Tema 1. ¿Qué pacientes precisan nutrición artificial?. ¿Cómo debemos plantearnos

el soporte nutricional?. ¿Qué tipos usamos?.

Tema 2. Actitud inicial ante pacientes desnutridos.

Tema 3. Monitorización y seguimiento básico por nuestro Servicio.

Tema 4. Indicaciones de N4, N6 y N9.

Tema 5. Situaciones especiales.

5.1. Oncológicos.

5.2. Intestino Corto.

5.3. Obesos.

5.4. Fístulas Intestinales.

5.5. Fast – Track en cirugía colorrectal.

Tema 6. Supuestos clínicos.

6.1. Soporte nutricional en paciente con Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

6.2. Soporte nutricional en paciente con cáncer de colon estenosante.

6.3. Soporte nutricional en paciente con cáncer gástrico.

Tema 7. Situación actual de la nutrición. Cambio de conceptos.

Tema 8. Bibliografía.

TEMA 1

¿QUÉ PACIENTES PRECISAN

NUTRICIÓN ARTIFICIAL? ¿CÓMO DEBEMOS PLANTEARNOS

EL SOPORTE NUTRICIONAL? ¿QUÉ TIPO USAMOS?

Tema 1. ¿QUÉ PACIENTES PRECISAN NUTRICIÓN ARTIFICIAL?. ¿CÓMO

DEBEMOS PLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL?. ¿QUÉ TIPOS USAMOS?.

1.1. ¿QUÉ PACIENTES PRECISAN NUTRICIÓN ARTIFICIAL?.

La frecuencia de la desnutrición hospitalaria oscila entre un 40 y un 50%; la malnutrición

hospitalaria supone un aumento de la morbimortalidad, aumento de la estancia hospitalaria e

incremento de los costes económicos.

La nutrición es una base fundamental para preservar la salud.

Disponemos de 3 alternativas para candidatos a la nutrición artificial: nutrición parenteral, enteral

y mixta. Pero, ¿a quién debemos administrársela?.

El SOPORTE NUTRICIONAL está indicado en todo paciente que no puede recibir una

dieta adecuada vía oral durante un período prolongado … ó con malnutrición previa.

Una demora de aporte de hasta 7 días no causa perjuicio. Grado de Recomendación C.

En pacientes con desnutrición moderada a severa el soporte nutricional debe ser

preoperatorio y durar 7-14 días después de la cirugía. Grado de Recomendación B.

Debe usarse en pacientes que no pueden alimentarse de forma adecuada durante al

menos 7-14 días. Grado de Recomendación B.

Candidatos:

Procesos que aumentan la demanda metabólica: sepsis, traumatismo, cáncer,

intervenciones quirúrgicas recientes, SIDA, embarazo, quemaduras …

Procesos que incrementan las pérdidas de los nutrientes: diarreas, vómitos,

fístulas, abscesos drenantes, malabsorción, diálisis, etc.

Enfermedades crónicas: cirrosis, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, (EPOC), hipertensión arterial, hepatopatía, nefropatía, etc.

Patología gastrointestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, ulcus,

resecciones, cáncer del aparato digestivo.

Tratamientos y medicación que alteren la biodisponibilidad de los nutrientes:

quimioterapia antineoplásica, inmunosupresores, corticoides, etc ….

No estar operativa la vía oral para tolerar alimentación en el postoperatorio.

Otras: Dificultades en la masticación (problemas dentarios, traumatismos).Disfagia

(estenosis, radioterapia). Ayuno prolongado. Deshidratación. Alergias e

intolerancias. Alcoholismo y drogodependencias Ansiedad, depresión.

1.2. ¿CÓMO DEBEMOS PLANTEARNOS EL SOPORTE NUTRICIONAL?

Nuestros objetivos deben ser:

Evitar el balance proteico negativo.

NO SOBREALIMENTAR: Balance entre aporte y requerimientos.

Corregir una desnutrición previa.

Mantener un buen estado nutricional.

1.3. ¿QUÉ TIPOS USAMOS?.

Disponemos de nutrición enteral (NE) y parenteral (NP).

La NUTRICIÓN ENTERAL siempre debe ser de primera elección, aunque el intestino

esté limitado en su función y en su longitud. (Grado de Recomendación B). La presencia de

nutrientes en el tubo intestinal es fundamental para evitar el trofismo de la mucosa. La vía de

abordaje puede ser oral o por sondas.

La NUTRICIÓN PARENTERAL debe reservarse para cuando no tengamos acceso a la

vía digestiva, ésta no sea funcionante, exista una contraindicación a la nutrición enteral o

presente desnutrición severa. (Grado de Recomendación B), (ejemplos: isquemia Intestinal,

sepsis grave, shock con hipoperfusión esplácnica, obstrucción intestinal, malabsorción y cirugía

oncológica con resección intestinal).

Las vías de accesos pueden ser:

Central.

Periférica: nosotros siempre que podemos la usamos elección.

TEMA 2

ACTITUD INICIAL ANTE PACIENTES

DESNUTRIDOS

Tema 2. ACTITUD INICIAL ANTE PACIENTES DESNUTRIDOS.

Ante un paciente en el que consideremos que hay que aplicarle nutrición artificial, lo

primero que tenemos que preguntarnos es ¿ DE DÓNDE PARTIMOS?.

