SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACION Y TERAPEUTICA...

Departament de Salut d’Alcoi

Octubre 2013 Página 1 de 43

SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACION Y TERAPEUTICA DEL DOLOR Y UNIDAD DE ALERGOLOGIA

PROTOCOLO PARA LA PRÁCTICA CLINICA ANTE

REACCIONES ALERGICAS DURANTE LA ANESTESIA.



INTRODUCCIÓN: La Anestesia es causa de un importante número de Reacciones Adversas ocurridas intraoperatoriamente, siendo las Reacciones Alérgicas uno de los factores que más contribuyen a la Morbimortalidad durante el periodo Perioperatorio. Cualquier producto utilizado en Anestesia y por cualquier vía (Parenteral, Inhalación, Contacto), puede ser responsable de las Reacciones de Hipersensibilidad (RH). Además deben tenerse en cuenta otros fármacos NO relacionados directamente con la Anestesia y que se utilizan en el periodo Perioperatorio (Sustitutos del Plasma, Antibióticos, Analgésicos, Heparina, Protamina, Antieméticos, Antisépticos, Colorantes, Medios de Contraste etc.), Material anestésico-quirúrgico (Látex, Metales etc.) y productos utilizados en la esterilización del material (Oxido de Etileno). Se pretende que sea una importante ayuda para la práctica clínica diaria en Anestesia. INCIDENCIA: Durante años, se ha malinterpretado la naturaleza de las Reacciones Adversas aparecidas en el contexto de los Actos Quirúrgicos, al considerarse que se trataban de fenómenos de liberación Inespecífica de Histamina, sobre todo en los casos concernientes a la d-Tubocuranina y otros Relajantes musculares. En las décadas de 1980 y 1990, se realizaron estudios en Francia1-4, Inglaterra5, 6,24, Países Escandinavos7,35, EEUU8,17,18, Canadá9,27, Australia10 y Japón11, que contribuyeron a dar una primera estimación de la incidencia de las Reacciones Anafilácticas, aunque muchas veces los datos, no especificaban si se trataba o no de Reacciones Inmunológicas. Las Reacciones Anafilácticas Perianestésicas12 no son habituales y la frecuencia de presentación varía ampliamente 1/3.500 a 1/20.000 anestesias realizadas. La confirmación de un mecanismo alérgico varía desde un 60% a un 70% de los casos estudiados, con una Mortalidad13 entre el 3% y el 9%. En España hay varios estudios que arrojan cifras muy variables.

• Estudio conjunto Vitoria y Logroño14, 1/1480 • En Cataluña (estudio multicéntrico) 15 con una incidencia de 1/10.263

anestesias, que aumentaban a 1/6.973 si se consideraban solo los casos de Anestesia General.

• Otro estudio16 mostró una incidencia de 1/7.085



SUSTANCIAS RESPONSABLES:

Actualmente la causa principal de las Reacciones Perianestésicas son los Relajantes Musculares con incidencia variable según series, en Francia19 entre 1984-2002 fueron responsables del 54%-74%. Durante el periodo 2009-11 entre un 60% (Inglaterra) 24 y 63% (Francia) 13. Alrededor de un 70% son reacciones mediadas por IgE 20 (poseen al menos dos iones de Amonio Cuaternario, que constituyen los Epitopos frente a los cuales se ha demostrado la presencia de IgE específica), existe una alta reactividad de grupo, en el 80% de los casos se detecta reacción a varios Relajantes Musculares y entre el 15% al 20% de los casos, reactividad cruzada entre todos ellos. Hasta el 30% de las reacciones frente a Relajantes Musculares, se produce en la primera anestesia, motivando diversas hipótesis sobre el posible origen de esta sensibilización subclínica (Contacto previo con Cosméticos y Antisépticos que contienen Amonios Cuaternarios), otros grupos que han estudiado a pacientes con Anafilaxia por Relajantes Musculares no han podido demostrar sensibilización a estos Amonios Cuaternarios presentes en forma monovalente en cosméticos, conservantes y antisépticos. También se utilizan en Anestesia otras sustancias como la Neostigmina y la Morfina que contienen grupos Amonio Cuaternario y que pueden reaccionar de forma cruzada con los Relajantes Musculares. El Látex, 13, 20,24, es el siguiente responsable con un 14%-20% en las dos últimas décadas, disminuyendo en la actualidad (12,5%) por el conocimiento más extendido que se tiene sobre este agente causal y por el empleo de medidas preventivas. Los Hipnóticos 13, 20, pueden llegar a representar hasta un 7%, Los Antibióticos 13,20,24, hasta un 6%, pero parece que aumenta el número de Reacciones por estos agentes, llegando casi a equipararse con el Látex. En algunas áreas (Cirugía Cardiovascular), pueden representar hasta un 26%. Los Sustitutos del Plasma 13, 20, pueden representar un 3% y los Mórficos 13,20 hasta un 2%, En España, hay una alta incidencia de Reacciones por AINES20 y en particular por Metamizol . (En algunas series de hasta el 30% de R. graves) En Cataluña (estudio multicéntrico)15, se consideraron como fármacos sospechosos a los Relajantes Musculares solos o asociados a Hipnóticos (34,3%), AINES (15,6%), Antibióticos (12,5%), otros fármacos (21,8%) y desconocidos (15,6%)



DEFINICION DE HIPERSENSIBILIDAD Respuesta excesiva e inadecuada del sistema Inmunitario frente a un antígeno sensibilizante (alergeno) y que causa daños a los tejidos propios. Las Reacciones de Hipersensibilidad, se dividen en cuatro tipos (clasificación de Guell y Coombs revisada por Pichler) Anexo 0:

1. Hipersensibilidad Tipo I o Inmediata o IgE mediada o Anafiláctica 2. Hipersensibilidad Tipo II o Citotóxica, por Ac IgG o IgM frente a Ag situados en

la superficie celular o en la matriz extracelular. Suele Haber Activación del Sistema de Complemento

3. Hipersensibilidad Tipo III o por Complejos Inmunes y activación del Sistema de Complemento

4. Hipersensibilidad Tipo IV o Tardía , por Inmunidad Celular (Linfocitos T)

DEFINICION DE ANAFILAXIA Reacción aguda y severa de Hipersensibilidad (sensibilidad anormal) generalizada o sistémica, que puede producir la muerte, generalmente debida a un agente concreto, pero en ocasiones no se evidencia la existencia de un desencadenante específico. Según el Comité de Nomenclatura de la EAACI (Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica)25, la clasifica en:

1. Anafilaxia Alérgica: Cuando la reacción está mediada por un mecanismo Inmunológico (IgE, IgG, Activación del Complemento por Inmunocomplejos)

2. Anafilaxia No Alérgica: No mediada por los mecanismos anteriores

Las manifestaciones clínicas de pueden ser idénticas en ambos casos.

Recientemente un Consenso Americano26 sobre los parámetros de actuación, define

1. Anafilaxia como una Reacción aguda y severa de Hipersensibilidad IgE

mediada, frente a un agente concreto, que puede poner en peligro la vida 2. Reacción Anafilactoide: Aquellas reacciones con las mismas manifestaciones

clínicas que la Anafilaxia pero NO IgE Mediadas



FISIOPATOLOGIA Los mecanismos patogénicos involucrados en las Reacciones Hipersensibilidad son: 1. Liberación Inespecífica de Histamina por los Mastocitos y Basófilos por acción

directa del fármaco, pudiendo producirse con la primera exposición al fármaco.

2. Activación del Complemento bien por la Vía Clásica o por la Vía Alternativa, activándose las proteínas C3a y C5a o Anafilotoxinas que inducen la degranulación de Mastocitos y Basófilos con la consiguiente liberación de mediadores, pudiendo ocurrir con la primera exposición al fármaco.

3. Activación de la vía de la Coagulación y de la Fibrinolisis: La activación del Factor

Hageman y la generación de Bradicinina, que a su vez activa el complemento. Descrito para los MCR

4. Reacciones de Hipersensibilidad IgE mediadas, que se producen en individuos

previamente sensibilizados al fármaco responsable o fármacos químicamente relacionados, es decir, son respuestas específicas frente al alérgeno, iniciándose la reacción de activación de los Linfocitos Th2 (T Helper) que conlleva a la producción de moléculas de IgE por las células B. La unión del Antígeno a 2 moléculas de IgE sobre la superficie del Mastocito o Basófilo, produce su activación y posterior liberación de mediadores químicos almacenados en ellos, produciendo las manifestaciones clínicas de la Anafilaxia

4.1. Mediadores Mastocitarios Primarios

4.1.1. Histamina 4.1.2. Proteoglicanos ( Heparina, Condroitin sulfato) 4.1.3. Proteasas (Triptasa, Quimasa)

4.2. Mediadores Secundarios (sintetizados de Novo)

4.2.1. Lipídicos 4.2.1.1. Derivados del Ac. Araquidónico

• Leucotrienos (LTB4, LTC4, LTE4) • Prostaglandinas (PGD2)

4.2.1.2. Derivados de la Fosfatidilcolina • PAF

4.2.2. Proteicos 4.2.2.1. Citocinas (IL-1; IL-3; IL-4; IL-6, TNFα; GM-CSF)

5. Reacciones de Hipersensibilidad Retardada, asociada a la activación de Linfocitos

T, iniciando los procesos Citotóxicos. Descrito para Dermatitis de Contacto, Algunos Exantemas, Stevens-Johnson, Hepatitis Inmunológica

6. Alteraciones del Metabolismo del Ac. Araquidónico (Inhibición

Ciclooxigenasa).Descrito para los AINES



PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSI BILIDAD INMEDIATA13, 20,24 1. Estudio Inmediato de los pacientes que presenten una Reacción de

Hipersensibilidad Inmediata (RHI), con el fin de: Algoritmo-I:

1.1. Determinar el tipo de Reacción 1.2. Identificar el agente responsable de la reacción 1.3. Estudio de posibles Reacciones Cruzadas

2. Las responsabilidades del Anestesista son:

2.1. Poner en marcha el estudio inmediato de la Reacción y establecer un sistema

de colaboración con el S. de Alergología 2.2. Informar al paciente de la naturaleza de la reacción durante la anestesia y de

la absoluta necesidad de estudio por parte del S. de Alergología. Se adjuntará informe escrito Anexo-I

2.3. Informar al Centro Regional o Nacional de Farmacovigilancia, cuando existan sospechas sobre la responsabilidad del Látex, se informará a las autoridades sobre el material utilizado

3. Estudios Biológicos que ayuden al diagnóstico, efectuados inmediatamente

después de la Reacción. Anexo-II

3.1. Medición de niveles plasmáticos de Triptasa. Se trata de una Proteasa Neutra almacenada en los gránulos de los Mastocitos y que NO se detecta en los Basófilos, su aumento plasmático sugiere una Reacción IgE mediada.

