Malnutrición Guia

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Desnutrición. Equipo 2 Aguilar Galindo Edith. Reyes Báez Odalyvianey. Trujillo Díaz Irvin. Definición: Se suele hablar de malnutrición cuando se hace referencia a un síndrome caracterizado por un balance nutritivo negativo. Es una condición patológica inespecífica, sistémica y reversible en potencia, que resulta de la deficiente utilización de los nutrimentos por las células del organismo que se acompaña de variadas manifestaciones clínicas relacionadas con diversos factores ecológicos, y que reviste diferentes grados de intensidad. En todo el mundo, la malnutrición proteico-energética (MPE) es la principal causa de muerte en niños menores de 5 años de edad, abarca un espectro de enfermedades causadas por varios niveles de carencias proteicas y de calorıas. La MPE primaria esta causada por factores sociales o económicos, que se traducen en una falta de alimentos. La MPE secundaria aparece en niños con varios trastornos asociados con necesidades calóricas aumentadas (infección, traumatismo, cáncer), perdida calórica aumentada (mala absorción), ingesta calórica reducida (anorexia, cáncer, restricción en la ingesta oral, factores sociales), o una combinación de estas tres variables. Etiología: La etiología de la malnutrición se basa en: • Aporte deficitario (típico de países en vías de desarrollo). • Causas orgánicas: -Lesiones anatómicas o funcionales del tracto digestivo. - Metabolopatías. - Infecciones crónicas o de repetición. - Enfermedades crónicas (cardiopatías, nefropatías, etc.). 1 Pediatría 8:00-9:00.

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Desnutricin.

Desnutricin.Equipo 2Aguilar Galindo Edith.Reyes Bez Odalyvianey.Trujillo Daz Irvin.

Definicin:Se suele hablar de malnutricin cuando se hace referencia a un sndrome caracterizado por un balance nutritivo negativo. Es una condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible en potencia, que resulta de la deficiente utilizacin de los nutrimentos por las clulas del organismo que se acompaa de variadas manifestaciones clnicas relacionadas con diversos factores ecolgicos, y que reviste diferentes grados de intensidad.

En todo el mundo, la malnutricin proteico-energtica (MPE) es la principal causa de muerte en nios menores de 5 aos de edad, abarca un espectro de enfermedades causadas por varios niveles de carencias proteicas y de caloras. La MPE primaria esta causada por factores sociales o econmicos, que se traducen en una falta de alimentos. La MPE secundaria aparece en nios con varios trastornos asociados con necesidades calricas aumentadas (infeccin, traumatismo, cncer), perdida calrica aumentada (mala absorcin), ingesta calrica reducida (anorexia, cncer, restriccin en la ingesta oral, factores sociales), o una combinacin de estas tres variables.

Etiologa:La etiologa de la malnutricin se basa en: Aporte deficitario (tpico de pases en vas de desarrollo). Causas orgnicas:

-Lesiones anatmicas o funcionales del tracto digestivo.- Metabolopatas.- Infecciones crnicas o de repeticin.- Enfermedades crnicas (cardiopatas, nefropatas, etc.).Epidemiologia:Se trata, en la actualidad, de un problema mundial de salud.En el caso de Mxico, se public en el IGH- 2010 una disminucin del 62% del hambre en 10 aos (ndice global de hambre menor al 5%) y un dficit ponderal en nios de 5 aos menor del 4%. Como todo pas en desarrollo, en Mxico la prevalencia es ms elevada en las zonas rurales indgenas y urbanas marginales.La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006 reporta talla baja en 10.4% de la poblacin. vila y colaboradores reportaron en 1998 un ndice de desnutricin hasta del 56% en la Sierra Tarahumara. En 2003, la Secretara del Desarrollo Social (SEDESOL) public la encuesta de Desnutricin Infantil y Pobreza en Mxico con el siguiente dato: 17.8% de desnutricin en la poblacin analizada y ms del 34% asociada a algn grado de pobreza. La muerte de siete de cada diez nios en pases en desarrollo se puede atribuir a cinco causas principales o a una combinacin de ellas, a saber: neumonas, diarreas, sarampin, paludismo y malnutricin. Aunque la malnutricin rara vez se menciona como causa directa de muerte, contribuye en ms de la mitad de todas las muertes en nios.Fisiopatologa:La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o disminucin (balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo, as como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma, funcin y composicin corporal. Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa corporal disminuye en relacin con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ello, la desnutricin daa las funciones celulares de manera progresiva, afectndose primero el depsito de nutrientes y posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs, el metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de regulacin intra e intercelular y, finalmente, la generacin de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la destruccin del individuo. Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados: 1. Falta de aporte energtico (falla en la ingesta). 2. Alteraciones en la absorcin. 3. Catabolismo exagerado. 4. Exceso en la excrecin

