Anestesiologia y Reanimacion Cardiovascular

8/2/2019 Anestesiologia y Reanimacion Cardiovascular

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ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN CARDIOVASCULAR

Autor Dr. Antonio Cabrera Prats

Dr. Sergio Padrn Alonso

Colaborador Dr. Ral Cruz Boza

Servicio Ciruga Cardiovascular

I NTRODUCCI N

A travs del tiempo la ciruga cardiaca se ha ido perfeccionando sustentada en eldesarrollo tecnolgico y en las capacidades diagnsticas y teraputicas queposibilitan el rescate de la mayora de los pacientes afectados por los estragos que

ocasionan las enfermedades cardiovasculares. A su vez un proceder anestsicoperi operatorio con resultados satisfactorios en estos pacientes que se someten atratamiento quirrgico requiere de conocimientos y capacidades detalladas de laenfermedad, del estado funcional del sistema cardiovascular del enfermo, de susnecesidades especiales quirrgicas previstas y calificacin para proporcionar lascondiciones anestsicas ptimas para el paciente, y ser capaz, a la vez, de unasatisfactoria interrelacin y comunicacin anestesilogo/cirujano y con el resto delpersonal del quirfano.

El papel del anestesilogo en la conduccin anestsica es muy importante duranteel pre, el trans y el postoperatorio y conjuntamente con los avances tecnolgicos,

de las ciencias en la anestesia, monitorizacin y soporte vital de los pacientes,contribuye a que se obtengan buenos resultados, por lo que se hace necesariodisponer de un protocolo de trabajo durante el manejo anestsico del pacientesometido a la ciruga cardiovascular y que sirva, a la vez, de material de estudiopara el personal en formacin de nuestra especialidad, y tambin comoadiestramiento y actualizacin del personal mdico ya especializado.

OBJETI VOS

Realizar la atencin clnica pre anestsica, ejecutar la tcnica anestsica ymantener el control homeosttico del cardipata durante el acto quirrgicoen ciruga cardiaca y no cardiaca, hasta su recuperacin.

Indicar y realizar los medios de atencin clnica post anestsica en la sala dereanimacin.

Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones en caso de que sepresenten en el peri operatorio.

DESARROLLO


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Aunque la ansiedad es frecuente en todos los pacientes que deben de afrontar unaintervencin quirrgica, los enfermos cardacos suelen presentar niveles msimportantes de aprensin, dada la preocupacin de los riesgos que amenazan suvida y las consecuencias adversas y la importancia simblica del corazn enmuchos aspectos de la vida, por lo que es conveniente una preparacin psicolgica

previa y apoyo emocional de los mdicos y enfermeros que estn a cargo delmismo.

Tambin la mayora de los casos, debido a su enfermedad de base, presentancuadro clnico de insuficiencia cardiaca, descompensada o no, principal factor queafecta el resultado de la intervencin quirrgica, conjuntamente con lasenfermedades no cardacas que pueden tener un impacto significativo sobre lafuncin cardiovascular, por lo que a continuacin es necesario desarrollarnumerosos pasos o etapas.

La responsabilidad del anestesilogo con respecto al paciente comienza con lavisita pre operatoria y sigue durante todo el tiempo necesario para una

recuperacin completa de los efectos de los frmacos y las tcnicas anestsicasincluida; tendr tambin la responsabilidad de enfrentar cualquier complicacinrelacionada con la anestesia, la monitorizacin y el tratamiento de soporte vitalintra operatorio. Para ello debe preparar un tratamiento eficaz y seguro delpaciente a travs del perodo peri operatorio desarrollando un plan anestsicobasado en un buen conocimiento del paciente y de su enfermedad, de la operaciny el cirujano, los frmacos y tcnicas anestsicas y el personal e instalacionesdisponibles antes, durante y despus de la ciruga; a continuacin se hace unanlisis de los aspectos ms importantes.

Evaluacin pre operat oria

Evaluacin general para toda ciruga

Edad

Peso, talla, superficie corporal

Antecedentes alrgicos, anestsicos, quirrgicos, o uno de ellos

Antecedentes patolgicos previos no cardiovasculares

Medicacin previa

Hbitos txicos

Estudio de laboratorios Hemograma con diferencial

Glicemia

Perfil heptico

Perfil renal

Lipidograma completo


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Coagulograma completo

Ionograma en sangre

Evaluacin de aspectos especfi cos

Historia de enfermedad cardiaca

Estado hemodinmico y grado de reserva miocrdica

Prueba de funcin cardiaca

Farmacoterapia crnica del cardipata

Complejidad del proceder quirrgico

La evaluacin de los aspectos anteriores permite establecer la clasificacinASA y as evaluar el riesgo anestsico y quirrgico del paciente.

