ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LOS

NERVIOS CRANEALES III, V Y VII.

LIC. LEONARDO PÉREZ.

ANATOMÍA III PAR. MOTOR OCULAR COMÚN.

• Núcleo motor principal y núcleo vegetativo: corresponden a un complejo nuclear mesencefálico de localización medial que yace ventral al acueducto de Silvio.

• Cuatro subnúcleos pares se distribuyen en forma bilateral y corresponden a los músculos recto superior, recto inferior, oblicuo menor y recto interno, si bien el de este último se subdividiría a su vez en tres partes.

• Origen aparente: las fibras originadas en ambos lados salen del tronco por el espacio interpeduncular (entre la protuberancia y el tubérculo mamilar).

• Aferencias de los núcleos: Fibras corticonucleares (llevan la información motora de la corteza frontal), tubérculo cuadrigémino superior (comunica con la corteza visual), fascículo longitudinal medio (relaciona con vías vestibulares y vías de los movimientos oculares conjugados).

• Trayecto periférico: III y IV par, por la pared externa del seno cavernoso.• Salida del cráneo: Por la hendidura esfenoidal junto con la raíz oftálmica

del V par, la vena oftálmica y la raíz oftálmica del ganglio oftálmico.

PATOLOGÍA III PAR.

Parálisis completa

Ptosis del párpado superior. Al elevarse éste en forma pasiva se observa midriasis con abolición de los reflejos fotomotor, consensual y de acomodación; desviación ocular hacia afuera (por predominio del recto externo); movimientos oculares imposibilitados salvo la abducción (recto externo) y leve descenso ocular e intorsión (oblicuo mayor). La topografía de la lesión se puede ubicar en el trayecto intramesencefálico o periférico del nervio.

Mientras estás sentado haz círculos con el pie derecho en el sentido de las agujas del reloj (sin tocar el suelo).

Mientras haces esto, dibuja el nº 6 en el aire con tu mano derecha.

"TU PIE CAMBIARÁ DE DIRECCIÓN"

¡Imposible hacerlo bien! Curioso no?

Fue descubierto que nuestro cerebro tiene un "hueco"

CAUSAS.• Patología del tronco del encéfalo, en la cual se asocian en estos

casos el compromiso de otras vías por encefalitis, infartos, tumores, enfermedades desmielinizantes, enfermedad de Wernicke (polioencefalitis superior hemorrágica), oftalmoplejía nuclear progresiva.

• En el trayecto periférico: secundaria a meningitis tuberculosa, purulenta o micótica, carcinomatosis meníngea, tumores, neuropatía isquémica, polineuritis craneal, hernias temporales, aneurismas de la arteria comunicante posterior o carotídeos, etc.

• Parálisis incompleta • Oftalmoplejía externa del III par: presenta los mismos hallazgos

semiológicos que la parálisis completa pero con respeto de la pupila y sin alteración de los reflejos. Las causas incluyen la neuropatía isquémica, vinculada con diabetes e hipertensión, que en más del 65% de los casos se manifiesta sin alteración de las pupilas y se acompaña de dolor y raramente aneurismas carotídeos que comprometen las fibras centrales del nervio. Las fibras parasimpáticas que inervan la pupila transcurren por la periferia.

• Piensa en un número del 1 al 10. 

Multiplícalo por 9. 

Suma ambos dígitos entre si. 

Réstale 5. 

• Piensa en la letra correspondiente a ese número, por ejemplo: 1=A, 2=B, 3=C, 4=D ect...

• Piensa en un país por esa letra. 

Con la segunda letra de este país, piensa un animal. 

Piensa en el color del animal. 

• Listo?

ANATOMÍA V PAR. TRIGÉMINO.

