ASOCIACION CATALANA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

ORGANIZACióN DE UN SERVICIO DE ANESTESI A Y REANIMACióN 1

'

Dr. }ORGE CocHs CRISTIÁ

Tefe de Servicio de Anestesia-Reanimación de la Ciudad Sanitaria · Príncipes de Espaiía

I- INTRODUCCIÓN. - La primera cita escrita de una anestesia con finalidades quirúrgicas está en el Génesis (II,21) que dice: «Y sumió Dios a Adán en un profundo sueño '' quedó éste dormido: entonces tomó una de sus costillas y cerró la came en su lugar.»

No obstante, desde entonces, «el cirujano debe ser sordo a los gritos'' llantos y 11unca debe hacer caso de sus lamentos» (Celso).

Y pasan xrx siglos ... El 30 de marzo de 1842 LoNG realizó con éxito la extirpación

de unos tumores o quistes de la nuca bajo anestesia etérea. El éxito lo repitió en cinco intervenciones sucesivas.

La grandiosidad del descubrimiento le sumió en un miedo omnipo­tente que acalló su voz. Seguramente que, por él, su experiencia hu­biera bajado a la tumba con su cuerpo.

En 1845, WELLS, en una experiencia pública, hizo una anestesia para extirpar una pieza dentaria, con óxido nitroso. El paciente era un estudiante fornido y robusto y recogió tan sólo un estruendoso fracaso. Se suicidó tres años después.

Al fin, el 16 de octubre de 1846 MoRTON solicitó y obtuvo petmi­so del ciwjano WARREN, del Hospital General de Massachusets, para hacer una demostración pública de su descubrimiento. MORTON admi­nistró éter.

El resultado fue un éxito maravilloso y completo. W A RREN dijo: Señores, aquí no ha habido engaño de ninguna clase. BTGUELOW comentó: Acabo de presenciar una cora que dará la vuel-

ta al mundo.

,., Memoria presentada el 22 de agosto de 1972 en el concurso libre de mé­ritos para ocupar unn plaza de Jefe de Servicio de Anestesili-Reanimación en la Residencia General de la Ciudad Sanitaria Príncipes de Espaíía.

Comu11icación presentada en la Asociación de Anestesialogía de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares el día 28 de dicembre de 1972.

946 ANALES DE MEDICINA

La anestesia había sido demostrada públicamente ante la mirada atónita de médicos, cirujanos y estudiantes.

El acontecímiento se difundió rápidamente por todo el mundo, pero el mundo lo ignoró. Solamente un país, Inglaterra, no descudió la ex­periencia de Massachusets y se dedicó a la práctica, estudio y engran­decimiento de la anestesiología.

Fuera de Inglaterra, es inexplicable que una de las tareas más tras­cendentes de la sala de operaciones, siguiera menospreciada por los mé­dicos y su práctica fuera confiada al personal auxiliar.

En España, parece que el primer cirujano que utilizó el éter como anestésico fue DIEGO DE ARGUMOSA Y ÜBREGÓN, de Madrid, que, en marzo de 1847 realizó intervenciones con anestesia etérea.

De éstas y de sucesivas experiencias no hay la más mínima referen­cia a la persona que administró el anestésico .

En noviembre de 1920, FIDEL PAGÉS MrRAVÉ, realizó la primera inyección epidural de una solución de novocaína suprarrenina a un en­fermo al que operó de una hernia inguinal.

Los primeros 43 casos, los publicó, por primera vez, en la Revista Española de Cirugía (III:21, 1921).

Su temprana muerte, por accidente de automóvil, dos años más tarde, le privó de exigir sus derechos a una paternidad que le corres­ponde.

La anestesia extradural alta, que debe llamarse Método de Pagés, fue descrita pof él en 1921; solamente diez años después, 1931, apa­rece la primera publicación de DoGLIOTTI.

Pero la aplicación de un anestésico general seguía en manos del personal subalterno.

Habían pasado cien años desde la experiencia de MORTON, cuando JosÉ MIGUEL MARTÍNEZ, en Barcelona, aquilataba la enorme trascen­dencia y tremenda responsabilidad que recae en la persona que coloca al enfermo que va a ser operado, bajo un sueño artificial, profundo, muy cercano a la muerte. Fue así como, a partir de 1940, dedica toda su actividad profesional a la anestesiología.

Es a partir de entonces cuando, a su lado, se forma un núcleo inicial de especialistas que, progresivamente, junto a otros núcleos, aglutina­ríanían hasta formar nuestra anestesiología .

En junio de 1953, quedó constituida la Asociación Española ele Anestesiología, fundada por: AGOSTI, AGuSTÍN, BRUCUERA, ELÍo, LLAV­RADÓ, MIGUEL, MONTÓN, MORERA, RIVERA, de la VEGA y VELA. Con­taba con 59 socios y su primer presidente fue el Dr. MIGUEL.

Tres meses más tarde, aparecía su primer órgano de expresión, Hyp­nos, que era la primera revista de anestesia del país. El mismo afio cambió su nombre por el de «Revista Española de Anestesiología», que en 1968 cambiaría por el actual de «Revista Española de Anestesiología y Reanimación».

JORGE COCJJS. ORGANIZAC!ÓN DE UN SERVICIO DE ANESTESIA 947

En 1954, la Seguridad Social Española, sistematiza en todas sus institutciones, los Servicios de Anestesiología y Reanimación, creando, por primera vez, una plantilla de médicos anestesistas a escala nacional.

En 1969 se convoca a oposición, la primera CÁTEDRA DE ANESTESIO­LOGÍA-REANIMACIÓN para la Facultad de Medicina de Madrid. El Profesor FRANCISCO JAVIER DE ELÍo MEMBRADO es el primer Catedrá­tico de la especialidad.

La anestesiología mundial debe estar agradecida a FIDEL PAGÉS Mr­RAVÉ, a JosÉ MIGUEL MARTÍNEZ, a la Seguridad Social y a la Univer­sidad Española por su importante aportación.

Dado el extraordinario desarrollo de la actividad quirúrgica desa­rrollada en las instituciones de la Seguridad Social, la organización de aquellos Servidos de Anestesia y Reanimación creados en 1954, hah sufrido una evolución que les haría irreconocibles .

Si ahora tuviéramos que organizazr un Servicio de Anestesia y Rea­nimación para un<! de las Instituciones de nuestra Segutidad Social, es evidente que tendríamos que apoyarnos en gran parte en el Servicio de Anestesia y Reanimación de la Ciudad Sanitaria «Francisco Franco» de Barcelona, que dirige el Dr. MIGUEL, y en el que, bajo su tutela, prestamos servicio desde 1960.

Sobre él haremos repetidas referencias, pero, en general, nos ve­remos obligados a ampliar considerablemente las bases con que aque· llos Servicios fueron edificados, a saber:

II. Determinación de funciones. III. Locales. IV. Personal. V. Material.

II. FuNCIONES.- Si la determinación de funciones a realizar, es in1prescindible para plantear la organización de cualquier servicio, en el caso de Anestesia y Reanimación el dato adquiere particular relieve ya que, en todo el mundo, existe una verdadera confusión fundamen­talmente de tipo terminológico . Es por ello que daremos nuestra opi­nión al respecto.

Las funciones de un Servicio de Anestesia y Reanimación son las si guíen tes:

Secretaría. Constituye una parte principal e imprescindible en el Servicio.

Los beneficios que el enfermo espera de nosotros son dos: segmidad y progreso técnico. Una y otro sólo son factibles si se pueden cumpli­mentar dos normas:

l . Realización minuciosa de la gráfica de anestesia. 2. Recogida de datos y tabulación, estudio y discusión de los

mismos.

948 A 'IALES DE MEDICIN1\

En el estudio del control y prevenc10n de accidentes se analzian cuáles son las múltiples circunstancias etiológicas aparentemente sin relación.