Enfermedades no cardiacas que afect an al corazn

Anomalas congnitas.Deficiencias nutricionales y obesidad.

Endocrinas: diabetes mellitus, hipo e hipertiroidismo, aldosteronismo,insuficiencia suprarrenal y feocromocitoma.

Hematolgicas: anemia, coagulopatas, sicklemia, otras hemoglobino-patas

Pulmonares: asma, EPOC, bronquitis crnica, enfisema, neumopatias,TB, flebitis y embolismo pulmonar.

Renales: insuficiencia renal, hipertensin, glomerulopatas y toxicidad

Neurolgicas: alteraciones pupilares, AVE y secuelas que comprome-ten la ventilacin, infartos cerebrales.

Cirrosis, hepatopatas, hipertensin portal, ascitis.

Trastornos psiquitricos, dependencia de drogas, alcoholismo.

Enfermedades del tejido conectivo.

Exmenes de laboratori o

Funcin hem tica

Hemograma con diferencial, Hto, Hb, VSG.

Coagulograma (TP, TPT-K, TC, TS, retraccin del cogulo) Conteo de plaquetas y morfologa.

Grupo sanguneo y factor Rh.

Anlisis de gases en sangre arterial e ionograma.

Glicemia, urea, creatinina.


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Uroanlisis.

Protenas totales, albmina.

Enzimas: TGO, TGP, LDH 1 y 2, FAL, CK-MB, bilirrubinas

Funcin respirator ia

Rx de trax (AP y lateral) Pruebas funcionales respiratorias

Funcin cardiaca

ECG de reposo.

ECG de esfuerzo (ergometra)

Ecocardiografa (FE, motilidad, contractilidad, alteraciones valvulares)

Eco-doppler

Eco-estrs (prueba de dobutamina)

Angiocardiografa con radioistopos

Cateterismo cardiaco

Angiografa coronaria y ventriculografa izquierda

Valoracin de la funcin cardiaca:historia y sntomas

Enferm edad arterial coronaria: dolor angi noso

Clasificacin de la angina

IMA previos y complicaciones

Angioplastia o derivacin aorto-coronaria

I nsuficiencia cardiaca

Sntomas de disnea, cianosis, edema, fatiga, nicturia.

APP de fiebre reumtica, infarto, cardiopatas congnitas.

Historia de bronquitis recurrente.

Infecciones pulmonares a repeticin.

Arritmias

Palpitaciones, sncope, vrtigos.

Hipertensin y enfermedad vascular Historia de ictus, claudicacin

Antecedentes de flebitis, embolismo pulmonar

Frmacos o tr atam ientos(respuesta o no al tratamiento)

Historia de enferm edades que afectan la funcin cardiovascular

Valoracin de la funcin cardiaca:exploracin fsica


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Presin arterial en ambos brazos y curva diaria

Frecuencia cardiaca y ritmo

Respuesta frente al ejercicio, (FC, TA, angina, cansancio, disnea

Calidad del pulso arterial en diferentes localizaciones

Evidencia de flujo colateral (test deAllen*, test de oximetra) Relleno capilar, cianosis perifrica

Edema perifrico, visceromegalia

Llenado venoso, lugares disponibles de canulacin

Anatoma del cuello. Canulacin venosa profunda

Pulsaciones precordiales, bordes cardiacos

Auscultacin cardiaca y pulmonar

Frecuencia y patrn ventilatorio

Evidencia de enfermedad vascular perifrica

Temperatura corporal

Peso corporal, talla, superficie corporal

I ndicadores de la mala funcin cardiaca

Disnea (de reposo, de ejercicio, con angina, ortopnea)

Edema (estertores, hepatomegalia, bronquitis o neumonas recurrentes)

Venas (distensin e ingurgitacin, reflujo hepatoyugular)

Sndrome de hipoperfusin perifrica

Hipotensin (especialmente con el ejercicio, signos de actividadautnoma simptica - taquicardia, diaforesis)

Aumento del tamao cardaco

Ritmo de galope (S3indica descompensacin cardiaca)

Evidencia de isquemia o infarto, arritmias

Datos de funcin cardaca:

reas de hipoquinesia, aquinesia, disquinesia, aneurisma ventricular

Fraccin de eyeccin (FE) < 40 %

ndice cardaco < 2,0 L/min/m2

Presiones telediastlicas mayores de 15 mm Hg Farmacoterapia crnica

Existen una serie de medicamentos que son administrados en el perodoperi operatorio que pueden ser de beneficio y/o riesgo para cualquierpaciente que vaya a ser sometido a una anestesia para tratamientoquirrgico y ms en el caso del cardipata que lleva una ciruga cardiaca enque es importante saber su enfermedad de base y en las condiciones en las


