Anatomia Hombro

1Captulo1Joseph A. Abboud, Matthew L. Ramsey y Gerald R. Williams

Anatoma del hombro y del codo

CONCEPTOS GENERALES DE LA CIRUGA DEL HOMBRO Y DEL CODO Para poder diagnosticar y tratar problemas del hombro y del

codo, hay que conocer por completo la anatoma de la regin y entender cmo se traduce en los diferentes trastornos funcionales. No existe un lmite entre las regiones del hombro y del codo.

El dolor en el brazo puede tener su origen en el cuello o en el hombro, y referirse hacia el brazo. Con menos frecuencia, el dolor del codo o del antebrazo tiene un origen local. Si hay la menor duda en cuanto a la etiologa del dolor, es necesario explorar al paciente desde el cuello hasta los dedos. La funcin del miembro superior consiste en situar y despla

zar la mano en el espacio. Los miembros superiores se unen al tronco mediante la articulacin esternoclavicular. Adems, estn suspendidos del cuello y se mantienen unidos al torso por las partes blandas (msculos y fascias).

El miembro superior aumenta su brazo de palanca sobre la cara posterior del trax gracias al cuerpo de la escpula, ancho y plano. El codo es una articulacin compleja en bisagra modifica

da. A diferencia del hombro, el codo tiene una estabilidad intrnseca mucho mayor gracias a su arquitectura sea. El propsito principal del codo es posicionar la mano en el espacio. La articulacin del codo es quiz la principal encargada de comunicar las acciones de la mano al tronco.

El tratamiento quirrgico de los principales trastornos del hombro y del codo ha avanzado muy rpido en los ltimos 30 aos, segn han progresado los conocimientos sobre la anatoma patolgica y la biomecnica, con lo cual ha mejorado en gran medida nuestra capacidad para tratar ciertos problemas. En consecuencia, las nuevas tcnicas quirrgicas han permitido al cirujano tratar con ms eficacia muchos trastornos.

En particular, la ciruga artroscpica ha aumentado de manera significativa nuestra capacidad para tratar quirrgicamente muchos trastornos y reducir la morbilidad. En los captulos dedicados a la medicina deportiva se expone el tratamiento artroscpico de las lesiones del hombro y del codo.

El arte de toda ciruga consiste en reconstruir los tejidos enfermos o daados, con la mnima lesin adicional. La manipulacin cuidadosa de las partes blandas es el sello distintivo de la ciruga del miembro superior, incluyendo el hombro y el codo. El conocimiento de la anatoma determina la precisin y la seguridad de la ciruga. Los abordajes quirrgicos de cualquier articulacin se desarrollan en funcin de este principio, con especial nfasis en la explotacin de los planos internerviosos. La familiaridad con la compleja anatoma y los diferentes abordajes al hombro y al codo permiten al cirujano emprender con confianza la reparacin o reconstruccin de las lesiones y los trastornos articulares.

ANATOMA DEL HOMBRO El hombro es la articulacin del cuerpo con ms movilidad y,

por lo tanto, con la mayor predisposicin a sufrir una luxacin.

Esta amplitud de movimiento se distribuye en tres articulaciones diartrodiales: la glenohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular. Las dos ltimas articulaciones, en combinacin con los espa

cios fasciales existentes entre la escpula y el trax, se conocen en conjunto como articulacin escapulotorcica.

OSTEOLOGAClavcula Es un hueso relativamente recto cuando se ve desde anterior,

mientras que en el plano transverso se asemeja a una S itlica (FIG. 1-1). En la clavcula hay tres huellas seas debidas a la fijacin de

los ligamentos: En la parte medial est la huella de insercin del ligamento

costoclavicular, que a veces puede ser una fosa romboidal. En el extremo lateral del hueso se localiza el tubrculo co

noide. Inmediatamente lateral al tubrculo conoide se encuentra

el tubrculo trapezoide. Los msculos que se insertan en la clavcula son el trapecio,

sobre la superficie posterosuperior de su extremidad distal, y el msculo subclavio, que se inserta en la superficie inferior del tercio medio de la clavcula. Funcionalmente, la clavcula acta sobre todo como un an

claje para las inserciones musculares. Algunos trabajos sugieren que, con una buena reparacin

muscular, las nicas limitaciones funcionales derivadas de la extirpacin quirrgica de la clavcula son la manipulacin de objetos pesados por encima de la cabeza, y que, por lo tanto, su funcin como arbotante es menos importante.

En la clavcula se originan cuatro msculos: deltoides, pectoral mayor, esternocleidomastoideo y esternohioideo. Las principales relaciones de la clavcula son la vena y la arteria

subclavias, y el plexo braquial, situados en la parte posterior.

Escpula Se trata de una delgada lmina sea cuya funcin principal es

actuar de anclaje para la insercin muscular (FIG. 1-2 A). Es ms gruesa en sus ngulos superior e inferior y en su borde

lateral, donde se insertan algunos de los msculos ms potentes.

Trapecio

Cartlagoarticular(articulacinesternoclavicular)

Cartlagoarticular(articulacinacromio-clavicular)

Pectoral mayor

Deltoides

Esternocleidomastoideo

FIGURA 1-1 Clavcula.

2 Seccin I ANATOMA Y ABORDAJES

El acromion es la apfisis de la escpula ms estudiada debido a la considerable patologa que afecta al acromion y al manguito de los rotadores.

Bigliani y Morrison han definido tres tipos de acromion segn su morfologa (FIG. 1-3). El tipo 1, con superficie plana, proporciona el menor com

promiso para la salida del supraespinoso, mientras que el tipo 3, con forma de gancho, en un estudio en cadveres se asoci con la mayor tasa de lesiones del manguito de los rotadores.

La superficie articular de la glenoides se orienta unos 10 perpendicular al cuerpo de la escpula, con una media de 6 de retroversin.

La parte caudal se orienta ms hacia delante que la ceflica. Las tres apfisis de la escpula (la espina, el acromion y la

coracoides) y la cavidad glenoidea delimitan entre ellas dos escotaduras.

La escotadura supraescapular est en la base de la coracoides. La escotadura espinoglenoidea, o escotadura escapular su

perior, se encuentra en la base de la espina de la escpula. Los principales ligamentos que se originan en la escpula son:

Coracoclavicular. Coracoacromial. Acromioclavicular. Glenohumeral. Coracohumeral.

La vascularizacin de la escpula procede de vasos de los msculos cuyos vientres musculares se insertan en la escpula.

Los vasos atraviesan estas inserciones y se continan con los vasos intraseos.

Hmero La superficie articular del hmero en el hombro es esferoide,

con un radio de curvatura de aproximadamente 2,25 cm. Con el brazo en la posicin anatmica (es decir, con los epi

cndilos del hmero en el plano coronal), la cabeza del hmero presenta una retroversin de unos 30, con una amplia variacin dentro de la normalidad. El surco intertubercular (corredera bicipital) se encuentra ms

o menos 1 cm lateral a la lnea media del hmero (FIG. 1-4). El eje de la cabeza del hmero cruza el troquter (tuberosidad

mayor) aproximadamente 9 mm por detrs del surco bicipital. El troqun (tuberosidad menor) se encuentra directamente an

terior, mientras que el troquter se localiza en la cara lateral. El troqun es la insercin del tendn del msculo subesca

pular. El troquter proporciona su insercin al supraespinoso, al

infraespinoso y al redondo menor, de superior a inferior.

FIGURA 1-2 A) Escpula. B) Fosa supraespinosa y fosa infraespi-nosa.

I II III

FIGURA 1-3 Tipos morfolgicos del acromion.

