Auscultación Pulmonar

Dr. JOE LÓPEZ DIAZ

Alumno: Chafloque Arenas José carlos

¿Qué es y cómo realizarla?

Tipos de Auscultación

• A distancia

• Inmediata

• Mediata

Auscultación Mediata:

Sonidos Respiratorios Normales

• Soplo Glótico (Respiración brónquica o traqueal o Ruido Laringo-traqueal )

• Murmullo Vesicular (Ruido Respiratorio De Laennec O Respiración Vesicular)

• Respiración Bronco-Vesicular

SOPLO GLÓTICO

Audible: Por debajo del cartílago cricoides.

Caracteres físicos: Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (más en espiración), de timbre tubular, separadas la inspiración y la espiración por un pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y duradera.

Localización: A nivel de la laringe y tráquea se le llama respiración brónquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternón, se denomina respiración brónquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vértebra dorsal, a este soplo glótico se le llama respiración broncovesicular.

MURMULLO VESICULARAudible: En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.

Caracteres físicos: Intensidad: menor que en el soplo glótico. Tono: graveDuración: inspiración y primera parte de la espiración.

Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. El murmullo vesicular es más intenso en el hemitórax derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este lado.

INTENSIDAD POR REGIONES:

En el plano anterior es mayor en la región infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios intercostales.

En el plano axilar es mayor arriba que en la región infraaxilar.

En el plano posterior es mayor en la región interescapulovertebral, menos intenso en la infraescapular, menos aún en la supraescapular y, finalmente, mínima en la región escapular, debido a la presencia de la lámina ósea de la escápula revestida de músculo, razón por la que no se ausculta sobre ella

VARIACIONES FISIOLÓGICAS:

Modificaciones por la edad

Modificaciones por el sexo

RESPIRACIÓN BRONCO-VESICULAR

Intermedia entre las dos anteriores.

Audible: Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

Auscultación ruidos pulmonares normales

MODIFICACIONES PATOLÓGICAS DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

Modificaciones patológicas de la intensidad.

Modificaciones patológicas del tono.Modificaciones patológicas del timbre.Modificaciones patológicas del ritmo.

Modificaciones patológicas de la intensidad.

Respiración fuerte: En ella hay un aumento de la intensidad sin modificación del tono y el timbre. Refleja la sobreactividad funcional del pulmón cercano a la zona enferma o bien la suplencia funcional de un pulmón cuando el otro está afectado.Aparece en : Condensaciones, derrames pleurales.

Respiración débil: En este caso hay una disminución de la intensidad y su mayor importancia la adquiere cuando es unilateral. Si es bilateral, para poder darle valor como signo de una lesión pleuropulmonar hay que escartar los casos de movilidad deficiente del tórax o de gran grosor de la pared.Aparece en forma: Bilateral (obstrucción de las vías aéreas superiores y enfisema pulmonar.); localizada a un hemitórax (obstrucción extrínseca o intrínseca del bronquio principal de ese lado por tumores, mediastinitis y aneurismas de la aorta. Inmovilización antálgica de un hemitórax.Enfisema unilateral.); Circunscrita (signo de condensación pulmonar incipiente)

Respiración nula: Aparece en: grandes derrames, extensas sínfisis pleuropulmonares espesas, neumotórax total, obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías masivas que rellenan el bronquio.

Modificaciones patológicas del tono.

Estas se unen a las del timbre e intensidad caracterizando la respiración broncovesicular. Existen dos alteraciones del tono que son:

Respiración baja o grave (muy rara).

Respiración alta o aguda: En ella el tono se eleva sobre todo en la espiración, transformándose en respiración soplante.

El tono espiratorio se eleva invirtiendo la relación normal que existe entre la inspiración y la espiración. Esta espiración prolongada adquiere caracteres que la aproximan al soplo glótico.

Aparece en: Condensación de cualquier tipo no suficientemente grande como para trasmitir el ruido laringotraqueal (soplo tubario). Adenopatías traqueobronquiales. Tumores mediastinales. En estos últimos casos la respiración se hace soplante por trasmisión parcial de las vibraciones glóticas.

Modificaciones patológicas del timbre

En condiciones patológicas el timbre suave del murmullo vesicular se transforma en áspero, granuloso, seco.

