Anatomía y fisiología

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Anatomía y fisiología Clasificación de los vasos sanguíneos Los vasos sanguíneos forman un sistema de conductos cerrados que llevan la sangre que bombea el corazón a los tejidos del cuerpo y luego la regresa a la vávula cardíaca. Los vasos sanguíneos se dividen en:

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Anatoma y fisiologaClasificaci n de los vasos sanguneo s Los vasos sanguneos forman un sistema de conductos cerrados que llevan la sangre que bombea el corazn a los tejidos del cuerpo y luego la regresa a la vvula cardaca. Los vasos sanguneos se dividen en:y

Arterias: vasos por los que circula la sangre del corazn a los tejidos. o Arterias elsticas:

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las de gran calibre nacen en el corazn y se ramifican en arterias musculare s. o Arterias muscular es: son de dimetro intermedio y se distribuyen en las diferentes regiones del cuerpo. Arteriolas: divisin de las arterias musculares. Capilares. Vnulas. Venas.

Anatoma de las arterias La pared de las arterias tiene tres capas o tnicas:y

La interna: es la capa ms interna, compuesta de un revestimiento de epitelio escamoso simple llamado endotelio, una membrana basal y una lmina elstica interna, que es una capa de tejido elstico. El endotelio es una capa continua de clulas que reviste la cara interna de todo el sistema cardiovascular ( corazn y

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vasos sanguneos ). En condiciones normales, es el nico tejido que tiene contacto con la sangre. La ntima es la ms cercana a la luz o espacio interno de los vasos, a travs del cual fluye la sangre. . La intermedia: por lo regular es las ms gruesa y consta de fibras elsticas y de msculo liso, dispuestas circularmente ( en anillos ) alrededor de la luz. Dada su abundancia de fibras

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elsticas, las arterias suelen tener alta distensibilidad, lo cual significa que su pared se estira o expande sin desgarrarse cen respuesta a pequeos incrementos de presin La externa: la capa externa ( o adventicia ) se compone principalmente de fibras elsticas y de colgeno. En las arterias musculares, hay una lmina elstica externa que separa las capas externa y media.

Fisiologa de las arterias El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazn hacia otros rganos. La sangre es impulsada a travs de las arterias gracias a los msculos del corazn. El sistema nervioso autnomo inerva por medio de fibras simpticas el msculo liso vascular. El aumento de la actividad simptica habitualmente estimula la contraccin del msculo liso y, con ella, la de la pared vascular y el angostamiento de su luz. Esta reduccin del dimetro vascular se denomina vasoconstriccin.

En constraste, al disminuirla estimulacin simptica o en presencia de ciertas sustancias ( como el xido ntrico, potsio, hidrgeno y cido lctico ), se relajan las fibras de msculo liso. Ello hace que se incremente el dimetro de los vasos, fenmeno llamado vasodilatacin. Adems, el dao de las arterias o arteriolas provoca que se contraiga su msculo liso y se

produzca un asoespasmo. ste limita el flujo sanguneo por el aso daado ayuda a reducir la prdida de sangre cuando el conducto es de pequeo cali re.

- E pl iP lp p l i .

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Arteria temporal superficial: en la sien. Aretria cartida externa: en el cuello por delante del esternocleidomastoideo. Arteria radial: en el lado externo de la mueca. Arteria aorta: en el abdomen. Slo se palpa en indi iduos delgados. Arteria femoral: en el pliegue inguinal.

Arteria popltea: en la corva de la rodilla. Arteria tibial posterior: por detrs del maleolo interno. Arteria pedia: en el dorso del pie.

- Pruebas diagnsticasEcografa: Aporta informacin sobre el estado morfolgico de la arteria: el calibre y el estado de su pared.

Eco-Do ler: Aporta informacin no slo de la morfologa de la arteria y su contenido sino tambin de las caractersticas dinmicas del flujo sanguneo a su travs. Eco-Do ler-Du lex: Aporta informacin sobre la morfologa de la arteria, de su flujo sanguneo y diferencia vena de arteria. Arteriografa: Puede ser convencional o digital. Consiste en el estudio del trayecto arterial, as como de sus ramificaciones tras la inteccin del contraste.

- Isquemia aguda de las extremidades inferioresEl trmino isquemia se define como la falta de riego sanguneo a algn rgano o tejido. Puede ser aguda, de aparicin rpida, o crnica, progresivamente en el tiempo. Se estudiar la isquemia de las extremidades inferiores, ya que es en stas donde suele

producirse con mayor frecuencia. La isquemia aguda constituye una urgencia vital que requiere un tratamiento precoz de permeabilizacin de la arteria afectada Causas de la isquemia aguda

1. Embolia: es la principal causa. Consiste en la obstruccin de una arteria por un cogulo que se ha formado en un lugar distante. Lo ms frecuente es que el mbolo se forme en el corazn y sea bombeado al torrente circulatorio por el que navega hasta quedar impactado en una arteria de calibre inferior a su dimetro. Origeny

El principal origen est el corazn, a causa de:

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Estenosis de la vlvula mitral. Paso de sangre de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo. o Arritmias del tipo de fibrilacin auricular. o Infartos agudos de miocardio. Afectan al ventrculo izquierdo. Tambin el origen puede ser la aorta, a causa de arteriosclerosis o complicacione s de aneurismas.o

2. Trombosis: es la obstruccin de una arteria por un cogulo formado in situ. Generalmente ocurre en pacientes con arterioesclerosis (depsito de placas de teroma entre la capa ntima y la media). 3. Traumatismos: bien por la formacin de trombos o por la rotura de la pared arterial. Ambas circunstancias van a dar lugar a un deficit de riego sanguneo en algn territorio de la extremidad. 4. Tromboflebitis azul (flegmasia cerulea dolens): la formacin de un trombo en una vena des sistema profundo de la extremidad va a dar lugar a un edema severo que puede comprimir las arterias y comprometer el flujo de sangre a su travs. Sntomas de la isquemia aguda Sigue la regla de las 4 Ps: Pain, Pallor, Pulseless, Palsy (dolor, palidez, ausencia de pulsos, parlisis). 1. Dolor: o Distal al lugar de la obstrucci n. o Brusco. o Si no se diagnostic a

precozmen te las terminacio nes nerviosas sufren por falta de aporte de oxgeno pasando de un estado de dolor agudo a una disminuci n de sensibilida d (hipoeeste sia) o incluso prdida total de sensibilida d en la extremidad (anestesia) . 2. Frialdad en el miembro.

3. Palidez. 4. Ausencia de pulsos distales. 5. Parlisis muscular. Diagnstico de la isquemia aguday y

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Historia clnica. Exploracin: dolor, temperatura, color, palpacin de pulsos, etc. Eco-doppler arterial. Arteriografa: consiste en la inyeccin de contraste en una arteria proximal a la obstruccin, de manera que se dibujen sus ramas y se pueda observar el

punto exacto donde se encuentre la obstruccin.y y y y y

ANATOMA DE VASOS SANGUNEOS

Los vasos sanguneos funcionan como conductos por los cuales pasa la sangre bombeada por el corazn. Los vasos sanguneos pueden clasisficarse en. Arterias Por definicin son aquellos vasos sanguneos que salen del corazn y llevan la sangre a los distintos rganos del cuerpo. Todas las arterias excepto la pulmonar y sus ramificaciones llevan sangre oxigenada. Las arterias pequeas se conocen como arteriolas que vuelven a ramificarse en capilares y estos al unirse nuevamente forman las venas. Las paredes de las arterias son muy elsticas y estn formadas por tres capas. Sus paredes se expanden cuando el corazn bombea la sangre, de all que se origine la medida de la presin arterial como medio de diagnstico. Las arterias, contrario a las venas, se localizan profundamente a lo largo de los hues os o debajo de los msculos.