• Vías sensitivas. Constituidas por tres divisiones:

• División oftálmica: subdividida en los ramos tentorial, frontal, nasociliar y lagrimal. Se origina en el ganglio de Gasser (cuerpo celular), transcurre por la pared externa del seno cavernoso y sale del cráneo por la hendidura esfenoidal. Lleva la información sensitiva de la frente y parte del cuero cabelludo, párpado superior y dorso de la nariz, fosas nasales, córnea y conjuntivas y duramadre del seno cavernoso, alas del esfenoides, tienda del cerebelo y senos venosos durales, entre otras estructuras.

• División maxilar superior: se origina en el ganglio de Gasser y sale del cráneo por el agujero redondo mayor. Lleva la información sensitiva del párpado inferior, parte lateral de la nariz, sien, región superior de la mejilla, labio superior, mucosa nasal, arcada dentaria superior y bóveda del paladar.

• División mandibular: se origina en el ganglio de Gasser y sale del cráneo por el agujero oval. Lleva la información sensitiva de la región inferior de las mejillas, labio superior, parte del conducto auditivo externo, mentón y mucosas de la arcada dentaria inferior, mejillas y dos tercios anteriores de la lengua.

• Núcleo sensitivo principal: recibe la información táctil. • Haz y núcleos trigeminoespinales: las fibras que transportan la

sensibilidad termoalgésica constituyen el haz trigeminoespinal.• Núcleo mesencefálico: recibe información propioceptiva de

dientes, paladar, músculos de la masticación y articulaciones temporomandibulares.

VÍA MOTORA V PAR.

• Núcleo motor: se ubica en la protuberancia por dentro del núcleo sensitivo principal. Origen aparente: por dentro de la raíz sensitiva principal. • Inerva los músculos de la masticación: maseteros,

temporales y pterigoideos, y también los músculos periestafilino externo, del martillo, milohioideo y vientre anterior del digástrico.

PATOLOGIA V PAR.

• Puede afectarse cada división por separado y determinar hipoestesia para todas las formas de la sensibilidad en el territorio correspondiente. Causas: fracturas, tumores, colagenopatías, etcétera.

• La tercera división, que lleva consigo las fibras motoras, determina, además de hipoestesia, atrofia y debilidad de los músculos masticatorios del lado comprometido.

• La raíz sensitiva principal y/o el ganglio de Gasser, al lesionarse, provocarán hipoestesia en la cara homolateral. La raíz motora puede afectarse por contigüidad. Causas: neurinomas y meningiomas, meningitis basales, fracturas de base de cráneo, aneurismas paraselares, herpes zoster, etc.

• La afección de los núcleos sensitivo o motor en la protuberancia llevará, respectivamente, a una hipoestesia táctil o debilidad masticatoria homolateral.

• La del haz y núcleo trigeminoespinal producirá una disociación termoalgésica de la sensibilidad con distribución en catáfila de cebolla (véase Anatomía), y corresponde la región peribucal a un compromiso pontino y las áreas concéntricas periféricas.

• Los reflejos corneano y maseterino se verán disminuidos o abolidos en las lesiones de las divisiones primera y tercera, respectivamente.

NEURALGIA DEL TRIGEMINO.

• Neuralgia esencial: más frecuente en mujeres de alrededor de la quinta década de la vida. Se caracteriza por episodios de dolor paroxístico punzante e intenso de segundos a un minuto de duración, que aumentan progresivamente su frecuencia y pueden pasar de ser aislados a muchos por día.

• Es habitual la presencia de zonas “gatillo” que desencadenan el ataque, como morder, estornudar, contacto con el aire frío o la palpación de ciertos puntos cutáneos. Los pacientes suelen evitar masticar, afeitarse, lavarse la cara o cualquier otro estímulo de estas zonas. La intensidad del dolor suele provocar gesticulaciones que originaron el término “tic doloroso” para esta afección.

• El exámen no revela deficiencias sensitivas ni motoras, y su origen no se conoce. Muchos casos que tras ser adecuadamente estudiados no tienen diagnóstico etiológico, parecen tener su origen en la compresión de la raíz principal del trigémino en su entrada a la protuberancia, por vasos tortuosos o aberrantes.