Romboidesmayor

Romboidesmenor

Bceps(cabeza larga)Omohioideo

SupraespinosoElevador de la escpula

Deltoides

Trceps(cabeza larga)

Redondo menor

Redondo mayor

Dorsal ancho

Infraespinoso

Trapecio

B

Subescapular

Serrato anterior

Trceps(cabeza larga)

Bceps(cabeza larga)

OmohioideoPectoral menor

Tendn conjunto delcoracobraquial y del bceps

A

Tambin se hace ms gruesa para formar las apfisis: coracoides, espina de la escpula y acromion, y la cavidad glenoidea. La apfisis coracoides se desprende de la escpula en la parte

superior de la base del cuello de la glenoides, y se dirige en direccin anterior para angularse hacia una posicin ms lateral.

En ella se originan los tendones de la cabeza corta del bceps y del coracobraquial. Proporciona su insercin al msculo pectoral menor y a los

ligamentos coracoacromial, coracohumeral y coracoclavicular.

En la espina de la escpula se inserta parte del trapecio, y es el origen de los fascculos posteriores del deltoides.

Tambin permite proyectar el acromion en direccin anterolateral, lo que aumenta el brazo de palanca del deltoides.

La espina divide la superficie posterior de la escpula y forma la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa (FIG. 1-2 B).

Captulo1 ANATOMA DEl hOMBRO Y DEl cODO 3

Las tuberosidades mayor y menor forman los lmites del surco intertubercular, a travs del cual pasa la porcin larga del bceps desde su origen en el labio superior de la cavidad glenoidea.

El surco intertubercular posee un techo perifrico que se denomina ligamento intertubercular o ligamento humeral transverso, cuya resistencia es variable.

En el plano coronal, el ngulo ceflicodiafisario es de aproximadamente 135. El espacio entre el cartlago articular y las inserciones de los

ligamentos y los tendones se conoce como cuello anatmico del hmero. Por debajo de las tuberosidades, el hmero se estrecha en una

regin denominada cuello quirrgico del hmero, debido a la frecuencia de fracturas a este nivel.

ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR Es la nica articulacin esqueltica entre los miembros supe

riores y el esqueleto axial.

Ligamentos Los principales ligamentos de la articulacin esternoclavicu

lar son los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. El ms importante de este grupo, el ligamento esternoclavicu

lar posterior, es el ms resistente.

Vascularizacin La vascularizacin de la articulacin esternoclavicular proce

de de la rama clavicular de la arteria toracoacromial, junto con contribuciones de la arteria mamaria interna y de la arteria supraescapular.

Inervacin Procede del nervio para el msculo subclavio, con alguna

contribucin del nervio supraescapular medial.

ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR Es la nica articulacin entre la clavcula y la escpula.

Ligamentos Los ligamentos de la articulacin acromioclavicular son el

ligamento trapezoide y el ligamento conoide (FIG. 1-5). La estabilidad anteroposterior de la articulacin acromio

clavicular est controlada por los ligamentos acromioclaviculares, mientras que la estabilidad vertical la controlan los ligamentos coracoclaviculares.

Vascularizacin La vascularizacin deriva principalmente de la arteria acro

mial, una rama de la arteria deltoidea del tronco toracoacromial.

Entre las arterias toracoacromial, supraescapular y circunfleja humeral posterior hay ricas anastomosis.

La arteria acromial procede del tronco toracoacromial, situado por delante de la fascia clavipectoral, y la atraviesa para irrigar la articulacin.

Inervacin La inervacin de la articulacin procede de los nervios pecto

ral lateral, axilar y supraescapular.

LIGAMENTOS DEL HOMBRO: ANATOMA CAPSULOLIGAMENTOSA Y DEL RODETE GLENOIDEO (FIG. 1-6)Ligamento glenohumeral superior Su insercin proximal se localiza cerca del origen de la por

cin larga del bceps braquial. Si se dibuja sobre la glenoides (hombro derecho) la esfera de

un reloj, con las 12:00 en posicin superior y las 3:00 en posicin anterior, el origen del ligamento glenohumeral superior correspondera a la zona comprendida entre las 12:00 y las 2:00. El ligamento glenohumeral superior se extiende hacia abajo y

lateral para insertarse en el hmero, por encima de la tuberosidad menor.

Ligamento glenohumeral medio Por lo general se extiende desde el cuello de la glenoides, jus

to inferior al origen del ligamento glenohumeral superior, y se inserta en el hmero, justo medial a la tuberosidad menor. El ligamento glenohumeral medio es el ms variable de los

ligamentos del hombro.

Ligamento glenohumeral inferior Es el ligamento ms importante para la estabilidad antero

posterior del hombro.

FIGURA 1-4 Porcin proximal del hmero.

Borde medialde la escpula

Fosa supraespinosa

Espina de la escpula

Cpsulade la articulacinacromioclavicular

Articulacinacromioclavicular

Acromion

Tendn delsupraespinoso

Cabezadel hmero

Cabezadel hmero

Disco

ngulosuperior

Ligamento conoideLigamento trapezoide

Clavcula

Apfisis coracoides

Apfisis coracoides

Ligamentocoracoacromial

FIGURA 1-5 Articulacin acromioclavicular.


Consta de dos bandas, anterior y posterior, con una bolsa axilar entre ambas.

Con la abduccin y la rotacin externa, la banda anterior se despliega en abanico y la banda posterior adopta una forma de cuerda. Del mismo modo, con la rotacin interna la banda poste

rior se despliega en abanico y la banda anterior adopta una forma de cuerda.

La banda anterior del ligamento glenohumeral inferior se origina en la zona de la glenoides entre las 2 y las 4.

Este ligamento se inserta en dos zonas, por un lado en el rodete glenoideo y por otro directamente en la cara anterior del cuello de la glenoides.

La banda posterior se origina entre las 7 y las 9 de la esfera. Con el brazo pegado al trax, tanto la banda anterior como la

posterior describen un arco de 90 para insertarse en el hmero.

Rodete glenoideo El rodete glenoideo rodea la periferia de la cavidad glenoidea

y constituye una zona de insercin de las estructuras capsuloligamentosas. Est compuesto por un tejido conectivo fibroso denso, con

una pequea zona de transicin fibrocartilaginosa en la insercin anteroinferior del reborde seo de la glenoides. El rodete acta como soporte de carga para la cabeza del

hmero y sirve para aumentar la superficie de la glenoides. Howell y Galinat mostraron que el rodete aumenta la profun

didad de la cavidad glenoidea casi en un 50 %. Lippett et al. demostraron que si se extirpa el rodete disminu

ye un 20 % la estabilidad de la articulacin frente a las cargas perpendiculares.

El rodete tiene una seccin triangular que le permite actuar como tope para evitar la subluxacin.

MUSCULATURA ESCAPULOTORCICA Trapecio Es el ms grande y superficial de los msculos escapulotorcicos. Se origina en las apfisis espinosas de las vrtebras C7 a T12.

La insercin de las fibras superiores se realiza sobre el tercio distal de la clavcula. Las fibras cervicales inferiores y torcicas superiores del tra

pecio tienen su insercin en el acromion y en la espina de la escpula. La porcin inferior del msculo se inserta en la base de la

espina de la escpula. Aproxima la escpula a la lnea media. Las fibras superiores

actan sobre todo para elevar el ngulo lateral. Est inervado por el nervio espinal accesorio. Su vascularizacin procede de la arteria cervical transversa.