3.1.1. Antes de los 30 minutos se puede detectar su aumento en plasma, alcanzando el pico máximo entre los 60-120 minutos, persistiendo niveles elevados hasta más de 6 horas después. En reacciones leves (Cutáneas), puede que el aumento No sea significativo.

3.1.2. Diversos estudios, sugieren que el punto de corte de nivel de Triptasa sérica para sospechar activación Mastocitaria se encuentra en 10 µg/mL (CAP sistem), en este Hospital el punto de Corte está en 11 µg/mL (CAP sistem). Niveles inferiores a 5 µg/mL, descartan la activación mastocitaria. Debe tenerse en cuenta que una determinación demasiado precoz, puede no detectar niveles altos del mediador, debido a su capacidad de difusión no muy rápida por el tamaño del complejo proteoglicano de la Triptasa y a las probables interacciones de la enzima con los componentes del tejido extracelular.

3.1.3. Pacientes con Mastocitosis Sistémica, Síndrome de Activación Mastocitaria o con ciertas enfermedades Hematológicas, pueden tener niveles basales elevados de Triptasa

3.2. Medición de niveles plasmáticos de Histamina. Unos niveles elevados de

Histamina sin elevación de la Triptasa se dan tanto en una Reacción Inmunológica Inmediata como en una Reacción NO Inmunológica (Reacción Anafilactoide), activada exclusivamente por Basófilos. El diagnóstico de certeza de Reacción IgE mediada, se da con la combinación de niveles elevados de Triptasa e Histamina



3.2.1. Los niveles de Histamina se elevan inmediatamente a la aparición de los síntomas (5-10 minutos), desapareciendo por su rápido metabolismo en 20 minutos, por lo que se recomienda la extracción dentro de los primeros 15 minutos de la reacción

3.2.2. NO cuantificar los niveles de Histamina en las siguientes circunstancias que pueden dar falsos Negativos:

3.2.2.1. Embarazadas de 6 meses o más (Síntesis placentaria de Diaminooxidasa aumentada).

3.2.2.2. Heparinizados (El incremento de Diaminooxidasa es directamente proporcional a la dosis de Heparina administrada)

3.2.3. NO cuantificar los niveles de Histamina en las siguientes circunstancias que pueden dar falsos Positivos:

3.2.3.1. Pacientes en tratamiento con IMAO o Rimfampicina, por inhibición de la DAO

3.3. Medición de niveles plasmáticos de Ac IgE anti AQ (Amonio Cuaternario). Cuando se sospeche una reacción por Relajantes Musculares. Como la Provocación con Relajantes Musculares No es posible, la determinación de Ac IgE anti AQ es muy recomendable

3.3.1. Un 3-10% de pacientes sin alergia a Relajantes musculares pueden tener positiva la IgE específica a AQ

3.3.2. Entre un 65%-88% de pacientes con reacción por Relajantes Musculares, tienen positiva la IgE frente a AQ

4. Remisión al S. de Alergología para completar estudio posterior - Anexo III

4.1. Estudios in Vivo:

4.1.1. Test Cutáneos. Concentraciones según EAACI39 y Tiempos de realización: Inmediatos post reacción (0-4 días)13,24 o Tardíos (4-6 semanas) 40,41,42

4.1.2. Test Epicutáneos 4.1.3. Test de Provocación si procede

4.2. Estudios in Vitro:

4.2.1. Triptasa 4.2.2. Según disponibilidad: Ac IgE específicos frente a AQ, ATB, Látex, Oxido

de Etileno etc. 4.2.3. Ensayos Celulares (Según disponibilidad):

4.2.3.1. Test de Activación de Basófilos (TAB) 4.2.3.2. Test Liberación Histamina 4.2.3.3. Test Liberación Leucotrienos

5. Resultados finales

5.1. Informe Alergoanestésico por escrito (Paciente, Hª Clínica) 5.2. Elaboración de sistemas de Alerta: Etiquetas, Brazaletes.



FACTORES DE RIESGO Se han descrito una serie de factores de riesgo13, 20,24 que podrían predisponer a una Reacción Alérgica Intraoperatoria (Edad, Sexo femenino, Presencia de Atopia, Antecedentes de reacciones sistémicas a fármacos, Historia de intervenciones previas), Anexo IV, sin embargo los intentos para delimitar grupos de riesgo de pacientes, no han conseguido establecer unas características comunes. Se recomienda un estudio alergológico como la mejor prevención posible de reacciones futuras en aquellos casos en los que durante una intervención quirúrgica, haya ocurrido una reacción supuestamente alérgica. 1. Tipos de Pacientes con Riesgo de presentar Reacciones de Hipersensibilidad:

1.1. Pacientes diagnosticados de Alergia a fármacos o a fármacos similares

utilizados durante la Anestesia y CON Informe Alergológico previo

1.2. Pacientes con Síntomas y Signos clínicos compatibles con alergia a Anestesias previas SIN informe Alergológico previo

1.3. Pacientes con síntomas y signos clínicos de Alergia a Látex, sin tener en

cuenta las circunstancias de exposición (Ocupacional, guantes, globos etc.)

1.4. Pacientes sometidos a múltiples IQ (Espina Bífida, Meningocele, Malformaciones Urogenitales etc.), presentan un riesgo elevado de padecer una Reacción Alérgica por Látex

1.5. Pacientes con Alergia a determinados Alimentos (Aguacate, Kiwi, Plátano,

Castaña, Tomate, Harina de Alforfón etc.) o Savia de Ficus Benjamina, tienen un riesgo elevado de padecer alergia a Látex

1.6. Pacientes con Mastocitosis sistémicas, Angioedema Hereditario, Hidatidosis o

Anafilaxias no filiadas, tienen un riesgo aumentado de padecer Reacciones por mecanismos de Liberación inespecífica de mediadores o por Activación del Complemento.



2. Estudios Alergológicos Preanestésicos:

2.1. Sistemáticamente se investigan los factores de riesgo antes de la anestesia.

2.2. NO están indicados en la población general, debido al insuficiente conocimiento sobre los valores Predictivos Positivos o Negativos de los Test Cutáneos y de Laboratorio en la población general

2.3. Pacientes Atópicos o con Alergia a Fármacos NO utilizados en Anestesia, no

precisan estudio de Fármacos o productos utilizados en Anestesia

2.4. Los pacientes definidos como de RIESGO (apartado 1), deben estudiarse antes de la Anestesia:

2.4.1. Estudio de Pacientes del aparatado 1-1 (CON Informe)

2.4.1.1. Guardar copias de Informes previos en la Hª actual 2.4.1.2. En caso de Alergia a Relajantes Musculares, se deberán testar

los Nuevos Relajantes disponibles

2.4.2. Estudio de Pacientes del apartado 1-2. (SIN Informe), Según las circunstancias de la intervención (Programada o Urgente) Algoritmo-II

2.4.2.1. IQ Programada

2.4.2.1.1. Si se dispone de Hoja de Anestesia: • Testar todos los agentes utilizados previamente, incluyendo

Látex • Testar todos los Relajantes Musculares nuevos disponibles • Si se utilizaron A. Locales: TC y Test de Provocación

2.4.2.1.2. Si No se dispone de Hoja de Anestesia Previa: • Testar los fármacos a utilizar (Posibles Reacciones cruzadas)

incluyendo Látex • Descartar Mastocitosis Sistémica y AEH

2.4.2.2. IQ Urgente

2.4.2.2.1. Entorno libre de Látex 2.4.2.2.2. Anestesia Loco-Regional 2.4.2.2.3. Anestesia General SIN Relajantes Musculares ni

productos Histaminoliberadores.



3. Situaciones Especiales que requieren estudio Alergológico

3.1. Reacciones por AINES (anti-COX1)

3.1.1. IQ Urgente: NO Administrar Anti-Cox1, pudiendo utilizarse Anti COX2

asociados a Paracetamol, para reducir la dosis de ambos 3.1.2. IQ Programada: Remisión a Alergología

3.2. Ante sospecha de Alergia a Paracetamol y si la situación No es urgente,

remisión a Alergología

3.3. En caso de Reacción a Morfina, Meperidina o Codeína, Utilizar otros Opiáceos

3.4. En caso de alergia a Soja o Huevo, puede utilizarse Propofol a pesar de contenerlos como excipientes. Solo se ha descrito un caso de Alergia a Propofol en paciente alérgico al huevo

3.5. En caso de alergia a Pescados o Mariscos, pueden utilizarse fármacos que

contengan Ioduros

3.6. En alérgicos a Protamina (Obtenida del esperma de Salmón), está contraindicada, pero se puede administrar en pacientes alérgicos a Pescados.



