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3Artroscopia Diagnóstica

del Hombro

Raffy Mirzayan, MD y Daniel Acevedo, MD

Metas Quirúrgicas

En las décadas pasadas, la artroscopia del hombro se ha desarrollado rápidamente y se ha convertido en una importante modalidad en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del hombro. La artrosco-pia diagnóstica es el paso más esencial en el tratamiento de la patología del hombro. Este procedimiento implica la visualización y el registro de todos los puntos anatómicos claves en la articulación glenohu-meral y en el espacio subacromial, donde la patología del hombro puede ocurrir. La evaluación artros-cópica permite que el cirujano examine completamente la patología intraarticular y desarrolle un plan quirúrgico. Es de suma importancia desarrollar un método para evaluar la anatomía de la articulación glenohumeral de una manera consistente y sistemática, a fin de que nunca deje pasar una lesión patoló-gica. La orden de visualización de la anatomía debe ser igual para todas las artroscopias del hombro, sin importar el posicionamiento del paciente o de la operación prevista. Queda de cada cirujano desarrollar su propio abordaje sistemático de examen artroscópico del hombro.

Durante la artroscopia diagnóstica, el cirujano debe también tener conocimiento de las muchas variantes anatómicas normales que se pueden presentar dentro del hombro. Estas variantes de la anato-mía del hombro se pueden confundir a menudo con lesiones patológicas que conducen a una reparación quirúrgica innecesaria y a la potencial morbilidad para el paciente.

Hay muchas técnicas descritas acerca de cómo realizar la artroscopia diagnóstica. Este capítulo se centrará en el método del autor principal, en cuanto a la realización de tal procedimiento artroscópico. Visualizamos rutinariamente 21 puntos anatómicos claves con la cámara en la cánula posterior y 6 puntos anatómicos en la cánula anterior. Nuestra disposición escogida para el examen intraarticular del hombro facilita una artroscopia diagnóstica eficiente y cuidadosa, y permite que el cirujano invierta más el tiempo en la reparación quirúrgica de la patología, que en su hallazgo.

La facilidad de la artroscopia diagnóstica depende enormemente de la colocación apropiada del paciente y del posicionamiento adecuado del portal. La artroscopia diagnóstica se puede realizar con el paciente en la posición de silla de playa (Figura 3-1) o en la posición de decúbito lateral (Figura 3-2). La colocación incorrecta de los portales puede causar dificultad en el examen de las lesiones, así como en la ejecución de ciertos procedimientos quirúrgicos. Este capítulo describirá el método quirúrgico que sigue directamente a la colocación de las cánulas anteriores y posteriores. La técnica quirúrgica siguiente será descrita como si la cabeza humeral estuviera situada por encima del monitor de video y la glenoide paralela al piso.

Capítulo 336

Figura 3-1. Posición en silla de playa.

Figura 3-2. Posición de decúbito lateral.

Figura 3-3. Marcas superficiales de referencias óseas. C=receso coracoide, ACJ=articulación acromioclavicular, ACR=acromion, 1=portal de visión posterior, 2=portal posterolateral accesorio, 3=portal lateral (3 dedos de ancho lateral desde la esquina anterolateral del acromion), 4=“línea de 50 yardas” del acromion lateral. Algunos cirujanos colocan su portal lateral a lo largo de esta línea. 5=línea dibujada desde la ACJ hasta el pliegue axilar anterior. El portal anterior generalmente se coloca a lo largo de esta línea. Observe que se halla lateral al proceso coracoide.

técnica Quirúrgica

❇ Toda artroscopia del hombro deben comenzar con el marcaje de las referencias óseas en la piel (Figura 3-3). Esto ayudará al cirujano a estar orientado durante la cirugía, especialmente si se desarrolla edema del tejido y no pueden palparse las referencias óseas en ese punto.