En nuestro servicio a estos enfermos lo que hacemos es aplicarle el test de MUST, ya que

se trata de un método de cribado sencillo, fiable y fácilmente aplicable por cualquiera de nosotros.

Valorar el Índice de Masa Corporal (IMC), la pérdida de peso y el impacto de la enfermedad.

¿CÓMO LO HACEMOS?

TEMA 3

MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO

BÁSICO POR NUESTRO SERVICIO

Tema 3. MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO BÁSICO POR NUESTRO

SERVICIO.

Para nosotros la monitorización y el control exhaustivo de la nutrición artificial es

imprescindible, ya que es la herramienta de la que disponemos para conseguir un correcto estado

nutricional con mínimos riesgos.

¿CÓMO LO HACEMOS?.

Primer Paso: aplicación del sistema MUST.

Segundo Paso: MONITORIZACIÓN CLÍNICA Y ANALÍTICA.

MONITORIZACIÓN CLÍNICA

La mayoría se puede llevar a cabo por el personal de enfermería dedicado a la planta.

Diariamente medir TEMPERATURA, FRECUENCIA CARDÍACA, TENSIÓN ARTERIAL Y

BALANCE DE LÍQUIDOS (recordar que aproximadamente 2,5 L entran y 2,5 L salen del

organismo).

Semanalmente PESAR al paciente.

MONITORIZACIÓN ANALÍTICA

Semanalmente: solicitar sodio, potasio, cloro, bicarbonato, urea y creatinina.

Quincenalmente: solicitar hemograma, calcio, fósforo, glucosa, fosfatasa, bilirrubina,

proteínas totales, albúmina, AST, ALT, ácido úrico y magnesio.

Mensualmente: solicitar cobre, Zinc, Selenio y Manganeso.

Trimestralmente: ferritina y protrombina.

TEMA 4

INDICACIONES DE NUTRICIÓN

PARENTERAL

Tema 4.- INDICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL.

Definimos la nutrición parenteral como la administración de nutrientes por vía venosa. Su

finalidad es mantener un adecuado estado nutritivo que ayude a la resolución de la enfermedad

de base y permita el reposo digestivo en aquellos pacientes en los que esté indicado.

Podemos clasificarla en dos tipos:

- Nutrición parenteral total: Cuanto constituye el único aporte de nutrientes. Requiere una vía

central como vía de administración debido a su osmolaridad.

- Nutrición parenteral parcial: Cuando constituye un complemento a la nutrición administrada

por vía enteral. Se puede administrar por vía periférica.

Estas dos categorías de nutrición parenteral pueden ser preparadas como fórmulas

magistrales en la farmacia del hospital según la prescripción del facultativo ajustadas a las

necesidades de cada paciente. Sin embargo, existen fórmulas comerciales que se ajustan a los

requerimientos nutricionales de la mayoría de los pacientes que requieren nutrición parenteral.

Esto facilita el manejo de la nutrición parenteral por parte de otros servicios de hospital, limitando

la preparación de fórmulas magistrales a pacientes que requirieran una nutrición más específica.

Individualizar las fórmulas suele ser innecesario en la mayoría de los pacientes (Grado de

Recomendación C).

4.1. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Indicaciones de la Nutrición Parenteral Periférica

- Periodo de ayuno de 4 a 10 días en pacientes sin desnutrición grave

- Previo al inicio de nutrición parenteral total

- Imposibilidad de acceso a vía central para usar nutrición parenteral total

- Complemento de una alimentación oral-enteral insuficiente

- Desnutrición moderada en pacientes que van a ser sometidos a cirugía

- Ayuno transitorio en pacientes bien nutridos

- Transición entre Nutrición Parenteral Total y dieta enteral completa.

Indicaciones de la Nutrición Parenteral Total

- Tracto gastrointestinal no funcionante.

Malabsorción severa

Síndrome de intestino corto

Vómitos incoercibles

Diarrea no controlable

Quimioterapia

Radioterapia

Obstrucción intestinal severa

Íleo paralítico

Cirugía mayor

Complicaciones postquirúrgicas

Intolerancia a la nutrición enteral

- Necesidad de reposo intestinal.

Pancreatitis complicada

Algunas fístulas enterocutáneas y enteroatmosféricas.

Enfermedad inflamatoria intestinal complicada

Malnutrición severa previa con incapacidad para comer

- Pacientes que, partiendo de un adecuado estado nutricional basal, deben permanecer en

ayunas durante más de 7 días.

- Pacientes en los que la vía enteral no es viable o no es suficiente para aportar todos los

requerimientos nutricionales.

- Estados de malnutrición pre y post-operatorias.

- Pacientes que presentan un estado hipercatabólico secundario a su patología de base

(sepsis, grandes quemados, politraumas…) con grandes pérdidas de nitrógeno.

4.2. CONTRAINDICACIONES

De la nutrición parenteral periférica

- Malnutrición severa cuyos requerimientos no se puedan cubrir en forma suficiente por esta

vía.

- Imposibilidad de abordaje de vías periféricas.

- Que haya indicaciones de Nutrición Parenteral Total

De la nutrición parenteral total

- Ingesta previsible de alimentos por vía enteral en un periodo menor a 5 días.

- Tracto gastrointestinal funcionante.

- Incapacidad para obtener accesos venosos adecuados

- Cuando el pronóstico no será mejor con Nutrición Parenteral Total.