Un ser humano que por alguna razn presenta una interrupcin en la transformacin de los alimentos podr mantener la energa durante las primeras horas por el almacenamiento de glucgeno en el hgado, que aporta en promedio 900 kilocaloras. Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeognesis otorga energa a los tejidos vitales (cerebro y corazn), a travs de la oxidacin de los lpidos. Durante el proceso se obtiene energa; sin embargo, en el proceso se liberan lactato y cuerpos cetnicos. Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energa, el siguiente proceso de produccin energtica de la gluconeognesis es a travs de las reservas proteicas. La alanina es un aminocido que circula libremente; no obstante, una vez que se ha utilizado por completo, precisa de la catabolia del msculo estriado para su liberacin. Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea (secundarios a la liberacin de otros aminocidos) incrementan hasta que se agota por completo la reserva corporal de aminocidos. Para este momento, el individuo ha manifestado cambios anatmicos como los descritos en los signos universales de la desnutricin y falla orgnica secundaria.

Sistema cardiovascular: La disminucin de las protenas musculares afecta tambin al msculo cardiaco. Puede presentarse hipotensin, hipotermia, disminucin de la amplitud del pulso, pulso filiforme, precordio hipodinmico, sonidos cardiacos distantes y soplo sistlico por anemia. En el marasmo hay disminucin del consumo de oxgeno y bradicardia, aun en presencia de fiebre, y en el caso del kwashiorkor hay reduccin del tamao cardiaco con evidencia macroscpica e histolgica de lesiones miocrdicas. Dadas las alteraciones anteriores, la falla cardiaca por disfuncin ventricular ha sido postulada como causa de muerte en los nios con kwashiorkor, favorecida por aportes inadecuados de sodio, agua y energa durante las etapas tempranas del tratamiento.

Funcin renal: Hay una reduccin en la capacidad mxima de concentrar y diluir la orina, en la excrecin de iones hidrgeno libres, en la acidez titulable y en la produccin de amonio. Aunque no se han encontrado lesiones histopatolgicas, el peso del rin disminuye, en tanto que la tasa de filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal se reducen, sobre todo en presencia de deshidratacin y en el kwashiorkor. Tambin cursan con deficiencia de fosfatos, con una baja disponibilidad de fosfato urinario.

Sistema endocrino: El sistema hormonal es muy importante en el mecanismo metablico adaptativo, ya que de forma compleja contribuye a mantener la homeostasis energtica a travs de: a) incrementar la gliclisis y la liplisis; b) aumentar la movilizacin de los aminocidos; c) preservar las protenas viscerales al aumentar la movilizacin desde las protenas musculares; d) disminuir el almacenamiento de glucgeno, grasa y protenas, y e) reducir el metabolismo energtico.

Tracto intestinal: Existen alteraciones gastrointestinales importantes tanto morfolgicas como funcionales. En el estmago la mucosa se encuentra atrofiada, la secrecin de cido clorhdrico est reducida, as como la respuesta a la pentagastrina, lo cual elimina uno de los mecanismos ms importantes que protegen al intestino de la colonizacin bacteriana. En ocasiones se presenta dilatacin gstrica, vaciamiento lento y tendencia al vmito. El intestino pierde peso y su pared se adelgaza a expensas de la mucosa intestinal, por lo que esta ltima es delgada y con disminucin, aplanamiento y acotamiento de las vellosidades del borde en cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas. Esto provoca alteraciones en la digestin y absorcin, por la disminucin de enzimas como la lactasa y la sacarosa.

Sistema inmunolgico: Por un lado, las deficiencias nutricias predisponen a la infeccin y, a su vez, la infeccin deja campo frtil para la desnutricin. Las barreras anatmicas, como la piel y las mucosas, sufren atrofia. Por ejemplo, en el intestino delgado, el adelgazamiento de la mucosa intestinal predispone a la colonizacin bacteriana en sitios anormales y por ende a la enteritis y, de manera eventual, a la invasin de la circulacin y la sepsis. Aunque la cuenta de neutrfilos es normal o incluso elevada, la reserva medular est disminuida. La quimiotaxis y la actividad opsnica y bactericida medida por complemento estn disminuidas. Esta situacin se relaciona con el decremento de los niveles de la fraccin C3 y la merma de la capacidad de adherencia y marginacin de las clulas fagocticas. Esto ltimo obedece a la disminucin de selectinas e integrinas expresadas en el endotelio, as como de los niveles de IL-8. Por tanto, el nio tiene dificultades para generar una adecuada respuesta inflamatoria. Los rganos linfticos se atrofian, la funcin tmica decrece y los linfocitos totales disminuyen a expensas de los tipo T(tanto cooperadores como supresores). Por el contrario, los linfocitos B mantienen sus niveles normales y la produccin de inmunoglobulinas sricas es adecuada e incluso elevada en respuesta a infecciones recientes. En cambio, disminuye la inmunoglobulina A, secretada en las mucosas. Estas alteraciones son el resultado no slo de la deficiencia energtico-protenica; tambin se suman deficiencias especficas de las vitaminas A, C y E, as como de cido flico, hierro y zinc.

