ANEMIA Y EMBARAZOANEMIA Y EMBARAZO

CRISTCRISTÓÓBAL T. BUITRAGO GBAL T. BUITRAGO GMD INTERNAMD INTERNA-- NEFROLOGNEFROLOGÍÍAAAWGC.AWGC.

ANEMIA Y MORTALIDAD MATERNAANEMIA Y MORTALIDAD MATERNA

..-- 600.000 muertes cada a600.000 muertes cada añño por complicaciones o por complicaciones de embarazo y parto. Mortalidad prevenible de embarazo y parto. Mortalidad prevenible (OMS 1.996)(OMS 1.996)

..-- Tasa de mortalidad materna mundial= No de Tasa de mortalidad materna mundial= No de muertes maternas/100.000 nacidos vivos = 390 muertes maternas/100.000 nacidos vivos = 390

( ( AbausahrAbausahr y y RoystonRoyston.).)

..-- PaPaííses en desarrollo 50ses en desarrollo 50--100 veces > que en 100 veces > que en papaííses industrializados.ses industrializados.

..-- OMS : Mortalidad atribuible a la anemia = OMS : Mortalidad atribuible a la anemia = 16.80016.800--28.000 a28.000 añños ( os ( MurrayMurray –– LLóópez 1.994 )pez 1.994 )

DEFICIENCIAS DE DEFICIENCIAS DE HIERRO EN HIERRO EN

AMAMÉÉRICARICA LATINALATINA

PREVALENCIA DE ANEMIA EN EMBARAZOPREVALENCIA DE ANEMIA EN EMBARAZO

( Hemoglobina ajustada por altitud < 11 ( Hemoglobina ajustada por altitud < 11 grgr ))

Colombia 45%Colombia 45%

Paraguay 44%Paraguay 44%

PerPerúú 44%44%

Ecuador 40%Ecuador 40%

El Salvador 40%El Salvador 40%

Guatemala 40%Guatemala 40%

HaitiHaiti 39%39%

Honduras 32% Honduras 32%

Chile 20%Chile 20%

Brasil 14%Brasil 14%

La anemia es el La anemia es el problema hematolproblema hematolóógico gico mas frecuente durante el mas frecuente durante el embarazo.embarazo.

Los dLos dééficit nutricionales ficit nutricionales la hemla hemóólisis y otras lisis y otras patologpatologíías , pueden as , pueden condicionar una condicionar una ananéémiamiasevera de graves severa de graves consecuencias tanto consecuencias tanto para las madres como para las madres como para desarrollo fetal. para desarrollo fetal.

CAMBIOS FISIOLCAMBIOS FISIOLÓÓGICOS ASOCIADOS A GICOS ASOCIADOS A EMBARAZOEMBARAZO

El El volvolúúmenmen sangsangííneoneo aumenta en forma aumenta en forma considerable durante el embarazo, resultando en considerable durante el embarazo, resultando en un aumento tanto del plasma ( 40un aumento tanto del plasma ( 40--60% ), como de 60% ), como de los hematlos hematííes ( 20es ( 20--30% ).30% ).

El incremento del El incremento del volvolúúmenemene plasmplasmáático es tico es proporcional al tamaproporcional al tamañño fetal, por ello se produce o fetal, por ello se produce una una hemodilucihemodilucióónn fisiolfisiolóógica , que ocasiona gica , que ocasiona descenso del hematocrito ( 4descenso del hematocrito ( 4--5% ), durante los dos 5% ), durante los dos primeros trimestres de la gestaciprimeros trimestres de la gestacióón .n .

DEFINICIDEFINICIÓÓN .N .

Se define la anemia durante el embarazo como Se define la anemia durante el embarazo como aquella que se caracteriza por un nivel de aquella que se caracteriza por un nivel de hemoglobina menor a 10,5 g/hemoglobina menor a 10,5 g/dldl , en cualquier , en cualquier momento de la gestacimomento de la gestacióón . n .

Su Su prevalenciaprevalencia es mayor en los paes mayor en los paííses en ses en desarrollo y en mujeres de bajo nivel desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconsocioeconóómico, en quienes los factores mico, en quienes los factores nutricionales y la falta de asistencia sanitaria nutricionales y la falta de asistencia sanitaria prenatal esta fuertemente relacionada ( 30prenatal esta fuertemente relacionada ( 30--40% )40% )

TIPOTIPO LEVELEVE MODERADAMODERADA SEVERASEVERA

Hemoglobina Hemoglobina gr%gr%

99--llll 77--99 <7<7

Hematocrito Hematocrito %%

3333--2727 2626--2121 <20<20

Se considera anemia una Se considera anemia una HbHb < 11 < 11 gr%gr% en el en el primer y tercer trimestre y < 10 primer y tercer trimestre y < 10 gr%gr% en el en el segundo trimestresegundo trimestre

CAUSAS:CAUSAS:

1.1.-- Nutricionales.Nutricionales.