FACTORES AGRAVANTES DE LAS REACCIONES ALERGICAS

1. Pacientes en tratamiento con β-Bloqueantes, por impedir los mecanismos compensatorios cardiovasculares en situaciones de Shock

2. Anestesia Espinal debido a la vasodilatación ocasionada por el bloqueo simpático que potencia los efectos cardiovasculares de la reacción

3. Cardiopatías, por la mayor frecuencia de trastornos de excitabilidad ventricular que padecen estos pacientes

4. Pacientes Asmáticos que pueden desarrollar broncoespasmos más intensos PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA 1. Prevención Primaria:

1.1. Asegurarse que NO hay exposición a fármaco o material al que el paciente

sea alérgico

1.2. Cuando No sea posible la evitación de fármacos anestésicos (SI PARA EL LATEX), se contemplarán otras alternativas (A. Locoregional).

1.3. Creación de Entorno Libre de Látex

2. Prevención Secundaria:

2.1. Evitar la administración del fármaco al cual el paciente está sensibilizado. El

alérgeno debe ser identificado para evitar posteriores reacciones por el mismo fármaco o por fármacos estructuralmente relacionados (Reacción Cruzada)

2.2. Factores de Riesgo de sensibilización al Látex

2.2.1. Atopia 2.2.2. Contactos ocupacionales o frecuentes con látex 2.2.3. Múltiples IQ (Espina Bífida, Meningocele, Vejiga Neurógena etc.) 2.2.4. Los pacientes Alérgicos al Látex deben ser protocolizados (1ª IQ del día

y Quirófano-espacios libres de látex) 2.2.5. Cuestionario preoperatorio dirigido al Látex 2.2.6. Remisión al S. de Alergología a los pacientes con sospecha de alergia a

Látex. 2.2.7. Colaboración con Farmacia en la actualización de los materiales libres

de Látex



2.3. No es necesario el estudio sistemático de Sensibilizaciones antes de la

anestesia, excepto para los pacientes con factores de Riesgo 2.4. Remisión al S. de Alergología de los pacientes con factores de riesgo a

fármacos o materiales utilizados en periodo Perianestésico: 2.4.1.1. Pacientes que han presentado una Reacción inexplicable a un

posible alérgeno NO Identificado en Anestesias previas 2.4.1.2. Pacientes con Alergia conocida a fármacos que puedan utilizarse

durante la perianestesia (Buscar fármacos alternativos) y pacientes con riesgo de alergia al Látex

PREMEDICACION

1. No hay estudios en los que se haya demostrado la eficacia del uso de Antihistamínicos y Corticoides en la Prevención de las Reacciones de Hipersensibilidad Mediada por IgE frente a Anestésicos13, 20, No estando indicado su uso previo en estas situaciones.

2. En las Reacciones de Hipersensibilidad NO Alérgicas (Anafilactoides)13,20, es

posible disminuir los efectos de la Histamina con Premedicación. Anexo-V 3. Evitación del uso de fármacos Histaminoliberadores potentes:

a. Relajantes Musculares: Atracurio, Mivacurio b. Opiáceos: Morfina, Meperidina. c. Gelatinas y Dextranos. Como alternativa se puede utilizar Almidón

modificado o Solución Ringer lactato

4. Situaciones especiales a. Los pacientes Asmáticos pueden desarrollar broncoespasmos más

intensos por el uso de fármacos Histaminoliberadores durante la Anestesia y por las maniobras de Intubación. Deberán mantener su tratamiento actual y si en el último año, han tenido algún ingreso hospitalario o han requerido ciclo corto de corticoides, se podrán premedicar con Hidrocortisona 200 mgr. IV 2 horas antes de la IQ, 200 mgr durante la IQ y 200 mgr 2 horas después de la IQ.

b. Pacientes Alérgicos o con reacciones previas a MCR y que necesiten durante la IQ exploraciones radiológicas se premedicarán según Anexo V

c. Mastocitosis Sistémica29: Diversos fármacos, utilizados en Anestesia,

pueden inducir degranulaciones mastocitarias graves. No se conoce la incidencia exacta de este tipo de complicaciones, la anestesia está considerada como un procedimiento de riesgo, comunicándose incluso casos de muerte, por lo que se deberán utilizar fármacos con menor capacidad de inducir degranulaciones mastocitarias, evitar factores que puedan inducirla y utilización de Premedicación Anexos VI y VII



d. Angioedema Hereditario32. Activación incontrolada del Sistema de

Complemento (Vía clásica) y del Sistema de Contacto (F XII) por déficit de C1 INH, con aumento de Bradicinina, responsable del AE. La Profilaxis a corto plazo Anexo VIII. Indicada en aquellos pacientes que van a ser sometidos a procedimientos Quirúrgicos o Médicos que puedan involucrar cualquier traumatismo en la región Cérvicofacial y con riesgo de desarrollar un Edema Laríngeo. Preferibles las técnicas Loco-regionales Los procedimientos son:

• Cualquier Cirugía que requiera Intubación • Intervenciones Dentales • Amigdalectomía • Cirugía Maxilofacial • Endoscopia Digestiva • Broncoscopia

ANESTESIA EN PACIENTES ALERGICOS O CON RIESGO DE DESARROLLAR UNA REACCION ALERGICA 1. La profilaxis antibiótica, se suele administrar preoperatoriamente, en la planta o antes

de la inducción anestésica, (60 minutos antes de la incisión quirúrgica)44 las reacciones aparecidas a partir de ese tiempo suelen ser más leves, es más fácil determinar el agente responsable y por otro lado, la reanimación de estos pacientes que han desarrollado una RH por antibióticos es menos complicada si no se han utilizado anestésicos, ya que estos pueden alterar la función Cardiovascular

2. La elección de la técnica anestésica depende del paciente y de la técnica quirúrgica.

En una IQ Urgente y en ausencia de Protocolo de Alergia, son preferibles las técnicas de anestesia Loco-regional, evitar el uso de Relajantes Musculares, fármacos histaminoliberadores y quirófano-entorno libre de Látex.

3. La elección de los agentes anestésicos, se basará en la historia clínica y en los

resultados de la evaluación alergológica.

3.1. Todos los Relajantes Musculares pueden producir RHI. Se deben investigar sistemáticamente Reacciones Cruzadas (testar todos los Relajantes musculares comercializados incluyendo los de introducción más reciente) con el fin de obtener alternativas

3.2. El grupo de los Hipnóticos , supone aproximadamente el 7-8% de las R

Anafilácticas. 3.2.1. El Propofol formulado inicialmente con un surfactante que contenía

Cromóforo EL®, una serie de reacciones adversas hizo que se cambiara su composición a un vehículo lipídico con Lecitina de Soja y Lecitina de Huevo. Actualmente la incidencia es de 1/60.000. En la mayoría de los casos se obtienen TC e IgE específica Positivas



3.2.2. La incidencia por Tiopental se calcula en 1/30.000 administraciones, se

han descrito reacciones IgE mediadas. No se han descrito hasta el momento reacciones por Metoexital (Barbitúrico de acción corta y potencia superior al Tiopental)

3.3. Las Reacciones por Opiáceos se deben principalmente a Morfina, Petidina

(Meperidina) y Codeína siendo habitualmente reacciones Anafilactoides, aunque se han descrito algunas reacciones IgE mediadas por Codeína, Morfina y Fentanilo.

3.4. Etomidato y Ketamina , la alergia a estos fármacos es extremadamente rara, se

consideran como seguros en pacientes con problemas previos por anestésicos

3.5. Anestésicos Inhalados , no existen referencias de anafilaxia. Se han descrito algunos casos de Toxicidad Hepática mediada por Ac IgG que se puede presentar como Exantema, Fiebre, Artralgias, Eosinofilia y elevación de las enzimas hepáticas, son más frecuentes por Halotano (metabolitos con Trifluoroacetilo), el Sevofluorano, no produce metabolitos de este tipo

3.6. Analgésicos , con alta incidencia en nuestro país sobre todo por Metamizol

3.7. Fármacos relacionados con la Coagulación

3.7.1. Aprotinina: Polipéptido derivado de Pulmón bovino, por su actividad

inhibidora de serinproteasas, se utiliza en cirugía cardiaca para disminuir el sangrado, su incidencia es del 0,5%, pero puede aumentar al 2,5%-2,8% en multioperados

3.7.2. Heparina: Mucopolisacárido derivado de pulmón o intestino bovino o porcino. Las RH Inmediata son raras, siendo más frecuentes las Reacciones Tardías (Lesiones Eccematosas en puntos de inyección y Trombocitopenias por Ac IgM e IgG. Existe Reactividad cruzada entre HBPM (Heparinas de Bajo Peso Molecular) y HNF (Heparinas No Fraccionadas).

3.7.3. Protamina: Proteína de Bajo PM obtenida del esperma de salmón. Puede producir Reacciones inmunológicas (mediadas por IgE, IgG o activación del Complemento), Histaminoliberación o Hipertensión Pulmonar a través del Tromboxano. La administración rápida de este fármaco, puede producir Hipotensión

3.7.4. Acido Tranexámico: Solo se ha descrito un caso de Shock Anafiláctico por IgE debido al Ac. Tranexámico tras su administración en bolo

3.8. Coloides : Los Dextranos y Gelatinas son considerados como

Histaminoliberadores, en el caso de los Dextranos, se han observado casos por IgG con activación del Complemento, se han involucrado en el paso transplacentario de IgG y muerte fetal, por lo que están prohibidos desde 1985 en embarazadas. La incidencia está aumentando hasta un 2,9%. Se han descrito casos con otros expansores (hetastarch) con TC positivos.



