ARTRITIS SEPTICA - SEPTICA.  Consejo de Artritis y Reumatismo (1974) 4 categor­as: Artritis...

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  • ARTRITIS SEPTICA

    Penco Sabrina

    Mdica Infectloga

    Residencia de Infectologa Sanatorio del Salvador

    17/10/15

  • Consejo de Artritis y Reumatismo (1974)

    4 categoras:

    Artritis Infecciosa o Sptica: presencia de infeccin en algn lugar delorganismo e identificacin del agente infeccioso o producto microbianoen la articulacin.

    Artritis post infecciosa: se caracterizaba por la presencia de infeccine identificacin del producto bacteriano o antgeno en la articulacin, ej:artritis secundaria a meningococcemia.

    Artritis reactiva: proceso articular inflamatorio asociado a infeccinconocida de vas urinarias o tracto digestivo, pero en el cual no sedetectaba ningn producto del agente infeccioso o antgenos en laarticulacin.

    Proceso o sndrome articular inflamatorio: ni el agente infeccioso nisus productos o antgenos se detectaban o identificaban en laarticulacin, ej: artritis reumatoide.

  • Artritis Sptica

    Inflamacin del espacio articular por microorganismos.

    Poco comn.

    Incidencia: 5,7 - 9 casos/100.000 ptes/ao.

    30-100: AR, prtesis articular, ancianos,

    ID y poblaciones indgenas. Incidencia en aumento: resistencia antimicrobiana,

    envejecimiento de la poblacin, aumento del uso de procedimientos invasivos y de pacientes inmunosuprimidos.

    Emergencia Infectolgica:

    - Rpida destruccin articular

    - Prdida irreversible funcionalidad

  • Factores de riesgo:

    La combinacin de factores de riesgo independientes aumentan el riesgo.

    :FR ms importante

  • ARTRITISINFECCIOSA

    < 4 SEMANAS

    AGUDA

    MONOARTICULAR

    PIOGENAS NO GONOCOCICA

    AGUDASUBAGUDA

    POLIARTICULAR> 3 ART

    GONOCOCICAVIRICAS

    REACTIVAS

    > 4 SEMANAS

    CRONICARECURRENTE

    75% 20%

  • Pigenas

    No Gonoccica

    Hematgena

    Contigidad

    Inoculacin Directa

    + fte. - Tej sinovial muy vascularizado y sin MB

    erosin cartlago y adelgazamiento espacio art.

    por extensin de infecciones de vecindad: osteomilitis, heridas

    - Postquirrgica - Posinyeccin intraarticular - Posartroscpica - Postraumatismo penetrante

    Clasificacin

  • Gonoccica

    Poliarticular

    Monoarticular

    - Fiebre y lesiones cutneas. - Cultivo del lquido articular escaso rendimiento.

    - Aisla el gonococo en lquido sinovial.

    Clasificacin

  • Patognesis

    El tejido sinovial no tiene membrana basal limitante: microorganismos rpido acceso al lquido sinovial.

    Las bacterias producen una respuesta celular inflamatoria aguda en la MS

    Hiperplasia de clulas de revestimiento de la membrana sinovial.

    La inflamacin Purulencia

    Liberan citocinas y proteasas que causan la degradacin del cartlago, inhiben la sntesis de cartlago y prdida sea subcondral.

    Necrosis del cartlago por presin del derrame sinovial y prdida sea .

    Estrechamiento espacio articular.

  • Microbiologa

    S. aureus ... 55%

    Streptococcus spp. . 27%

    BGN ... 14%

    N. gonorrhoeae 1-3%

    Otros .... 4%

  • Microbiologa

    S. aureus ... 55%- Aumento en la prevalencia SAMR: UDIV, adultos mayores e infecciones relacionadas a procedimientos ortopdicos.

    Streptococcus spp. . 27%

    BGN ... 14%

    N. gonorrhoeae 1-3%

    Otros .... 4%

  • Microbiologa

    S. aureus ... 55%

    Streptococcus spp. . 27%- Mayora monoarticular 36% poliarticular.

    BGN ... 14%

    N. gonorrhoeae 1-3%

    Otros .... 4%

  • Microbiologa

    S. aureus ... 55%

    Streptococcus spp. . 27%

    BGN ... 14%- Traumatismo, UDIV, recin nacidos, adultos mayores e inmunosupresin.

    N. gonorrhoeae 1-3%

    Otros .... 4%

  • Neonatos: Streptococcus grupo B, S. aureus,enterobacterias

    Nios: 3-24 meses, no inmunizados: HIB > 5 aos: S. aureu

    Adolescentes: N. gonorrhoeae

    Adultos: S. aureus

    Ancianos - Enf. Crnicas: BGN

    S. aureus + fte en todos los grupos

    Microbiologa

  • Clnica

    Sntomas:

    - Dolor exquisito articulacin - Impotencia funcional (85-90%)

    - Fiebre (57%)

    - Edema previo (78%)

    Localizaciones ms fte: rodilla, cadera, tobillos, hombro, muecas y codos.

    N. gonorrhoeae, M. tuberculosis; mordeduras puede afectar interfalngicas.

    10% ptes puede ser mltiple: AR, LES, DBT, virus (rubola), N. gonorrhoeae.