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que quedar para dicha intervencin. A continuacin relacionamos una seriede medicamentos que toman estos pacientes con sus ventajas ydesventajas:

Potencial peri operator ia

Plan anestsico

Premedicacin

Objetivos

Aliviar la ansiedad

Producir amnesia Minimizar el dolor

No deprimir la ventilacin ni la funcin cardiaca

Permitir la canulacin venosa central y perifrica

Medicamentos(si la funcin del VI es adecuada)

Por va intramuscular de 45 min-1 h antes de induccin

Droga Ventajas Desventajas

Bloqueadores delos canales decalcio

Control de arritmiasPreviene espasmo

coronarioReduce la HTA

Reduce respuesta a inotrpicosy vasopresores

Bloqueo de conduccin AVVasodilatacin perifrica

-bloqueadoresMenor taquicardiaMenos arritmiasMenor HTADism. reflejo

larngeo

< respuesta a estimulantesBroncoespasmo>vasoconstriccin a simptico-

mimticos

Medicamentosantihipertensivos Menor HTA

Interacciones farmacolgicasVasodilatacin perifrica

postCEC

Diurticos Probablementeninguna

HipovolemiaHipopotasemia

DigitlicosEfecto inotrpicoControl respuesta

ventricular

Arritmia, trastorno conduccinToxicidadAumenta riesgo hipocalemia

Antiarrtmicos Supresin dearritmias

Potencializa toxicidad con alteraciones de pH y electrolitos

AspirinaReduce riesgo

trombosis Aumenta riesgo de sangrado

InsulinaMenor hiperglicemiaMenor cetoacidosis

Hipoglicemia

Andidepresivos Ninguna Interacciones farmacolgicas


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Benzodiacepinas: Midazolam (150 g/kg) o Flunitrazepan(15 g/kg) y

Thalamonal:1 cc (si < 60 kg peso) o 2 cc (si >60 kg peso)

Una vez sedado se procede a:

Canulacin endovenosa perifrica e intrarterialAbordaje venoso profundo, catter de Swan-Ganz, s es necesario

ECG continuo.

Medicin de presin arterial invasiva.

Registro de presin venosa central (PVC), presin capilar pulmonar(PCP),

presin de arteria pulmonar (PAP)

Profilaxis con antibitico de tercera generacin

Gua de los prepar at ivos para la cardiociruga

Categora Consideraciones especiales

Manejo de la vaarea

Tubo endotraqueal con manguito de baja presin paraintubaciones prolongadas

Monitorizacin

Cnula arterial para el trazado de la onda de pulso ypara obtener muestras de sangre

Va venosa central para valorar la presin (PVC) yadministracin de frmacos

Catter en arteria pulmonar (Swan-Ganz) para medirla presin (PAP, PCP), determinar el gasto cardiacopor termodilucin y obtener muestras de sangre mixta(existen catteres especiales para indicacionesespecficas: marcapaso cardiaco, oximetra)

ECG con seleccin de mltiples derivaciones (facilita eldiagnstico de isquemia y arritmias)

Electroencefalograma (si est indicado)Ecocardiografa trans esofgica (si est indicada)

Frmacosanestsicos

Rpida disponibilidad de frmacos para suplementar osustituir los elegidos en primer lugar.

Frm acos de accincardio vascular

Rpida disponibilidad de frmacos para tratar:-Alteraciones de la frecuencia y del ritmo-Crisis de hipo o hipertensin arterial-Falla gasto cardaco, y acidosis metablica-Isquemia miocrdica-Disminucin de la distensibilidad ventricular-Hipertensin pulmonar,-Oliguria-Hipo o hiperpotasemia


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Otros frmacosHeparina, protamina, desmopresina, antibiticosCorticoides, anti fibrinolticos, etc.

Derivados hemticosSangre total, concentrado hemates, albmina 5%,

derivados del almidn, factores de coagulacin(plasma fresco congelado, plaquetas).

Monitorizacin transoperatoria

Monitorizacin esencial

Presin arterial sistmica invasiva continua

ECG. continuo, (Dll, V4, V5)

Precarga (PVC, PCP)

Post-carga (RVP, RVS, TAP) en pacientes portadores de cardiopataisqumica con mala funcin ventricular. Pacientes con antecedentes dehipertensin pulmonar (HTP).

Gasto cardaco (CO), ndice cardaco (CI) en pacientes portadores decardiopata isqumica con mala funcin ventricular. Pacientes conantecedentes de hipertensin pulmonar (HTP)

Gasto urinario.

Temperatura corporal (central y perifrica)

Fonoendoscopio esofgico en pacientes sometidos a procederes plsticos

Gasometra arterial, ionograma srico, Hto, glicemia.