. Deficiencia de hierroDeficiencia de hierro

. Anemia . Anemia MegaloblMegalobláásticastica

2.2.-- PPéérdida de Sangre .rdida de Sangre .

3.3.-- Enfermedades sistEnfermedades sistéémicas crmicas cróónicas.nicas.

4.4.-- HemHemóólisis. lisis.

SINTOMATOLOGSINTOMATOLOGÍÍA.A.

La clLa clíínica nica dependeradependera de la reserva funcional, de la reserva funcional, intensidad y causa de la anemia.intensidad y causa de la anemia.

. En el grado leve se produce . En el grado leve se produce fatigabilidadfatigabilidad, , palpitaciones y palpitaciones y sonnolenciasonnolencia, s, sííntomas ntomas ademasademascomunes del embarazo.comunes del embarazo.

. En el grado moderado existe taquicardia, . En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoracipalidez, sudoracióón y disnea de esfuerzo.n y disnea de esfuerzo.

. Inestabilidad hemodin. Inestabilidad hemodináámica en el grado mica en el grado severo asociado a psevero asociado a péérdidas agudas e intensas rdidas agudas e intensas de sangre que obligan a su hospitalizacide sangre que obligan a su hospitalizacióón.n.

ANEMIA FERROPANEMIA FERROPÉÉNICA .NICA .

La deficiencia de hierro es a su vez la causa La deficiencia de hierro es a su vez la causa mmáás frecuente de anemia, s frecuente de anemia, encontrandoseencontrandose un un componente de componente de ferropeniaferropenia en el 75% de los en el 75% de los casos de anemia casos de anemia gestacionalgestacional..

RelacionandoseRelacionandose con factores como con factores como prematurezprematurez, bajo peso al nacer e , bajo peso al nacer e incremento de la mortalidad incremento de la mortalidad perinatalperinatal..

METABOLISMO DEL HIERRO.METABOLISMO DEL HIERRO.

En el adulto normal se produce En el adulto normal se produce una puna péérdida de 1rdida de 1--2 2 mgrmgr de Fe , la de Fe , la cual debe ser cual debe ser reeplazadareeplazada en la en la dieta. Durante el embarazo, los dieta. Durante el embarazo, los requerimientos de Fe aumentan requerimientos de Fe aumentan pasando de 1,5pasando de 1,5--2 2 mgrmgr/d/díía en las a en las primeras semanas a 6primeras semanas a 6--7 7 mgrmgr//diadiaen el en el úúltimo trimestre .El 50% del ltimo trimestre .El 50% del Fe se usa aumentando el Fe se usa aumentando el volvolúúmenmensangusanguííneo, el resto en el desarrollo neo, el resto en el desarrollo y crecimiento fetal y placentarioy crecimiento fetal y placentario

la necesidad global la necesidad global de Fe en el de Fe en el

embarazo es embarazo es cercana a 1.000 cercana a 1.000

mgrmgr ..

METABOLISMO DEL HIERRO.METABOLISMO DEL HIERRO.

Aproximadamente la mitad de esta cantidad se Aproximadamente la mitad de esta cantidad se destina al crecimiento de la masa destina al crecimiento de la masa eritrocitariaeritrocitariamaterna y el resto se utiliza en el crecimiento fetal y materna y el resto se utiliza en el crecimiento fetal y placentario.placentario.

En lo que hace En lo que hace refereciareferecia al intercambio de Fe de la al intercambio de Fe de la madre y el feto, este Fe es transportado en forma madre y el feto, este Fe es transportado en forma activa al feto a travactiva al feto a travéés de la placenta contra un s de la placenta contra un gradiente de concentracigradiente de concentracióón que existe durante la n que existe durante la gestacigestacióón , lo que permite al feto recibir un aporte n , lo que permite al feto recibir un aporte adecuado aadecuado aúún en los casos de que la madre presente n en los casos de que la madre presente una deficiencia de hierro.una deficiencia de hierro.

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA ANEMIA STICO DE LA ANEMIA FERROPFERROPÉÉNICA.NICA.

