Anatomía quirúrgica de colon

Anatomía quirúrgica del colon

Babbino, Lucas

Boratti, Maria

Pastorino, Valeria

Anatomía quirúrgica del colon El colon es el segmento del tubo digestivo

que se encuentra entre la válvula ileocecal y el recto.

Su límite distal es la bisagra o curva rectosigmoidea (nivel S3)

Anatomía quirúrgica del colon El colon está formado por 8 segmentos que se

disponen formando un marco en la cavidad abdominal:

1. Ciego 2. Colon ascendente Colon derecho 3. Ángulo hepático 4. Colon transverso 5. Ángulo esplénico 6. Colon descendente Colon izquierdo 7. Colon ilíaco 8. Colon sigmoide o pélvico

Anatomía quirúrgica del colon El colon derecho y el izquierdo son entidades

anatómicamente distintas, con vascularización arterial y venosa propias, drenaje linfático independiente e inervación separada.

Anatomía quirúrgica del colon El colon derecho está irrigado por la arteria

mesentérica superior

El colon izquierdo por la mesentérica inferior

Anatomía quirúrgica del colon La unión del colon derecho y el izquierdo

corresponde a la unión de 1/3 medio del colon transverso con 1/3 izquierdo del mismo, que es el punto de cruzamiento con el borde condral izquierdo.

Esta unión se sitúa frente a la arteria cólica media, cuando existe.

The inferior mesenteric artery and its branches

Morfología externa

El colon ascendente es grueso y corto y se encuentra apenas se expone el flanco derecho

El colon descendente, en cambio, es como una cinta larga y angosta

Morfología externa

¿Cómo diferenciar colon de intestino delgado?

El colon tiene mayor calibre, apariencia abollada y color mas pálido, gris azulado

Las haustraciones están separadas por estrechamientos que sobresalen en la luz como pliegues semilunares

Morfología externa

La superficie está recorrida por bandeletas blanquecinas, condensación de la capa muscular externa longitudinal, de 1 cm de ancho

Entre ciego y sigmoide hay tres bandeletas (una anterior y dos posterolaterales)

A partir del sigmoide son dos (una anterior y otra posterior), que desaparecen en la unión colorectal

Morfología externa

La bandeleta es la zona de elección de colotomía, allí la pared se encuentra engrosada y fibrosa, se manipula más fácilmente y tiene mayor resistencia.

Peritoneo cólico

El colon está recubierto en todas sus caras por una serosa peritoneal que lo une al peritoneo preaórtico constituyendo una hoja portadora de vascularización: el mesocolon

Mesocolon

A. esquema del mesenterio dorsal al final del tercer mes. El mesogastrio dorsal sobresale hacia el lado izquierdo del estómago, donde forma la bolsa omental. B. el epiplón mayor está suspendido de la curvatura mayor del estómago por delante del colon transverso.

Fascias de adosamientos: segmentos cólicos fijos El mesocolon de los segmentos fijos (ciego,

colon ascendente y colon descendente) se fusiona durante el desarrollo embrionario con el PPP, formando la fascia de Toldt derecha e izquierda

Las zonas bisagras son el ángulo esplénico, el ángulo hepático y colon ilíaco

Mesocólones flotantes: Segmentos cólicos móviles Los segmentos móviles corresponden al

colon transverso y al sigmoide

Tienen un largo meso libre, el mesocolon transverso, que divide la cavidad abdominal en supramesocólica e inframesocólica y el mesosigmoide

Raíz de mesocolon transverso Repliegue de la hoja peritoneal en la pared

posterior

Cruza por delante de la 2º porción del duodeno y la cara anterior de la cabeza del páncreas, siguiendo luego el borde inferior de éste

Se dirige de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba

A. 4 meses. B. neonato. Las hojas del epiplón mayor se han fusionado entre sí y con el mesocolon transverso. El mesocolon transverso cubre el duodeno, que ya tiene situación retroperitoneal.

Raíz de mesocolon transverso La desinserción de ésta raíz es la clave de

toda movilización cólica amplia, y es posible respetando la arcada vascular de Riolan. La sección de la arteria cólica media no tiene consecuencias.

