Infecciones viralesSARAMPINCONCEPTOEl sarampin es una infeccin aguda predominante en la infancia, producida por un virus muy contagioso. Presenta manifestaciones en vas respiratorias, tos, coriza, conjuntivitis,fiebre, enantema patognomnico y exantema morbiliforme caracterstico. Por lo general, evoluciona hacia la curacin completa o deriva en complicaciones que pueden conducir a la muerte.Es susceptible de prevencin mediante inmunizacin especfica. Su diagnstico es en esencia, clnico y su tratamiento sintomtico, a menos que existan complicaciones.Con los programas de vacunacin masiva, se ha observado abatimiento en su incidencia; sin embargo, los reportes de la Secretaria de Salud en Mxico correspondientes a la semana 45 del 2006 acumulan 22 casos de sarampin y en esa semana en el ao 2005 slo exista un caso informado.PERIODO PREPATOGNICO(FACTORES DE RIESGO)AgenteEl virus del sarampin pertenece al grupo de los Paramixovirus, gnero Morbilivirus; su ncleo esta formado por RNA y slo se conoce un tipo antignico. Es en gran manera contagioso, y virulento, se transmite principalmente por gotas de secrecin expulsadas al toser o estornudar; menos comn es su transmisin a travs del aire o por contacto indirecto conartculos contaminados por secreciones del tracto respiratorio de un enfermo, en especial, durante el periodo preeruptivo.Es susceptible a las variaciones de temperatura, humedad y luz, y es inactivado por la mayora de los agentes desinfectantes.HuspedEn teora, el hombre es el nico susceptible, aunque algunos animales pueden padecer infecciones subclnicas. En general, es una enfermedad de la niez, aunque puede presentarse a otras edades incluyendo adolescentes y adultos jvenes. En reas urbanas de mayor poblacin se observa en lactantes y nios en edad preescolar. No hay diferencia en cuanto a raza, sexo o clase econmica. Si la madre ha padecido la enfermedad o fue vacunada, transmite inmunidad pasiva transplacentaria, la cual disminuye paulatinamente durante el primer ao de vida.AmbienteLa enfermedad tiene una distribucin mundial, favorecida por las condiciones socioeconmicas de la poblacin expuesta al hacinamiento y a la pirmide demogrfica. El sarampin era endmico en la mayor parte del mundo, aunque en algunos pases la incidencia de la enfermedad declin, en forma notable, hasta tener aos sin reporte de casos declarados.PREVENCIN PRIMARIAProteccin especficaDesde 1963, se dispone de vacunas contra el sarampin.En la actualidad, se emplean las vacunas de virus vivos atenuados preparados en cultivos de embrin de pollo, originados de la primera cepa Edmonston B, ya que sta produce una inmunidad bastante duradera y estimula en el organismo la formacin de anticuerpos tiles en ms del 95% de los casos.Esta vacuna se presenta liofilizada, es sensible a la luz y al calor, debe mantenerse en refrigeracin y aplicarse de inmediato una vez reconstituida. En nuestro pas se aplica a los doce meses de edad junto con la vacuna de rubola y vacuna de parotiditis, conocida como triple viral y se administra una segunda dosis a los seis aos de edad.Si un paciente no vacunado tiene contacto con un enfermo de sarampin, se le debe ofrecer inmunizacin pasiva con inmunoglobulina G estndar a la dosis de 0.25 mL/kg de peso, i.m. y vacunar contra el sarampin cinco meses despus.PERIODO PATOGNICOEtapa subclnica. FisiopatogeniaEl virus llega por va respiratoria. Como es una enfermedad sistmica, durante el periodo prodrmico existe hiperplasia del tejido linftico, amgdalas, adenoides, ganglios, bazo y apndice; hay aparicin de clulas gigantes multinucleadas, puede encontrarse necrosis en clulas epiteliales de la mucosa bucal (manchas de Koplik) y se produce reaccin inflamatoria peribronquial con infiltracin de clulas mononucleares en los tejidos intersticiales. Cuando se presenta una encefalomielitis sarampionosa, hay edema, congestin y hemorragias petequiales en clulas de la corteza cerebral. El periodo de incubacin es de 10 a 12 das.Etapa clnica. Signos y sntomasEl periodo de contagio va del quinto da de incubacin hasta los cuatro primeros das despus de la aparicin del exantema.El paciente inicia la enfermedad con fiebre elevada con una remisin intermedia, ataque al estado general, catarro oculonasal, tos y, en la mayora de los casos, dos o tres das despus, aparece un enantema caracterizado por la presencia de pequeos puntos de color blanco-grisceo de 1 a 2 mm, rodeados de eritema, algunas veces hemorrgico en la cara interna de las mejillas, a la altura del segundo molar, denominados manchas de Koplik; son escasos al principio, aumentan con rapidez en nmero y llegan a ser confluentes, de manera habitual desaparecen en 12 a 18 horas. Despus de cuatro a seis das se pasa a la fase eruptiva.El exantema se caracteriza por aparicin de elementos maculopapulares, detrs de los pabellones auriculares para extenderse a frente y cara, continuar en tronco y seguir en direccin cefalocaudal hasta extremidades inferiores; estas manchas se borran a la presin y tienden en muchas ocasiones a ser confluentes.La erupcin aparece al tercer da y cambia de color al cuarto da, con apariencia parduzca; no se borra a la presin y tiende a presentar descamacin fina que no se aprecia en las palmas ni en las plantas. La erupcin, despus de haber desaparecido en la cara puede persistir en las extremidades. La fiebre tiende a disminuir por crisis o lisis al segundo o tercer da despus de haber brotado el exantema; lo mismo ocurre con ataque al estado general sobreviniendo luego una mejora global.En esta etapa pueden encontrarse sntomas gastrointestinales, como diarrea ligera y persistencia de la tos por ms de 10 das. La radiografa del trax muestra infiltrados discretosen 20-80% de los casos, segn algunas series. Dentro de otras manifestaciones clnicas, hay linfadenopata generalizada con aumento de volumen de los ganglios linfticos retroauriculares y occipitales. Si bien, el sarampin puede confundirse con otra enfermedad, por lo general es fcil de reconocer.El exantema puede dar lugar a confusin con el producido por la rubola, exantema sbito, algunos enterovirus, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, fiebre escarlatina, tifo endmico y algunas erupciones por drogas. En ocasiones algunas infecciones por adenovirus pueden aparecer con exantema morbiliforme y conjuntivitis.Muy rara vez, el sarampin se acompaa con exantema hemorrgico y puede dar la impresin de que se trata de la fiebre de las Montaas Rocallosas o de una meningococcemia.La linfadenopata generalizada y algunas veces la esplenomegalia, pueden persistir semanas despus del estadio agudo de la enfermedad y dar lugar a confusin con mononucleosisinfecciosa o con leucemia.Exista el llamado sarampin atpico en nios que haban recibido con anetrioridad vacunas inactivadas y se manifestaba con fiebre elevada y estado txico, edema de extremidades yexantema maculopapular o hemorrgico con distribucin centrfuga.ComplicacionesLa bronconeumona ocupa el primer lugar como causa de muerte; esta infeccin respiratoria es el resultado de la extensin de los fenmenos inflamatorios causados por el virus, la invasin bacteriana o de ambas causas. La invasin bacteriana es originada en principio por grmenes grampositivos como el Streptococcus pneumoniae, el Streptococcus pyogenes y el estafilococo. En ocasiones, se involucra al H. Influenzae. La otitis media es la complicacin nmero uno y ms frecuente en nios con otitis recurrente. La laringitis y la laringotraqueitis obstructiva, pueden dar cuadros de insuficiencia respiratoria grave.La meningoencefalitis es un cuadro que se presenta ms frecuente en escolares y su pronstico es grave. El LCR muestra pleocitosis con predominio de linfocitos, hiperproteinoraquia y glucosa normal. Uno de cada cuatro pacientes que padecen encefalitis sarampionosa, sufre secuelas con retraso mental, convulsiones recurrentes, trastornos de conducta u otras manifestaciones de lesin cerebral.El sarampin aumenta la morbilidad y la mortalidad de la tuberculosis; puede haber anergia a la tuberculina; asimismo, se ha demostrado accin nociva durante el embarazo ya que, el virus al cruzar la barrera placentaria incrementa la frecuencia de aborto o de parto prematuro. Otras complicaciones incluyen mastoiditis, panencefalitis esclerosante subaguda, ulceracin corneal, sepsis, prpura y otras.PREVENCIN SECUNDARIADiagnstico precoz y tratamiento oportunoEl diagnstico precoz en la etapa subclnica es difcil. Es de utilidad el signo de Koplik como dato prodrmico de la enfermedad.El diagnstico se hace con base en el cuadro clnico y rara vez se requiere confirmacin de laboratorio. Debe hacerse deteccin temprana de los casos de sarampin y efectuar tratamiento sintomtico que incluya hidratacin adecuada, expectorantes, antipirticos, aseo general; no existe tratamientoespecfico. La OMS y la UNICEF recomiendan que se administrevitamina A a todos los nios diagnosticados con sarampin. Investigaciones recientes indican que en pases del tercer mundo el tratamiento con vitamina A en nios con sarampin reduce la morbimortalidad. Se recomienda dosis nica de 200 000 UI para nios mayores de un ao de edad y 100 000 UI para los nios entre seis meses y un ao va oral. Debe hacerse investigacin de los contactos y en caso de no estar vacunados administrarles inmunoglobulina G en laforma descrita y aplicar la vacuna cinco meses despus, como ya se seal.Limitacin del daoEvitar complicaciones y secuelas, as como fiebre elevada. Los antimicrobianos deben reservarse para las complicaciones bacterianas como ocurre en la bronconeumona o en la otitis media. En presencia de encefalitis deben aplicarse medidas de sostn, control de la fiebre, nutricin e hidratacin adecuadas, sedantes o anticonvulsionantes segn el caso lo requiera. Estos pacientes deben ser hospitalizados para su mejor manejo.PREVENCIN TERCIARIARehabilitacinAtender las secuelas en esfera biopsicosocial, en casos de encefalitis, otitis u otras. Recuperacin mxima de la funcionalidad. Terapia ocupacional en el hospital y en el hogar.RUBOLACONCEPTOLa rubola es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, caracterizada por fiebre, conjuntivitis, tos, linfadenopatia y exantema maculopapular de tres das de duracin, que se presenta fundamentalmente en nios y adultos jvenes.Reviste importancia epidemiolgica cuando es adquirida por la mujer embarazada durante el primer trimestre de gestacin, por la posibilidad teratognica al embrin-feto. La enfermedad adquirida despus del nacimiento, de forma habitual es benigna. Su mxima incidencia se localiza en la edad escolar y aproximadamente el 90% de los adultos tienen anticuerpos sricos que les confieren inmunidad.PERIODO PREPATOGNICO(FACTORES DE RIESGO)AgenteEs causada por un virus RNA de la familia Togaviridae, gnero Rubivirus que se ha descubierto en secreciones nasofarngeas de los enfermos con infeccin aparente o inaparente. Sin embargo, se pueden encontrar en excremento y orina, incluyendo a los nios con rubola congnita, quienes tambin pueden tener el virus en la garganta durante meses.El virus es capaz de atravesar la placenta, infectar el producto y ser causa de aborto, de mortinatos o de RN vivos con muy diversas lesiones por infeccin durante el periodo deorganognesis.El riesgo es mayor durante las primeras ocho semanas de gestacin y un porcentaje variable de los productos de las madres