Tiempo de coagulacin activado (TCA)

Pulsioximetra Capnometra-capnografa

Monitorizacin especial

Ecocardiografa transesofgica, principalmente en los pacientes convalvulopatas.

Oximetra cerebral.

Monitorizacin de electroencefalograma (EEG).

Potenciales evocados.

I nduccin y mant enimiento anestsico

Los pacientes se pueden dividir en dos grupos, de acuerdo a la funcin cardiaca enreposo sin soporte farmacolgico, considerando con:

Buena f uncin cardiaca: los que tienen un ndice cardaco (IC) normal (2,5 L/min/m2), un ndice de volumen sistlico (VS) normal (40-60


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mL/min/m2), una fraccin de eyeccin (FE) superior a 50 % y ausencia enel preoperatorio de indicios de funcin ventricular anormal.

Mala funcin cardiaca: aquellos que presentan un bajo ndice cardaco,precarga ventricular normal o anormal, ya sea por contractilidad oanomalas mecnicas; por ejemplo, valvulopatas, y una fraccin deeyeccin inferior < 40 %.

Induccin

Una vez creadas todas las condiciones se procede a la induccinanestsica, en la que se ventila y duerme al paciente administrndole losmedicamentos en forma lenta

Se relaja, se hace una laringoscopa directa, previo sprayde xilocaina 10 %principalmente en el espacio glosoepigltico para evitar que se produzcanarritmias

Posteriormente se procede a la entubacin endotraqueal y acople alventilador (OHMEDA 7000), destacndose que se realiza bajo unamonitorizacin muy estricta, de manera que el consumo de O2 sea lomnimo posible.

Por lo general, se lleva a cabo una anestesia general endotraqueal del tipoataranalgesia (ATA) a expensas de O2 y aire con una FiO2 de 0.5

Midazolan 150-200 g/kg peso, o

Flunitrazepam 15-30 g/kg peso

Morfnicos Fentanyl 4-50 g/kg

Relajante no despolarizante

Atracurio 0,5 mg/kg

Vecuronio 0.1-0.2 mg/kg

Pavuln 0,1-0,2 mg/kg

Adems, se hace sondaje nasogstrico, vesical y de termmetrosnasofarngeo, esofgico y rectal.

Es de sealar las vent ajas de los anestsicos opiceos

Mnimos efectos sobre el corazn. No afecta el inotropismo, ni la conduccin.

No interfiere con frmacos autnomos o vasculares.

Conserva la autorregulacin del flujo sanguneo al sistema nervioso central.

Requiere de escasos ajustes.


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Se suplementan con anestsicos hipnticos y halogenados.

Aumenta la tolerancia del paciente al tubo endotraqueal (TET)

y manipulaciones.

Potentes analgsicos trans y post operatorio.

Ausencia de toxicidad orgnica.

Son de eleccin en la TIVA.

Ot ras opciones

Neuroleptoanalgesia: droperidol 100-200 g/kg peso

Anestesia inhalatoria (isofluorano, enfluorano, sevofluorano, halotano).

Hipnticos y sedantes (diprivan).

Anestesia regional (peridural continua).

Anestesia balanceada y combinada.Asistencia vent ilator ia m ecnica (AVM)

Es necesario cumplir los parmetros que a continuacin relacionamos, de maneraque desde el punto de vista fisiopatolgico exista la mejor ventilacin-perfusinposible.

Modalidad: volumen corriente (VC) [volumen tidlico (Vt )] a 8 mL/kg pesox FR 12-14/min.

FiO2 0,5 (se modifica acorde a gasometra y/o momento quirrgico).

Acopla al ventilador Ohmeda-7000 o Servo 900 C o D.

Registro continuo deP1,P2, P3.

Empleo de PEEP, buscar la PEEP ptima.

Aspiraciones endotraqueal (ET) e instilacin con suero fisiolgico cada vezque sea necesario.

Transductor de capnometra.

Relacin I/E 1:2

Preparacin para la circulacin extracorprea. Cuidados durante la CEC.(Ver protocolo al respecto)

La mquina de circulacin extracorprea hace la funcin de corazn-pulmn yconsiste en drenar la sangre venosa de las cavas hasta el oxigenador, despusbombea dicha sangre arterializada hacia la aorta ascendente, la que se encarga dedistribuirla por los distintos rganos y sistema, mientras se realiza el tratamientoquirrgico, lo que requiere de unos cuidados extremos, que a continuacinmencionaremos algunos:


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Control estricto del volumen intravascular.

Garantizar estabilidad elctrica y hemodinmica.

Estabilizar medio interno. Control de la temperatura.

Vigilar estado de profundidad anestsica y del sistema nervioso central

(SNC) (administracin de anestsicos de mantenimiento a bajas dosis). Evaluar la compliancepulmonar y comparar post-CEC.

