ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL PARTOJAZMIN KARINA ZARATE LIZARZABUROTERCER PERIODO DEL PARTOES EL PERODO COMPRENDIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y LA EXPULSIN DE LA PLACENTA.EN ESTE LAPSO LA PLACENTA SE SEPARA DE SU INSERCIN Y SE EXPULSA JUNTO CON LAS MEMBRANAS OVULARES.IMPORTANCIAVigilancia fundamental del estado general y los cuidados obsttricos maternos.Principal complicacin: hemorragia grave (principal causa muerte materna)MUERTE EVITABLE1/16 MUJERES HPP: 20-60% MM90% No presentan factores de riesgo detectables.Se producen dentro de las 4 primeras horas (nfasis en las 2 primeras)

TIEMPOS DEL TERCER PERIODO DEL PARTOCOMPRENDE CUATRO ETAPAS:EL DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA.EL DEPRENDIMIENTO DE LAS MEMBRANAS.EL DESCENSO.LA EXPULSIN

FISIOLOGIA La placenta se halla sujeta a la decidua basal mediante los tabiques y vellosidades de anclaje que se extiende en profundidad hasta parte de la capa esponjosa de la decidua.

FISIOLOGIADisminucin del volumen uterino tras la expulsin del fetoMantenimiento de la contractilidad del tero similar al expulsivo (2 3 CONTRACCIONES INDOLORAS )SE PRODUCE ENTRE 4 Y 8 MINUTOS.(TIEMPO PROMEDIO: 6 MINUTOS)Disminucin de la superficie de insercin placentariaPlegamiento de la placenta y traccin de la zona de insercinDesgarro de la zona de insercin por el punto ms dbil (Debajo de la capa esponjosa decidual).

FISIOLOGIARotura de vasos y aumento de volumen del hematoma retroplacentario. La placenta queda en pocos minutos totalmente desprendida, libre en la cavidad uterina. Las contracciones uterinas generan la expulsin.Arrastre de las membranas debido al peso de la placenta.

FISIOLOGIAMECANISMOS DE DESPRENDIMIENTOSCHULTZE: Desprendimiento placentario se inicia por su parte central y progresa centrfugamente, la placenta ir protruyendo en la cavidad uterina (hematoma retroplacentario), emerge sin hemorragia evidenciable. (CARA FETAL ) DUNCAN:. Desprendimiento placentario se inicia desde una zona lateral, el hematoma ser patente en el exterior antes de que salga la placenta, ya que asoma por uno de los bordes de las membranas.(CARA MATERNA)

FISIOLOGIADesprendida la placenta, esta desciende del cuerpo al segmento y de aqu a la vagina( por las contracciones y el peso de la placenta).La atonia vaginal por el parto reciente hace que en este tramo la placenta pueda quedar detenida algn tiempo

FISIOLOGIALa expulsin puede presentarse dos situaciones:Expulsin de la placenta espontneamente al exterior: alumbramiento espontneo.La placenta permanece desprendida en la vagina y ah se aloja: extraccin con ayuda manual.

DESPRENDIMIENTO y expulsion DE LA PLACENTA

Placenta adherida al utero y vasos maternosPlacenta desciende al segmento inferiorUtero desocupado 16

resumenLa conducta expectante en el alumbramiento consiste en la expulsin espontnea de la placenta, la expulsin por gravedad o la expulsin mediante la estimulacin de los pezones. La conducta activa incluye :Administracin de un oxitcico con fines profilcticos antes de la expulsin de la placentaPinzamiento y corte temprano del cordn umbilical Traccin controlada del mismo.CONDUCTA EXPECTANTEInmediatamente despues del nacimiento del producto se revisa el tamano del fondo uterino y su consistencia. Si el organo se mantiene firme y no hay hemorragia anormal, la practica habitual incluye una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. El masaje no se utiliza, pero es frecuente que el fondo se palpe para asegurar que no presenta atonia y este lleno de sangre por efecto de la separacion de la placenta.Signos de separacin placentaria

1. El utero se torna globular y ms firme.2. Hay casi siempre un borboton de sangre.3. El utero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impele el utero hacia arriba.4. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido.

Algunas veces estos signos aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del recien nacido y por lo general en los 5 min posteriores.Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el utero esta firmemente contraido. Se puede pedir a la madre que puje y la presion intraabdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta.Si estos esfuerzos fracasan por la anestesia, despus de asegurar que el tero esta contraido se aplica presion con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion de la vagina.

Conducta expectanteEXPULSIN DE LA PLACENTA:La salida de la placenta nunca debe forzarse antes de que ocurra su separacion, a menos que el tero se invierta. No debe recurrirse a la traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero. COMPLICACIN: inversion uterina (EMERGENCIA) Conforme se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del utero, el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso . Conducta expectanteDespus se eleva el tero en direccin ceflica con la mano abdominal. Esta maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. A medida que la placenta atraviesa el introito, se interrumpe la compresin uterina. Despus se levanta ligeramente la placenta y se la aleja del introito. EVITAR que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con una pinza y se extraen por traccion suave Debe revisarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el tero.