Respiración ruda: No es más que una mezcla de murmullo vesicular y soplo glótico, o sea, una variante patológica de la respiración broncovesicular.

Aparece en:

Condensación pulmonar incipiente.Bronquitis, en este caso es pasajera y movible.

Modificaciones patológicas del Ritmo

Son de tres tipos:

Modificaciones de la frecuencia: Esta se altera por las siguientes razones:

•Aumento de la frecuencia: taquipnea o polipnea.•Disminución de la frecuencia: bradipnea.•Alteraciones del ritmo: arritmias rítmicas, respiración de Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etcétera.

Modificaciones de la duración relativa entre la inspiración y la espiración: Esta alteración se realiza alargándose la espiración que normalmente no existe o es la tercera, la cuarta o la quinta parte de la inspiración. Esto origina la llamada espiración prolongada, que en el fondo es una respiración soplante o variante patológica de la respiración broncovesicular.Aparece en: Condensación incipiente, casi siempre tuberculosa. Modificaciones de la elasticidad pulmonar, como ocurre en el enfisema pulmonar donde se alarga la espiración y disminuye la intensidad del sonido originando la respiración enfisematosa.

Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular: Este puede aparecer interrumpido por pausas regularmente espaciadas dando origen a la llamada respiración entrecortada de Raciborski.

Aparece en forma:

•Generalizada: sin importancia, ya que es propia de individuos nerviosos o con temblores.•Localizada: en este caso tiene distintos orígenes: Origen pulmonar (tuberculosis). Origen pleural (esta es la causa más frecuente e importante). Origen bronquial (obliteración parcial de un grupo de bronquiolos por secreciones y por tanto, desaparece con la tos). Origen cardiaco, las interrupciones dependen de los latidos cardiacos que actúan sobre la lengüeta pulmonar.

SOPLOS PULMONARES

Los soplos pulmonares no son más que el soplo glótico trasmitido por un proceso patológico más allá del territorio torácico donde normalmente debe oírse y que sufre, por lo tanto, las modificaciones de la lesión que lo causa. Se originan por el pasaje del aire a través de un conducto o apertura.

El soplo glótico se altera en la forma siguiente:

– Si sufre pequeñas modificaciones, constituye el soplo tubario.

– Si adquiere timbre hueco en el interior de una cavidad que actúa como cámara de resonancia, se denomina soplo cavitario.

– Si adquiere timbre musical o metálico en el interior de una gran cavidad aereada o de un neumotórax, recibe el nombre de soplo anfórico.

Auscultación de Ruidos Anormales:

Soplo TubarioSemiogénesis o fisiopatología: Condensaciones pulmonares que sustituyen el parénquima pulmonar normal (mal conductor) por tejido denso y uniforme (buen conductor).

Condiciones necesarias:

l. Condensación superficial o próxima a la superficie.2. Profundidad de la lesión que llegue a los bronquios de 3 mm.3. Volumen suficiente de la lesión.4. Buena ampliación torácica.5. Permeabilidad bronquial.

II.Auscultación de Ruidos Anormales:

Soplo Pleurítico

Es una variante del soplo tubario que aparece cuando existe una condensación atelectásica del pulmón por un derrame pleural.

Semiografía. Suave, velado, lejano, espiratorio, agudo como al pronunciar las letras E, I. Semiodiagnóstico. Aparece en:

1. Límite superior de derrames medianos.2. Toda la extensión de los derrames en láminas.No se observa en pequeños ni en grandes derrames

II.Auscultación de Ruidos Anormales:

Soplo CavernosoSemiogénesis o fisiopatología: Soplo tubario que modifica su timbre y tono en presencia de una cavidad superficial de paredes lisas de 4 cm de diámetro y con bronquio permeable. Las condensaciones pericavitarias favorecen la aparición del soplo.

Semiodiagnóstico: Aparece en:

1. Cavernas tuberculosas.2. Abscesos pulmonares (vacíos).3. Bronquiectasias

II.Auscultación de Ruidos Anormales:

Soplo AnfóricoSemiogénesis o fisiopatología: Es un soplo tubario modificado por una cavidad pulmonar superficial de más de 6 cm de diámetro, de paredes lisas y tensas, vacías y con bronquio permeable. O bien, modificado por la cavidad de un neumotórax a tensión cuando este se comunica con un bronquio.

