ATENCION DEL PARTO DE VÉRTICE

DR. CARLOS RAUL JUAREZ LOPEZDIRECTOR DEL PROGRMA

GENERALIDADESGENERALIDADES

DEFINICIONES IMPORTANTES:DEFINICIONES IMPORTANTES:

PARTO: PARTO:

*Salida del claustro materno de un feto viable y sus *Salida del claustro materno de un feto viable y sus anexosanexos

*Separación del producto de la concepción del *Separación del producto de la concepción del organismo materno por arriba de la vigésima organismo materno por arriba de la vigésima semana.semana.

TRABAJO DE PARTO:TRABAJO DE PARTO:

Conjunto de fenómenos fisiológicos que consumen Conjunto de fenómenos fisiológicos que consumen mucha energía y cuyo propósito último es el parto.mucha energía y cuyo propósito último es el parto.

PARTO EUTOCICO: Es aquel donde no hay PARTO EUTOCICO: Es aquel donde no hay dificultades con el mecanismo normal del dificultades con el mecanismo normal del trabajo de parto.trabajo de parto.

DOLORES DE PARTO: Contracciones DOLORES DE PARTO: Contracciones miometriales que son muy dolorosas.miometriales que son muy dolorosas.

MECANISMOS DEL TRABAJO DEL PARTO: MECANISMOS DEL TRABAJO DEL PARTO: movimientos cardinales o cambios movimientos cardinales o cambios posicionales durante el proceso de posicionales durante el proceso de adaptación de las porciones adecuadas de adaptación de las porciones adecuadas de la cabeza fetal a los diversos segmentos de la cabeza fetal a los diversos segmentos de la pelvis maternala pelvis materna

FRECUENCIAFRECUENCIA 95% de todos los 95% de todos los

partospartos

65% se presentan 65% se presentan en el diámetro en el diámetro oblicuo izquierdooblicuo izquierdo

MECANISMOS DEL TRABAJO DE MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTOPARTO

MECANISMOS TRABAJO DE PARTOMECANISMOS TRABAJO DE PARTO TIEMPOS PRINCIPALESTIEMPOS PRINCIPALES::

Encajamiento Descenso Expulsión o Encajamiento Descenso Expulsión o

DesprendimientoDesprendimiento

TIEMPOS COMPLEMENTARIOS:TIEMPOS COMPLEMENTARIOS:

Flexión de cabezaFlexión de cabeza

Rotación internaRotación interna

Deflexión de la cabezaDeflexión de la cabeza

Rotación externa o Rotación externa o

restituciónrestitución

ENCAJAMIENTO:ENCAJAMIENTO:

Cuando el diámetro Cuando el diámetro mayor de la mayor de la circunferencia circunferencia cefálica está a nivel cefálica está a nivel del estrecho del estrecho superior de la superior de la pelvis, para su pelvis, para su penetración penetración progresiva en el progresiva en el canal pelvianocanal pelviano

Flexión de la cabeza:Flexión de la cabeza:

El mentón es llevado hacia El mentón es llevado hacia un contacto más intimo un contacto más intimo con el tórax fetal y el con el tórax fetal y el diámetro suboccipito diámetro suboccipito frontal más largo es frontal más largo es sustituido por el diámetro sustituido por el diámetro suboccipitobregmático suboccipitobregmático (10.5cm.)(10.5cm.)

Resultado de la acción de Resultado de la acción de palanca ocasionada por la palanca ocasionada por la transmisión de la fuerza a transmisión de la fuerza a lo largo de la columna, a la lo largo de la columna, a la porción posterior de la porción posterior de la cabeza.cabeza.

Descenso:Descenso:

Recorrido que hace Recorrido que hace el diámetro mayor el diámetro mayor de la de la circunferencia circunferencia cefálica, del cefálica, del estrecho superior estrecho superior al inferior.al inferior.

Descenso:Descenso:

Primer requisito para el nacimiento, provocado Primer requisito para el nacimiento, provocado por 4 fuerzas:por 4 fuerzas:

* presión del líquido amniótico* presión del líquido amniótico

* Presión del fondo uterino sobre las nalgas* Presión del fondo uterino sobre las nalgas

* Contracción de los músculos abdominales* Contracción de los músculos abdominales

* Extensión y enderezamiento del cuerpo * Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.fetal.

