03 Anestesiologia Web

Manual CTO1. edicin

AnestesiologiaEcuador

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmi-sin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

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Diseo y maquetacin: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 MadridTfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43E-mail: [email protected] Web: www.grupocto.es

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INDICE

ANESTESIOLOGA

1. Visita preanestsica ............................................................................................................................................................................ 12. Manejo del dolor agudo posoperatorio ........................................................................................................... 113. Profi laxis antibitica quirrgica ...................................................................................................................................... 13 Conceptos clave .................................................................................................................................................................................. 16

1ANESTESIOLOGA

3

1. Visita preanestsica

La visita preanestsica basa su necesidad en el diagnstico preoperatorio de patologas desconocidas por el paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestsico y la intervencin quirrgica, con objeto de minimizarlos al mximo mediante la adopcin de medidas preventivas y/o teraputicas concretas.

Los objetivos principales de la visita preanestsica son: Inicio de la relacin anestesilogo-paciente. Permite establecer una relacin de confianza entre el

paciente y el anestesilogo, contribuyendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el acto anestsico.

Valoracin objetiva, por parte del anestesilogo, del estado de salud fsico y psquico del paciente. Para ello, se realizar una anamnesis y exploracin fsica completa del paciente, adems de la valora-cin de las pruebas complementarias necesarias.

Correccin, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversibles de rganos vitales con el objetivo de que en la fecha de la ciruga, el paciente est en la mejor situacin posible.

Deteccin de riesgos especficos relacionados con el acto anestsico: va area difcil, alergias medi-camentosas, coagulopatas, etc.

Revisin de la medicacin habitual del paciente, con especial atencin a posibles interacciones medi-camentosas con los frmacos anestsicos.

Eleccin de la tcnica anestsica ms adecuada en funcin de la situacin clnica del paciente y la tcnica quirrgica.

Pauta de premedicacin anestsica. Obtencin del consentimiento informado para el acto anestsico.

La visita preanestsica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesilogo que llevar a cabo la anestesia y, como muy tarde, el da antes de la intervencin quirrgica, con excepcin de las intervencio-nes quirrgicas urgentes.

1.1. Anamnesis

Consiste en la elaboracin de una historia clnica del paciente con especial nfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestsico.

Una anamnesis y exploracin fsica correctas constituyen las herramientas ms sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.

La anamnesis debe prestar especial atencin a: Alergias medicamentosas. Consumo de txicos (alcohol, tabaco u otras drogas). Patologa cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopata isqumica, stent coro-

narios, arritmias, etc. Patologa respiratoria: asma, EPOC, etc. Patologa renal: insuficiencia renal crnica, glomerulonefritis, monorreno, etc.

2ManualManual CTO 1. CTO 1. EdicinEdicin

Patologa neurolgica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental, etctera.

Patologa hematolgica: coagulopatas, etc. Patologa tiroidea: hipertiroidismo o hipotiroidismo. Posibilidad de embarazo en mujeres en edad frtil. Antecedentes quirrgicos y anestsicos previos: tipo de intervencin;

tipo de anestesia realizada; efectos adversos atribuibles al acto anes-tsico.

Antecedentes familiares mdicos, quirrgicos y anestsicos. Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atencin

a medicacin antiagregante y/o anticoagulante, as como a las posi-bles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos.

En un paciente previamente sano, de todos los datos clnicos extrables mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio fsico, es la variable que ms se correlaciona de forma global con el riesgo periope-ratorio.

1.2. Exploracin fsica

La exploracin fsica debe realizarse de forma sistemtica por aparatos. Deben recogerse, adems, las constantes vitales (especialmente tensin arterial y frecuencia cardaca), la talla y peso del paciente.

En la valoracin preanestsica, cobra especial importancia: Exploracin cardiovascular: deteccin de arritmias, soplos cardacos,

edemas en extremidades inferiores, etc. Exploracin pulmonar: hipoventilacin, ruidos respiratorios, espira-

cin prolongada, acropaquias, etc. Exploracin de la va area: informa sobre la posible dificultad en la

ventilacin y/o intubacin del paciente en caso de que fuera nece-sario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestsico. Ninguna exploracin de forma aislada es suficiente por s misma para detectar todos los casos de va area difcil. En cambio, la combina-cin de varias exploraciones puede ser til para alertar sobre la posi-bilidad de dificultad en la intubacin, permitiendo establecer un plan de abordaje de la va area.

La valoracin y el abordaje de la va area difcil. Exploracin de la regin corporal donde previsiblemente se va a rea-

lizar el bloqueo anestsico en el caso de anestesia regional. Calidad de los accesos venosos perifricos.

1.3. Valoracin del riesgo anestsico

Se han desarrollado mltiples escalas de clasifi cacin de riesgo periope-ratorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de mor-bimortalidad de forma global, bien refi rindose a un sistema concreto

GRUPO DE RIESGO

ASACONDICIN FSICA SITUACIN FUNCIONAL EJEMPLOS MORTALIDAD %

IPaciente sano, salvopor el motivo de la ciruga

Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas sin disnea

Sin ansiedad o mnima respecto a la ciruga

Paciente sano < 0,03

II

Enfermedad sistmica leve o moderadasin limitacionesfuncionales

Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas pero tendr que detenerse tras fi nalizar el ejercicio

ASA I con ansiedad importante o miedo

Embarazadas en el tercer trimestre

Enfermedades sistmicas bien controladas:hipertensin, diabetes, EPOC leve, asma,obesidad, epilepsia, anemia moderada,insufi ciencia renal compensada

0,2

IIIEnfermedad sistmica grave con limitacin funcional

Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas, pero deber detenersedurante la realizacin del ejercicio

Hipertensin arterial mal controlada, diabetes mellitus mal controlada con complicacionesvasculares, hipertiroidismo no controlado,episodio de insufi ciencia cardaca > 6 meses,cardiopata isqumica crnica, accidentecerebrovascular > 6 meses, EPOC grave,insufi ciencia renal en dilisis, obesidad mrbida

1,2

IV

Enfermedad sistmica grave que constituyeuna amenaza constante para la vida del paciente

No puede subir un piso de escalerasni caminar dos manzanas

La disnea est presente incluso en reposo

Angina inestable, infarto de miocardio o ACV< 6 meses, insufi ciencia cardaca crnica grave, EPOC con oxgeno crnico domiciliario,cetoacidosis o coma hiperosmolar diabtico,crisis tirotxica, politraumatizado

8

V

Paciente moribundoque no se esperaque sobreviva > 24 hsin intervencinquirrgica

Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia pulmonar, traumatismo craneoenceflico o ACV con aumento de la presin intracraneal

34

VI Donante de rganos Paciente declarado en muerte cerebral pendiente de donacin de rganos

E

Sufi jo que indica ciruga urgente (Emergency)para cualquiera de las categoras anteriores

Riesgoaumentado

Tabla 1. Clasifi cacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA)

3ANESTESIOLOGA 3

(escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar), en fun-cin del tipo de ciruga (riesgo quirrgico) o bien de resultados analticos extrables de las pruebas preoperatorias.

Sin embargo, la escala ms utilizada para la valoracin del riesgo anest-sico es el sistema de la Sociedad Americana de Anestesilogos (American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 1). Este sistema de clasifi cacin slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, inde-pendientemente del tipo de ciruga y del resultado de pruebas comple-mentarias.

Por ello, constituye una valoracin cualitativa aproximada del riesgo. Sin embargo, mltiples estudios han demostrado que la escala ASA presenta una correlacin estadsticamente signifi cativa con la mortalidad periope-ratoria.

Las caractersticas ms importantes a destacar de dicha escala son: No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que

presenta. No tiene en cuenta el tipo de ciruga a la que va a ser sometido el

paciente. No tiene en cuenta ningn valor analtico ni de pruebas funcionales

que puedan realizarse al paciente en la valoracin preoperatoria. Aporta una valoracin cualitativa del riesgo anestsico, no una valo-

racin cuantitativa del riesgo quirrgico global.

1.4. Pruebas complementarias

Mltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la realizacin indiscriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la deteccin de patologas no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. Una anamnesis y una exploracin fsica correctas constituyen las herra-mientas ms sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.

Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta valo-racin preoperatoria debe establecerse en funcin de distintas variables: Edad del paciente. Antecedentes patolgicos y estado de salud clnico del paciente (cla-

sificacin ASA). Tipo y/o magnitud de la intervencin quirrgica. Tipo de anestesia. Urgencia de la intervencin quirrgica.

No existen guas ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y nmero de pruebas complementarias necesarias para cada tipo parti-cular de paciente y ciruga, especialmente en pacientes distintos a ASA I. Por todo ello, la peticin de pruebas complementarias preoperatorias suele estar sujeta a protocolos especfi cos de cada centro, aprobados por las correspondientes comisiones de quirfano.