La necesidad de implantar un catéter en una vena central para administrar la nutrición

parenteral total ha constituido un importante inconveniente y, en ocasiones, una fuente de

complicaciones mecánicas y sépticas. De aquí el interés en la administración de la nutrición

parenteral a través de las venas periféricas. Sin embargo, la osmolaridad de las mezclas de

nutrición entorpece la tolerancia de las venas a soluciones concentradas que junto con la

intolerancia a grandes volúmenes de líquidos limitan la cantidad de nutrientes que se pueden

administrar. Las soluciones a infundir deben tener una osmolaridad entre 600-900 miliosmoles,

con un rango de pH entre 7,2 y 7,4.

Ventajas: Al poder ser administrada por vía periférica disminuye la morbilidad asociada a una vía

central.

Inconvenientes: la dificultad de garantizar la administración de cantidades adecuadas de calorías

para cubrir las necesidades de cada paciente y el riesgo de flebitis. El utilizar la vía parenteral

deberíamos infundir más volumen de nutrición periférica para conseguir administrar la misma

cantidad de nutrientes que administraríamos en un menor volumen de nutrición parenteral total.

La selección de la fórmula y la vía de administración vendrán dadas por los requerimientos

nutricionales del paciente. La estimación de los requerimientos energéticos se basa en la

ecuación de Harris-Benedict:

Gasto Energético Basal (GEB) X Factor de Estrés (FE)

Hombres: GEB = 66 + 13,7 x peso ajustado (Kg) + 5 x talla (cm) – 6,8 x edad (años)

Mujeres: GEB = 655 + 9,6 x peso ajustado (Kg) + 1,8 x talla (cm) – 4,7 x edad (años)

Factor de Estrés

• Cirugía Menor = 1-1,2

• Cirugía Mayor = 1,2-1,4

• Politraumatísmos, neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis= 1,3-1,5

• Sepsis = 1,5

• Quemados = 1,75

Una vez calculados los requerimientos del paciente a tratar seleccionaremos la nutrición

parenteral más adecuada en función de su composición.

Nutrición Parenteral N4 Nutrición Parenteral N6 Nutrición Parenteral N9

Volumen 2000 ml 2000 ml 2000 ml

Energía (kcalorías) 1215 kcal 2030 kcal 2140 kcal

Calorías de glucosa 640 kcal 960 kcal 880 Kcal

Calorías de lípidos 400 kcal 800 kcal 800 kcal

Calorías no proteicas

/ gramo de N

144 kcal 157 kcal 93 kcal

Osmolaridad 750 mOsm/l 1100 mOsm/l 1170 mOsm/l

Aminoácidos 44 g 68 g 113,9 g

Nitrogeno 7,3 g 11,2 g 18 g

Glucosa 160 g 240 g 220 g

Lípidos 40 g 80 g 80 g

Na 42 mmol 64 mmol 70 mmol

K 32 mmol 48 mmol 60 mmol

Cl 66 mmol 92 mmol 90 mmol

Ca 4 mmol 4 mmol 7 mmol

P 17 mmol 6 mmol 6 mmol

Mg 4,4 mmol 4,4 mmol 8 mmol

TEMA 5

SITUACIONES ESPECIALES

o ONCOLÓGICOS

o SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

o OBESOS

o FÍSTULA INTESTINAL

o FAST TRACK EN CIRUGÍA COLORRECTAL

Tema 5: SITUACIONES ESPECIALES.

5.1. PACIENTES ONCOLÓGICOS.

La difícil capacidad para mantener un adecuado estado nutricional es un problema

frecuente en el paciente oncológico. La propia enfermedad, así como las diferentes variedades de

tratamiento oncológico, conducen a una desnutrición calórico-proteica, con repercusión

pronostica, debido a la escasa respuesta y tolerancia a la terapéutica.

Hasta no hace mucho tiempo, el tratamiento del paciente oncológico se centraba

exclusivamente en administrar correctamente el tratamiento oncológico indicado, sin tener en

cuenta aspectos relacionados también con el cáncer, como el ámbito psicosocial, la calidad de

vida o los tratamientos de soporte no específicos, entre los que destacaba el grado de

desnutrición-malnutrición y su repercusión en la evolución de la enfermedad.

Diversos estudios han demostrado que la pérdida de peso corporal es un factor pronóstico

importante en la evaluación integral de los casos, además la malnutrición lleva a una peor

tolerancia de los tratamientos oncológico. En términos generales, entre un 20%-40% de los

pacientes oncológicos presentan malnutrición en mayor o menor grado en el momento de su

diagnóstico, y esta cifra puede superar el 80% en estadios avanzados de la enfermedad.

El estadio tumoral es el factor más influyente en el estado nutricional del paciente

oncológico. A su vez, los pacientes sin desnutrición tienen una mayor capacidad para solventar

las complicaciones derivadas de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

CAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN EN EL CÁNCER

La desnutrición puede producirse por un aumento de las necesidades metabólicas, una

insuficiente ingesta de nutrientes o la pérdida de los mismos. La expresión máxima de

desnutrición es la caquexia tumoral.

La desnutrición asociada a la enfermedad oncológica puede deberse a dos motivos:

- Malnutrición calórico-proteica de predominio energético: disminución del aporte de energía

y de nutrientes.

- Malnutrición calórico-proteica mixta: se presenta en situaciones de aumento del

catabolismo, como pueden ser las infecciones, las intervenciones quirúrgicas o la fiebre.