Romboides Tiene una funcin similar a la porcin media del trapecio. El

romboides menor se origina en el ligamento nucal inferior, C7 y T1, mientras que el romboides mayor se origina de T2 a T5. El romboides menor se inserta en el borde medial de la base

de la espina de la escpula. La insercin del romboides mayor se extiende por el borde

medial de la escpula, desde el final de la insercin del romboides menor hasta el ngulo inferior de la escpula. La accin de los romboides es la aproximacin de la escpula

a la lnea media y, debido a su direccin oblicua, tambin contribuyen a elevar la escpula. Su inervacin procede del nervio dorsal de la escpula (C5),

que puede desprenderse del plexo braquial junto con el nervio del subclavio o junto con los ramos de C5 del nervio torcico largo. La arteria dorsal de la escpula irriga estos msculos desde

sus superficies profundas.

Elevador de la escpula y serrato anterior El elevador de la escpula y el serrato anterior con frecuencia

se exponen de forma conjunta debido a su estrecha relacin anatmica y funcional. El elevador de la escpula se origina en los tubrculos poste

riores de las apfisis transversas de C1 a C3, y a veces C4. Se inserta en el ngulo superior de la escpula. Eleva el ngulo superior de la escpula. Junto con el serrato anterior, produce la rotacin en direc

cin superior de la escpula. La inervacin procede de ramos profundos de C3 y C4.

El serrato anterior tiene su origen en las costillas, sobre la parte anterolateral de la caja torcica.

Limita medialmente con las costillas y los msculos intercostales, y lateralmente con el espacio axilar. Desplaza hacia delante la escpula y contribuye a la rota

cin de sta en direccin superior. Es ms activo en flexin que en abduccin, porque la ab

duccin recta necesita cierta retraccin de la escpula. La falta de actividad del serrato, por lo general debida a

parlisis, produce un aleteo de la escpula con la flexin anterior del brazo y prdida de fuerza en este movimiento. Est inervado por el nervio torcico largo (C5, C6 y C7). La vascularizacin del serrato procede de la arteria torcica

lateral, con una importante contribucin de la arteria toracodorsal.

Pectoral menor Se origina de fibras carnosas en la cara anterior de la pared

torcica, en las costillas segunda a quinta, y tiene su insercin en la base de la cara medial de la apfisis coracoides.

Subescapular

Bolsasubacromial

Rodete glenoideo

Deltoides

Infraespinoso

Supraespinoso

Redondo menor

Cabeza largadel bceps

Ligamentoglenohumeralmedio

Cpsula articularinferior

Intervalorotador

Ligamentoglenohumeralsuperior

Apfisiscoracoides

Fosa glenoidea

Ligamentoglenohumeralinferior

FIGURA 1-6 Ligamentos del hombro.


Su funcin es desplazar hacia delante la escpula, si est desplazada hacia la lnea media posterior, y deprimir el ngulo lateral o rotar hacia abajo la escpula si est rotada hacia arriba. Est inervado por el nervio pectoral medial (C8 y T1). Est irrigado por la rama pectoral de la arteria toracoacromial.

MSCULOS GLENOHUMERALES (FIG. 1-7)Deltoides Es el ms grande e importante de los msculos glenohumera

les, y consta de tres porciones principales: El deltoides anterior se origina en el tercio lateral de la

clavcula, el tercio medio del msculo deltoides se origina en el acromion, y el deltoides posterior se origina en la espina de la escpula.

El deltoides est inervado por el nervio axilar (C5 y C6), que alcanza la parte posterior del hombro a travs del espacio cuadrangular para inervar el msculo redondo menor.

Las fibras nerviosas para el tercio posterior del deltoides entran en el msculo muy cerca de la salida del nervio axilar del espacio cuadriltero, y discurren en el espesor del msculo deltoides a lo largo de los bordes medial e inferior del deltoides posterior. Los ramos del nervio axilar que inervan los dos tercios an

teriores del deltoides ascienden en direccin superior y luego discurren en direccin anterior, aproximadamente 5 cm por debajo del borde del acromion.

La irrigacin del deltoides procede, en gran parte, de la arteria circunfleja humeral posterior, que viaja con el nervio axilar por el espacio cuadrangular, en la cara profunda del msculo.

El deltoides tambin est irrigado por la rama deltoidea de la arteria toracoacromial.

Supraespinoso Se encuentra en la parte superior de la escpula. Tiene su origen en la fosa supraespinosa y en la fascia que lo

cubre, y se inserta en el troquter.

Su insercin tendinosa es comn con la del infraespinoso, que es ms posterior. Acta en cualquier movimiento que implique elevacin. Ejerce su mxima fuerza alrededor de los 30 de elevacin. La inervacin del supraespinoso depende del nervio supraes

capular (C5 y C6). La irrigacin procede de la arteria supraescapular. El nervio alcanza el msculo a travs de la escotadura su

praescapular y pasa por debajo del ligamento transverso de la escpula.

La arteria discurre por encima de este ligamento. Los vasos y nervios supraescapulares penetran en la superfi

cie profunda del msculo.

Infraespinoso Es el segundo ms activo de los msculos del manguito de los

rotadores. Su insercin tendinosa se contina con la del supraespinoso

en direccin anterosuperior y con la del redondo menor hacia abajo, insertndose en el troquter. Es uno de los dos principales msculos que participan en la

rotacin externa del hmero, y representa hasta un 60 % de la fuerza de rotacin externa. El infraespinoso tambin funciona como depresor de la cabe

za del hmero. Incluso en ausencia de contraccin, es un importante estabi

lizador que evita la subluxacin posterior. Est inervado por el nervio supraescapular. Su irrigacin procede de dos grandes ramas de la arteria su

praescapular.

Redondo menor Es uno de los pocos rotadores externos del hmero. Proporciona hasta el 45 % de la fuerza de rotacin externa. Es importante en el control de la estabilidad en direccin an

terior.

FIGURA 1-7 Msculos glenohumerales.

Infraespinoso

Clavcula

Redondomenor

Redondomayor

Pectoralmayor

Dorsal ancho

Cabeza lateraldel trceps

Deltoideslateral

Deltoidesposterior

Espina dela escpula

Trapecio

Deltoidesanterior

Bceps

Infraespinoso

Nervio axilar

SupraespinosoClavcula

Redondo menor

Redondo mayor

Pectoralmayor

Cabeza largadel trceps

Cabeza lateraldel trceps

Espina dela escpula

Trapecio

Insercindel trapecio

Manguitode losrotadores

Insercindel deltoides

Origendel deltoides

Origendel deltoides

Acromion

Bceps

Hmero


Se encuentra inervado por el ramo posterior del nervio axilar (C5 y C6). La vascularizacin depende de varios vasos de la zona, en

especial de la arteria circunfleja escapular y de la arteria circunfleja humeral posterior.

Subescapular Forma la porcin anterior del manguito de los rotadores. Se origina en la fosa subescapular, que abarca la mayor parte

de la superficie anterior de la escpula. Su porcin superior (60 %) se inserta mediante un tendn

cartilaginoso en la tuberosidad menor del hmero, mientras que su porcin inferior (40 %) presenta una insercin carnosa en el hmero, por debajo de la tuberosidad menor, envolviendo la cabeza y el cuello. Funciona como rotador interno y estabilizador pasivo frente

a la subluxacin anterior. Sus fibras ms inferiores desplazan en direccin inferior la cabeza del hmero. La inervacin general tiene dos orgenes:

Nervios subescapular superior (C5) e inferior (C5 y C6). Los nervios subescapulares superiores por lo general proce

den del fascculo posterior del plexo braquial. La irrigacin procede de las arterias axilar y subescapular.