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Las arterias principales son la aorta y el tronco pulmonar. La aorta es un vaso sanguneo grueso que sale del ventrculo izquierdo en forma de arco, del cual se originan las arterias que van al cuello, cabeza y miembros superiores. La aorta desciende a lo largo de la columna vertebral por la cavidad torcica y abdomen, terminando en las dos arterias ilacas que van a los miembros inferiores. Al pasar por cada cavidad del cuerpo se subdivide para suplir

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distintos rganos. El tronco pulmonar es la nica arteria que lleva sangre venosa (con poco oxgeno), sale del ventrculo derecho hasta ingresar a los pulmones como arterias pulmonares para capilarizarse y sufrir el intercambio gaseoso. Durante la contraccin ventricular, se genera una presin sangunea relativamente alta; sin embargo, tambin es necesario que se conserve en el periodo que hay entre una contraccin y otra. Por tal razn, las paredes de los grandes vasos que nacen en los ventrculos consisten principalmente en laminillas elsticas. Estos vasos se conocen como arterias elsticas y la sangre que llega a ellos desde los ventrculos en contraccin, estira la elastina de sus paredes. Despus de la contraccin ventricular, el rebote elstico de las paredes arteriales mantiene la presin sangunea en la siguiente contraccin ventricular. A diferencia de las arterias de mayor calibre, cuya funcin principal es conservar la presin sangunea diastlica, la de las arterias que nacen de aquellas es distribuir la sangre a las diversas partes del cuerpo. Estas ltimas requieren volmenes desiguales de sangre, segn su actividad, de modo que el dimetro de la luz de las arterias que se distribuyen en dichas partes debe regularse de manera contina para garantizar que llegue el volumen apropiado de sangre a ellas, en cualquier momento dado. Las paredes de estos vasos consisten principalmente en clulas de msculo liso dispuestas en las llamadas capas circulares, que en realidad tienen forma helicoidal. Dada la importancia de su componente de msculo liso, estos vasos tambin se conocen como arterias musculares. Las arteriolas distribuyen la sangre arterial en los lechos capilares, con una presin hidrosttica relativamente baja. Como su nombre lo indica, en lo esencial son arterias de muy poco calibre, si bien tienen una luz relativamente angosta y paredes musculares gruesas. Las paredes de los vasos sanguneos se ajustan a un plan generalizado, segn el cual consisten en 3 capas o tnicas. Sin embargo estas capas no siempre presentan una definicin tan clara como lo indica su descripcin se denomina: a) Capa o tnica ntima, que es la ms interna b) Capa o tnica media, la intermedia. c) Capa o tnica adventicia que es la externa. La mayor parte de las arterias van acompaadas por un nervio y una o dos venas formando una relacin vasculonerviosa cubierta pr tejido conectivo. En algunas personas las paredes arteriales se endurecen perdiendo y dando lugar a la condicin de arteriosclerosis o ateroesclerosis. Venas Son vasos sanguneos mayores que las arterias y que corren superficialmente a la fascia (Tejido conjuntivo que recubre a los msculos) como venas superficiales y acompaan a las arterias (dos por cada arteria) como venas profundas, Su circulacin se debe a la presin de la sangre que efluye de los capilares, a la contraccin de los msculos y del cierre de las vlvulas. Foman dos sistemas de vasos, los de la circulacin pulmonar y los de la circulacin general. Las venas pulmonares llevan sangre oxigenada de los pulmones al atrio izquierdo. Comienza en los alvolos hasta formarse en tres troncos venosos del pulmn derecho y dos para el izquierdo; unindose luego el lbulo superior del pulmn derecho con el que sale del lbulo medio para formar cuatro venas pulmonares: dos para cada pulmn.

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Las venas de la circulacin general traen sangre de todas las regiones del cuerpo al atrio derecho del corazn. Incluyen las venas que se vacan en el corazn, las que van a la vena cava superior y a la vena cava inferior.

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Las venas estn provistas de vlvulas consistentes en valvas dispuestas a modo de permitir el flujo de la sangre hacia el corazn, pero no en la direccin opuesta. Tales valvas son pliegues de la tnica ntima con refuerzos centrales de tejido conectivo y tambin hay fibras elsticas en la cara de las valvas que miran hacia la luz del vaso. Las vlvulas venosas tienen varias funciones: En primer trmino sirven para contrarrestar la fuerza de la gravedad al evitar el flujo retrgrado, pero tambin ejerce otros efectos por ejemplo las vlvulas permiten el "ordeo" de las venas cuando los msculos que circundan a stas se contraen y hacen las veces de dos bombas. An ms, evitan que la fuerza de la contraccin muscular origine una presin retrgrada en los lechos capilares drenados por las venas. La sangre venosa es de un color rojo oscuro. Contiene bixido de carbono y menos oxgeno que la arterial. Capilares Son vasos sanguneos que surgen como pequeas ramificaciones de l as arterias a lo largo de todo el cuerpo y cerca de la superficie de la piel. Llevan nutrientes y oxgeno a la clula y traen de sta los productos de deshecho. Al reunirse nuevamnte forman vasos ms gruesos conocidos como vnulas que al unirse luego forman las venas.

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Los vasos sanguneos son los conductos por los que transcurre la sangre bombeada por el corazn. Pueden ser de tres tipos: ARTERIAS: Las arterias transportan sangre rica en oxgeno desde el corazn hasta los tejidos y rganos de su cuerpo, como el cerebro, los riones y el hgado. Al llevar sangre con oxgeno, las arterias parecen rojas. La sangre fluye por las arterias con mucha fuerza. Por ello, las paredes de las arterias son gruesas y flexibles. Estas paredes gruesas ayudan a proteger las arterias contra los daos que puede producir una presin elevada.

Las arterias se hacen ms y ms pequeas a medida que se alejan del corazn. En su punto ms pequeo, las arterias se convierten en capilares. Son vasos sanguneos que SALEN del corazn y LLEVAN la sangre a los tejidos. Ya hemos visto algunas arterias importantes como la arteria AORTA y las arterias PULMONARES. CARACTERSTICAS: 1- Todas transportan sangre con oxgeno, excepto las arterias pulmonares, que llevan la sangre con Anhdrido carbnico a los pulmones. 2- Son de forma redondeada y sus paredes son gruesas y elsticas. 3- Estn localizadas interiormente en nuestro cuerpo. Segn se van alejando del corazn las arterias disminuyen su dimetro, llamadas ARTERIOLAS y se ramifican y comunican a nivel de los tejidos con los capilares. CAPILARES: Los capilares conectan las arterias con las

venas. Los capilares son los vasos sanguneos ms pequeos y llevan la sangre desde y a cada clulade su cuerpo. Un cuerpo adulto cuenta con trillones de clulas. Las paredes de los capilares son tan finas que los oxgenos y los nutrientes pueden atravesarlas para pasar a las clulas del cuerpo. Los productos de desecho y el dixido de carbono de las clulas tambin pueden pasar por las paredes de los capilares de vuelta al torrente circulatorio. Son vasos sanguneos de pequeo dimetro y con las paredes muy delgadas que permiten el paso de sustancias a los tejidos. Su funcin es muy importante: A travs de sus finas paredes salen el alimento y el oxgeno hacia las clulas y de ellas entran a la sangre los productos de desecho y el anhdrido carbnico. Los capilares comunican venas de pequeo dimetro llamadas venulas, que se unen entre si para formar venas. VENAS:

Los capilares se hacen cada vez ms gruesos cuando dejan cada clula y se convierten rpidamente en venas. Las venas transportan la sangre pobre en oxgeno de vuelta a su corazn. Al llevar sangre sin oxgeno, las arterias parecen azules. Las paredes de las venas son mucho ms delgadas que las paredes de las arteriasno tienen necesidad de ser tan gruesas ya que las sangre circula por las venas a baja presin. Son vasos sanguneos que llegan al corazn y traen sangre desde los tejidos. Las venas ms importantes son las venas pulmonares y las venas cavas. CARACTERSTICAS: 1- Todas transportan sangre con anhdrido carbnico, excepto las pulmonares, que traen sangre con oxgeno desde los pulmones. 2- Son de forma aplastada y sus paredes son delgadas y poco elsticas. 3- Son superficiales y algunas pueden verse por transparencia a travs de la piel. DATO: Como la sangre tiene que circular por ellas en sentido contrario a la gravedad,

disponen de unas vlvulas interiores que impiden que la sangre caiga hacia abajo. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Qu funcin tienen los vasos sanguneos ? La sangre fluye por su cuerpo en un complejo sistema de tubos llamados vasos sanguneos.Los vasos sanguneos llevan la sangre a todas las partes de su cuerpo. En cada tejido u rgano de su cuerpo, la sangre realiza un intercambio "descarga" el oxgeno y los nutrientes y "carga" productos de desecho (toxinas y dixido de carbono). Despus del intercambio, la sangre vuelve a su corazn. Un intercambio similar tiene lugar en sus pulmones. Cuando la sangre pasa por sus pulmones, "descarga" el dixido de carbono de su cuerpo y "carga" oxgeno. Los pulmones se llenan con oxgeno a travs de la inspiracin y el dixido de carbono se elimina en cada expiracin.