infectadas sufre rubola congnita.HuspedEs una enfermedad de la niez con predominio en la edad escolar, aunque puede encontrarse desde el producto en gestacin hasta la edad adulta.AmbienteTiene distribucin universal. La mayor frecuencia obedece al hacinamiento y a las malas condiciones higinicas en determinadas poblaciones. Se ha reportado una variacin cclica de cada tres a cuatro aos predominando en otoo, invierno y primavera pero con el empleo de la vacuna especfica la incidencia de la enfermedad ha declinado de manera notable.PREVENCIN PRIMARIAProteccin especficaDetectado el problema en el paciente, debe aislarse desde el inicio de la sintomatologa hasta ocho das despus de la aparicin del exantema. Si una mujer embarazada se pone encontacto con el virus de la rubola, la conducta que se sigue es la siguiente: se toma muestra de sangre de inmediato para cuantificar anticuerpos IgG antirrubola, si se detectan, indica que la madre contrajo la enfermedad durante la niez o bien fue vacunada; por tanto, no habr riesgo y as, se le comunicar a la paciente. Si el ttulo de anticuerpos es negativo, se cuantifican anticuerpos IgM 15 das ms tarde; si es positiva se presume que la infeccin ha ocurrido y si resulta negativa se repite el mismo examen un mes despus de la exposicin; si ste es positivo, la infeccin ha ocurrido y si se reporta negativo la madre no presentar rubola.Muchos laboratorios pueden detectar anticuerpos IgM contra la rubola, cuya presencia es indicativa de infeccin neonatal reciente o infeccin congnita en un RN. El diagnstico de rubola congnita en nios mayores de un ao es difcil. La confirmacin mediante el aislamiento del virus slo es posible en una proporcin muy pequea en nios infectados mayores de un ao de edad.Las pruebas de laboratorio incluyen la aglutinacin en ltex, el inmunoensayo de fluorescencia, la hemaglutinacin pasiva, la hemlisis en gel y las pruebas de inmunoensayo enzimtico. No todas estn disponibles en muchos laboratorios.Estas pruebas son ms sensibles que las de inhibicin de la hemaglutinacin que era la prueba usada con ms frecuencia.La administracin de IgG estndar, slo debe ser considerada cuando no sea posible la interrupcin del embarazo; aunque hay datos limitados, la inmunoglobulina a dosis de 0.55 mL/kg puede prevenir o modificar la infeccin en una persona susceptible expuesta.Por otro lado hay que tener certeza de si el supuesto contacto presenta rubola, en l se puede afirmar o no con la titulacin de anticuerpos. Es conveniente que a toda persona que va a contraer matrimonio se le conozca su titulacin de anticuerpos antirrubola.Inmunizacin activaEl hecho de que la infeccin de la rubola durante el embarazo puede causar lesiones al feto, y la aparicin de casos de malformaciones congnitas despus de una epidemia de rubola, obligaron a desarrollar una vacuna contra dicho padecimiento. Se dispone en la actualidad de varias vacunas de virus atenuados que confieren proteccin con mnimos efectos colaterales.Son vacunas preparadas en cultivos de tejidos y con su aplicacin se puede obtener una respuesta de anticuerpos especficos, hasta en el 95% de los susceptibles. Los ttulos obtenidos son menores que los que se desarrollan en infeccin natural, pero suficientes para proteger contra nuevas exposiciones.El empleo de la vacuna de virus vivos atenuados de la rubola se recomienda para nios y nias de un ao de edad hasta la pubertad. Se aconseja no administrarla antes del ao de edad por la posibilidad de interferencia con los anticuerpos maternos.La vacuna contra la rubola no debe administrarse a las embarazadas. Si se aplica de forma inadvertida o si se embaraza durante los tres meses siguientes a la vacunacin, hay que informar a la paciente sobre los riesgos potenciales para el feto.El riesgo terico de que se presente rubola congnita con la vacuna es de 1.6%; alrededor del 2% de los RN presenta infeccin asintomtica, pero ninguna malformacin congnita.La aplicacin de la vacuna durante el embarazo no constituye una indicacin sistemtica para su interrupcin.El exponer a una nia al contacto con rubola no se encuentra justificado desde que se cuenta con la vacuna para la enfermedad.PERIODO PATOGNICOEtapa subclnica. FisiopatogeniaHay pocos estudios histopatolgicos relativos a la rubola adquirida, despus del nacimiento por evolucionar, casi siempre en forma benigna; se presentan lesiones inflamatorias de mucosa nasal y en faringe, exantema con linfadenopata generalizada, edema e hiperplasia reticular. El periodo de incubacin es de 14 a 21 das.Etapa clnicaEn el nio, la rubola adquirida despus del nacimiento se manifiesta con la aparicin del exantema, de manera usual. En adolescentes y adultos, el exantema va precedido, por lo general, en un periodo de uno a cinco das, de fiebre poco elevada, cefalea, ataque al estado general, conjuntivitis, tos moderada y linfadenopata.Estos sntomas ceden con rapidez, despus del primer da del exantema, que consiste en la aparicin de manchas rojizas maculopapulares del tamao de la punta de un alfiler, que se inicia en cara y se generaliza rpidamente en un da a todo el cuerpo en una direccin cfalocaudal; dura no ms de tres das y desaparecen en el orden en que apareci. No deja manchas y raras veces muestra descamacin furfurcea mnima. Durante el periodo exantemtico puede encontrarse enantema en paladar blando, constituido por pequeas mculas multiformes.La infeccin fetal transplacentaria puede ser causa de abortos, bitos y prematurez; puede resultar un neonato con lesiones diversas o un nio normal. El riesgo de malformaciones es de 100% en las primeras cuatro semanas, de 40% en el segundo mes, de 10% en el tercer mes y de 4% en el segundo y tercer trimestres. Estas lesiones incluyen anomalas oculares como cataratas, glaucoma, retinopata, microoftalmia, anomalas cardiovasculares como CIV, PCA y estenosis pulmonar; sordera, alteraciones cerebrales como microcefalia, encefalitis, retraso psicomotor o parlisis; lesiones viscerales diversas como hepatitis, neumonitis, esplenitis y peso subnormal al nacimiento.Otras manifestaciones generales incluyen prpura trombocitopnica, hernia inguinal, hipospadias, etc. Las alteraciones cardiovasculares, la sordera, la microcefalia y las cataratashan integrado el llamado sndrome de rubola congnita.El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica report a la semana 45 del 2005 480 casos y en el 2006 168 masculinos y 168 femeninos. En esa misma semana en el 2005 slo report un caso de sndrome de rubola congnita y en el 2006 cuatro.Otras complicaciones, aparte de las relacionadas con las anomalas que se han encontrado durante las epidemias son: artritis, encefalitis y prpura trombocitopnica, pero son raras.Los pocos o nulos sntomas prodrmicos, la rpida diseminacin del exantema y su desaparicin, de manera usual al tercer da, ayudan a distinguir la rubola de otras enfermedades eruptivas como el sarampin. En el diagnstico diferencial se incluye la fiebre escarlatina, rosola infantil, mononucleosis infecciosa, infecciones por enterovirus con exantema y erupciones por medicamentos.PREVENCIN SECUNDARIADiagnstico y tratamientoLos pocos o nulos sntomas prodrmicos, la rpida diseminacin del exantema y su desaparicin, de manera usual al tercer da, ayudan a distinguir la rubola de otras enfermedades eruptivas como el sarampin. En el diagnstico diferencial se incluye la fiebre escarlatina, rosola infantil, mononucleosis infecciosa, infecciones por enterovirus con exantema y erupciones por frmacos.La infeccin fetal incluye anomalas oculares como cataratas, glaucoma, retinopata, microoftalma, anomalas cardiovasculares como CIV, PCA y estenosis pulmonar; sordera, alteraciones cerebrales como microcefalia, encefalitis, retraso psicomotor o parlisis; lesiones viscerales diversas como hepatitis, neumonitis, esplenitis y peso subnormal al nacimiento.Otras manifestaciones generales incluyen prpura trombocitopnica, hernia inguinal, hipospadias, etc. Las alteraciones cardiovasculares, la sordera, la microcefalia y las cataratashan integrado el llamado sndrome de rubola congnita. Algunas complicaciones incluyen artritis, encefalitis y prpura trombocitopnica, pero son raras.Hay pruebas diagnsticas que incluyen el aislamiento del virus de diferentes tejidos (secrecin nasal, sangre, orina lquido cefalorraqudeo) y pruebas serolgicas como la neutralizacin, fijacin de complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, anticuerpos fluorescentes y determinacin de IgM especfica contra rubola.El tratamiento incluye medidas de sostn; control de la fiebre con acetaminofn 10-15 mg/kg de peso cada 4-6 h, v.o. o v.r.Algunos autores recomiendan ibuprofeno 6-8 mg/kg de peso cada 6-8 h v.o. y antihistamnicos para el prurito.Limitacin del daoDeben tratarse las complicaciones de acuerdo con el problema que se presente.PREVENCIN TERCIARIARehabilitacinSe deber efectuar rehabilitacin integral fundamentalmente en los casos de rubola congnita.ROSOLA (EXANTEMA SBITO O SEXTA ENFERMEDAD)Es una enfermedad infecciosa cuyo agente causal se identific como herpes virus: H. virus hominis 6 (VHH6). Es una enfermedad benigna comn en la infancia que se caracteriza porfiebre elevada en periodos de tres a cuatro das, con pocos signos fsicos. La fiebre cede por crisis coincidente con la aparicin de un exantema generalizado morbiliforme, que se desvanece en un par de das (una enfermedad semejante a la rosola se ha relacionado en ocasiones con algunos agentes virales). Se desconoce el mecanismo de transmisin y se sabe que el humano es el nico husped susceptible. Asmismo, se ignora el periodo de contagiosidad, pero se cree que es mayor durante la fase febril y antes de la aparicin del exantema.No se dispone en este momento de vacuna especfica o cualquier otra medida encaminada a su prevencin. Se ha llegado a producir la enfermedad de modo experimental y en esa situacin resulta un periodo de incubacin de nueve das; algunos autores sealan epidemias en las que este periodo flucta entre 10 y 15 das.El curso de la enfermedad est caracterizado por elevacin brusca de la temperatura, prdida del apetito e irritabilidad; de manera usual no hay signos catarrales. La fiebre se presenta por tres a cuatro das y despus cede por crisis que coincide con la desaparicin del exantema. Es frecuente que la enfermedad se anuncie por una convulsin.La erupcin dura un par de das y en ocasiones desaparece en pocas horas, sin provocar pigmentacin de la piel ni descamacin. Por lo general, hay un contraste en el estado general del paciente y la curva trmica, ya que en presencia de fiebre elevada el paciente puede estar alerta y sin evidencia de que presente enfermedad alguna.Con fines diagnsticos recordar que la aparicin del exantema y leucopenia en un nio que ha padecido fiebre por tres a cuatro das debe hacer pensar en exantema sbito.En el diagnstico diferencial, cualquier enfermedad con fiebre aguda debe ser considerada antes de que el curso clnico establezca el diagnstico de rosola. El exantema sbito se diagnstica con base en las manifestaciones clnicas, por no existir hasta el momento pruebas serolgicas especficas para corroborar el diagnstico.El tratamiento es fundamentalmente sintomtico. El paciente no requiere aislamiento ni que se tome algn cuidado con las personas expuestas. No existen medidas de control de la enfermedad y su pronstico es benigno.

