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Dr. Verduguez Dr. Verduguez Jefe de Servicio AnestesiologiaJefe de Servicio AnestesiologiaDr. Encinas Dr. Encinas Jefe de Enseñanza AnestesiologiaJefe de Enseñanza AnestesiologiaDra. Patiño Dra. Patiño Anestesióloga de Planta H.O. CNSAnestesióloga de Planta H.O. CNSMR . Oscar Quispe ChavezNeurocirugía Caja Nacional de salud

CAPNOGRAFIA

Capnografia

• Capnografía: Concentración de CO2 en aire inspirado y espirado durante un ciclo respiratorio

• Aspecto cíclico de variaciones de CO2

durante la ventilación

Capnografia

• La mayoría de los accidentes en anestesia se relacionan con problemas de oxigenación y de hipoventilación.

• Permite una mejor valoración y manejo de la función respiratoria y proporciona un aviso oportuno de eventos potencialmente letales.

• Orienta sobre el estado metabólico del paciente.

Estándar ASA de monitoria

• “El monitoreo continuo de la presencia de dióxido de carbono expirado se realizará a todos los pacientes, a menos que este sea invalidado por la naturaleza de la paciente, el procedimiento, o equipo.”

Capnography website. Harvard Medical School, 2006

Fisiología

Depende del gasto cardiaco y del retorno venoso

Sale HCO3-

al plasma y entra Cl-

Capilar

Célulatisular

7% disuelto en el plasma

70% es convertido a iones HCO3

-23% se combina

con Hb

93% entra al GR

Del CO2 que difunde del tejido a las células

ACAC

H+ se combina con Hb

Fisiología

Eliminación de CO2

• Ventilación alveolar• Mecánica respiratoria• Relación espacio muerto / volumen

corriente• Producción de CO2

¿Por qué capnografia?

• Monitoria no invasiva• Diagnostico diferencial de hipoxia• Información sobre producción de CO2, perfusion

pulmonar, ventilación alveolar, patrones respiratorios, eliminación de CO2 del circuito de anestesia y del ventilador.

• Detección temprana de eventos adversos respiratorios.

• Detección de problemas potencialmente fatales.

Características de un monitor de gas ideal

Rápido Mínimo retraso entre el muestreo y el análisis Análisis en cada ciclo respiratorio Tiempo de respuesta rápidoAmplio uso Seguro uso pediátrico y adulto Portátil Funcionamiento posible con bateria

Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177

Metodos de analisis para el CO2

• Absorción de infrarrojos• Espectrometría de masas• Dispersión de Raman• Espectrometría fotoacústica• Analizador químico• Analizador piezoeléctrico

Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177

Factores que alteran la capnografia

• Presión atmosférica: aumenta• Oxigeno: disminuye• Oxido nitroso: disminuye• Anestésicos inhalados• Vapor de agua: aumenta

Monitores de flujo central

VENTAJAS DESVENTAJASNo tubo de muestreo Tracción TETNo obstrucción Quemaduras facialesNo presión Pesado y voluminosoNo vapor agua Posiciones inusualesNo contaminación Difícil esterilización

No demora Aumento de espacio muerto

No dispersión Cordón eléctricoNeonatos Sensor costoso

Monitores de flujo lateral

VENTAJAS DESVENTAJAS

Fácil conexión Retardo en lectura

Pacientes despiertos Vapor de agua

Posiciones inusuales P en tubo de muestreo

Esterilización Deformidad en capnogramas

Maistream Sidestream

Main-stream capnographs

Side-stream capnographs

                                                                                                                   

                                                                                                                   

Capnograma

Capnograma de volumen

Factores que modifican las diferentes fases

• FASE I ( Reinhalación CO2)

Soda agotada Fallo de válvula espiratoria Característica inherente al

sistema Mapleson DRespiratory Monitoring, William Wilkins 97 - 112Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177

Factores que modifican las diferentes fases

• FASE II: Prolongaciones ó inclinaciones:

Flujo gas espirado obstruido Tubo acodado Broncoespasmo Fugas del circuito Tubo de muestreo Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97

Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177Respiratory Monitoring, William Wilkins 97 - 112