Rotación Interna:Rotación Interna:

Rotación de la cabeza Rotación de la cabeza de tal forma que el de tal forma que el occipucio se mueve de occipucio se mueve de modo gradual desde su modo gradual desde su posición original anterior posición original anterior hacia la sínfisis del pubis hacia la sínfisis del pubis o con menos frecuencia o con menos frecuencia hacia la concavidad del hacia la concavidad del sacro, generalmente se sacro, generalmente se produce cuando la produce cuando la cabeza ha llegado a cabeza ha llegado a nivel de las espinas nivel de las espinas ciáticas.ciáticas.

Rotación Interna:Rotación Interna:

Es el recorrido que Es el recorrido que hace el punto de hace el punto de referencia fetal referencia fetal desde donde desde donde encaja, hasta donde encaja, hasta donde se desprende. Esta se desprende. Esta se lleva a cabo se lleva a cabo hacia el lado hacia el lado opuesto de la opuesto de la posición posición

De acuerdo a la magnitud de la De acuerdo a la magnitud de la rotación se divide en :rotación se divide en :

Pequeña rotación 1/8 de circunferencia o Pequeña rotación 1/8 de circunferencia o 45 gd45 gd

Gran rotación de 3/8 de circunferencia o Gran rotación de 3/8 de circunferencia o 135 gd.135 gd.

De acuerdo a como rota la De acuerdo a como rota la presentaciónpresentación

Helicoidal o espiral: Cuando la Helicoidal o espiral: Cuando la rotación se lleva a cabo rotación se lleva a cabo simultáneamente con el descensosimultáneamente con el descenso

Perineal o Circular: cuando desciende Perineal o Circular: cuando desciende tal como encajó y rota en el suelo tal como encajó y rota en el suelo perineal.perineal.

Deflexión de la cabeza:Deflexión de la cabeza:

Extensión de la Extensión de la cabeza hacia el cabeza hacia el perineoperineo

Desprendimiento ó Desprendimiento ó expulsión:expulsión: Es el paso del diámetro mayor de la Es el paso del diámetro mayor de la

circunferencia de la cabeza fetal por el circunferencia de la cabeza fetal por el estrecho inferior de la pelvis. estrecho inferior de la pelvis.

Rotación externa o Rotación externa o restitución:restitución: Es el recorrido que Es el recorrido que

hace el punto de hace el punto de referencia fetal referencia fetal hacia el lado de la hacia el lado de la posición, regresa a posición, regresa a su posición original, su posición original, permitiendo el permitiendo el encajamiento de los encajamiento de los hombros.hombros.

Mecanismos del trabajo de Mecanismos del trabajo de partoparto

DIAGNÓSTICO DEL INICIO DEL DIAGNÓSTICO DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO

¿En qué momento inicia ?¿En qué momento inicia ?

Difícil diagnóstico, tanto desde el punto Difícil diagnóstico, tanto desde el punto de vista fisiológico como clínico.de vista fisiológico como clínico.

Sin embargo, fundamental.Sin embargo, fundamental.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

VERDADERO TRABAJO DE VERDADERO TRABAJO DE PARTOPARTO

• Contracciones a intervalos Contracciones a intervalos regulares que se acortan regulares que se acortan entre si y de intensidad entre si y de intensidad progresivaprogresiva

• Malestar en dorso y Malestar en dorso y abdomenabdomen

• Dilatación del cuello uterinoDilatación del cuello uterino• El malestar no es El malestar no es

interrumpido por la interrumpido por la sedaciónsedación

FALSO TRABAJO DE FALSO TRABAJO DE PARTOPARTO

• Contracciones irregulares Contracciones irregulares y a intervalos largos.y a intervalos largos.

• No modificación en la No modificación en la intensidad de las mismasintensidad de las mismas

• Malestar en abdomen Malestar en abdomen inferiorinferior

• No dilatación cervicalNo dilatación cervical• El malestar alivia con la El malestar alivia con la

sedaciónsedación

ATENCIÓN INICIALATENCIÓN INICIAL(una vez establecido el (una vez establecido el

diagnóstico)diagnóstico) Cuando una paciente desencadena trabajo de Cuando una paciente desencadena trabajo de

parto, y Consulta por ello es primordial:parto, y Consulta por ello es primordial: Adecuada relación Médico- paciente.Adecuada relación Médico- paciente.