Sus vasos sanguneos, el corazn y los pulmones forman el sistema circulatorio(Figura 1). En los adultos sanos, el corazn bombea aproximadamente 7,2 litros de sangre por cerca de 96.560 kilmetros de vasos sanguneos cada da Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Sistema circulatorio Sistema circulatorio Los vasos sanguneos ms grandes La vena cava Las dos venas ms grandes de su cuerpo son la vena cava inferior y la vena cava superior (Figura 3). Estas dos venas vierten la sangre en la aurcula derecha del corazn:y

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La vena cava superior devuelve la sangre de la parte superior del cuerpo al corazn. La vena cava inferior devuelve la sangre de la parte inferior del cuerpo al corazn

Los vasos sanguneos ms grandes

Los vasos sanguneos ms grandes La aorta La aorta es la arteria ms grande de su cuerpo (Figura 4). Sale directamente del ventrculo izquierdo de su corazn. El ventrculo izquierdo bombea la sangre desde su corazn por la vlvula artica en la aorta. Todas las dems arterias mayores salen de la aorta y llevan sangre al resto de su cuerpo. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Qu es la presin arterial? La presin arteriales la fuerza con la que la sangre presiona contra las paredes de las arterias. La fuerza es mayor cuando el corazn se contrae y menor cuando el corazn se relaja. La fuerza tambin es mayor en las arterias y menor en las venas. Su enfermera le informa de la tensin arterial con dos valoresun nmero ms alto "sobre" un nmero ms bajo. La tensin arterial

normal de un adulto es de "120 sobre 80" o 120/80. Qu significan estos valores?y

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El nmero mayor (el nmero superior) indica la tensin cuando el corazn se contrae o late. Este valor es la presin sistlica. El nmero menor (el nmero inferior) indica la tensin cuando su corazn se relaja entre los latidos. Este valor es la presin diastlica.

La tensin arterial indica a su mdico el esfuerzo con el que trabaja su corazn. Si uno o ambos valores son ms altos de lo normal, sufre de hipertensin. Hipertensin significa que su corazn est trabajando en exceso para impulsar la sangre por las arterias. Tambin significa que tiene un mayor riesgo de desarrollar problemas cardiacos. Los vasos sanguneos en su corazn Como cualquier otro msculo de su cuerpo, el corazn necesita oxgeno para vivir y funcionar. Los vasos sanguneos que llevan la

sangre hacia el miocardio se llaman arterias coronarias. Se denominan arterias coronarias ya que rodean y se fijan en la superficie del corazn como una corona. El trmino coronario viene de la palabra corona. Puede que alguien que conozca tenga una enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o una cardiopata. Una persona con EAC tiene al menos una de las arterias coronarias obstruidas que no deja que pase toda la sangre al corazn. Arterias coronarias que comnmente se bloquean Las arterias coronarias se dividen en dos sistemas. El sistema coronario arterial izquierdo suministra sangre en su mayor parte al lado izquierdo de su corazn. El sistema coronario arterial derecho suministra sangre en su mayor parte al lado derecho de su corazn. Las arterias ms grandes de cada sistema son las ms susceptibles de quedar afectadas por

una enfermedad de las arterias coronarias (Figura 1):y

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La arteria principal izquierda que sale directamente de la parte izquierda de la aorta La arteria descendente anterior izquierda La arteria circunfleja izquierda La arteria coronaria derecha que sale directamente de la parte derecha de la aorta La arteria descendente posterior

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Arterias coronarias que comnmente se bloquean Arterias coronarias que comnmente se bloquean Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Venas coronarias Al igual que otras venas de su cuerpo, las venas coronarias llevan sangre desoxigenada (azul) o sangre que ya ha sido "usada" por su cuerpo. Del mismo modo que las arterias

coronarias, las venas coronarias tienen su funcin justo en el corazn. Las venas coronarias recogen la sangre pobre en oxgeno procedente del miocardiono desde las cavidades del corazn, sino de la pared del mismo. Las venas coronarias vierten la sangre directamente en la aurcula derecha por medio del seno coronario. El seno coronario es un pequeo hueco en la aurcula derecha protegido por un pliegue de piel (Figura 2). Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Los vasos sanguneos fuera de su corazn Fuera del corazn, la sangre distribuye oxgeno y nutrientes al resto del cuerpo. Estos vasos sanguneos forman el sistema vascular perifrico. Arterias perifricas que comnmente se bloquean

De mismo modo que las arterias coronarias, las arterias perifricas pueden bloquearse y reducir el flujo de sangre a reas vitales como el cerebro o los riones. Este problema se denomina enfermedad vascular perifrica (EVP). Algunas arterias son ms propensas a sufrir una EVP que otras (Figura 1), incluyendo:y

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Arterias cartidas Las arterias cartidas son las arterias principales de su cabeza y su nuca que suministran sangre al cerebro. Arterias renales Las arterias renales suministran sangre a los riones. Arterias ilacas Las arterias ilacas suministran sangre a la parte baja de su abdomen. Arterias femorales En la pelvis, las arterias ilacas se convierten en arterias femorales que suministran sangre a la mayor parte de sus piernas. Arterias poplteas En sus rodillas, las arterias femorales se convierten en las arterias poplteas. Las arterias poplteas

suministran sangre a la parte inferior de las piernas.y

Arterias subclavias Las arterias subclavias suministran sangre a sus brazos

Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Vasos sanguneos comnmente utilizados para realizar injertos de bypass Si tiene una arteria coronaria bloqueada, su mdico puede extraer un vaso sanguneo sano de su pierna, su pecho o su brazo para subsanar el problema. El mdico cose el vaso sanguneo sano desde un punto sano de su corazn a otro, evitando la zona bloqueada. Este "desvo" se denomina injerto de by-pass. Frecuentemente, los mdicos utilizan la vena safena de la pierna para los injertos de bypass (Figura 2). La vena safena se extiende desde el tobillo hasta la cintura. Debido a su longitud, el mdico puede utilizar esta vena para realizar varios injertos. La vena safena

tiene un tamao similar al de una arteria coronaria, por lo que es muy adecuada como injerto en el corazn. No es peligroso extraer la vena safena, ya que las otras venas de su corazn asumirn las funciones de la misma Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Vena safena Vena safena Tambin se pueden utilizar otros vasos sanguneos para realizar injertos de by-pass. Dos alternativas son la arteria mamaria interna en su pecho y la arteria radial de su brazo (Figura 3). Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior El sistemade la coagulacin mantiene la integridad vascular limitando la hemorragia y remodelando el vaso daado, una vez que los mecanismos de reparacin tisular han cesado. La hemostasia es el conjunto de mecanismos fisiolgicos que se encargan de

detener la hemorragia cuando se produce una injuria o daovascular, es decir que existe un equilibrio en la necesidad fisiolgica de mantener la sangre lquida permitiendo su circulacin y cumplir sus funciones de transporte de oxgeno y elementos nutritivos a los tejidos y por otra parte la capacidad de detener el flujo cuando ocurre injuria vascular. Quines conforman el sistema hemosttico?y

1- Vasos sanguneos 2- Plaquetas 3- Mecanismo de la coagulacin plasmtica 4- Mecanismo fibrinolisis 5- Inhibidores o reguladores fisiolgicos

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Cul es la secuencia cuando se rompe un vaso sanguneo?y

1. reaccin o fase vascular (modificadores del tono vascular)

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2. Reaccin o fase plaquetaria (adhesin y agregacin plaquetaria con la formacin del trombo hemosttico primario) 3. Activacin de la coagulacin sangunea (trombo hemosttico definitivo) 4. Activacin de la fibrinolisis (digestin del trombo, recanalizacin del vaso)

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Fase vascularCuando se produce un dao vascular, el primer evento que ocurre es la vasoconstriccin, hecho importante para controlar la hemorragia, con la finalidad de disminuir el rea sangrante y reducir la velocidad del flujo. Esta se halla bajo el controlneural se ejerce por las fibras simpticas y humoral, el ms importante, por la liberacin de sustancias vasoactivas contenidas en las plaquetas, entre ellas tenemos: 1. La serotonina. 2. El tromboxano A2 (TxA2). Otros vasoconstrictores: endoteliales como endotelina y otros reguladores del tono vascular: bradiquininas, fibrinoptidos B, xido ntrico.

