la taquicardiaventricular idiopática izquierda de localización atípica yla taquicardia ventricular isquémica.

¿Reemplaza el mapeo electromagnético alsistema convencional de realización de un estudio

electrofisiológico?El estudio electrofisiológico basado en el registro

endocavitario de señales eléctricas y en la estimulacióneléctrica programada del corazón, sigue teniendo lamisma importancia y vigencia que antes del advenimien-to del MEC. El diagnóstico basado en la identificación delos patrones endocavitarios de las señales eléctricas siguesiendo piedra angular del ejercicio de la electrofisiolo-gía. De hecho, el MEC ha sido diseñado para coexistiry complementar las señales endocavitarias. Lo que seobserva a medida que el operador se expone al MEC es:

1. Reducción del número de maniobras de compro-bación de una arritmia pre y post-ablación: es unejemplo el flutter auricular común que si se encuentraactivo o se induce al momento del estudio con MECpuede ser rápidamente interpretado al observar el mo-vimiento antihorario del frente de onda pasando por elistmo cavo – tricuspideo. Así mismo y en relación a esteejemplo, las maniobras de reinducción pueden acortarseal identificarse que la estimulación desde el ostium delseno coronario genera un frente de onda que no puede


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Figura 23. Mapa de propagación de una ectopia ventricular originada en el tracto de salida del ventrículo derecho. Abajo a la derecha de cadafigura, delimitada por puntos rosados la válvula tricúspide. Arriba a la izquierda los puntos rojos indican los sitios de ablación sobre el focoarritmogénico. El color rojo que se expande indica la propagación del impulso eléctrico desde el foco de la arritmia hacia el resto del ventrículoderecho. Reconstrucción en PA.

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C D

E F

G H


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pasar en el sentido horario por el istmo cavo-tricuspideoindicando bloqueo de conducción post-ablación. Laestimulación desde el otro lado de la línea de bloqueo,pared lateral e inferior del atrio derecho, mostrará que elimpulso no puede propagarse por el istmo en el sentidoantihorario. La visualización del fenómeno «head meetstail» (ver arriba) es otro detalle visual comprobatorio.

2. Localización rápida de focos arritmogénicos activos:son ejemplo la taquicardia atrial ectópica y la taquicardiaventricular idiopática del tracto de salida. La reconstruc-ción tridimensional y el MEC permiten utilizar las ectopiasespontáneas para recrear el endocardio atrial oventricular. El foco de primo-activación es visualizado yhacia él se puede orientar el catéter de ablación. Por elmétodo convencional el mapeo es laborioso e impreci-so. El catéter no puede reubicarse con seguridad y laprimo-activación debe referenciarse a señales de super-ficie cuyo inicio es a veces de difícil detección.

3. Reducción de la necesidad de inducir ciertasarritmias: las ectopias intrínsecas o clínicas que estánasociadas a arritmias específicas como la taquicardiaventricular idiopática o isquémica, pueden permitir reco-nocer el foco de origen sin inducción de la arritmia. Si laectopia tiene un carácter monomórfico y es idéntica a lamorfología de la taquicardia clínica, se puede mapeary ablactar dicho foco sin recurrir necesariamente a lainducción de una arritmia sostenida. Esto no significa queen post-ablación no se realicen las maniobras deestimulación para comprobar la inducibilidad de lo quese supone ablactado o que se deje de estimular parareconocer la posibilidad de otras arritmias.

4. Reducción de la fluoroscopia: es apreciable enrelación a la ablación de taquicardias atriales, flutterauricular, taquicardia ventricular idiopática o isquémicay fibrilación auricular. La razón está en que los movimien-tos del catéter de ablación pueden realizarse sinfluoroscopia y, durante las aplicaciones la estabilidaddel mismo es vigilada por marcadores de estabilidad(stability bar) y la directa visualización de la punta delcatéter.

5. Reducción del número de catéteres para el diag-nóstico y tratamiento: la taquicardia y el flutter atrialpueden realizarse con dos catéteres, el del seno coronarioy el de navegación o ablación. La taquicardia ventricularidiopática del tracto de salida del ventrículo derecho, lareentrada nodal común y el WPW pueden realizarse conun solo catéter. El catéter de navegación con el cual serealiza la reconstrucción tridimensional del foco de las

ectopias ventriculares permite la estimulación para eltopo-diagnóstico y también muestra las señalesendocavitarias unipolar y bipolar que permiten conocerla precocidad en relación con la ectopia. La reconstruc-ción tridimensional de una nube de puntos relacionadacon el registro del His en la reentrada nodal, reduce lanecesidad de utilizar un electrocatéter en esa posición yda mayor seguridad durante la aplicación.