Secretaría llevará un control del cumplimiento de estas normas ya que de no hacerlo así, los accidentes no disminuirán en el progreso técnico, no avanzará al ritmo que es previsible cuando esta labor se realiza.

La labor realizada por Secretaría desde el despacho puede ser mucho más rentable, en vidas, que la que nos puede aportar una cos­tosísima instalación de control electrónica.

Medidas de seguridad. Son las siguientes:

l. Ince1~dio y explosión. Para que haya incendio o explosión, se precisan dos cosas simultáneamente. Una chispa y una materia infla­mable o explosiva. La primera es inevitable por la presencia del bisturí eléctrico en las salas de operaciones, pero la segunda sí es evitable prohibiendo la presencia de estas sustancias en el quirófano, tales como alcohol, cloruro de etilo, éter y ciclopropano.

Queda todavía la posibilidad de explosión por acúmulo de electrici­dad estática en una atmósfera enrarecida y seca.

La solución estriba en: prohibir el uso de anestésicos inflamables o explosivos; renovación continua del aire de las salas de operaciones y mantener una humedad suficiente, no menos de 55 por ciento, ya que una atmósfera seca es más peligrosa en este sentido.

No se descuidarán las mismas medidas que se tomen a este respecto, en el resto de las instalaciones del Centro, extintores, salidas de emer­gencia, etc.

2. Electrocución. Siempre que conectamos un aparato eléctrico a un enfermo existe la posibilidad de inducirle una fibrilación ventricu­lar (STANLEY y BRILLER).

Actualmente este tipo de accidentes ha aumentado de forma evi­dente coincidiendo con la generalización de la monitorización.

Existe una contradicción entre el peligro de explosión por electrici­dad estática, muy raro en nuestro país, que existe si el suelo es mal conductor, y el peligro de electrocución si el suelo es buen conductor.

Las normas de prevención estriban en disponer una instalación co­rrecta y realizar una revisión periódica de la misma; en que el aneste­sista tenga unos conocimientos básicos en este sentido, especialmente en la utilización de los monitores; las clavijas de dos patas debieran desterrarse absolutamente en todo el bloque quirúrgico.

Para el tratamiento del accidente es necesario disponer de un des­fibrilador por planta quirúrgica omo dotación ideal.

JORGE COCHS. ORGANIZACIÓ).! DE U:-l: SERVICIO DE ¡\N ESTES fA 949

Existe la prohibición absoluta de ut ilizarz aparatos de alta freuen­cia (bisturí eléctrico ) en enfermos que llevan un marcapaso cardíaco ya qLle se estropeará el aparato y la muerte del entermo será inevitable.

3 . Corte de la corriente eléctrica. Con un período de latencia de cinco segundos, un buen grupo electrógeno puede poner en funciona­miento todos los aparatos del quirófano incluyendo los motores.

Una batería de conexión instantánea dará luz, pero no podrá poner en marcha los motores.

Aunque el ideal es la combinación de ambos, en la práctica un buen grupo electrógeno es suficiente.

4. Corte del oxígeno. En las instalaciones actuales, con canaliza­ción de oxígeno y óxido nitroso, la supresión brusca o la disminución importante de la presión de la red de oxígeno, podría ocasionar la muer­te simul tánea de varios pacientes si ésta pasara inadvertida.

El aparato Engstrom-300 tiene un dispositivo que suprime el flujo de óxido nitroso si se interrumpe el flujo de oxígeno. Es posible que este dispositivo pueda ponerse a nivel de la central de suministro.

Sería conveniente disponer de un sistema de alarma sonoro, visual o ambos, en todas las zonas quirúrgicas que advirtiera esta peligrosa emergencia.

Cuando se produzca el corte de oxígeno se proseguirá la ventilación con un respirador manual, tipo Ambu, es decir, reinsuflable, sin oxígeno.

Conclusión: Consideramos imprescindible que tados los quirófanos dispongan de un respirador manual tipo Ambu.

5. Asepsia. Aunque la estricta separación entre zonas sépticas y asépticas, que las paredes sean poco porosas y de ángulos curvos que no recojan el polvo, la ausencia de estantes, el lavado diario del suelo y paredes con soluciones bactericidas representen los factores principa­les de asepsia en el bloque operatorio, el mantenimiento de una uni­formidad, de color distinto según el grado de asepsia necesario, es un factor importante .

Pijama y botas es imprescindible en el bloque operatorio, mientras que el gorro y mascarilla serán los complementos obligados dentro del quirófano o zona estéril.

Lo más importante son las botas y la mascar.illa. Bo tas, o mejor botines de ropa, de plástico, se cambiarán al salir

del quirófano o zona quirúrgica, para no volverlos a usar, depositán­dolos en un lugar adecuado.

Deben prohibirse, de forma absoluta, las botas de caucho que, ge­neralmente, constituyen excelentes medios de cultivo.

La mascarilla debe cubrir la nariz.

950 ANAl.ES DE M EDlCINA

6. Sesión clinical semanal. Un Servicio de Anestesia y Reanima­ción que, por su amplitud, no permita el contacto interpersonal directo y constante, debe asegurarse que realiza la gráfica de anestesia minu­ciosamente y celebra una sesión clínica semanal, con asistencia obligada de todos sus componentes, a excepción de los imprescindibles de urgen­cias, en la que entre otras cosas se expongan, discutan y se saquen las conclusiones pertinentes de los accidentes ocurridos durante la semana.

Esta sesión, que al hablar de actividad científica del Servicio se desarrolla, constituye una medida de seguridad de primer orden.

Otganización y mantenimiento de los servicios de urgencia inme­dita. Maletines de urgencia. La urgencia inmediata comprende el fallo respiratorio y el fallo circulatorio. Su atención adecuada supone: Sis­tema de alarma, material disponible y correcta instrucción del personal.

l. Sistema de alarma. El hospital de Uppsala (Suecia), dispone de una línea telefónica especial que, desde cualquier teléfono, llan1ando un número determinado - allí es el siete- se bloquean todas las otras llamadas. La telefonista transmite la alarma al lugar adecuado.

2. Material disponible. En cada planta se dispondrá de un ma­letín de urgencia que comprenda lo imprescindible para poder practicar respiración artificial con un respirador manual, con intubación si se pre­cisa, e instaurar una medicación de urgencia. Este maletín colgado en la pared en sitio visible, estará precintado. Cuando se utilice, la super­visora de la planta dará conocimiento a Secretaría para su revisión y reposición de lo utilizado.

Una persona del Servicio de Anestesia asegurará la revisión mensual que se hará siempre el mismo día del mes, por ejemplo el día 15 de cada mes. Esta revisión periódica consistirá en cambiar la pila del laringos­copio y precintarlo de nuevo.

Todos los médicos y enfermeras del Centro, tendrán conocimiento de la existencia, situación y contenido de los maletines de urgencia situados en las plantas.

3. Instrucción del personal. Es necesario que todos los médicos, enfermeras y celadores que transportan los enfermos, tengan nociones para poder lniciat una respiración artificial manual.

El Servicio de Anestesia debe impartir esta instrucción para dar una uniformidad que consideramos muy necesaria.

4. Normas de actuación ante el paro circulatorio. Los Servicios de Cirugía Cardíaca, Medicina Interna y Anestesiología, han determina­do unificar unas normas de actuación ante el paro circulatorio, cuya principal labor de síntesis coúesponde al Dr. RAFAEL BoscH SuBIACH,

JORGE COC.HS. ORGANIZACIÓN DE UK SERVICIO DE ANESTESIA

que las ha reunido en un cuadro único de 85 x 65 cm. en que está dis­tribuido en las zonas quirúrgicas y en las unidades de enfermería.