Semiodiagnóstico: Aparece en:

1. Grandes cavernas, sobre todo tuberculosas.2. Neumotórax: parcial o total, donde aparece al aumentar la presión pleural o cuando existe fístula pleuropulmonar.3. Hidroneumotórax.

Auscultación Sonidos respiratorios Accesorios o

Adventicios

Ruidos Adventicios Extrapulmonares:

Roces o frotes PleuralesDos tipos específicos pueden presentarse:

I.Roces grandes y secos•Semiogénesis o fisiopatología: Su mecanismo de producción se debe al deslustramiento o engrosamiento de las pleuras que producen un roce áspero al estar inflamadas y cubiertas con fibrina. Estos ruidos desaparecen durante la fase de derrame, de ahí que se les llame de indux y redux, es decir, antes de la aparición del líquido o después de la desaparición de este.•Semiodiagnóstico: Pleuritis seca, pleuresía con derrame.

II. Roces discretos y húmedos: Llamados también roces-estertores, son considerados por algunos como estertores originados en la región cortical del pulmón. Se oyen al final de la inspiración y al principio de la espiración. Se producen superficialmente. Son fijos y no modificables por la tos y la respiración, de ahí su carácter diferencial con los estertores subcrepitantes. Aparecen en las corticopleuritis

Ruidos Adventicios Intrapulmonares:

Secos, vibrantes o sonoros.• Roncus: sonido grave inspiratorio o espiratorio

• Cornaje: sonido grave se origina en laringe, tráquea o grandes bronquios no se modifica con la tos.

•Sibilancias: sonido agudo, predominante espiratorio, pequeños bronquios, Asma, EPOC, Enfisema, Falla Cardíaca

Ruidos Adventicios Intrapulmonares secos: Roncus

Primera variedad de los estertores secos; están constituidos por ruidos adventicios de tono grave de gran intensidad, que se perciben por el propio paciente y a distancia.•Semiogénesis o fisiopatología: Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibres por:a)Tumefacción inflamatoria de la mucosa.b)Secreciones viscosas y adherentes.c)Compresiones bronquiales extrínsecas.d)Obstrucción bronquial intrínseca.

Ruidos Adventicios Intrapulmonares secos:

Estertores SibilantesSemiogénesis o fisiopatología: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos, a causa de secreciones viscosas o adherentes. También, por espasmo de los músculos de Reisseisen y edema en los bronquios finos como sucede en el asma al comienzo de la crisis. En ocasiones se suman ambos factores, como se observa en el ataque asmático severo.Semiodiagnóstico: Estos estertores aparecen comúnmente en:1. El asma. Por espasmo de los músculos de Reisseisen al que acompañan el edema de la mucosa y las secreciones viscosas y adherentes.2. Las bronquitis agudas. En el período de crudeza cuando alcanzan a los bronquios finos.3. Las formas secas de bronquitis crónicas.4. Las compresiones u obstrucciones de bronquios finos.

Ruidos Adventicios intrapulmonares:

Húmedos, mucosos o burbujososRales Subcrepitantes:

(discontinuos, tonos bajos, se modifican con la tos, se producen en los bronquios y bronquiolos)

Burbuja gruesa, media o fina: se relaciona con el sitio de producción, causas, Hemóptisis, Neumonía, Bronquitis, Edema Agudo De Pulmón, TBC (vértices)

Rales Crepitantes:

Origen alveolar, homogéneos, al fin de la inspiración, causas, neumonía, Edema agudo de pulmón, infarto de pulmón. No se modifican con la tos.

“en Abrojo”: Fibrosis Pulmonar

Ruidos Adventicios intrapulmonares

Húmedos: Estertores crepitantesSemiogénesis o fisiopatología: Mecanismo de producción. El estertor

crepitante es el estertor alveolar por excelencia. Tres causas pueden determinarlo:

1.El desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que los llenan, como ocurre en la neumonía.

2. La movilización con la inspiración de trasudados alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo pulmonar, donde por su instalación ascendente y rápida de la base hacia arriba le ha valido el pintoresco nombre de estertores en marea creciente, o montante. A veces se asocian a estertores subcrepitantes finos.

3. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la atelectasia, llamándose en este caso estertores de desplegamiento.

Semidiagnóstico:

NeumoníaBronconeumoníaEdema o estasis pulmonarCorticopleuritsEstertores de desplegamiento de Brouardel.

Ruidos Adventicios intrapulmonares

Húmedos: Estertores crepitantes

Ruidos Adventicios intrapulmonares

Húmedos: Estertores Subcrepitantes

Semiogénesis o fisiopatología: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio. Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los bronquios, las cuales pueden provenir de los propios bronquios, de otros procesos patológicos del tórax o del abdomen que se han fraguado camino hacia la luz bronquial.Semiodiagnóstico: Las afecciones en que suelen aparecer son:1. Hemoptisis.2.Evacuación de abscesos pleuropulmonares, mediastínicos o abdominales3. Bronquitis aguda en período de cocción.4. Neumonía en vías de resolución.5. Bronconeumonía6. Tuberculosis Pulmonar.

Ruidos Adventicios intrapulmonares

Húmedos: Estertores Cavernosos

Semiogénesis o fisiopatología: Es igual que el subcrepitante fino, pero las gruesas burbujas le imprimen dentro de una cavidad el timbre cavernoso que acompaña al soplo cavitario. La cavidad puede ser también un bronquio grueso con secreciones de origen variado como sucede en el síndrome pseudocavitario, sobre todo en el espacio interescapulovertebral.

Semiodiagnóstico: Las afecciones en que suelen aparecer son:

1. Cavernas tuberculosas.2. Bronquiectasias.3. Abscesos pulmonares.4. Gangrenas pulmonares.5. Pleuresías enquistadas evacuadas.6. Síndrome pseudocavitario.

Ruidos respiratorios Accesorios:Cuadro Diferencial

AUSCULTACIÓN DE LA TOS

Caracteres acústicos y físicos: Varían con las condiciones físicas creadas por la lesión pleuropulmonar. Así tenemos:

a) Tos cavernosa, que aparece en los tuberculosos cavitarios y da la sensación de desgarramiento.b) Tos seca, apagada, que aparece en los pleuríticos.c) Tos estridente o de ladrido (tos perruna), que aparece en las estenosis traqueobrónquicas.d) Tos anfórica, de timbre metálico, que se oye en el neumotórax.

Contribución al diagnóstico de otros signos auscu1tatorios: Se producen porque la tos puede:

a) Intensificar los ruidos respiratorios facilitando su estudio.b) Evidenciar respiraciones soplantes y soplos ligeros como el pleurítico.c) Hacer desaparecer estertores subcrepitantes y cavernosos.

AUSCULTACIÓN DE LA VOZConcepto y semiogénesis:

Los sonidos vocales producidos por la vibración de las cuerdas son modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos situados por encima de la laringe (boca y nariz) y por la tráquea, los bronquios, los pulmones y el tórax.

Se rigen por el mismo principio de la vibración vocal, por lo tanto, normalmente no se oyen las letras y sílabas por los sobretonos añadidos al tono fundamental que caracteriza a la mayoría de los sonidos, y que son superiores a 170 vibraciones por segundo.

Las vibraciones son más intensas en el hombre que en la mujer, y sufren las modificaciones propias de la edad, región, grosor de la pared, etcétera. Tienen su origen en las vibraciones originadas en las cuerdas vocales y propagadas por el aire hasta la pared torácica.

SemiografíaSe debe realizar la auscultación de la voz natural y de la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona) empleando la palabra 33, que es rica en R, letra que tiene gran vibración.

AUSCULTACIÓN DE LA VOZResonancia normal de la voz natural o normal: La voz se escucha como un murmullo indistinto en el que no se distinguen sílabas ni palabras.

Semiodiagnóstico: Puede haber resonancia disminuida y resonancia aumentada. Patológicamente los procesos laríngeos y pleuropulmonares pueden determinar disminución o aumento de la intensidad de la voz llegando en ocasiones a distinguirse letras y sílabas.

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

Auscultación de la Voz:

SIGNO DE LA MONEDA DE PITRES

Clasificación de ruidos patológicos