Una vez lesionado el vaso sanguneo, se exponen las fibras conectivas y colgeno, que estimulan la constitucin del tapn plaquetario y activan los primeros factores de la coagulacin, simultneamente se hace disponible la tromboplastina tisular activando la va extrnseca. Estos eventos conducen a la formacin del tapn hemosttico temporal plaquetario El endotelio juega un papel importante de regulacin tanto de la hemostasis y procesos antitromboticos. Normalmente controla el tono vascular, activa las plaquetas, la fase fluida y la fibrinolisis, es decir, predominan mecanismos antiagregantes y anticoagulantes, para prevenir la adhesin plaquetaria y la deposicin de fibrina.y

1. propiedades antiplaquetarias. Las plaquetas no se adhieren al endotelio normal, pero si hay una injuria, se produce rpidamente la adhesin plaquetaria, dependiendo de la interaccin de las glicoproteinas de la membrana plaquetaria con el colgeno IV

o V, por medio del FvW (las clulasendoteliales sintetizan, almacenan, secretan FvW, liberado a la sangre por la trombina). Una vez adheridas, otras plaquetas se agregan y degranulan sucesivamente liberando ADP, ATP, TxA2, FP4, Factor de crecimiento, que actan agregando ms plaquetas al sitio de la lesin. La accin antiagregante la realizan por la generacin de varios agentes anticoagulantes. Las clulas endoteliales sintetizan a partir del cido araquidnico Prostaciclina (PG12), potente vasodilatador e inhibidor de la funcinplaquetaria, a travs de la activacin de la adenilciclasa que provoca un aumento intracelular de adenosina monofosfato cclico (c-AMP) que inhibe la agragacin, secrecin plaquetaria, unin FvW-fibringeno. Existe un balance fisiolgico hemosttico entre TxA2, vasoconstrictor, proagregante y la PG12 endotelial vasodilatador antiagregante, impide la adhesin plaquetaria.

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2. propiedades anticoagulantes: para evitar el depsito de fibrina, las clulas endoteliales, cargadas negativamente, sintetizan proteoglicanos (sulfato de heparan) sustancia parecida a la heparina, inactiva a la trombina por medio de la antitrombina III (AT3). Tambin sintetiza Trombomodulina, una protena de superficie que sirve de cofactor a la trombina + calcio para activar la Protena C, la cual con su cofactor Protena S (sintetizada en endotelio) inhibe Va y VIIIa.

3. Actividad profibrinoltica: el endotelio produce dos activadores del plasmingeno: 1. Tisular (TPA) y 2 Uroquinasa (u-PA) plasmina lisis cogulo.y

4. Propiedades Procoagulantes (protrombticas): a. actividad proagregante fundamentalmente se realiza a travs del colgeno IV V endotelial que libera TxA2, con la consecuente adhesin, agregacin y degranulacin de las

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plaquetas. La unin de las plaquetas al endotelio est mediada por varias protenas entre ellas la ms importante FvW ( es liberada por trombina, endotoxinas, DDAVP desmopresinay

b. actividad procoagulante: el endotelio tiene actividad tromboplastica una vez que presente una injuria. El FT reacciona con VII+Ca, para activar X. El endotelio estimulado por endotoxinas activa al FT. Al endotelio se une FIXa,VIIa X, puede activar XII, KAPM. Adems produce la sntesis del inhibidor fisiolgico del activador del plasmingeno (PAI 1) favereciendo el riesgo trombtico. La endotoxina y la trombina estimulan la sintesis dePAI-1.

Fase plaquetariaLas plaquetas son restos citoplasmticos de los megacariocitos de la MO, mide de 2 a 3 mm de dimetro,VM=10 das, circulan sin adherirse al endotelio o a otras plaquetas. La cubierta plaquetaria contiiene glucoprotenas (GP) receptores para protenas adhesivas y

agonistas responsables de la adhesin y agregacin. Contiene 2 tipos principales de grnulos citoplasmticos: 1. Los grnulos a: contienen tromboglobulina, PF4, factor de crecimiento, FvW, FV, fibringeno. 2. Grnulos densos: ADP, ATP, Ca, serotonina. Estas sustancias son importantes para la hemostasia, reparacin tisular. Cmo se forma el cogulo hemosttico? Despus de producirse el daovascular, las plaquetas se agrupan en la lesin y se adhieren al sub-endotelio o al tejido perivascular expuesto - Adhesin plaquetaria- , siendo el componente ms importante el colgeno, unindose a los receptores de la membrana a travs de GPIb/IX y FvW. Simultneamente, se produce la secrecin plaquetaria, El ADP adhiere las plaquetas entre s, creciendo el cogulo Agregacin plaquetaria. La adhesin y agregacin plaquetaria implica secrecin, por lo cual favorece ms a la

adhesin y agregacin de plaquetas degranuladas. Qu papel juegan las plaquetas en la formacin de fibrina? Las plaquetas activadas van a ofrecer el ambienteideal al proveer los FP necesarios para la fase fluida, especialmente FP3, quien tiene afinidad por Va, VIIIA,IX, Ixa

Fase plasmticaEste procesoes dinmico, multifactorial que va a conllevar a la formacin de la fibrina (insoluble) mediante la activacin de una serie de enzimas proteolticas secuenciales: activacin por contacto de la coagulacin, la formacin del activador intrnseco del X y del activador extrnseco del X, la va comn, trombina acta sobre el fibringeno y fibrina insoluble mediante XIII. Fase de contacto: se activa al ponerse en contacto la sangreo plasma con superficies extraas cargadas negativamente (tejido conectivo por ruptura endotelial, colgeno, dextran, vidrio). Para su iniciacin,

amplificacin y propagacin requiere de: FXII, PK, K-APM (zimgeno) y FXI (cofactor no enzimtico). Cmo se inicia: por la activacin del XII por inter-accin con PK XI sobre su superficie o por autoactivacin

La fase de contacto se inicia con la unin del XII a una superficie cargada negativamente (vidrio, caolin, colgeno, tejido conectivo subendotelial o fosfolpidos plaquetarios). La activacin del XII se inicia por la interaccin con PK o XI, o bien por autoactivacin. Una vez activado XIIa es capaz de activar al XI y PK para formar XIa y calicrena, los cuales activan recprocamente al XII. La PK circula en plasma formando complejo con KAMP, al entrar en contacto con superficies negativas, son absorbidos sobre ella junto al XII. La calicrena libera bradiquinina mediador de mltiples acciones de la resp. Inflamatoria: incrementando la permeabilidad vascular, induccindel dolor, vasodilatacin de pequeos vasos y contraccin de fibra de msculo liso. El KAMP acta como cofactor

del XIIa, aumentando su capacidad de activar al XI y a la PK, e incrementa la velocidadde activacin del XII por la calecreina.. As, que XII, PK, KAMP participan en la coagulacin como en la liberacin de quininas. Adems la calicrena y el XIIa son capaces de convertir el plamingeno a plasmina y de activar la primera fraccin del complemento C1. La deficiencia de los factores de la fase de contacto no ocasiona trastornos hemorrgicos. El factor XI circula unido a KAMP y es activado por XIIa o tripsina, por la trombina y XIa en presencia de superficies cargadas negativamente. El XIa activa al IX, quien puede ser activado a travs de la va extrinseca mediante el complejo VIIa- FT. Una vez activado, el IXa convierte al X a Xa, en presencia de un complejo VIIIa, FP, Ca, IXa. La funcin del VIII es la de cofactor, acelerando la activacin del X, del mismo modo que el V activa la conversin de protrombina a trombina. La trombina convierte al VIII en VIIIa, tambin es activado por Xa.