Lo exponemos, fraccionado, a continuación:

DIAGNÓSTICO

Ante la más mínima sospecha de paro cardíaco

A. Palpar arteria grande (carótida o femoral) . B. Observar tórax y abdomen (ver si respira). C. Ver si la pupila está dilatada.

Hecho el diagnóstico de paro, no esperar la confu·mación electrocardiográfica ni confiar en la resolución espontánea.

anote solamente la hora

inicie sin demora las primeras maniobras.

(Si deja pasar 3 minutos desde el momento del paro, el daño cerebral será irreversible.)

Mentras persista la falta de respuesta cardíaca espontánea, prosegur ininterrumpidamente el ma­saje cardíaco y la respiración ar tificial.

Durante 10 minutos es un tratamiento más que suficiente.

Con serenidad y ordenadamenre iniciar el tra­tamiento definitivo.

1 Puñetazo sobre esternón. Si no hay res-puesta:

2 Limpiar vías respiratorias. J Insu6ar pulmones 2 veces boca a boca. 4 Pedir ayuda sin abandonar al paciente. 5 Colocarlo sobre plano duro. 6 Respiración artificial y masaje cardíaco ex­

terno.

1 Respiración artificial }' masaje cardíaco ex­temo.

2 Adrenalina 0,5 mg. i.v. o I.C. cada 5 mi-nutos.

2 Cloruro cálcico 0,5-1 gr. cada 5-10 min. 4 Bicarbonato sódico 1 Molar 1 cc./Kg. peso. 5 Aramine 100-200 mg. en sol. Glucosada

5 % (regular goteo según presión). 6 Bicarbonato sódico 5,8 %.

(Goteo i .v. 100/min.)

NO PULSO APNEA

MIDRIASIS

PARADA CAROlO­

RESPIRATORIA

ASISTOLIA

952 ANALES DE J\1 EDICINA

TRATAMIENTO INICIAL: a. Respiración artificial boca a boca. b. Masaje cardíaco externo.

a. Respiraci6n artificial boca a boca.

l. Limpiar fauces con el dedo. Cabeza ladeada. 2. Estirar de la cabeza con una mano en la nuca y otra en la frente. 3. Hiperextender 1:~ cabeza desplazando la frente abajo y arrás (colocar sá­

bana doblada, toalla, etc. bajo los hombros). 4. Mantener la hiperexrensión con una mano en la frente y la otra colocada

en la mandíbula (ángulo mandíbula) tirando hacia aniba para elevar base de la lengua. Con esa mano abrir la boca introduciendo el pulgar, si es necesario.

5. Inhalar máxima cantidad de are al mismo tiempo que 6. Obstruir nariz con el pulgar e índice de la mano que sujeta la frente. 7. Acoplar la boca sobre la del paciente consiguiendo coaptación perfecta. 8. Exhalar el aire en el paciente haciendo que su pecho se expanda. 9. Separar la boca y despinzar nariz para la espiración pasiva del paciente.

10. Repetir la maniobrn 4 veces seguidas, y luego cada 5 segundos.

Cada 15 compresiones torácicas: 2 respiraciones boca a boca (si sólo hay una persona practicando la resucitación).

Cada 5 compresiones torácicas: 1 respiración boca a boca (cuando hay dos personas practicando la resucitación).

La administración de oxígeno, el uso de máscaras y sacos de ventilación, y la intubación, sólo lo realizará personal experimentado.

Mientras tanto ... Continuar ininterrumpidamente con Respiración artificial boca a boca.

b. Masa¡e cardíaco extemo

l. Co.l ocar al paciente sobre plano fume (suelo, tabla, borde cama). 2. Localizar el punto de compresión : mitad inferior del esternón. 3. Apoyar el talón de Ja mano sobre esternón, y la otra mano sobre la

primera. 4. Comprimir brusca y fuertemente hundiendo el esternón 2-3 cm. 5. Relajar bruscamente la presión sin separar las manos del pecho. 6. Cadencia aproximada: 60 compresiones/minuto.

La compresión se realizará más que por el esfuerzo de los brazos, por dejar caer la mitad superior de nuestro cuerpo sobre el pecho del pa­ciente a través de los brazozs y manos apoyadas en el esternón.

La efectividad del masaje la comprobará otra persona:

a. Palpando el pulso cardíaco o femoral. b. Las pupUas deberán contraerse (miosis). c. El color deberá volver al paciente. d. La respiración y movimientos espontáneos pueden empezar.

Complicaciones

l. Dislocación condro-costal (incluso permite un mejor masaje). 2. Fractura costal (sin importancia). 3. Neumotórax. 4. Fractura esternón (excesiva presión en mitad superior del mismo).

JORGE COCHS. ORGA:-IIZACIÓN DE U~ SERVICIO OE Al\TESTESIA 953

5. Traumatismo de corazón, hfgado, bazoz (raro; debido a mal masaje). «Es preferible una de estas primeras complicaciones por un masaje enér­gico, que una muerte ciert;t por conservar la indemnidad del tórax de la última.»

ELECTROSHOC

Corriente continua (DC): 200-400 Wats. Corriente alterna (1\.C): 250-500 volt./0,1-0,25.

Si es inefectivo, observar el tipo de fibrilación: si es lenta, no insistir con nuevos choques. Hay que transformarla en fibrilación rápida mediante:

1 Adrenalina 0,5 mg. 2 Cloruro cálcico 10% 10 c.c. (1 gr.)

Aumentar intensidad del choque o dar 2 descargas seguidas (en aparatos de corriente r.ltema.)

2 Revisar el tratamienco: a) asegurar presión arterial correcta; b) asegurar buena oxigenación; e) haber iniciado corrección de la acidosis.

3 Adrenalina 0,5 mg. Cloruro cálcico 0,5·1 gr .

Si recupera el ritmo y fácilmente recae en fi­brilación: repetir electroshock y administrar re­petidas veces si es necesario:

1 Lidocaína 25-50 mg. i.v. 2 Procainamida 100-200 mg. i.v.

Si recupera el ritmo con marcada bradicardia: 1 Atropina 0,5 mg. 2 Isoproterenol. Goteo 1-2 mg. (5-10 amp.

Isuprel) en 500 c.c.

Si recupera el ritmo con marcada hipotensión (colapso cardiovascular):

1 Adrenalina 0,5 mg. 2 Gluconato cálcico 10 % 10 c.c. 3 Aramine 50-200 mg. en 500 c.c.

1 Masaje cardíaco ,externo. 2 Respiración artificial (óptima oxigenación). 3 Cloruro cálcico 10% 10 c.c. 4 Adrenalina 0,5 mg. 5 Masaje cardíaco externo y respiración ar­

tificial. 6 Repetir drogas cuantas veces sea necesario.

1 Masaje cardíaco sincrónico al latido espon­táneo visualizado en el osciloscopio, sin rebasar 70/min., hasta que la contracción sea vigorosa.

FIBRILACION

1\, FIBRILACION 8

L..-.......,...--LE_N_TA_IT""""

...7 7

FIBRILACION RAPIDA

L-....,...-P-A_R_o _ __, 8 .1. ¡..

1

RECUPE­RACION

954 ANALES DE MEDICINA

2 Ventilación pulmonar de ayuda con oxigenoterapia suave. 3 Si la acción cardíaca es débil y el ritmo rápido: Gluconato cálcico y Adre-

nal ina. 4 Si Ja acción es débil y el ritmo norma~ o lento: Goteo con Isuprel. 5 Repasar posibles causas del paro. Corregirlas y eliminarlas en Jo posible. 6 Tratar el edema cerebral. Manito! al 20 %. 7 Trasladar al Servicio de Reanimación, tras comprobar durante 20-30 mi·

nutos la esrabilizacíón del paciente. Control de. l. Frecuencia cardíaca. 2. Presión arterial. 3. Respiración. 4. Tem­

peratura. 5. Electrólitos. 6. Equilibrio ácido-base. 7. Diuresis ( ~ 30 cc./h.). 8. Ritmo cardíaco.