Artroscopia Diagnóstica del Hombro 37

Tabla 3-1

Puntos de Visualización Anatómica en la ArtroscopiaDiagnóstica del Hombro

1. Borde superior subescapular 2. Receso subescapular 3. Ligamento glenohumeral medio (LGHM) 4. Intervalo del rotador 5. Ligamento glenohumeral superior (LGHS) 6. Evaluar las variantes anatómicas normales y los agujeros sublabrales 7. Tendón del bíceps 8. Anclaje del bíceps 9. Porción extraarticular del tendón del bíceps 10. Labrum superior 11. Supraespinoso 12. Infraespinoso 13. Redondo menor 14. Punto descubierto del húmero 15. Labrum posterior 16. Receso capsular posterior 17. Bolsa axilar y labrum inferior 18. Superficie articular de la glenoide 19. Superficie articular de la cabeza humeral 20. Ligamento glenohumeral antero inferior (LGHAI) 21. Labrum inferior anterior del glenoide

Cánula Posterior Cánula Anterior

1. Labrum glenoideo posterior 2. Cápsula posterior 3. Receso capsular posterior 4. Receso subescapular 5. LGHM 6. LGHAI

❇ Se entra a la articulación glenohumeral con el artroscopio en el portal posterior y los primeros 21 puntos se visualizan en el hombro (Tabla 3-1).

❇ La estructura que es más fácilmente identificable es la cabeza larga del tendón del bíceps. Debe ser identificada precozmente para ayudar a orientar al cirujano hacia la articulación (Figura 3-4).

❇ El “triángulo” anterior debe ser identificado después (Figura 3-5). Está rodeado por el borde enrollado superior del subescapular y de la cabeza larga del bíceps. El tejido entre estas estructuras y dentro del “triángulo” es el intervalo del rotador.

❇ El tendón de la subescapular se debe examinar cuidadosamente buscando desgarros o desgastes (Figura 3-6).

❇ Moviéndose superiormente sobre el tendón del subescapular y por encima del intervalo del rota-dor, uno puede identificar el LGHS (Figura 3-7). El LGHS actúa como una suspensión para el tendón del bíceps dentro de la articulación.

❇ El receso subescapular se encuentra directamente posterior al músculo (delante del músculo desde la vista de la cámara). El receso está situado entre el subescapular y el LGHM (Figura 3-8). La profundidad total del receso del subescapular debe ser examinada cuidadosamente, pues a menu-do es un sitio para los cuerpos libres.

Capítulo 338

Figura 3-4. Cabeza larga del bíceps (B=cabeza larga del bíceps, H=cabeza humeral, C=glenoide).

Figura 3-5. “Triángulo” anterior de la articulación glenohumeral (B=cabeza larga del bíceps, H=cabeza humeral, SB=subescapular, RI=intervalo del rotador).

Figura 3-6. Borde superior del tendón subescapular (H=cabeza humeral, SB=subescapular, ML=LGHM).

Figura 3-7. LGHS (B=cabeza larga del bíceps, H=cabeza humeral, SB=subescapular, SG=ligamento glenohumeral superior).

❇ El LGHM se identifica después. Este ligamento puede ser visto atravesando sobre la porción más baja del tendón subescapular en el ángulo. El ligamento se extiende desde su unión en el labrum glenoideo hasta el cuello anatómico del húmero. El LGHM es un engrosamiento liso y plano de la cápsula anterior, aunque puede tener muchas variantes anatómicas (Figura 3-9), incluyendo la ausencia completa de la estructura. La variante más común del LGHM es el ligamento “similar a un cordón” con un agujero sublabral grande, con una inserción directa al labrum anterosuperior, conocida como complejo de Buford (Figura 3-10).

❇ Directamente encima del ligamento está el siguiente punto de control anatómico, la cabeza larga del tendón del bíceps (Figura 3-11). Esta es la porción intraarticular del tendón del bíceps. Barre con la cámara a lo largo del tendón entero. El tendón del bíceps debe ser examinado cuidadosa-mente para los desgarros, desgastes y signos de inflamación de los f lancos.

❇ Rotando la lente inferiormente y siguiendo el tendón del bíceps hasta su unión en el tubérculo supraglenoideo, se encontrará el anclaje del tendón del bíceps. El anclaje del bíceps puede ser visto con algunas variaciones anatómicas. Vangsness et al. observaron que la mayoría de los tendones del bíceps se unen en el tubérculo supraglenoideo o con alguna unión variable en el labrum supe-rior. El primero es el más común. Se puede utilizar un probador para examinar la integridad de esta estructura. El anclaje debe tener una unión firme al tubérculo supraglenoideo; si no, se debe sospechar de un desgarro del SLAP.