Redondo mayor Tiene su origen en la superficie posterior de la escpula, a lo

largo de la porcin inferior de su borde lateral. Se origina de fibras carnosas y se inserta mediante un tendn

comn con el msculo dorsal ancho en el hmero, a lo largo del borde medial de la corredera bicipital. En su trayecto, tanto el msculo dorsal ancho como el redon

do mayor describen un giro en espiral de 180, por lo que la superficie del msculo que inicialmente es posterior se contina con las fibras anteriores de la superficie del tendn. Su funcin es de rotacin interna, aduccin y extensin del

brazo. La inervacin la proporciona el nervio subescapular inferior

(C5 y C6). La irrigacin proviene de la arteria subescapular.

Coracobraquial Se origina en la apfisis coracoides, junto con y medial a la

cabeza corta del bceps, y se inserta en la superficie anteromedial de la porcin media del hmero. Su accin es de flexin y aduccin de la articulacin glenohu

meral. La inervacin procede de pequeos ramos del fascculo late

ral del plexo braquial y del nervio musculocutneo. Debe protegerse durante ciertos tipos de reparaciones, pues la

entrada del grueso nervio musculocutneo en el vientre muscular puede estar situada tan proximal como a 1,5 cm desde la punta de la coracoides hasta un punto situado hasta 7 cm a 8 cm de la coracoides. En general el principal aporte sanguneo procede de la arteria

axilar.

MSCULOS POLIARTICULARESPectoral mayor Se compone de tres partes:

La porcin superior se origina entre la mitad y los dos tercios mediales de la clavcula, y se inserta a lo largo del borde lateral de la corredera bicipital.

La porcin media tiene su origen en el manubrio y en los dos tercios superiores del cuerpo del esternn, y en las costillas segunda a cuarta.

Se inserta directamente por detrs de la porcin clavicular y sus fibras mantienen una disposicin paralela.

La porcin inferior del pectoral mayor se origina en la parte distal del cuerpo del esternn, las costillas quinta y sexta, y la fascia del msculo oblicuo externo.

Accin: La porcin clavicular tiene una cierta participacin en la

flexin, junto con la porcin anterior del deltoides, mientras que las fibras ms bajas son antagnicas. Interviene en la rotacin interna contra resistencia, y ex

tiende el hombro desde la flexin hasta la posicin neutra. Es un potente aductor de la articulacin glenohumeral.

La inervacin procede de dos fuentes: El nervio pectoral lateral (C5, C6 y C7) inerva la porcin

clavicular del msculo. A travs de un bucle desde el nervio pectoral lateral al ner

vio pectoral medial, llegan fibras de C7 hacia la porcin esternal superior.

El principal aporte sanguneo deriva de dos fuentes: La rama deltoidea de la arteria toracoacromial irriga la

porcin clavicular, y la arteria pectoral irriga la porcin esternocostal del msculo.

Dorsal ancho Se origina de una amplia aponeurosis en las apfisis espino

sas de T7 a L5, en una porcin del sacro y en la cresta ilaca. Envuelve al msculo redondo mayor y se inserta en la cresta

medial y el suelo de la corredera bicipital, o surco intertubercular. Sus acciones son la rotacin interna y la aduccin del hme

ro, la extensin del hombro y, de forma indirecta al traccionar del hmero, la rotacin de la escpula hacia abajo. Su inervacin es a travs del nervio toracodorsal (C6 y C7). Su principal irrigacin procede de la arteria toracodorsal.

Bceps braquial El msculo bceps tiene dos orgenes en el hombro:

La cabeza larga se origina en la tuberosidad bicipital en el borde superior de la cavidad glenoidea. La cabeza corta se origina en la porcin lateral de la punta

de la coracoides. Tiene dos inserciones tendinosas distales:

La insercin lateral en la parte posterior de la tuberosidad del radio. La insercin medial mediante una aponeurosis (lacertus fi-

brosus o aponeurosis bicipital), que se extiende en direccin medial y se inserta en la fascia profunda de los msculos de la cara volar del antebrazo.

La rotura del tendn de la cabeza larga se manifiesta, principalmente, como una prdida de la fuerza de supinacin (20 %) y como una prdida menor (8 %) de la fuerza de flexin del codo. La accin del bceps es la flexin del codo y la supinacin del

antebrazo. Su accin principal es sobre el codo ms que sobre el hombro. La inervacin la proporcionan ramos del nervio musculocu

tneo (C5 y C6). La irrigacin procede de una nica rama principal, la arteria

bicipital, procedente de la arteria braquial (35 %), de varias arterias pequeas (40 %) o de una combinacin de estos dos tipos.


con respecto a la arteria, tal como indican sus nombres: lateral, posterior y medial.

Ramos terminales El plexo da algunos ramos terminales por encima de la clav

cula. El nervio dorsal de la escpula procede de C5, con algunas

fibras de C4, y atraviesa los msculos escaleno medio y elevador de la escpula, contribuyendo a veces con fibras de C4 para el elevador de la escpula. El nervio dorsal de la escpula acompaa a la rama profunda

de la arteria cervical transversa o arteria dorsal de la escpula en la cara profunda de los msculos romboides, y los inerva. Las raicillas nerviosas procedentes de C5, C6 y C7 se unen inme

diatamente adyacentes a los agujeros intravertebrales para formar el nervio torcico largo, que en seguida pasa entre los msculos escalenos medio y posterior o atraviesa el escaleno medio. El siguiente nervio proximal es el nervio supraescapular.

Se origina en la cara superolateral del tronco superior, poco despus de su formacin en el punto de Erb.

El fascculo lateral generalmente contiene fibras de C5, C6 y C7, y emite tres ramos terminales:

Nervio musculocutneo. Nervio pectoral lateral. Raz lateral del nervio mediano.

El fascculo posterior proporciona la mayor parte de la inervacin de los msculos del hombro, en este orden:

Subescapular superior, toracodorsal, subescapular inferior, axilar y radial.

El fascculo medial tiene cinco ramos, en el siguiente orden: Nervio pectoral medial, nervio cutneo braquial medial,

nervio cutneo antebraquial medial, raz medial del nervio mediano y nervio cubital.

Trceps braquial La cabeza larga se origina en el tubrculo infraglenoideo. La accin principal del msculo es la extensin en el codo. La inervacin la proporciona el nervio radial, procedente de

las races C6 a C8. Su vascularizacin procede, principalmente, de la arteria bra

quial profunda del brazo y de la arteria colateral cubital superior.

PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial est formado por la distribucin distal de

los ramos anteriores de las races nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1. El plexo recibe contribuciones de C4 y T1 (FIG. 1-8).

Troncos, divisiones y fascculos Las races se combinan para formar los troncos: C5 y C6

forman el tronco superior, C7 forma el tronco medio, y C8 y T1 forman el tronco inferior. A continuacin, los troncos se separan en divisiones anterio

res y posteriores. Las divisiones posteriores se combinan para formar el fasc

culo posterior, la divisin anterior del tronco inferior forma el fascculo medial, y la divisin anterior de los troncos superior y medio forma el fascculo lateral. De estos fascculos se desprende un gran nmero de nervios

terminales del plexo braquial, y las races procedentes de los fascculos lateral y medial se unen para formar el nervio mediano. El plexo braquial abandona la columna cervical y se extiende

hacia el brazo a travs del intervalo entre los msculos escaleno anterior y escaleno medio. La arteria subclavia sigue el mismo trayecto. El plexo se divi

de en fascculos bajo la clavcula o inmediatamente antes. Una vez que los fascculos entran en la axila, se sitan en

estrecha relacin con la arteria axilar y adquieren una posicin

Nervio supraescapular

Nervio dorsal de la escpula

Al nervio frnico

TroncosSuperior

MedioInferior

Fascculos

Nervio toracodorsalNervio subescapular inferiorNervio musculocutneo

Nervio axilar

Nervio mediano

LateralPosterior

Medial

Nervio cubital

Nervio radial Nervio cutneo antebraquial medial

Nervio cutneo braquial medialNervio subescapular superior

Nervio pectoral medial Nervio pectoral lateral

Nervio torcico largo Nervio del subclavio

C4

C5

C6

C7

C8

T1

T2

FIGURA 1-8 Plexo braquial.