Tratamie11t0 de las arritmias:

T AQUlCARDIA

Sinusal. Inves tigar noxa descncadenante. Sedantes.

Auricular paroxística

l. Maniobras vagales. 2. Cedilanid 0,8 mg. i.v. lento. 3. Amazolina 100 mg./min. (500 mg.). 4. Cardioversión (sincronizado).

Fibrilación y aleteo auricular

l. Cedilanid 0,8 rng. 2. Cardioversión.

V en trie u lar

l. Lidocaína a) 50-150 mg. i.v. (hasta remisión). b) 500 mg. en 500 c.c. Goteo: 100-20/min.

2. Procainamida a) 100 mg. i.v./rnin. (hasta 1000 mg.). b) 100-500 mg. l.m./4-6 horas.

Badicardia (sinusal y bloqueo aurículo-venrricular)

l. Arropina 0,5-lmg. 2. Isuprel 1-2 mg. en 500 c.c. (goteo según ritmo). 3. Marca paso cardíaco artificial.

Extrasistolia

a) Lidocaína 50 mg. i.v. · b) Goteo de mantenimiento.

Fibrilación ventricular

Normas generales en toda arritmia

l. Vasopresores si ¡::.recisa para una correcta presión arterial. 2. Asegurar exista buena ventilación pulmonar (evitar hipoxemia). 3. Eliminar causas que pudieran ser origen de arritmia.

JORGE COCHS. ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO DE ANESTESIA 955

Actividad científica

La actividad de un Servicio de Anestesia y Reanimación no puede realizar ninguna labor científica si no se apoya en los pilares siguientes:

a) Realización meticulosa de las gráficas de anestesia. b) Recogida y estudio de las gráficas de anestesia.

Dado que la gráfica es un documento de extraordinario interés en la historia clínica, de la que no debe separarse, nosotros proponemos una que dinspone de una copia que va a parar a la Secretaría del Servicio.

La actividad científica de un Servicio de Anestesia y Reanimación commprende las siguientes partes:

l. Realización meticulosa de las gráficas de anestesia. 2. Sesión clínica semanal del Servicio. 3. Asistencia de los anestesistas a las sesiones clinicas de los ~er­

vicios a los que están adscritos. 4. Sesiones conjuntas con otros servicios. 5. Contribución a la formación de postgraduzadoos. Residentes de

anestesia. 6. Investigación en relación con anestesia y reanimación de acuer­

do con las posibilidades del centro. El no disponer de grandes medios para este fin, no impide, si se realizan las gráficas correctamente, que se puedan realizar trabajos clínicos de extraordinario interés.

7. Estadística de la labor realizada. 8. Programación de la actividad científica a realizar durante el año

siguiente: Celebración de una sesión anual, en un fin de se­mana, sobre un tema muy concreto.

9. Financiación, por la Institución de la asistencia de algunos de los miembros del Servicio a Congresos, simposiums o reuniones sobre la especialidad en los que participe de forma activa y a propuesta de la jefatura del Servicio.

10. Financiación por el Centro, de bolsas de viaje a otros centros para aprender una nueva técnica, o para ampliación de cono­cimientos sobre otras ya conocidas.

Las dos primeras, realización minuciosa de la gráfica operatoria y sesión clínica semanal, son los pilares básicos en que debe apoyarse cualquier otra atcividad científica.

La sesión clínica semanal, medida de seguridad de primer orden para la Institución, debe contar con el incondicional apoyo y comprensión de la Dirección y del Departamento de Cirugía. Ello permitirá dictar unas normas de actuación común para todo el Centro ante las situado-

956 ANALES DE MEDICINA

nas de urgencia; el conocimiento de la utilización y reglaje de determi­nados aparatos; la ampliación de conocimientos sobre especialidades distintas a la de un anestesista determinado y, en cada sesión, la expo­sición, comentario y conclusiones de los accidentes o incidentes impor­tantes ocurridos duran te la semana.

A modo de ejemplo, a continuación adjuntamos la relación de las sesiones clínicas celebradas en nuestro Servicio durante el año 1971.

Sesió1~ clínica semanal

Desde enero de 1971, todos los sábados, de 8,30 a 9,30 de la ma­ñana, en el aula n.0 8 del anexo pares, de la planta 1.3 , de la Residencia General, el Servicio de Anestesia y Reanimación ha venido celebrando su sesión clínica semanal.

Los temas tratados en estas sesiones fueron los siguientes:

9 de enero . «Paro cardíaco», por el Dr. R. BoscH del Servicio de Cirugía Cardíaca.

13 de febrero. «Anestesia en posición sentada», por el Dr. A. CAS­TELLS CIRERA.

20 de febrero. «Uso y aplicaciones del respirador Bird», por el doc­tor A. CASTELLS ÜRERA.

27 de marzo. «Anestesia en cirugía con circulación extracorpórea>>, por el Dr. l. MARIMÓN.

8 de mayo. «Reglaje mecánico del Cyclator», por el Sr. A. EJARQUE. 15 de mayo. «Reglaje mecánico del respirador Bird>>, por el Sr.

A. EJARQUE. 12 de junio. «Apnea prolongada en un caso de paratiroidectornía»,

Por el Dr. J. VILLORIA. 19 de junio. «Impresiones sobre el Congreso Luso-Español de Anes­

tesiología», por el Dr. J. MIGUEL. 3 de julio. «Métodos de intubación en el sujeto despierto», por el

Dr. A. CASTELLS CIRERA. 10 de julio. «Anestesia en cirugía vascular», por el Dr. V. GANCEDO. 17 de julio. «Reanimación del ahogado», por el Dr. J. BARRUÉ. 24 de julio . «Utilización del respirador Barnet en anestesia>>, por

el Dr. I. MARIMÓN. 16 de septiembre. «Reglaje y utilización del Engstrom-ER. 300», por

la Dra. M.3 V . GARRIDO. 2 de octubre. «Comentario sobre las técnicas de anestesia pediátri­

cas utilizadas en la Clínica Infantil», por el Dr. E. GONZÁLEZ FERRÉ. 9 de octubre. «Desfibrilación cardíaca, sincrónica y asindrónica»,

por los Dres. R. BoscH y L. Frz del Servicio de Cirugía Cardíaca.

JORGE COCHS. ORGANIZACIÓN DE UK SERVICIO DE ANESTESIA 957

16 de octubre. <<Anestesia endovenosa regional. Nuestra experiencia en traumatología», por la Dra. M. JoRNET. 23 de octubre. «Raquianestesia y bloqueos regionales», por el Dr. J. M. ALMAGRO. 30 de octubre. «Circulación cerebral y paro cardíaco», por el Dr. F. PUIGDOLLERS. 6 de noviembre . «Principios y fundamentos de la máquina perfuso­rra en la cirugía cardíaca extracorpórea», por los Dres. J . M . RE· VUELTA y B. VIDAL, del Servicio de Cirugía Cardíaca de la Clínica Infantil.

13 de noviembre. «Normas de actuación ante el paro cardíaco», por el Dr. R. BoscH, del Servicio de Cirugía Cardíaca. 27 de noviembre. «Valoración anestésica del enfermo pediátrico», por el Dr. M. BARRANTES. 11 de diciembre. «El respirador de Engstrom en Cuidados Intensi­vos», por el Dr. F. de LATORRE. 18 de diciembre. «Diagnóstico y tratamiento de las arritmias tran­soperatorias. Extrasístolies y taquicardias», por el Dr. GAUSÍ.