Va extrnseca: cuando la sangre entra en contacto con extractos tisulares se desencadena inmediatamente la coagulacin. A esta va se le denomina extrnseca porque necesita de la participacin de un factor ajeno al plasma como es el factor tisular (TS) para inniciarla. El FT se expresa normalmente en la membrana celular de mltiples tejidos: cerebro, pulmn, placenta y rin, pero es preciso que se produzca una lesin tisular para que dicho factor se exponga en la superficie celular y entre en contacto con el plasma, se sabe que los monocitos y clulasendoteliales son capaces de expresar FT si son estimulados por interleucina 1 o endotoxina. Cuando se produce un dao tisular, el contacto de las membranas celulares que contienen FT con el plasma conduce a la unin del VII con el FT. El VII se une a la fraccin fosfolipidica del FT a travs del Ca. El VII es activado por Xa y VIIa. Una vez activado forma un complejo con FT activando al X.

Conexiones de ambas vas: El primer punto de conexin se produce entre el XIIa y el VII, generndose VIIa con lo cual el XIIa no solo dispara la va intrnseca sino la extrnseca. Otro puntos de conexin: el Xa incrementa la actividad del VII; la activacin del IX por el complejo FT, VIIa. El Xa convierte a la protrombina en trombina, aunque por s mismo es capaz de activar es una reaccin lenta, la velocidad de esta reaccin se incrementa con la formacin de un complejo Va, FP,Ca, Xa. El factor V acta como cofactor en la activacin de la protrombina por el Xa, adems acta como cofactor en la activacin de la protena C por la trombina en la superficie de las clulas endoteliales y es activado por trombina. La trombina as genereda ocupa un lugar central en la hemostasia debido a sus mltiples acciones enzimticas: no solo acta sobre el fibringeno, XIII, V sino sobre la protrombina, VIII, XI, protena C y S. Adems, su accin se extiende sobre las plaquetas, induciendo su agregacin, y sobre las clulas endoteliales, estimulando la

produccin y secrecin de prostaciclina, FvW, e inhibidor del activador del plasmingeno. La trombina acta sobre el fibringeno (por ruptura enzimtica) liberando dos fibrinopptidos A y dos fibrinopptidos B. La molccula resultante despus de la liberacin de los fibrinopptidos es el monmero de fibrina. El siguiente paso es la polimerizacin de espontnea de los monmeros de fibrina, esto es muy soluble. El ltimo paso es la formacin de una malla resistente e insoluble, para lo cual se requiere la accin del XIII y Ca. El XIII es activado por la trombina.

Mecanismo de control de la coagulacinExisten fundamentalmente tres mecanismos naturales de anticoagulacin:y

1- sistema AT-III-Heparina que produce entre otros inhibicin de la proteasa vitamino k-dependiente 2- sistema de la protena C que inhibe los cofactores de la coagulacin

y

y

3- el inhibidor de la va extrnseca, denominado EPI o LACI

Sistema AT-III-Heparina: la AT-III es una protena plasmtica que inhibe la trombina, a otras proteasas vitaminoK-dependientes: IXa, Xa, XIIa, calecrena y plasmina. La heparina acelera la accin anticoagulante. Su importancia fisiolgica como anticoagulante, se ha demostrado en los pacientes con deficiencia de AT-III con la manifestacin clnica de episodios tromboemblicos recurrentes. Sistema de la Protena C: dicho sistema consta de dos protenas plasmticas vitamino K dependientes: PC y protena S (PS) y un receptor de la trombina situado en las superficies endoteliales -la trombomodulina (TM).Cuando la trombina es generada en lugar de la lesin, el exceso de trombina se une a la TM de las clulas endoteliales. La TM modifica la especificidad por el sustrato de la trombina, de forma que se inhibe su capacidad de activar la coagulacin y de

forma simultnea se incrementa enormemente su capacidad de activar la PC. Este complejo Trombina TM activa a la PC, la cual una vez activadad (PCa), se disocia del complejo de activacin . La PCa forma un complejo con la PS en las superficies plaquetarias o endoteliales. La unin de ambas protenas a las superficies se realiza mediante Ca. La PS acta como cofactor favoreciendo la unin de la PCa a la superficie fosfolipdica mediante el Ca. El complejo PCa-PS inactiva a los factores Va y VIIIa , la PCa inactiva al inhibidor tipo I del activador del plasmingeno y de esta forma favorece la fibrinolisis. La PCa tiene dos inhibidores: el inhibidor de la PC y la alfa-1 antitripsina. La importancia anticoagulante de la PC y PS se demuestra por la alta incidencia de accidentes tromboemblicos en pacientes con dficit congnitos de estos. . Inhibidores de la va extrnseca: el complejo ATIII-Heparina inhibe todas las protena VitK dependientes excepto VIIa, este factor es inhibido por el inhibidor de la va extrnseca LACI o EPI.

Otros inhibidores naturales de la coagulacin:y

1. Cofactor II de la heparina: inhibidor selectivo de la trombina, aumenta su actividad en presencia de heparina, su dficit est asociado a trombosis. 2. Alfa- 2 Macroglobulina: inhibe la trombina 3. Alfa 1 antitripsina: inhibe al XIa, plasmingeno, PCa, quizs trombina. Su dficit no produce trombosis. 4. Inactivador del C1: inhibe al C1, XIIa, plasmina. La deficiencia produce edema angioneurtico, pero no de manifestaciones trombticas.

y

y

y

Sistema FibrinolticoSu papel fundamental est relacionado con la eliminacin de la fibrina que eventualmente se puede depositar en el rbol vascular, adems est implicado en la biologa de la inflamacin, en la remodelacin tisular, en la invasin tumoral, y la metastasis.

La activacin del plasmingeno necesita de activadores, que pueden tener su origen en el plasma, en extractos naturales o en derivados de la orina.. Estos activadores son: la estreptoquinasa forma primero un complejo con el plasmingeno, y este activa al plasmingeno; la uroquinasa, la estafiloquinasa modo de accin similar a la estreptoquinasa; y el activador tisular del plasmingeno. Tambin es activado por XII. Una vez activado se forma la plasmina, quien tiene accin sobre la fibrina, degrada los factores V y VIII, fibringeno. El sustrato natural de la plasmina es la fibrina. Los inhibidores de la fibrinolisis son: alfa 2 antiplasmina, alfa 2 macroglobulina, glicoprotena rica en histidina, C1 inhibidor, inhibidores especficos del activador del plasmingeno de tipo tisular y del activador tipo uroquinasa: PAI 1(tipo endotelial) principal inhibidor fisiolgico de la activacin del plasmingeno, PAI 2(placentario), PAI 3(urinario) Pruebas de laboratorio:

y

1. Tiempo de trombina: mide el tiempo que tarda el fibringeno en transformarse en fibrina, cuando a un plasma citratado se le aade una solucin de trombina. TT 18 -20, patolgico>2. Con esta prueba podemos determinar una deficiencia de fibringeno y/o anomalas de la molcula del fibringeno (disfibrinogenemias). As mismo, puede tratarse de CID donde se producen grandes cantidades de productos de degradacin del fibringeno y fibrina 2. Tiempo de protrombina: mide la va extrnseca de la coagulacin y la final comn hasta la formacin de fibrina, mide de 12 -14, se expresa como relacin dividendo el TP del paciente entre el tiempo control. Su alteracin aislada debemos pensar en hepatotatas crnicas, deficiencia VII, V, X. En la ingesta de cumarnicos, hepatopatias severas,y transfusiones masivas sin adecuado reemplazo de los factores de coagulacin se puede prologar el TP y PTTa.

y

y

3. PTTa: mide la va intrnseca, si est prolongado y corrige al 50% debemos pensar en deficiencia de VIII y IX, sino corrige debemos pensar que estamos en presencia de un inhibidor: contra el factor VIII y el anticoagulante lpico (sndrome de anticuerpos antifosfilipidicos), este ltimo afecta todas las pruebas donde interviene los fosfolpidos, incluyendo el TT y PTT. Dicho sndrome no produce hemorragias y ms bien est asociado a trombosis arterial o venosa recidivante y muerte fetal y abortos espontneos. 4. Recuento plaquetario. Tiempo de sangra: mide la reaccin endotelio-plaquetaria, por el mtodo de Ivy es de 2 a 7 minutos.