ARTERIAS Arteria subclavia La irrigacin del miembro comienza en la arteria subclavia,

que termina en el borde lateral de la primera costilla. Se divide en tres partes en relacin con la insercin del ms

culo escaleno anterior. La arteria vertebral se origina en la primera porcin, y los

troncos costocervical y tirocervical en la segunda porcin. En la tercera porcin de la arteria subclavia generalmente no

se origina ninguna rama. Las dos arterias que pueden encontrarse con ms frecuencia

durante la ciruga del hombro son la cervical transversa y la supraescapular.

Proceden del tronco tirocervical en el 70 % de las disecciones. En los restantes casos, tienen un origen directo en la arteria

subclavia, juntas o por separado.

Arteria axilar Es la continuacin de la arteria subclavia. Comienza en el borde lateral de la primera costilla y contina

hasta el borde inferior del dorsal ancho, para pasar a denominarse arteria braquial a partir de este punto. Tradicionalmente se divide en tres porciones:

La primera porcin se sita por encima del borde superior del pectoral menor. La segunda porcin es profunda al msculo pectoral me

nor. La tercera porcin es distal al borde lateral del pectoral

menor. El nmero habitual de ramas en cada una de estas tres por

ciones coincide con el nombre de la porcin: una rama en la primera, dos en la segunda y tres en la tercera.

De la primera porcin se desprende la arteria torcica superior. De la segunda salen la arteria toracoacromial y la arteria

torcica lateral. De la tercera porcin se originan las siguientes ramas:

La rama ms grande de la arteria axilar es la arteria subescapular. La siguiente rama es la arteria circunfleja humeral poste

rior, y la tercera rama es la arteria circunfleja humeral anterior. La arteria circunfleja humeral anterior es una importante

referencia anatmica quirrgica, debido a que se extiende en direccin lateral en el borde inferior del tendn del subescapular, y seala el lmite entre la porcin tendinosa superior del msculo subescapular y la insercin muscular inferior.

VENAS Vena axilar Comienza en el borde inferior del dorsal ancho como conti

nuacin de la vena baslica, sigue a lo largo del borde lateral de la primera costilla, y pasa a ser la vena subclavia.

Vena ceflica La vena ceflica es la vena superficial del brazo que se en

cuentra por debajo de la fascia profunda despus de alcanzar el surco deltopectoral, y perfora, por ltimo, la fascia clavipectoral para desembocar en la vena axilar.

ANATOMA DEL CODO

OSTEOLOGA Hmero distal El hmero distal consta de los dos cndilos, que forman las

superficies articulares de la trclea y del captulo, o cndilo humeral propiamente dicho (FIG. 1-9 A).

Trclea Superficie articular con forma de polea y recorrido hiperbli

co que se articula con la escotadura semilunar del cbito. Est cubierta de cartlago articular en un arco de 300. Su margen medial es ms grande y se proyecta ms distal que

el margen lateral. Los prominentes mrgenes medial y lateral estn separados

por un surco que tiene una disposicin helicoidal en direccin de anterolateral a posteromedial.

Captulo El captulo o cndilo articular es casi esferoidal y est cubier

to de cartlago hialino, con un espesor aproximado de 2 mm en su porcin anterior. El lmite posteromedial del cndilo est marcado por un tu

brculo prominente. Un surco separa el cndilo de la trclea. El borde de la cabe

za del radio se articula con este surco en todo el arco de flexin y durante la pronacin y la supinacin.

Orientacin de la superficie articular En el plano lateral, la orientacin de la superficie articular de

la porcin distal del hmero se sita unos 30 hacia anterior con respecto al eje longitudinal del hmero (FIG. 1-9 B). El centro del arco concntrico formado por la trclea y el

cndilo se encuentra sobre una lnea que est en el mismo plano que la cortical anterior de la porcin distal del hmero. En el plano transverso, la superficie articular est rotada ha

cia dentro aproximadamente 5, y en el plano frontal est inclinada unos 6 en valgo (FIG. 1-9 c).

Epicndilos del hmero El epicndilo medial (epitrclea) proporciona su insercin al

ligamento colateral cubital y al grupo muscular flexorpronador. El epicndilo lateral (epicndilo propiamente dicho) se en

cuentra justo por encima del cndilo y es mucho menos prominente que el epicndilo medial. El ligamento colateral lateral y el grupo muscular supinador

extensor se originan en la superficie plana e irregular del epicndilo lateral.

Superficie anterior del hmero En direccin anterior, la fosa radial y la fosa coronoidea aco

modan, respectivamente, la cabeza del radio y la coronoides durante la flexin del codo.

Superficie posterior del hmero En direccin posterior, la fosa olecraniana acoge la punta del

olcranon durante la extensin (FIG. 1-9 D).

Radio La porcin proximal del radio incluye la cabeza del radio,

que se articula con el cndilo y presenta una depresin esfrica para acomodar al cndilo.


La depresin de la cabeza del radio est tapizada por cartlago hialino. La circunferencia externa (circunferencia articular) de la cabeza del radio se articula con la escotadura o cavidad sigmoidea menor del cbito.

Aproximadamente 240 de la circunferencia de la cabeza del radio estn cubiertos de cartlago. Con el brazo en rotacin neutra, el tercio anterolateral de la circunferencia de la cabeza del radio est desprovisto de cartlago. Esta parte de la cabeza del radio carece de hueso subcon

dral y, por lo tanto, no es tan resistente como la parte que sostiene el cartlago articular. Se ha demostrado que esta zona es la que se fractura ms a

menudo. El ligamento anular mantiene sujeta la cabeza del radio con

tra el cbito. La cabeza y el cuello del radio no estn alineados con el resto

del hueso. La cabeza y el cuello estn descentrados un ngulo de unos 15 con respecto a la difisis del radio, en direccin opuesta a la tuberosidad del radio (FIG. 1-10). El cuello del radio es ms estrecho que la cabeza. El ngulo

entre la cabeza y el cuello se ha implicado en la etiologa de las fracturas del cuello del radio.

Cbito La porcin proximal del cbito constituye la principal articu

lacin del codo, que es la encargada de su estabilidad intrnseca (FIG. 1-11 A y B). La porcin proximal del cbito, ancha y gruesa, consta de la

cavidad sigmoidea mayor (o escotadura troclear) que se articula con la trclea del hmero. La inclinada superficie cortical de la apfisis coronoides es el

lugar de insercin del msculo braquial. El olcranon comprende la parte posterior de la articulacin

humerocubital y es el lugar de insercin del tendn del trceps. En la cara lateral de la apfisis coronoides, la cavidad sig moidea

menor o escotadura radial se articula con la cabeza del radio y est orientada ms o menos perpendicular al eje longitudinal del hueso. En la cara lateral de la porcin proximal del cbito, un relie

ve, la cresta del supinador, es el lugar de insercin del ligamento colateral cubital lateral (FIG. 1-11 c).

Este ligamento estabiliza la articulacin humerocubital para resistir las fuerzas en varo y rotatorias.

La cara medial de la apfisis coronoides (tubrculo sublime) sirve como lugar de insercin del fascculo anterior del ligamento colateral medial.