Las principales causas de malnutrición en el paciente oncológico son:

- Las relacionadas con el tumor:

Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato digestivo: La localización de tumor puede

comprimir estructuras del tubo digestivo que impidan la correcta alimentación del paciente.

Ej: esófago, estómago, mediastino…

Alteraciones del metabolismo provocados por el propio tumor:

Aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda y catabolismo proteico

Secreción de sustancias caquetizantes: TNF (factor de necrosis tumoral), IL-1

(interleuquinas), IL-6…

- Las relacionadas con el paciente: tabaco, alcohol, ansiedad…

- Relacionadas con el tratamiento oncoespecífico

Cirugía

La cirugía puede estar asociada a complicaciones como el dolor, la astenia, la

anorexia y las alteraciones del tránsito digestivo, que van a interferir en la alimentación

normal del paciente.

Radioterapia

Quimioterapia

En general, las causas de desnutrición relacionadas con el tratamiento quirúrgico son el

hipercatabolismo, el ayuno posquirúrgico, el íleo prolongado, las fístulas, el síndrome de

malabsorción, la obstrucción intestinal y la atonía gástrica. Por este motivo, el paciente oncológico

que precisa en algún momento de su tratamiento una actuación quirúrgica debería encontrarse en

ese momento en la mejor situación metabólica posible, pues la desnutrición puede alterar la

cicatrización de la herida, predisponer a infecciones, interferir en la adaptación y en la

rehabilitación postoperatoria, y prolongar la estancia hospitalaria.

La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del tratamiento global del paciente

oncológico para disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. Pare ello disponemos

de varias estrategias que deben individualizarse para cada paciente. Estas son:

- Consejo dietético: Pacientes capaces de ingerir, como mínimo, el 75% de los

requerimientos nutricionales que le corresponden

- Nutrición artificial:

Nutrición enteral:

Oral: Pacientes capaces de ingerir entre el 75% y el 50% de los requerimientos en la

alimentación habitual durante más de 5 días consecutivos.

Por sonda nasogástrica: Pacientes que ingieren menos del 50% de los

requerimientos durante más de 5 días consecutivos o si presenta desnutrición moderada-

grave.

Nutrición parenteral: Cuando la nutrición enteral no es posible o es insuficiente para la

correcta nutrición del paciente.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL COMO SOPORTE NUTRICIONAL

PERIOPERATORIO

- Siempre que sea posible se debe utilizar la vía enteral frente a la nutrición parenteral, tanto

pre como postoperatoriamente (Grado de Recomendación B).

- El soporte nutricional enteral está indicado en los pacientes normonutridos en los que se

prevé que no van a ingerir alimentos durante siete días preoperatoriamente, o que no alcanzarán

el 50%-60% de los requerimientos por vía oral durante los diez días previos a la intervención

(Grado de Recomendación C).

- El soporte nutricional está indicado preoperatoriamente en los pacientes gravemente

desnutridos durante 10-14 días, incluso si se debe retrasar la cirugía si es electiva (Grado de

Recomendación A).

- Se debe considerar la nutrición artificial postoperatoria en los pacientes normonutridos en

los que se prevé que serán incapaces de alcanzar los requerimientos por vía oral durante más de

7-10 días (Grado de Recomendación C).

- Se debe considerar la nutrición parenteral postoperatoria en los pacientes operados de

cáncer de cabeza y cuello o del tracto gastrointestinal alto y en los desnutridos graves (Grado de

Recomendación A). En estos casos se debe iniciar preferentemente en las primeras 24 horas

(Grado de Recomendación A)

- En los pacientes de cirugía mayor abdominal con indicación de nutrición artificial

postoperatoria, se recomienda la colocación de una sonda de yeyunostomía o nasoyeyunal

(Grado de Recomendación A).

- Se deben emplear fórmulas enterales con inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega

3 y nucleótidos) perioperatoriamente, independientemente del estado de nutrición, en los

pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer de cuello (laringuectomía y faringuectomía),

cáncer gastrointestinal alto (esofaguectomía, gastrectomía y duodenopancreatectomía) (Grado de

Recomendación A). Si es posible, la nutrición debería iniciarse 5-7 días antes de la cirugía y

mantenerla postoperatoriamente durante otros 5-7 días (si hay cirugía no complicada) (Grado de

Recomendación C).

5.2. SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

Los pacientes con síndrome de intestino corto, van a pasar por tres fases nutricionales muy

definidas, donde nuestra actitud con respecto a su alimentación constituye un pilar fundamental

para su evolución.

Fase 1, o de postoperatorio inmediato: caracterizada por gran pérdida de líquidos y

electrolitos debido a la diarrea. Dura aproximadamente 7-10 días, pudendo llegar al mes. Se

requiere NUTRICIÓN PARENTERAL.

Fase 2, intermedia o de estabilización: el intestino se adapta con el fin de compensar la

capacidad absortiva. Fase caracterizada por reingresos hospitalarios debidos a deshidratación,

desnutrición … . Dura aproximadamente 3 meses. Se requiere NUTRICIÓN ORAL ESPECÍFICA

DE INTESTINO CORTO + NUTRICIÓN ENTERAL CON FÓRMULAS NUTRICIONALES.

Fase 3, crónica o de adaptación: se inicia de los 2-3 meses hasta los 2 años. Caracterizada

por mayor control de la diarrea y mejora de la tolerancia oral. Exclusivamente DIETA ORAL PARA

INTESTINO CORTO, salvo que el remanente sea menor de 90 cms que se asocia entonces

NUTRICIÓN ENTERAL.