3.9. Otras sustancias empleadas en el acto quirúrgico como Oxido de Etileno, Povidona yodada, Clorhexidina, Colorantes (Isosulfán azul, Azul de metileno), Hialuronidasa tienen una baja incidencia, pero se han descrito reacciones tanto inmediatas como tardías

MANIFESTACIONES CLINICAS Habitualmente la sintomatología No es referida por el propio paciente, el Anestesiólogo deberá recoger los signos clínicos en la Hª Clínica, ya que para el diagnóstico alergológico es fundamental conocer de forma detallada como ocurrió la reacción y la sucesión temporal de los mismos en relación con el empleo de los fármacos anestésicos Anexo I Los signos clínicos dependen de las sustancias implicadas y vías de administración. La Anafilaxia es por definición un fenómeno brusco e inesperado, al que se suman además otros factores que pueden inducir a confusión como la inadvertencia (Paciente inconsciente y cubierto de paños) o ausencia de Pródromos de la anafilaxia (Prurito, Erupción cutánea), reconociéndose solo los signos más severos (Respiratorios y Cardiovasculares). La característica más llamativa de la Anafilaxia perianestésica es la rapidez de aparición de los síntomas en relación con la administración endovenosa de uno o varios fármacos. Una excepción, la constituye el Látex y los Expansores del Plasma, con un tiempo de latencia más prolongado. En general, se afectan:

• Piel y Mucosas: Eritemas localizados (si es presentación única frecuentemente no suele ser por Reacción Inmunológica) o generalizados, Urticaria, Angioedema, en ocasiones las manifestaciones cutáneas no son fáciles de observar durante la IQ o no se manifiestan mientras se mantengan Hipotensiones marcadas.

• Aparato Cardiovascular: Hipotensión, Taquicardia, Trastornos del ritmo, el Colapso Cardiovascular está presente hasta en un 90% de las Reacciones graves, en un 10%, puede ser el único hallazgo objetivable, sin ningún signo cutáneo acompañante, Síndrome de Kounis43 (Infarto o Isquemia miocárdica por liberación de mediadores durante la R. Anafiláctica en pacientes sin alteraciones coronarias previas)

• Afectación Respiratoria, puede aparecer hasta en la mitad de los casos con broncoespasmos muy graves, que pueden dejar secuelas Neurológicas

• Otras alteraciones: Trastornos de la Coagulación, Edema Pulmonar y Rabdomiolisis son de presentación excepcional y están relacionados con los Choques Anafilácticos mas graves y prolongados

Clínicamente, las manifestaciones desencadenadas por mecanismos Inmunológicos o por mecanismos Inespecíficos son indistinguibles, aunque estas últimas suelen tener manifestaciones cutáneas exclusivamente. Se han establecido varias clasificaciones según la gravedad de las manifestaciones clínicas13 Anexo IX



TRATAMIENTO Los tratamientos de las Reacciones de Hipersensibilidad Inmediata13,20,24,38, No suelen ser rígidos y estos se establecerán de acuerdo a la Gravedad de los síntomas, a la historia del paciente, disponibilidad y eficacia del tratamiento de urgencia. La monitorización es obligatoria. 1. Aplicación de medidas de Reanimación en todos lo s casos

1.1. Inmediata retirada del fármaco o sustancia sospechosa y sustitución del equipo de infusión

1.2. Informe al equipo quirúrgico para proponer si se termina, si se acelera, se simplifica o se interrumpe la IQ.

1.3. Administrar Oxígeno al 100%

2. Reacciones Leves (Grado I ): Se recomienda el tratamiento con AH1 (Dexclorfeniramina POLARAMINE ® 5 mgr IV, pueden ser necesarias varias dosis), asociados a AH2 (Ranitidina 50 mg diluidos y a pasar en más de 5 minutos)

3. Reacciones Grado II-III :

3.1. Oxigeno y control de la vía aérea 3.2. Adrenalina en bolo IV, la dosis inicial depende del grado de intensidad de

la hipotensión 3.2.1. Grado II: (10-20 µg) 3.2.2. Grado III: (100-200 µg) 3.2.3. Pueden repetirse las dosis cada 1-2 minutos hasta el

restablecimiento de una TA adecuada, si no hay respuesta o esta es insuficiente, se pueden incrementar sin retraso

3.2.4. Puede utilizarse una perfusión a dosis de 0,05 -0,1 µg/kg./min 3.2.5. Si no hubiera acceso IV, se utilizará la vía IM (0,3-0,5 mg),

repetibles cada 5-10 minutos, según respuesta 3.2.6. Puede utilizarse la vía Intratraqueal en pacientes Intubados (solo

1/3 de la dosis administrada alcanza el torrente sanguíneo) 3.2.7. Monitorización del Ritmo cardiaco y TA después de las dosis de

adrenalina 3.3. Pedir ayuda de personal cualificado 3.4. Posición de Trendelemburg 3.5. Reposición Vascular intensa con coloides (25-50 mL/Kg.) o cristaloides

isotónicos 3.6. Broncoespasmo sin Hipotensión:

3.6.1. Salbutamol Inhalado o Adrenalina Nebulizada 3.6.2. En casos refractarios:

• Bolo IV de Salbutamol 100-200 µg, puede seguirse de Infusión continua 5-25 µg/min.

• En casos muy graves, puede ser necesaria Infusión continua con Adrenalina



3.6.3. Pacientes en tratamiento con β-Bloqueantes,

• La dosis de Adrenalina se aumentará sin retraso. Si no fuera efectiva una primera dosis de 100 µg, se proseguirá con 1 mgr. Cada 1-2 min.

• En caso de respuesta refractaria, se administrará Glucagón 1-2 mgr, repetibles cada 5 min.

• Se puede pasar Perfusión continua de Glucagón a razón de 5-15 µg/min. Diluir 1 ampolla de 1 mg/ml en 1000 cc SF y administrar 300-900 ml/hora ó 0,3-1 mgr. /hora

3.6.4. En situaciones de extrema Refractariedad a dosis altas de Adrenalina, se pueden utilizar otros fármacos

• Noradrenalina a dosis iniciales de 0,1 µg/kg./min. • Dopamina (400 mgr en 500mL glucosado al 5%) a razón de 2-20

µg/kg/min. • Terlipresina (Análogo sintético de la Vasopresina), bolos de 2 mg

3.6.5. En caso de Acidosis Metabólica administrar Bicarbonato sódico

4. Reacciones Grado IV . (Parada Cardiaca): 4.1. Masaje Cardiaco 4.2. Adrenalina en Bolo (1 mgr.) cada 1-2 minutos 4.3. Instauración medidas de resucitación

5. Segunda Línea de Actuación en las Reacciones sev eras :

5.1. Corticoides: Metilprednisolona 1gr inmediato, seguidos de Hidrocortisona 200 mgr cada 6 horas. Los corticoides pueden mitigar las reacciones tardías del Shock.

5.2. Monitorización de la TA durante 24 horas

6. Características del paro Cardiaco en Embarazadas 6.1. La reanimación fetal se llevará a cabo por la estabilización Hemodinámica

de la madre. El algoritmo del paro cardiaco en cuanto a fármacos, intubación y desfibrilación es inmutable

6.2. En las reacciones Grado I-II el tratamiento es igual, pueden usarse AH1 y AH2, β2-Adrenérgicos y Corticoides

6.3. Las actuaciones especiales aplicables en el Shock Anafiláctico en embarazadas son las siguientes:

6.3.1. Control de la Vía Aérea materna. Oxigenación sin demora 6.3.2. Tener en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos que afectan

al Aparato Respiratorio durante el embarazo 6.3.3. Colocar a la paciente en Decúbito Lateral Izdo. 15º o

desplazamiento manual del Útero a la izda. Para evitar la compresión Aorto-Cava.

6.3.4. Si el fallo circulatorio persiste más de 5 minutos a pesar de las maniobras anteriores, considerar Cesárea. (si más de 25 Semanas)

6.3.5. La Adrenalina se usará a las mismas dosis y por las mismas vías en la embarazada como en las no embarazadas

6.3.6. Se puede usar Almidón modificado para el llenado vascular



7. Rasgos característicos de la Anafilaxia en Niños

7.1. Los principios del tratamiento de la Anafilaxia en niños, son idénticos a la de los adultos, SOLO varían las dosis

7.2. Parada Cardiaca (Grado -IV) 7.2.1. Adrenalina en Bolo (10 µg/kg) 7.2.2. Se puede utilizar perfusión continua. Dosis inicial: 0,1 µg/Kg/min

7.3. Reacciones Grado II-III: 7.3.1. Aconsejable titular las dosis de Adrenalina según respuesta

Hemodinámica. Una dosis de 1 µg/kg puede ser suficiente, aunque pueden ser necesarias dosis de hasta 5-10 µg/kg

7.3.2. Puede considerarse como Hipotensión, descensos de TAS: • <70 mm Hg en niños menores de 12 meses • <70 mm Hg + 2 veces la edad (en años) niños entre 1-10 años. • <90 mm Hg en niños mayores de 10 años

7.3.3. Relleno del Volumen vascular con Cristaloides (20 mL/kg) y Coloides (10 mL/kg), puede ser necesaria una dosis acumulativa de 60 mL/kg

7.3.4. Corticoides como en los adultos pueden ser utilizados como tratamientos de 2ª Línea, En Asmáticos con Anafilaxia son igual de beneficiosos que en adultos. Las dosis recomendadas son las mismas que para el tratamiento de la Agudización Severa del Asma

• Mayores de 12 años: 1-2 mgr/kg de Metilprednisolona ó 200 mgr de Hidrocortisona

• Niños entre 6-12 años: 100 mgr Hidrocortisona • Niños entre 6 meses y 6 años: 50 mgr Hidrocortisona • Niños < 6 meses: 25 mgr Hidrocortisona