Anemia: Puede adoptar diferentes formas en funcin de los factores que estn relacionados con ella, como son las deficiencias de protenas, hierro, vitaminas y nutrimentos inorgnicos y las infecciones (parsitos). Sin embargo, se asocia de manera principal con las carencias de protenas y hierro. Los elementos causales de la anemia se relacionan con otros factores, como aqullos capaces de limitar la hematopoyesis, disminuir la adaptacin a la demanda de la reduccin de oxgeno y el aumento de los eritrocitos, y provocar las infecciones crnicas. En general, el nio desnutrido presenta anemia normoctica normocrmica moderada, con hemoglobina de entre ocho y 10 gramos por decilitro, glbulos rojos de tamao normal con un contenido de hemoglobina tambin normal o algo reducida, con una mdula sea donde puede haber una eritropoyesis normal o encontrarse con datos hipoplsicos, y con una mayor proporcin de grasa. En el caso de Mxico se tienen datos sobre una importante prevalencia de hemoglobina baja de hasta 70 por ciento en poblaciones de nios desnutridos que ingresan a un hospital). Cuando se asocia la anemia con hierro, se presenta anemia hipocrmica y microctica, con el hierro srico bajo y la capacidad total de fijacin de hierro reducida. La saturacin en ferritina suele ser normal o baja y los valores de ferritina sricos pueden estar altos si existen infecciones asociadas.Hgado: El hgado graso es una caracterstica en especial en el kwashiorkor, debido a incrementos del depsito de triglicridos, salida de lipoprotenas, alteraciones en la beta oxidacin y directamente toxicidad en el hepatocito. El tamao del hgado puede llegar a aumentar hasta 50 por ciento, a partir principalmente de triglicridos y con una disminucin del contenido total de glucgeno y de protenas. La fisiopatologa de las alteraciones hepticas es compleja y no del todo conocida. Se piensa que el dao es de origen multifactorial, en el que participan, entre otros, micotoxinas, contaminantes ambientales, radicales libres, txicos producidos por la peroxidacin de los lpidos (como resultado de la deficiencia de los sistemas antioxidativos), toxinas derivadas de la colonizacin bacteriana del intestino delgado y aumento en las endotoxinas en la vena porta. La magnitud de la participacin de los factores anteriores en el cuadro clnico del nio desnutrido se relaciona con la variabilidad gentica y la susceptibilidad particular hacia el dao heptico. En tanto, es un hecho que la desnutricin predispone a que el hgado se encuentre ms vulnerable a las agresiones de txicos o a las infecciones.

Pncreas: Presenta atrofia con alteraciones histopatolgicas, como desorganizacin celular de las clulas acinares y de los organelos intracelulares. Disminuyen las secreciones de lipasa, tripsina, quimiotripsina y amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lo que provoca alteraciones en la digestin y absorcin de los lpidos, las protenas y los hidratos de carbono. No se han observado alteraciones de los islotes, pero la atrofia del pncreas excrino puede provocar la fibrosis de este rgano. No se sabe si esto predispone a la fibrosis ms extensa y a la calcificacin del pncreas, que a veces se observan en nios mayores y adultos, y puede dar lugar a lo que se ha llamado diabetes dependiente de insulina relacionada con la desnutricin.

Sistema nervioso central: La falta de nutrimentos durante los periodos de maduracin del cerebro se asocia tanto a cambios bioqumicos como a modificaciones en la mielinizacin y disminucin de los neurotransmisores, del nmero de clulas y del cido desoxirribonucleico neuronal. Esta situacin altera las estructuras y funciones del cerebro.En la infancia temprana, puede provocar una disminucin del crecimiento y del peso del cerebro, y alteraciones en la velocidad de la conduccin de los estmulos nerviosos. Los estudios de tomografa computarizada demuestran que los nios tienen una reduccin del rea de corte en comparacin con los nios testigo; en este caso, el menor con marasmo presenta el rea ms pequea, seguido del nio con kwashiorkor marasmtico y despus por el que padece kwashiorkor. En cuanto a las alteraciones funcionales, se presentan apata e irritabilidad. En el marasmo aparece una reduccin del tono muscular, sobre todo en los miembros inferiores, y puede haber movimientos estereotipados de cabeza y manos. Por lo general, hay retraso para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijacin visual y falta de reaccin a los estmulos externos.

Funcin pulmonar: se sabe que hay alteraciones estructurales y funcionales. Los msculos respiratorios y el diafragma pierden peso, se encuentran dbiles y se observan alteraciones en el intercambio de gases. La movilizacin de secreciones se dificulta, la secrecin de IgA en las secreciones bronquiales disminuye y existen concentraciones bajas de complemento.