Damos las gracias al Director de la Ciudad Sanitaria Dr. DíEZ Do­MÍNGUEZ, a los Directores de los distintos Centros, Dr. BARTOLOMÉ, Dr. BALLABRIGA, Dr. UsANDIZAGA y Dr. SALES VÁZQUEZ (q.e.p.d. ); a todos los Jefes de Servicio de Cirugía, y a todos los cirujanos que con su apoyo hicieron posible el comienzo de estas sesiones, pero muy es­pecialmente al Jefe del Departamento de Cirugía, Dr. ÁNGEL DíEZ CAs­CÓN, que se brindó a celebrar la sesión clínica semanal de su Departa­mento, el mismo día y hora que la nuestra, por su colaboración valiosa al verdadero p rogreso de nuestra especialidad.

Preanestesia

l. Estudio preanestésico: Si es posible, la exploración preanesté­sica se realizará, como mínimo, 24 horas antes de la intervención. El examen tendrá lugar en la misma habitación del enfermo y si es conveniente en la sala de exploración del servicio correspondiente. De acuerdo con el Departamento de Cirugía se determinará un impreso que se cumplimentará en el momento de la exploración. Salvo para la cirugía especial, sólo para casos muy concretos, se solicitarán otras exploraciones. Estas exploraciones las realizarán los servicios correspondientes. La cirugía especial determinará las exploraciones que se precisen.

2. Premedicación. Con el departamento de cirugía se determi­nará la preanestesia estándar que pueda aplicarse a los enfermos adul­tos de determinados servicios. Nosotros sugerimos la siguiente:

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Noche anterior. Un comprimido de Valium después de cenar. A las 7 de la mañana. Un inyectable de Petigán (petidina-prometa­

zina), intramuscular. El anestesista, en la visita preanestésica, indicará en el libro de

guardia Premedicación. Si tuviera que hacerse alguna modificación, el anestesista lo hará

constar explícitamente. En una premedicación estándar y en evitación de errores, se aludi·

rá la administración de medio comprimido o media ampolla.

3. Normas para llevar un enfermo al quirófano. Nosotros hemos estab1ecido las siguientes:

Si es factible, el enfermo se bañará el día anterior. - Toilette de la boca. - Rasurado y lavado de la zona operatoria. - En ayunas desde ocho horas antes de la intervención.

Sin gafas ni lentillas, ni anillos, ni reloj, ni pendientes ni joyas. Sin prótesis dentales ni de otro tipo . Con la sonda gástrica colocada en los casos que se indique. Si es factible que vaya al lavabo una hora antes.

Las muieres: - En camisón y sin sujetador. - Sin maquillaje facial, ni pintura de labios ni de las uñas.

Los hombres: - En pijama solamente y con la cara afeitada. - El enfermo será trasladado en su propia cama.

4. Sala de a11estesia. Si el enfermo llega al quirófano con la hoja de exploración preanestésica cumplimentada el día anterior, cumplidas las normas para llevar un enfermo al quirófano y premedicado, lo más aconsejable es anestesiarle, sobre la mesa de operaciones, en el mismo quirófano. Se evitará así la complicación que representa el traslado de un enfermo anestesiado, el tener que hacer delicados cambios de co­nexiones.

Con una pequeña sala de anestesia, de 3 x 4 metros, por planta qui­rúrgica, para casos especiales, será suficiente.

Esta sala dispondrá de tomas de oxígeno y vacío y óxido nitroso, con buena iluminación, no fluorescente, y a ser posible natural.

5. Sala de recobro anestésico. Es necesaria. Evita incidentes e ingresos innecesarios en Reanimación. En ella tiene lugar la última fase

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JORGL\ COCHS. ORGANIZAClÓN Dtl UN SERVICIO DE ANESTESIA 959

de la anestesia hasta que el enfermo recobra los reflejos que nos auto­rizan a trasladarlo a su cama o si es preciso a Reanimación. En Ja sala de recobro anestésico, el enfermo sólo permanecerá tres o cuatro horas ya que de lo contrario, si estuviera más se convertiría en una sección de Reanimación, con los consiguientes problemas de personal y material para asegurar un servicio permanente. Las características del local han de ser similares a las de la sala de anestesia, pero la extensión ha de ser mayor para permitir la estancia simultánea de dos o tres camas. Una enfermera del Servicio de Anestesia deberá atender constante­men te estos enfermos.

Anestesia.- La anestesia quirúrgica comprende dos partes:

l. La aplicación de técnicas específicas, previamente sistematiza­das, de acorde con la intervención o la exploración a realizar. Estas téc­nicas que bajo una visión superficial pudieran parecer idénticas, son tan distintas como puede serlo la anestesia de un prematuro de 800 gra­mos, la anestesia para una exploración neurorradiológica o la anestesia para una intervención a corazón abierto. Esto es la Anestesia propiamente dicha.

2. La aplicación inmediata de técnicas y medios no específicos de ninguna especialidad medicoquirúrgica, tendentes a solucionar situacio­nes tan graves que, en un período de tiempo muy corto, pueden abocar a la muerte del enfermo o producir una lesión orgánica irreversible. Esto es la Reanimación propiamente dicha. En toda anestesia concurren pues, siempre, en mayor o menor gra­do, técnicas de reanimación. Cuanta más reanimación sepa el aneste­sista podrá actuar de tal forma que, previniendo, utilizará menos téc­nicas reanimatorias y el número de trastornos, que después deberián corregirse, será menor. Por definición el buen anestesista es un perfecto reanimador. No olvidemos que la vida del anestesista transcurre al lado de un enfermo, al que está operando, que está en coma profundo, de origen tóxico, yatrógeno; con una anormal relajación muscular; con una mi­driasis o miosis' farmacológica; con arreflexia, circunstancias que repre­sentan la supresión de valiosos elementos de control. Se trata además de enfermos que presentan una hemorragia de mayor o menor cuantía, con trastornos del ritmo cardíaco a veces importantes, con trastornos hidroelectrolíticos previos que modifican, a veces, la pauta anestésica a seguir. No debe distinguirse pues entre anestesista y reanimador. No pue­de concebirse un reanimador que no sepa anestesia o w1 anestesista que no sepa reanimació~. Uno y otro serían incompletos.

960 ANALES DE MEDICINA

Tal distinción, teóricamente aceptable, dará malos resultados, tan­to en el quirófano como en la sala de reanimación,

La formación completa del anestesista - nosotros llamamos aneste­sista a cualquiera de los dos- supone una amplia base en ambas ver­tientes .

Lo procedentes es elevar el nivel formativo de este especialista. Anestesia y Reanimación son partes de un mismo cuerpo.

El anestesista debe poseer amplios conocimientos sobre medicina interna, cardiología, equilibrio ácido-base, equilibrio-hidroelctrolítico y anestesia reanimación propiamente dicha.

El anestesista debe saber interpretar un ionograma o un Astrup a primera vista, como el reanimador debe utilizar el laringoscopio con la agilidad de un anestesista y acercarlos tanto hasta que formen un solo cuerpo que es lo que debe ser.

No poder hacerlo así, es un signo de su incomplitud. La insuficiente base de uno u otro, en este momento, no quiere decir que deba se­guir así.

Solamente después de haber completado la formación básica que . propugnamos podrá seguir su dedicación a una de las partes: Anestesia

o Reanimación.

Reanimación.- Consideramos solamente cinco aspectos :

l. Nomenclatura. Toda función nueva busca afanosamente su nom­bre y una Dirección en la que ampararse.

Sólo en nuestro país se usan las expresiones de: unidad, servicio, departamento y sección de: terapéutica intensiva, cuidados intensivos, ur?,encia y cuidados intensivos, recmimatología, polivalente de reanima­ción. Al mismo tiempo son varias las disciplinas que aspiran a su je­fatura.

Al margen de esta confusión terminológica creemos que la primera denominación de Servicio de Reanimación es la que siendo más simple hace más explícito su contenido.