ANAMNESIS EXAUSTIVAANAMNESIS EXAUSTIVA *Descartar antecedentes que sugieran patología*Descartar antecedentes que sugieran patología*D/ antecedentes quirúrgicos Ginecoobstétricos.*D/ antecedentes quirúrgicos Ginecoobstétricos.(aún cuando se conoce Hx Clínica del embarazo (aún cuando se conoce Hx Clínica del embarazo y mayormente si se desconoce).y mayormente si se desconoce).

*Inicio de contracciones*Inicio de contracciones

*Carácter y curso de las mismas *Carácter y curso de las mismas

*Momento de rotura de membranas *Momento de rotura de membranas

*Anomalías presentadas (Ej. *Anomalías presentadas (Ej. Hemorragia, Hemorragia,

fiebre, convulsiones etc.)fiebre, convulsiones etc.)

EXAMEN FISICO GENERAL Y COMPLETOEXAMEN FISICO GENERAL Y COMPLETO::

(se corrobora normalidad)(se corrobora normalidad)

PALPACIÓNPALPACIÓN- Características de la presentaciónCaracterísticas de la presentación- Altura de la presentación (M. Leopold)Altura de la presentación (M. Leopold)- Estimación del embarazoEstimación del embarazo

AUSCULTACIÓN:AUSCULTACIÓN:- Normalidad de FCF

TACTO VAGINAL:TACTO VAGINAL:

Características:1. Lo menos numerosos

posibles(c/2-4 horas sí – Fase Latente)(c/1 Hora si ----- Fase Activa)

2. Rigurosamente asépticos

3. Completos (información Necesaria)

Completos:Completos: Amplitud y elasticidad del perinéAmplitud y elasticidad del periné

Situación, consistencia, borramiento (%) y Situación, consistencia, borramiento (%) y dilatación (Cm.) del cuello.dilatación (Cm.) del cuello.

Existencia o no de las bolsas Existencia o no de las bolsas (características de las mismas)(características de las mismas)

Dx de la presentación (actitud Dx de la presentación (actitud presentación, posición, variedad posición y presentación, posición, variedad posición y altitud, caput serosanguinolento, etc.)altitud, caput serosanguinolento, etc.)

Complicaciones fetales o procidenciasComplicaciones fetales o procidencias

Caracteres de la pelvis y del arco del Caracteres de la pelvis y del arco del pubispubis

Relación pelvicofetal (proporción o Relación pelvicofetal (proporción o desproporción)desproporción)

Presencia de meconio o sangre al Presencia de meconio o sangre al retirar los dedos.retirar los dedos.

y una vez el médico concluya que se y una vez el médico concluya que se trata de un embarazo y trabajo de trata de un embarazo y trabajo de

parto normales, se debe proceder a:parto normales, se debe proceder a:

* Vigilar la evolución del trabajo de * Vigilar la evolución del trabajo de parto.parto.

(Activa, pero (Activa, pero no impacienteno impaciente))

* Vigilar al feto y a la madre* Vigilar al feto y a la madre

* Registrar en forma escrita todos los * Registrar en forma escrita todos los

hallazgos (llevar PARTOGRAMA)hallazgos (llevar PARTOGRAMA)

ORDENES DE INGRESO:ORDENES DE INGRESO:(Protocolo)(Protocolo)

Baño de paciente si lo Baño de paciente si lo requiererequiere

Rasurar perineoRasurar perineo Ingresar a labor y partosIngresar a labor y partos Signos vitales de rutinaSignos vitales de rutina Reposo relativoReposo relativo Dieta de líquidos clarosDieta de líquidos claros

Sugerencias:Sugerencias:

Enema evacuador: Enema evacuador:

objetivo: impedir la acción inhibidora objetivo: impedir la acción inhibidora de la repleción rectal contráctil y de la repleción rectal contráctil y evitar la contaminación del campo.evitar la contaminación del campo.