NUTRICCIÓN ORAL PARA SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

La introducción de la nutrición oral comienza en lo que llamamos Fase 2 o de

estabilización, desde la introducción del primer alimento hasta que se consigue una dieta propicia

donde se han introducido gran parte de los alimentos permitidos pasan de 3 meses a 1 año. El

comienzo debe ser muy progresivo. Los primeros tres meses se van añadiendo los alimentos

descritos posteriormente asociado con fórmulas enterales, (la cantidad de alimentos orales y

fórmulas enterales va a ser individualizado, dependiendo de la capacidad absortiva). Una vez

introducidos todos en la dieta habitual, se mantiene dos semanas sin añadir nuevos, si no se

producen efectos adversos se irán incorporando gradualmente nuevos alimentos, uno cada 3

días.

DIETA ORAL DE INICIO DE INTESTINO CORTO EN NUESTRO HOSPITAL

El punto más importante a tener en cuenta son las MEDIDAS HIGIÉNICAS:

Evitar comidas abundantes, tomar poca cantidad y varias veces: repartir dieta en 6

tomas. Comer despacio y en ambientes tranquilos.

Reposar media hora tras la comida.

Bajo contenido en grasas y residuos evitando lactosa.

Incrementar de forma gradual el contenido en fibra y lactosa hasta llegar a dieta

equilibrada.

Importante no beber líquido durante comidas. Tomar alimentos líquidos entre 60 y 90

min antes o después de las comidas principales.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA DIETA

Prohibido café y bebida gaseosas.

No alimentos fritos ni rebozados.

Evitar azúcar, miel, chocolate, pastelería, bebidas azucaradas y carbónica.

Condimentar platos con sal.

Carne magra y tierna. Junto con el pescado debe estar presente en comidas

principales.

Tortilla con 1 yema y 2 claras de huevo.

La mayor parte de las calorías totales de la dieta serán aportadas por arroz, pasta,

patata y pan.

Inicialmente desaconsejada las verduras, hervidas y crudas, salvo zanahoria, calabaza

y calabacín.

La fruta se tomará cocida o al horno, sin azúcar añadido, poco a poco añadir más.

Técnicas culinarias: Vapor; hervido; plancha; horno; asado; parrilla.

ALIMENTOS RECOMENDADOS DE INICIO

LECHE Y DERIVADOS Leche sin lactosa

CARNE Pechuga de pavo; pollo sin piel; caballo; ciervo;

codorniz.

PESCADO Blanco ( bacalao, bacalailla, pescada … ).

HUEVOS Clara cocida o en tortilla.

CHARCUTERIA Pechuga de pavo; jamón cocido.

FARINÁCEOS Arroz; pasta; sémola; tapioca; cereales de

desayuno no azucarados.

PAN Biscotes; pan tostado.

VERDURAS Y HORTALIZAS Patatas; zanahoria; etc .

FRUTAS Manzana cocida-, horno o cruda rallada;

melocotón y pera; plátano muy maduro; zum de

fruta colado sin azúcar añadido.

GRASAS Aceite de oliva virgen extra

BEBIDAS Agua sin gas, caldos vegetales, infusiones,

zumos no ácidos.

CONDIMENTOS Sal; vainilla; canela; hierbas aromáticas.

Seguir esta dieta 2 semanas, después ir incorporando gradualmente nuevos alimentos, uno cada 3 días.

LA TERAPIA NUTRICIONAL ES EL TRATAMIENTO PRINCIPAL PARA EL SÍNDROME DE

INTESTINO CORTO.

5.3 OBESOS

El aumento en la prevalencia de la obesidad en los países desarrollados es un problema de

salud pública. La obesidad, considerada como una enfermedad en sí misma, conlleva un elevado

índice de comorbilidades que requieren una actuación médica intensiva.

Los obesos también pueden sufrir distintos grados de desnutrición, tanto de forma basal

como derivada de una actuación quirúrgica.

El aporte nutricional dependerá de los requerimientos de cada paciente, del tipo de

desnutrición cuando existe y del grado de obesidad.

Determinadas patologías como la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa, las

dislipemias y el hígado graso no alcohólico, son más frecuentes en los pacientes obesos; por lo

tanto, estos pacientes son más susceptibles de sufrir complicaciones relacionadas con la

sobrealimentación al estar ingresados. Las dietas hipocalóricas e hiperproteicas han sido

diseñadas para minimizar, en estos pacientes, el riesgo que conlleva la sobrealimentación

permitiendo alcanzar un adecuado aporte proteico. Este tipo de dietas no deben ser aplicadas a

pacientes que presenten insuficiencia renal o hepática severa.

-Dietas hipocalóricas: comenzar administrando el 50-70% de los requerimientos

energéticos estimados.

-Dietas hiperproteicas: empezar por 1.2g/kg del peso actual ó 2-2.5 g/kg del peso ideal,

ajustando las proteínas según los niveles del balance nitrogenado.

Hay que diferenciar dos tipos de pacientes obesos para planificar el aporte nutricional:

1. Pacientes obesos sometidos a cirugías restrictivas o malabsortivas.

2. Pacientes obesos ingresados por otro tipo de patologías y que no han sido sometidos a

este tipo de cirugías.