Histricamente, las dos formas ms graves de malnutricin, llamadas marasmo y kwashiorkor, se consideraban entidades distintas. Pero en la actualidad, en reconocimiento de las caractersticas comunes de estos dos trastornos, se prefiere hablar de malnutricin proteicocalrica edematosa (antiguo kwashiorkor) y no edematosa (antiguo marasmo).Cuadro clnico y semiologa:Signos universales: Al menos uno de ellos est presente en todos los pacientes con esta enfermedad y son tres: Dilucin bioqumica: Principalmente en la desnutricin energtico-proteica por la hipoproteinemia srica (aunque no excluye a las otras entidades clnicas). Se presenta con osmolaridad srica disminuida, alteraciones electrolticas como hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia. Hipofuncin: De manera general, los sistemas del organismo manifiestan dficit en las funciones. Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas se consuman y se traduzcan con afectacin directa en la masa muscular, el panculo adiposo, la osificacin y repercutan sobre la talla y el peso.

Clasificacin clnica: la suma de signos especficos pueden encuadrar la desnutricin de la siguiente manera: Kwashiorkor o energtico proteica (edematosa): La etiologa ms frecuentemente descrita es por la baja ingesta de protenas, sobre todo en pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, o en zonas endmicas donde los alimentos sean pobres en protenas animales o vegetales. Incluso se describi que en pases africanos que fueron alimentados con maz alterado, la deficiencia del triptfano en este alimento provoc la interrupcin de la formacin de protenas propiciando la hipoproteinemia y las manifestaciones descritas. Usualmente se presenta en pacientes de ms de un ao de edad, en particular aquellos que han sido destetados de la leche materna tardamente, la evolucin es aguda. Las manifestaciones clnicas se presentan con un edema con fvea que empieza en las extremidades inferiores y asciende con gravedad creciente, el tejido muscular es disminuido, pueden acompaarse de esteatosis heptica y hepatomegalia, lesiones hmedas de la piel (dermatosis). El comportamiento del paciente es usualmente astnico. Pueden cursar con alteraciones hidroelectrlicas caracterizadas por hipokalemia e incremento del tercer espacio. La principal manifestacin clnica es que el peso corporal del nio oscila del 60 al 80% del peso esperado para la edad; el peso solo puede que no refleje exactamente el estado nutricional debido al edema. Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada. Una vez que se inicia el tratamiento la respuesta es acelerada y satisfactoria. Las complicaciones ms asociadas son infecciones del aparato respiratorio y digestivo.

Marasmtica o energtico-calrica (no edematosa): Los pacientes que la presentan se encuentran ms adaptados a la deprivacin de nutrientes. Este fenmeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de cortisol, una reduccin en la produccin de insulina y una sntesis de protenas eficiente por el hgado a partir de las reservas musculares. La evolucin es crnica, se asocia a destete temprano. La apariencia clnica es ms bien de emaciacin con un peso corporal menor del 60% de la media (percentil 50) para la edad o menor del 70% del peso ideal para la altura y reservas de grasa corporal agotadas con disminucin de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos corporales se vern comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El comportamiento de estos pacientes es con irritacin y llanto persistente, pueden presentar retraso marcado en el desarrollo. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto gastrointestinal, as como la deficiencia especfica de vitaminas. La recuperacin, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada. Usualmente, estos pacientes se clasificarn por Waterlow como los desnutridos crnicos en recuperacin.

Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la combinacin de ambas entidades clnicas, esto es, cuando un paciente presenta desnutricin de tipo marasmtica que puede agudizarse por algn proceso patolgico (infecciones por ejemplo) que ocasionar incremento del cortisol de tal magnitud que la movilizacin de protenas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la sntesis proteica se interrumpa en el hgado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia que disminuya la presin onctica desencadenando el edema. Estos nios presentarn ambas manifestaciones clnicas y por Waterlow se ubicarn en el recuadro de desnutridos crnico agudizados.En general se puede resumir en este cuadro las caractersticas clnicas de estos tipos de desnutricin: el PC NOEMOSAMPEMADiagnstico:A la hora de estudiar el estado nutricional de un nio, debe hacerse: Anamnesis completa: que incluya aspectos sobre la historia diettica del paciente. Exploracin fsica: temperatura corporal, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensin arterial, adems valorar datos antropomtricos como peso, talla, permetro ceflico, velocidad de crecimiento, ndice de masa corporal, pliegues cutneos, permetro del brazo, etc. Pruebas de laboratorio: Biometra hemtica completa: en la malnutricin avanzada es casi una constante encontrar anemia que puede ser hipocrmica, aunque por lo general es normoctica o microctica; en pocos casos es megaloblstica por carencia de cido flico, leucopenia y trombocitopenia. Una hemoglobina < 40 g/L o un hematcrito < 12% son indicativos de una anemia muy grave. Linfocitos: En la malnutricin leve hay 1200 a 2000 linfocitos por milmetro cbico; en la moderada, de 800 a 1200 linfocitos por milmetro cbico, y en la grave < 800 linfocitos por milmetro cbico, lo que muestra el grado de afeccin de la inmunidad celular. Examen microscpico de la extensin de sangre en algunas regiones para detectar la presencia de parsitos de paludismo. Tiempo de protrombina: podra ser prolongado por la deficiencia de vitamina K y por esteatosis heptica. Qumica sangunea: glucemia. Una concentracin de glucosa < 54 mg/dl (3 mmol/L) es indicativa de hipoglucemia. Electrlitos sricos: en general puede haber hiponatremia por dilucin, por lo tanto no es real, as como hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Gasometra: es posible que se presente acidosis metablica. Hemocultivo: cuando se sospecha infeccin (sepsis). Protenas totales: en relacin con albmina/globulina. Prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): no se debe hacer de manera sistemtica; en caso de que se realice, es necesario aconsejar a los padres y el resultado debe ser confidencial. Examen general de orina: puede haber infeccin urinaria y proteinuria. La presencia de bacterias en el microscopio o leucocitos (> 10 leucocitos por campo de gran aumento) es indicativa de infeccin y se pedir urocultivo. Coprolgico general: se podra observar intolerancia a los disacridos. Coproparasitoscpico seriado: podra haber parasitosis intestinal. La presencia de quistes de Giardia o trofozotos es indicativa de infeccin. Coprocultivo: sirve para detectar infecciones bacterianas intestinales. Prueba cutnea de tuberculosis PPD o Mantoux con control de candidina: los resultados de la prueba pueden ser falsos negativos en malnutricin grave. BAAR de jugo gstrico: las muestras de lquido estomacal obtenido por aspiracin en tres ocasiones consecutivas temprano en la maana deben ser examinadas al microscopio. Rx posteroanterior o tele de trax: cuando se sospechen neumonas o tuberculosis pulmonar. Las neumonas producen menos opacidad pulmonar en nios mal nutridos que en nios bien alimentados. La congestin vascular es indicativa de insuficiencia cardiaca. Puede haber raquitismo o fracturas de las costillas.

