ASMA en pediatría

Mirella Gaboli Universidad de Salamanca

29 de Noviembre 2012

Esquema del tema

Epidemiología del asma infantil Fisiopatología del asma infantil Diagnostico del asma infantil Manifestaciones clínicas Diagnostico diferencial Fenotipos

Tratamiento de la crisis de asma de mantenimiento del asma

Consideraciones especiales

Definición El asma es una enfermedad crónica caracterizada por: 1. una inflamación de la vía aérea que da lugar a una obstrucción total o parcial de la misma al flujo aéreo, obstrucción que, por lo menos en un primer momento, es reversible 2. una híper respuesta de la vía aérea antes una amplia variedad de estímulos. 3. sibilancias: ruidos respiratorios sibilantes

Es una enfermedad que en la mayoría de los casos inicia en edad pediátrica

Prevalencia e incidencia • 1994-1995: Primera fase del estudio ISAAC (International Study of

Asthma and Allergies in Chilhood) • prevalencia 6-7 años:

• Mínima: 4,1% en Indonesia • Máxima: 32,1% en Costa Rica

• prevalencia 13-14 años: • Mínima: 2,1 en Albania • Máxima: 32,2% en Reino Unido

Es la enfermedad crónica más prevalente en pediatría. Se estima que afecta en España entre un 5% y un 15% de la población infantil.

• 2002-2003: Tercera fase del estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Chilhood) para comparar evolución de las prevalencias

• prevalencia 6-7 años: • niños: incremento del 7% al 10,7% • niñas: incremento del 5,3% al 8,2%

• prevalencia 13-14 años: • Adolescentes varones: estable del 9% al 9,3% • Adolescentes mujeres: estable del 9,6% al 9,2%

Prevalencia e incidencia

Fuente: Gema 2009

Prevalencia e incidencia

Fuente: Gema 2009

Prevalencia e incidencia

• Estudio Internacional de Sibilancias en el Lactante (EISL) – La prevalencia de al menos un episodio de

sibilancias en los primeros 12 meses de vida oscila entre el 28,7% en Valencia y 39,1% en Bilbao

• Indoor and Children’s Healthy Study (primero 2 años de vida) – Sibilancias tuvieron una incidencia de 11,5%

niño/año.

Prevalencia e incidencia

International Study of Asma and Allergies in Chilhood (ISAAC): prevalencia asma correlaciona bien con prevalencia comunicada de rinoconjuntivitis alérgica y eczema

atópico Asma común en las ciudades modernas Asma poco frecuente en comunidades rurales Inicio de la enfermedad antes de los 6 años Sólo una minoría de los niños pequeños sibilantes tienen asma persistente al final de la infancia

FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DEL ASMA

Combinación de: -vulnerabilidad biológica genéticamente determinada (enfermedad poligénica) - interacción con el medio ambiente:

• exposición a alérgenos, • contaminantes químicos, • infecciones, • humo de tabaco, • nivel socioeconómico, • condición de la vivienda, • exposición en el embarazo

FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DEL ASMA

Valoración del “riego de asma”

FACTORES DE RIESGO QUE INFLUJEN EN LA INCIDENCIA DEL ASMA

AMBIENTE •Alérgenos •Infecciones víricas •Bacterias •Contaminantes •¿estrés?

PREDISPOSICIÓN GENETICA Y BIOLOGICA •Factores inmunológicos •Factores anatómicos de la vía aérea •Factores reparadores “aberrantes”

INFLAMACIÓN PERSISTENTE

HIPER RESPUESTA BRONQUIAL

REMODELACIÓN VÍA AÉREA

CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN ANOMALA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

• OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AEREO en la pequeña vía aérea: – contracción de bandas musculares bronquiolares – infiltrado inflamatorio celular (eosinofilos, neutrófilos,

monocitos, linfocitos, basófilos, mastocitos, etc.) – exudado inflamatorio lesión epitelial

descamación – hipersecreción mucosa

Fisiopatología del asma

Fisiopatología del asma •Los linfocitos T cooperadores y otras celulas inflamatorias que producen citoquinas (IL-4, IL5, IL-13) y quimíocinas (eotaxina) pro-inflamatorias y pro-alérgicas mantienen la inflamación

