ANEMIA Y EMBARAZO

definición

AnemiaDisminución de la masa eritrocitica circulante total o

eritron• Eritropoyesis fetal comienza durante el 1er trimestre

del embarazo• Migración de las células hematopoyéticas desde el

saco vitelito fetal hacia el hígado fetal alas 6 semanas de gestación

• Hematopoyesis continua en el timo, ganglios linfáticos y cavidad medular ósea

• 5 meses espacio medular óseo

Evaluación de la anemia

• Concentración subnormal de hemoglobina– Puede reflejar anemia verdadera– Expansión del volumen plasmático por dilución

(enfermedad hepática con hipertensión portal y la hidratación venosa agresiva)

• Anemias nutricionales hiporegenerativas• Resultantes de carencia de hierro ,folato o ambos son las

formas mas frecuentes en el embarazo• Categorización inicial de la anemia según volumen eritrocitico

y recuento de reticulocitos facilita diagnostico (recuento de reticulocitos mesurado x hematocrito/40)

Anemia microcíticaEvaluación de laboratorio inicial de una anemia microcitica

(VCM<80)

TRANSTORNO

•Carencia de hierro

•Talasemia (rasgo)

•Anemia asociada Con una enfermedad Crónica

•Intoxicación con plomo

•Anemias sideroblasticas

RECUENTO DE RETICULOCITOS

HIERROCAPACIDAD

FIJADORA DE HIERRO

N

N

N

% de sat

<10%

N

Fer

N

Anemias normociticas

Estudios confirmatorios

AUMENTO DEL RECUENTO DE

•Reticulocitos•Hemólisis•Hemorragia•hiperesplenismo

RECUENTO DE RETICULOCITOS•Normal o reducido•Carencia de hierro•Anemia asociada con enfermedad crónica•Uremia •Endocrinopatia•Infección por VIH•Infiltración o insuficiencia de la medula ósea

Creatinina sericaTiroides,prueba de funcion suprarrenalEnsayo de anticuerpos anti-VIHAntecedentes de exposicion a farmacosMorfologia celular en sangre perifericaBiopsia de medula osea

Anemias macrocíticas (VCM > 100)

Estudios confirmatorios

Recuento de reticulocitos aumentado•Perdida de sangre aguda•hemólisis

Signos y síntomas de perdida De sangre

Nivel serico de haptoglobina

Recuento de reticulocitos de normal a reducido•Abuso de alcohol•Carencia de folato•Carencia de vitamina B12•Inducida por farmacos•Enfermedad hepatica•Hipotiroidismo•Sindromes mielodisplasicos

Interrogatorio

Nivel eritrocitico de folato

Nivel serico de vitamina B12

Interrogatorio

Pruebas funcionales hepaticas

Pruebas funcionales tiroideas

Evaluacion de la medula osea

Anemia ferropénica

• La anemia nutricional mas frecuente en todo el mundo (75 % de las diagnosticadas durante el embarazo)

• Es una anemia macrocítica hipocromica• La anemia durante el embarazo se define por un

nivel de hemoglobina (Hb) < 11 g/dl• La carencia de hierro puede ser consecuencia de

la ingesta insuficiente en la dieta, mal absorción o perdida de sangre crónica

Trastornos de los eritrocitos durante el embarazo

Aumento de la destrucción de los

eritrocitos

Aumento de la perdida de eritrocitos

Disminución de la producción de los

eritrocitos

•Carencia de hierro

•Talasemia

•Enfermedad crónica

•Insuficiencia de la medula ósea

•Carencia de folato

•Carencia de vitamina B12

•Procesos inflamatorios

•Enfermedades malignas

•Hemoglobinopatias

•Anemias hemolíticas

•Toxicidad por agentes químicos

•Hemorragia

•parasitosis

prevalencia

• Mujeres con menor nivel socioeconómico y educación

• Antecedentes de menorragia• Personas que consumen dieta con escaso

contenido de carne y acido ascórbico• Toman aspirinas en forma de regular• El embarazo en adolescentes• Gestaciones múltiples• Embarazos seguidos por un lapso menor de 2 años • Hemólisis intravascular

fisiopatología

• El hierro es un elemento esencial para la función celular y la formación de hemoglobina

• 60-70% se encuentra en forma de hemoglobina• En la mujer adulta normal representa 1.700 mg• Durante el embarazo 20% como consecuencia de

la alteración de masa eritrocitaria• Feto (275mg)y placenta(25 mg) representan 2

compartimientos adicionales para la distribución de hierro durante el embarazo

• El hierro se pierde por la descamación celular (tracto gastrointestinal, epidermis) a una velocidad de 1mg/día

• El ser humano es incapaz de regular la excreción de hierro, su homeostasis es regulada por su absorción

• La cantidad de hierro absorbido es regulada por el estado de los depósitos de hierro y el índice de eritropoyesis

• Su absorción puede disminuir hasta tan solo 0,5 mg o aumentar hasta 3-5 mg/día según necesidad

fisiopatología

Contenido de hierro de la comida(10-20 mg)

Absorción a nivel duodenal y yeyunal en edo. Ferroso (Fe++) o unido al hem.