Estado protenico visceral del nio con malnutricin Este estado se determina mediante el anlisis de las protenas secretadas por el hgado, tambin llamadas marcador de malnutricin, que son: Albmina srica: su valor principal radica en que su concentracin ayuda a conocer la gravedad de la malnutricin. Una concentracin de 2.8 a 3.5 g/100 ml seala malnutricin leve; moderada, de 2.1 a 2.7 g/ml, y grave, < 2.1 g/ml. Su determinacin es un indicio valioso de la recuperacin nutricia y del pronstico de la malnutricin. La semidesintegracin biolgica de la albmina es de 18 a 20 das. Transferrina: se considera como el segundo marcador de malnutricin. La malnutricin es leve cuando la concentracin es de 150 a 200 mg/100 ml; moderada, de 100 a 150 mg/100 ml, y grave cuando < 100 mg/100 ml. La semidesintegracin biolgica es de nueve das. Prealbmina (fijadora de tiroxina): es una protena de transporte; cuando su concentracin es de 10 a 15 mg/100 ml la malnutricin es leve; de 5 a 10 mg/100 ml es moderada, y grave con < 5 mg/100 ml. La semi- desintegracin es mucho ms breve: dos das. Protena fijadora de retinol: tiene semidesintegracin breve (12 horas) y concentraciones sricas muy bajas; es normal tener 3 a 7 mg/100 ml. Las protenas sricas no son tiles en el tratamiento pero pueden ser tiles en orientar el pronstico.

Clasificacin por grado y tiempo: Este punto es el ms complicado de determinar, debido a que existen diversas formas e instrumentos utilizables para su ejecucin. Mxico ha sido uno de los pases pioneros en el estudio de la desnutricin, el Dr. Federico Gmez realiz una clasificacin, an vigente en documentos como la Norma Oficial Mexicana; en sta se divide en grados: normal, leve, moderada y severa. El ndice antropomtrico utilizado es el peso para la edad. La frmula utilizada es la siguiente: Porcentaje de = peso real x 100 peso/edad (%P/E) Peso que le corresponde para la edad. Los resultados se interpretan, de acuerdo con el dficit, de la siguiente manera: 0-10%, normal. del 10 al 24%, leve. del 25 al 40%, moderada. ms del 41%, severa.Las ventajas de esta clasificacin son la sencillez de su ejecucin, la medicin de un solo ndice (el peso) y una sola tabla, as como el peso para la edad. La desventaja principal consiste en que no se realiza una evaluacin longitudinal del paciente y si est respondiendo satisfactoriamente al tratamiento.La clasificacin de Waterlow es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en que permite determinar la cronologa y la intensidad de la desnutricin. Para la realizacin de esta evaluacin se necesitan dos indicadores: Porcentaje de = peso real x 100 peso/estatura (l P/E) Peso que debera tener para la estatura Porcentaje de estatura real x100 estatura/edad (I T/E = Estatura que debera tener para la edad.

Con el fin de determinar el peso para la talla y la talla para la edad, es necesario tomar el valor que corresponde al percentil 50 en las grficas de crecimiento; ms adelante abordaremos la recomendacin sobre la utilizacin del mejor grfico para realizar la evaluacin.