•Defecto en al amortiguación de la inflamación por parte de los linfocitos reguladores (IL-10, TGFβ)

• la presencia/persistencia de un alérgeno ambiental (en general) que llega por vía inhalatoria

Anatomía Patológica 1. Tapones de moco bronquiales 2-3. Metaplasia escamosa bronquial 4. Hiperplasia células muco- secretoras 5. Infiltrado de eosinófilos

1 2

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Anatomía patológica del asma EDEMA VÍAS RESPIRATORIAS ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL DEPOSITO SUBEPITELIAL DE COLAGENO HIPERTROFIA MUSCULO LISO HIPERTROFIA GLANDULAS MUCINOSAS INFILTRADO INFLAMATORIO CELULAR (eosinófilos en su mayoría, mastocitos, linfocitos CD4 th2) REMODELACIÓN DE LA VÍA AÉREA

Fisiopatología: genética del asma Más de 22 locus en 15 cromosomas autosómicos Locus que contienen genes pro-inflamatorios y pro-alérgicos como: -el grupo génico de la IL-4 en el cromosoma 5 -polimorfismos en el gen del receptor adrenérgico β2 -polimorfismo en genes implicados en la vía de la 5-lipoxigenasa -gen ADAM-33, miembro de la familia de las metaloproteínas -gen del receptor prostanoide DP -gen IL-12? -gen del receptor CRHR1

Fisiopatología: epigenética del asma Epigenética: estudio de cambios heredables en la función genética que se producen sin cambios en la secuencia de ADN. - Cambios en la expresión de genes por metilación, acetilación de histonas difundidos a través de la división celular - Regulación de la actividad de los genes que no depende de la secuencia del gen La epigenética incluye los cambios que se producen en la dotación genética por efectos posteriores a la concepción, originados en el medio (ambiente) en el que se desarrolla el individuo incluyendo la dieta, estresores, agentes químicos o físicos, etc.

• La inflamación de la vía aérea está ligada a la HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL y a la HIPERSENSIBILIDAD DEL MUSCULO LISO de la vía respiratoria

• numerosas “provocaciones” actúan como desencadenantes

Fisiopatología del asma

Fenotipos de asma infantil SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS (entre 40% y 60% de todas las sibilancias recurrentes del lactante)

Comienzan antes del primer año de vida y ceden hacía los 3 años

IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos

Función pulmonar disminuida al nacimiento, que mejora con el tiempo

Estudio de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio máximo negativos a los 11 años.

Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería

Fenotipos de asma infantil SIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATÓPICAS (aproximadamente el 20% de todas las sibilancias recurrentes del lactante)

Comienzan generalmente antes del primer año de vida y persisten a los 6 años

Afectan por igual a ambos sexos

IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos

Función pulmonar normal al nacimiento, con valores bajos a los 6 y 11 años

Buena respuesta a los broncodilatadores. Hiperrespuesta bronquial que disminuye con la edad

Suelen desaparecer en la adolescencia.

Fenotipos de asma infantil SIBILANCIAS PERSISTENTES ATÓPICAS (aproximadamente el 20% de todas las sibilancias recurrentes) Comienzan generalmente después del primer año de vida

Predominan en varones

IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos o antecedentes familiares atópicos

Función pulmonar normal al nacimiento, con descenso hasta los 6 años, y posterior estabilización en valores por de bajo de la normalidad

Existe hiperrespuesta bronquial

Suelen persistir en la adolescencia.

Niñas obesas no atópicas con menarquia temprana

Se produce una aumento en la producción o sensibilidad periférica de hormonas femeninas

Estas hormonas alterarían el desarrollo pulmonar y el tono de la vía aérea Estas alteraciones provocarían hiperreactividad bronquial y sibilancias.