Registrar la diuresis pre-CEC.

Detener la administracin de lquidos.

Interrumpir la ventilacin pulmonar, dejando un litro de aire solamente, conpresiones intra pulmonares muy bajas, para mantener distendidos losalvolos y evitar las atelectasias en el postoperatorio inmediato.

Heparinizacin previa a 300 U/kg peso; lograr TCA> 480 segundos. Seguir

curva de TCA. segn el valor inicial durante la CEC y despus de terminar laadministracin del sulfato de protamina.

Control de TAM sistmico entre 45-75 mm Hg.

Chequear funcionamiento de la CEC.

Garantizar ritmo diurtico >1 mL/kg/h

Comunicacin sostenida entre anestesilogo, perfusionista y cirujano.

Hay que destacar que al iniciar la CEC hipotrmica son evidentes las alteracioneshemodinmicas por descender la resistencia perifrica al entrar en el sistemavascular el lquido de cebado de la mquina de CEC, por poseer una bajaviscosidad y contenido bajo en oxgeno y ausencia de vasoconstrictoreshormonales. La hipotensin puede no hacerse evidente hasta interrumpir laeyeccin del ventrculo izquierdo. Al mezclar el lquido de cebado de la bomba conla sangre del paciente y recuperarse el tono vascular, la presin media deperfusin comienza a elevarse y as debe de seguir su estabilidad, no obstante encaso de hipo o hipertensin arterial media (por debajo de 50 mm Hg o por encimade 100 mm Hg) debe tratarse con vasoconstrictores o vasodilatadores, acorde asus necesidades.

Apert ura pulm onar en el pulmn de perfusin

Modalidad ventilatoria presin control FIO2 1,0 Relacin I/E 1:2 Frecuencia 14 resp x min P1 30 cm H2O PEEP 20 cm H2O Saturacin de O2 continua


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Pasos

1er Paso

Presin pico a 45 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg)Reducir presin pico a 30 cm H2O

Verificar PaO2 2do Paso

Presin pico a 50 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg)Reducir presin pico a 30 cm H2O

Verificar PaO2 3er Paso

Presin pico a 55 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg)Reducir Presin pico a 30 cm H2O

Verificar PaO2

Los pulm ones probablement e estn abiertos 4t o Paso

Disminuir la presin pico De 2 en 2 cm H2O hasta que PaO2 comience adisminuir. Detenerse y volver a la ltima presinpico o presin necesaria para mantener la aper-tura alveolar

5t o Paso

Disminuir la PEEP De 2 en 2 cm H2O hasta que la PaO2 comience adisminuir. Detenerse y volver a la ltima PEEP

(PEEP necesaria para mantener apertura alveolar)Reactivacin card aca

Esta es una de las etapas ms importantes de la cardiociruga, porque a la vez quese hace el tratamiento quirrgico por parte del cirujano, se est manteniendo unabuena estabilidad hemodinmica y proteccin miocrdica con la solucincardiopljica por el perfusionista y el anestesilogo. Hay que estar expectante antecualquier alteracin que pueda presentarse y preparado para el inicio de lareactivacin cardaca. A continuacin haremos un breve resumen de cada uno deestos acpites.

Proteccin card acaSe hace de distintas formas, pero lo ms importante es la utilizacin de lassoluciones cardiopljicas para preservar al miocardio, aunque sabemos que tienenalgunos efectos secundarios y por lo general son tratados. Cada vez es mayor laincidencia de bloqueo de la conduccin aurculo-ventricular debido a lahiperpotasemia intramiocrdica, que normalmente se resuelve en la primera horadespus de la CEC y que puede tratarse temporalmente mediante un marcapasos


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aurcula-ventricular secuencial; la velocidad de recuperacin puede acelerarsemediante la administracin de calcio y de insulina, con o sin glucosa, segn lasnecesidades. Hay que destacar que el reposo ventricular en CEC durante el tiemposuficiente para la recuperacin del tono ventricular, conjuntamente con laadministracin de calcio, y otros inotrpicos si son necesarios, y el control del

volumen telediastlico del ventrculo izquierdo con vasodilatadores, facilitan larecuperacin de la funcin de bomba del ventrculo izquierdo.