Factores que modifican las diferentes fases

• FASE III: Fisiología ventilatoria y hemodinámica

Alteraciones V/Q Alteraciones GC Variaciones producción CO2 Altura: metabolismo Hendiduras: Esfuerzos

respiratorios espontáneos Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97

Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177

Factores que modifican las diferentes fases

• FASE 0: Pendiente Obstrucción de flujo

aéreo ó flujos muy bajos (pequeñas oscilaciones) Latidos cardíacos

Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: 547-97Vent. Mec. Anest: 1999, 153-177

Respiratory Monitoring, William Wilkins 97 - 112

Aumento PETCO2

AUMENTO PRODUCCION CO2 Fiebre Hipertermia maligna

Sepsis Liberación de torniquete Embolismo venoso CO2

Convulsiones PERFUSION PULMONAR GC y Presión sanguinea

March-April 2002Air Medical Journal 21:2Capnography website. Harvard Medical School, 2006

Aumento PETCO2

Ventilación alveolar

HipoventilaciónIntubación bronquialEPOCParálisis muscularDepresión respiratoriaObstrucción parcial vía aéreaReinhalación March-April 2002Air Medical Journal 21:2

Capnography website. Harvard Medical School, 2006

Factores tecnicos o falla maquina

Absorbedor de CO2 saturado

Flujo de gas fresco inadecuadoFugas en el sistemaVentilación defectuosaVálvulas defectuosas

March-April 2002Air Medical Journal 21:2Capnography website. Harvard Medical School, 2006

Aumento PETCO2

Factores tecnicos o falla maquina

Absorbedor de CO2 saturado

Flujo de gas fresco inadecuadoFugas en el sistemaVentilación defectuosaVálvulas defectuosas

Disminucion de PETCO2

Gasto CO2

Hipotermia Perfusion pulmonar Gasto cardiaco Hipotensión Hipovolemia Embolismo pulmonar Paro cardíaco

March-April 2002Air Medical Journal 21:2Capnography website. Harvard Medical School, 2006

Disminucion de PETCO2

VentilacionHiperventilaciónApneaObstrucción vía aereaExtubación

Errores tecnicosDesconexión del circuitoFugaMal funcionamiento del ventilador

March-April 2002Air Medical Journal 21:2Capnography website. Harvard Medical School, 2006

Pasos para interpretar capnogramas

1. Verifique la presencia de CO22. Identifique y analice:

1. Linea de base inspiratoria2. Flujo espiratorio3. Meseta espiratoria4. Flujo inspiratorio

3. Chequee PICO2 min y PECO2 max4. Mida o estime PaCO2 – PECO2 max5. Investigue causas de hiper o hipocapnia

Capnografia en la anestesia clínicaRev. Col. Anest. 23: 331, 1995

Aplicaciones clínicas Ayuda diagnostica

Broncoespasmo Monobronquial

Intubación esofágica

Few Blips of CO2 from the upper airway and esophagus

                                                                                      

                                                                                      

Válvula inspiratoria

Válvula espiratoria

“Curare cleft” Oscilaciones cardiogenicas

Flush de O2

Estimación de PaCO2

Detección de embolismo

Reanimación cardiopulmonar

• Mejor guía de circulación• Correlación con GC• Efectividad de maniobras • No susceptible de artefactos• Dosis altas de Epinefrina• Sobrevivientes: PEtCO2 >• CO2 espirado > 15 Px

J. Cardiovasc.vol15 (2) Jan 2001, 56-70

Capnografia en pediatría

Frecuencia respiratoria

Volumen corriente

Alto flujo de gases frescos

Circuito semiabierto

Subestimación y reinhalación 50%

                                                                                            

                                                                                            

                                                                                            

                                                                                            

Cirugía laparoscopica

Cirugía laparoscopica

• Monitoreo durante la insuflación permitiendo ajustar la ventilación

• Detección de insuflación accidental de CO2• Detección de neumotórax y hemorragias• ASA I y II• ASA III y IV, maternas, niños.

Conclusiones

• La capnografía identifica instantáneamente complicaciones vitales de importancia : intubación esofágica, desconexiones en un circuito anestésico, Sistemas anestésicos defectuosos, hipoventilación y obstrucción de la vía aérea

• Muestra datos indirectos del GC y el CO2• Balance costo beneficio muy positivo• Debe ser estándar obligatorio en todo acto

anestésico