En el primer caso hay que tener en cuenta el riesgo aumentado de déficit nutricional en

función del tipo de cirugía realizada, con carencias principalmente de algunos oligoelementos y

vitaminas que debemos monitorizar y reponer, tales como hierro, calcio, fósforo, selenio, cobre,

zinc, vitaminas D, B12, cobalamina y folatos.

En pacientes obesos que van a ser sometidos a cirugía bariátrica, las dietas de muy bajo

valor calórico, que aportan entre 450 y 800 kcal/día, han demostrado una disminución de la

esteatosis hepática y de la grasa visceral abdominal, lo cual podría reducir las complicaciones

perioperatorias, el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria.

En el postoperatorio de la cirugía bariátrica se produce una disminución drástica de la

ingesta, con el consiguiente riesgo de déficit proteico y pérdida de la masa magra, por lo que se

recomiendan suplementos proteicos para alcanzar un mínimo de 60-120 gramos de proteínas/

día.

5.4. FÍSTULA INTESTINAL

Una de las formas más empleadas para clasificar las fístulas es la terminología fisiológica

según el débito, dividiéndose en fístula de alto débito (>300 ml/día) y fístula de bajo débito

(<300ml/día). La presencia de fístulas intestinales en los pacientes conlleva una alta

morbimortalidad, ya que provoca:

- Disbalance hidroelectrolítico: sobre todo las altas que conllevan una pérdida importante

de proteínas y electrolitos.

- Desnutrición: por ingesta inadecuada, sepsis, hipercatabolismo y pérdida de proteínas.

- Sepsis.

Lo primero que debemos hacer es valorar la altura de la fístula, (entendiendo como fístulas

altas las gastroduodenales y bajas las ileocólicas), no olvidemos que las fístulas altas suelen dar

mayor drenaje y presentan un débito de más alta cuantía, que conlleva mayor riesgo de

desnutrición.

En nuestro caso seguimos el siguiente esquema:

La vía de elección va a depender de la altura de la fístula y el débito.

5.5 FAST-TRACK EN CIRUGÍA COLORRECTAL

El Fast-Track es un programa de recuperación multimodal en el manejo perioperatorio de

los pacientes sometidos a cirugía programada por neoplasia colorrectal con intencionalidad

curativa, destinado a mejorar la recuperación de los pacientes mediante la normalización precoz

del estado fisiológico, minimizando la respuesta fisiológica al estrés. Son muchos ya los estudios

que avalan la efectividad de este método en cuanto a reducción de las complicaciones

postoperatorias, de la estancia hospitalaria, de la estancia hospitalaria, del dolor y de los costes.

Para su aplicación requiere un equipo multidisciplinar que incluya cirujanos, anestesistas y

enfermeros especializados, que actúen tanto en los cuidados preoperatorios como en el manejo

intraoperatorio y postoperatorio.

En el ámbito de la nutrición, el Fast-Track consiste en una reanudación precoz de la

ingesta oral para fomentar la motilidad intestinal. Como ya se ha mencionado previamente, para

administrar un soporte nutricional a nuestros pacientes, aplicamos previamente el test de MUST.

Así, según el grado de desnutrición periopertoria que presente, necesitará o no un aporte

nutricional.

CONSULTA PREQUIRÚRGICA

- Una semana antes de la cirugía se iniciará dieta líquida y soporte nutricional con fórmula

hiperproteicos con inmunonutrientes.

PREOPERATORIO

- Paciente normonutrido:

- Desnutrición leve-moderada: suplementos orales durante 7-14 días

- Desnutrición severa: soporte nutricional enteral y/o parenteral 7-14 días y valorar la

necesidad de demorar la intervención quirúrgica.

No es necesario el ayuno preoperatorio prolongado (Nivel de evidencia A). Diversos

estudios han demostrado, en contra de la creencia popular, los beneficios de la toma de una

bebida rica en carbohidratos entre dos y seis horas antes de la cirugía, lo que reduce la respuesta

catabólica endocrina y mejora la resistencia a la insulina. Se ha demostrado que la deprivación

alimenticia prolongada previa a la cirugía aumenta la hipoglucemia y la hipotensión durante el

acto quirúrgico, sobre todo en pacientes con disfunción cardiopulmonar y del metabolismo de la

glucosa.

Se administrará a los pacientes un zumo de frutas de 200 cc cuatro horas antes de la

cirugía para conseguir una sobrecarga hidrocarbonada perioperatoria.

Restricción de fluidoterapia. La sobrecarga de volumen perioperatoria puede causar edema

generalizado, retraso en la motilidad intestinal y en la cicatrización tisular así como aumento de

las complicaciones cardiorrespiratorias.

Se administrarán 5-10 ml/Kg/h de líquidos durante la intervención.

POSTOPERATORIO

Es fundamental reiniciar la dieta lo antes posible, comenzando la misma noche de la

cirugía con agua e infusiones, seguido de yogures con bífidus.

A partir de las 48h de la cirugía, comenzaremos con una dieta oral hiperproteica con

inmunonutrientes.

Sólo se administrará soporte con Nutrición Parenteral a los pacientes que no puedan cubrir

un 60% de su requerimiento nutricional por vía oral.