Surco delnervio radial

Fosa olecraniana

Columnasupracondlea

medial

Surco delnervio cubital

Cresta supracondlealateral

Columna supracondlealateral

FIGURA 1-9 Porcin distal del hmero. A) Referencias seas de la cara anterior. B) Rotacin anterior de la superficie articular de los cndilos con respecto al eje longitudinal. c) Inclinacin en valgo de las articulaciones con respecto al eje longitudinal. D) Referencias seas de la cara posterior.

Epicndilomedial

Epicndilolateral

Fosa coronoides

Trclea

Surco delnervio radial

Captulo (cndilo)

Fosa radial

Crestasupracondlea

lateral

A 30B

6

c

D


Circunferenciaarticular

Tuberosidaddel radio

Cabezadel radio

Cuellodel radio

A

15

B

FIGURA 1-11 Cbito. A) Cara anterior. B)Vis ta lateral. c) Complejo ligamentario co lateral radial.

Cresta gua

Surco transversode la escotadurasigmoidea mayor

Tubrculo

Tuberosidad del cbito

A

Ligamentocolateral

radial

Ligamento colateralcubital lateral

Ligamento colateralaccesorio

Ligamento anular

c

Olcranon

Apfisis coronoidesEscotadura radial

Cresta del supinadory tuberosidad del cbito

Escotadurasigmoidea mayor

B

ANATOMA TOPOGRFICAReferencias Referencias laterales La punta del olcranon, el epicndilo lateral y la cabeza del

radio forman un tringulo equiltero, que proporciona una importante referencia anatmica para la entrada en la articulacin, como por ejemplo para realizar una artrocentesis.

Pliegue de flexin El pliegue de flexin del codo est en lnea con los epicndilos

medial y lateral. Cuando el codo est extendido, el pliegue de flexin se sita, en realidad, de 1 cm a 2 cm proximal a la interlnea articular.

Fosa antecubital Es una depresin triangular invertida situada en la cara ante

rior del codo, inmediatamente distal a los epicndilos.

Regiones topogrficas del codo y su musculatura Borde lateral de la fosa antecubital El grupo de msculos extensores del antebrazo se origina en

el epicndilo lateral, y estos msculos se han denominado epicondleos laterales. Este grupo muscular constituye el borde lateral de la fosa

antecubital y proporciona el contorno lateral del antebrazo. Comprende el msculo braquiorradial y los msculos extensores radiales del carpo, largo y corto.

FIGURA 1-10 Radio proximal. A) Referencias seas. B) n gu lo del cuello con respecto al eje longitudinal del radio.


Borde medial de la fosa antecubital Los msculos que forman el contorno medial de la parte an

terior del antebrazo incluyen el pronador redondo, el flexor radial del carpo, el palmar largo o palmar menor, y el flexor cu bital del carpo.

Dorso El dorso del antebrazo est cubierto por la musculatura ex

tensora, formada por el ancneo, el extensor cubital del carpo, el extensor del meique y el extensor comn de los dedos.

Inervacin cutnea Regin proximal del codo La piel de la regin proximal del codo est inervada por el

nervio cutneo lateral inferior del brazo (C5 y C6) y el nervio cutneo medial del brazo (nervio radial, C8, T1 y T2).

Antebrazo La piel del antebrazo est inervada por los nervios cutneos

del antebrazo, medial (C8 y T1), lateral (musculocutneo, C5 y C6) y posterior (nervio radial, C6 a C8).

Estructura de la articulacin del codo Articulacin del codo en conjunto La articulacin del codo se compone de dos tipos de articula

ciones: La articulacin humerocubital se asemeja a una bisagra

(gnglimo), lo que permite la flexin y la extensin. La articulacin humerorradial (condilorradial) y la articu

lacin radiocubital proximal permiten un movimiento de rotacin o pivote.

Debido a esta articulacin conjunta, el codo se clasifica como una articulacin ginglimotroclear y es una de las articulaciones ms congruentes del cuerpo.

ngulo de transporte Es el ngulo que forma el eje longitudinal del hmero con el

cbito cuando el codo est en extensin completa. En los hombres, el ngulo de transporte medio es de 11

a 14. En las mujeres, el ngulo de transporte medio es de 13

a 16.

Cpsula articular La cpsula anterior se inserta proximalmente por encima de

las fosas coronoidea y radial. En direccin distal, la cpsula se inserta en el borde anterior

de la apfisis coronoides medialmente y en el ligamento anular lateralmente. En direccin posterior, la cpsula se inserta justo por encima

de la fosa olecraniana, contina distalmente a lo largo de las columnas seas supracondleas y, a continuacin, hacia abajo a lo largo de los bordes medial y lateral de la trclea. Distalmente, la insercin se realiza a lo largo de los bordes

articulares medial y lateral de la cavidad sigmoidea; lateralmente, se inserta a lo largo de la cara lateral de la cavidad sigmoidea y se fusiona con el ligamento anular. La capacidad normal de la cpsula articular distendida al

mximo es de 25 ml a 30 ml. La cpsula articular est inervada por ramos de los principa

les nervios que cruzan la articulacin, incluyendo ramos procedentes del nervio musculocutneo.

LIGAMENTOS DEL CODO Los ligamentos del codo estn formados por engrosamientos

especializados de la cpsula medial y lateral, que forman los complejos ligamentosos colaterales medial y lateral.

Complejo ligamentoso colateral medial El ligamento colateral medial se compone de tres partes: los

fascculos anterior, posterior y transverso. El fascculo anterior es el componente ms individualizado. El fascculo posterior, que es un engrosamiento de la parte

posterior de la cpsula, slo est bien definido cuando el codo est flexionado 90. El fascculo transverso parece contribuir poco o nada a la es

tabilidad del codo. Tanto en clnica como de manera experimental, el fascculo

anterior es claramente la porcin principal del complejo ligamentoso medial.

Complejo ligamentoso colateral lateral A diferencia del complejo ligamentoso colateral medial, que

posee una disposicin bastante constante, los ligamentos laterales de la articulacin del codo estn menos individualizados y son frecuentes las variaciones. El complejo ligamentoso colateral lateral est formado por

varios componentes: ligamento colateral radial, ligamento anular, un ligamento de presentacin variable (el ligamento colateral lateral accesorio) y el ligamento colateral cubital lateral.

Ligamento colateral cubital lateral Esta estructura se origina en el epicndilo lateral y se fusiona

con las fibras del ligamento anular, pero describiendo un arco superficial y distal a ste. Se inserta en el tubrculo de la cresta del supinador del cbito. La funcin de este ligamento es proporcionar estabilidad a la

articulacin humerocubital. Se ha demostrado que es insuficiente cuando hay una inestabilidad rotatoria posterolateral del codo. Este ligamento constituye el estabilizador primario lateral del

codo, y est tenso tanto en flexin como en extensin.

Ligamento colateral lateral accesorio Su funcin es estabilizar el ligamento anular durante la sobre

carga en varo.

VASCULARIZACINArteria braquial y sus ramas La arteria braquial desciende en el brazo, cruzando por de

lante del tabique intermuscular para situarse anterior a la cara medial del msculo braquial. El nervio mediano cruza por delante y medial a la arteria en

este punto, cerca de la zona media del brazo. La arteria contina en direccin distal en el borde medial del msculo bceps, y entra en el espacio antecubital medial al tendn del bceps y lateral al nervio. A nivel de la cabeza del radio emite sus ramas terminales, las

arterias cubital y radial, que continan en el antebrazo.