Fenotipos de asma infantil

Fenotipos asma infantil

Obesas no atópicas con menarquia temprana

Diagnóstico: HISTORIA CLÍNICA COMPATIBLE

SÍNTOMAS DEL ASMA INFANTIL

Tos en accesos, predominio nocturno o al levantarse, suele ser irritativa Sibilancias (“pitos” o silbidos en el pecho)

Disnea (sensación de falta de aire)

Dolor u opresión “de pecho”

Cansancio (no especifico)

Los síntomas pueden empeorar con: durante la noche con el ejercicio con las infecciones con exposición a neumoalergenos

Diagnóstico: EXPLORACIÓN FÍSICA

Distinguir: •Situación basal inter-crisis: la exploración puede ser completamente normal o retraso pondero estatural si crisis frecuentes Valorar lesiones en la piel, mucosa faringo- amigdalar y nasal, sibilancias leves •Crisis: signos de dificultad respiratoria

Diagnóstico: manifestaciones clínicas Crisis Leve 1-3; Moderada 4-6; Grave >6

Pulmonary Score for asma, 1984

Diagnóstico: manifestaciones clínicas Crisis Leve 1-3; Moderada 4-7; Grave =>8

Wood-Downes score for asma, modificado por Ferres

0 1 2 3

Sibilancias No Final espiración

Toda espiración

Inspiración y espiración

Tiraje No Sub-costal intercostal inferior

Previo+supraclavicular aleteo nasal

Previo+intercostal superior +suprasternal

Entrada de aire

Buena simétrica

Regular simétrica

Muy disminuida

Tórax silente

Cianosis No Sí

FR <30 31-45 46-60 >60

FC <120 >120

Downloaded from: Nelson Textbook of Pediatrics, 18/e (on 15 November 2010 10:43 PM) © 2007 Elsevier

Diagnóstico: EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN: (salbutamol 400 mcg), aumento PEF del 20% (o más) y/o aumento del FEV1 del 12% sobre el basal o 9%, sobre teórico, o

200 mL en valor absoluto (poco aplicable en pediatría)

PRUEBA DE BRONCOCOSTRICIÓN: Metilcolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solución hipertónica.

PRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL: sustancia a testar diluida, o con el ejercicio: • disminución del FEV1 del 15% (o más) o del 25% del FEF25-75 o

del 30% del PEF .

Diagnóstico: EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Diagnostico: medida del flujo espiratorio máximo (FEM)

Variación PEF

La variación del FEM > 20% es compatible con asma

Diagnostico: medida del óxido nítrico expirado

Fracción Expirada de Oxido Nítrico (FeNO) NO: marcador de la inflamación eosinífilica de la vía respiratoria en el asma Puede apoyar el diagnostico Útil en el seguimiento

Diagnostico: radiología Rx Tórax AP y L a menudo normal. Posible hallazgos: hiper-insuflación, aplanamiento de los diafragmas, engrosamiento peri-bronquial, aumento aire retro-cardiaco, síndrome del lóbulo medio

IMPORTANTE al diagnóstico para descartar otras patologías ÚTIL para el diagnostico de las complicaciones, neumotórax y atelectasias TC: casos especiales

Diagnostico: de alergia Historia clínica que relaciona síntomas con aero-alérgenos, lugares, estacionalidad. Antecedentes familiares o personales de atopia, alergia, dermatitis, alergia alimentos, HASTA 80% DE POSITIVOS EN ESCOLARES

RECOMENDACIONES En el asma persistente se aconseja evaluar el potencial papel de los aeroalérgenos mediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es importante basar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y las pruebas diagnósticas

Algoritmo de diagnostico

Diagnóstico diferencial

en GEMA 2009

Tratamiento

Tratamiento: objetivos Mantener actividad normal Acudir de forma regular al colegio Realización de ejercicio físico, deportes y actividades recreativas

Evitar trastornos del sueño Evitar síntomas crónico de asma Evitar las exacerbaciones, especialmente las graves Mantener una función pulmonar normal Experimentar pocos o ningún efecto adverso el tratamiento

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Tratamiento: componentes EVALUACIÓN Y VIGILANCIA REGULARES visitas periódicas, frecuentes hasta el control vigilancia de la evolución de la función pulmonar

CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GRAVEDAD DEL ASMA Eliminar exposición a antígenos e irritantes Tratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofágico

FARMACOPEA DEL ASMA Medicamento modificadores de la enfermedad Medicamentos de alivio Enfoque individualizado Enfoque escalonado Tratamiento de las exacerbaciones

EDUCACIÓN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES) Tratamiento diario Identificación de las crisis y plan especifico

Tratamiento: dispositivos MDI

MDI: metered-dose-inhaler Aerosol en inhalador con válvula dosificadora Requieren coordinación