La aplicación de estas medidas, que han demostrado ser factibles y seguras, permiten una

serie de mejoras en el postoperatorio, que incluyen:

• Disminución del Íleo parético

• Menor resistencia a la insulina

• Mejor cicatrización

• Reducción de la Sepsis

TEMA 6

SUPUESTOS CLÍNICOS

o SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

o SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON

CÁNCER DE COLON ESTENOSANTE

o SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON

CÁNCER GÁSTRICO

Tema 6. SUPUESTOS CLÍNICOS.

6.1.SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL

En un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal candidato a cirugía, un adecuado

aporte nutricional es esencial para el éxito de la intervención. La cirugía supone una agresión para

nuestro organismo, que responde con un aumento en la demanda metabólica. En un paciente con

déficit nutricional de base, prevenir la desnutrición es un paso clave.

Por tanto, vamos a iniciar de forma precoz un aporte nutricional en aquellos pacientes con

un riesgo nutricional severo:

- Pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses

- IMC <18.5% kg/m2

- Albúmina sérica < 3g/dL (sin evidencia de enfermedad renal o hepática)

Comenzaremos con el aporte nutricional entre 10 y 14 días previos a la cirugía, y lo

prolongaremos en el postoperatorio hasta que el paciente consiga una ingesta oral satisfactoria.

¿QUÉ TIPO DE NUTRICIÓN UTILIZAREMOS?

- Nutrición enteral: siempre que las condiciones del paciente lo permitan. Utilizaremos fórmulas

poliméricas.

- Nutrición parenteral: cuando las necesidades energéticas y proteicas no puedan ser cubiertas

mediante nutrición enteral, o cuando ésta última esté contraindicada ( megacolon tóxico,

obstrucción intestinal completa, íleo parético, perforación intestinal, hemorragia digestiva aguda,

peritonitis difusa, isquemia intestinal, vómitos incoercibles, diarrea masiva, síndrome de intestino

corto).

La secuencia nutricional a seguir en pacientes sometidos a cirugía por enfermedad

inflamatoria intestinal sería la siguiente:

1. Iniciar soporte nutricional en el preoperatorio (10-14 días) en función de las necesidades

de cada paciente (NE, NP o combinación de ambas)

2. Tras la cirugía iniciar NP si preveemos un ayuno preoperatorio superior a 5-7 días y no la

hemos iniciado previamente

3. Retirar NP y comenzar con NE en cuanto sea posible. Mantener hasta que el paciente

consiga un adecuado aporte de nutrientes por vía oral.

6.2. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER DE COLON

ESTENOSANTE.

¿DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL, CÓMO ABORDAMOS A ESTOS

PACIENTE?

A. Datos a valorar

La desnutrición está presente en un gran número de los pacientes con patología oncológica

de colon. Esto es debido a que al estado de desnutrición que se asocia a toda patología

oncológica se le suma a afectación de la porción final del tracto digestivo, factor que influye en la

correcta absorción y asimilación de nutrientes y que, además, con frecuencia se asocia a anemia

crónica por sangrado tumoral, ya se evidente o en ocasiones inadvertido.

Por este motivo, es fundamental la realización de una evaluación individualizada del estado

nutricional de cada paciente, con el fin de tomar las medidas adecuadas. Un diagnóstico precoz

de los problemas nutricionales y el tratamiento temprano de éstos permiten que el paciente llegue

a la mesa de quirófano en condiciones nutricionales óptimas.

B. Indicaciones nutricionales básicas en paciente con cáncer de colon

Con el fin de diagnosticar problemas nutricionales en estos pacientes y el tratamiento de

los mismos, una valoración nutricional perioperatoria llevada a cabo por la Unidad de Nutrición y

dietética es primordial.

1. Según el protocolo de la Unidad de Cirugía Colorrectal a todo paciente que se va

intervenir de neoplasia de colon se le pauta una dieta líquida complementada

fórmulas enterales con inmunonutrientes durante los 7 días previos a la

intervención quirúrgica programada con el fin de disminuir la desnutrición

perioperatoria.

2. Se pautan complementos con fermentos lácteos activos durante los 7 días previos

a la intervención quirúrgica programada con el fin de fomentar la repoblación de la

flora bacteriana intestinal. La pauta es de 3 complementos lácteos al día.

Contraindicado en pacientes con intolerancia a la lactosa o alergia a las proteínas

de la leche.

3. Se indica una sobrecarga hidrocarbonada perioperatoria mediante la

administración de 200ml de zumo de frutas 4 horas antes de la intervención

quirúrgica reglada.

4. En el postoperatorio inmediato se pauta nutrición parenteral por vía periférica y (

oligoelementos + multivitaminas) durante las primeras 72 horas postoperatorias.

5. Se debe iniciar la tolerancia oral en las primeras 24 horas siempre que sea

posible.

6. Se debe mantener la nutrición parenteral hasta garantizar un correcto aporte

calórico completo por vía oral.

6.3. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO.

¿DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL, CÓMO ABORDAMOS A ESTOS

PACIENTES?

A. Datos a valorar

Independientemente de que la meta final del tratamiento sea curativo o paliativo, la

detección temprana de problemas nutricionales y la intervención rápida son esenciales. La

prevalencia de desnutrición en pacientes con cáncer gástrico alcanza cifras del 80-90 %. Los

tumores gástricos pueden producir obstrucción, náuseas, vómitos, digestión deficiente o

malabsorción, además, pueden ocurrir alteraciones marcadas en el metabolismo normal de

hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Se ha demostrado que la identificación de problemas

nutricionales y el tratamiento de síntomas relacionados con la nutrición estabilizan o revierten la

pérdida de peso en 50% a 88% de los casos.