Utilizaremos la expresión de «Sección de reanimación» para indicar aquella parte del Servicio de Reanimación, que una vez superada la capacidad deseable de . 12 camas, se ha segregado de él, para quedar anexa a un servicio quirúrgico determinado, neurocirugía, neonatal y pediatría, cardiología, tórax, urología, cirugía cardíaca, etc., hasta que, uniendo dos o más secciones, se forma una nueva unidad de 12 camas. Sólo entonces debe crearse una nueva sección de reanimación.

Dado el extraordinario desarrollo de los Servicios de Reanimación se dispone de una extensísima bibliografía sobre el tema. Como es pre­visible, las opiniones no son siempre acordes llegando a ser a veces an­titéticas.

JORGE COCHS. ORGANJZACIÓN DE UN SERVICIO DE ANESTESlA 961

Manifestamos tan solo nuestra opinión sobre aquellos extremos que consideramos fundamentales o que, por distintas razones, nos han lla­mado más la atención.

2. Concepto. El Servicio de Reanimación está destinado al trata­miento de los casos muy graves que procedentes del interior de la ins­titución precisan de terapéuticas complejas, médicas o quirúrgicas, y exigen una vigilancia ininterrumpida. Los enfermos procedentes del exterior que precisan una existencia inmediata por hemorragia, shock o asfixia, deben ser atendidos en el Servicio de Urgencias, en la misma puerta de entrada, para después pasar, o no, al Servicio de Reanimación. El objeto del Servicio de Reanimación no es la prolongación de agonías; es conveniente que la Junta Facultativa de la Institución de­termine su actitud en este aspecto.

3. Situació1~ del Servicio. Todos desean tenerlo a su lado. Cree­mos que con una buena comunicación con el resto del Centro, esto no representa un interés especial. La situación de las secciones de reanimación: Aunque lo ideal es que estén anexas a los respectivos servicios quirúrgicos, dado su eleva­dísimo coste de instalación y mantenimiento, el más caro del Centro se procurará agrupar esta necesidad de dos o más servicios quirúrgicos mientras en número de camas sea inferior a 12 y no crear una nueva sección de reanimación hasta haber alcanzado este número.

4. Número de camas destinadas a Reanimación. Considerar como base el de cinco por ciento de las camas del Centro, representa una cifra guía de utilidad. Lo deseable es que el Servicio de Reanimación tenga un máximo de 12 camas. Si se sobrepasa este número, lo convenientes es abrir una Sección de Reanimación, anexa al servicio quirúrgico que lo precise. 5. Dirección del Servicio de Reanimación. La dirección técnica de un enfermo concreto simultánea o sucesivamente suele precisar la aten­ción de distintos Servicios médicos o quilúrgicos. Ello indica que este Servicio, más que cualquier otro, precisa por parte de la Dirección del Centro, de una normativa, planteada en co­mún para que la ilnprescindible y frecuente relación entre grupos dis­tintos de disciplinas diferentes, sean armonizados para que el enfermo sea el primero en beneficiarse.

La labor del Jefe ele un Setvicio ele Reanimación no es fácil; su misión es coordinar, armonizar, moderar, pero, en cualquier caso, es imprescindible una persona que, dentro del Servicio, más que ejercer funciones realmente técnicas, mantenga el orden y el principio de autoridad.

962 ANALES DE MEDICINA

Como puede verse es un cargo esencial, pesado y difícil gue debe darse a la persona más capaz, sin que la designación vaya ligada a un cargo determinado, sino, solamente a la persona.

Si en la persona del Jefe del Servido de Anestesia y Reanimación, recaen todas aquellas cualidades, se ha producido la conjunción ideal. Tal es el caso del Dr. MIGUEL en Barcelona.

Control y prevención de accidentes. La organización de todos los Servicios de la Institución y la de la Institución misma, tienen un único objetivo: salvar la vida del enfermo restableciendo si es posible su salud, evitando toda clase de accidentes.

El verdadero equipo quirúrgico, cuya cabeza visible es el cirujano, en sentido amplio, está formado por todo el personal de la Institución, desde el Director a la persona menos calificada profesionalmente. Todos jugamos nuestra baza, si cualquiera de nosotros la juega mal, todos per­deremos la partida.

Por escaso que sea el número de accidentes de nuestro Centro siem­pre lo consideraremos demasiado elevado. Nuestro camino, sin meta alcanzable, es el continuo intento de disminuir aquel número.

En el protocolo de muerte ocurrida en el quirófano se analizan ex­haustivamente las causas de muerte.

En los libros de anestesia se estudian los accidentes bajo los epí­grafes de: digestivos, respiratorios, circulatorios y nerviosos .

La minuciosa cumplimentación de todos los gráficos de anestesia y su estudio, comentario y conclusiones a tomar, analizadas en la Sesión clínica semanal del Servicio, son las únicas medidas de seguridad que debemos mantener a toda costa, para aportar al enfermo todo lo huma­namente posible.

Pero este estudio, puramente técnico, siempre pensamos que no era completo . Siempre hemos creído que habbía algo más, algo más que no traen los libros. Es que un cierto número de accidentes encuentran su causa en el error humano.

En nuestra Revista Española de Anestesia, el doctor PI_NTO, en 1963, hace un completo estudio psicológico del tema. Nosotros hacemos nues­tras sus palabras.

El equipo quirúrgico actúa bien las dos primeras horas, regular­mente en la tercera y cuarta, con dificultades en la quinta, y a partir de la sexta y siguientes, sinceramente mal. (PINTO).

La fatiga empieza con mayor irritabilidad, disminución de la aten­ción y comisión de errores. Quizá la hipoglucemia y la fatiga muscular jueguen un importante papel.

También los errores del anestesista pueden aumentar. Pero los errores de los anestesistas pueden tener consecuencias graves.

Está en nuestro recuerdo de los años cincuenta, aquellas interven­ciones de neurocirugía de ocho y diez horas de duración, a las que asistía en calidad de alumno interno. A media intervención la suspen-

JORGE COCIIS. ORGAN!ZACIÓN DE t;N SER\'ICIO DE ANESTESIA 963

dfan momentáneamente. Todo el equipo tomaba un descanso, se du­chaban, tomaban un pequeño refrigerio, y una media hora después, se­guían de nuevo. Entonces no lo comprendía, pero ahora estimo la sabi­duría del proceder del Dr. ToLOSA.

La fatiga y la tensión emocional aumentan los errores, y aunque generalmente no ocurre nada, el accidente se pasea por el quirófano.

En este sentido los anestesistas y cirujanos podríamos relatar nues­tra anécdota curiosa o trágica.

Cuando la fatiga sobrepasa determinados límites pueden adoptarse actitudes casi frívolas, extremadamente peligrosas, en las que la catás­trofe está agazapada, pero dispuesta a saltar sobre una vida que, buena o mala, nadie quiere perder.

El horario prolongado de 12 ó 24 horas y la poliocupación se llevan mal con la cirugía.

Pa1·a el cirujano de hoy, las sesiones quirúrgicas de seis horas son excepcionales. No así para el anestesista que, sin interrupción, el estar seis horas diarias en el quirófano representa su horado habitual.

El anestesista observa constantemente el calor y color de la piel, si sangra bien el campo, el color de la sangre, el grado de relajación muscular, el estado de la tensión arterial y la frecuencia y amplitud del pulso; por otra parte controla el correcto estado de las conexiones, el funcionamiento de los rotámetros, la amplitud y frecuencia del respi­rador, la administ ración de medicaciones a veces muy dispares, el con­trol de la transfusión, de los goteros, y el correcto funcionamiento del monitor. Además ha de observar que involuntariamente al realizar algún movimiento, necesario por parte del cirujano o ayudantes, se comprima un tubo coarrugado, se desintube, o se produzca una compresión del tórax o del brazo contra la mesa.