7.3.5. En Anafilaxias con predominio de los síntomas Respiratorios • Salbutamol:

� Inhalado: 50 µg/kg a 1000-1500 µg (4-15 puffs), repetibles cada 10-15 minutos

� IV: 5 µg/kg (más de 5 minutos) seguida de infusión continua (0,5-2 µg/kg/min)

• En niños en tratamiento con β-Bloqueantes y con Shock refractario a Adrenalina, Se puede utilizar Glucagón (20-30 µg/kg), diluir 1 ampolla de 1 mg/ml en 100 cc de SF y administrar (2-3 ml/Kg) puede sustituirse por Infusión continua (5-15 µg/min.), diluir 1 ampolla de 1 mg/ml en 1000 cc de SF y administrar a razón de (300-900 ml/hora) según respuesta arterial. Las dosis no suelen sobrepasar la dosis de 1 mgr IV durante 5 minutos

• No hay datos sobre el uso de Vasopresina en Niños



ANEXO- 0. CLASIFICACION INMUNOLOGICA DE LAS REACCIO NES ALERGICAS (GUELL Y COOMBS Y REVISADA POR PICHLER)

Tipo Mediado Patogenia Presentación clínica

I IgE Degranulación Mastocitos y

Basófilos Urticaria, Anafilaxia

II IgG/IgM Lisis Celular Citopenias

III IgG/IgM Depósitos Inmunocomplejos

Vasculitis

Linfos B

IV a Th1

IFN-γ Activación Monocitos, Macrófagos

Eccema

IV b Th2

IL-4, IL-5 Activación Eosinófilos

Exantema Maculopapuloso/Bulloso

IV c CTL

Perforina, Granzima

B Citotoxicidad

Exantema Maculopapuloso/Bulloso/Pustular

Linfos T

IV d Linfos

T IL-8

Quimiotaxis y Activación Neutrófilos

Exantemas Pustulosos



ALGORITMO –I. DIAGNOSTICO DE LA REACCION ADVERSA

MUESTRAS DE SUERO INFORME CLINICO

DE LA REACCION

HEMOGRAMA

COAGULACION

HISTAMINA

TRIPTASA

SPT

IDR

T. PROVOCACION

INFORME ALERGO-ANESTESICO DEFINITIVO

ANESTESIOLOGIA

ALERGOLOGIA LABORATORIO

REACCION ADVERSA



ALGORITMO –II. HISTORIA DE REACCIONES DE HIPERSENSI BILIDAD EN ANESTESIAS ANTERIORES

IQ URGENTE IQ PROGRAMADA

• ENTORNO SIN LATEX

• ANESTESIA LOCOREGIONAL

• A.GENERAL SIN RELAJANTES MUSCULARES

INFORME ALERGOLOGICO

NO SI

CON HOJA ANESTESICA

SIN HOJA ANESTESICA

SI ALERGIA A RELAJANTES MUSCULARES

-TESTAR TODOS LOS AGENTES UTILIZADOS + LATEX -TESTAR NUEVOS RELAJANTES MUSCULARES DISPONIBLES -SI SE UTILIZARON A. LOCALES:

-TC -TEST PROVOCACION

-TESTAR LOS AGENTES A UTILIZAR -TC LATEX -DESCARTAR MASTOCITOSIS SISTEMICA -DESCARTAR ANGIOEDEMA HEREDITARIO

-TESTAR TODOS LOS RELAJANTES MUSCULARES NUEVOS DISPONIBLES -TESTAR LATEX



ANEXO I. INFORME CLINICO DE LA REACCION ADVERSA

FECHA Y TIPO DE INTERVENCION QUIRÚRGICA: Fecha:………………………........................................................................................... Tipo:…………………………………………………………………………………….. ANESTESIOLOGO: TIPO DE ANESTESIA ACTUAL TIPO: DESCRIPCION CLINICA DETALLADA, TIEMPO Y PERIODO DE APARICION DE LA REACCION TIEMPO DE APARICION: R. INMEDIATAS (menos de 1 hora): Premedicación: Inducción: Mantenimiento: Despertar: URPA R. NO INMEDIATAS (>1-72 horas): Aceleradas: Tardías (>48 horas): FARMACOS UTILIZADOS Y SECUENCIA DE ADMINISTRACION 1º…………………………………………………………………………………………… 2º…………………………………………………………………………………………… 3º…………………………………………………………………………………………… 4º…………………………………………………………………………………………… 5º…………………………………………………………………………………………… 6º…………………………………………………………………………………………… FARMACO/S SOSPECHOSO DE PRODUCIR LA REACCION: GRADO DE SEVERIDAD DE LA REACCION: GRADO I: GRADO II: GRADO III: GRADO IV: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: ADRENALINA: DOSIS:………………………………………. ANTIHISTAMINICOS: DOSIS……………………………………….. CORTICOIDES: DOSIS……………………………………….. BRONCODILATADORES: DOSIS……………………………………….. DROGAS VASOACTIVAS: DOSIS……………………………………….. OTROS: DOSIS……………………………………….. EVOLUCION DE LA REACCION: RESOLUCIÓN: PERSISTENCIA: RECURRENCIA: COMPLICACIONES: EXITUS: COMENTARIOS:

ETIQUETA DEL PACIENTE



ANEXO II. TIEMPO DE EXTRACCION DE HISTAMINA Y TRIPT ASA

T0: HORA DE APARICION DE LA REACCION:

T1A: 10 MINUTOS POST-REACCION. HORA: MUESTRA PARA HISTAMINA

T1B: 25 MINUTOS POST-REACCION. HORA: 1ª MUESTRA PARA TRIPTASA

T2: 90 MINUTOS POST-REACCION HORA: 2ª MUESTRA PARA TRIPTASA 2ª MUESTRA PARA HISTAMINA (Si No se hubiera Extraído en T1A

T3: 6 HORAS POST-REACCION HORA: 3ª MUESTRA PARA TRIPTASA TUBOS DE TAPON COLOR VIOLETA (DB VACUTAINER ®) K3E 5,4 mg ALMACENAR EN CONGELADOR AVISO AL LABORATORIO PARA SU INMEDIATO PROCESAMIENTO EXTRACCION DE 7 cc DE SANGRE EN CADA UNA DE LAS 3 MUESTRAS REPARTIR 1. 3 cc EN 1 TUBO PARA TRIPTASA 2. 3 cc EN 1 TUBO PARA HISTAMINA RELLENO DE LOS VOLANTES (UNO POR MUESTRA)

1. EN RECUADRO ORIENTACION CLINICA, ESPECIFICAR: PERFIL ANAFILAXIA 2. EN RECUADRO OTRAS DETERMINACIONES, ESPECIFICAR: HISTAMINA-TRIPTASA 3. EN RECUADRO OTRAS DETERMINACIONES, ESPECIFICAR: Nº MUESTRA Y HORA DE

EXTRACCIÓN



PERFIL ANAFILAXIA

HISTAMINA. HORA EXTRACCIÓN, Nº MUESTRA TRIPTASA. HORA EXTRACCION, Nº MUESTRA



ANEXO III-TEST CUTANEOS ANESTESICOS GENERALES

FARMACO PT IDR

Nombre genérico

Concentración (mg/ml)

Dilución Máxima

concentración (mg/ml)

Dilución Máxima

concentración (mg/ml)

Thiopental 25 Concentrada 25 1/10 2,5 Propofol 10 Concentrada 10 1/10 1 Ketamina 10 Concentrada 10 1/10 1 Etomidato 2 Concentrada 2 1/10 0,2 Midazolam 5 Concentrada 5 1/10 0,5 Fentanilo 0,05 Concentrada 0,05 1/10 0,005

Alfentanilo 0,5 Concentrada 0,5 1/10 0,05 Sulfentanilo 0,005 Concentrada 0,005 1/10 0,0005

Remifentanilo 0,05 Concentrada 0,05 1/10 0,005 Morfina 10 1/10 1 1/1000 0,01

Atracurio 10 1/10 1 1/1000 0,01 Cis Atracurio 2 Concentrada 2 1/100 0,02

Mivacurio 2 1/10 0,2 1/1000 -

1/200 0,002 - 0,01

Rocuronio 10 Concentrada 10 1/200 0,05 Vecuronio 4 Concentrada 4 1/10 - 1/100 0,4 - 0,04

Pancuronio 2 Concentrada 2 1/10 - 1/50 0,2 - 0,04

Suxametonio 50 1/5 10 1/500 - 1/100

0,1 - 0,5



ANEXO IV. PACIENTES DE RIESGO

ANTECEDENTES PERSONALES

DE ALERGIA : (Frente a Neumoalergenos, Alimentos, Látex, Fármacos, Contactantes) • RINITIS

• ASMA

• DERMATITIS (DA; DC) ………………………………………………

• FARMACOS ………………………………………………

• LATEX

• ALIMENTOS ……………………………………………… MASTOCITOSIS SITEMICA

Si No

ANGIOEDEMA HEREDITARIO Si No ANAFILAXIA NO FILIADA

Si No

HIDATIDOSIS Si No

ANTECEDENTES DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS PREVIAS Si No

Hubo Reacción Alérgica Si No

Tipo de Reacción Aporta Informe Si No La describe el paciente……………………………………………………………………

ETIQUETA DEL PACIENTE



ANEXO V. PREMEDICACION 1º- 24 HORAS ANTES DE LA IQ: PREDNISONA: 30 mg V.O DEXCLORFENIRAMINA: 2 mg V.O RANITIDINA: 150 mg V.O 2º- 16 HORAS ANTES DE LA IQ: PREDNISONA: 30 mg V.O DEXCLORFENIRAMINA: 2 mg V.O 3º- 8 HORAS ANTES DE LA IQ: PREDNISONA: 30mg V.O DEXCLORFENIRAMINA: 2 mg V.O 4º- 30 MINUTOS ANTES DE LA IQ: HIDROCORTISONA 200 mg 1 AMP IV + 25 cc SF DEXCLORFENIRAMINA AMP: 5 mg 1 AMP IV + 25 cc SF RANITIDINA 50 mg 1 AMP IV + 25 cc SF