Arteria radial Por lo general, la arteria radial se origina a nivel de la cabeza

del radio, emerge de la fosa antecubital entre el braquiorradial y el msculo pronador redondo, y contina en direccin distal en el antebrazo por debajo del msculo braquiorradial.


Arteria cubital La arteria cubital es la mayor de las dos ramas terminales de

la arteria braquial. Atraviesa el msculo pronador redondo entre sus dos cabezas

y contina distal y medialmente por detrs del msculo flexor superficial de los dedos. Emerge medialmente para seguir en direccin distal por la cara

medial del antebrazo, cubierta por el flexor cubital del carpo.

NERVIOS Nervio musculocutneo Se origina de las races nerviosas C5 a C8, y es la continua

cin del fascculo lateral. Inerva los principales msculos flexores del codo y los ms

culos bceps y braquial, y contina a travs de la fascia braquial lateral hacia el tendn del bceps, para acabar formando el nervio antebraquial cutneo lateral. El ramo motor entra en el bceps unos 15 cm distal al acro

mion. Penetra en el msculo braquial unos 20 cm por debajo del extremo del acromion.

Nervio mediano El nervio mediano surge de las races nerviosas C5 a C8 y T1. Entra en la cara anterior del brazo cruzando por delante de

la arteria braquial a su paso a travs del tabique intermuscular. Sigue un trayecto recto en la cara medial de la fosa antecu

bital, medial al tendn del bceps y a la arteria braquial. A continuacin, pasa por debajo de la aponeurosis bicipital. No emite ningn ramo en el brazo.

El primer ramo motor es para el msculo pronador redondo, al cual atraviesa. En la fosa antecubital desprende algunos pequeos ramos ar

ticulares antes de emitir los ramos motores para los msculos pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor superficial de los dedos.

Nervio interseo anterior Se origina en el nervio mediano, cerca del borde inferior del

pronador redondo, y discurre a lo largo de la cara anterior de la membrana intersea junto con la arteria intersea anterior. Inerva el flexor largo del pulgar y la porcin lateral del flexor

profundo de los dedos.

Nervio radial Es continuacin del fascculo posterior y se origina en las

races nerviosas C6, C7 y C8, con contribuciones variables de las races C5 y T1. En la porcin media del brazo discurre lateralmente justo dis

tal a la insercin del deltoides para ocupar el surco del hmero que lleva su nombre. A continuacin desciende en direccin distal y lateral, con un

trayecto espiroideo, y penetra en el tabique intermuscular lateral. Antes de entrar en la cara anterior del brazo, emite los ramos

motores para las cabezas medial y lateral del trceps, acompaados por la rama profunda de la arteria braquial. Tras perforar el tabique intermuscular lateral en el tercio dis

tal del brazo, desciende anterior al epicndilo lateral y por detrs del braquiorradial. Inerva el msculo braquiorradial mediante un nico ramo. En el espacio antecubital se divide en los ramos superficial y

profundo. El ramo superficial es la continuacin del nervio ra

dial y se extiende hasta el antebrazo para inervar la piel de la cara dorsal media del antebrazo. Los ramos motores del nervio radial para el msculo trceps

surgen por encima del surco del nervio radial (surco espiral o canal de torsin), con excepcin del ramo para la cabeza medial del trceps, que se origina a la entrada del surco. Este ramo contina distalmente a travs de la cabeza medial

para finalizar como un ramo muscular para el ancneo. En el espacio antecubital, el ramo profundo del nervio radial

rodea la cara posterolateral del radio, pasando a ser profundo a travs del msculo supinador, al cual inerva. Durante su curso a travs del msculo supinador, el nervio se localiza sobre un rea desnuda, que es distal y opuesta a la tuberosidad del radio. Se considera que en esta zona el nervio puede lesionarse en las fracturas del radio proximal. Sale de este msculo como nervio interseo posterior, e inerva los msculos extensor del dedo meique, extensor cubital del carpo y, en ocasiones, el ancneo. El nervio interseo posterior va acompaado por la arteria

intersea posterior y enva ms ramos musculares distalmente para inervar el abductor largo del pulgar, el extensor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar y el extensor propio del ndice en el dorso del antebrazo.

Nervio cubital El nervio cubital deriva del fascculo medial del plexo bra

quial, de las races C8 y T1. En la zona media del brazo se hace posterior a travs del tabique intermuscular medial, y contina distalmente a lo largo del borde medial del trceps en compaa de la rama colateral cubital superior de la arteria braquial y de la rama colateral cubital de la arteria radial. No emite ningn ramo en el brazo. El nervio cubital puede comprimirse en su trayecto por detrs

del epicndilo medial, para emerger en el antebrazo a travs del tnel cubital. El techo del tnel cubital est formado por una estructura

denominada retinculo del tnel cubital. El primer ramo motor es el nico nervio para el origen cubital

del pronador. Tambin emite otro ramo motor para la cabeza epicondlea del flexor cubital del carpo. Distalmente, el nervio enva un ramo motor a la mitad cubital del flexor profundo de los dedos. En la mitad distal del antebrazo surgen dos nervios cutneos,

desde el nervio cubital, para inervar la piel de la mueca y de la mano.

MSCULOS Flexores del codo Bceps Se sita sobre el msculo braquial en la regin distal del bra

zo, y pasa a la fosa cubital ya como tendn del bceps, que se inserta en la cara posterior de la tuberosidad del radio. La aponeurosis bicipital o lacertus fibrosus es una lmina an

cha y delgada que es continuacin de la fascia del msculo en direccin anterior, medial y distal. Se extiende oblicuamente y cubre el nervio mediano y la arteria braquial, y se inserta en la fascia profunda del antebrazo y posiblemente en el cbito. El bceps es un flexor del codo que tiene una gran seccin

transversal, pero una ventaja mecnica intermedia debido a que pasa relativamente cerca del eje de rotacin. En pronacin, el bceps es un potente supinador del antebrazo.


Braquial Posee la mayor seccin transversal de los msculos flexores

del codo, pero una escasa ventaja mecnica, ya que cruza el codo muy cerca de su eje de rotacin. Se origina en toda la mitad anterior distal del hmero y ex

tiende su origen en sentido medial y lateral hasta los tabiques intermusculares medial y lateral. Cruza la cpsula anterior, donde se insertan algunas de sus

fibras, que se considera que contribuyen a retraer la cpsula durante la flexin del codo. El braquial se inserta a lo largo de la base de la coronoides y

en la tuberosidad del cbito. En la articulacin del codo, ms del 95 % de la superficie de

seccin transversal del braquial es tejido muscular, lo que podra explicar la alta incidencia de traumatismos musculares en las luxaciones del codo.

Braquiorradial Tiene un origen amplio a lo largo de la columna supracond

lea lateral, y se extiende proximalmente hasta la unin de los tercios medio y distal del hmero Su origen separa la cabeza lateral del trceps del msculo bra

quial. El borde lateral de la fosa cubital est formado por este ms

culo, que atraviesa la articulacin del codo con la mayor ventaja mecnica de todos los msculos flexores del codo. Desciende en direccin distal para insertarse en la base de la estiloides radial. Est inervado por el nervio radial (C5 y C6), y lo protege, a

su salida del surco del nervio radial. Su funcin principal es la flexin del codo.

Extensor radial largo del carpo Se origina en la columna sea supracondlea justo por debajo

del origen del braquiorradial. A medida que contina en la zona media del dorso del ante

brazo, se hace tendinoso en gran parte y se inserta en la zona dorsal de la base del segundo metacarpiano. Est inervado por el nervio radial. Extiende la mueca y, posiblemente, acta como flexor del

codo.