Vaciamiento de Vejiga:Vaciamiento de Vejiga:

Evitar la acción inhibidoraEvitar la acción inhibidora

Baño rigurosoBaño riguroso Rasurar región vulva:Rasurar región vulva:

NO UTIL: mayor contaminaciónNO UTIL: mayor contaminación Deambulación, si no hay ruptura de Deambulación, si no hay ruptura de

membranas.membranas. Posición dorsal lateral si hay ruptura Posición dorsal lateral si hay ruptura

de membranas de membranas Uso de líquidos clarosUso de líquidos claros Anticiparse a la deshidratación, uso Anticiparse a la deshidratación, uso

de Sol. I.V.de Sol. I.V. Laboratorios: Hb. Ht. Serologia, orinaLaboratorios: Hb. Ht. Serologia, orina

ATENCIÓN A LA EVOLUCIÓNATENCIÓN A LA EVOLUCIÓNDEL TRABAJO DE PARTODEL TRABAJO DE PARTO(PERIODO DILATANTE)(PERIODO DILATANTE)

LABOR Y PARTOSLABOR Y PARTOS

Reevaluar pacienteReevaluar paciente Vigilancia gráfica del trabajo de PartoVigilancia gráfica del trabajo de Parto

TIEMPO DE EVOLUCIÓNTIEMPO DE EVOLUCIÓN

ACTITUDES:ACTITUDES:

PROTOCOLO:PROTOCOLO:Si excede de 20 horas en nulíparas o 14 Si excede de 20 horas en nulíparas o 14

horas en multíparas, se deberá sedar horas en multíparas, se deberá sedar con Meperidina = 1 mg/Kg. IM y:con Meperidina = 1 mg/Kg. IM y:

- Si cede : Egreso- Si cede : Egreso- Si persisten dolores:- Si persisten dolores:

* Pelvimetría Radiológica* Pelvimetría Radiológica* Oxitocina* Oxitocina

TENICAS DE ATENCIÓN ACTIVATENICAS DE ATENCIÓN ACTIVA(PERIODO DILATANTE)(PERIODO DILATANTE)

PARTO DIRIGIDO:PARTO DIRIGIDO: KREIS:KREIS:

““La bolsa de las aguas no es La bolsa de las aguas no es mayormente necesaria para el mayormente necesaria para el borramiento y la dilatación del cuello borramiento y la dilatación del cuello siendo en cambio su persistencia siendo en cambio su persistencia capaz de engendrar contracciones capaz de engendrar contracciones espasmódicas las que perturban la espasmódicas las que perturban la marcha del parto”.marcha del parto”.

SUGIRIÓ:SUGIRIÓ:

A)A) Rotura de la bolsa de las aguas desde Rotura de la bolsa de las aguas desde los 5 Cms. De dilataciónlos 5 Cms. De dilatación

B)B) Uso de antiespasmódicos Uso de antiespasmódicos sistemáticos desde el inicio del sistemáticos desde el inicio del trabajo de parto.trabajo de parto.

PARTO DE VORON Y PIGEAUD:PARTO DE VORON Y PIGEAUD:““Tecnica anterior + uso de oxitocina”.Tecnica anterior + uso de oxitocina”. - Propone el alivio, corrección y aceleración Propone el alivio, corrección y aceleración

del partodel parto

- No dejando de ser parto espontáneo.No dejando de ser parto espontáneo.

- Otros Analgesia de Parto (epidural)Otros Analgesia de Parto (epidural)

ACTUAL:ACTUAL:

a)a) La rotura precoz u sistemática de las La rotura precoz u sistemática de las membranasmembranas

b)b) Amniorrexis solo si existe alguna Amniorrexis solo si existe alguna indicación (nunca antes de 4-5 Cms.)indicación (nunca antes de 4-5 Cms.)

Monitoreo fetalMonitoreo fetal Monitoreo de la frecuencia cardiaca Monitoreo de la frecuencia cardiaca

fetal,fetal,

- cada 15-30 minutos en fase latente- cada 15-30 minutos en fase latente

- Cada 15 minutos en fase activa- Cada 15 minutos en fase activa

Prueba de Ingreso:Prueba de Ingreso: Prueba de NSTPrueba de NST

ATENCIÓN DEL PERIODO ATENCIÓN DEL PERIODO EXPULSIVOEXPULSIVO

EQUIPO BÁSICOS:EQUIPO BÁSICOS: PERSONAL:PERSONAL:

- ObstetraObstetra

- NeonatologoNeonatologo

- EnfermeraEnfermera

INSTALACIONES:INSTALACIONES:

Habitación:Habitación:- Temperatura 18-20 Temperatura 18-20

grados.grados.- Amplia,Amplia,- Iluminada (natural Iluminada (natural

y artificial),y artificial),- Libre de agentes Libre de agentes

infecciosos.infecciosos.