Sin embargo, todos ellos tienen en comn el aumento del nmero y com-plejidad de pruebas complementarias a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasifi cacin ASA o la complejidad de la ciruga.

En el caso de pacientes ASA I (sanos), la Sociedad espaola de anestesio-loga, reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR) recomienda la gua para la realizacin de pruebas preoperatorias de la Tabla 2:

EDAD VARONES MUJERES

Nios Hb o Hcto Hb o Hcto

< 45 aos

ECG ECG Test de embarazo* Hb y Hcto en periodo

frtil

45-65 aosECG ECG

Hb y Hcto Test de embarazo*

> 65 aos

Hb o Hcto ECG Creatinina Glucosa Radiografa de trax

Hb o Hcto ECG Creatinina Glucosa Radiografa de trax

Obesos y fumadores > 20 cig/da de cualquier edad: radiografa de trax

Bebedores > 500 ml/da de vino o g equivalentes de alcohol: coagulacin, plaquetas y GGT

Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito* Si la paciente no puede descartar embarazo

Tabla 2. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I

Estas recomendaciones tienen limitaciones aadidas: nicamente se refiere al tratamiento anestsico del paciente. El tra-

tamiento quirrgico puede requerir pruebas adicionales aunque fre-cuentemente suelen solaparse.

Slo se aplican a la ciruga programada o electiva (no urgente). NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a ciruga

mayor. NO se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un proceso

agudo adems de, o en relacin con, el proceso quirrgico que re-quiere intervencin.

Son mltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden solicitarse, prcticamente cualquier prueba diagnstica puede ser nece-saria en la valoracin preoperatoria del paciente.

Entre las pruebas preoperatorias bsicas se incluyen: Hemograma completo: incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hema-

tocrito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las cifras de Hb o Hcto y plaquetas son tiles en pacientes que van a ser sometidos a cirugas en las que se espera un sangrado importante. En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son necesa-rias las cifras de plaquetas en la valoracin preoperatoria.

Bioqumica: cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando se sospecha disfuncin heptica, pueden ser necesarias la determina-cin de cifras de bilirrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la determi-nacin de TSH en el caso de sospecha de disfuncin tiroidea.

Coagulacin: indicada en sospecha de coagulopata, toma de an-ticoagulantes orales, ciruga con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroaxial

Electrocardiograma de 12 derivaciones: ciertas alteraciones elec-trocardiogrficas son especialmente importantes desde el punto de vista anestsico: - Alteraciones del segmento ST. - Signos de isquemia, aguda o crnica. - Arritmias supraventriculares: fi brilacin o fl utter auricular. - Sndromes de preexitacin. - Bloqueos AV.


- Bloqueos de rama. - Hipertrofi a ventricular derecha o izquierda. - Marcapasos implantado.

Algunas indicaciones aceptadas para la realizacin preoperatoria de un ECG son: - Edad superior a 45 aos, incluso ASA I. - Pacientes con factores de riesgo cardiovascular. - Pacientes con hallazgos clnicos o exploratorios sugestivos de pa-

tologa cardiovascular. - Cirugas de riesgo moderado o alto (vase la Tabla 4).

Radiografa de trax: no est indicada la realizacin preoperatoria sistemtica de una radiografa de trax en los pacientes ASA I, salvo en pacientes obesos y/o fumadores de ms de 20 cigarrillos/da. Indi-caciones aceptadas para su realizacin son: - Edad superior a 65 aos en pacientes ASA I. - Patologa cardiopulmonar conocida o sospechada por la anam-

nesis y/o exploracin fsica. - Cirugas de riesgo moderado o alto. Especialmente ciruga vascu-

lar artica, ciruga abdominal o ciruga torcica.

Otras pruebas tiles en la valoracin preoperatoria son: Pruebas de funcin respiratoria: en pacientes sanos, no estn in-

dicadas de forma sistemtica, debiendo reservarse para aquellos pa-cientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta anamnesis y exploracin fsica. Hallazgos clnicos tales como sonidos respiratorios o alargamiento de la espiracin son ms tiles que los parmetros espiromtricos a la hora de valorar el riesgo de compli-caciones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes con patologa pulmonar conocida, que van a ser sometidos a cirugas de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realizacin. Una indicacin clara la constituye la valoracin preoperatoria de pacien-tes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a exresis qui-rrgica.

Pruebas de funcin cardaca: deben realizarse en pacientes con sospecha de patologa cardaca tras la realizacin de una anamne-sis, exploracin fsica completa y valoracin electrocardiogrfica, etc. Asimismo, pueden ser necesarias para la valoracin del riesgo car-daco asociado a una ciruga en paciente con patologa cardaca co-nocida, especialmente en cirugas de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan: - Ecocardiografa: sospecha de disfuncin valvular, insufi ciencia

cardaca, etc. - Ergometra: sospecha de cardiopata isqumica inestable tras los

hallazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente til pues valora, adems, la situacin funcional del paciente.

- Pruebas farmacolgicas de estrs cardaco: indicadas en pacien-tes que no pueden realizar la ergometra por mala situacin fun-cional y/o que presentan alteraciones del ECG basal que inter-fi eren en la interpretacin correcta del trazado de la ergometra.

1.5. Valoracin del riesgo cardaco

Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos ms importantes de los pacientes sometidos a ciruga no cardaca. Adems, la prevalencia de pacientes con patologa cardaca que deben ser someti-dos a intervenciones quirrgicas est aumentando progresivamente. Por

ello, la valoracin del riesgo cardaco es especialmente importante den-tro de la valoracin preoperatoria de este subgrupo de pacientes.

La valoracin del riesgo cardaco en la visita preoperatoria debe integrar la informacin obtenida mediante la anamnesis, la exploracin fsica y el electrocardiograma. Segn las recomendaciones de la ACC/AHA (Ameri-can College of Cardiology and American Heart Association) del 2007, tres son los elementos principales en los que debe basarse el riesgo de even-tos cardacos mayores: Variables clnicas del paciente. Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente. Riesgo asociado al tipo de ciruga.

1.5.1. Historia clnica del paciente

Anamnesis. Una historia detallada de los sntomas del paciente, cur-so clnico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante infor-macin para la valoracin del riesgo cardaco. Especialmente debe interrogarse sobre patologa coronaria previa, clnica anginosa o insuficiencia cardaca, clnica de estenosis artica o enfermedad ar-terial perifrica.

Tolerancia al ejercicio. La valoracin del estado funcional carda-co tiene valor pronstico, ya que los pacientes con buena situacin funcional tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares.

Exploracin fsica. Debe incluir la toma de la tensin arterial en am-bos brazos, la exploracin de los pulsos carotdeos en bsqueda de soplos, la auscultacin pulmonar, la palpacin abdominal y el examen de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vas-cular arterial perifrica. El hallazgo de signos exploratorios de insufi-ciencia cardaca, estenosis artica o enfermedad vascular perifrica se relaciona con un aumento del riesgo cardaco perioperatorio.

Electrocardiograma. Los hallazgos ms importantes se relacionan con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descensos), la presencia de onda Q o la deteccin de arritmias graves (vase la Tabla 3).

Predictores clnicos de riesgo cardaco perioperatorioLa gua del ao 2007 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisin pos-terior del ao 2009) resumi aquellas situaciones clnicas con un riesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insufi ciencia cardaca o muerte de causa cardaca (Tabla 3). Dichos predictores, que son extrados por el clnico a travs de la historia clnica, la exploracin f-sica y el electrocardiograma en reposo, ayudan al mdico a elegir a aque-llos pacientes que se benefi ciarn de una evaluacin cardiolgica ms completa e, incluso, de la revascularizacin miocrdica. Predictores mayores. Si uno de estos factores est presente, el ma-

nejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o suspensin de la ciruga prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran: - Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC defi ne

como infarto reciente aquel que se ha producido en el ltimo mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardaco es mayor, por lo que, si bien no existen ensayos clnicos que sustenten la recomenda-cin, parece razonable demorar aquellas cirugas no urgentes al menos cuatro o seis semanas tras el infarto de miocardio.La estratificacin del riesgo cardaco en pacientes con angina inestable que no han sido revascularizados se basa en la realiza-cin de pruebas de estrs miocrdico. Si el resultado del test no

5ANESTESIOLOGA 3

revela isquemia miocrdica, la posibilidad de infarto tras ciruga no cardaca es bajo. Sin embargo, un test de estrs positivo suele constituir indicacin de revascularizacin miocrdica.La estratificacin del riesgo cardaco o reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascularizacin miocrdica con el implan-te de stent metlicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent asociado a la necesidad de suspensin del tratamiento antiagre-gante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardaco est par-ticularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha im-plantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a una ciruga electiva. Dicha suspensin es particularmen-te delicada en el caso de stent liberadores de frmacos. La decisin de la suspensin de la ciruga o suspensin del tra-tamiento antiagregante, deber realizarse en funcin de la ur-gencia relativa de la ciruga, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicacin antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en funcin del tipo de stent (metlico o liberador de frmacos) y del tiempo de implantacin del stent. En relacin con el tipo y tiempo de implantacin del stent, las recomendaciones de la gua de 2007 de la ACC/AHA para ciruga programada son: Angioplastia con baln:

< 14 das: retrasar ciruga.> 14 das: realizar ciruga con AAS.