Tratamiento: cámaras espaciadoras

1. Reducen la coordinación 2. Mejoran el deposito de fármaco en la vía respiratoria inferior 3. Minimizan los riesgos de efectos secundarios por el propelente

Tratamiento: dispositivos DPI DPI: dry-powder-inhaler Sencillos de usar Requieren un flujo inspiratorio mínimo. Se activan con la inspiración

Tratamiento: dispositivos para nebulización

• Flujo de O2 a 6-8 lpm • Flujo de aire

• técnica sencilla “pasiva” • Deposito de medicación distal a pesar de: respiración nasal FR elevada vía aérea pequeña volumen corriente bajo

Tratamiento controlador

REGLA DE LOS TRES GOLPES: •Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana •Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana •Requiere al menos 3 envases de medicación de alivio por año

Indicación: AÑADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR

1. Corticoesteroides inhalados 2. Asociación agonista β2 acción larga + Corticoesteroides inhalados 3. Antagonistas receptores de los leucotrienos

Tratamiento controlador: Corticosteroides inhalados

• Primera línea en todas las edades de asma persistente • Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma • Efectos adversos:

– Cadidiasis oral, disfonía – Suspensión transitoria del crecimiento, sin repercusión sobre

talla final – ¿osteoporosis?

Tratamiento controlador: agonista β2 de acción larga + glucocorticoides

Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg. 50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg. Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg. 9/320 mcg.

Tratamiento controlador: antagonistas de los receptores de los leucotrienos

Antagonistas receptores leucotrienos

Montelukast 4 mg/24 horas 5 mg/24 horas

Tratamiento controlador: otros

• Corticoides orales: asma grave que no responde a otro tratamiento (importantes efectos secundarios).

• Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave cortico-dependiente (estrecha ventana terapéutica).

• Inmunoterapia: pacientes adecuadamente seleccionados, sensibilizados, usar antígenos biológicamente estandarizados.

• Anticuerpos monoclonales anti-IgE OMALIZUMAB(>12 años).

OMALIZUMAB EN SITUACIONES

MUY SELECCIONADAS CON AUMENTO DE

IgE. Previene la unión IgE/FcɛR1

Disminuye la inflamación debida a un fenómeno alérgico Previene las exacerbaciones del asma

Tratamiento: control (C.A.N)

Versión para niños entre2-8 años: responden los cuidadores. Versión para niños entre 9-14 años: responde el paciente. Evalúa las últimas cuatro semanas Rango: 0-36 >= 8 mal control

Tratamiento: asma grave

• Clasificación del asma grave Incluye tres fenotipos, basado sobre medicación disponible

y obliga a desarrollar nuevas intervenciones: Asma grave no tratada Asma grave difícil de tratar (mejora con adherencia a

tratamiento correcto) Asma grave resistente al tratamiento (mantienen

síntomas con correcto tratamiento) Descartar que no se trate de asma Descartar comorbilidad

Tratamiento: fármacos de alivio rápido

• Agonista β2 de acción corta: inducen la relajación músculo liso de la vía respiratoria, reducen permeabilidad vascular, edema vía respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados

(posibilidad de vía oral NO recomendada, vía i.v. en crisis de riesgo vital) SALBUTAMOL

• Bromuro de ipratropio: acción anti-colinergica se usa asociado al β2 de acción corta en crisis moderadas graves (efecto sinérgico). Inhalado

Crisis asmática: valoración de la gravedad

Crisis asmática: valoración de la gravedad

Crisis asmática: tratamiento

Educación del paciente (y cuidadores) • Reduce el riesgo de crisis grave, mejor control de la

enfermedad, mejora calidad de vida, reduce coste sanitarios.

• Objetivo: proporciona los conocimientos y las habilidades necesarios para mejorar el auto-cuidado y el cumplimento del tratamiento. Autonomía.

• Plan escrito

Educación en asma

CONCLUSIÓN: pronostico y prevención

• 35% pre-escolar tos y sibilancias recurrentes. • 1/3 asma persistente al final de la infancia • gravedad del asma a los 7-10 años predice al

persistencia en edad adulta

• Modulación inmunitaria temprana: hipótesis del higiene • Medidas no farmacológicas: evitar el tabaco, lactancia materna prolongada, estilo de vida activo, dieta saludable