B. Indicaciones nutricionales básicas en paciente con cáncer gástrico

Por las razones previamente descritas, lo primero que debemos realizar en la consulta

cuando nos encontramos ante un paciente diagnosticado de cáncer gástrico debería ser remitido a

la Unidad de Dietética y Nutrición para VALORACIÓN NUTRICIONAL PERIOPERATORIA,

objetiva y subjetiva.

MANEJO NUTRICIONAL. PRINCIPIOS GENERALES.

1. Independientemente del estado nutricional a todo paciente que se va intervenir de

tumoración gástrica se le administra fórmulas enterales con inmunonutrientes los 7 – 10

días previos a la intervención. Grado de Recomendación A.

2. A todo paciente con desnutrición leve preoperatoria se le administra únicamente fórmulas

enterales con inmunonutrientes los 7 – 10 días previos a la intervención.

3. A todo paciente con desnutrición moderada o grave preoperatoria se le administra

preoperatoriamente soporte nutricional durante 15 días, requiriendo previo a la cirugía

monitorización clínica y analítica del paciente. Nivel de evidencia A. Siempre que sea

posible se optará por vía enteral, en su defecto se usará la parenteral, Grado de

Recomendación B.

4. Se debe administrar soporte nutricional postoperatorio en todo paciente que se prevea que

no podrá alcanzar sus requerimientos (más del 75%) vía oral durante más de 7-10 días,

Grado de Recomendación C.

5. Se debe administrar nutrición parenteral postoperatoria periférica durante 3-4 días, Grado

de Recomendación C.

6. Debe empezarse, siempre que el paciente esté estable hemodinamicamente y no tolere vía

oral, con nutrición enteral a las 24-48 h del postoperatorio, nivel de evidencia A. Por dicho

motivo es recomendable la colocación de sonda nasoyeyunal o realizar yeyunostomía en

el quirófano.

ALGORITMO GENERAL DE ACTUACIÓN EN NUESTRO SERVICIO EN PACIENTES

CON CA. GÁSTRICO.

Interconsulta a Nutrición

preoperatoria

Valoración nutricional

preoperatoria

(objetiva y subjetiva)

Normonutrido - Desnutrición leve Desnutrición moderada - grave

PREOPERATORIO:

7-10 días Nutrición Enteral. Fórmula

hiperproteica con inmunonutrientes.

PREOPERATORIO:

15-20 días Nutrición Enteral. Fórmula

hiperproteica con inmunonutrientes .

POSTPERATORIO:

- Nutrición Parenteral Periférica 3- 4 días.

- Iniciar dieta oral el tercer día

TEMA 7

SITUACION ACTUAL DE LA

NUTRICICÓN. CAMBIO DE

CONCEPTOS.

Tema 7. SITUACIÓN ACTUAL DE LA NUTRICIÓN. CAMBIO DE CONCEPTOS.

En las últimas décadas, la nutrición ha adquirido una creciente importancia, especialmente

en el paciente quirúrgico, ya que el estado nutricional del paciente influye directamente en el

resultado de la cirugía. Un adecuado estado nutricional permite mejorar la cicatrización, reducir

las complicaciones quirúrgicas y las infecciones. Esto supone una disminución de la estancia

hospitalaria y por tanto, de los costes.

Los pacientes quirúrgicos son especialmente propensos a sufrir desnutrición, tanto por el

periodo de ayuno que condiciona la técnica quirúrgica, sobre todo en cirugía digestiva, como por

las posibles complicaciones derivadas de la cirugía.

Una vez establecida la importancia de la nutrición en el paciente quirúrgico, y

seleccionados los pacientes que necesitan aporte nutricional, es importante elegir la vía de

administración de la nutrición, adaptar el aporte requerido a cada paciente y monitorizar

exhaustivamente a los pacientes para evitar déficit/ excesos de alimentación.

En el siglo pasado comenzó a emplearse la nutrición parenteral total como soporte

nutricional. A pesar de los avances en el campo de la nutrición parenteral sobre todo a partir de

los años 70 debido a los conocimientos fisiopatológicos y las mejoras tecnológicas, la nutrición

enteral fue poco a poco sustituyendo a la parenteral en aquellos pacientes con un aparato

digestivo anatómica y funcionalmente útil, ante la creencia de que producía menor número de

infecciones y menor mortalidad. Los últimos estudios publicados demuestran que la nutrición

enteral por sí misma no es capaz de cubrir todos los requerimientos nutricionales en muchos

casos, y que la nutrición parenteral no aumenta la mortalidad. Ambos factores condicionan la

tendencia actual, a nutrir a los pacientes con las alternativas disponibles:

- Nutrición enteral de elección siempre que sea posible.

- Si al 3º-4º día del inicio de la nutrición enteral no se han conseguido >60% de los

requerimientos energéticos, se aconseja el aporte de nutrición parenteral para conseguir al menos

el 80% de los requerimientos, idealmente el 100% (nunca sobrepasarlo). La nutrición

complementaria es obligada hasta conseguir un aporte adecuado.

- Reducir la nutrición parenteral cuando se vaya tolerando la nutrición enteral.

La nutrición paenteral no está exenta de riesgos por lo que se recomienda efectuar un

control y seguimiento estricto.

- Evitar la sobrealimentación.

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