Stent metlico: < 30-45 das: retrasar ciruga. > 30-45 das: realizar ciruga con AAS.

Stent liberador de frmacos:< 12 meses: retrasar ciruga.> 12 meses: realizar ciruga con AAS.

A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardaco de los pa-cientes est aumentado, si bien se desconoce la estratificacin y la duracin de dicho aumento de riesgo.En el caso de ciruga de urgencia en los periodos de mayor riesgo de trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la proba-bilidad de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al sangrado quirrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manteniendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS, con excepcin de cirugas con elevado riesgo vital asociado a la hemorragia tales como: neurociruga, ciruga de mdula espinal y de cmara posterior ocular. En estos casos, la antiagregacin se suspende, reinicindola lo ms precozmente posible tras la inter-vencin quirrgica, recomendndose incluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg).

- Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo AV avanzado, la taquicar-dia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en presencia de enfermedad cardaca y arritmias supraventriculares con mal control de la frecuencia ventricular.

- Insufi ciencia cardaca. Incluida clase funcional IV de la NYHA, in-sufi ciencia cardaca descompensada, empeoramiento de la clase funcional o diagnstico reciente.La determinacin de los niveles de pptido auricular natriurtico (BNP) es til en el diagnstico y manejo de diversas enfermeda-des cardacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de que su determinacin sistemtica en la valoracin preopera-toria mejore la evolucin de los pacientes.

- Enfermedad valvular grave. Estenosis artica grave o estenosis mitral sintomtica.

RECUERDA

Se considera que el infarto de miocardio en el ltimo mes obliga a demo-rar las intervenciones quirrgicas, salvo las urgentes.

Otros predictores clnicos. Definen situaciones clnicas que requie-ren una valoracin de la situacin clnica actual del paciente, general-mente mediante la realizacin de pruebas diagnsticas no invasivas (determinaciones analticas, ecocardiografa, etc.). - Cardiopata isqumica crnica: angina estable, infarto agudo de

miocardio previo o la presencia de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma.

- Insufi ciencia cardaca: episodio previo o insufi ciencia cardaca compensada (estado funcional diferente de grado IV).

- Diabetes mellitus: con especial atencin a la bsqueda de posi-bles complicaciones vasculares.

- Insufi ciencia renal crnica: cifras de creatinina > de 2 mg/dl. - Enfermedad cerebrovascular: ACV o AIT previo.

Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el de-sarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no se ha podido demostrar de forma definitiva que, de forma independiente, aumenten el riesgo cardaco perioperatorio. Por ello, no estn inclui-das en las guas de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se encuentran: - Edad superior a 70 aos. - Alteraciones en el ECG: hipertrofi a ventricular izquierda, bloqueo

de rama izquierda o alteraciones de la onda T. - Ritmo cardaco no sinusal (fi brilacin o fl utter auricular con res-

puesta ventricular controlada). - Hipertensin sistlica no controlada. - Obesidad.

FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manejo intensivo(revascularizacin coronaria) y pueden precisar el retraso o la cance-

lacin de la ciruga, con excepcin de la ciruga urgente

Angina inestable

Infarto agudo de miocardio reciente (< 1 mes)

Insufi ciencia cardaca descompensada incluida clase funcional IV de la NYHA, empeoramiento reciente o reciente diagnstico

Arritmias signifi cativas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares sintomticas, arritmias supraventriculares con frecuencia cardaca > 100 lpm en reposo, bradicardia sintomtica y taquicardia ventricular de reciente diagnstico

Enfermedad valvular grave incluida la estenosis artica grave o la estenosis mitral sintomtica

OTRAS SITUACIONES CLNICASque requieren una valoracin cuidadosa de la situacin clnica actual

Historia de cardiopata isqumica

Historia de accidente cerebrovascular

Historia de insufi ciencia cardaca compensada

Diabetes mellitus

Insufi ciencia renal crnica (creatinina basal > 2 mg/dl)

Tabla 3. Predictores clnicos de aumento de riesgo cardiovascular periope-ratorio (muerte, infarto de miocardio o insufi ciencia cardaca). Gua de la

ACC/AHA, 2007


1.5.2. Riesgo asociado al tipo de ciruga

El tipo y la duracin de la intervencin quirrgica constituyen dos facto-res relevantes del riesgo de aparicin de complicaciones cardacas perio-peratorias. La gua de la ACC/AHA de 2007 estratifi ca el riesgo quirrgico en funcin de cada procedimiento (Tabla 4). Para ello, se distinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno de ellos la proba-bilidad de sufrir un evento cardaco grave es, respectivamente, de > 5%, 1-5% y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo, pueden aumentar o disminuir en funcin de las caractersticas de cada centro y de la experiencia del equipo quirrgico. Para el caso de intervenciones urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a cirugas programadas.

ALTO RIESGO(> 5% de probabilidades de muerte de causa cardaca

o infarto agudo de miocardio no fatal)

Ciruga de aorta o cualquier otra ciruga mayor vascular Ciruga arterial perifrica

RIESGO INTERMEDIO(1-5% de probabilidades de muerte de causa cardaca


Endarterectoma carotdea Ciruga de cabeza y cuello Ciruga intraperitoneal o torcica Ciruga ortopdica Ciruga prosttica

RIESGO BAJO(< 1% de probabilidades de muerte de causa cardaca


Ciruga ambulatoria Procedimientos endoscpicos Procedimientos superfi ciales Ciruga de cataratas Ciruga de mama

Tabla 4. Estratifi cacin del riesgo cardaco para ciruga no cardacaGua de la ACC/AHA, 2007

1.6. Valoracin del riesgode complicaciones pulmonares

Las complicaciones pulmonares posoperatorias son una causa impor-tante de morbimortalidad. La valoracin pulmonar preoperatoria es un elemento importante en la visita preanestsica del paciente (Tabla 5). Las complicaciones pulmonares posoperatorias ms graves incluyen: fallo respiratorio con necesidad de ventilacin mecnica prolongada, atelec-tasias, infeccin (bronquitis y neumona), broncospasmo, exacerbacin de patologa crnica pulmonar y tromboembolismo pulmonar.

Durante la anamnesis se debe prestar especial atencin a aquellos snto-mas que pueden sugerir la presencia de patologa pulmonar desconoci-da, como mala tolerancia al ejercicio fsico, tos crnica o disnea de origen no explicado. La exploracin fsica debe basarse en la bsqueda de sig-nos sugestivos de enfermedad pulmonar tales como: ruidos respiratorios anormales, espiracin prolongada, facies congestiva, acropaquias La obesidad no se considera un factor de riesgo por s mismo (en ausencia de otras comorbilidades asociadas frecuentemente a ella) para el desa-rrollo de complicaciones cardiopulmonares, con excepcin del tromboe-mbolismo pulmonar.

Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clni-ca derivada de la anamnesis y exploracin fsica previas o bien por la ne-cesidad de una evaluacin objetiva de una patologa pulmonar conocida previamente. Se debe realizar una radiografa de trax en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patologa cardiopulmonar tras la evaluacin clnica del paciente.

Las pruebas de funcin respiratoria deben reservarse para aquellos pa-cientes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejer-cicio. En pacientes con diagnstico previo de EPOC, se recomiendan en aquellos casos en los que no puede determinarse clnicamente si la obs-truccin del fl ujo areo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la medicacin broncodilatadora. La realizacin de una gasometra arterial no ha demostrado utilidad para la identifi cacin de pacientes de alto ries-go de complicaciones pulmonares posoperatorias.