ANEXO VI. ANESTESICOS EN MASTOCITOSIS SITEMICA:

1. ANESTESIA GENERAL:

a. PREPARACIÓN GENERAL: Comenzar 24 horas antes i. Prednisona: 0,5 mg/Kg./8h VO ii. Dexclorfeniramina: 2 mg/8h VO iii. Ranitidina: 150 mg VO iv. Montelukast: 10 mg VO v. 1 hora antes de la IQ:

1. Dexametasona: 40 mg (1 vial IV + 25 cc SF) 2. Dexclorfeniramina: 5 mg (1 vial IV + 25 cc SF) 3. Ranitidina: 100 mg (2 viales IV + 25 cc SF) 4. Montelukast: 10 mg VO

b. PREMEDICACION: i. Ansiolíticos: Puede utilizarse Diazepam o similares

c. INDUCCION i. Etomidato: 0,3 mg/Kg. de peso ii. Propofol: 2-4 mg/Kg peso iii. Ketamina: 1-4,5 mg/Kg peso

d. RELAJANTES MUSCULARES:

i. Vecuronio: 0,1 mg/Kg.

e. MANTENIMIENTO: i. Inhalados Fluorados: A concentración suficiente para mantener una

anestesia profunda

f. OTRAS CONSIDERACIONES: i. Evitar empleo de Morfina y Derivados (Dolantina, Fentanilo etc.). No

existen datos sobre la seguridad del Remifentanilo en las Mastocitosis ii. Evitar empleo de Coloides iii. NO utilizar bloqueantes β-Adrenérgicos ni α-Adrenérgicos iv. NO utilizar Antagonistas de los Receptores Colinérgicos v. Pueden utilizarse los Diazepóxidos

2. ANESTESIA LOCAL: Las Técnicas de Anestesia Loco-regional deben considerarse

como procedimientos de elección en estos pacientes. Siempre que sea posible, deberían sustituir a la Anestesia General.

a. Si existe Historia de Reacciones Previas el paciente Nunca ha recibido

Anestesia Local, se utilizará el mismo protocolo de preparación especificado para la Anestesia General.

b. Utilizar derivados de Tipo AMIDA (Bupivacaína, Lidocaína, Mepivacaína etc.)

c. Contraindicados los Anestésicos del Grupo Ester (Procaína, Cloroprocaína,

Pantocaína etc.)

3. DETERMINACIÓN DE TRIPTASA EN SUERO, ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA IQ



ANEXO VII. FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR LIBERACION DE MEDIADORES MASTOCITARIOS � AGENTES FISICOS:

• Calor (desencadenantes más frecuente en niños) • Frío • Presión • Rozamiento de lesiones cutáneas de la Mastocitosis • Endoscopias • Manipulación asas intestinales durante cirugía abdominal

� FACTORES EMOCIONALES

• Estrés • Ansiedad

� DROGAS Y MEDICAMENTOS

• Mórficos • AINES (En pacientes No Sensibles, pueden ser eficaces para el tratamiento de ciertos

síntomas, si un paciente nunca ha recibido previamente estos fármacos, el tratamientos deberá ser administrado bajo estricto control médico)

• Antitusígenos • Alcohol • Relajantes Musculares empleados en Anestesia General • Inductores empleados en Anestesia General • Anestésicos Locales • Contrastes Iodados (En caso de absoluta necesidad, el paciente se Premedicará con

AH1, AH2, Corticoides y Montelukast. Se utilizarán Contrastes de Baja Masa Molecular, bajo estricto control médico y monitorizado)

• Bloqueantes β-Adrenérgicos, α-Adrenérgicos y Antagonistas de los Receptores Colinérgicos

• Interferón Alfa (Bloqueo del efecto de la Epinefrina) • Clorodeoxiadenosina (2-CDA) • Moléculas de Alto peso Molecular empleadas en casos de Hipotensión o Hipovolemia

como el Dextrano

� VENENOS • Himenópteros • Serpientes

� MISCELANEA

• Infecciones o síndromes febriles de cualquier etiología • Dentición en niños • Vacunación en niños



ANEXO VIII. PROFILAXIS A CORTO PLAZO DEL AEH

GRUPO

FARMACOLOGICO FARMACO ADULTOS NIÑOS

C1-INH derivado de Plasma Humano

500 U Peso < 50 Kg. 1000 U Peso 50-100

Kg. 1500 U Peso > 100 Kg.

1-4 horas antes del Procedimiento

20 U/Kg. 1 hora antes del Procedimiento

C1-INH

PLASMA FRESCO

CONGELADO

2 U (400 mL) 1 hora antes del Procedimiento

10 mL/Kg. 1 hora antes del Procedimiento

DANAZOL

400-600 mgr/24h desde 5-7 días antes

hasta 2-3 días después del Procedimiento

10 mgr/Kg./día desde 5-7 días

antes hasta 2-3 días después del

Procedimiento ANDROGENOS ATENUADOS

ESTANOZOLOL

4-6 mgr/24h desde 5 días antes

hasta 3 días después del Procedimiento

ANTIFIBRINOLITICOS AC.

TRANEXAMICO

1 gr./6h desde 5 días antes

hasta 2 días después del Procedimiento

500 mgr/6h desde 2 días antes

hasta 2 días después del

Procedimiento



ANEXO IX. GRADOS DE INTENSIDAD DE LA REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA GRADO SINTOMAS I Signos Cutáneos:

Eritema Localizado Eritema Generalizado

Urticaria Angioedema II Síntomas No amenazadores de la vida: Signos Cutáneos:

Eritema generalizado, Urticaria, Angioedema Alteraciones Gastrointestinales: Nauseas, Vómitos, Diarrea Alteraciones Respiratorias:

Tos, Dificultad respiratoria. Alteraciones Cardiovasculares:

Hipotensión >30%, Taquicardia >30% III Síntomas que amenazan la vida: Broncoespasmo Colapso, Taquicardia o Bradicardia, Arritmias. IV PARADA Cardiaca y/o Respiratoria



TRATAMIENTO CON ADRENALINA AMPOLLA DE 1 ml DE ADRENALINA: 1 mgr/ ml

REACCIONES GRADO II:

1 Ampolla (1 mgr/ml) + 99 cc SF → 0,01 mgr/ml ó 10 mcg /ml (µg/ml) DOSIS: 1-2 ml IV = 10-20 mcg IV

REPETIR CADA 1-2 MINUTOS HASTA RESTABLECIMIENTO TAS > 90 REACCIONES GRADO III:

1 Ampolla (1 mgr/ml) + 9 cc SF → 0,1 mgr/ml ó 100 mcg /ml (100 µg/ml) DOSIS: 1-2 ml IV = 100-200 mcg IV

REPETIR CADA 1-2 MINUTOS HASTA RESTABLECIMIENTO TAS > 90

DOSIS: 0,3-0,5 ml IM = 0,3-0,5 mg IM

REPETIR CADA 5-10 MINUTOS HASTA RESTABLECIMIENTO TAS > 90

DOSIS: BOLO 1 mgr (1 AMPOLLA) CADA 1-2 MINUTOS

PARADA CARDIACA

USO DE BOLO IV DE ADRENALINA

USO DOSIS IM DE ADRENALINA



TRATAMIENTO CON ADRENALINA -I

AMPOLLA DE 1 ml DE ADRENALINA: 1 mgr/ ml

REACCIONES GRADO III:

1 Ampolla (1 mgr/ml) + 999 cc SF → 1 mcg/ml ó (1µg/ml) ó 0,001 mgr/ml DOSIS: 0,05 - 0,1 mcg/kg./min. ó ( µg/kg./min.)

Dosis de 0,05 mcg/kg./min. Dosis de 0,1 mcg/kg./min .

Peso kg

Dosis mcg

Total ml/min.

Total ml/hora

Peso kg

Dosis mcg

Total ml/min.

Total ml/hora

20 1 1 ml/min. 60 ml/hora 20 2 2 ml/min. 120 ml/hora

30 1,5 1,5 ml/min. 90 ml/hora 30 3 3 ml/min. 180 ml/hora




70. 3,5 3,5 ml/min. 210 ml/hora 70 7 7 ml/min. 420 ml/hora



100 5 5 ml/min. 300 ml/hora

100 10 10 ml/min. 600 ml/hora

USO PERFUSION CONTINUA CON ADRENALINA



TRATAMIENTO CON ADRENALINA -II

1 Ampolla (1 mgr/ml) + 9 cc SF → 100 mcg /ml (100 µg/ml) ó 0,1 mgr/ml DOSIS: 0,001 mg/kg. ó 0,001 ml/kg. ADULTOS: 1 ml IV = 100 mcg IV REPETIR CADA 1-2 MINUTOS HASTA RESTABLECIMIENTO TAS > 90

A- 1 Ampolla (1 mgr/ml) + 999 cc SF → 1 mcg/ml ó (1µg/ml) ó 0,001 mgr/ml DOSIS: 0,00015 mgr/kg./min. ó 0,00015 ml/kg./min. ó 0,15 mcg/kg./min.

Peso kg. Dosis mg Dosis mcg Total ml/min. Total ml/hora.