Una vez que se han obtenido los porcentajes, se ubican en el grfico y el resultado de las mediciones puede ser el siguiente: Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran dentro de valores adecuados para la edad. Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal. Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad alterada y peso para la talla normal. Desnutricin crnica agudizada: talla para la estatura alterada y peso para la talla baja. Y por intensidad ser: Grado I: menos del 90% Grado II: entre el 80 y 89% Grado III: menos del 79%

Para el diagnstico en los adolescentes, adems de la evaluacin clnica y los signos de valoracin de Tanner sobre maduracin sexual, se ha propuesto utilizar el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet. ste se calcula de la siguiente forma: IMC = peso real en kg / (estatura en m)2. El IMC es independiente del sexo, y refleja riesgo de desnutricin si es inferior a 15 entre los 11 y 13 aos de edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 aos de edad. Hay que mencionar que en este ndice an no se han establecido criterios para evaluar la gravedad.

Tratamiento:Cuando se empieza la rehabilitacin nutricional, puede iniciarse de forma segura con un nmero de caloras del 20% por encima de la ingesta reciente del nio. Si no disponemos de la ingesta calrica, del 50 al 75% de la necesidad de energa normal es segura. Si el objetivo del mdico es llevar el peso actual al que corresponde para la edad (segn las curvas de crecimiento seleccionadas), entonces el paciente tendr un riesgo alto de presentar sndrome de realimentacin (que se caracteriza por retencin de lquidos, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipopotasemia, que podra incluso llevarlo a la muerte); adems de que el apego a la maniobra diettica fracasar debido a que los aportes energticos sern excesivos para sus necesidades y condicionar mayor catabolia. La razn de lo anterior es que el comportamiento biolgico del paciente desnutrido no es el mismo al esperado para un nio normal, la edad biolgica del paciente ser en funcin de la talla que el paciente presente en ese momento (ya que la edad sea y el desarrollo se asocian en esta fase de la desnutricin). En otras palabras, a un paciente de cuatro aos desnutrido que por antropometra presente un peso de 11 kg y talla de 90 cm (grficos de segn la OMS 2005, %P/T de 11/14 x 100 = 78% y %T/E = 90/103 x 100 = 87%) corresponde a una clasificacin por Waterlow a un paciente con desnutricin crnica agudizada. Al momento de iniciar el tratamiento el objetivo no debe ser llevar al paciente al peso que corresponde a su edad, en este caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es 14 kg. De esta manera el organismo se recuperar sin complicaciones (fenmeno de armonizacin) y la talla se recuperar posteriormente en las edades peditricas posteriores y durante el brote puberal.El aporte calrico se aumenta hasta que se inicia un recrecimiento apropiado o se alcanza el crecimiento. El alcance del crecimiento se refiere a ganar mas peso del percentil 50 para la edad y puede necesitar el 150% de las caloras recomendadas para un nio de su edad bien nutrido. Una regla general para lactantes y nios de hasta 3 aos de edad es proporcionar de 100 a 120 kcal/kg basado en su peso ideal para la talla. Las necesidades proteicas tambin aumentan a medida que empieza el anabolismo y se suministran en proporcin a la ingesta calrica. Para dar cuenta del aumento de las necesidades, se proporciona un aporte de vitaminas y minerales en exceso del aporte diario recomendado; esto se cumple con frecuencia administrando un complejo polivitaminico diario apropiado para la edad, con otros suplementos individuales de micronutrientes en funcin de la anamnesis, el examen fsico+ o los estudios de laboratorio. No se recomiendan los suplementos de hierro durante la fase aguda de la rehabilitacin, especialmente para los nios con kwashiorkor, por que los niveles de ferritina son a menudo altos. Un aporte de hierro adicional puede plantear un estrs oxidativo; los suplementos de hierro se han asociado con mayor morbilidad y mortalidad.

Manejo: Malnutricin leve: basta una dieta adecuada. Malnutricin moderada: las medidas dietticas son ms amplias y las complicaciones ms frecuentes. Malnutricin grave: el tratamiento se determinar de acuerdo con el estado de cada paciente. El tratamiento del nio menor de cinco aos con malnutricin grave se divide en tres fases.

Fase aguda o de estabilizacin (inicio) Comienza con el ingreso al hospital y dura hasta que la condicin del nio es estable y recupera el apetito, de ordinario dos a siete das. Las tareas principales durante el tratamiento inicial son: Tratar o prevenir dos complicaciones comunes: hipoglucemia e hipotermia, que a menudo se presentan juntas, son signos posibles de una infeccin grave y se asocian a una mortalidad elevada. Si hay hipoglugemia debe darse por va oral o por sonda nasogstrica una solucin de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% seguida de alimentacin tan pronto sea posible. Si el nio est inconsciente, deben administrarse 5 ml/kg de glucosa al 10% IV o por sonda nasogstrica; la glucemia debe tomarse 30 minutos despus y si sigue baja debe administrarse ms solucin de glucosa al 10%. Se ha probado que la temperatura corporal disminuye durante la hipoglucemia. Una temperatura rectal menor de 35.5C o axilar menor de 35.0C indican hipotermia y es necesario calentar al nio. La temperatura axilar no es confiable durante el recalentamiento. El tratamiento incluye la pronta alimentacin cada dos horas (da y noche), evitar corrientes de aire, cerrar ventanas por la noche, mantener al nio con ropa y cubierta su cabeza, taparlo con sbanas y mantas, baarlo lo menos posible y si es necesario hacer esto durante el da; secarlo inmediatamente despus de lavarlo y colocarlo bajo una lmpara incandescente, sin que lo toque o en un ambiente caliente (25 a 30C), as como la aplicacin de antibiticos para las infecciones que es probable estn presentes. Las lmparas fluorescentes no son tiles y las botellas de agua caliente resultan peligrosas. Tratamiento de la deshidratacin: a un nio deshidratado con malnutricin grave debe rehidratrselo por va oral siempre que sea posible.