FACTORES DE RIESGODEMOSTRADOS

FACTORES DE RIESGO PROBABLES

(sin evidencia signifi cativaen la actualidad)

Edad > 50 aos Obesidad

EPOC Anestesia general (en relacin con anestesia regional)

Insufi ciencia cardaca Apnea obstructiva del sueo

Estratifi cacin de riesgo ASA > II Hipoventilacin (pCO2 > 45 mmHg)

Niveles de albmina < 3,5 g/dl Radiografa de trax patolgica

Ciruga abdominal, torcica, artica, cabeza y cuello, neurociruga y ciruga de aneurisma de aorta abdominal

Tabaquismo activo en las 8 semanas previas

Duracin de la ciruga > 3 horas Infeccin activa del tracto respiratorio superior

Uso de pancuronio como relajante muscular

Ciruga de urgencia

Tabla 5. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares posoperatorias

La valoracin preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembolis-mo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la ciruga prevista (Tabla 6).

BAJO RIESGO

Ciruga menor en pacientes < 40 aos sin factores de riesgo*

RIESGO MODERADO

Ciruga menor en pacientes con algn factor de riesgo Ciruga en pacientes 40-60 aos sin factores de riesgo

ALTO RIESGO

Ciruga en pacientes > 60 aos Ciruga en pacientes de 40-60 aos con algn factor de riesgo

MUY ALTO RIESGO

Ciruga en pacientes > 40 aos con mltiples factores de riesgo Ciruga de cadera o rodilla Politraumatizado grave o lesin de mdula espinal

* Factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa (ETEV): edad avanzada, cncer, ETEV previa, obesidad, insufi ciencia cardaca, movilidad disminuida o presencia de estado de hipercoagulabilidad (dfi cit de protena C, factor V Leiden)

Tabla 6. Riesgo de enfermedad tromboemblica en pacientes quirrgicos

7ANESTESIOLOGA 3

1.7. Manejo de la medicacin habitual del paciente en la visita preoperatoria

Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica toman algn tipo de frmaco de forma habitual. Durante la evaluacin preanestsica, el anestesilogo debe decidir si dicha medicacin debe ser suspendida o debe continuarse durante el periodo perioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores: Patologa de base que establece la indicacin del uso del frmaco. Efectos adversos de los frmacos. Posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos. Tipo de ciruga.

Como regla general, la mayor parte de la medicacin que forma parte del tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modifi caciones hasta el mismo da de la intervencin quirrgica. Sin embargo, dicha indi-cacin no se cumple para un reducido grupo de frmacos.

1.7.1. Frmacos del sistema cardiovascular (Tabla 7)

FRMACO RECOMENDACIN

-bloqueantes Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Calcioantagonistas Continuar terapia incluido el da de la ciruga

IECA Continuar terapia incluido el da de la ciruga si la indicacin es comoantihipertensivo

Suspender el da de la ciruga si la indicacin es para insufi ciencia cardaca y los niveles basales de tensin arterial son bajos

Inhibidores de receptoresde angiotensina II

Continuar terapia incluido el da de la ciruga si la indicacin es como antihipertensivo

Suspender el da de la ciruga si la indicacin es para insufi ciencia cardaca y los niveles basales de tensin arterial son bajos

Diurticos Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no administrar la dosis de la maana

Agonistas 2-adrenrgicos (clonidina)

Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Estatinas Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Hipolipemiantes no estatinas (fi bratos; cido nicotnico)

Suspender un da previo a la ciruga

Tabla 7. Frmacos del sistema cardiovascular

1.7.2. Frmacos relacionados con la hemostasia

Las recomendaciones expresadas en la Tabla 8, en el caso del cido ace-tilsaliclico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refi eren al periodo de tiempo necesario para que la retirada del frmaco sea efi caz respecto a la correccin de los efectos sobre la agregacin plaquetaria. Sin embargo, se debe recordar que la indicacin de la retirada o no de la medicacin antiagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente la indicacin

de antiagregacin y los riesgos vitales derivados de su retirada o del po-tencial sangrado, si se mantiene el frmaco, durante la ciruga; optando por la opcin de menor riesgo, en su conjunto, para el paciente (vase el Apartado 1.5. Valoracin del riesgo cardaco).

Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complica-ciones cardiovasculares, la evidencia disponible en la actualidad parece indicar la recomendacin genrica de mantener la antiagregacin con AAS, para la gran mayora de las intervenciones quirrgicas, salvo aque-llas en las que el sangrado podra ser catastrfi co para el paciente: ciruga de mdula espinal, neurociruga y cmara posterior ocular. En el resto, el control de la hemorragia, debera ser quirrgico y, en caso de ser necesa-rio, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamental-mente plaquetas). No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la medicacin antiagregante por heparinas (no fraccionadas o de bajo peso molecular) sea efi caz en aquellas patologas en las que claramente est establecido la necesidad de terapia antiagregante.

En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opcin de su sustitucin por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagulacin, constituye la mejor opcin posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender el anticoagulante oral 5 das antes de la ciruga, inicindo-se el tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24 horas antes de la ciruga, pudindose reiniciar 24 horas tras la ciruga (retrasar inicio si la ciruga es de alto riesgo de sangrado posquirrgico). La anticoagulacin oral, debe reiniciarse lo ms precozmente posible (a partir de las 24 horas tras ciruga), mantenindose la administracin de heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango teraputico deseado. Cualquier tipo de ciruga electiva debera evitarse en el mes posterior de cualquier fenmeno emblico arterial (embolia arterial perifrica, acci-dente cerebrovascular agudo, accidente isqumico transitorio) o venoso (ETEV).

Cirugas de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografa, etc., pueden realizarse sin suspensin de la anticoagulacin oral, asegurando previa-mente cifras de INR en rango teraputico.

FRMACO RECOMENDACIN

AAS Suspender terapia 7-10 das antes de la ciruga

Dipiridamol Suspender terapia 2 das antes de la ciruga

Clopidogrel Suspender terapia 7-10 das antes de la ciruga

Ticlopidina Suspender terapia 7-10 das antes de la ciruga

Acecumarol/warfarina Suspender terapia 5 das antes de la ciruga Iniciar terapia con HBPM a dosis

anticoagulantesSuspender dosis de heparina 24 h antesde la ciruga, reinicindose 24 h despussi hay bajo riesgo de sangrado posquirrgico

Reiniciar anticoagulacin oral una vezconfi rmado bajo riesgo de sangrado posquirrgico, conjuntamente con HBPM hasta alcanzar cifra de INR en rango

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Suspender dosis de heparina 24 h antes de la ciruga, reinicindose 24 h despus si hay bajo riesgo de sangrado postquirrgico

Antiinfl amatoriosno esteroideos

Suspender terapia 2-3 das antes de la ciruga

Tabla 8. Frmacos antiagregantes y anticoagulantes


1.7.3. Frmacos en endocrinologa (Tabla 10)

FRMACO RECOMENDACIN

A. INTRADURAL A. EPIDURAL*

HBPM (heparina de bajo peso molecular) dosis anticoagulantes

Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica

Suspender HBPM 24 h antes de la retiradadel catter epidural

Reiniciar al menos 6 h despus de la retiradadel catter epidural

HBPM dosis profi lcticasde enfermedad tromboemblica venosa (ETEV)



HNF (heparina no fraccionada) Suspender HNF 4 h antes de la tcnica

(TPTA < 1,5 veces el control) Reiniciar al menos 1 h despus de la tcnica


Acecumarol Suspender HBPM 3-5 das antes de la tcnica

+ INR < 1,5 Reiniciar, al menos, 24 h despus de la tcnica


* Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refi eren al tiempo de seguridad necesario para la retirada del catter epiduralNR: relacin normalizada internacionalTPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado

Tabla 9. Frmacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

FRMACO RECOMENDACIN

Hipoglucemiantes orales (excepto metformina)

Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no administrar dosis de la maana, sustituyndolos por insulina rpida parenteral (subcutnea o intravenosa)

Reiniciar dosis habituales cuando est asegurada la ingesta oral

Metformina

En ciruga con riesgo aumentado de hipoperfusin renal, aumento cido lctico y/o hipoxia,suspender 48 h antes

Sustituir por insulina rpida parenteral Reiniciar cuando est asegurada la integridad de la funcin renal y hemodinmica, as como la ingesta oral

Insulina

Continuar terapia a dosis habituales hasta el da de la ciruga. En la maana de la ciruga, administrar insulina subcutnea (NPH, glargina o detemir) o intravenosa (rpida) en funcin de las caractersticas del paciente y ciruga, junto a aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutricin artifi cial)

Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral En caso de perfusin intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h despus de la dosis de insulina

subcutnea

Glucocorticoides

Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias a das alternos tienen bajo riesgo de supresindel eje hipotlamo-hipofi sario-adrenal (HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio

Prednisona > 20 mg/da o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse inhibicindel eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio

Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibicin del eje HHA, siendo necesario aumentode la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio

Prednisona 5-20 mg/da o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse test de ACTHo asumir inhibicin del eje hipotlamo-adrenal

Hormonas tiroideas Continuar terapia hasta el da de la ciruga

Anticonceptivos orales

Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV.Sin embargo, debe recomendarse la adopcin de otras medidas anticonceptivas por riesgode posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos

En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin

Terapia hormonal sustitutiva Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin

Moduladores de receptores estrognicos(tamoxifeno/raloxifeno)

Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV En cirugas de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin En el caso indicacin para tratamiento de carcinoma de mama consultar con onclogo

ETEV: enfermedad tromboemblica venosa

Tabla 10. Frmacos utilizados en endocrinologa

9ANESTESIOLOGA 3

En el caso de la realizacin de anestesia regional neuroaxial (intradural o epidural) los tiempos de seguridad en relacin con los distintos frmacos que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 9. Se debe recordar que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la coloca-cin del catter epidural y, especialmente, a su retirada.