VARICELA Y HERPES ZOSTERCONCEPTOLa varicela y el herpes zoster son dos enfermedades causadas por el mismo agente. La varicela no es siempre benigna, es muy contagiosa, causada por el Herpesvirus varicellae, que se manifiesta por un periodo prodrmico leve y un exantema pruriginoso que consiste en la aparicin de maculoppulas y vesculas con formacin de costra en casi todas las regiones.Se transmite por va area y por contacto directo a travs de gotas de saliva de un paciente infectado, sin descartar manos o vestimentas. Se ha comprobado transmisin al recibir sangrede un donador en periodo de incubacin.El herpes zoster probablemente es una activacin de los virus latentes por estrs, trauma, enfermedades malignas o tratamientos radiantes y se caracteriza por grupos de lesiones similares a los de varicela, localizados en el trayecto de un nervio sensorial, procedente de un ganglio de la raz posterior o de ganglios extramedulares de los nervios craneanos.PERIODO PREPATOGNICO(FACTORES DE RIESGO)AgenteEl virus de la varicela zoster designado, en la actualidad, como Herpesvirus varicellae, causa ambas entidades clnicas, la varicela o viruela loca y el herpes zoster.Las diferentes manifestaciones representan infeccin primaria o reactivacin respectivamente. El virus pertenece al grupo de los herpes virus DNA, identificndose un solo tipo antignico. Es poco resistente al medio externo, es inactivado por la luz solar y ultravioleta, as como por el calor.HuspedLa varicela es ms frecuente en la niez con predominio en edad escolar, pero puede presentarse en la edad adulta con mayor severidad del cuadro clnico, erupcin extensa y en ocasiones como complicacin, neumona que puede llevar a la muerte.No hay diferencia relacionada con el sexo. Hay transferencia placentaria de anticuerpos maternos que confieren proteccin durante los primeros meses de la vida.AmbienteTiene distribucin universal. La mxima incidencia ocurre en otoo e invierno. Los malos hbitos higinicos y el hacinamiento favorecen su transmisin.PREVENCIN PRIMARIAProteccin especficaExiste una vacuna de virus vivos desde 1974. Los propsitos para inmunizar nios son:a) Prevenir complicacionesb) Limitar la diseminacin del virusc) Impedir la presencia de zosterEsta vacuna se encuentra incluida en el esquema de inmunizaciones de la Academia Americana de Pediatra y para 2007 se recomienda Sbct. dos dosis, la primera a los 12 15 meses de edad cronolgica y la segunda entre los cuatro y seis aos de edad. En nuestro pas an no se encuentra incluida en la cartilla nacional de vacunacin, pero se puede adquirir en el sector privado.Personas que no demuestren haber presentado la enfermedad o haber recibido la vacuna, se les recomienda inmunizarse por el riesgo de presentar el padecimiento; en este caso se administran dos dosis con intervalo de cuatro a ocho semanas en su aplicacin.PERIODO PATOGNICOEtapa subclnica. FisiopatogeniaEl mecanismo de transmisin del virus es por va area, pero tambin se ha comprobado por contacto directo. Una vez ingresado el virus, alcanza los ganglios cervicales en donde sedesarrolla la primera replicacin, despus hay una primer viremia que alcanza el sistema reticuloendotelial central (bazo, hgado, etc.) en donde se lleva a cabo una segunda replicacin y al final una segunda viremia antes de llegar a tejidos blandos y piel, manifestado con vesculas que evolucionan a costras, pstulas, etc., llegando a existir de cinco a siete brotes.Las lesiones de la varicela y del herpes zoster son idnticas: hay degeneracin globosa y produccin de lquido que llena la vescula varicelosa; existen clulas multinucleadas con cuerpos de inclusin intranuclear. El lquido vesicular se infiltra de polimorfonucleares, aparece turbio; en una semana se seca y cae sin dejar cicatriz, a menos que se desprenda por rascado previo a la desecacin.El periodo de incubacin es de 11 a 21 das con promedio de 13 a17.Etapa clnicaEl periodo de contagiosidad, en forma ordinaria, es de tres das antes de la aparicin del exantema hasta seis o siete das despus, dejando de ser contagiosa cuando las vesculas han cicatrizado.En los pacientes con alteraciones en su respuesta inmune, la contagiosidad puede persistir durante ms tiempo, as como el aspecto agudo de las lesiones. En los nios, el exantema y los sntomas generales suelen presentarse de manera simultnea; en cambio en el adolescente y en el adulto la erupcin puede seguir a un periodo prodrmico de un par de das de fiebre, cefalea y ataque al estado general.La caracterstica clnica ms notable de la lesin de la varicela, es la rapidez con la que se transforma sucesivamente en macula, ppula, vescula y costra. Puede ocurrir esta transicinen un periodo tan corto como 24 h. La lesin vesiculosa caracterstica est situada de manera superficial en la piel, se rompe con gran facilidad y su aspecto recuerda a la gota de roco. Nunca hay que olvidar que las lesiones que se infectan o las costras que se quitan antes de tiempo pueden producir cicatrices. Otras caractersticas tpicas de la enfermedad son: presentacin de las lesiones en brotes, ataque en tronco, cuero cabelludo y extremidades, con una distribucin centrpeta.Predominan las lesiones en tronco, pero el exantema es ms profuso en la porcin proximal de las extremidades que en la distal.La fiebre que acompaa a la enfermedad tiene un pico mximo a la culminacin del exantema. Puede acompaarse de sntomas generales y muchas veces el ms molesto es el prurito. Hay casos pocos comunes de varicela como el que se acompaa de erupcin generalizada extensa, con hemorragia en las vesculas, manchas petequiales y equimosis en piel.Esta variedad se ha observado principalmente en adultos y nios que se encuentran en tratamiento con corticoesteroides o antimetabolitos, a causa de otra enfermedad. En estos casos la mortalidad es elevada.En el periodo neonatal, sea por infeccin congnita o adquirida al nacimiento puede ser benigna o no complicada, pero en algunos casos es posible provocar la muerte cuando las lesiones estn ampliamente diseminadas en todos los rganos de la economa. En el primer caso es cuando el nio proviene de una madre que tuvo varicela durante el embarazo.En el caso de infeccin por herpes zoster se desconoce el periodo de incubacin porque es imposible reconocer cuando hubo reactivacin del virus. Existe predileccin por zonas de races nerviosas posteriores que explica el dolor intenso de la zona afectada y no por necesidad acompaado de fiebre. El exantema es tpico: hay maculopapulas que evolucionan pasando por las mismas etapas que la varicela pero agrupadas. Puede haber linfadenopata regional y las lesiones pueden aparecer en tronco, hombros, brazos, cuello, perin y extremidades inferiores. Cuando involucra nervios craneanos, es capaz de afectar el trigmino y se acompaa de neuralgia intensa, que a veces persiste durante la convalecencia.El herpes zoster es una enfermedad predominante del adulto, auque se llega a encontrar en lactantes y escolares.La varicela es reconocida con facilidad, por sus caractersticas; sin embargo, conviene tener en mente otras entidades como el herpes simple generalizado, vaccinia, imptigo, sarna, etc. La complicacin ms frecuente de la enfermedad es la infeccin bacteriana secundaria por estreptococos o estafilococos, produciendo imptigo, celulitis, furnculos o en al gunos casos erisipela. En ocasiones, son punto de partida de sepsis, neumona, artritis, osteomielitis y choque txico. Una complicacin grave de la infeccin varicelosa es la encefalitis con una ocurrencia de 1:1 000. El LCR muestra pleocitosis con predominio de mononucleares e hiperproteinoraquia, con glucosa normal; otras complicaciones nerviosas raras son la mielitis transversa y la neuritis ptica.La neumona por varicela se observa de predominio en adultos (20-30%), con un curso variable que puede ser benigno o con pocos trastornos respiratorios que duran alrededorde una semana, o grave con dolor torcico, cianosis y datos radiolgicos que persisten de cuatro a seis semanas; puede acompaarse de derrame pleural, enfisema subcutneo o edema pulmonar.Se han descrito casos raros de hipoglucemia en lactantes con varicela. Parece ser que estos pacientes padecen del sndrome de disfuncin cerebral heptica aguda, descrito porReye. Alrededor del 10% de los casos de sndrome de Reye, se han relacionado con varicela y ms an si hay antecedente de administracin de salicilatos.Existe la varicela diseminada grave en nios con inmunosupresin o con padecimientos hematolgicos malignos, ms frecuente en nios leucmicos tratados con inmunosupresores.Las complicaciones incluyen hepatitis, uveitis, orquitis y artritis, aunque esto es ms bien raro.PREVENCIN SECUNDARIADiagnstico precoz y tratamiento oportunoEl diagnstico se basa en el cuadro clnico de la enfermedad. Deben investigarse contactos para efectuar las medidas pertinentes, sobre todo cuando aparece entre poblacin de riesgoalto. Existe tratamiento especfico para la enfermedad. El inespecfico incluye corte y limpieza de uas; as como, el aseo personal para prevenir infecciones secundarias producidas por el rascado. Pueden usarse lociones antipruriginosas o antihistamnicas, o aciclovir tpico. Slo estn indicados los antimicrobianos cuando hay evidencia clnica indudable de infeccin bacteriana secundaria.El aciclovir es efectivo en el tratamiento de la varicela y el herpes zoster, sobre todo en pacientes de alto riesgo, mayores de 12 aos e inmunocomprometidos. Este medicamento es, en la actualidad, el frmaco de eleccin y la terapia temprana es preferible a esperar a que progresen las lesiones.La transfusin de plasma inmune o inmunoglobulina especfica, pueden prevenir o modificar el curso de la enfermedad cuando se administran poco despus de la exposicin, pero no son efectivos una vez que la enfermedad se ha establecidoy por otro lado no son fciles de adquirir.El aciclovir oral dado dentro de las primeras 24 h de aparecido el exantema disminuye la duracin y magnitud de la fiebre; reduce el nmero y duracin de las lesiones de la piel.Se hace nfasis en que los pacientes con varicela no deben recibir salicilatos por lo ya mencionado con anterioridad. Se recomienda el acetaminofen para el control de la fiebre. Cuando un paciente est recibiendo coticoesteroides y contrae varicela el tratamiento no debe ser alterado en sus dosis en forma abrupta, sino que deben mantenerse niveles fisiolgicos.Limitacin del daoSe realiza mediante el tratamiento de las complicaciones y su prevencin por medio de una vigilancia adecuada del paciente.PREVENCIN TERCIARIARehabilitacinSe efecta en los que han presentado complicaciones o secuelas.