Las infusiones IV suelen provocar sobrehidratacin e insuficiencia cardiaca, por lo que slo hay que emplearlas cuando existen claros signos de choque. Tratamiento de la deshidratacin grave y del choque: cuando el enfermo se encuentra letrgico o inconsciente, es necesario iniciar de inmediato la rehidratacin IV mediante las siguientes soluciones en orden de preferencia: Solucin de Darrow con la mitad de la concentracin ms glucosa al 5% (dextrosa). Solucin de Ringer lactato con glucosa al 5% (si es posible, hay que aadir cloruro potsico estril, 20 mmol/L). Solucin salina al 0.45% (hipotnica) con glucosa al 5% (si es posible, hay que aadir cloruro potsico estril, 20 mmol/L). Rgimen de tratamiento: 15 ml/kg IV para pasar en una hora, que se habr de repetir si el nio mejora. Volver a explorar al nio despus de una hora y tan pronto lo permita cambiar a ReSoMal por va oral o sonda nasogstrica (10 ml/kg por hora) por un periodo de hasta 10 horas. Si el nio no mejora considerar choque sptico. Los lquidos intravenosos podran llegar a sobrecargar a un miocardio afectado por la desnutricin; por consiguiente, no se deben administrar grandes volmenes ni pasar lquido con demasiada celeridad; tampoco hidratar en exceso al paciente con malnutricin.

Desequilibrio electroltico El patrn electroltico en la malnutricin grave se caracteriza por deshidratacin con edema, hipopotasemia y, quiz, hipocalcemia e hipomagnesemia.22 La mayora de nios con malnutricin grave presenta dficit de potasio intracelular que favorece la retencin de sodio y agua con disminucin de la contractilidad miocrdica y afeccin del transporte de iones a travs de la membrana celular. El sodio srico suele tener un valor bajo, pero esto debido a la dilucin. En realidad la concentracin intracelular es elevada. Por esta razn se recomienda administrar sodio segn se requiera (incluso en circunstancias normales, los riones manejan el sodio intravenoso con menor eficacia que el pro- porcionado por va oral). El dficit de potasio, presente en todos los nios malnutridos, altera la funcin cardiaca y el vaciamiento gstrico. El magnesio es esencial para que el potasio entre en las clulas y permanezca all. Su dficit empeora la retencin de potasio. La correccin del dficit de potasio y magnesio puede tardar dos semanas o ms. Tan pronto como se corrija la hipovolemia y se restablezca la funcin renal, se administrar potasio y con mayor razn si se corrige una acidosis metablica porque el potasio srico pasa al espacio intracelular.

Alrededor de 50% de los nios desnutridos de tercer grado que se hospitalizan padece algn tipo de infeccin. Como stas suelen ofrecer pocas manifestaciones clnicas es necesario ser muy cuidadoso en la exploracin fsica y apoyarse en los ex- menes de laboratorio y gabinete pertinentes para cada caso. Siempre se debe procurar en todo caso sospechoso tomar cultivos como hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, cultivo de secreciones y de lquido cefalorraqudeo. Los pacientes infectados o spticos se pueden tratar con antibiticos de amplio espectro con el fin de cubrir grmenes grampositivos y gramnegativos, siempre previa toma de cultivos. (De manera ideal, el tratamiento antimicrobiano debe ser el especfico para el germen causal.)

Tratar anemia muy grave Si la concentracin de hemoglobina es inferior a 4 g/dl o el hematcrito es menor de 12%, el nio presenta una anemia muy grave, o si la hemoglobina es de 4 a 6 g/dl con dificultad respiratoria, ambas son situaciones que indican la necesidad de transfusin sangunea ya que es posible que se presente insufi- ciencia cardiaca. Se necesita transfundir 10 ml de concentrado de eritrocitos o de sangre entera por kg de peso corporal en forma lenta durante tres horas. Los nios con anemia moderada o grave deben recibir hierro elemental, 3 mg/kg al da en dos dosis fraccionadas hasta un mximo de 60 mg al da durante tres meses. Sin embargo, hay que recordar que nunca se debe administrar hierro durante la fase inicial del tratamiento, pero s durante la fase de rehabilitacin. Se debe dar slo en inyeccin y nunca por va oral.