RECUERDA

En los pacientes tratados de forma crnica con AAS o clopidogrel se reco-mienda su suspensin, al menos, 7 das antes de la ciruga.

1.7.4. Frmacos del sistema nervioso (Tabla 11)

FRMACO RECOMENDACIN

Levodopa/carbidopa

Continuar terapia hasta la noche previa a la ciruga y suspenderlo el da de la ciruga

Agonistas dopaminrgicos

Continuar terapia hasta la noche previa a la ciruga y suspenderlo hasta al menos 12 h tras la ciruga

Anticomiciales

Continuar terapia incluido el da de la ciruga. En pacientes con mal control de crisis, puede administrarse fenitona o fenobarbital parenteral si precisa

cido valproico

Continuar terapia incluido el da de la ciruga. En pacientes con mal control de crisis puede administrarse la solucin parenteral en perfusin continua

Selegilina Suspender la terapia la noche previa a la ciruga

Tabla 11. Frmacos utilizados en patologa del sistema nervioso

1.7.5. Frmacos en psiquiatra (Tabla 12)

FRMACO RECOMENDACIN

Inhibidores de la recaptacin de la serotonina

Suspender la terapia 3 semanas previas a cirugas de riesgo catastrfi co de sangrado (SNC), por alteracin plaquetaria

IMAO

Suspender la terapia 2 semanas previas a la ciruga (riesgo de hipertensin grave y sndrome serotoninrgico). En caso de realizarse anestesia sin periodo de seguridad, evitar administracin de efedrina, meperidina y dextrometorfano)

Antidepresivos tricclicos

Continuar terapia incluido el da de la ciruga en pacientes con tratamiento a dosis elevadas

Suspender terapia 7 das antes de la ciruga en pacientes en tratamiento con dosis bajas

Litio Continuar terapia incluido el da de la ciruga

AntipsicticosContinuar terapia incluido el da de la cirugaen pacientes de alto riesgo de crisis psicticas

Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Tabla 12. Frmacos utilizados en psiquiatra

1.7.6. Frmacos del aparato respiratorio (Tabla 13)

FRMACO RECOMENDACIN

Agonistas -adrenrgicos inhalados


Anticolinrgicos inhalados


Teofi linasContinuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no administrar dosis de la maana

Inhibidores de leucotrienos


Tabla 13. Frmacos utilizados en patologa del aparato respiratorio

1.7.7. Frmacos del aparato digestivo (Tabla 14)

FRMACO RECOMENDACIN

Inhibidores de la bomba de protones


Antagonistas H2 Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Tabla 14. Frmacos utilizados en patologa del aparato digestivo

1.7.8. Frmacos en reumatologa (Tabla 15)

FRMACO RECOMENDACIN

Frmacos antirreumticos modifi cadoresde la enfermedad(etanercept, rituximab, infl iximab)

Suspender terapia 1-2 semanas antes de la ciruga

Reiniciar terapia 1-2 semanas despusde la ciruga

Metotrexato


En pacientes con insufi ciencia renal,suspender 2 semanas antes de la ciruga

Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga

Azatioprina Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga

Lefl unomida Suspender terapia 2 semanas antes de la ciruga

Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Colchicina/alopurinol Continuar terapia incluido el da de la ciruga

Tabla 15. Frmacos utilizados en reumatologa

1.7.8. Medicacin natural/productos de herbolario

Son mltiples los productos de herbolario y/u homeopticos que pue-den provocar interacciones con frmacos anestsicos. Adems, muchos de estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales para el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del riesgo de hemorragia, hipoglucemia, sedacin, etc. Por ello, en general se reco-mienda la suspensin de este tipo de productos, al menos, una semana antes de la fecha de la intervencin quirrgica.

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ManualManual CTO 1. CTO 1. EdicinEdicin

1.8. Medicacin preanestsica

La medicacin preanestsica, comnmente incluida en el trmino gene-ral de premedicacin, tiene como objetivo fundamental la disminucin de la ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestsico y la inter-vencin quirrgica (ansilisis).

Mltiples estudios han demostrado que el estado psquico preoperatorio del paciente, tiene una marcada infl uencia sobre el sistema cardiovascu-lar durante la intervencin quirrgica e, incluso, sobre las necesidades analgsicas posoperatorias. Un grado de ansilisis adecuado, puede contribuir a disminuir de forma signifi cativa respuestas vegetativas que pueden aparecer durante la induccin anestsica, tales como: hiperten-sin o hipotensin, reacciones vagales o alteraciones del ritmo cardaco (principalmente taquiarritmias).

La medicacin habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son las benzodiacepinas. Son mltiples las posibilidades de eleccin, tanto en tipo como en dosis de frmaco, siendo necesario individualizar la eleccin en funcin de las caractersticas del paciente (especialmente en ancianos) y el tipo de ciruga prevista. Son mltiples las benzodiacepinas tiles como medicacin preanestsica; sin embargo, generalmente se prefi eren aquellas de vida media corta, especialmente midazolam (el mis-mo da de la ciruga). Otras posibilidades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y clorazepato dipotsico (deben administrarse la noche previa a la ciruga).

Existen diversas situaciones clnicas y/o caractersticas de los pacientes en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas como medicacin prea-nestsica (es decir, la ansilisis previa a la ciruga est contraindicada): Embarazadas en el tercer trimestre de gestacin. Recin nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida. Edad avanzada. Reaccin paradjica previa a benzodiacepinas (valorar neurolpticos). Coma. Shock. Insuficiencia cardaca congestiva aguda. Obesidad mrbida. Sndrome de apnea del sueo o insuficiencia respiratoria global. Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercap-

nia agrava la lesin cerebral).

Otros tipos de frmacos pueden ser utilizados como medicacin prea-nestsica con distintos objetivos. Su uso est menos extendido, debien-do individualizarse su uso en funcin de las caractersticas del paciente. Profilaxis de naseas y vmitos posoperatorios (NVPO): los frmacos

de eleccin son ondasetrn, dexametasona o droperidol (no disponi-ble actualmente en Espaa).

Profilaxis de la broncoaspiracin: el frmaco ms extendido es la rani-tidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes de la ciruga, aadiendo una nueva dosis 2 h antes de la ciruga.

Profilaxis de reacciones anafilactoides: uso de antihistamnicos anti-H1 (dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina).

Uso de antisecretores: especialmente til en aquellas situaciones en las que se va a realizar una exploracin fibroscpica de la va area (intubacin con fibroscopio o videolaringoscopio), en las que la pre-sencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, incluso, impe-dir una correcta visualizacin. El frmaco ms utilizado en Espaa es la atropina.

1.9. Ayuno preanestsico/prequirrgico

El ayuno preanestsico tiene como objetivo minimizar el riesgo del as-piracin pulmonar asociado a la prdida de refl ejos protectores de la va area. Este riesgo es particularmente elevado si la tcnica anestsica ele-gida es la anestesia general (especialmente durante la induccin e intu-bacin del paciente) o sedacin.

La aspiracin relacionada con el acto anestsico fue inicialmente descri-ta por Mendelson en relacin con el parto; en la actualidad se defi ne el sndrome de Mendelson como la aspiracin pulmonar de contenido gs-trico relacionada con cualquier acto anestsico, incluidas las pacientes obsttricas.

Diversas caractersticas pueden retardar el vaciamiento gstrico, au-mentando el riesgo de broncoaspiracin. Algunas de ellas son: emba-razo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de refl ujo gastroeso-fgico, leo u obstruccin intestinal, alimentacin enteral o ciruga de urgencia.

El tipo de alimento tambin se relaciona con la rapidez de vaciamiento gstrico; de tal forma que se distinguen varias categoras: lquidos claros (agua, zumo de frutas sin pulpa, t claro o caf), leche materna, frmulas para lactantes, leche no humana y slidos. La ingesta de carne o fritos tambin aumenta el tiempo de vaciamiento gstrico. En el caso de leche no humana y slidos, la cantidad de alimento ingerido tambin debe te-nerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario en ayuno.