6. Reducción en el número de maniobrasradiológicas: la necesidad de obtener dos posicionesradiológicas para comprobar la exacta localizaciónbiplanar de un punto dado es reducida, porque el MECreconstruye la silueta cardiaca y ofrece simultáneamentedos planos, reduciendo el margen de error de posiciona-miento del catéter de radiofrecuencia.

7. Mejor reconocimiento anatómico de la estructuracardiaca: la reconstrucción de límites anatómicos comoorificios, válvulas, venas y arterias permite obtener unaconcepción integrada y más precisa que la que ofrece laradio-anatomía. Esto redunda en más confianza deloperador al momento de desplazarse por el endocardioo por las estructuras vecinas.

8. Integración de imágenes complementarias: lastres dimensiones de la reconstrucción del MEC no sóloofrecen una nueva visión de la anatomía cardiaca sinoque además integran las imágenes del desplazamientode corrientes eléctricas en tiempo real a la estructuracardiaca permitiendo recrear dimensiones como tiempoy espacio.

9. Acceso a arritmias antes no tratables o de muydifícil ablación: es el caso de la ablación de la fibrilaciónauricular usando la técnica de Papone – Morady. Lareconstrucción tridimensional de la aurícula izquierda hapermitido realizar tratamientos de ablación medianteaplicaciones de radiofrecuencia alrededor de las venaspulmonares para compartimentalizar la aurícula y reducirla incidencia de la arritmia. Las aplicaciones de RF songuiadas por el mapeo tridimensional; los puntos deaplicación son ejecutados sobre la estructura reconstrui-da su secuencia y ubicación exacta en la aurícula se vaadicionando a medida que se realizan. Puede estable-cerse la distancia de las aplicaciones a los ostiums de lasvenas pulmonares y pueden observarse y recrearse lossitios donde no hay continuidad en las aplicaciones, locual es vital para el certero aislamiento de las venas. Estatécnica es sólo viable por este método y por ello laposibilidad de cura para la fibrilación auricular se haexpandido.


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¿Cuáles son las desventajas o debilidades delmapeo electromagnético?

El MEC es una herramienta más del «armamentarium»de la electrofisiología moderna. No debe ser vista comola solución «mágica» de las arritmias. Igual que para elestudio electrofisiológico convencional requiere de unproceso de familiarización o de conocimiento, una curvade aprendizaje que depende de la exposición a diferen-tes casos. Requiere de personal muy bien entrenado enel conocimiento del equipo de MEC para manipular lasdiferentes ventanas de la plataforma Windows, parainstalar adecuadamente los diferentes accesorios y paratomar correctamente los puntos y señales eléctricas que eloperador requiere. La conectología es más compleja.Adicionalmente, aunque el éxito o la posibilidad de laablación puede incrementarse para algunas arritmias,sitios inaccesibles (epicárdicos) para el catéter de abla-ción ocurren también en el MEC a pesar de su exactalocalización. También debe considerarse que un posiblesitio de ablación mostrado en la reconstruccióntridimensional no indica necesariamente que ese sea elcorrecto sino que de lo reconstruido ese es el más precoz.Ejemplo de esto es la reconstrucción de la aurículaderecha en una arritmia cuyo sitio más precoz está en elseptum interatrial. Si no se toman otros criterios paravalidarlo (eléctricos o terapéuticos), no se realizan ma-niobras de comprobación o no se extiende el mapeo ala aurícula izquierda podría estar ignorándose que lamayor precocidad está en otro sitio, por ejemplo, laaurícula izquierda y el sitio seleccionado para la ablaciónpuede no ser el correcto.

El costo del equipo es mayor que el de un equipoconvencional de electrofisiología. Así mismo, la posibili-dad de reutilización de los electrocatéteres es mínima adiferencia de los tradicionalmente utilizados. Por lo ante-rior es importante seleccionar adecuadamente a lospacientes que más se beneficien de esta técnica.

ConclusionesEl mapeo electromagnético es una nueva herramienta

diagnóstica que ha introducido grandes cambios en laforma como se realizan los estudios electrofisiológicos;ha permitido refinar el diagnóstico de las arritmiascardíacas y así alcanzar la cura de arritmias que por elmétodo convencional no habían logrado realizarse enforma tan eficaz y segura.

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