20 0,003 3 3 ml/min. 180 ml/hora

30 0,0045 4,5 4,5 ml/min. 270 ml/hora

40 0,006 6 6 ml/min. 360 ml/hora

50 0,0075 7,5 7,5 ml/min. 450 ml/hora

60 0,009 9 9 ml/min. 540 ml/hora

70 0,0105 10,5 10,5 ml/min. 630 ml/hora

80 0,012 12 12 ml/min. 720 ml/hora

90 0,0135 13,5 13,5 ml/min. 810 ml/hora

100 0,015 15 15 ml/min. 900 ml/hora

110 0,0165 16,5 16,5 ml/min. 990 ml/hora

B- 1 Ampolla (1 mgr/ml) + 99 cc SF →10 mcg /ml (µg/ml) ó 0,01 mgr/ml

DOSIS ADULTOS: 1 ml/min. = 60 ml/hora = 600 mcg/hora

USO PERFUSION CONTINUA CON ADRENALINA

USO DE BOLO IV DE ADRENALINA



TRATAMIENTO SALBUTAMOL IV 1 AMPOLLA SALBUTAMOL (1 ml) = 0,5 mgr (500 mcg = 5 00µg) Diluir 1 Ampolla (0,5 mg/ml) en 99cc SF → 5 mcg/ml (µg/ml)

1. BOLO (pasar en más de 5 minutos): 5 mcg (µg) / Kg →1 ml/Kg

2. IV : 0,5-2 mcg (µg)/Kg/min.

a. 0,5 mcg/Kg/min. → 30 ml/Kg/hora b. 1 mcg/Kg/min. → 60 ml/Kg/hora

c. 1,5 mcg/Kg/min. → 90 ml/Kg/hora

d. 2 mcg/Kg/min. → 120 ml/Kg/hora

1. BOLO: Diluir 1 Ampolla (0,5 mg/ml) en 9 cc SF → 50 mcg/ml (µg/ml)

Dosis: 100-200 mcg (µg) → 2-4 ml

2. IV: Diluir 10 Ampollas (0,5 mg/ml) en 990 cc SF → 5 mcg/ml (µg/ml)

Dosis: 5-25 mcg (µg) / min. → 5-25 ml/min.

5 mcg/min. → 300 ml/hora 10 mcg/min. → 600 ml/hora 15 mcg/min. → 900 ml/hora 20 mcg/min. → 1200 ml/hora 25 mcg/min. → 1500 ml/hora

NIÑOS

ADULTOS



MEDICACION ALTERNATIVA PARA PACIENTES CON IDIOSINCR ASIA A

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ANALGESICOS: OPIOIDES: ALCALOIDES NATURALES DEL OPIO:

MORFINA: Morfina Braum ®, Morfina Serra ®, MST-Continus ®, MST-Unicontinus ®, Oramorph ®, Sevredol ®; Skenan ®

OXICODONA: Oxycontin ®, Oxynorm ® OXICODONA/NALOXONA: Targin ® HIDROMORFONA: Jurnista ® OPIOIDES DERIVADOS DE FENILPIPERIDINA:

PETIDINA: Dolantina ® FENTANILO: Actiq ®, Durogesic Matrix ®, Fentanest ® REMIFENTANILO: Ultiva ® ALFENTANILO: Fanaxal ®, Limifen ® OPIOIDES DERIVADOS DE BENZOMORFANO:

PENTAZOCINA: Pentazocina Fides ®, Sosegón ®. OPIOIDES DERIVADOS DE ORIPAVINA:

BUPRENORFINA: Buprex ®; Transtec ®. OPIOIDES DERIVADOS DE FENILPROPILAMINA:

DEXTROPROPOXIFENO: Deprancol ®. ALCALOIDES DEL OPIO:

CODEINA: Codeisán ®; Perduretas Codeina ® DIHIDROCODEINA : Contugesic ®. OTROS OPIOIDES:

TRAMADOL: Adolonta ®. Ceparidin ®, Dolodol ®, Sofrodol ®, Tioner ®, Tradonal ®, Tralgiol ®. Zytram ®, Zytram BID ®, Genéricos de Tramadol.

TRAMADOL/PARACETAMOL: Pazital ®, Pontalsic ®, Zaldiar ® TAPENTADOL: Palexia ® ANTIPIRETICOS-ANALGESICOS: PARACETAMOL: Acertol ®, Antidol ®; Apiretal ®; Bolidol ®, Cupanol ®,

Dafalgan ®, Dolgesic ®; Dolostop ®, Duorol ®, Efetamol ®, Efferalgan®, Febrectal ®; Gelocatil ®; Melabón Inf ®; Panadol ®, Parafludeten ®, Perfalgan ®, Resolvebohm ®, Sinmol ®, Talgo ®, Termalgin ®, Termocatil ®Tylenol ®, Xumadol ®, Genéricos de Paracetamol.

ESPASMOLITICOS: BUTILESCOPOLAMINA: Buscapina ®. NO TOMAR BUSCAPINA COMPOSITUM PINAVERIUM: Eldicet ®. ANTIINFLAMATORIOS: MELOXICAM: Aliviodol ®, Movalis ®, Parocin ®, Uticox ®. Genéricos de

Meloxicam CELECOXIB: Artilog ®, Celebrex ®. No sobrepasar dosis de 400 mgr/día ETORICOXIB: Arcoxia ®. No sobrepasar la dosis de 80 mg/día PARECOXIB: Dynastat ®. Contraindicado en el tratamiento del dolor tras

cirugía De BYPASS coronario. LUMIRACOXIB: Prexige ®. NABUMETONA: Listran ®, Relif ®

AC. SALICILICO; SALICILAMIDA; SALICILATO DE SODIO: Solo en Formula Magistral o en alguna asociación.



NORMAS PARA PACIENTES ALERGICOS A PIRAZOLONAS

1º MEDICAMENTOS QUE NO PUEDEN UTILIZAR:

AMINOFENAZONA O AMIDOPIRINA: ANTIPIRINA O FENAZONA: APAZONA O AZAPROPAZONA: BENZPIPERILONA: BUMADIONA: CLOFEZONA: DIPIRONA O METAMIZOL: ALGI MABO ®, BUSCAPINA COMPOSITUM ®, DOLEMICIN ®, LASAIN ®, METAMIZOL BAYVIT ®, METAMIZOL CUVE ®, MET AMIZOL NORMON ®, NEO MELUBRINA ®, NOLOTIL ®. FECLOBUZONA: FENAZOPIRIDINA: MICTUROL SEDANTE ® FENILBUTAZONA O FLEXAZONA: BUTAZOLIDINA ®; DOCTOFRIL ANTIINFLAMATORIO ®; ARTRODESMOL EXTRA TÓPICO ®. FEPRAZONA: BROTAZONA ® KEBUZONA: MOFEBUZONA: NIFENAZONA: OXIFENBUTAZONA U OXAZOLIDINA: PINAZONA: PROPIFENAZONA: ABDOMINOL ®, CALMOPLEX ®, DOLODENS ®, MELABON ®, MELOKA ®, OPTALIDON ®, SARIDON ®, SULMETIN PAPAVERINA RECTAL ®, TONOPAN ®. PROPIFENAZONA + FENAZONA: QUIMPEDOR ® SULFINPIRAZONA: SUXIBUZONA: DANILÓN TÓPICO ®. ALGUNOS PREPARADOS ANTITERMICOS, ANALGESICOS Y ANTI GRIPALES SUELEN LLEVAR ALGUNA PIRAZOLONA EN SU COMPOSICION.



2º MEDICACION ALTERNATIVA: PUEDEN UTILIZAR CUALQUIER ANTIINFLAMATORIO NO PIRAZOLONICO DEBIDO AL GRAN NÚMERO DE PREPARADOS COMERCIALES, SOLO SE INCLUIRAN LOS PRINCIPIOS ACTIVOS:

SALICILATOS (ACIDOS CARBOXILICOS) : Ac. Acetilsalicílico; Acetilsalicilato de Lisina; Aloxiprina; Benorilato; Diflunisal; Etersalato; Eterilato; Fosfosal; Salicilamida; Salicilato sodico; Salsalato.

DERIVADOS INDOLACETICOS: Acemetacina; Bendazaco; Cinmetacina; Lucametacina; Indometacina; Oxametacina; Proglumetacina; Sulindaco; Tetridamina.

DERIVADOS ARILACETICOS: Aceclofenaco; Bufexamac; Fenclofenac; Diclofenac; Fentiazaco; Nabumetona; Tolmetina; Zomepirac.

DERIVADOS ARILPROPIONICOS: Alminoprofeno; Benoxoprofeno; Butibufeno; Dexibuprofeno; Dexketoprofeno; Fenbufeno; Fenoprofeno; Flurbiprofeno; Ibuprofeno; Ibuproxam; Indoprofen; Ketoprofen; Ketorolaco; Naproxeno; Oxaprozina; Pirprofeno; Suprofeno; Tiaprofénico Ac.

OXICAMS: Droxicam; Isoxicam; Lornoxicam; Meloxicam; Piroxicam; Sudoxicam; Tenoxicam.

FENAMATOS: Clonixina; Difenpiramida; Flufenamico Ac; Isonixina; Glafenina; Ac, Meclofenamico; Mefenamico Ac; Morniflumato; Niflumico Ac.

SULFONANILIDAS: Nimesulida ® RETIRADO DEL MERCADO

CELECOXIB : Celebrex ®. No sobrepasar la dosis de 400 mgr/día ETORICOXIB: Arcoxia ®. No sobrepasar la dosis de 80 mgr/día. ROFECOXIB: Vioxx ® RETIRADO DEL MERCADO PARECOXIB: Dynastat ®. Contraindicado en el tratamiento del dolor tras cirugía de BYPASS

coronario ANTITERMICOS: DERIVADOS DEL PARAAMINOFENOL: Paracetamol; Oxaceprol. ESPASMOLITICOS: HIOSCINA: Buscapina ® PINAVERIUM: Eldicet ®. ANALGESICOS: Metadona; Morfina; Fentanilo; Nalorfina; Pentazocina, Petidina, Naloxona; Butorfanol;

Buprenorfina; Naltrexona; Oxicodona. Tramadol; Dextropropoxifeno; Codeina; Dihidrocodeina; Tilidina.