Algunas de las formas de aplicarlas son:

Hipotermia sistmica inducida ligera

Hipotermia local

Solucin cardiopljica hiperpotasmica:

Cristaloidea

Hemtica antergrada y retrgrada

Evitar distensin y edema del VI

Fibrilacin ventricular inducida

Retroperfusin coronaria

Ret iro del clampeo art ico

En esta etapa hay que tener en cuenta varios factores como son: diagnsticopreoperatorio, operacin realizada, capacidad funcional del paciente, estado fsicoprevio del mismo, comportamiento hemodinmico antes de la CEC, s existi algndisturbio hemogasomtrico, metablico, u otra alteracin antes del clampeode laaorta y pensar que puede presentarse episodios como son: trastornos de laconduccin aurcula-ventricular. de la contractilidad miocrdica, sndrome de bajo

gasto cardaco, o uno de ellos, y estar preparado para cualquiera de las posiblescomplicaciones que se puedan presentar en el momento de desclampearla aorta,en que se reinicia la asistencia ventilatoria mecnica, que a continuacindescribiremos:

Reactivacin espontnea.

Reactivacin complicada:

Trastornos del rit mo

Asistolia o bloqueo cardaco debido a cardioplejia por potasio,ciruga (traumatismo de los tejidos nodales o conductores ofisiopatologa preoperatorio). Los pasos teraputicos son: Marcapasos auricular, aurculo-ventriculares, secuencial

Cloruro calcio 1-2 g

Bicarbonato sodio 50 mEq

Insulina simple 10 U, glucosa 10 g.

Isoproterenol 0.0-0,02 g/kg peso/min


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Taquiarritmia supraventricular

Aumentar la temperatura interna a 37C

Corregir las anomalas electrolticas (K+, Mg++)

Corregir pH, pCO2, y hematocrto.

Tratamiento farmacolgico

Digoxina: 0.25-1 mg o ouabana: 0.1-0.2 mg.

Metoprolol:5 mg EV, lentamente (no mejora: repetir a 10 min)

Diltiazem: 5-25 mg EV en 1-3 minutos, ms infusin.

Procainamida: 100 mg, EV lento, cada 5 min. hasta que hagaefecto (5-15 mg/kg en total); despus infusin 1-4 mg/min.

Tratamiento elctrico

Cardioversin sincronizada.

Taquicardia o fibr ilacin vent ricular recidivante

Aumentar temperatura interna a 37C.

Corregir las anomalas electrolticas (K+, Mg++).

Corregir pH, pCO2, pO2 y hematocrito.

Comprobar la posicin del catter de la arteria pulmonar.

Mantener una adecuada hemodinamia.

Tratamiento farmacolgico

Lidocana2 % sin preservo: bolo de 1-2 mg/kg ms infusin de2-4 mg/ min.

Procainamida: ver ms arriba.

Bretilio: 5-10 mg/kg EV, en 10 min. ms infusin 1-2 mg/min.

Amiodarona: bolo de 150 mg a pasar lentamente (10-15 min.)bajo una monitorizacin estricta de la hemodinamia y en caso deser necesario otra dosis, ponerla en infusin.

Tratamiento elctrico

Desfibrilacin interna. Trastornos de la contr actilidad

Son de causas multifactorial en determinadas ocasiones, por lo que hayque darse cuenta de las mismas y tomar conductas consecuentes. Acontinuacin detallaremos al respecto:

Recalentamiento: espontneo o inducido.


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Control medio interno: gasometra, ionograma, Htc, glicemia

Actividad elctrica til y estable.

Reinicio de la AVM efectiva.

Aventamiento de aire arterial (posicin de Trendelenburg).

Valoracin continua de la precarga.

Valoracin de la eyeccin ventricular:

InotrpicosAminosimpaticomimticos

Dobutamina (2-20 g/kg/min).

Dopamina (2-15 g/kg/min).Epinefrina (0.01-0.2 g/Kg/min).Nor-epinefrina (0.01-0.2 g/kg/min).Isuprel (0.01-0.3 g/kg/min).

No simpaticomimticos

Inhibidores de la fosfodiesterasaAmrinona (5-10 g/kg/min).Milrinona (0.4-0.8 g/kg/min).

Digit licos, calcio, glucagon Vasopresores

Fenilefrina (bolos de 50-100 g).

Dopamin a, epinefrina, norepinefr ina Vasodilatadores

Nitroglicerina(NTG) (0.1-5 g/kg/min).Nitr oprusiato de sodio(NTP) (0.1-5 g/kg/min)Prostaciclina[I2 y E1] (2-20 ng/kg/min)Droperidol, oxido ntr ico, fent olamina

Asistencia circulatoria mecnica(ACM)

Una vez que el paciente ha presentado tratamiento farmacolgico

y no hay una respuesta hemodinmica efectiva se recurre a laasistencia circulatoria mecnica, con el objetivo de ayudar a esecorazn desfalleciente y en general con buenos resultados y que acontinuacin mencionaremos.

By-passde apoyo.

Baln de contrapulsacin intrartico.