TUBERCULOSISCONCEPTOEs una infeccin bacteriana, contagiosa, causada por el Mycobacterium tuberculosis (MTB). Compromete en especial a pulmones, pero puede extenderse a otros rganos. Es considerada una enfermedad reemergente y una de las tres enfermedades infecciosas ms importantes en el mundo, por la morbimortalidad asociada y pese a los esfuerzos invertidos en su control en la ltima dcada.Hoy en da se clasifica de acuerdo al centro para el control de enfermedades de EUA (CDC) y por la American Thoracic Society de la siguiente forma: Exposicin a MTB pero sin evidencia de infeccin. Historia de exposicin a un paciente con enfermedad activa, PPD (derivado de protena purificado, por sus siglas en ingles) negativo y sin signos clnicos de infeccin. Infeccin latente por tuberculosis (ILTB): PPD (+), sin anormalidades clnicas y con estudios bacteriolgicos y radiolgicos negativos a Tb. Enfermedad por tuberculosis: PPD (+), datos clnicos y radiolgicos de enfermedad activa y los cultivos para micobacterias pueden ser positivos. Tb no activa clnicamente: antecedentes de enfermedad activa previa, con PPD (+), sin evidencia clnica o radiolgica de enfermedad activa. Sospecha de Tb: diagnstico pendiente; sin embargo, no se podr estar en esta categora por ms de tres meses. En el nio, la infeccin por Tb se considera de carcter Paucibacilar; por lo que, cerca de 96% de los pacientes menores de 12 aos tendrn baciloscopias negativas an con cuadros sintomticos.La OMS estima que en el paciente peditrico involucra del 2-7% de la poblacin en pases desarrollados y del 15-40% en pases en vas de desarrollo. En Mxico, la Tb peditrica, representa el 10% de todos los casos. A travs del sistema Epi-Tb; en la Secretara de Salud se contabilizaron 9 657 casos entre los aos 2000 a 2005 y se distribuyeron por edades dela siguiente manera: menores de 1 ao (5.3%), entre 1-4 aos (2.5%), 5-9 aos (2.1%), de 10-14 aos: (21.4%) y entre 15- 18 aos (7.5%). Durante 2005, se reportaron 15 206 casos.La problemtica ha incrementado debido a la pandemia de VIH, condiciones de extrema pobreza, falta de implementacin de programas DOTS/ TAES (tratamiento acortado estrictamente supervisado, por sus siglas en espaol), deficiencia de infraestructura sanitaria en pases con alta carga de Tb, inmigracin de lugares con estas deficiencias y con elevadas tasas de Tb, concentracin de inmigrantes en zonas urbanas en condiciones de hacinamiento y en la actualidad problemas de resistencia y su manejo; implementndose para su control, los programas denominados TAES, con la finalidad de intentar prevenir millones de casos y muertes. Para el 2002; la OMS report el nmero de casos en 8.8 millones, correspondiendoa una tasa de incidencia de (140/ 100 000), de stos: 3.9 millones (62/ 100 000) fueron bacilferos y 674 000 (11/ 100 000) tenan coinfeccin VIH.PERIODO PREPATOGNICO(FACTORES DE RIESGO)AgenteEs el Mycobacterium tuberculosis (MTB), del orden de los Actinomycetales y de la familia Mycobacteriacae, miembro del complejo Mycobacterium tuberculosis, al cual pertenecen adems M. bovis, M. africanum, M. microti y M. canetti. Son bacilos aerobios, no mviles, no esporulados, de 2 y 4 de longitud, tienen una pared rica en lpidos. De la estructura qumica de MTB forman parte protenas, vitaminas, carbohidratos, vitaminas del complejo B y ciertos minerales como el fsforo, magnesio y calcio. El componente proteico es responsable delfenmeno de hipersensibilidad en el paciente, su pared rica en lpidos es responsable de su resistencia a muchos desinfectantes y colorantes comunes como el de Gram y Giemsa.Una vez teidas, se muestran resistentes a decoloracin con soluciones cidas, de ah el calificativo de cido-resistentes.HuspedLa Tb es un evento que refleja una transmisin reciente (de un adulto casi siempre), cuyo riesgo de adquisicin es, en forma directa, proporcional al tiempo de exposicin. Son ms susceptibles los menores de 10 aos, pero las formas ms severas son ms frecuentes en menores de cinco aos, predominando en Mxico de forma discreta en sexo masculino.Cerca de un tercio de la poblacin mundial est infectada con MTB; sin embargo, slo 5-10% de los pacientes adultos la desarrollarn. La mitad del riesgo ocurre entre los dos y tres aos posteriores a la adquisicin de la infeccin. Los nios tienen un riesgo elevado para la progresin a la enfermedad activa. Algunos factores que incrementan ese riesgo son la terapia inmunosupresora, coinfeccin con VIH, desnutricin, Insuficiencia heptica, enfermedad renal, diabetes o cncer. Para menores de cuatro aos, los son tambin las infecciones virales intercurrentes como sarampin o varicela.AmbienteLa fuente que ms frecuente infecta a un nio, es el contacto cercano con un adulto bacilfero que puede ser un familiar, trabajadores de hospitales, guarderas, escuelas, prisiones o domsticos.PREVENCIN PRIMARIAPromocin en la saludLlevar a cabo cambios sociopolticos que permitan tener a la poblacin una vivienda digna, limpia, con adecuada ventilacin y reducir hacinamiento. Es importante la creacin de puestos de trabajo; con la finalidad de que las familias tengan recursos para la obtencin de alimentos de calidad y mejorar su aspecto nutricional y que por ende, mejore su resistencia a los diversos agentes infecciososEducacin para la salud. Implementar mtodos educativos respecto a la importancia de deteccin temprana y tratamiento en mbitos de prctica mdica privada; as como, institucional (oficial y privada) con el fin de brindar actualizacin continua del personal mdico y paramdico en los diversos aspectos de Tb. Uniformar la ejecucin de TAES y crear conciencia de llevarlos a cabo.Proteccin especficaLa Tb es una afeccin que se puede prevenir desde varios frentes: entre los cuales se encuentran: Manejo de ILTB o quimioprofilaxis. Estudio de contactos. Control ambiental. Vacuna BCG.La vacuna BCGLa vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Gurin) fue creada por Albert Calmette y Camille Gurin, del instituto Pasteur en 1906. En Mxico es aplicada de forma rutinaria desde el decenio de1960-69 y es obligatoria dentro de los dos primeros meses de vida. Se aplica 0.1 mL intradrmico en regin deltoidea derecha y presenta la siguiente secuencia de eventos:formacin de ppula de 0.5-10 mm de dimetro que dura 15-30 min; aparicin de ndulo eritematoso en sitio de aplicacin en las siguientes 1-2 semanas. Es posible la ulceracin de la misma, con mejora en las siguientes 4-8 sem, dejando cicatriz queloide < 10 mm de dimetro. Pudiera presentar adenopata axilar, que en algunos casos, puede abscedarse o fstulizarse en pacientes que la reciben va subcutnea en lugar de subdrmica. El objetivo de la vacuna BCG, es la proteccin a los no infectados en poblaciones que cuentan con enfermos de Tb. El aislamiento de pacientes hospitalizados se indica en caso de pacientes baciliferos, con deterioro en su condicin o extrema gravedad.Renovacin de aire ambiente y de luz ultravioletaSlo se requiere dejar correr aire ambiente y luz ultravioleta natural (luz solar), varias horas al da.El uso de mascarillas y protectores bucalesTambin es una medida eficaz, en particular, cuando es el enfermo quien las utiliza; ya que, evitar la aerosolizacion de partculas cargadas de bacilos que pudiera expeler cuando se tose o estornuda.Deteccin de contactosA todos los que conviven con el enfermo, se deber de someter a escrutinio para descartar ILTB o enfermedad activa mediante una historia clnica completa, PPD, placa de trax y baciloscopas para su identificacin y cortar la cadena de transmisin.Tratamiento de contactos con ILTBEl objetivo de administrar quimioprofilaxis a contactos con riesgo elevado tales como: contactos de pacientes bacilferos (+), los que viven en hacinamiento, portadores de VIH u otras inmunodeficiencias o aquellos que tuvieron una conversin a PPD (+) posterior a contacto con persona bacilfera (+). El objetivo de dicha medida (quimioprofilaxis) tiene dos criterios:1. Primario: evitar que una persona expuesta a un bacilfero no desarrolle sintomatologa, anormalidades radiolgicas o PPD (+).2. Secundario: Prevenir que una persona con PPD (+) con riesgo elevado, desarrolle enfermedad activa.Indicaciones para su administracin RN hijo de madre con Tb activa o contacto intradomiciliario con Tb activa. Menores de cinco aos en contacto con un enfermo con Tb activa; independiente del resultado de un PPD o de estar o no vacunado con BCG, Nios entre 5 y 15 aos con PPD (+) sin datos de enfermedad activa en contacto con enfermo activo de Tb activa. Mayores de cinco aos, no reactores a PPD y sin datos de enfermedad activa que sean contactos de paciente con enfermedad activa, sin antecedentes de vacuna BCG y aquellos con inmunodeficiencias primarias secundarias con contacto en los ltimos tres meses con caso sospechoso o activo de TB. Reactores recientes de PPD a cualquier edad con conversin en los ltimos 6-24 meses y que no tienen antecedentes de haberse vacunado con BCG.El medicamento mediante el cual se aplica es con isoniacida, recomendada por la Academia Americana de Pediatra y por el CDC por nueve meses. Para Mxico la modificacin a la Norma Oficial Mexicana (NOM- 006- SSA2- 1993) recomienda a dosis de 10 mg/kg/da, con una dosis mxima de 300 mg y en el caso de los RN se utilizarn: 5 mg/kg/da, durante seis meses, an para pacientes con VIH, lo cual reitera la GPATNA, que recomienda la administracin de suplementos de vitamina B6 para pacientes que presenten desnutricin o dietas sin acceso a carne o leche. No estar indicada para pacientes con evidencia radiogrfica o cuadro sugestivo de enfermedad activa.NotificacinLa deteccin de