En la Tabla 17 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (1999) para pacientes sanos (ASA I) que van a ser sometidos a ciruga programada bajo anestesia general, regional o sedacin/analgesia. En el caso de enfermedades coexistentes, situaciones que disminuyan el ritmo de vaciamiento gstrico, embarazo o ante la posibilidad de una va area difcil, dichas recomendaciones deberan ser reevaluadas, prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas adicionales para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar.

ALIMENTO INGERIDO

RECOMENDACIONES DE ASA (1999)

para pacientes sanos y ciruga programada

Lquidos claros 2 horas

Leche materna 4 horas

Frmula para lactantes 6 horas

Leche no humana 6 horas

Comida ligera* 6 horas

Premedicacin con 150 ml de agua (adultos)

1 hora antes

Premedicacin con 75 ml de agua (nios)

1 hora antes

Chicles, caramelos, tabaco Evitar en las 2 horas antes

* Comida ligera se defi ne como tostada y lquidos claros

Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA, 1999) para el ayuno preoperatorio

El uso rutinario de frmacos para disminuir el riesgo de aspiracin pulmo-nar (antiemticos, anticidos, estimulantes gastrointestinales, anticolinr-

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ANESTESIOLOGA 3

gicos o frmacos que bloquean la secrecin cida) en pacientes sin riesgo aumentado aparente de aspiracin pulmonar no est recomendado.

En ciruga de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiracin pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho ries-go, tales como: Induccin de secuencia rpida para la intubacin orotraqueal en el

caso de anestesia general. Presin cricoidea (maniobra de Sellick) durante la induccin de se-

cuencia rpida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubica-cin del tubo endotraqueal.

Vaciamiento gstrico con el paciente consciente, mediante sonda nasogstrica y su retirada posterior, previo a la induccin de secuen-cia rpida.

Posicin del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta coloca-cin del tubo endotraqueal.

Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la induccin anestsica, en un intento de disminuir el pH del contenido gstrico.

Uso de procinticos (metoclopamida, eritromicina, etc.). Eleccin de una tcnica regional si es posible.

2. Manejo del dolor agudo posoperatorio

La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia y en las repercusiones que tiene en la evolucin y recuperacin del pacien-te. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio minimiza el sufrimiento del paciente, contribuye a una movilizacin precoz, disminuye la estancia y los costes hospitalarios e incrementa la satisfaccin de los pacientes.

Se estima que el 40% de los pacientes sometidos a una intervencin quirrgica, presentan dolor posoperatorio grave y que ms del 50% de los pacientes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo posoperatorio. El dolor posoperatorio es ms frecuente y ms grave tras ciruga torcica, abdominal, lumbar, ciruga extensa de columna y orto-pdica de huesos largos.

El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en fun-cin de mltiples factores: procedimiento quirrgico, edad, anteceden-tes mdicos, nivel de ansiedad

El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analge-sia con las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin de analgsicos.

2.1. Fisiopatologa

El dolor posoperatorio est provocado por la infl amacin secundaria a la lesin del tejido (incisin quirrgica, diseccin de tejidos, lesin visceral, quemadura) o por lesin directa de fi bras nerviosas.

El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (so-mtico y/o visceral). En algunos tipos concretos de cirugas puede aadir-

se cierto componente de dolor neuroptico, pero su incidencia en la fase aguda, es mucho menor.

La liberacin de mediadores infl amatorios (sustancia P, prostaglandinas, serotonina y acetilcolina) provoca una estimulacin de los receptores no-ciceptivos. El impulso doloroso se transmite posteriormente al asta dorsal de la mdula espinal, donde se realiza la sinapsis con la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la mdula y asciende a travs del haz espi-notalmico hasta el sistema reticular ascendente y el tlamo. El procesa-miento del estmulo doloroso, respecto a su signifi cado y localizacin se realiza posteriormente a nivel de la corteza somatosensorial.

Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilizacin de diferentes frmacos que actan a distintos niveles de la va aferente de la transmisin del dolor. La bsqueda del sinergismo entre distintos frmacos, con distintos mecanismos de accin, permite reducir las do-sis necesarias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de efectos adversos asociados al uso de dosis altas de un nico agente analgsico.

El dolor agudo posoperatorio tiene una duracin limitada, resolvindose progresivamente tras un periodo variable de das a semanas. Repuntes en la intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras la agre-sin quirrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas (infeccin, dehiscencia de suturas, etc.) o crnicas (neurinoma a nivel de la incisin, etc.).

2.2. Estrategia de tratamiento

La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administra-cin de los frmacos son la va intravenosa y la epidural.

Los frmacos ms utilizados son los opiceos y los AINE para la adminis-tracin por va intravenosa. La va epidural se utiliza para la administra-cin de anestsicos locales, con o sin opiceos.

Frmacos adyuvantes, tales como corticoides, antidepresivos, anticon-vulsivos, antiespasmdicos o miorrelajantes, tambin pueden ser tiles.

2.2.1. Modalidades de analgesia

Independientemente de la va de administracin, los frmacos pueden administrarse de diversas formas: Bolos: consiste en la administracin de pequeas dosis de analgesia,

a intervalos preestablecidos y ajustados a la vida media de los frma-cos utilizados.

Perfusin continua: consiste en la administracin continua del fr-maco analgsico. Con esta tcnica se logra un efecto analgsico con-tinuo.

Analgesia controlada por el paciente o PCA: permite la autoadmi-nistracin de pequeas dosis de analgsico a demanda del paciente. Esta tcnica permite ajustar la dosis de analgsico a la intensidad del dolor y a las necesidades del paciente, consiguindose la reduccin de la dosis global de analgsico y un mejor alivio del dolor. Requieren

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colaboracin por parte del paciente (nivel de consciencia, nivel cog-nitivo, etc.) (Figura 1).

Infusin continua con PCA: esta tcnica asocia una perfusin basal de analgsico junto a la posibilidad de la administracin de bolos del frmaco en funcin de las necesidades del paciente. Ofrece ventajas respecto a la PCA en cuanto al control analgsico durante las horas de sueo y una disminucin del nmero de bolos. Sin embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgsico y a un mayor riesgo de depresin respiratoria en el caso de la utilizacin de opiceos (Fi-gura 1).

Figura 1. Bombas de perfusin PCA

Va intravenosaLos frmacos utilizados son: Opiceos. Proporcionan un efecto analgsico rpido y potente cuan-

do se administran por va intravenosa. Los opiceos ms utilizados en el tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina y el fentanilo.El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina, tiene un inicio de accin ms rpido, siendo excepcional la aparicin de sintomato-loga relacionada con la liberacin de histamina.La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor pos-quirrgico.La administracin de opiceos en bolos se utiliza habitualmente en los casos de dolor moderado posoperatorio.

La PCA con infusin continua de opiceos es la modalidad ms ade-cuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave. Debe programarse el ritmo de infusin basal del opiceo (por ej., 1 mg/h de morfina), la dosis del bolo (1 mg), el tiempo de bloqueo hasta el siguiente bolo (10 minutos) y una dosis mxima por intervalo de tiempo (30 mg morfina/4 h).

AINE. Su administracin aislada se reserva para los casos de dolor po-soperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o grave pueden administrarse junto a opiceos, permitiendo un mejor con-trol analgsico y una disminucin de las necesidades de opiceos.

Va epiduralRequiere la colocacin de un catter epidural para la administracin con-tinua o en bolos de los frmacos analgsicos. Habitualmente el catter epidural se posiciona antes de la ciruga, pudiendo utilizarse durante la intervencin quirrgica, posibilitando as una disminucin de los requeri-mientos analgsicos incluso durante la propia intervencin.

La insercin habitual de los catteres suele realizarse a nivel lumbar o dorsal bajo. Cuanto ms cercana sea la insercin respecto al dermatoma donde se realiza la incisin quirrgica, ms probable es que se produzca un control analgsico efi caz. Se ha demostrado un mximo benefi cio de esta tcnica analgsica en el tratamiento del dolor posoperatorio de: ciruga torcica, ciruga abdomi-nal alta, ciruga ortopdica de miembros inferiores (prtesis de rodilla), pacientes obesos o con enfermedad pulmonar previa.

Las modalidades de administracin de los frmacos por va epidural son en bolos, perfusin continua o PCA con infusin continua.