BIBLIOGRAFIA

1. Laxenaire MC. Moneret-Vautrin DA. Widmer S, Mouton C, Giveant JL. Sustances anesthesiques responsables de chocs anaphylactics. Enquete multicentrique française. Ann Fr Anesth Reanim 1990; 9: 501-506.

2. Laxenaire MC, Drugs and other s agents involved in anaphylactic shock

occurring during anaesthesia. A French multicenter epidemiological inquiry. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: 91-96

3. Laxenaire MC. Substances responsables des chocs anaphylactiques

peranesthesiques. Troisieme enquete multicentrique française (1992-1994). Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15:1211-1218

4. Laxenaire MC. Epidemiologie des reactions anaphylatoïdes peranesthesiques.

Quatrieme enquete multicentrique (1994-1996). Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 797-809

5. Pepys J, Pepys EO, Baldo BA, WhitwamJG. Anaphylactic/Anaphyactoid

reactions to anesthetic and associated agents. Anaesthesia 1994; 38: 6-10

6. Watkins J. Adverse reactions to neuromuscular blockers: Frecuency, investigation, and epidemiology. Acta Anesthesiol Scand 1994; 38: 6-10

7. Tiddsskr Nor Laegeforen. Anaphylactic reactions during general anesthesia.

1992 May 20; 112 (13); 1762-3

8. Moscicki RA, Sockin SM, Consello BF, Ostro MG, Block KJ. Anaphylaxis during induction of general anesthesia: Subsequent evaluation and management. J. Allergy Clin Immunol 1990; 86: 325-332

9. Withngton DE. Allergy, anaphylaxis and anaesthesia. Can J Anaesth. 1994; 41:

1133-1139

10. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australi. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12: 97-104

11. Masuri. The epidemiology and clinical features of anaphylactic and

anaphylactoid reactions in the perioperative period in Japan: a survey with a questionnaire of 529 hospitals approved in Japan Society of Anesthesiology. 1992 Nov; 41 (11): 1825-31

12. Escolano F, Reacciones alérgicas durante la anestesia. Situación actual y

perspectivas de futuro. Rev. ESp. Anestesiol. Reanim 2005; 52, 67-70

13. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, and the working group of the SFAR and SFA and the EAACI interest group on drug allergy. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol 21 (6): 442-453.



14. Lobera T. Audicana MT, Pozo MD, Blasco A, Fernandez F, Cañada P,

Gastaminza G, Martinez-Albelda I, Gonzalez-Mahave I, Muñoz D. Study of hypersensitivity Reactions and Anaphylaxis during anestesia in Spain. J Ivestig Allergol Clin Immunol 2008; Vol 18 (5): 350-356

15. Escolano F, Valero A, Huguet J, Baxarias P, de Molina M, Castro A, et al.

Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas en Cataluña (1996-1997). Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 2002; 49: 286-293

16. Navarro J, Escolano F, Sánchez JC, Mansilla R, Castillo J. Incidente of severe

perioperative anaphylactoid reactions. Eur J Aneaesthesiol. 2003; 20 (Suppl30): A-26

17. Gurrieri C, Weingarten TN, Martin DP, Babovic N, Narr BJ, Sprung J, Volcheck

GW. Allergic reactions during anesthesia at a large United States referral center. Anesth Analg. 2011 Nov; 113 (5): 1202-12.

18. Levy JH, Castells MC. Perioperative anaphylaxis and the Unites States

perspective Anesth Analg. 2011 Nov 113 (5) 979-81.

19. Mertes PM, Laxenaire MC. Epidemiologie des reactions anaphylactiques et anaphylactoïdes peranesthesiques en France. Septieme enquete multicentrique. Janvier 2001-Decembre 2002. Ann Fr Anesth Reanim; 2004; 23 (12): 1133-1143

20. Garcia P, Audicana MT, Corominas M, Lobera T. Reacciones alérgicas durante

la anestesia general. En Pelaez A, Dávila I, eds. Tratado de Alergología. Ergon 2007 p.1483-1500

21. Plaza Moral A. Conducta diagnóstica y terapéutica ante una Reacción alérgica.

Protocolo de Actuación. S, de Anestesiología y Reanimación. Unidad de Alergia y Anestesia. Hospital Clinic 2007

22. Heard GC, Sanderson PM, Thomas RD. Barriers to Adverse event and error

Reporting in Anesthesia. Anesth Analg. 2011, Aug 4

23. Garvey LH, Belhage B, Kroingaard M, Husum B, Malling HJ, Mosbech H. Treatment whit epinephrine (adrenaline) in suspected anaphylaxis durinf anesthesia in Denmark. Anesthesiology. 2011 Jul; 115 (1): 111-6.

24. Harper NJN, Dixon T, Dugué P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, Herriot R, Hopkins

P, Hunter JM, Mirakian R, Pumphrey RSH, Seneviratne SL, Walls AF, Williams P, Wildsmith JA, Wood P, Nasser AS, Powell RK, Mirakhur R, Soar J, Executive Officers, AAGBI. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009 Feb; 64 (2): 199-211

25. Mertes PM, Lexanaire MC, Lienhart A, SFAR for ENDA/EAACI. Reducing the

risk of anaphylaxis during anesthesia: guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2005; Vol 15: 91-101



26. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization. Oct 2003. J. Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 832-6

27. Joint Task Force on Practice Parameters the diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter.J.Allergy Clin Immunol.2005;115:S483-523

28. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems: a five-year review of

83.844 anestethics. Can J Anesth 2002, 49: 545-53.

29. Caballero T, Prior N, Bulnes ME, López MC. Angioedema profilaxis a corto plazo. En Pelaez A, Dávila I, eds. Tratado de Alergología. Ergon 2007 p.1063-4

30. Escribano L, Gonzalez D, de la Hoz MB, Esteban I, Sanchez C. Mastocitosis.

Anestesia general y otros procedimientosde riesgo en las mastocitosis. En Pelaez A, Dávila I, eds. Tratado de Alergología. Ergon 2007 p.1247-49

31. Carter MC, Uzzaman A, Scott LM, Metcalfe DD, Quezado Z. Pediatric

Mastocytosis: Routine Anesthetic Management for a Complexes Diseases. Anesth Analg. 2008 Aug, 107 (2): 422-27.

32. Caballero T, Baeza ML, Cabañas R, Campos A, Cimbollek S, Gómez C,

Gonzalez T, Guilarte M, Jurado-Palomo J, Larco JL, López-Serrano MC, López-Trascasa M, Marcos C, Muñoz-Caro JM, Pedrosa M, Prior N, Sala-Cunill A. Consensus statement on the diagnosis, Management and treatment of Angioedema Mediated by Bradykinin. Part II, treatment, Follow-up and special situations. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21 (6): 422-441

33. Cevik C, Nugent K, Shome GP, Kounis NG. Treatment of Kounis syndrome.

Int,J, Cardiol, 2010 Sept 3; 143(3): 223-6

34. Levy JH, Adkinson NF Jr. Anapylaxis during cardiac surgery: implicartions for clinicians: Anesth Analg. 2008; 106: 392-403

35. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A, Dybendal T, Florvaag e. Anaphylaxis

durind anesthesia in Norway: a 6 year single center follow-up study. Anesthesiology 2005; 102: 897-903

36. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia. Abreviated text. Ann Fr

Anesth Reanim. 2002; 21 suppl 1: 7-23

37. Prevention du risque allergique peranesthesique. Recommandations pour la practique clinique. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21 Suppl 1: 1-180

38. Curri M, Webb RK, Williamson JA, Russell WJ, Mackay P. The Australian

Incident Monitoring study. Clinical anaphylaxis: an analysis of 2000 incidents reports. Anaesth Intensive Care. 1993 Oct; 21 (5): 621-5.



39. Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Marcovic M, Barbaud A, Bilo

MB, Bircher A, Blanca M, Bonadonna B, Campi P, Castro E, Cernadas JR, Chiriac AM, Demoly P, Grosber M, Gooi J, Lombardo C, Mertes PM, Mosbech H, Nasser S, Pagani M, Ring J, Romano A, Scherer K, Schnyder B, Testi S, Torres M, Trautmann A, Terreehorts I, on behaif of the ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group. Skin test concentrations for systematically administered drugs an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013; 68: 702-712.

40. Kroigaard M, Garvey LH, Guillberg L, Johansson SG, Mosbech H, Florvaag E et

al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anaestesiol Scand 2007; 51: 655-670

41. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Hypersensitivity reactions in the anesthesia setting allergic reactions to anesthetics. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12: 361-368.

42. Lafuente A, Javaloyes G, Berroa F, Goikoetxea MJ, Moncada R, Núñez-

Córdoba JM, Cabrera-Freitag P, D’Amelio C, Sanz ML, Gastaminza G. Early skin testing is effective for diagnosis of hypersensitivity reactions occurring during anesthesia. Allergy 2013; 68: 820-822.

43. Kounis NG, Zavras GM. Histamine induced coronary artery spasm: the concept

of allergic angina. Br J Clin Pract. 1991; 45: 121-8

44. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger, Keith M. Olsen, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283



FECHAS DE REVISONES: Las actualizaciones o revisiones de este Protocolo no excederán los 2 años desde la aprobación del mismo por la Comisión de Calidad de este Hospital. Fecha límite de próxima Revisión: Octubre de 2015

Dra. C. MARTINEZ PIERA

JEFA DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACION Y TERAPEUTICA DEL

DOLOR

Dr. E. GRAU ALARIO

ADJUNTO DE ALERGOLOGIA

SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACION Y TERAPEUTICA...

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