un caso nuevo de Tb conlleva un estudio epidemiolgico completo del paciente y sus contactos, ya que sobre esta medida se pueden sustentar muchas de las estrategias de los programas nacionales contra Tb.Conducta preventiva por el personal de saludEl equipo de salud deber de aprovechar los aspectos de los diferentes programas nacionales vigentes y, en particular, el local para dar a conocer por diversos medios, incluyendo los masivos; las ventajas que contra Tb ofrece una nutricin adecuada; as como, la higiene y ventilacin del hogar y el evitar hacinamiento.PERIODO PATOGNICOEtapa subclnica. FisiopatogeniaLa fisiopatogenia es muy similar en nios y en adultos, cerca del 98% de las infecciones en nios ocurren cuando MTB ingresa a pulmones. MTB viaja a travs de las llamadas gotas de Pflugge y aquellas que miden entre 1-5 m son las que tienen el riesgo de ser infectantes. Es posible su adquisicin a travs de otras vas, como la gastrointestinal (GI), piel, membranas mucosas o conjuntivas. Se denomina primo-infeccin al conjunto de fenmenos biolgicos desencadenados cuando el individuo tiene contacto por primera vez con MTB. El rea de arribo ms frecuente es la zona con mejor ventilacin (regin subpleural del lbulo inferior derecho). En tejido pulmonar MTB se encontrar con los macrfagos alveolares (MA),que son las clulas clave en la interaccin con dichas bacterias.La accin inicial es a travs de fagocitosis, despes ya activados, presentarn los antgenos bacterianos a los linfocitos T (CD4 y CD8). Existe produccin de interfern gamma; activadorde los mismos macrfagos que inducirn muerte y digestin de micobacterias intracelulares.La reaccin de hipersensibilidad retardada es la causa de destruccin de macrfagos que contienen micobacterias en un rea pequea de reaccin inflamatoria llamada: foco primario, que por efecto de fibroblastos y clulas epitelioides, provocan un rea de fibrosis que es conocida como tuberculoma, los cuales, se pueden resolver por una reaccin de calcificacin; cambios conocidos como granuloma tuberculoso o foco de Gohn. En stos, pueden quedar algunos bacilos vivos, dando origen a la llamada ILTB, que hace que MTB persista viable por muchos aos y que bajo ciertos detonantes o estados de inmunodeficiencia provocar la enfermedad activa.Etapa clnica. Signos y sntomasPor su evolucin, la enfermedad se clasifica como: Tuberculosis primaria, puede llegar a desarrollar esta modalidad en localizacin pulmonar o extrapulmonar, como complicacin de infeccin inicial. Es la forma ms frecuente entre nios y mucho menor en adultos. En la forma pulmonar, pueden presentar fiebre vespertina,escalofros, tos crnica leve, pobre ganancia de peso, anorexia, astenia y adinamia. Los hallazgos radiogrficos pueden ser variables; foco de Gohn, presencia de calcificaciones,linfadenopata intratorxica; hiliar, mediastinal o subcarineal, consolidaciones lobares o hiperinsuflacin, atelectasias; estas ltimas por obstruccin bronquial y es infrecuente encontrar cavitaciones. Tb pulmonar de reactivacin (o tipo del adulto), es ms frecuente en nios mayores de siete aos de edad y aos despus de haber adquirido la infeccin primaria, considerndose ms bien la reactivacin de un foco que se haba admitido como curado y por lo que se acepta una infeccin de tipo endgena ms que exgena.Los sntomas suelen ser vagos como: tos crnica, astenia, adinamia, anorexia, prdida de peso, fiebre vespertina y cuando cede, diaforesis nocturna. La tos hemoptica es rara en nios y adolescentes, a la exploracin fsica suelen encontrarse: crepitos, sibilancias o disminucin ensonidos respiratorios y la dificultad respiratoria es extraa.En la Rx de trax, se pueden encontrar consolidaciones lobares y unilaterales, las lesiones cavitarias son infrecuentes an en pacientes de edad escolar. Las lesiones miliares tambin suelen verse cuando ha existido erosin de un vaso sanguneo o linftico, evidenciado, con precisin, por este tipo de infiltrado. Los casos de Tb extrapulmonar llegan a presentarse en 9-23% de los nios, y se menciona que la localizacin ms frecuente es en linfticos, seguida en pleura, menngea, osteoarticular y miliar.En Mxico, el Programa Nacional de Tuberculosis muestra en nios las siguientes localizaciones; la pulmonar, seguida de la ganglionar, renal, menngea y miliar.PREVENCIN SECUNDARIADiagnstico precoz y tratamiento oportunoIntradermoreaccin: hoy da ocupa un lugar importante en deteccin y tratamiento de Tb. No distingue si un paciente presenta ILTB o enfermedad activa. El reactivo que en Mxicose suele utilizar es el PPD-RT 23 de fabricacin danesa, la dosis administrada es de 5U en 0.1 mL de solucin, se aplica intradrmica y se mide el dimetro en sentido transversal de la induracin que se forma entre 48-72 h posteriores a haberla aplicado. Una prueba negativa no descarta Tb, y se debe evaluar la inmunidad celular.Quantiferon: prueba, que en estudios recientes, aprobada por Food and Drug Administration (FDA) en EUA, en la que se estimulan mediante PPD los linfocitos para producir interfern gama y su cuantificacin mediante estimulacin de 6(ESAT6), un antgeno ausente de BCG. Esta prueba tiene la ventaja de que no tiene reaccin cruzada para M. bovis (vacuna), lo que la hace sensible y especifica para deteccin de ILTB y que ser til en el diagnstico de IL TB.Bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR): de manera habitual, se hace en lquidos estriles como: LCR, pleural, pericardico, articular, etc. Para formas pulmonares, se deber de realizar determinacin de baciloscopias. Los nios, con dificultad, producen esputo y aunado a que tienen formas paucibacilares, la positividad de este mtodo es infrecuente.Se utiliza la obtencin de contenido gstrico, tomando tres muestras en das consecutivos, con positividad entre 30-50%, pero puede llegar hasta 75%. Tambin se pueden realizar la deteccin por tincin de auramina/rodamina (tincin de Truant), requiriendo de menor cantidad de micobacterias para su visualizacin.Cultivo: es el nico mtodo que da el diagnstico de certeza.Los medios de Lowestein-Jensen (slidos), requieren para el aislamiento entre 4-6 semanas. Hoy se dispone de otras tcnicas con mtodos radiomtricos como las formulaciones deMiddlebrook (7H9 y 7H10); su tiempo de deteccin se reduce a solo 14-21 das. Los sistemas semi automatizados, no radiomtricos y con medios lquidos como son: BACTEC 9000 o el de indicador de desarrollo en tubo (MGITB) son utilizados, pero son caros y no estn disponibles en todos los laboratorios.La combinacin de cultivos (slidos/ lquidos), incrementa a casi el 90% el aislamientos con ambos.Mtodos serolgicos: los mtodos comerciales (ELISA, Western Blot), tienen un papel muy limitado en el diagnstico de Tb por su baja sensibilidad y especificidad, ya que no diferencian entre ILTB y enfermedad activa, ni diferencian entre infecciones producidas por Micobacterias no tuberculosas (MBNT).Reaccin en cadena de polimerasa (PCR): la deteccin ocurre en 6-8 horas. La determinacin de mRNA son las que permiten mayores posibilidades diagnsticas para MTB, por permitir la amplificacin de un mayor nmero de copias. La PCR muestra sensibilidades entre 50-60% en muestras con baciloscopias negativas y es ms bajo an en muestras extrarespiratorias.Un resultado de PCR (+) no asegura el diagnstico ya que se dan entre un 1-5% de falsos (+) y un resultado (-) tampoco lo descarta, ya que tiene una sensibilidad de 50-80%.Estudios radiogrficos: hoy da, se encuentran entre los mtodos sensibles y primarios para el diagnstico de Tb. Se pueden apreciar imgenes apicales, infiltrados miliares, hiperinsuflacin o atelectasia; sin embargo, son inespecficos y no se deber establecer el diagnstico de Tb con esta tcnica diagnstica.Slo sobre avisar para realizar estudios clnicos, epidemiolgicos o microbiolgicos. Los hallazgos en Tb primaria son: ifiltrado alveolar con o sin adenopatas mediastinales o hiliares; afectacin ganglionar sin afeccin parenquimatosa o incluso radiografas normales. Son de utilidad la resonancia magntica nuclear (RMN) y la TAC, en particular con la tcnica de alta resolucin, que puede detectar casos de adenopatas que causen compresin bronquial.Prueba diagnstico-teraputica: se puede aplicar a pacientes graves, en los cuales los signos y sntomas sugieren Tb y en quienes se han agotado todas las posibilidades de pruebasauxiliares diagnsticas y tienen bacteriologa negativa; se justifica el iniciar tratamiento antituberculoso, en especial, para la forma pulmonar y menngea. En Mxico y de acuerdoa la NOM-006-SSA2-1993, no es necesario el estudio histopatolgico en ellos.Tratamiento: es vital para romper la cadena de transmisin de Tb, se considerarn factores antes de prescribirse como: edad, estado de inmunocompetencia, coinfecciones (como VIH ohepatitis), localizacin, resistencia, estado inmune y hacer varias consideraciones antes de iniciarlo, entre otras; contar con abasto necesario, notificacin del caso, presentaciones de medicamentos para pacientes peditricos (de preferencia la administracin de frmacos en forma separada), habilidad del paciente para tomar medicamento, si el caso ndice ha tomado antifmicos con anterioridad, administrarlos mediante tratamiento estrictamente supervisado (TAES).Se administran frmacos que difieren en su accin y localizacin de la misma, ejemplo de esto, es isoniacida (I) y rifampicina (R) que son bactericidas. La estreptomicina (S) tiene mejor actividad en cavidades abiertas y la pirazinamida (P), ejerce un buen efecto al interior de los macrfagos. El etambutol (E) previene la replicacin bacteriana. Son administrados con lafinalidad de conseguir con la menor duracin, la