EQUIPO:EQUIPO:- Cama: (0.80 metros)Cama: (0.80 metros)- ImpermeablesImpermeables- Colchón fijo Colchón fijo - Equipo de asepsia y antisépsia Equipo de asepsia y antisépsia

(Personal y paciente) (Personal y paciente) - Anestesia localAnestesia local- Suturas absorbiblesSuturas absorbibles- ServocunaServocuna- Equipo de resucitación neonatalEquipo de resucitación neonatal

Instrumentos:Instrumentos:

- 2 tijeras2 tijeras

- Pinzas de KocherPinzas de Kocher

- PortaagujasPortaagujas

- Valvas vaginalesValvas vaginales

- Espéculo vaginal grandeEspéculo vaginal grande

- Pinza de Disección con dientesPinza de Disección con dientes

CONDUCTAS:CONDUCTAS:

Preparación del equipo con antelaciónPreparación del equipo con antelación Paciente se traslada a sala de partoPaciente se traslada a sala de parto Paciente en posición ginecológicaPaciente en posición ginecológica Asépsia y antisepsia de personal y Asépsia y antisepsia de personal y

pacientepaciente Cateterización vesical (PRN)Cateterización vesical (PRN) Educación a paciente sobre pujo Educación a paciente sobre pujo

(periodos de relajación y contracción)(periodos de relajación y contracción)

Asepsia y antisepsia:Asepsia y antisepsia:

Asepsia:Asepsia:

Carencia de gérmenesCarencia de gérmenes

““Método de prevenir las infecciónes Método de prevenir las infecciónes por la destrucción o evitando los por la destrucción o evitando los agentes infectivos, por medios agentes infectivos, por medios físicos.”físicos.”

Antisepsia:Antisepsia:

Supresión de los gérmenes ya existentes.Supresión de los gérmenes ya existentes.

““Conjunto de procedimientos y prácticas Conjunto de procedimientos y prácticas destinadas a impedir la colonización de destinadas a impedir la colonización de gérmenes patógenos, en especial, por gérmenes patógenos, en especial, por medios químicos.”medios químicos.”

Vías de infección:Vías de infección:

Autoinfección EspontáneaAutoinfección Espontánea

Autoinfección Autoinfección HematógenaHematógena

Autoinfección Artificial Autoinfección Artificial

HeteroinfecciónHeteroinfección

Técnica de asépsia y Técnica de asépsia y antisepsia:antisepsia:

Asistencia de la expulsión de la Asistencia de la expulsión de la cabeza:cabeza:

Evaluar la necesidad Evaluar la necesidad de episiotomía:de episiotomía:

““insición quirúrgica insición quirúrgica que se realiza en el que se realiza en el orificio vulvar en el orificio vulvar en el momento del momento del desprendimiento de desprendimiento de la parte feta, para la parte feta, para evitar desgarros.”evitar desgarros.”

Continuación:Continuación:

Ventajas Ventajas

Continuación:Continuación:

Continuación:Continuación:

Continuación:Continuación:

Continuación:Continuación:

a)a) KlumpkeKlumpke

b)b) ErbDuchenErbDuchennene

EPISIORRAFIAEPISIORRAFIA

Asistencia del tercer periodoAsistencia del tercer periodo(alumbramiento)(alumbramiento)

Manejo áctivo 3er períodoManejo áctivo 3er período Recepción de la placenta a su salida, Recepción de la placenta a su salida,

sosteniendola y evitando la caida sosteniendola y evitando la caida brusca (pos desgarro de membranas).brusca (pos desgarro de membranas).

Vigilancia del Globo de SeguridadVigilancia del Globo de Seguridad Evaluación de la placenta y las Evaluación de la placenta y las

membranas.membranas.

Te llamará gente que no conocesE irás a su llamadoPero no temas,Porque toda labor tiene su recompensa…