Los frmacos utilizados son: Anestsicos locales. Se prefiere frmacos con capacidad de bloqueo

diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que no in-terfieren en la posibilidad de movilizacin precoz del paciente. Los anestsicos locales ms utilizados son la bupivacaina, la levobupiva-cana y la ropivacana. Pueden aadirse dosis bajas de opiceos (morfina o fentanilo) a la dilucin de anestsicos locales para potenciar su efecto y disminuir las dosis necesarias.En ocasiones, si el bloqueo analgsico es incompleto y/o parcheado, debido a la lateralizacin del catter epidural (alternancia de derma-tomas anestesiados con dermatomas que mantienen sensibilidad), puede ser til combinar la va epidural con una PCA de opiceo in-travenosa.La utilizacin de la va epidural para el control analgsico posope-ratorio requiere de una monitorizacin cuidadosa de los pacientes en bsqueda de la aparicin de efectos adversos y/o complicaciones de la tcnica: excesivo bloqueo motor, control analgsico adecuado, presencia de nuseas o vmitos, signos de infeccin a nivel de la in-sercin del catter, etc.

Opiceos. Pueden administrarse conjuntamente con los anestsicos locales (PCA con infusin continua) o bien de forma aislada (general-mente en bolos). Los ms utilizados son la morfina y el fentanilo.Un efecto adverso tpico de la administracin neuroaxial (intradural o epidural) y ms frecuente que con la administracin parenteral del opiceo es el prurito.Tras la administracin neuroaxial de un opiceo, puede producirse una depresin respiratoria diferida respecto a la infusin del frmaco.

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ANESTESIOLOGA 3

Es debido a la difusin rostral del opiceo, alcanzndose altas con-centraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer hasta 12-24 horas tras la inyeccin.

Otros frmacos. Son mltiples los frmacos administrados por va epidural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidina, etc.

Bloqueos nerviosos perifricos y de plexos nerviososPueden ser tiles para el control analgsico posoperatorio de cirugas de extremidades, especialmente cuando se coloca un catter a nivel del plexo nervioso, que permite la infusin continua o en bolos de anestsi-cos locales.

Va oralEstn especialmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden utilizar frmacos antiinfl amatorios no esteroideos (AINE), analgsicos opiceos, como la codena o el tramadol, o analgsicos convencionales como el paracetamol o el metamizol.

3. Pro laxis antibitica quirrgica

La profi laxis antibitica quirrgica perioperatoria se utiliza para evitar la proliferacin de los microorganismos que, inevitablemente, contamina-rn la herida quirrgica, disminuyendo la morbimortalidad de las infec-ciones asociadas a los procesos quirrgicos.

3.1. Tipos de intervenciones quirrgicas

En funcin del grado de contaminacin bacteriana y, por tanto, con el riesgo de infeccin de herida quirrgica posterior, los distintos tipos de ciruga se clasifi can en: Ciruga limpia (riesgo de infeccin de la herida quirrgica entre

1-5%, sin profilaxis antibitica). Ciruga programada sin prdida de asepsia quirrgica, sin evidencia de inflamacin activa y en au-sencia de seccin del tracto gastrointestinal, biliar, urinario o de la va area.

Ciruga limpia-contaminada (riesgo de infeccin del 5-15%, sin profilaxis antibitica). Ciruga urgente considerada limpia; trauma-tismos cerrados; reintervenciones en la primera semana o cirugas con seccin de la va area, tracto genitourinario o gastrointestinal (salvo colon y recto), con escasa liberacin de su contenido.

Ciruga contaminada (riesgo de infeccin entre el 15-40%, sin profilaxis antibitica). Ciruga colorrectal; ciruga limpia-contami-nada en la que existe un proceso inflamatorio agudo no purulento; traumatismos abiertos en las primeras cuatro horas; cirugas con seccin de tracto gastrointestinal, biliar o urolgico con abundante liberacin de su contenido.

Ciruga sucia (riesgo de infeccin superior al 40%, sin profilaxis antibitica). Cirugas con abscesos, pus o tejido necrtico; perfora-cin del tracto gastrointestinal, biliar o urolgico; traumatismo abier-to pasadas cuatro horas.

En general, la profi laxis antibitica perioperatoria no est indicada en la ciruga contaminada ni en la ciruga sucia, ya que en estos casos, debe tratarse especfi camente la infeccin presente.

En la ciruga limpia-contaminada, la profi laxis est claramente indica-da.

Sin embargo, en la ciruga limpia, la profi laxis antibitica debe evitarse en aquellos casos en los que se cumplan los siguientes factores de forma completa (todos ellos): Edad menor de 65 aos. Duracin prevista de la ciruga inferior a dos horas. No est prevista la colocacin de material protsico. No se prev la necesidad de transfusin. No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como:

obesidad, diabetes, desnutricin, inmunodepresin, cirrosis hepti-ca, insuficiencia renal, etc.

No existe infeccin activa en otro lugar distante de la incisin qui-rrgica.

De producirse infeccin de la herida quirrgica, esta no ser poten-cialmente grave.

3.2. Recomendaciones generales de pro laxis antibitica perioperatoria

1. La administracin del antibitico debe realizarse siempre dentro de las dos horas antes del inicio de la intervencin quirrgica. La induc-cin anestsica es el momento ms recomendable.

2. La va intravenosa es la va de eleccin de administracin del anti-bitico.

3. La dosis de antibitico administrada debe ser alta, prxima al rango superior de la dosis teraputica.

4. El antibitico elegido debe mantener el efecto antibitico durante toda la intervencin. Por ello, se elegirn los de vida media-larga. Si la intervencin se prolonga o se produjeran prdidas sanguneas abun-dantes (> 1-1,5 litros), debe considerarse la administracin de una nueva dosis de antibitico durante la intervencin.

5. El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora de los mi-croorganismos contaminantes en funcin del tipo de intervencin. Para la mayora de las intervenciones quirrgicas en las que est in-dicada la profilaxis antibitica, existe consenso sobre la utilizacin de una cefalosporina de 1. o 2. generacin. En caso de alergia a -lactmicos, puede emplearse vancomina.

6. En aquellos centros en los que las tasas de infeccin por Staphylo-coccus aureus resistente a meticilina (SARM) son muy prevalentes (> 30%) est indicado el uso de vancomicina en la pauta de profilaxis antibitica. Los portadores nasales de S. aureus deben descontami-narse previamente a la ciruga.

7. La duracin ptima de la profilaxis antibitica no est claramente definida. En funcin de la duracin de la ciruga, siempre que sea posible, la profilaxis debe limitarse a una nica dosis elevada del an-tibitico. En todo caso, no est recomendada una duracin superior a 24 horas tras la finalizacin del acto quirrgico.

8. En pacientes con patologa valvular cardaca y riesgo de endocarditis infecciosa, no est indicada la profilaxis perioperatoria de la herida quirrgica, sino que deben aplicarse los protocolos especficos para la prevencin de endocarditis bacteriana.

En las Tablas 18 y 19 se recogen las recomendaciones de profi laxis anti-bitica perioperatoria en funcin del tipo de ciruga planteada y las dosis de antibiticos recomendadas en las citadas profi laxis.

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ANTIMICROBIANO DOSIS INICIO DE ADMINISTRACIN

Amoxicilina-cido clavulnico 2 g i.v. Induccin anestsica

Ampicilina 1 g i.v. Induccin anestsica

Aztreonam 1 g i.v. Induccin anestsica

Cefazolina 2 g i.v. Induccin anestsica

Cefonicida 2 g i.v. Induccin anestsica

Cefotaxima/ceftriaxona 1 g i.v. Induccin anestsica

Cefoxitina 2 g i.v. Induccin anestsica

Cefuroxima 1,5 g i.v. Induccin anestsica

Clindamicina 600 mg i.v. 30 min antes de la induccin anestsica

Gentamicina 3-5 mg/kg i.v. 30 min antes de la induccin anestsica

Levofl oxacino 500 mg i.v. Induccin anestsica

Metronidazol 1 g i.v. 60 min antes de la induccin anestsica

Teicoplanina 600 mg i.v. 60 min antes de la induccin anestsica

Vancomicina 1 g i.v. 60 min antes de la induccin anestsica

Tabla 18. Dosis de antibiticos recomendadas en la profi laxis perioperatoria

TIPO DE CIRUGA ANTIBITICO DE ELECCIN ALERGIA A -LACTMICOS

Ciruga cardaca Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina

Ciruga vascular Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina

Ciruga torcica Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina

Neurociruga

Colocacin shunt Craneotoma

Teicoplanina/vancomicina + cefotaxima Vancomicina +/- gentamicina

Trauma penetrante Cefotaxima + metronidazol Clindamicina + cotrimoxazol

Ciruga a travs de senos paranasales o mucosas

Amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina

Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica Amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina

Ciruga general y digestiva

Apendicectoma Ciruga colorrectal o ileal

Cefoxitina o amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina

Colecistectoma abiertao laparoscpica

Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina

Mastectoma Herniorrafi a Implantes mamarios

Cefazolina Vancomicina o teicoplanina

Trasplante heptico Ampicilina + cefotaxima Vancomicina + aztreonam

Ciruga ginecolgica y obsttrica

Cesrea (urgente o tras > 6 h de rotura de bolsa)

Histerectoma Aborto en 1.er o 2. trimestre

Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnicoClindamicina o metronidazol + gentamicina

Ciruga urolgica

Prostatectoma Biopsia prosttica transrectal

Ceftriaxona Levofl oxacino

Plastias vesicales Amoxicilina-cido clavulnico Levofl oxacino

Trasplante renal Nefrectoma Implantacin material protsico

(pene, esfnter vesical, etc.)