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Algoritmo para el t rat amient o de las situaciones de bajo gasto cardaco

La presin capilar pulmonar (PCP) es una valoracin indirecta de la presin tele-diastlica del ventrculo izquierdo (PTDVI). Puede ser necesario mantener una PCPpor encima de 15 mm Hg en pacientes con gradiente de presin a travs de la vl-vula mitral y en aquellos con PCP elevadas previo a la ciruga como resultado de

una baja distensibilidad ventricular.ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL BAJO GASTO CARDACA

TA, PVC, PCP y GC bajos

TA, GC: DLN PCP > 15, GC bajo

Satisfactorio Fallo del VI

Agentes inotrpicos

TA, GC, PCP, RPT: DLN RPT >1500 dinas-seg/cm5 (vasoconstriccin)

Satisfactorio GC L/min bajo

Frmacos vasodilatadores

PCP < 15, GC L/min bajoTA, GC, PCP, RPT: DLN

HipovolemiaAumento de volemia

PCP < 15, GC L/min bajoTA, GC, PCP, RPT: DLN RPT


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Lista de compr obaciones para prepar ar la desconexin de la CEC

Recalentamiento

Respuesta del paciente

Adecuacin de anticoagulacin heparnica

Oxigenacin y eliminacin de CO2 adecuada

Equilibrio cido bsico y metablico

Vasodilatacin para facilitar el calentamiento de los tejidos perifricos

Nueva calibracin de los dispositivos de monitorizacin

I nmediatamente ant es de interrumpir la CEC

Gasometra arterial, ionograma normal

Hematocrito, para tomar conducta consecuente

Temperatura corporal Buena estabilidad hemodinmica y cardiovascular

Ventilacin adecuada en que se debe de observar:

Flujo areo (sibilancia, atrapamiento areo)

Distensibilidad: edema pulmonar, distensin gstrica, diafragma tenso

Eliminacin de atelectasias

Observar s hay neumotrax, hidrotrax (lquido de lavado)

I nt errupcin gr adual de la CEC

Precarga

Presin oclusin de arteria pulmonar o presin de aurcula izquierda.

Presin venosa central.

Eyeccin ventricular

Gasto cardaco

Imgenes del ECG

Respuesta efectiva a la hemodinamia

Drogas inotrpicas Vasodilatadores

Retorno de la sangr e del reservor io de CEC hacia el pacient e

Venodilatador y posicin de la cabeza alta

I nt errupcin de la CEC finalizada

Controlar todo sangrado importante


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Antagonizar la heparina sdica con sulfato de protamina a dosis de1.5-4 mg por encima de dicha heparina.

Retirar las cnulas de cava y aorta

Mantener el volumen de sangre circulante adecuado y la coagulacin:

Transfusin de glbulos Plasma fresco congelado

Plaquetas

Ajustes hemodinmicos

Nivel anestsico necesario

Prot eccin sist mica

Prot eccin del SNC

Hipotermia sistmica inducida ligera

Hipocapnia ligera 1ra hora del tiempo quirrgico

Control estricto de las PPC y flujo cerebral

Control del medio interno (pH, Na, glicemia)

Esteroides (betametasona30 g/kg en la induccin)

Diurticos:

Manitol(0.5 g/kg en la ceba de la CEC)

Furosemida(1 mg/kg de peso)

Barbitricos: thiopental(2-3 mg/kg al entrar en CEC) Posicin de Trendelenburg al descampleoartico

Retroperfusin cerebral

Proteccin renal:

Estabilidad elctrica y hemodinmica

Mejorar el flujo renal:

Dopamina(2-3 g/Kg/min)

Droperidol(bolos de 2.5-5 mg)

Hemoglobinuria:

Alcalinizar el medio (bicarbonato de sodio: 0.5-1 mEq/kg)

Bolos de furosemida (5-20 mg)

Bloqueo simptico peridural

Empleo de hemofiltros en CEC


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Prot eccin pulmon ar

Optimizar la AVM (uso de PEEP)

Mantener Vto mnimo de 1 litro en CEC

Uso de CPAP en CEC

Aspiracin endotraqueal cada vez que sea necesario

Cont rol BHM- hemt ico

Balance hidrom ineral

Optimizar aporte de lquidos pre-CEC. Segn precarga.

Control estricto del volumen de ingreso

Calidad de lquidos ingresados. Uso de sustitutos plasmticos

Clculo de las prdidas insensibles

Reposicin de prdidas electrolticas (K, Na, Mg, Ca)Balance hemt ico

Antagonizacin de la heparina con sulfato de protamina (1.5-4 mg/kg).

Control de la curva de TCA tanto al inicio, como al final, de manera que setermine con 120 segundos.

Registro de las prdidas por aspiracin por compresas.

Reposicin del volumen residual en la mquina de CEC.

Reposicin de derivados sanguneos segn estudios de laboratorio (CP, PFC,

concentrados de glbulos, entre otros). Lograr hematocritos superiores a 32 mm antes de salir del saln.