Extensor radial corto del carpo Se origina de la cara superolateral del epicndilo lateral. Su origen es el ms lateral del grupo extensor y est cubierto

por el extensor radial largo del carpo. Esta relacin es importante, ya que es la regin que con ms

frecuencia se afecta en la epicondilitis lateral. El extensor radial corto del carpo comparte el mismo com

partimento extensor que el extensor radial largo del carpo a su paso por la mueca, bajo el retinculo extensor, y se inserta en la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano. Su funcin es la extensin pura de la mueca, con poco o

ningn componente de desviacin radial o cubital.

Extensor comn de los dedos Se origina en la zona anterior distal del epicndilo lateral. El

extensor comn de los dedos forma la mayor parte del contorno de la superficie extensora del antebrazo. Extiende y abduce los dedos. Su inervacin procede del ramo profundo del nervio radial,

con contribucin de las races C6 a C8.

Supinador Este msculo aplanado se caracteriza por la ausencia casi to

tal de fibras tendinosas y por poseer un origen y una insercin complejos. Se origina en tres zonas por encima y por debajo del codo: la

zona anterolateral del epicndilo lateral, el ligamento colateral lateral y la zona proximal de la cresta anterior del cbito a lo largo de la cresta del supinador, que es inmediatamente anterior a la depresin para la insercin del ancneo. El msculo tiene forma romboidal y se extiende en direccin

oblicua, distal y radial para rodear e insertarse en la porcin proximal del radio, comenzando lateral y proximal a la tuberosidad del radio y continuando en direccin distal hasta la insercin del pronador redondo en la unin de los tercios proximal y medio del radio. El ramo profundo del nervio radial atraviesa el supinador

para acceder a la cara dorsal del antebrazo. Esta caracterstica anatmica tiene importancia clnica du

rante el abordaje a la cara lateral de la articulacin del codo y al radio proximal, y en algunos sndromes de atrapamiento.

Su funcin es la supinacin del antebrazo, pero es un supinador ms dbil que el bceps.

A diferencia del bceps, sin embargo, su eficacia como supinador no se modifica con la flexin del codo.

Su inervacin procede del ramo muscular que se desprende del nervio radial, inmediatamente antes y durante su trayecto a travs del msculo.

Extensores del codo Trceps braquial Comprende toda la musculatura posterior del brazo. Dos de sus tres cabezas se originan en la cara posterior del

hmero. La cabeza larga tiene un origen separado en la tuberosidad

infraglenoidea de la escpula. La cabeza lateral tiene un origen lineal en la parte proximal del

tabique intermuscular lateral en la cara posterior del hmero. La cabeza medial se origina en toda la mitad distal de la super

ficie posteromedial del hmero, limitada lateralmente por el surco del nervio radial y medialmente por el tabique intermuscular. Cada cabeza se origina distal respecto a la anterior y con una

superficie de origen cada vez mayor. Las cabezas larga y lateral son superficiales a la cabeza me

dial profunda, y se fusionan en la lnea media del hmero para formar un vientre muscular nico que luego se afila para continuarse con el tendn del trceps, que se inserta en el extremo del olcranon mediante fibras de Sharpey.

El tendn suele estar separado del olcranon por la bolsa subtendinosa del olcranon.

Est inervado por el nervio radial, y las cabezas larga y lateral estn inervadas por ramos nerviosos que se originan por encima de la entrada del nervio radial en el surco.

La cabeza medial recibe su inervacin distal al surco del nervio radial por un ramo que entra proximal y atraviesa completamente la cabeza medial para terminar inervando el ancneo.

Ancneo Posee pocas fibras tendinosas porque se origina en una zona

bastante amplia en la cara posterior del epicndilo lateral y de la fascia lateral del trceps, y se inserta en la superficie lateral dorsal de la porcin proximal del cbito.


Est inervado por el ramo terminal del nervio de la cabeza medial del trceps. Su funcin ha sido objeto de numerosas especulaciones. Algunos autores sugieren que su funcin principal es como

estabilizador de la articulacin. Cubre la parte lateral del ligamento anular y la cabeza del radio. Para el cirujano, la mayor relevancia de este msculo es su

posicin, como estructura de referencia en varios abordajes laterales y posterolaterales. Asimismo, se utiliza en algunos procedimientos reconstructivos.

Grupo muscular flexor-pronadorPronador redondo Es el msculo ms proximal del grupo muscular flexorpro

nador. Generalmente posee dos cabezas de origen: la ms grande se

origina en la cara anterosuperior del epicndilo medial, y la segunda cabeza en la apfisis coronoides del cbito (est ausente en aproximadamente un 10 % de los individuos).

Los dos orgenes del msculo pronador forman un arco, a travs del cual pasa habitualmente el nervio mediano para acceder al antebrazo. Esta caracterstica anatmica es fundamental en la etiolo

ga del sndrome de atrapamiento del nervio mediano. El vientre muscular comn se extiende en direccin radial y

distal por debajo del braquiorradial, y se inserta en la unin de los tercios medio y distal del radio por medio de un amplio tendn en la tuberosidad de la cara lateral del hueso. Es un importante pronador del antebrazo, y se considera

tambin flexor dbil del codo. Est inervado por dos ramos motores procedentes del nervio

mediano.

Flexor radial del carpo Se origina por debajo del origen del pronador redondo en el ten

dn flexor comn en la cara anteroinferior del epicndilo medial. Sigue distal y radial hasta la mueca, donde puede palparse

fcilmente antes de insertarse en la base del segundo metacarpiano, y a veces del tercero. Su funcin principal es la flexin de la mueca. Est inervado por uno o dos ramos del nervio mediano.

Palmar largo Cuando est presente, se origina del epicndilo medial y de

los tabiques que comparte con el flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo.

Se convierte en un tendn en la porcin proximal del antebrazo, y se inserta y contina con la aponeurosis palmar. Est ausente en el 10 % de los individuos. Est inervado por un ramo del nervio mediano.

Flexor cubital del carpo Es el ms posterior de los msculos flexores que tienen un

origen comn en el epicndilo medial. Tiene un segundo origen, mayor, en el borde medial de la

coronoides y en la zona proximal del cbito. El nervio cubital penetra e inerva el msculo entre estos dos

orgenes mediante dos o tres ramos motores que emite inmediatamente despus de que el nervio entre en el msculo. El msculo contina en direccin distal para insertarse en el pisiforme, mediante un tendn fcilmente palpable. Este msculo produce la flexin y desviacin cubital de la mueca. Puesto que su origen es posterior al eje de rotacin, el mscu

lo flexor cubital del carpo tambin acta como extensor dbil del codo.

Flexor superficial de los dedos Es profundo a los msculos que se originan en el tendn fle

xor comn, pero es superficial al msculo flexor profundo de los dedos, por lo que se considera como una capa muscular intermedia. Este msculo tiene un origen amplio y complejo:

Medialmente se origina en el epicndilo medial a travs del tendn flexor comn y posiblemente del ligamento colateral cubital y de la cara medial de la apfisis coronoides. La cabeza lateral es ms pequea y delgada, y se origina en

los dos tercios proximales del radio. Este peculiar origen forma un arco fibroso por debajo del

cual emergen el nervio mediano y la arteria cubital segn salen de la fosa cubital. El msculo est inervado por el nervio mediano, mediante

ramos que se desprenden antes de que el nervio entre en el msculo pronador redondo. La accin del flexor superficial de los dedos es la flexin de

las articulaciones interfalngicas proximales.

Flexor profundo de los dedos Se origina en el cbito proximal, distal a la articulacin del

codo, y participa en la flexin de las articulaciones interfalngicas distales.

Anatomia Hombro

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