• Neuralgia sintomática: es aquella en la cual se identifica una causa. El 3% de los pacientes con neuralgia del trigémino presenta esclerosis múltiple. Otras causas incluyen infecciones virales del ganglio trigeminal o compresiones de éste o de la raíz principal por meningiomas, quistes, ectasias arteriales

• El cuadro de dolor puede ser de inicio paroxístico, pero suele tornarse permanente y de intensidad variable. Pueden no reconocerse puntos “gatillo”. • En el examen se comprueba hipoestesia y/o debilidad de

la musculatura masticatoria, si bien puede ser normal en ocasiones, en particular al comienzo del trastorno.

ANATOMÍA VII PAR. FACIAL.

• Núcleo motor: calota protuberancial (dorsal al núcleo olivar). Recibe información motora de la corteza frontal contralateral. La información correspondiente a los músculos superiores de la cara proviene de la corteza frontal contralateral y homolateral.

• Origen aparente: surco bulboprotuberancial por fuera del VI par. • Trayecto periférico: penetra en el conducto auditivo interno (junto

con el VIII par), sigue por el acueducto de Falopio (a este nivel se encuentra el ganglio geniculado), envía previamente ramos al músculo del estribo y se dirige al agujero estilomastoideo, por donde sale del cráneo.

PATOLOGÍA VII PAR. FACIAL.

• Parálisis facial periférica. Corresponde a la lesión del núcleo del facial y sus eferencias, y las lesiones son siempre homolaterales respecto de la parálisis. Los hallazgos semiológicos corresponderán a la ubicación topográfica de la lesión.

• Lesión a nivel del agujero estilomastoideo: compromiso exclusivamente motor. Se afectan los movimientos voluntarios y los emocionales.

• El paciente no puede arrugar la frente. La hendidura palpebral es mayor en el lado afectado y no es posible ocluir el ojo homolateral. Al solicitarle que lo haga se observa la rotación del globo ocular hacia arriba (signo de Bell). Al pedirle que mire hacia arriba el globo ocular puede ascender más que el del ojo sano (signo de Negro). El parpadeo está abolido. Puede presentar lagrimeo (epífora) por imposibilidad de absorber las lágrimas debido a la separación del conducto lagrimal de la conjuntiva.

• El surco nasogeniano se encuentra “borrado”. La boca se presenta traccionada hacia el lado sano por acción del orbicular de los labios contralateral. La saliva puede derramarse por la comisura labial. El paciente no puede protruir los labios, lo cual le impide silbar, y al intentar soplar, la mejilla del lado afectado se “hinchará” más por parálisis del buccinador. No podrá contraer el cutáneo del cuello. Los reflejos mencionados están abolidos.

• Parálisis de Bell: de etiología poco clara, algunas evidencias recientes sugieren la posible infección del nervio por virus herpes simple tipo-1. • Suele tener un comienzo agudo y estar precedida por

dolor en la región mastoidea. Semiológicamente igual a la anterior, pueden asociarse alteraciones gustativas en el 25% de los casos y disminución de la secreción salival o lacrimal en el 10%.

• Lesión distal respecto del ganglio geniculado. Téngase en cuenta lo siguiente: • Si es proximal a la emergencia de la cuerda del tímpano, pero distal a la salida del músculo del estribo, a los signos descritos en la lesión a nivel del agujero estilomastoideo se agregan pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y disminución de la secreción salival por compromiso de las fibras que se dirigen al ganglio submaxilar.

• Si es proximal a la salida del nervio del músculo del estribo, a lo referido en el punto anterior se agrega hiperacusia y eventual algiacusia por falta de contracción de dicho músculo en respuesta a los estímulos auditivos. • Causas: traumatismos (fracturas de peñasco), procesos

infecciosos del acueducto de Falopio secundarios a otitis media o mastoiditis, colesteatomas, etcétera.