Tratamiento alimentario No se debe interrumpir la lactancia materna durante la rehidratacin oral. Tan pronto como sea posible se empezar a dar el rgimen F-75 (75 kcal o 315 kj/100 ml) que se utiliza durante la fase aguda o de estabilizacin del tratamiento, por va oral o por sonda nasogstrica. Para no sobrecargar el intestino, el hgado o los riones es esencial administrar las comidas con frecuencia y en pequeas cantidades. Los nios que pueden comer deben ser alimentados cada dos, tres o cuatro horas, de da y de noche. El nio recibir como mnimo 80 kcal, pero no ms de 100 kcal/kg/da y protenas de 1 a 1.5 g/kg/da. Durante la fase aguda o de estabilizacin del tratamiento, es necesario mantener el volumen del rgimen F-75 en 130 ml/kg al da. Se le debe alimentar con una cuchara y una taza, nunca con biberones, ni siquiera en los lactantes ms pequeos. A los nios muy dbiles se les puede alimentar con un cuentagotas o una jeringuilla. La OMS recomienda adicionar un extra de potasio y magnesio a los alimentos durante su preparacin (3 a 4 mmol/kg/da de potasio y 0.4 a 0.6 mmol/kg/da para el magnesio).

Fase de rehabilitacin Se considera que el nio entra en la fase de rehabilitacin cuando recupera el apetito. Se administrar alimentacin intensiva para recuperar la mayor parte del peso perdido. Se potencia la estimulacin emocional y fsica, se ensea a la madre o a la persona responsable a continuar los cuidados en casa y se hacen los preparativos para el alta del nio. El periodo de rehabilitacin suele ser de dos a tres semanas despus del ingreso. Los nios malnutridos deben recibir alimentos que proporcionen de 150 a 220 kcal/ kg/da y protenas de 4 a 5 g/kg/da. El aumento habitual de peso es de 10 a 15 g/kg al da. Un nio que no suba como mnimo 5 g/kg al da por tres das seguidos no est respondiendo al tratamiento. El nio debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la fase de rehabilitacin. Los lactantes menores de 24 meses pueden ser alimentados exclusivamente con leche de inicio o continuacin. Suele ser conveniente introducir alimentos slidos en nios mayores.

Fase de seguimiento Despus del alta, se establece un control del nio y de su familia para prevenir las recadas y garantizar el desarrollo fsico, mental y emocional progresivo del paciente. Como el riesgo mximo de recadas sucede poco despus del alta hay que revisar al nio despus de una semana, dos semanas, tres meses y seis meses. Si se descubre un problema, las visitas se acortarn hasta que se resuelva. Despus de seis meses las visitas tendrn una periodicidad de dos veces al ao hasta que el nio tenga al menos tres aos. Se considera inadmisible una tasa de letalidad > 20%, elevada de 11 a 20%, moderada del 5 a 10%, buena de 1 a 4% y excelente < 1 por ciento.

COMPLICACIONES Los nios desnutridos son ms propensos a las infecciones, especialmente a la sepsis, la neumona y la gastroenteritis. Tras perodos de ayudo importante es comn la aparicin de hipoglucemia, pero tambin puede ser un signo de sepsis. La hipotermia puede ser un signo de infeccin o, sin bradicardia, puede indicar una tasa metablica reducida para conservar energa. La bradicardia y el gasto cardiaco reducido predisponen al nio desnutrido a la insuficiencia cardiaca, que se exacerba con las sobrecargas de lquidos o solutos. Las deficiencias de vitamina A y zinc son comunes en los pases en desarrollo y son una importante causa de alteracin en la respuesta inmunolgica o aumento en la morbilidad y mortalidad. Dependiendo de la edad de aparicin y de la duracin de la malnutricion, los nios desnutridos pueden presentar un retraso permanente del crecimiento (a partir de la malnutricin en el tero, la lactancia o la adolescencia) y retraso en el desarrollo (a partir de la malnutricin en la lactancia o la adolescencia). La privacin medioambiental (social) puede interactuar con los efectos de la malnutricin para perjudicar la funcin cognitiva y el desarrollo posteriores.

El pronstico El pronstico de recuperacin total a largo plazo depende de la gravedad y tiempo de evolucin de la desnutricin y la edad del paciente. En la desnutricin de primer grado el pronstico es bueno. En la desnutricin de segundo grado, el pronstico es grave y el periodo de recuperacin es largo. En la desnutricin de tercer grado, el pronstico es siempre grave, con cuadros infecciosos frecuentes como bronconeumonas y sepsis.Referencias bibliogrficas: Mrquez-Gonzlez H y cols. Clasificacin de desnutricin infantil. Vol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69. DESNUTRICION ENERGTICO-PROTENICA. GEORGINA TOUSSAINT MARTINEZ DE CASTRO JOS ALBERTO GARCIA-ARANDA. Nelson. Pediatra esencial. 6ta edicin. Elseviere. 2011. Pags 110-114. Trevio. Pediatra. 2da edicin. Pags: 232-246 Cto. 8va edicin. Pediatra. Pags 32-33.9Pediatra 8:00-9:00.