La correcta interpretación y adecuado tratamiento de las sucesivas variaciones ha de ser inmediato. Pongamos un ejemplo: Una espontánea disminución de la velocidad de un goteo nos ha de hacer pensar en un aumento de la presión venosa por fallo circulatorio central, en que la cal sodada absorbe mal o el mando esté en posición incorrecta y reten­ga carbónico, en una compresión inadvertida .del tórax, en la disminu­ción de la tensión de oxígeno, etc.

Cualquier error en la observación, interpretación o tratamiento de cualquiera de estos parámetros puede ser funesto.

En estas condiciones el error no es desinterés. Es la consecuencia de la limitación humana.

Si hoy es inconcebible ver operar a un cirujano sin la colaboración de los ayudantes, en ttn mañana no lejano no podrá comprenderse cómo el anestesista estuviera solo en el quirófano durante tantos años.

Tal es la urgente necesidad de unos colaboradores que juzgamos imprescindibles.

Pero mientras:

964 ANALES DE MEDICINA

El estudio de los asuntos debe comenzar con la exclusión de lo ne­gativo (ORTEGA). Por nuestra parte imbuimos siempre de la tremenda responsabilidad que supone la práctica de una anestesia. Por parte de los demás, de todos los demás, procurar no fatigar innecesariamente: la regular programación de las intervenciones, la adaptación al horario señalado, la evitación de los retrasos, el evitar iniciar intervenciones cerca del :final de su horario, atender sus fundadas sugerencias y recor­dar que la serenidad y el orden serán sus mejores aliados en cuanto a seguridad.

A pesar de todo, la mortalidad operatoria disminuye por la colabo­ración entre cirujano y anestesista.

Aquel que estima la fundada opinión del anestesista sobre la ope­rabilidad o no de un enfermo, sobre la necesidad de demorar una in­tervención para mejorar su hematocrito o proteinemia, sobre la con­veniencia de no iniciar la intervención sin disponer de la sangre que juzgue oportuno, de detener momentáneamente una intervención, que dialoga con su anestesista sobre anestesia fuera del quirófano, especial­mente sobre la actitud a tomar en las situaciones límite (difíciles de acordar cuando ocurren) es el cirujano que no ha perdido autoridad, sino que ha ganado en sabiduría.

Recordemos que si el buen cirujano merece un buen anestesista, el cirujano joven lo necesita.

Con esta actitud, cuando no hay fallos técnicos, que no debe ha­berlos en nuestro ambiente, y no ha habido error y a pesar de ello se pierde una vida, no habrá derrota íntima. Habrá, eso sí, el necesario sentimiento de impotencia frente a los designios de Dios, que nos re­cordará que, mañana, deberemos iniciar de nuevo el deber que nos hemos impuesto, comenzando la nueva anestesia con la humildad y serenidad que precisan la dirección de tan azaroso viaje, el más grande que realiza el hombre.

III. LocALES.- Consideraciones generales. Nos referimos tan sólo a las características físicas del local ya que en el lugar correspon­diente se han tratado otros aspectos del tema.

Estructura arquitectónica gmaral dal edificio. Consideramos que la estructura citcular si bien evita el desplazamiento del personal, tiene un aspecto negativo en el sentido de tener siempre ante nuestros ojos una pared a una distancia muy corta.

Creemos que sí es factible una estructura intermedia que armonice ambos objetivos.

Medidas de se[!,uridad. Si para todo el centro es necesario el cum­plimiento de las medidas de seguridad, en todo el bloque quirúrgico su curpP,¡imentación rigurosa es imprescindible.

JORGE COCHS. ORCANJZACI ÓN DE UN SERVICIO DE ANESTESIA 965

Paredes y suelo. Serán lavables y poco porosos para evitar la reten­ción de polvo . Con igual objeto se evitarán los ángulos rectos o agudos, siendo preferibles los ángulos redondeados entre las paredes y entre éstas y el suelo.

Color. Para el bloque qu irúrgico parece gue el color suave, el ver­de claro o azul claro es el más deseable .

I luminación y electricidad. Es deseable que en todo el bloque qui­rúrgico haya luz natural y vista al exterior. No obstante, debe existir la posibilidad de impedir la entrada de luz.

La iluminación artificial no será fluorescente. Lo deseable es que en todo el bloque operatorio haya un solo tipo

de corriente, y que en todos los puntos exista toma de tierra. Todos los enchufes serán pues de tres patas. Los enchufes han de ir colocados a una altura del suelo no inferior

a 1,50 metros. Existirá un sistema de iluminación de seguridad por grupo electró­

geno. Al menos en todo el bloque operatorio habrá un sistema de reno­

vación de aire para evitar su enrarecimiento. En los centros más modernos, estas normas rigen para todas las

dependencias. Tomas de gases y vacío. El ideal es que el oxígeno, óxido nitroso

y vacío estén centralizados. Las tomas deben ser aéreas, con brazo móvil y conexiones que no

permitan la equivocación. Si es posible serán dobles y situadas en pun­tos diametralmente opuestos del local.

Quirófano. Tendrá unos 30 metros cuadrados y unos 3 metros de altura.

Sala de Anestesia. Es necesaria; una por cada zona qmrurg1ca de hasta cuatro quirófanos . Su superficie basta que tenga 3 x 4 metros.

Sala de recob1·o anestésico. Es necesaria . Una por cada zona de has­ta cuatro quirófanos . Precisa una sala de unos 20 metros cuadrados.

El enfermo estará aquí 3-4 horas . Evita la utilización de las camas de reanimación cuyo mantenimiento es mucho más caro.

Servicio de Reanimación. La forma más adecuada es la circular con un puesto central de observación.

Superficie por cama. Unos 20 metros cuadrados. En un momento dado puede predsars~ simultáneamente: un .respirador - que puede

966 IL'IALES DE MEDICINA

ser voluminoso-, un monitor, un desfibrilador y un aparato portátil de radiología.

Tipo de cama. Con ruedas muy versátil, que pueda adoptar las dis­tintas posiciones.

Creemos que la cabecera y la pieza de los pies de la cama que en este tipo de camas se pueden quitar, en las camas destinadas a reani­mación deben quitarse siempre. No representan ninguna ventaja para el enfermo y en un momento determinado hacen perder un tiempo va­lioso para el enfermo.

Instalación. Salvo la mesa de operaciones y el instrumental quirúr­gico, un puesto de reanimación debe poder ser equipado como un qui­rófano. Excepcionalmente se utilizará como tal.

Distribución de las camas. Dado que el peligro de infección cruza­da es el más importante, y no siempre podrá evitarse el ingreso de · enfermos contagiosos, parece lógico disponer de 3 ó 4 habitaciones individuales. El resto se distribuirá en zonas de 3 ó 4 camas cada una.

Cada una de estas zonas debe poder ser aislada y esterilizada inde­pendientemente.

El acceso a estas zonas tendrá entradas dobles. Una de estas entra­das generalmente no se utilizará. Esta característica es conveniente para, de forma periódica, aprovechando un momento de menor utilización, y siempre que se considere obligado, poder esterilizar todo el resto del local, utilizando mientras aquella segunda entrada.

Cámara hiperbara. Generalmente se sitúa junto al Servicio de Rea­nimación. Por utilizar oxígeno a sobrepresión entraña peligro de in­cendio o explosión, por lo que exige unas características técnicas de seguridad extremadamente complejas que escapan al objeto de este estudio.

Despacho del ] efe del Servicio y Secretaría. Deben ser contiguos y comunicados. El que tenemos en nuestro Servicio es excelente. Cada una de las dependencias mide 3,40 x 2,80 metros.

En el despacho hay una mesa de despacho, teléfono, un archivador y un tresillo.

En Secretaría hay dos mesas de secretaría, dos máquinas de escri­bir (una para la secretaria y otra para los anestesistas que la precisen), archivadores, un tablón de anuncios grande, una pequeña estantería para libros, un lte::sillo y sillas. Teléfono.