• Lesión del ganglio geniculado: Las lesiones proximales determinarán los mismos hallazgos que en el caso anterior, pero se agrega la disminución de la secreción lagrimal por compromiso de las fibras parasimpáticas.

• Causas: síndrome de Guillain-Barré, aneurismas de la arteria basilar, meningitis tuberculosa y basales de otras etiologías, carcinomatosis meníngea, e infiltraciones meníngeas linfomatosas y leucémicas.

• Parálisis facial central: Corresponde al compromiso de las vías faciales supranucleares por afección cortical (área 4 prerrolándica) o de las vías de proyección cortical (que viajan por la corona radiata, la cápsula interna y el tronco) en su trayecto hasta la protuberancia, donde la información cruza hacia el núcleo del VII par (segunda neurona de la vía).

• Las lesiones son siempre contralaterales respecto de la parálisis, y el compromiso es exclusivamente motor. Se observa parálisis de la musculatura facial correspondiente a la parte inferior de la cara.

• Los músculos de la frente, superciliar y orbicular de los párpados se encuentran sólo levemente afectados. La ausencia de afección en estos músculos se debe a que éstos (y no los inferiores) reciben información cortical bilateral, que llega en forma directa y cruzada a ambos núcleos faciales.

• La motilidad voluntaria se encuentra afectada pero no así los movimientos gestuales de origen emocional (involuntarios), que parecen transcurrir por vías diferentes.• Causas: a) lesiones corticales: tumores, embolia o

trombosis de grandes vasos, hematomas intraparenquimatosos, traumatismos, etc.; b) lesiones subcorticales: lagunas (vasos perforantes), hematomas, parasitosis, etc., y c) lesiones de tronco suprapontinas: tumores, vasculares, etcétera.

PAR CRANEAL III. MOTOR OCULAR COMÚN.

• Caso clínico. Hombre de 54 años, presentó cefalea súbita y vómitos, luego de las pruebas se diagnóstico hemorragia subaracnoidea.

COMPONENTE MOTOR SOMÁTICO.

• Cuando los axones motores somáticos entran en la cavidad orbitaria a través de la fisura orbitaria superior, la división superior asciende por fuera del nervio óptico para inervar los musculo recto superior y elevador del párpado superior.

• La división inferior se divide en 3 ramas que inervan los músculos recto inferior, oblicuo inferior y recto medial.

Movimientos oculares mediados por el nervio craneal III.

Músculos Acción primaria Acción secundaria

Recto medial Aducción Ninguna

Recto inferior Mirada hacia abajo Extorsión

Recto superior Mirada hacia arriba Intorsión

Oblicuo inferior Mirada hacia arriba Abducción y extorsión

COMPONENTE MOTOR VISCERAL. (EFERENTE PARASIMPÁTICO)

• El núcleo de Edinger-Westphal esta situado en el mesencéfalo, dorsal a la porción anterior del complejo oculomotor. Los axones motores viscerales abandonan el núcleo y discurren a través del mesencéfalo con los axones motores somáticos.

• Los axones parasimpáticos se ramifica desde el nervio hasta el músculo oblicuo inferior y terminan en el ganglio ciliar.

• Las fibras motoras viscerales controlan el tono de sus músculos blanco (los músculos constrictor de la pupila y ciliar); por lo tanto controlan el tamaño de la pupila y la forma de cristalino.

SÍNTOMAS:

• Estrabismo• Ptosis• Dilatación de la pupila• Posición hacia abajo y abducida del ojo• Incapacidad para acomodar el ojo

EVALUACIÓN CLÍNICA.

• Posición del parpado• Respuesta pupilar a la luz• Movimiento de los músculos extraoculares• Acomodación

PAR CRANEAL V. NERVIO TRIGÉMINO.