La deficiencia de Fe , produce hematLa deficiencia de Fe , produce hematííes es microcmicrocííticosticos e e hipocrhipocróómicosmicos, sin embargo , sin embargo durante el embarazo la durante el embarazo la microcitosismicrocitosis, puede ser , puede ser no detectada debido a dos factores :no detectada debido a dos factores :

El incremento que se produce en el El incremento que se produce en el volvolúúmenmencorpuscular medio ( VCM ) durante la corpuscular medio ( VCM ) durante la gestacigestacióón y la presencia de un dn y la presencia de un dééficit ficit concomitante de concomitante de áácido fcido fóólico que puede lico que puede normalizar el VCM .normalizar el VCM .

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA ANEMIA STICO DE LA ANEMIA FERROPFERROPÉÉNICA.NICA.

1.1.--Determinar el Determinar el IndiceIndice de GR: VCM y HCM.de GR: VCM y HCM.

2.2.--Valores de Fe sValores de Fe séérico disminuidos ,midiendo rico disminuidos ,midiendo el % de GR el % de GR hipocrhipocróómicosmicos >10%>10%

3.3.-- Valores de Valores de ferritinaferritina sséérica, disminuida ( < rica, disminuida ( < 100 100 ugug//dldl ))

4.4.--La saturaciLa saturacióón de n de transferrinatransferrina es menor < del es menor < del 20%. Se considera que la 20%. Se considera que la ferritinaferritina sséérica es el rica es el parparáámetro mmetro máás sensible para el diagns sensible para el diagnóóstico de stico de la anemia en el embarazo. la anemia en el embarazo.

TRATAMIENTO .TRATAMIENTO .

La ingesta de suplementos orales de hierro La ingesta de suplementos orales de hierro puede provocar nausea, vpuede provocar nausea, vóómitos , diarreas y mitos , diarreas y estreestreññimiento.imiento.

Estos efectos son dosis dependientes y pueden Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar algunas manifestaciones que potenciar algunas manifestaciones que experimentan algunas mujeres durante el experimentan algunas mujeres durante el embarazo ( embarazo ( hiperemesishiperemesis gravgravíídicadica y y estreestreññimiento ) . Su intensidad en ocasiones imiento ) . Su intensidad en ocasiones puede conllevar al incumplimiento del puede conllevar al incumplimiento del tratamiento. tratamiento.

TRATAMIENTO . TRATAMIENTO .

De ahDe ahíí que en relacique en relacióón al suministro de Fe oral , se n al suministro de Fe oral , se recomienda su uso a dosis bajas recomienda su uso a dosis bajas aumentandoloaumentandoloprogresivamente hasta conseguir dosis progresivamente hasta conseguir dosis óóptimas.ptimas.

Sin embargo existen pocos estudios que Sin embargo existen pocos estudios que demuestren que este tipo de terapia disminuya las demuestren que este tipo de terapia disminuya las cifras de morbilidad materno infantil.cifras de morbilidad materno infantil.

La opiniLa opinióón es que en especial la materna reciba n es que en especial la materna reciba este tratamiento en especial en la segunda mitad este tratamiento en especial en la segunda mitad del embarazo . 30del embarazo . 30--60 60 mgrmgr de Fe elemental/dde Fe elemental/díía .a .

TRATAMIENTO . TRATAMIENTO .

Los alimentos que permiten una mayor Los alimentos que permiten una mayor absorciabsorcióón de Fe , son las carnes de res, pescado n de Fe , son las carnes de res, pescado y pollo. Las y pollo. Las vicerasviceras como hcomo híígado, rigado, riññones y ones y embutidos de sangre.embutidos de sangre.

Los preparados farmacLos preparados farmacééuticos suministran 60 uticos suministran 60 mgrmgr de Fe elemental dados en los dos de Fe elemental dados en los dos úúltimos ltimos trimestres ( 600 trimestres ( 600 mgrmgr de de gluconatogluconato, 300 , 300 mgrmgr de de sulfato o 200 sulfato o 200 mgrmgr de de fumaratofumarato ferroso ferroso viavia oral ), oral ),

TRATAMIENTO .TRATAMIENTO .

Una alternativa es el uso de Fe EV ,el cual Una alternativa es el uso de Fe EV ,el cual se puede administrar en una cantidad de se puede administrar en una cantidad de 100 100 mgrmgr/semanal hasta dosis total de 1 /semanal hasta dosis total de 1 grgr , , manteniendo controles trimestrales que manteniendo controles trimestrales que prmitanprmitan manatenermanatener ferritinaferritina sséérica mayor rica mayor de 200 de 200 ugrugr/l y % saturaci/l y % saturacióón mayor a 20%. n mayor a 20%. e

RECOMENDACIONES . RECOMENDACIONES .

deben administrar suplementos de hierro deben administrar suplementos de hierro para prevenir la deficiencia de hierro y para prevenir la deficiencia de hierro y mantener un nivel adecuado de sus mantener un nivel adecuado de sus depdepóósitos, de manera tal, que los pacientes sitos, de manera tal, que los pacientes puedan alcanzar y mantener una puedan alcanzar y mantener una concentraciconcentracióón de n de HbHb mayor de 10mayor de 10,5,5 g/dL g/dL

( ( EviEvidenciadencia de nivel A) .de nivel A) .