Profilaxis de la fibrinolisis:

Epsiln aminocaprico(4 g post induccin y 4 g al cierre).

cido tr anexmico(1 g post induccin y 1 g al cierre).

Desmopresina.

Aprotinina

Tcnicas de ahorro de sangre (hemodilucin isovolmica).

Control quirrgico ptimo de los sitios potencialmente sangrantes.

Traslado del paciente a la Unidad de Reanim acin

El traslado del paciente desde el quirfano a la Unidad de Reanimacin de CirugaCardiovascular implica continuar con las tcnicas de monitorizacin y soporte vitalestablecidas durante la anestesia y la ciruga, en todos los casos es deseablerealizar las siguientes previsiones para el traslado:


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Oxgeno porttil y mecanismos para realizar ventilacin con presin positiva.

Monitorizacin continua de la presin arterial y ECG, utilizando unestetoscopio (preferiblemente esofgico) como mtodo de recogida dedatos para valorar la ventilacin, la frecuencia y ritmo cardacos.

Mantenimiento de infusin constante de los frmacos necesarios parasoporte circulatorio.

Fcil acceso a los controles del marcapasos, de frmacos y dispositivos dereanimacin, incluido el desfibrilador.

Debe de ser acompaado por un cirujano y otro ayudante experimentadopara la reanimacin en caso de ser necesario.

Va directa para el traslado sin retrasos.

Aviso previo al personal de la terapia del inmediato traslado del pacientedesde el quirfano y en las condiciones del paciente que va a llegar en ese

momento.Una vez en la terapia, debern continuarse las tcnicas de monitorizacin y desoporte vital por parte del anestesilogo hasta que se transfieran, de formaordenada, estas funciones al mdico y personal de enfermera con las siguientesorientaciones:

Estabilidad elctrica y hemodinmica.

Registro gasomtrico, ionograma y hematocrito inmediato.

Empleo de FiO2 de 1 durante los primeros 10 minutos.

Infusin de inotrpicos si son requeridos y goteo acorde a las necesidades.

Monitoreo ECG y pulsioximtrico.

Entrega personal al intensivista asignado.

Sugerencias-preocupaciones.

Es de suma importancia evaluar el estado fsico del paciente al terminar el actoquirrgico y tener un control en general del comportamiento hemodinmico-cardiovascular, para as tener una idea de cmo va ser trasladado hacia la sala deUCI-CCV y darle continuidad al tratamiento requerido, con una informacindetallada y minuciosa del estado fsico del paciente en ese momento, lascomplicaciones s existieron no, la conducta(s) a seguir, sugerencia(s) y sobretodo el destacar el que se haya mantenido una estrecha relacin y comunicacinentre anestesilogo, cirujanos y resto del personal durante el proceder quirrgico,de manera que se cumplan todos los objetivos planteados anteriormente y asobtener un resultado satisfactorio del tratamiento quirrgico que fue desarrollado,sealando que en todo este proceder, se utilizarn los costos que sean necesarios,en bien del paciente.


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EVALUACI N Y CONTROL

I nform acin a pacientes y f amil iares

Se le explicar desde el servicio de preoperatorio, en qu consiste su enfermedad,forma de tratarla, as como las posibles complicaciones, con lenguaje claro ysencillo; esta informacin debe ser dada por el cirujano actuante.

Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo

Recursoshumanos

% composicin del GBT de es-

pecialistas y auxiliares entrenados en contenido del PA>95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad del equipa-miento y material segn PA

>95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad de materialgastable segn el PA

>95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad reactivos yequipos para asegurar losestudios complementarios

>95 >95 90-95 < 90

Recursosmateriales

% disponibilidad de medica-mentos expuestos en el PA

>95 >95 90-95 < 90

% elementos organizativos pa-ra aplicar todo el PA 100 100 - < 100

Planilla recogida datos del PA 100 100 - < 100

RecursosOrganiza-tivos

Base de datos electrnica 100 100 - < 100

Indicadores de procesos Plan % Bueno Regular Malo

% pacientes con Planilla de Datos incluidaen Base Datos y cdigo de clasificacin

> 90 > 90 60-90 1,4


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Durante el proceso de recuperacin y/o rehabilitacin se informar como marcha elpost-operatorio y de surgir alguna complicacin, el cirujano actuante explicar deforma clara los pormenores del proceso.

Al egreso se explicar:

Posibles complicaciones tardas. Consulta a los 15 das.

Pronstico generalmente bueno.

Ecocardiograma y electrocardiograma a los 15 das de operado.

Seguimiento trimestral durante el primer ao con el cardilogo en su reade salud o provincia.

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Anestesiologia y Reanimacion Cardiovascular

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