Taller. Es independiente del almacén. Local de 4 x 5 metros, con estanterías metálicas, con amplios es-.,

JORGE COCHS. ORGA'lTZACIÓN DE Ul'l SERVICJO DE ANESTESIA 967

tantes, de unos 50-60 cm. de profw1didad. Debe disponer de luz, agua y tomas de oxígeno, óxido nitroso y vado. Aquí se revisarán y repararán los aparatos de anestesia, Jos respi­radores y monitores. Aquí estarán los aparatos de reserva.

Almacén de mate1·ial de anestesia. El local será de unos 4 x 5 metros con estanterías metálicas en todo su alrededor. Con amplios estantes de 50 ó 60 cm. de profundidad. El material estará clasíficado y ordenado y su movimiento y situa­ción estrictamente controlados. Debe realizarse una previsión con la antelación suficiente para evi­tar quedarse sin existencias de un material imprescindible. La Dirección de un centro hospitalario debe considerar el siguiente aspecto fundamental: el movimiento del material de un Servicio de Anestesia tiene unas características propias. El Jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación, con todos los con­troles que la Dirección estime convenientes, debe contar con la auto­ridad para disponer, distribuir o sustituir el material que estime opor­tuno en el momento y forma que crea necesario. Otra forma de organización obstaculiza la imprescindible agilidad de un Servicio en el que, en ocasiones, se precisa no tan solo la tramita­ción urgente de determinado material, sino que es obligada su reposi­ción inmediata. Es evidente que tal decisión, urgente a veces, no puede recaer en un criterio no técnico.

IV. PERSONAL.- El estudio sobre personal de Anestesia requie­re, en este momento, atender a la compleja problemática referente a la falta de Médicos anestesistas, no sólo en nuestro país, sino en todo el mundo. Nuestro objetivo es tratar de analizar las motivaciones de esta es­casez de especialistas y añadir las correspondientes sugerencias de so­lución.

Preámbulo. En este momento parece incomprensible que las pla­zas de anestesista al que se ofrece unos honorarios tan sólo inferiores a los del Jefe del Servicio, que ocupa una responsabilidad muchas veces superior a la del cirujano, no sean solicitadas con la avidez que, con un examen superficial, parecería lógico. Nuestra experiencia nos permite afirmar el hecho de que todos los médicos cuando van a ser intervenidos revistan cuidadosamente la per­sonalidad del anestesista; el que en determinados casos hayan elegido un cirujano concreto porque conocen que tiene aquel anestesista deter­minado; el que un cirujano suspenda una operación importante porque

968 ANALES DE MEDICI~A

no tiene su anestesista habitual aún contando con todos los demás colaboradores de su equipo; el que un cirujano haya solicitado la con­sulta sobre la viabilidad o no de una peligrosa intervención, no basta; no basta el que el anestesista disponga en su quirófano de un respira­dor automático y se le dé un buen sueldo a fin de mes.

Es que en todo médico existen necesidades afectivas, ventajas psi· cológicas, satisfacciones estéticas y sociales dentro de la Medicina, ade· mác de las ventajas técnicas y económicas. No se conforma con ser un técnico experto. Es que el hombre se mueve más por motivaciones afectivas y emocionales que por las meramente lógicas.

Búsqueda y análisis de estas motivaciones es el objeto de nuestro e:studio.

Utilización inadecuada de las expresiones «riesgo quirút'gicO>> )' «riesgo anestésico» . Riesgo es la proximidad inminente de que suceda algún daño.

Riesgo quirúrgico, es la proximidad inminente de que suceda algún daño consecuente al acto quirúrgico realizado.

En las circunstancias actuales, salvo las grandes intervenciones, el riesgo quirúrgico es bajo.

Existe un considerable riesgo quirúrgico en la corrección de una estenosis de la aorta o en la extirpación de un tumor hipofisario, pero hemos de convenir en que una gastrectomía por ulcus, o el enclavija­miento de una fractura diafisaria de fémur, realizadas en enfermos con buen estado general, el riesgo quuúrgico debe ser muy bajo.

Uno de los factores que ha contribuido de forma fundamental a la disminución del riesgo quüúrgico, ha sido la progresiva perfección de las técnicas anestésicas, especialmente a la circunstancia de haber en­cargado este peligroso cometido a médicos especializados.

Desde el punto de vista del riesgo puede hablarse de cirugía mayor y de cirugía menor.

Riesgo anestésico. La anestesia sitúa al paciente en un cuadro de coma profundo muy próximo a la muerte.

El conocimiento del mecanismo íntimo de la acción de los anesté­sicos administrados, así como de la fisiopatología de las complicaciones yatrógenas de origen anestésico es muy limitado, aún tratándose de anestesistas con una formación de amplia base.

En toda anestesia, el grado de riesgo - proximidad inminente de daño- es evidente incluso para los ojos no médicos.

El desbridamiento de un absceso glúteo, en un enfermo joven, con buen estado general realizado bajo anestesia, el riesgo quirúrgico es muy bajo, casi nulo, pero el riesgo anestésico sigue siendo muy eleva­do, casi tanto, como en una intervención de neurocirugía. Pero en ésta, el riesgo quirúrgico es mucho mayor. Para un enfermo concreto, los riesgos anestésico y quirúrgico se suman.

JORGE COCHS. ORGAN IZACIÓN DE UX SERVICIO DE ANESTESIA 969

Desde el punto de vista del riesgo, todas las anestesias son mayores. No hay anestesias pequeñas.

El riesgo en anestesia siempre es riesgo de muerte. Hasta hace pocos años en que la anestesia era realizada bajo los

auspicios del cirujano, ambas expresiones generalmente no se deslinda­ban, utilizándose tan sólo la expresión «riesgo quirúrgico», para expre­sar ambas situaciones conjuntamente.

Actualmente esta confusión no tiene razón de ser.

Responsabilidad. Responsabilidad es el cargo u obligación moral que resulta para uno del posible yerro en cosa o asunto determinado de la que está obligado a responder de modo directo.

En determinadas circunstancias este error o falta puede constituir delito.

La responsabilidad es tanto mayor cuando mayor es el riesgo. En anestesia, el riesgo, proximidad inminente de que suceda algún

daño, es siempre muy elevado. El daño que puede ocasionarse en Anestesia es siempre la muerte

del enfermo. Dado que la responsabilidad es inherente a la posibilidad de que

se infiera un daño, es evidente de que en un tanto por ciento muy elevado de intervenciones, la responsabilidad anestésica es considerable­mente superior a la responsabilidad quirúrgica, ya que el posible daño que pueda emanar de la actuación quirúrgica, salvo en las grandes in­tervenciones, suele ser una prolongación del curso postoperatorio; mientras que el daño que puede emanar de un accidente anestésico suele ser, casi siempre, la muerte del enfermo.

Hasta hace pocos años en que la anestesia podía ser realizada por un practicante, estudiante u otra persona, el cirujano debía asumir la resp.onsabilidad propia del acto quirúrgico y las responsabilidades sub­sidiarias del acto anestésico.

Ahora que la anestesia debe ser realizada por un médico, la Ley brinda y exige al anestesista los derechos y deberes que este título confiere.

Los escasos procedimientos judiciales que en España han sido in­coados a anestesistas nos sirven de permanente recordatorio del estado real de nuestra especialidad.

Salvo casos excepcionales, perfectamente definidos, el anestesista no es responsable de los actos que no realice, recayendo la responsa­bilidad en la persona o Institución que le hubiere indicado o permitido.

Falta de personal auxiliat· de anestesia. El mayor rendimiento de las personas se obtiene utilizando al máximo, solamente la capacidad más elevada por la que han sido preparadas.

La utilización en obligaciones inferiores a su mayor capacidad es una pérdida innecesaria que no debe permitirse.