cura bacteriolgica.Las posologas aparecen en el cuadro 18-12.El Red Book de la Academia Americana de Pediatra (AAP), sugiere dosis de ataque de dos meses de I, R, P, seguidos de cuatro meses de sostn de I y R para nios con Tb pulmonar conMBT susceptible; en reas con prevalencia de resistencia elevada se deber de agregar un cuarto medicamento, ya sea E o S en la primara fase. La tasa de curacin puede llegar a 95%. El manejo para Tb extrapulmonar puede ser el mismo; sin embargo, las excepciones a esto sern las formas menngeas y osteoarticulares cuya duracin deber de ser de un ao. El caso depacientes con coinfeccin con VIH, el esquema puede ser el mismo, pero se considera que requieren de nueve meses.Para Mxico la (NOM-006-SSA2-1993) indica que el tratamiento para menores de ocho aos, es a base de cuatro medicamentos en presentaciones separadas sin exceder las dosisde los adultos, cuadro 18-13, recomendando I, R, P, y E. De acuerdo a dicha norma; se administran durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado con IRPE) y la fase de sostn con dos medicamentos HR, con 45 dosis (intermitente, tres veces a la semana). Debern ser administrados por un periodo de entre dos semanas a dos meses y con posterioridad, cambiar al rgimen de tres veces por semana bajo TAES, los cuales tienen como ventajas: mejorar la adherencia, reducir las posibilidades de recada y de farmacorresistencia. En estudios recientes, la GPATNA del Programa Nacional de Tuberculosis de la Secretara de Salud de Mxico, coincide con el esquema de la AAP, la diferencia es el tratamiento a pacientes con VIH, en que sugiere sean administrados tambin por seis meses; dos meses de ataque con I,R,P,E y cuatro meses de sostn con HR, pero esta segunda fase se prolonga a siete meses para aquellos enfermos con SIDA con ciertas caractersticas, que aparecen en el cuadro 18-12. La infectividad disminuye en 90-99% a las dos semanas de tratamiento eficaz y se recomienda administrar piridoxina, a pesar de que la toxicidad por I (manifestada como neuropata o convulsiones) es infrecuente. Tambin, se administrar a pacientes con desnutricin, alimentacin al seno materno, o dietas deficientes en leche o carne. La administracin de corticoesteroides es indicada a pacientes con situaciones especficas como: Tb miliar y cianosis, derrame pericrdico, Tb menngea (prednisona o dexametasona) por tres semanas y con descensos progresivos durante otras tres. No deber de desestimarse el riesgo de multidrogo resistencia (MDR), que se define cuando es resistente a I y R. Tambin se han descrito MTB resistentes no slo a los anteriores, sino a frmacos incluso de segunda lnea, particularmente en Sudfrica e Irn. Otros pases como EUA, Latvia y Corea del sur, muestranque 4, 19 y 15% en cada caso de sus MDR, podran ser MTB con resistencia extendida (Tb XDR). Se ha presentado incluso en pacientes que nunca haban recibido un antifmico,con una mortalidad muy elevada en particular en pacientes con VIH. En Mxico, se ha reportado Tb MDR en 1.0-2.9% y al menos ha reportado un caso de Tb XDR.Debido a lo anterior; en octubre de 2006, la OMS organiza en Gnova, Suiza; una reunin de expertos donde emiten la definicin de Tb XDR, como; resistencia a I, R ms resistenciaa cualquier fluorquinolona y al menos una de tres drogas inyectables de segunda lnea: amikacina, kanamicina o capreomicina: indicando ms que esta tendencia en por un usoinadecuado de los anteriores y requieren administracin de tratamientos prolongados de entre 12-18 meses.Las metas de la OMS para el 2005 son: alcanzar tasa de deteccin del 70% y xito al tratamiento del 85%; Mxico, segn el reporte de la OPS para las Amricas del 2004, lleg al 73 y 85% de tasas de deteccin y tratamiento en cada caso.Limitacin del daoEn el paciente con cualquier modalidad de Tb, son prioritarios otros aspectos tales como concientizar al responsable de un paciente de la importancia de aspectos como adherencia y resistencia a antifmicos, y las consecuencias que esto acarreara de no hacerlo para el paciente y familia. Se brindar informacin para que una vez diagnosticado(s), traten de cambiar aspectos de su estilo de vida o habitacin que pudieron tener ingerencia en la transmisin de MTB como serian: ventilacin de casahabitacin, mejorar dieta para que incorporen alimentos balanceados.Se deber tener un alto ndice de sospecha para el diagnstico, pero en particular, de la forma menngea por las consecuencias que sta tiene, de confirmarse el diagnstico, valorar uso de vlvula de derivacin ventrculo peritoneal, uso de anticomiciales para evitar mayor dao neurolgico.PREVENCION TERCIARIARehabilitacinEs parte fundamental en esta afeccin, el revertir hasta donde sea posible, el dao a rganos y sistemas afectados, mejorar la funcionalidad de stos en lo posible, para ofrecer una mejor calidad de vida al enfermo. Se ofrecern aspectos como fisioterapia, hidroterapia, uso de relajantes musculares en aquellos pacientes con Tb menngea, o para aquellos con afeccin pulmonar; fisioterapia e inhaloterapia.La Historia Natural Social graficada de la Tb se observa enla figura 18-8.LARINGOTRAQUEOBRONQUITISCONCEPTOSe le conoce tambin como crup o laringotraqueitis. Es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, principalmente y es una causa frecuente de obstruccin de las vas areas altas en los nios. PERIODO PREPATOGNICOAgenteLos virus parainfluenza (I, II, III) son los responsables de alrededor de 80% de los casos de crup, el de tipo I es el ms frecuente y responsable de 50 a 70% de las hospitalizaciones. Otras causas de crup son los adenovirus, el virus sincicial respiratorio, algunos enterovirus y los de la influenza A y B. HuspedExisten varios factores que determinan que la inflamacin aguda de la va respiratoria alta sea ms grave en los nios pequeos. Afecta a nios de 6 meses a 6 aos y su incidencia declina de manera brusca a partir de esta edad. La incidencia es mxima durante el segundo ao de vida y predomina en el sexo masculino 2:1. Como algunos pacientes presentan cuadros repetidos de crup se piensa que existe predisposicin gentica o existen factores alrgicos que desencadenan la enfermedad.AmbienteEs ms frecuente en zonas templadas y fras, predomina en las reas urbanas en donde hay gran contaminacin ambiental.Su incidencia es mayor entre los meses de octubre y abril, cambios bruscos de temperatura, exposicin a tolvaneras o irritaciones mecnicas y qumicas de las vas respiratorias.PREVENCIN PRIMARIAProteccin especficaDebe evitarse el contacto con otros nios enfermos, los cambios bruscos de temperatura y lavarse las manos ayuda a evitar que la enfermedad se contagiePERIODO PATOGNICOEtapa subclnica. FisiopatogeniaEl crup infeccioso agudo se inicia con la inhalacin del virus responsable, el agente se implanta de forma directamente sobre la mucosa nasal y farngea. El virus se extiende por contigidad hasta afectar la laringe y la trquea, que son las regiones de mayor importancia clnica. La mucosa presenta datos de inflamacin: hay edema, hiperemia e infiltrado de neutrfilos. El epitelio puede presentar reas de ulceracin de grado variable, que son cubiertas por exudado fibrinopurulento, agregndose al problema de obstruccin por el edema el de la obstruccin por secreciones. El proceso inflamatorio afecta el rea subgltica de la laringe, la trquea y los bronquios. Se sabe que 1 mm de edema puede disminuir el dimetro de la subglotis hasta un 65%.Etapa clnicaLa trada clnica caracterstica es disfona, tos traqueal (tos perruna) y estridor larngeo. El cuadro inicia con sntomas respiratorios no especficos como irritacin nasal, coriza, tos seca, odinofagia y leve afectacin del estado general. La fiebre generalmente es menor de 39 C pero en ocasiones puede ser de ms de 40 C; de 24 a 48 h despus aparece disfona, la tos se hace crupal, se presenta estridor larngeo inspiratorio y signos de dificultad respiratoria de intensidad variable.. Leve. Tos traqueal ocasional, estridor no audible en reposo y no presenta tiraje intercostal.Moderada. Frecuente tos traqueal, estridor audible en reposo, tiraje intercostal y supraesternal en reposo.Severa. Frecuente tos traqueal, importante estridor inspiratorio y ocasionalmente espiratorio, severo tiraje intercostal y supraesternal e importante agitacin.Falla respiratoria inminente. Tos traqueal, estridor audible en reposo, tiraje intercostal y supraesternal, letargia o disminucin del estado de conciencia y con frecuencia cianosis aparente sin suplemento de O2.Crup diftricoLos primeros sntomas incluyen malestar, dolor de garganta, anorexia y febrcula. A los 2 a 3 das, la exploracin farngea muestra la tpica membrana blanca griscea, cuyo tamao puede variar, desde cubrir una pequea zona de las amgdalas a revestir casi todo el paladar blando. El curso suele ser insidioso, el aspecto es txico, pero la obstruccin respiratoria se puede producir en forma sbita con disfona, tos traqueal, estridor larngeo y obstruccin progresiva.Traquetis BacterianaEn realidad es una infeccin agregada al crup viral y puede ser distinguida con facilidad por la presencia de fiebre elevada, apariencia txica del paciente Epiglotitisinicia en forma sbita con fiebre elevada, dolor farngeo, dificultad para tragar y apariencia toxica. Hay datos de obstruccin supragltica rpidamente progresiva que ocasiona dificultad respiratoria severa con cianosis generalizada, postracin y alteracin del estado de conciencia.La epiglotitis es una emergencia mdica y exige un tratamiento inmediato con establecimiento de una va respiratoria artificial por mdicos entrenados. Aspiracin de cuerpo extraoPresenta de pronto un atragantamiento