Fisiologa de la hemostasiaLa accin quirrgica, dado que necesariamente secciona y lesiona los tejidos orgnicos, produce soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de la macrocirculacin y siempre en la microcirculacin (arteriolas, capilares y vnulas). La consecuencia es la hemorragia operatoria, es decir, el flujo de la sangre fuera del sistema vascular, sea arterial o venoso, y los fenmenos generales consiguientes a esas hemorragias, cuando sobrepasan cierto lmite sin ser controladas, son ya conocidos: hipovolemia e hipoperfusin de los tejidos que puede llegar hasta el estado de shock constituido. De estas consideraciones iniciales se deduce la gran importancia que tiene para el cirujano el conocimiento preciso de la hemostasia en sentido muy amplio, es decir, del conjunto de procesos biolgicos y de procedimientos tcnicos quirrgicos que sirven para detene y r controlar la hemorragia. La hemostasia puede ser considerada en su aspecto espontneo o natural o bien desde el punto de vista de la tcnica quirrgica.

La hemostasia es ontnea o natural puede ser definida como el conjunto de procesos biolgicos, precisamente integrados, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular (hemostasia natural esttica), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora). La hemostasia quirrgica agrupa todos los procedimientos tcnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio. En toda intervencin quirrgica para dominar la hemorragia son precisas las dos formas de hemostasia, ya que mientras las tcnicas de la hemostasia quirrgica (ligaduras, coagulacin trmica, presin mantenida, etc.) cierran los vasos macroscpicos, la hemostasia natural o espontnea detiene, de modo preferente, la hemorragia que se produce en la extenssima microcirculacin lesionada en el campo operatorio. La hemostasia natural tiende a conseguir la formacin de un cogulo resistente que cierre la solucin de continuidad y detenga la salida de la sangre. La hemostasia efectiva depdne de unas complejas interacciones entre: y y y pared vascular plaquetas protenas plasmticas implicadas en la coagulacin (factores plasmticos)

Ante una lesin vascular, se producen sucesivamente tres fases: a. Fase vascular b. Fase plaquetaria c. Fase de la coagulacin plasmtica Si bien esta distincin sirve a los propsitocs de la comprensin y exposicin didctica, todo el proceso debe ser considerado como una serie de secuencias ntimamente relacionadas e integradas, constituyendo la trada de la hemostasia (figura 1).

Figura 1: Trada de la hemostasia. (Haz click en la imagen para verla ms grande).

A esto se aade un complejo sistema de inhibidores fisiolgicos y mecanismos de control que permiten delimitar cualquier activacin excesiva o inadecuada del proceso hemosttico.

Fase vascularProducida la solucin de continuidad en la pared de un vaso, se inicia rpidamente (en dcimas de segundo) una respuesta vasoconstrictora, debida en parte a reflejos nerviosos locales (axnicos) y espinales, y tambin a la accin de ciertas aminas vasoactivas liberadas por la accin traumtica, entre ellas la serotonina. Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia: por una parte disminuya la prdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado y por otra inicia la segunda fase, plaquetaria, facilitando la adhesin de las plaquetas. En esta accin facilitadora influye, probablemente, una alterqacin en la carga elctrica de la ntima (hacindola positiva) y tambin la exposicin de las fibras colgenas de la pred vascular lesionada, denudada de su endotelio. Las conexiones entre la fase vascular y la plaquetaria se acentan si recordamos que las plaquetas poseen tambin una funcin protectora del endotelio, caso por medio de su incorporacin al citoplasma de las clulas endoteliales; precisamente en los estados

trombopnicos se suelen presentar lesiones endoteliales. Existe una unidad funcional endotelioplaquetaria que relaciona ntimamente las dos primeras fases de la hemostasia. Por otro lado, la sntesis de la sustancia intercelular del endotelio, precisa de la vitamina C, lo que explica las manifestaciones purpricas del escorbuto.

Fase laquetariaEn esta fase se realiza la constitucin del trombo o clavo plaquetario ("cabeza blanca" del trombo definitivo), al mismo tiempo que en la agregacin plaquetaria tiene lugar la concentracin de una gran cantidad de factores necesarios para la tercera fase de la coagulacin plasmtica. Las plaquetas son los elementos formes ms pequeos de la sangre circulante (un tercio del tamao de los hemates) de forma discoide y sin ncleo. Son producidas por la fragmentacin del citoplasma de los megacariocitos de la mdula sea y acaso tambin de los situados en el pulmn. Los megacariocitos son las clulas ms grandes de la mdula sea. Derivan de la clula madre pluripotencial que, bajo el influjo de hormonas trombopoyticas o "trombopoyetinas", son inducidas en la lnea megacarioctica. El megacariocito es la nica clula de la mdula sea que tiene capacidad de reproducir su DNA sin sufrir divisin celular (endocitosis). Se ha estimado que un megacariocito da lugar a 1.000 plaquetas. La secuencia madurativa dura cuatro a cinco das.

Figura 2: Megacariocitos en mdula sea. (Haz click en la imagen para verla ms grande).

Siendo las plaquetas de forma aproximadamente esfrica, su dimetro vara entre 2 y 4 micras, con 7 a 8 micras cbicas de volumen. Su membrana protoplsmica, de estructura lipoproteica, con un espesor aproximado de 20 a 30 milimicras, es rica en la enzima ATP-asa (adenosintrifosfatasa). Alrededor de esta membrana se dispone una "atmsfera plasmtica periplaquetaria" rica en factores de la coagulacin.

Figura 3: Plaqueta vista al microscopio electrnico. (Haz click en la imagen para verla ms grande).

La cantidad normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 300.000 por mm . Se encuentran acumuladas en el bazo y en el pulmn y son destrudas en el sistema reticuloendotelial (hgado y bazo). No se encuentran plaquetas en la linfa del conducto torcico. La vida media de las plaquetas oscila entre 9 y 11 das. Las funciones de las plaquetas en la fase plaquetaria trascienden de este estadio para aportar mecanismos importantes tanto a la primera fase, vascular, como a la siguiente, plasmtica. Por estas razones, las actividades funcionales de las plaquetas han sido divididas en (Tabla 1): a. Funciones dinmicas, correspondientes a la adhesividad y a la agregacin plaquetaria, la metamorfosis viscosa, la funcin trombodinmica y la funcin retrctil.

3

b. Funciones plasmticas, cumplidas mediante la liberacin de factores para la tercera fase (coagulacin) e incluso para la primera fase (serotonina con accin vasoconstrictora). Adhesividad Agregacin Metamorfosis viscosa Funcin trombodinmica Funcin retrctil Liberacin de factor plaquetario 3 Liberacin de factor 2 (acelerador de la trombina) Liberacin de factor 4 (factor antiheparina) Tabla 1: Funciones laquetarias

1. Funciones dinmicas

2. Funciones plasmticas

Funciones dinmicasEl acontecimiento inicial de la hemostasia es la adherencia de las plaquetas a las fibras de colgeno (especialmente el colgeno de tipo III) y a otras materias fibrilares del subendotelio. La adhesin requiere que la plaqueta forme una unin estable con la superficie del vaso, y esto se hace a travs de la participacin de al menos dos cofactores: el factor de von Willebrand (sintetizado por las clulas endoteliales de la pared vascular) y la fibroconectina (sintetizado por el subendotelio vascular). Esta unin es dependiente de la activacin plaquetar y est ++ mediatizada por la presencia de Ca . Las plaquetas forman al principio una monocapa. Antes de la adherencia y, sobre todo, despus, se desarrolla otro fenmeno plaquetario denominado agregacin, en virtud del cual se adhieren entre s, formando el trombo blanco. Tras la agregacin reversible tiene lugar la agregacin irreversible y la metamorfosis viscosa, proceso durante el cual las plaquetas agregadas pierden sus grnulos, emiten seudpodos y se transforman en una masa viscosa sin contornos individuales, por lisis de sus membranas. La gase de agregacin reversible puede anularse sustituyendo el calcio mediante la adicin ded sustancias decalcificantes como el citrato y el oxalato. El trombo blanco constitudo, obturando la solucin de continuidad, es la respuesta primaria o provisional en el mecanismo de la hemostasia espontnea o natural. Su duracin suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se produce su lisis.