• Caso clínico: Paciente femenino de 55 años, manifiesta dolor extremo breve en lado izquierdo del rostro, descrito como “picaduras de avispa” a través de la mandíbula, se diagnóstico neuralgia del trigémino.

COMPONENTE SENSITIVO GENERAL.

• División oftálmica: Tiene 3 ramas.• El nervio frontal: Esta formado por el nervio supraorbitario desde

la frente y el cuero cabelludo y el nervio supratroclear desde el puente de la nariz, la porción medial del parpado superior y la porción medial de la frente.

• El nervio lagrimal: transporta información sensitiva de la porción lateral del parpado superior, la conjuntiva y la glándula lagrimal.• El nervio nasociliar: formado por la convergencia de varias

ramas terminales.

• División maxilar: Formada por cuatro nervios:• Nervio cigomático• Nervio infraorbitario• Nervios alveolares superiores (anterior, medio y posterior)

transportan aferencias sensitivas de dolor desde os dientes superiores.

• Nervios palatinos.

• División mandibular: Esta formada por cuatro nervios:• Nervio bucal: transporta información sensitiva desde la región

bucal (mejilla) incluida la membrana mucosa de la boca y las encías.

• Nervios lingual y alveolar inferior: transportan sensibilidad general de toda la mandíbula, incluidos los dientes, las encías y los dos tercios anteriores de la lengua.

• El nervio auriculotemporal: Transporta sensibilidad de la cara lateral de la cabeza y el cuero cabelludo.

VÍAS CENTRALES:

• Vía para el tacto discriminativo.• Vía del dolor y la temperatura.

COMPONENTE MOTOR BRANQUIAL. (EFERENTE)

• Núcleos motores centrales: inervación del núcleo masticatorio.• Los núcleos motores trigeminales (masticatorios) están situados en

el tegmento de la protuberancia, mediales a los núcleos trigeminales pontinos. Estos núcleos inervan los músculos de la masticación (maseteros, temporales, músculos pterigoideos medial y lateral, mas músculos tensores del tímpano, tensores del velo del paladar, milohiodeos y vientres anteriores de los músculos digástricos).

EVALUACIÓN CLÍNICA.

• Componente sensitivo.• Componente motor.

PAR CRANEAL VII. NERVIO FACIAL.

Caso clínico: Paciente masculino de 45 años de edad, con diagnostico de parálisis de Bell.

COMPONENTE SENSITIVO GENERAL. (AFERENTE)

• Las terminaciones nerviosas cutáneas pueden hallarse alrededor de la piel de la concha auricular y la superficie posteromedial del pabellón de la oreja y en un área pequeña por detrás de esta.

COMPONENTE SENSITIVO ESPECIAL. (AFERENTE)

• Las fibras sensitivas especiales del nervio craneal VII transportan información de las papilas gustativas sobre el borde lateral de los dos tercios anteriores de la lengua y los paladares duro y blando.

COMPONENTE MOTOR BRANQUIAL. (EFERENTE)

• Las señales de los movimientos voluntarios de los músculos faciales se originan en la corteza cerebral. Estas señales viajan a través del brazo posterior de la capsula interna como parte del tracto corticobulbar y se proyectan a los núcleos motores homolaterales y contralaterales del nervio craneal VII.

• Las neuronas motoras superiores que se proyectan a la porción del núcleo que inervan los músculos de la frente lo hacen en forma bilateral, pero aquellas que se proyectan ala porción del núcleo que inerva los músculos faciales restantes, lo hacen solo contralateralmente.

• Los axones motores branquiales del nervio facial forman el componente eferente de varios arcos reflejos, estos son:

• El cierre de los ojos al tocar la cornea (reflejo corneano) o ante la luz brillante (reflejo fotomotor)

• La contracción o relajación de los músculos del estribo en respuesta a la intensidad del sonido (reflejo del estribo)

• La respuesta de succión a las sensaciones de tacto en la boca (reflejo de succión).