con tos, sin signos de infeccin. El estudio radiolgico visualizar el cuerpo extrao en caso de ser radiopaco y en ocasiones se observarn imgenes de atelectasia.Crup espasmdicoNo refieren cuadro prodrmico viral ni fiebre. Suele ser una reaccin alrgica frente a antgenos virales y en otros casos son importantes los factores alrgicos y psicolgicos. Aparece por la tarde o noche, puede ser precedido por ronquera o coriza leve, apareciendo la caracterstica tos metlica y perruna, con inspiracin ruidosa y dificultad respiratoria; se muestra ansioso, asustado y no tiene fiebre. Los sntomas disminuyen en unas horas y al da siguiente parece estar bien aunque presenta una ligera ronquera y tos.PREVENCIN SECUNDARIADiagnstico precoz y tratamientoSe establece por la trada caracterstica de tos traqueal, disfona y estridor larngeo. La laringoscopia directa se efectuar ante la duda diagnstica o si sospecha de un cuerpo extrao.El principal objetivo del tratamiento de los nios con crup es controlar la va respiratoria y este control de la dificultad respiratoria es ms importante que cualquier otra prueba.Medidas generalesDebe mantenerse al nio en reposo, tranquilo y con su madre.Se recomienda administrar nebulizacin fra a travs de un delante de la cara de paciente; es importante recordar que la nebulizacin fra puede provocar broncoespasmo en pacientes con bronquios hiperreactivos. OxgenoNebulizado o humidificado tiene la ventaja de fluidificar las secreciones espesas y disminuir la inflamacin de las vas areas asociada con el crup. La administracin de O2 a travs de un tubo de plstico cerca de la nariz y la boca del nio es la mejor va para administrar oxigeno.Mezcla de helio-oxgenoLa administracin de esta mezcla a nios con crup,O2 30% y helio 70%, ha sido propuesta para el manejo de nios con gran obstruccin respiratoria. La baja densidad de esta mezcla disminuye el flujo turbulento del aire en unas vas respiratorias estrechas; Epinefrina racmica y adrenalinaEstimula los receptores adrenrgicos en la mucosa subgltica, produciendo vasoconstriccin y disminucin del edema de la mucosa. Las nebulizaciones se pueden hacer con dos preparaciones de epinefrina. Un paciente tratado con epinefrina nebulizada puede ser dado de alta si los sntomas no recurren despus de 2 a 3 h, pero siempre debe haber recibido una dosis de dexametasona.CorticoesteroidesDisminuyen el edema de la mucosa larngea debido a su accin antiinflamatoria. Los dos corticoides evaluados son la dexametasona y la budesonida en forma de nebulizacin. La administracin de una dosis de dexametasona i.v. o i.m. a dosis de 0.6 mg/kg ha mostrado disminucin de la severidad y duracin de los sntomas, con mximo efecto a las 6 h. La dexametasona va oral a dosis de 0.6 mg/kg es igual de efectiva que parenteral y es menos traumtica. Una dosis de 2 mg de budesonida inhalada ha demostrado ser tan efectiva y equivalente a la dexametasona oral; sin embargo, es ms cara y no se usa en forma rutinaria.Limitacin del daoLas principales complicaciones son la obstruccin severa, las sobreinfecciones bacterianas que ocasionan traqueitis, neumona, bronconeumona, insuficiencia cardiaca y tambin se han reportado edema pulmonar y neumotrax.La instalacin de una va area artificia es en algunos casos, el nico procedimiento para eliminar la obstruccin y salvar la vida del paciente. El tiempo de intubacin ser el ms corto posible, hasta que desaparezca el edema, el espasmo y se observe una fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal.

BRONQUIOLITISCONCEPTOProceso inflamatorio infeccioso del tracto respiratorio inferior, se presenta por primera vez en un lactante y produce broncoconstriccin y atrapamiento de aire que se manifiesta con tos, sibilancias, y en ocasiones, dificultad respiratoria. PERODO PREPATOGNICO(FACTORES DE RIESGO)AgenteEs de etiologa viral y ms de 50% de los casos son producidos por el virus sinsicial respiratorio; un RNA virus de la familia Paramyxoviridae y del gnero Pneumovirus que tiene especial predileccin por el epitelio de la va area terminal. El VSR es capaz de sobrevivir hasta 24 h en la superficie de algunos materiales y de 15 a 60 min en piel, manos y batas.HuspedSe presenta con mayor frecuencia en los menores de dos aos, es ms comn en el gnero masculino y parece que factores inmunolgicos del husped . La prematurez, peso bajo al nacer, desnutricin, tabaquismo pasivo y el ser hijo de una madre que fum durante el embarazo son factores de riesgo para presentar la enfermedad. AmbienteSe presenta en brotes y tiene un predominio estacional. El hacinamiento favorece el contagio, al igual que acudir a guarderas. El tabaquismo pasivo, la contaminacin ambiental y la utilizacin de calefactores de combustin impura dentro del hogar irritan la va area y alteran la motilidad ciliar, lo que predispone a padecerla. PREVENCIN PRIMARIAProteccin especficaLa aplicacin profilctica de Palivizumab, ha disminuido la gravedad de los cuadros de bronquiolitis, y el nmero y tiempo de las hospitalizaciones en pacientes de riesgo. Se administra i.m., 15 mg/kg cada 30 das, hasta completar cinco dosis, iniciando antes de las pocas en que se presenta el brote.PERIODO PATOGNICOEtapa subclnica. FisiopatogeniaEl reservorio es el hombre y la fuente de infeccin las secreciones nasobucales de los enfermos. El agente ingresa al husped a travs de las vas respiratorias superiores y las conjuntivas, y alcanza el tracto respiratorio inferior e inicia su replicacin y dao estructural. El VSR se une a la clula, se fusiona a la membrana celular, e inicia su penetracin por la accin de la protena gpF. Una vez en el interior de la clula, el nucleocapside del virus se libera al citoplasma e inicia su replicacin.El dao a la estructura puede ser a travs de complejos mecanismos inmunolgicos que implican a las quemocinas, los polimorfonucleres, el factor de necrosis tumoral , y losleucotrienos. La sntesis de leucotrienos se encuentra elevada y su excrecin en orina es considerablemente mayor en nios con bronquiolitis asociada a eccema e historia familiar de asma. Los eosinfilos sufren degranulacin y liberan protena catinica que es citotxica para el epitelio de la va respiratoria. Se produce necrosis del epitelio respiratorio, infiltrado linfoctico, y acmulo de moco y residuos celulares, que ocasionan disminucin del calibre y/u obstruccin de la va area que dificulta el libre flujo del aire y que, por un mecanismo de vlvula, permite entrada de aire durante la inspiracin y dificulta su salida en la espiracin, lo que produce atrapamiento de aire y sobredistensin pulmonar.Etapa clnicaSe inicia con rinorrea hialina, estornudos, inyeccin conjuntival y fiebre de 38 C, que en algunos casos es menor. Los sntomas persisten por dos a tres das, en los que la fiebre desciende, y aparece tos seca paroxstica. Si el problema contina, se incrementa la frecuencia respiratoria, se acenta el tiraje infracostal y si hay dificultad para el intercambio gaseoso, aparece cianosis. La percusin del trax revela hipersonoridad bilateral y a la auscultacin, disminucin del murmullo respiratorio, sibilancias, estertores finos y espiracin prolongada. En los casos severos, el ruido respiratorio es apenas audible, y el bazo puede palparse.Evolucin y complicacionesEn la mayora de los pacientes, 48 a 72 h despus de la aparicin de la dificultad respiratoria, la tos se vuelve hmeda, la insuficiencia respiratoria disminuye, pueden escucharse estertores finos y en pocos das, la enfermedad se resuelve de manera satisfactoria. La mortalidad es de 1 a 3% en pacientes hospitalizados y puede incrementarse cuando existe cardiopata congnita o displasia broncopulmonar.PREVENCIN SECUNDARIADiagnstico precozLa Rx de trax en PA muestra hiperaereacin pulmonar, horizontalizacin de las costillas, abatimiento de hemidiafragmas, y se pueden apreciar zonas de condensacin dispersas, que corresponden a pequeas zonas de atelectasias. La medicin de la saturacin transcutnea de oxgeno es un mtodo no invasivo y til para conocer la necesidad o no de emplear oxgeno. El diagnstico etiolgico se establece mediante cultivo del virus, pruebas rpidas con tcnicas de Inmunofluorescencia indirecta en muestras obtenidas de la nasofaringe o la deteccin de antgeno de VSR por ensayo inmunoenzimtico. Pueden emplearse pruebas de reaccin de polimerasa en cadena (PCR) y pruebas serolgicas para detectar la respuesta inmunolgica del husped ante el virus.Tratamiento oportunoEn los casos leves se debe mantener una adecuada hidratacin por va oral. La terapia respiratoria debe ser aplicada slo cuando existe hipersecrecin y no en la fase de obstruccin aguda, ya que puede incrementarla. Se ha empleado de manera emprica por va oral, ambroxol, salbutamol (0.2 mg/kg da) o ambos dividido en tres dosis. Los broncodilatadores han sido empleados sobre todo cuando existe hiperreactividad bronquial. El ms usado es salbutamol en solucin a 0.02 a 0.03 mL/kg, diluido en 3 mL de solucin salina al 0.9% o agua estril y suministrado mediante nebulizador. Si la respuesta favorable, es prudente continuarlo.La epinefrina en aerosol produce tambin mejora clnica pasajera, La rivabirina se ha empleado en pacientes graves con prematurez, displasia broncopulmonar, cardiopata congnita, fibrosis qustica, inmunodeficiencia, en menores de tres meses de edad, y los que requieren ventilacin asistida.Limitacin del dao y rehabilitacinEvitar situaciones de riesgo como el tabaquismo. Se debe realizar ejercicio fsico para mejorar la capacidad cardiopulmonar, recibir vacunas, tratar los procesos intercurrentes en forma oportuna y acudir de manera peridica a control mdico.

