Luisa Ma. Mejía A.Interna FUSM.

Septiembre 2014.

Inflamación articular asociado a un microorganismo.

Es una urgencia ortopédica.

Prevalencia: 8-27% en pacientes con compromiso agudo mono u oligoarticular.

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478Logo,Fauci, kasper, et al. infectious arthritis. En: T.R Harrison, editors. Harrison principles of internal medicine. 18ed. p. 2842-48

Organism Clinical clues

Staphylococcus aureus Healthy adults, skin breakdown, previously damaged joint (eg, rheumatoid arthritis), prosthetic joint

Strepotococcal species Healthy adults, splenic dysfunction

Neisseria gonorrhea

Healthy adults (particularly young, sexually active), associated tenosynovitis, vesicular pustules, late complement deficiency, negative synovial fluid culture and gram stain

Aerobic gram negative bacteria Immune compromised hosts, gastrointestinal infection

Anaerobic gram negative bacteria

Immune compromised hosts, gastrointestinal infection

Mycobacterial species Immune compromised hosts, recent travel to or residence in an endemic area

Fungal species (sporotrichosis, cryptococcus, blastomycosis, coccidioidomycosis)

Immune compromised hosts

Spirochete (Borellia burgdorferi) Exposure to ticks, antecedent rash, knee joint involvement

Mycoplasma hominis Immune compromised hosts with prior urinary tract manipulation

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478

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N. gonorrhoeae:

- Tenosinovitis, dermatitis y artralgias.

- Artritis (monoarticular aguda o migratoria) y lesiones dermatológicas.

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- Hematógena.

- Inoculación directa.

- Contigüidad.

Ingresan bacterias a la membrana sinovial y al

liquido.

Respuesta inflamatoria por células sinoviales

citoquinas y proteasas que causan la

degradación del cartílago e inhiben la síntesis de cartílago

Aumento de presión intraarticular con

trastorno de la perfusión con daño

articular y perdida ósea.

DAÑO RAPIDO, PROGRESIVO Y

PERMANENTE DE LA ARTICULACIÓN.

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Trauma

Quirúrgico: Pos-artroscopia 0,25%, artrocentesis 0,008%.

Artritis reumática: hiperemia y uso de esteroides.

Inmunosupresión.

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Catéter subclavio Articulación esterno-clavicular.

Catéter femoral o ruptura de divertículo coli Cadera.

Pacientes VIH S. aureus, hongos y micobacterias.

Gota y seudogota.

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Generalmente signos inflamatorios de inicio agudo con limitación funcional, procede con sintomatología general

(fiebre, pocas veces mayor compromiso general).

- 90% es monoarticular

- Poliarticular generalmente en con sepsis y pacientes con artritis reumática

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50% 25%

12,5% 12,5%

En usuarios de drogas IV se encuentra compromiso de articulaciones radio-

carpiana, sacro-iliaca y esterno-clavicular.

GS: Cultivo sinovial (agar sangre y Thayer-Martin).

Ante sospecha:

Aspirado de liquido con aguja: Gram, conteo celular y cultivo.

Hemocultivos: (+) en 50% de los casos

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.

Measure Normal Noninflammatory Inflammatory Septic Hemorrhagic

Volume, mL (knee)

<3.5 Often >3.5 Often >3.5 Often >3.5 Usually >3.5

Clarity Transparent Transparent Translucent-opaque

Opaque Bloody

Color Clear Yellow Yellow to opalescent

Yellow to green

Red

Viscosity High High Low Variable Variable

WBC, per mm3

<200 0-1,000 1,000-100,000

15,000->100,000*

200-2,000

PMNs, percent

<25 <25 ≥50 ≥75 50-75

Culture Negative Negative Negative Often positive

Negative

Total protein, g/dL

1-2 1-3 3-5 3-5 4-6

Glucose, mg/dL

Nearly equal to blood

Nearly equal to blood

>25, lower than blood

<25, much lower than blood

Nearly equal to blood

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Rx generalmente normal, mandatorio para evaluar progresión (osteomielitis) o relación con patología

articular previa.

Imágenes mas especializadas generalmente solo para cadera y articulación sacro-iliaca

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Artritis inducida por cristales. (todo liquido se cultiva).

Artritis reactiva. (compromiso dermatológico + conjuntivitis)

Artritis reumatoide. (Reto dx, pseudoartritis séptica)

Enfermedad de Lyme. (Rash, fiebre, artralgias migratorias en semanas/meses).

Fúngico y micobacterias (No doloroso)

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.

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Vancomicina (15-20 mg/kg/dosis cada 8 -12h(max 2 g/ds).

Cefalosporinas: •Ceftazidime (1 to 2 g IV C/8h) •Ceftriaxone (2 g IV al día) – Elección en A. gonocócica. •Cefotaxime (2 g IV c/8h)

Si se sopecha P. aeruginosa se Ceftazidime + gentamicina 3-5g /kg/ día dividido en 2-3ds.

Sí Gram no muestra patogenos: • Inmunocompetente: Vancomicina.• Inmunosuprimido/trauma: Vacomicina +Cefalosporina

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Se dirige tratamiento según aislamiento y perfil de resistencia.

Vancomicina Betalactamico.

Se define sensibilidad a medicamentos orales.

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Duración de la terapia:

14 días IV – 14 días VO

Pacientes seleccionados susceptibles a terapia oral:

4-5 días IV – 14 -20 días VO

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Aumentan la respuesta inflamatoria.

Los antibióticos tanto orales con venosos alcanzan concentraciones adecuadas en las articulaciones.

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En general indicado en todos los paciente.

Aspirado con aguja (único o a repetición)

Artroscopia.

Artrotomía.

Posteriormente se puede continuar aspirando hasta por 10 días estudiando la depuración infecciosa en el liquido.

Especialmente en cadera, hombro y prótesis.

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No es de fácil predicción, depende:

- Daño previo de la articulación.

- Respuesta del huésped.

- Virulencia del patógeno.

Desenlaces:

- Perdida de función: recuperación de la basal hasta en 70%

- Mortalidad de 10-15%

- Mortalidad en S. aureus poliarticular + AR hasta por encima de 50%.

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ARTRITIS SEPTICA HASTA QUE SE DEMUSTRE LO CONTRARIO.

La artritis séptica continúa siendo la forma más destructiva y peligrosa de artritis.

Los pacientes con AR y osteoartritis son quienes desarrollan aproximadamente el 40% de la artritis

sépticas.

En jóvenes con vida sexual activa no olvidar gonococo.

Gram (-) en trauma e inmunosupresión (menos del 15% de las AS)

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.