Es transportado por proteínas del plasmaO secuestrado en la ferritina ( dónde permanece

Hasta el desprendimiento de la cel. intestinal

La transferrina, responsable de la oferta deHierro a todos los tejidos corporales

El hierro se puede almacenar comoFerritina y hemosiderina

Factores que aumentan la absorción de hierro

Cuando los requerimientos de hierro superan la ingesta

3 estadios carenciales de hierro

Utilización de hierro Almacenado en la medula Ósea y el hígado

•Depleción de hierro (aumenta Absorción intestinal) •PC asintomático•Niveles sericos de hierro y Hemoglobina Normales

•Depleción de los depósitos Corporales•Alteración de los niveles sericos de Fe y saturación de transferrina•Hb comienza a declinar•VCM se mantiene normal•Anemia leve

•Anemia ferropenica verdadera•Anemia microcitica hipocromica

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Efectos del embarazo sobre el metabolismo del hierro

– Requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo

– Demandas aumentadas del feto y la placenta en vías de desarrollo

– La expansión de la masa eritrocitaria materna y la perdida de sangre durante el parto

– 1ª mitad del embarazo el aumento de las demandas de hierro es mínimo; sin embargo, durante las ultimas 20 semanas aumentan de forma muy pronunciada (2,5 mg/día)

– 1er trimestre se absorbe 10% de hierro de los alimentos– 2º y 3er trimestre aumenta 25-30%– 3er trimestre las demandas se incrementan 7,5 m/día– Complicaciones del embarazo que disminuyen el hierro

Vomito

Efectos de la carencia de hierro sobre el embarazo

• Efectos maternos

– Fatiga– Irritabilidad– Palpitaciones– Mareos– Sofocación– Cefaleas– Parestesias– Glositis– Estomatitis– Queilitis– Coiloniquia– Pica 50% pc AF (pagofagia,geofagia,amilofagia)– Insuficiencia cardiaca congestiva (con alto volumen minuto

cardiaco potencialmente fatal)– Severidad de síntomas hasta que desciende 7-8 g/dL

Efectos fetales y neonatales

• AF Se asocia mayor incidencia de parto prematuro

• Bajo peso al nacer

• Nacimiento de fetos muertos

• Carencia de hierro fetal es excepcional dado que el mineral es transferido preferencialmente hacia la placenta y al feto

• El feto almacena una cantidad suficiente de 3 a 6 meses después del nacimiento

• Bajo grado de deficiencia de hierro durante los 2 primeros años se relaciono con disminución de capacidad de atención, aptitud mental y psicomotora disminuida

Diagnostico de anemia ferropénica durante el embarazo

• Hb < 11 g/dL• Hematocrito < del 33% 1er 3er trimestre• Hb <10,5 g/dL• Hematocrito <32% 2º trimestre del embarazo• Extendido de sangre periférica

– Anisocitosis– Poiquilocitosis– Eliptocitosis– Esquistocitosis– Punteado basofilo– Eritrocitos microciticos e hipocromicos

• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) < 30% corresponden a AF

• Nivel serico de hierro < 30 mg/dL• Transferrina < 15%• Ferritina <12 mg/L• Nivel de cinc-protoporfirina en los eritrocitos • Patrón de oro biopsia de medula ósea (excepcional)

Tratamiento

• Administración sistemática de suplementos de hierro― Mejora los parámetros hematológicos maternos, fetal o neonatal― 80% de las mujeres embarazadas presentaran un nivel de Hb < 11g/

dL al termino del embarazo• Una vez establecido el diagnostico

• 100-200 mg de hierro elemental /día en tres tomas separadas• Estomago vacío

• Sales ferrosas (sulfato ferroso, gluconato ferroso y fumarato ferroso)

• Ingestión de acido ascórbico puede incrementar la absorción de hierro

• Nauseas, vómitos, dolores cólicos abdominales y constipación pueden agravarse con Adm. De suplementos de hierro VO

• 7-10 días aumento de reticulocitos• 3-5 semanas cambio del extendido periférico con normalización de

morfología de los eritrocitos• 1 a 2 meses Nivel de Hb y masa eritrocitaria se normaliza

Si no se observa respuesta después de 4 semanas

• Falta de adhesión al tratamiento prescrito• Estado de malabsorción o perdida excesiva de hierro• Tratamiento de hierro parenteral

– Hierro dextran IM― Efectos secundarios

cefalea,fiebre,linfadenopatias,flebitis,artralgias e hipotension,prurito,malestar general,sabor metalico,anafilaxia rara

• Terapéutica transfusional (PC con anemia sintomática o severa o hemorragia aguda, intervención quirúrgica, operación cesárea

DESNUTRICION Y EMBARAZO

• Nutrición materna insuficiente durante el embarazo– Efectos adversos sobre el peso de nacimiento y desarrollo

cerebral– Mayor tasa de mortalidad perinatal– La desnutrición del feto es un síndrome complejo con

múltiples etiologías ,que incluyen trastornos vasculares y la hipertensión maternos, las múltiples anormalidades placentarias, síndromes genéticos e infecciones in útero

Morbilidad neonatal grave

• Buena nutrición materna puede reducir• Prematurez• Morbilidad perinatal• Deficiencias neurológicas a largo plazo• RCIU• Abortos espontáneos

tratamiento

• Mujeres con un peso inferior al normal deben recibir proteínas y calorías adicionales y aumentar 18 Kg. durante el embarazo

bibliografía

Gleicher.buttino.elkayam.evans.galbraith.gall.sibai

Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo

3ª edición