  • Articulaciones comprometidas segn frecuencia

    Articulacin

    Rodilla

    Cadera

    Tobillo

    Codo

    Mueca

    Hombro

    Nios (%)

    41

    23

    14

    12

    4

    4

    Adultos (%)

    54

    16

    7

    3

    7

    8

  • ARTRITIS INFECCIOSACARACTERISTICAS ARTRITIS

    GONOCOCICAARTRITIS PIOGENAS

    PACIENTE JOVEN, SEXUALMENTE ACTIVO, 65%

    RN, ANCIANO, AR, INMUNOCOMPROMISO

    PRESENTACION INICIAL

    POLIARTRALGIA MIGRATORIA, TENOSINOVITIS DERMATITIS

    MONOARTRITIS, CALOR Y AUMENTO DE VOLUMEN

    POLIARTICULAR AISLAMIENTO BACTERIA

    40-70 %

    < 50 % LIQ. SINOVIAL

    < 10 % SANGRE

    10-20 %

    > 90 % LIQ SINOVIAL

    50 % SANGRE

    RESPUESTA ATB POCOS DIAS

    PRONOSTICO EXCELENTE

    EN SEMANAS

    PRONOSTICO REGULAR

  • Diagnstico

    LBT: leucocitosis, VSG. PCR (seguimiento)

    Derrame nuevo (AR)

    Lquido articular por puncin (de eleccin): turbio, purulento, serohemtico 10-20%

    leucocitos >100.000; +90% PMN

    protenas no especfico

    glucosa (

  • Diagnstico

    Criterios de Kocher:

    4 criterios:

    Dificultad para tolerar el peso del cuerpo

    Fiebre mayor de 38,5C

    VSG > 40 mm/h

    Leucocitos >12.000 clulas/mm3

    Quinto criterio:

    PCR 20 mg/l: factor de riesgo independiente ms fuerte.

    Probabilidad con 3, 4 y 5 criterios: 83% - 93% - 98%

    Fiebre fue el mejor predictivo de la artritis sptica, seguido de la elevacin PCR.

    VPP99,6%

  • La normalidad de la PCR coincide con la mejora clnica, mientras que la VSG est incluso ms elevada y tarda en normalizarse (4 sem).

    Por lo que se puede decidir el alta hospitalaria siguiendo nicamente los criterios clnicos de mejora.

    Diagnstico

    VSG - PCR tienen utilidad en la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.

  • Diagnstico

    Tcnica

    GRAM

    Cultivo

    HC

    Alta

    Especificidad

    Confirmacin

    Pigena

    50-75%

    80-100%

    50-70%

    Gonoccica

  • Imgenes

    tiles pero no definitorios.

    Rx: poco til en etapa aguda; inflamacin partes blandas y edema.Tarda: osteosporosis periarticular, esp. articular, reaccin

    peristica, erosiones marginales y centrales y destruccin hueso subcondral.

    ECO: colecciones.

    TAC: Cambios erosivos hueso, quistes subcondrales, derrame.

    RNM: + especfico; inflamacin articular, derrame, destruccin cartlago, osteomielitis, alteracin tejidos blandos.

    Centellograma: Signos inespecficos: flujo sanguneo y actividad osteoblstica alterada.

  • Gota Seudogota

    Artritis Reactivas

    Artritis Reumatoidea

    Dx Diferencial

    Rubela

    Parvovirus B19

    Parotiditis

    Hepatitis B

    Micobacterias

    Hongos

    Causas virales de artritis aguda

    Artritis crnicas monoarticularesgranulomatosas

    Enfermedades

    Reumatolgicas

  • Objetivos del tto

    Esterilizacin de la articulacin

    Frenar la inflamacin

    Restitucin anatmica y funcional ad integrum.

    Manejo Multidisciplinario Tto mdico

    Quirrgico

    Kinsico

  • Tratamiento Antibitico

    A menos que el paciente presente signos desepsis, el tratamiento antimicrobiano seretrasar hasta que se realicen la artrocentesisy los cultivos diagnsticos.

  • Tratamiento Antibitico

    1- TINCION COCOS GRAM (+):

    CEFAZOLINA/CEFALOTINA

    +/- GENTAMICINA

    Alergia: VANCOMICINA / CLINDAMICINA

    2- TINCION BACILOS GRAM (-):

    CEFTRIAXONA + GENTAMICINA

    Alergia: CIPROFLOXACINA + GENTAMICINA

  • Tratamiento Antibitico

    3- TINCION COCOS GRAM (-):

    CEFTRIAXONA

    Alergia: CIPROFLOXACINA

    4- TINCION NEGATIVA:

    CEFAZOLINA + CEFTRIAXONA

    Alergia: VANCOMICINA / CIPROFLOXACINA

  • Tratamiento Antibitico

  • DURACION:

    No hay ensayos controlados que examinen la duracin de la terapia antimicrobiana.

    Recomendaciones se basan en series de casos.

    Normalmente se administra ATB parenterales durante al menos 14 das, seguido de tratamiento oral por un perodo adicional de 14 das.

    Tratamiento Antibitico

  • DURACION:

    2 Semanas: ESTREPTOCOCOS

    H. INFLUENZAE

    GONOCOCO

    4-6 Semanas: ESTAFILOCOCOS

    BACILOS GRAM (-)

    - CONSIDERAR 2 SEMANAS EV

    Tratamiento Antibitico

  • Tratamiento Adyuvante

    Drenaje Articular:

    - Diariamente hasta cultivos negativos o no ms derrame; gral entre

    5 y 7; gonoccicas pueden 1 o 2.

    Drenaje Quirrgico:

    - Ausencia de respuesta (5-7 das) al tto.

    - Infecciones de cadera y hombro.

    Artroscopia: de eleccin en rodilla, tobillo y hombro.

    Lavado y aspirado bajo visin, eliminacin de bridas y loculaciones.

  • Tratamiento Kinsico

    Inmovilizacin: 48hs - cambios en la estructura del cartlago, alt. biomecnicas, proliferacin de tejido conectivo, colgeno y alt. morfolgicas intraarticulares.

    Movilizacin pasiva asistida: facil