Funciones lasmticasPara su intervencin en la tercera fase, las plaquetas disponen de los siguientes factores: Factor 1 Factor 2 Similar al factor V de la coagulacin. Dotado de actividad fibrinoplstica, acelera la conversin del fibringeno en fibrina. Es el factor plaquetario ms importante para la coagulacin. Est constituido por una fosfolipoproteinemia y acelera la formacin de la tromboquinasa o tromboplastina. Se trata de una antiheparina que neutraliza a sta y a sustancias con efecto

Factor 3

Factor 4

heparnico como el dextrano. Trombastenina Protena contrctil que interviene en la retraccin del cogulo.

Los cogulos preparados a partir de plasma sin plaquetas se contraen en menor grado que los normales (plasma con plaquetas). La retraccin del cogulo producida por la accin plaquetaria se estima que corresponde a un 50%. Esta protena contrctil responsable de esta actividad plaquetaria es parecida a la actinomiosina del msculo y para su accin requiere la presencia de calcio, glucosa, ATP y un cofactor no determinado. La funcin trombodinmica de las plaquetas es muy importante para la estructuracin definitiva del cogulo de fibrina (sinresis) transformando las fibras largas y gruesas en otras finas y cortas en disposicin tridimensional. El trazado del aparato tromboelastogrfico, aumentando la separacin de las lneas de su tgrazado (de 20 mm en ausencia de plaquetas a 60 mm en su presencia) hace objetiva esta funcin trombodinmica.

Fase de la coagulacin lasmticaEn este estadio del proceso de la hemostasia se distinguen, a su vez, dos periodos: primero, la formacin del cogulo y despus su lisis. El resultado es que una protena soluble en el plasma, el fibringeno, se convierte en una protena insoluble, la fibrina. Esta reaccin es catabolizada por una enzima, la trombina. Esta no est presente en el plasma o la sangre circulante, pero s su precursor inerte, la protrombina. La hiptesis de "cascada" introdujo el concepto de que los factores de coagulacin existiran de una forma "inactiva" o procoagulante, y de una forma "activa". La forma activa de un factor activara especificamente el siguiente de una forma secuencial, dando lugar a la llamada "cascada". El proceso de activacin para la mayora de los factores se lleva a cabo por la "divisin" de una pequea parte de la forma inactiva. La mayora de los factores activados son serina-proteasas, las cuales son una familia de enzimas proteolticas con una serina en su centro activo. Los factores serina-proteasa tienen un alto grado de especificidad en el sustrato. Son excepciones el factor V, el factor VIII y el fibringeno. En el siguiente esquema (figura 4), muy simplificado, se encuentra una primera introduccin a las secuencias de la coagulacin plasmtica; en l se distinguen tres estadios: y y y En el primero se alcanza la formacin de la tromboquinasa o tromboplastina. En el segundo la formacin de la trombina. En el tercero la transformacin del fibringeno en fibrina.

Figura 4: Esquema simplificado de la coagulacin. (Haz click en la imagen para verla ms grande).

La trombina, una enzima proteoltica, es pues el factor clave en el proceso que se inicia en la fase anterior a la agregacin plaquetaria, comienza la formacin de la fibrina e incluso, como despus veremos, activa la fibrinasa (factor XIII), enzima que actuando dentro de la molcula de fibrina ya formada, consigue una estructura ms resistente. Como quiera que en la exposicin del proceso de la coagulacin vamos a utilizar la moderna terminologa, conviene que comparemos sta con las denominaciones clsicas (Tabla 2).

Tabla 2: Terminologa de los factores de la coagulacinNMERO ROMANO NOMBRE SINNIMO

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII

Fibringeno Protrombina Tromboplastina Calcio Proacelerina Igual que el factor V (este trmino se utiliza generalmente) Proconvertina Globulina antihemoflica (AHG) Componente de la tromboplastina del plasma (PTC) Factor Stuart-Prover Antecedente de la tromboplastina del plasma (PTA) Factor Hageman Factor estabilizador de la fibrina Factor estable, acelerador de la conversin de la protrombina del suero (SPCA) Factor antihemoflico A Factor Christmas, factor antihemoflico B Autoprotrombina C Factor antihemoflico C Factor contacto, factor cristal ("glass factor") Fibrinasa, factor Laki-Lorand Factor lbil, globulina acelerada (Ac-G) Tromboquinasa

Clsicamente, se dice que la activacin de la protrombina se poda hacer por dos vas o sistemas: sistema intrseco y sistema extrnseco. Veamos las diferencias. Los trminos intrnseco y extrnseco se refieren a la formacin del cogulo dentro o fuera del sistema vascular. El sistema intrnseco es relativamente lento, y el extrnseco, ms rpido. En ambos, la va final es la conversin de protrombina en trombina, enzima activa que acta sobre el fibringeno como sustrato.

Figura 5: Las vas intrnseca y extrnseca en el mecanismo de la coagulacin. (Haz click en la imagen para verla ms grande).

Por definicin, la activacin intrnseca supone que la sangre no ha salido fuera de los vasos ponindose en contacto con los tejidos perivasculares. El contacto anmalo de la sangre se produce dentro de los vasos (placas de ateroma en una arteria, prteis vasculares), o con sangre extrada de los vasos y depositada en un tubo de cristal (superficie humedecible en contraste con el carcter no humedecible del endotelio normal).

Este contacto anmalo inicia la va intrnseca de la transformacin de protrombina en trombina (cada molcula de protrombina se escinde en dos de trombina), mediante la activacin del factor XII (factor Hageman). La activacin extrnseca se produce cuando la sangre se pone en contacto con los tejidos perivasculares lesionados y material procedente de estos tejidos penetra en la circulacin (tromboplastina de los tejidos). Esta va comienza con la activacin del factor VII por la tromboplastina de los tejidos en presencia de calcio, con lo que se evitan los cuatro primeros pasos de la coagulacin cuando sa se hace por medio de la activacin extrnseca. La distincin entre las dos vas de coagulacin parece un poco arbitraria. Se ha comprobado que el factor VII se puede activar por el factor XIIa y por el IXa. A su vez, el factor tisular, el factor VIIa y el factor Xa, pueden activar al factor IX. El factor tisular funciona como un cofactor en la activacin (figura 6).

Figura 6: Interacciones de la va intrseca y extrnseca de la coagulacin. (Haz click en la imagen para verla ms grande).

La conversin del fribringeno (factor I) en fibrina es una reaccin compleja: la trombina divide la molcula de fibringeno a nivel de unos enlaces especficos (de argininaglicina) liberando dos pptidos (fibrinopptidos A y B), siendo uno de stos una sustancia vasoactiva. La molcula proteica que resulta de esta escisin se polimeriza para formar largos agregados moleculares unidos por enlaces de hidrgeno. En una primera fase, la fibrina formada es soluble en urea puesto que esta sustancia es capaz de romper los enlaches de hidrgeno; por esta razn se denomina fibrina soluble. En una segunda fase, mediante la actividad del factor XIII, llamado tambin fibrinasa (figura 5), que es activado a su vez por la trombina, se producen dentro de la molcula de fibrina enlaces covalentes de disulfuro, con lo que se consigue una mayor estabilidad de su estructura: es la fibrina insoluble. Los pacientes con dficit de fibrinasa pueden sufrir hemorragias postoperatorias y presentar dificultades en la cicatrizacin de sus heridas.