Cefazolina o cefonicida Vancomicina + gentamicina

Ciruga ortopdica y traumatolgicaCefazolina o cefonicidao amoxicilina-cido clavulnico

Vancomicina + gentamicina

Ciruga oftalmolgica Cefuroxima 1 mg en cmara anterior Linezolid i.v.

Tabla 19. Antibioticos recomendados segn cirugia

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ANESTESIOLOGA 3

Bibliografa Bready L, et al. Toma de decisiones en anestesiologa, 4. ed. Elsevier, 2008. Chestnut D, Abram SE, et al. Year Book of Anesthesiology and pain ma-

nagement 2010. Mosby, 2010. Heitmiller E, Schwengel D. Manual Johns Hopkins de anestesiologa.

Elsevier, 2011.

Miller R. Anestesia, 7. ed. 2 vols. Elsevier, 2010. Uptodate in Anesthesia and analgesia.

http://www.uptodate.com/home/clinicians/specialties/surgery.html

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Conceptos clave La visita preanestsica es una medida fundamental para minimizar el riesgo perioperatorio del paciente.

Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilidad diagnstica que una anamnesis y una exploracin fsica correctas.

La clasi cacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas de la ciruga o el resultado de pruebas complementarias.

El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse las intervenciones no urgentes durante dicho periodo.

El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los pacientes portadores de stent coronarios di ere dependiendo del tipo de stent: liberador de frmacos o metlico.

En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modi caciones hasta el da de la inter-vencin quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales (antiagregantes, antidiabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).

Las benzodiacepinas son el grupo de frmacos ms importante como medicacin preanestsica.

El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

El manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor importante para disminuir la morbilidad en el periodo perioperatorio.

El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.

La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la epidural.

La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la mo-dalidad de analgesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave.

Las intervenciones quirrgicas se clasi can segn el riesgo de infeccin de la herida sin la utilizacin de antibiticos en: ciruga limpia (1-5%), ciruga limpia-contaminada (5-15%), ciruga contaminada (15-40%) y ciruga sucia (> 40%).

La administracin de antibiticos para la pro laxis perioperatoria se realiza de preferencia en la induccin anestsica.

El antibitico elegido se administra en dosis altas y debe ser activo a los contaminantes habituales segn la intervencin quirrgica.

En la mayora de los casos el antibitico elegido es una cefalosporina de 1. o 2. generacin, siendo de eleccin la vancomicina en los pacientes alrgicos a -lactmicos.

La visita preanestsica es una medida fundamental para minimizar el riesgo perioperatorio del paciente.

Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilidad diagnstica que una anamnesis y una exploracin fsica correctas.

La clasi cacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas de la ciruga o el resultado de pruebas complementarias.

El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse las intervenciones no urgentes durante dicho periodo.

El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los pacientes portadores de stent coronarios di ere dependiendo del tipo de stent: liberador de frmacos o metlico.

En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modi caciones hasta el da de la inter-vencin quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales (antiagregantes, antidiabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).

Las benzodiacepinas son el grupo de frmacos ms importante como medicacin preanestsica.

El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

La imposibilidad de un manejo adecuado de la va area es la causa ms frecuente de complicaciones graves en anestesia.

Se de ne va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico con experiencia en el manejo de la va area presenta di cultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin endotraqueal o para ambas.

La valoracin de la va area constituye un apartado fundamental en la visita preanestsica, permitiendo identi car aquellos pacientes con riesgo de VAD.

Ningn test antropomtrico tiene su ciente sensibilidad, por s mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de VAD. Sin embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar sobre la posibilidad de VAD.

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ANESTESIOLOGA 3

El test de Mallampati es una de las exploraciones ms utilizadas en el cribado de VAD. Aporta informacin de la cavidad oral y la lengua.

La clasi cacin de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona informacin de la visualizacin directa de la glotis.

La tcnica de intubacin de eleccin en un paciente con VAD conocida es mediante broendoscopio con paciente despierto.

En la prctica actual de la anestesia, se utiliza la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su mecanismo de accin, con el n de asegurar la e cacia y minimizar los posibles efectos adversos.

Con excepcin de la ketamina, todos los frmacos hipnticos carecen de propiedades anal-gsicas.

La CAM (concentracin alveolar mnima) de los agentes inhalados, se re ere a la concentra-cin alveolar del anestsico inhalado que evita el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en el 50% de los pacientes. Este parmetro, permite una comparacin aproximada de la potencia de los distintos agentes inhalados.

El sevo urano y el des urano son los agentes inhalados ms utilizados en la prctica clnica habitual.

El propofol, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los hipnticos intravenosos ms utilizados.

El remifentanilo, el fentanilo y el alfentanilo son los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica.

El uso de propofol asociado a remifentanilo es la combinacin actual ms frecuente para la realizacin de una anestesia total intravenosa (TIVA).

Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no despolarizantes.

El sugammadex es un antagonista espec co del rocuronio y, en menor medida, del vecu-ronio.

Las manifestaciones clnicas de la toxicidad sistmica de los anestsicos locales son neurol-gicas (crisis comiciales) y cardacas (arritmias malignas).

Los mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a una anestesia general incluyen monitorizacin de: - Oxigenacin. - Ventilacin. - Circulacin.

Otros parmetros recomendables de monitorizacin son: temperatura corporal, concentra-cin de gases anestsicos, relajacin muscular y profundidad anestsica.

La pulsioximetra de pulso nos informa del porcentaje de saturacin de oxgeno de la he-moglobina en sangre perifrica. Este concepto no debe confundirse con la presin parcial arterial de oxgeno.

La ventilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendiendo a los niveles de CO2 en el aire espirado.

La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica TOF es la medida ms e caz para detectar la relajacin muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la extubacin es aquel en el que la relacin T4/T1 es > 90%.

La vigilancia neuro siolgica (BIS o entropa) constituye el mtodo ms empleado en la ac-tualidad para monitorizar la profundidad anestsica.

La monitorizacin de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe ser central.

Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias ms frecuentes.

La hipertermia maligna es una enfermedad gentica del msculo estriado esqueltico que aparece tras la exposicin a un agente desencadenante: succinilcolina y/o anestsico halogenado.

La elevacin en las cifras de CO2 espirado, taquicardia, hipertensin, sudoracin, trismus y rigidez mus-cular generalizada son signos precoces de hipertermia maligna.

La hipertermia es un signo tardo de la hipertermia maligna.

El dantroleno es el tratamiento de eleccin de la hipertermia maligna.

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Conceptos clave Los frmacos considerados de primera lnea para la pro laxis y tratamiento de las nuseas/vmitos posope-

ratorios son: los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3, la dexametasona y el droperidol.

El despertar intraoperatorio (DIO) es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secue-las psiquitricas.

El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de DIO es la dosi cacin insu ciente de los agentes anestsicos.

Se de ne el sndrome de Mendelson como la broncoaspiracin de contenido gstrico durante la induccin anestsica y/o intubacin endotraqueal.

La relajacin muscular residual se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias.

La monitorizacin del bloqueo neuromuscular es la medida ms e caz para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situacin se relaciona con una relacin T4/T1 menor del 90%.

El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonistas de los bloqueantes neuromuscu-lares.

El manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor importante para disminuir la morbilidad en el periodo perioperatorio.

El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.

La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la epidural.

La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la mo-dalidad de analgesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave.

Las intervenciones quirrgicas se clasi can segn el riesgo de infeccin de la herida sin la utilizacin de antibiticos en: ciruga limpia (1-5%), ciruga limpia-contaminada (5-15%), ciruga contaminada (15-40%) y ciruga sucia (> 40%).

La administracin de antibiticos para la pro laxis perioperatoria se realiza de preferencia en la induccin anestsica.

El antibitico elegido se administra en dosis altas y debe ser activo a los contaminantes habituales segn la intervencin quirrgica.

En la mayora de los casos el antibitico elegido es una cefalosporina de 1. o 2. generacin, siendo de eleccin la vancomicina en los pacientes alrgicos a -lactmicos.

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