NEUMONASCONCEPTOEs la sustitucin del aire de los alveolos y ductos alveolares por un proceso inflamatorio que es secundario a la respuesta orgnica del tejido pulmonar a la invasin de agentes fsicos, qumicos, inmunolgicos o infecciosos.CLASIFICACINLas neumonas en pediatra se clasifican de acuerdo con los diversos criterios:1. Edad: neumona de adquisicin perinatal, la del lactante, preescolares, escolares y adolescentes.2. Estado inmunolgico: inmunocompetente y en inmunodeficientes.3. Sitio de adquisicin: comunitaria e intrahospitalaria. 4. Imagen radiolgicaPERODO PREPATOGNICO.(FACTORES DE RIESGO)AgenteBiolgicos. Estn involucrados virus, bacterias, hongos y parsitos. Los agentes fsicos y qumicos que son las radiaciones, hidrocarburos, humos, sustancias txicas, la aspiracin de contenido gstrico o de lquido amnitico.HuspedEntre menor sea la edad, mayor es el riesgo. Los nios menores de 5 aos tienen mayor vulnerabilidad. Todas las causas de inmunodeficiencia, tanto primarias como secundarias.La coexistencia de procesos morbosos en vas respiratorias como la presencia de cuerpos extraos, alteraciones anatmicas como las malformaciones congnitas broncopulmonares, enfermedades crnicas respiratorias como la fibrosis qustica, la enfermedad pulmonar crnica del lactante, o de rganos y sistemas asociados como las cardiopatas congnitas, la enfermedad por reflujo gastroesofgico y los problemas que condicionan alteracin de la mecnica de deglucin, se relacionan con una mayor frecuencia de presentacin de neumonas y de sus complicaciones.Ambiente. Los cambios climatolgicos asociados al fro, la permanencia en sitios donde conviven de forma cercana mltiples nios como guarderas, maternales, orfanatorios, internados. La pobreza, hacinamiento, tabaquismo pasivo, el nivel cultural bajo y los esquemas de inmunizaciones incompletos.PREVENCIN PRIMARIAProteccin especficaBuena higiene personal. Evitar hacinamiento, cambios bruscos de temperatura, automedicacin. Desarrollar programas de deteccin de enfermedades respiratorias infectocontagiosas.PERODO PATOGNICOEtapa subclnica. FisiopatogeniaLas vas de introduccin de los microorganismos incluyen: inhalacin, aspiracin, diseminacin linfohematgena a partir de focos de infeccin a distancia, no respiratorios.Una vez que el agente ha llegado al pulmn, el parnquima responde de forma variable y manifiesta diferentes lesiones histopatolgicas como neumona intersticial, lobulillar o bronconeumona, lobar o segmentaria o neumona de formas especiales.Neumona IntersticialLas neumonas intersticiales son el resultado de agresin al intersticio pulmonar y la pared bronquiolar con produccin de edema, infiltrado inflamatorio, obstruccin de la va area y enfisema secundario. Etapa subclnicaTienen un perodo de incubacin de uno a seis das. El periodo de contagio es menor de siete das y durante la fase aguda de la enfermedad.Patogenia y patologaUna vez que los virus son depositados en el epitelio nasal, invaden la membrana celular, penetran y se replican en el citoplasma inicindose la destruccin del epitelio ciliado.Se liberan partculas virales y viajan por extensin directa de clula en clula hasta los pulmones o son transferidas por linfocitos o ganglios linfticos, donde sufren un nuevo proceso de replicacin. Despus son vertidas a ganglios linfticos y por esta va llegan a los pulmones, y producen la enfermedad. Etapa clnicaClnicamente, existe una infeccin respiratoria superior, con fiebre de poca cuanta, seguida de un cuadro respiratorio bajo, en el que predomina el componente obstructivo con tos, sibilancias, roncus, secreciones y prolongacin del tiempo espiratorio. A medida que la obstruccin bronquiolar aumente, aparece la hipoxemia progresiva que se acenta al llanto o tos y puede llegar a ocasionar paro respiratorio y muerte. La respiracin es rpida y superficial, con una frecuencia mayor a 60 por minuto y la tos puede o no ser paroxstica. A la percusin de trax hay hipersonoridad bilateral, puede haber disminucin del murmullo vesicular, espiracin prolongada, sibilancias o ambas. Cerca del tercer o cuarto da, disminuye la dificultad respiratoria y se auscultan estertores bronquiales, en rara ocasin bronquioalveolares y el cuadro empieza a resolverse.DiagnsticoEs eminentemente clnico y se apoya en estudios de laboratorio y de radiologa.NEUMONA O BRONCONEUMONA Indica la presencia de infeccin que afecta el parnquima pulmonar. La bronconeumona abarca ambos pulmones, es multifocal. Etapa subclnicaAl inicio hay una infeccin viral de las vas respiratorias, que deterioran los mecanismos de defensa locales, lo que permite la sobreinfeccin bacteriana. Los microorganismos se diseminan a travs de los bronquiolos terminales y de los poros de Kohn, dando lugar a la zona de condensacin pulmonar perifrica conocida como fase de hepatizacin roja, en lacual hay edema e infiltrado de polimorfonucleares y eritrocitos.Dentro de esta lesin, los alveolos se encuentran llenos de leucocitos que destruyen las bacterias y las fagocitan. Esta fase se conoce como de hepatizacin gris.Al final las clulas inflamatorias y los detritos son reemplazados por tejido de granulacinen la porcin ms central y antigua de la lesin, conocida como zona de resolucin.Los agentes etiolgicos de las neumonas infecciosas incluyen:Virus: influenza, parainfluenza, adenovirus, sincitial respiratorio, sarampin, varicela, epstein barr.Los agentes bacterianos dependern de acuerdo con la edad del paciente, estado de inmunocompetencia, sitio de adquisicin de la infeccin.Etapa clnicaEl diagnstico se basa en el cuadro clnico con la asociacin de un sndrome infeccioso, signos y sntomas respiratorios DiagnsticoLa elaboracin de una historia clnica detallada e intencionada, que incluya tiempo de evolucin, tratamientos recibidos, asociacin con problemas en otros rganos y sistemas, as como el antecedente de otros eventos neumnicos, que obligarn a estudiar al paciente en bsqueda de inmunodeficiencias, aspiracin crnica, malformaciones broncopulmonares o presencia de un cuerpo extrao.El apoyo de laboratorio incluye: Bh completa, donde podemos encontrar ms leucocitosis con neutrofilia y bandemia en el caso de participacin bacteriana. La gasometra arterial nos permitir documentar insuficiencia respiratoria.En la actualidad las herramientas incluyen el cultivo de diversos productos biolgicos: exudado farngeo, sangre, esputo, lavado broncoalveolar obtenido por broncoscopia, puncin, biopsia pulmonar y exudado pleural, adems de cultivos a otros niveles cuando se sospecha en una neumona metastsica.Se dispone de estudios serolgicos para la determinacin de antgenos bacterianos, virales y de mycoplasma por diferentes mtodos de neutralizacin, inhibicin de la hemaglutinacin,fijacin de complemento, ELISA y prueba de coaglutinacin en ltex.Las imgenes radiolgicas asociadas a una neumona son de diversos tipos y aunque puede haber una cierta asociacin etiolgica.PREVENCIN SECUNDARIADiagnstico precozLa historia clnica, con un buen interrogatorio y exploracin fsica, aunada a radiografas de trax en proyecciones posteroanterior y lateral, permiten establecer el diagnstico. Tratamiento oportunoMedidas generales. Hidratacin y alimentacin adecuadas.Permeabilidad de la nariz, utilizando lavados nasales con solucin salina y descongestivos, por razn necesaria. Movilizacin.Medidas especficasTerapia respiratoria en pacientes con tos productiva y expectoracin, que incluye la hidratacin de secreciones mediante un aporte de lquidos adecuada por va oral e intravenosa, adems de nebulizaciones de solucin fisiolgica de cloruro de sodio al 0.9% y tcnicas de limpieza bronquial con percusin, ejercicios respiratorios y drenaje postural.El uso de broncodilatadores est indicado cuando existen datos de obstruccin bronquial.Terapia antimicrobianaEl tratamiento se establecer a partir de criterios clnicos y epidemiolgicos que incluirn la edad del paciente, estado inmunolgico, sitio de adquisicin de la infeccin e imagen radiolgica.Entonces, en las neumonas de adquisicin perinatal podremos utilizar la combinacin de ampicilina con un aminoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin. En los nios lactantes y preescolares se podr iniciar el tratamiento con una penicilina. En los escolares y adolescentes el tratamiento podr iniciarse tambin con unapenicilina o un macrlido.En las neumonas de adquisicin intrahospiralaria podremos usar un medicamento antiestafilococo como la dicloxacilina y la oxacilina asociado con un aminoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin. En las neumonas con aislamiento bacteriano el tratamiento deber ser elegido de manera especfica de acuerdo con la etiologa. El S. aureus podr ser tratado con dicloxacilina, oxacilina, cefalosporinas de primera y segunda generacin, clindamicina y en casos de microorganismos resistentes son tiles la vancomicina, la teicoplanina y el linezolid. Limitacin del daoUn diagnstico y tratamiento oportuno limitarn el dao en la mayora de los casos.RehabilitacinLa rehabilitacin pulmonar deber establecerse en forma temprana a travs de ejercicios fsicos y respiratorios, en especial cuando la funcin respiratoria est comprometida.