Factores de coagulacinHan sido reconocidas doce protenas (tabla 3). Las vamos a dividir en varios grupos funcionales: a. b. c. d. Vitamina K dependientes (factor IX, factor X, factor II y factor VII) Cofactores (factor V y factor VIII) Activacin del sistema "contacto" Fibringeno y factor XIII (relacionados con la fibrina) Tabla 3: Factores de coagulacinGRUPOS FACTORES DE COGULACIN LUGAR DE SNTESIS

Factores vitamina K dependientes

II VII IX

Hgado (hepatocito) Hgado (hepaHemorragia. Hemostasia. Coagulacin sangunea. Trasfusiones.ito)

X

Hgado (hepatocito) Hgado (hepatocito) Hgado, plaqueta, clulas endoteliales Clulas endoteliales Hgado (?) Hgado (?) Hgado (?) Hgado (?) Hgado (hepatocito) Hgado, plaqueta(?)

Cofactores

V VIII: C XI XII Prekalicrena Kiningeno Fibringeno XIII

Activadores del sistema de contacto

Fibrino-formacin

Factores vitamina K depe ndientesLa activacin de estos factores depende de un adecuado suplemento de vitamina K, la cual viene de la dieta y, una pequea proporcin, de la sntesis bacteriana en el tracto gastrointestinal. Los factores X, IX, II y VII sintetizados en ausencia de esta vitamina, son los llamados PIVKAS (protenas inducidas por ausencia o antagonistas de la vitamina K); estas protenas son inactivas y, para ser biolgicamente activas, necesitan la "carboxilacin" de los cidos glutmicos residuales. La carboxilacin ocurre en la posicin K , conduciendo al cido K carboxil glutmico. Los antagonistas de la vitamina K (dicumarnicos) inhiben esta carboxilacin y el resultado es un impedimento en la unin a los fosfolpidos en presencia de Ca.

CofactoresEl factor V y el factor VIII circulan en el plasma como precursores de cofactores, biolgicamente inactivos. Siguiendo la activacin, el factor V activado sirve como cofactor no enzimtico para el factor X activado en el complejo "protrombinasa" y el factor VIII, como cofactor en la activacin del factor X mediatizada por el factor IX activado.

Activadores de "contacto"Los factores XII, XI, prekalikrena y kiningeno de alto peso molecular, estn implicados en la activacin del sistema intrnseco de coagulacin cuando el plasma sanguneo se pone en contacto con superficies o sustancias cargadas negativamente, como el vidrio, kaoln, celite, cido elgico, etc. El factor XII, XI y prekalikrena son zimgenos de serina-proteasas. El kiningeno de alto peso molecular es un cofactor no enzimtico para estas reacciones. Las reacciones de contacto, adems de estar implicadas en la coagulacin, se unen a otros sistemas proteolticos plasmticos: y y y La kalikrena es capaz de liberar "kininas" vasoactivas dede el kiningeno. Activa el plasmingeno. Activa el C1.

Fibringeno y factor XIIIAmbos est relacionados con la formacin de fibrina, por la actuacin de la trombina. El fibringeno es uno de los mayores constituyentes del plasma. Circula entre dos fuerzas, la trombina en la formacin del cogulo y la plasmina implicada en su disolucin.

Cuando la trombina acta enzimticamente sobre l, "divide" una pequea "pieza", el llamado fibrinopptido A y, posteriormente, el fribrinopptido B. Esto conduce a monmeros de fibrina que inmediatamente se unen formando "polmero". Esa unin se hace ms activa bajo la accin del factor XIII, estabilizando el cogulo.

Control de los mecanismos de coagulacinFrente al mecanismo hemosttico natural siempre presto a dispararse para producir el cogulo, se dispone otro mecanismo complejo de funcin inhibidora o anticoagulante; entre ambos se procura alcanzar el equilibrio dinmico de la homeostasis sangunea. Accin coagulante y anticoagulante se superponen en un proceso continuo que procura mante la sangre dentro ner de los vasos al tiempo que asegura la permeabilidad de su luz. Los mecanismos que actan como inhibidores de los coagulacin intravascular son varios: y Uno de ellos es el flujo sanguneo, que arrastra fuera del lugar de la formacin del trombo sustancias procoagulantes. El sistema reticuloendotelial, en cuanto que elimina de la sangre circulante los factores activados de la coagulacin (en el hgado, bazo y pulmn). Los anticoagulantes naturales conocidos como antitrombinas; han sido descritas hasta seis variedades, pero las ms importantes son: la antitrombina I, que es la fibrina formada actuando como una esponja que absorbe la trombina; la antitrombina II, o cofactor de la heparina, factor plasmtico necesario para la accin antitrombnica de la heparina; la antitrombina III, que lleva a cabo la neutralizacin de la trombina en el suero normal. El sistema fibrinoltico. Siendo ste el ms importante componente del complejo inhibidor, conviene que le dediquemos una mayor atencin.

y y

y

El sistema fibrinolticoEl sistema fibrinoltoco est constituido por el plasmingeno, una pro-enzima inactiva, y aquellas sustancias que lo convierten en una forma activa, la plasmina o fibrinolisina, una enzima proteoltica responsable de la lisis de la fibrina. Aunque el sistema fibrinoltico es el responsable de la disolucin del cogulo, sus componentes tambin influyen en otros procesos biolgicos como la ovulacin, implantacin embrionaria, activacin del SMF, neoplasias, reparacin de tejidos y neovascularizacin. El esquema de este sistema fibrinoltico se puede representar as (figura 7).

Figura 7: Esquema de las secuencias en el sistema fibrinoltico. (Haz click en la imagen para verla ms grande).

El plasmingeno es una protena plasmtica, pero tambin est presente en muchos fludos del organismo. El lugar de sntesis es el hgado. Se convierte en plasmina por la accin de enzimas especficos llamados "activadores del plasmingeno". Los activadores naturales del plasmingeno pueden proceder de los lquidos orgnicos, de los tejidos (activadores hsticos) o de la sangre. En estos casos se trata de proactivadores que, a su vez, son activados por otras sustancias casi siempre de origen bacteriano (estreptoquinasas, por ejemplo).

Algunos tejidos son especialmente ricos en activadores como el pulmn, cuya manipulacin quirrgica excesiva puede llegar a liberar grandes cantidades de estas sustancias potenciadoras del plasmingeno; esto explicara la relativa frecuencia de las hemorragias postoperatorias por fibrinolisis, en la ciruga pulmonar. En la orina se contienen tambin grandes cantidades de un activador muy potente al que se ha denominado uroquinasa: las hemorragias postoperatorias tras una reseccin transuretral de la prstata pueden ser debidas a la presencia de esta uroquinasa en la orina. Por el contrario, el hgado contiene pocos activadores, por lo que se estima que el aumento de la actividad fibrinoltica despus de una exresis heptica sera la consecuencia de un fracaso en el mecanismo normal de eliminacin por el tejido heptico de los activadores del plasmingeno. El activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos sanguneos, siendo las paredes venosas ms ricas que las arteriales. Este hallazgo podra explicar por qu jlas venas se recanalizan y las arterias no. Los traumatismos vasculares reducen localmente la cantidad de activador, lo que favorecera la persistencia de las trombosis en estas zonas. Las sustancias de procedencia bacteriana capaces de transformar os proactivadores l sanguneos en activadores completos son, fundamentalmente, la estreptoquinasa, producida por el estreptococo hemoltico y la estafiloquinasa, formada a partir del estafilococo coagulasa positivo. A su vez, las plasminas formadas son controladas por antiplasminas naturales, que se encuentran dentro de las fracciones w 2 y w 1 de las globulinas. Entre los inhibidores farmacolgicos de las plasminas se encuentra el cido epsilon-aminocaproico y el trasylol, inhibidor de la kalicrena. La relacin entre el sistema de la coagulacin plasmtica y el sistema fibrinoltico, buscando el equilibrio dinmico de la homeostasis sangunea, lejos tanto de la hemorragia como de la trombosis, puede ser representada con el esquema de la figura 8.