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES

El %El % SAT no debe estar SAT no debe estar persistentemente persistentemente por por encima del 50% encima del 50% ..

De igual maneraDe igual manera ,, la la ferrferriitina stina séérica no debe rica no debe ser mayor de 800 ser mayor de 800 ugug//l, l, si si se quiere evitar la se quiere evitar la toxicidad por hierro.toxicidad por hierro.

RECOMENDACIONES . RECOMENDACIONES .

Dado que el aporte de suplementos de Fe , no Dado que el aporte de suplementos de Fe , no esta esta excentoexcento de riesgos ya que puede producir de riesgos ya que puede producir uanuan disminucidisminucióón de los niveles sn de los niveles sééricos de zinc ricos de zinc que se ha relacionado a la presencia de anomalque se ha relacionado a la presencia de anomalíías as fetales , de ahfetales , de ahíí que se recomiende su suministro a que se recomiende su suministro a las gestantes que reciben suplementos de Fe, las gestantes que reciben suplementos de Fe, ZnZn15 15 mgrmgr/d/díía y Cu 2 a y Cu 2 mgrmgr/d/díía. a.

En algunos casos la administraciEn algunos casos la administracióón de n de áácido cido ffóólico, 1 lico, 1 mgrmgr/d/díía, es recomendada para prevenir a, es recomendada para prevenir la aparicila aparicióón de otro tipo de anemias .n de otro tipo de anemias .

Estudio secretaria de salud –Instituto Nacional de Salud. 1.995-1.997 Bogotá – Colombia

Lucía Castro de Navarro - Santiago Nicholls ,(PAFI-PROFAMILIA-UNICEF-OPS/OMS-ROCHE)

0

20

40

60

anemiasevera

totalanemia

anemia nutricional primer y tercer trimestre gestacional

Bogotá - Colombia 1.995-97

Serie1Serie2

14

44

0 20 40 60

leve

moderada

severa

Deficiencia de ferritina en el primer y tercer trimestre gestacional

Serie2Serie1

Estudio secretaria de salud –Instituto Nacional de Salud. 1.995-1.997 Bogotá – Colombia

Lucía Castro de Navarro - Santiago Nicholls ,(PAFI-PROFAMILIA-UNICEF-OPS/OMS-ROCHE)

1014

933

12

41

PREVALENCIA REGIONALPREVALENCIA REGIONAL

EN GESTANTESEN GESTANTES = 40%.= 40%.

POBLACIPOBLACIÓÓN AFECTADA N AFECTADA

6.000.0006.000.000

ANEMIA EN MUJERES ANEMIA EN MUJERES –– COLOMBIACOLOMBIA

1.9951.995

Mayor Mayor prevalenciaprevalencia::

En En regregííonesones AtlanticaAtlantica y Pacy Pacíífica : 35.1% y fica : 35.1% y 23% respectivamente.23% respectivamente.

Menor Menor prevalenciaprevalencia : Bogot: Bogotáá : 6,1%: 6,1%

PrevalenciaPrevalencia intermediaintermedia ::

RegiRegióón Central y Oriental : 20,4% y 16% n Central y Oriental : 20,4% y 16% respectivamenterespectivamente

FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.

Procedencia : La deficiencia severa es mayor Procedencia : La deficiencia severa es mayor en las zonas rurales.en las zonas rurales.

Mayor anemia a menor educaciMayor anemia a menor educacióónn

Mayor Mayor prevalenciaprevalencia en madres en unien madres en unióón libre .n libre .

( No significativo ), y en maternas de mayor ( No significativo ), y en maternas de mayor edad.edad.

Madres con anemia tienen hijos con anemia.Madres con anemia tienen hijos con anemia.

RECOMENDACIONES DEL ESTUDIO RECOMENDACIONES DEL ESTUDIO NACIONALNACIONAL

1.1.--Suplementar con hierro a las gestantes en el Suplementar con hierro a las gestantes en el control control prenatal,yprenatal,y a las atendidas por parteras, a las atendidas por parteras, durante 2 meses entre el diagndurante 2 meses entre el diagnóóstico y final del stico y final del embarazo.embarazo.

2.2.--Diversificar la dieta y fortificar los Diversificar la dieta y fortificar los alimentos en especial en las comunidades con alimentos en especial en las comunidades con mayor riesgo.mayor riesgo.