MANEJO ACTIVOJUSTIFICACINLA MAYORIA DE LAS PLACENTAS SE DESPRENDEN EN 6 MINUTOS (Magann EF, et al (Feb 2005)TIEMPO MINIMO = 2 MINUTOSMAS DE 18 MINUTOS = RIESGO SIGNIFICATIVO DE HPPMAS DE 30 MINUTOS = RIESGO DE HPP ES 6 VECES MAYOR

MANEJO ACTIVOVENTAJASDISMINUYE LA DURACIN DEL TERCER PERODODISMINUYE EL RIESGO DE HEMORRAGIA POSTPARTODESVENTAJASREQUIERE OCITCICOS E INSUMOS PARA INYECCINREQUIERE ASISTENTE DE PARTO ADIESTRADO EN:TCNICAS DE OBSERVACINADMINISTRACIN DE INYECCIONESTRACCIN CONTROLADA DEL CORDN

RESULTADOSLa conducta activa en el alumbramiento se asocia con reducciones notorias de resultados clnicamente importantes, incluyendo la hemorragia puerperal y la hemorragia puerperal severa, la anemia postparto y la necesidad de transfusin durante el puerperio. Esta conducta se relaciona tambin con la disminucin del riesgo de alumbramiento prolongado y con una reduccin del consumo de frmacos ocitcicos teraputicos.

CONCLUSIONESConsecuencias para la prcticaLa "conducta activa" de rutina es superior a la "expectante" en cuanto a prdida de sangre, hemorragia puerperal y hemorragia puerperal severa as como otras complicaciones graves durante el alumbramiento. Cuando la ergometrina es un componente del ocitcico, la conducta activa se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios indeseables (como nuseas y vmitos), e hipertensin. La conducta activa debera adoptarse como rutina en mujeres con pronstico de parto vaginal en una maternidad. No existe evidencia que sugiera que esta recomendacin debera excluir la atencin de partos en el hogar y en centros, en pases desarrollados.MANEJO ACTIVOADMINISTRACIN DE AGENTES UTEROTNICOS.TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN.MASAJE UTERINO POSTERIOR AL ALUMBRAMIENTO.

MANEJO ACTIVOADMINISTRACIN DE UN TERO-TNICO EN EL PRIMER MINUTO DESPUS DEL NACIMIENTO (OCITOCINA ES LA DROGA DE ELECCIN).APLICAR TRACCIN CONTROLADA DE CORDN DURANTE LA CONTRACCIN, AL MISMO TIEMPO QUE UNA CONTRA TRACCIN SOBRE EL PUBIS.MASAJE INMEDIATO DEL TERO DESPUS DE SALIDA LA PLACENTA

ADMINISTRACIN DE UN TERO-TNICOCorte inmediato de cordn puede disminuir los glbulos rojos que el RN recibe durante el nacimiento en mas de 50%. Esperar 2 3 minutos despus del nacimiento.Palpar el abdomen para descartar la presencia de otro feto.Administrar oxitocina 10 unidades IM en luego de 1 min, post corte de cordn (duracin 2-3m)

TRACCIN CONTROLADA DE CORDNPINZAR EL CORDN UMBILICAL CERCA DEL PERINEO.SOSTENER EL CORDN PINZADO Y EL EXTREMO DE LA PINZA CON UNA MANO.COLOCAR LA OTRA MANO APENAS POR ENCIMA DEL PUBIS DE LA MUJER.ESTABILIZAR EL TERO APLICANDO CONTRATRACCIN DURANTE LA TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL. MANTENER TENSIN LEVE EN EL CORDN UMBILICAL Y ESPERAR UNA CONTRACCIN FUERTE DEL TERO (23 MINUTOS)

TRACCIN CONTROLADA DE CORDNCUANDO EL TERO SE REDONDEE O EL CORDN SE ALARGUE, HALAR DEL CORDN HACIA ABAJO CON MUCHA DELICADEZA PARA EXTRAER LA PLACENTA.O ESPERAR QUE SALGA UN CHORRO DE SANGRE ANTES DE APLICAR TRACCIN AL CORDN. CON LA OTRA MANO, CONTINUAR EJERCIENDO CONTRATRACCIN SOBRE EL TERO.

TRACCIN CONTROLADA DE CORDNAL SER EXPULSADA LA PLACENTA, LAS MEMBRANAS DELGADAS PUEDEN DESGARRARSE. SOSTENER LA PLACENTA CON LAS DOS MANOS Y HACERLA GIRARCON DELICADEZA HASTA QUE LAS MEMBRANAS QUEDEN RETORCIDAS.(MANIO DE DUBLIN)HALAR LENTAMENTE PARA COMPLETAR LA EXTRACCIN.SI LAS MEMBRANAS SE DESGARRAN, UTILIZAR UNA PINZA PARA RETIRAR CUALQUIER TROZO DE MEMBRANA RETENIDO.

TRACCIN CONTROLADA DE CORDNEXAMINAR CUIDADOSAMENTE LA PLACENTA PARA ESTAR SEGURO DE QUE EST NTEGRA. SI FALTA UNA PORCIN DE LA SUPERFICIE MATERNA O HAY DESGARROS DE MEMBRANAS VASCULARIZADAS, SOSPECHAR RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS.SI SE PRODUCE UNA INVERSIN UTERINA, COLOQUE EL TERO NUEVAMENTE EN SU POSICIN.El riesgo potencial de la TCC es la inversin uterina yla rotura del cordon En los 5 estudios controlados mas grandes sobre manejo activo versus NO hubo ningn caso de inversin uterina o rotura de cordn

MASAJE UTERINO POSTERIOR AL ALUMBRAMIENTOInmediatamente despus de la expulsin de la placenta, masajear el fondo del tero a travs del abdomen hasta que se contraiga. Palpar tero contrado cada 15 minutos y repetir masaje uterino segn sea necesario durante las primeras 2 horas. Asegrese de que el tero no se relaje (blando) despus de detener el masaje uterino.

REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINASe realiza con el fin de detectar la presencia de restos placentarios, membranas ovulares y soluciones de continuidad en las paredes uterinas, adems de conocer la temperatura, el tono y la presencia de malformaciones uterinas. Se practica en la mayora de los casos en el postalumbramiento inmediato.

INDICACIONESretencin de fragmentos placentarios o membranasalumbramiento artificialParto quirrgico vaginalSospecha de lesiones corporales uterinasManiobra usual de asistencia al parto.RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOSAlumbramientos mal dirigidos.Adherencias anormales.Alumbramientos manuales incompletos.Retencin de cotiledones aberrantes.

FACTORES DE RIESGO:RPM prolongadoCorioamnionitisAcretismo placentarioAlumbramiento dirigidoInadecuada asistencia del alumbramiento.Lquido meconial espeso.

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOSDIAGNSTICO:Por examen de la placenta.Presencia de hemorragia.Tacto uterino

EVOLUCIN:Expulsin espontnea.Hemorragias graves en el puerperio.DesintegracinInfeccin.Transformacin en plipos placentariosREVISIN DE CANAL DE PARTOBsqueda de desgarros, laceraciones y hematomas en vagina, crvix y segmento, despus del parto vaginal, para controlar o prevenir la hemorragia post partoINDICACIONES:DESPUS DE UN PARTO DISTCICO.PRESUNCIN DE DESGARRO VAGINALPRESUNCIN DE DESGARRO CERVICAL.SANGRADO VAGINAL.CONTRAINDICACIONES: NINGUNA

REVISIN DE CANAL DE PARTOInformar a la puerpera que se va a realizarla revisin del canal del parto.Consentimiento informado.Evacuar vejigaHigiene vulvoperineal.Via ev segura con clna al 9% Administrar por separado petidina 50 mg ev, diazepan 10 mg ev y atropina 10 mg ev.Luego de aplicar campos estriles, palpar digitalmente posibles desgarros en paredes vaginales, fondos de saco vaginal y cuello uterino

REVISIN DE CANAL DE PARTOColocar valvas vaginales Fijar con dos pinzas Foester el cuello uterino, una a las 12 y otra a las 3 : limpiar con gasa y observar.Retirar la pinza de las 12 y colocar a las 6, limpiar y observar.Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observarFinalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar y observar.Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ngulo superior de la lesin, colocar un punto de 0.5 cm por encima de ella y proseguir con puntos continuos hasta el borde del cuello uterino. Usar C.C. 2/0 con aguja redonda.

REVISIN DE CANAL DE PARTO-VAGINARevisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal y luego las paredes vaginales, observndolas en su totalidad.Revisar la regin parauretral.Revisar la comisura y la regin anorectal.Si se encuentran desgarros, deben ser suturados con C.C. 2/0 empleando puntos simples en lesiones pequeas y poco sangrantes.

REVISIN DE CANAL DE PARTO-VAGINAEn lesiones sangrantes emplear puntos cruzados de hemostasia.En lesiones extensas emplear puntos continuos y cruzados.Revisar hemostasia.

PUNTOS SEPARADOS CON C.C. 2/0

PUNTOS SEPARADOS CON C.C. 2/0

PUNTOS HEMOSTATICOSidentificar y aislar los bordes de esfinter del ano. traccionar con pinzas atraumticas, evitando su maltrato y necrosis.colocar puntos separados o en 8 c.c. 1

RETENCIN PLACENTARIACuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 30 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. Constituye una urgencia, sangrado abundante: acretismo placentario.

CONTRACCIN CERVICAL:Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix, (permeable a 2 dedos)Manejo : Relajacin uterina, maniobra de Brandt Andrews o retiro manualANILLOS DE CONTRACCIN:Sin causa evidente (esencial)Inadecuado manejo del alumbramiento, compresin fndica, traccin indebida del cordn umbilical, uso de ergonovinaSe evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.

EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTAAdministrar petidina y diazepam IV lentamenteUso de antibiticos profilcticos:AMPILICILINA O CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN 1 dosis

MASAJE UTERINO BIMANUAL

COMPRESIN EXTERNA DE LA AORTAEl uso de la compresin artica externa para el tratamiento de la hemorragia postparto debido a la atona uterina despus parto vaginal se recomienda como una medida temporal hasta que la atencin adecuada est disponible.