El mesocolon pélvico

El límite inferior de la fascia de Toldt izquierda constituye la raíz secundaria del mesosigmoide que junto con la raíz primitiva dibujan una V invertida encima de los vasos ilíacos izquierdos

El mesocolon pélvico

Su trayecto depende de la longitud del asa sigmoidea.

La morfología varía según la infiltración grasa

Puede ser transparente y largo siendo entonces el sigmoide fácilmente manipulable, o corto y grueso fijando prácticamente el colon a la fosa ilíaca.

Epiplón mayor

Se inserta en el colon transverso

Forma un delantal extendido por delante de las asas delgadas

Se fija lateralmente al diafragma por los ligamentos frenocólicos

Su aspecto varía según edad y obesidad

Epiplón mayor

Se une al PPP limitando la transcavidad de los epiplones

Entre la curvatura mayor del estómago y el colon, se fusiona con la hoja superior del mesocolon transverso formando el ligamento gastrocólico, que puede ser disecado sin tocar la vascularización cólica (disección coloepiploica)

Anatomía del compartimento supramesocólico. 1: hígado; 2: estómago; 3: colon; 4: epiplón mayor; 5: epiplón menor.

Esquema de la anatomía axial del compartimento supramesocólico. 1: hígado; 2: espacio perihepático; 3: bazo; 4: espacio periesplénico; 5: estómago; 6: saco menor (transcavidad de los epiplones).

Exposición del Colon


La dificultad varía según la morfología del paciente: Laboriosa en el obeso con mesos cortos, frágiles y espesos, con un epiplón “lipomatoso”

La vía de abordaje generalmente utilizada es la mediana-infraumbilical, tanto para colon derecho como izquierdo, pudiendo optar por una transversal de tipo Pfannenstiel


Una intervención limitada a un segmento móvil podrá hacerse por una vía electiva y/o relativamente corta; mientras que una intervención sobre un segmento fijo necesitará una vía amplia.


Se debe levantar el delantal epiploico y exteriorizarlo sobre la base del tórax

El intestino delgado no debe ser eviscerado, sino que se lo empuja hacia hipocondrio o fosa ilíaca

Descripción y relaciones topográficas


-Ciego- Su pared anterior en posición normal (ilíaca

derecha) está en contacto con los músculos anchos del abdomen por medio del epiplón mayor, y a veces también por el int. delgado

La pared posterior, por medio de la fascia de adosamiento posterior, se relaciona con el m. Psoas, uréter y ramas nerviosas que descienden por la cara anterior del mismo: N. crural (femoral), N. genitocrural y femorocutáneo (cutáneo lateral del muslo)


-Colon ascendente- Tiene menor calibre que el ciego Relativamente corto (10-15 cm.) Presenta un trayecto vertical hacia la cara

inferior del hígado derecho Ligeramente oblicuo hacia atrás Es una porción colónica fija por su cara

posterior, por la fascia de Toldt derecha, al flanco derecho.


-Colon ascendente- Por medio de la fascia de Toldt se relaciona

con la pared muscular posterior (m. Psoas y cuadrado de los lomos), con el plexo lumbar, con el riñón y el uréter, y los vasos genitales

Por delante: int. Delgado, epiplón y pared abdominal anterior

Se acoda hacia delante y abajo al tocar la pared inferior del hígado, dando origen al ángulo derecho (o hepático)


-Angulo derecho- Forma un ángulo agudo, fijado de esta

manera por el adosamiento posterior y los repliegues peritoneales que forman el ligamento frenocólico derecho

Estos repliegues suelen estar vascularizados, y además proseguir hacia arriba y adentro hacia la cara inferior del hígado, vesícula y duodeno (ligamento Cistoduodenocólico)


-Angulo derecho- Las relaciones principales se dan en su cara

posterior: Fijado por delante del bloque duodenopancreático Por medio de la fascia sigue la mitad inferior del

segundo segmento duodenal y la parte derecha de la cabeza del páncreas

Descripción y relaciones topográficasDescripción y relaciones topográficas

-Colon transverso- Varía en largo y topografía entre personas

distintas y en el mismo individuo según su posición, debido a que es una porción móvil.

2/3 iniciales corresponden al colon derecho Curvatura de concavidad superior siguiendo la

curvatura mayor del estómago. El ángulo izquierdo (esplénico) es más alto

que el derecho

Se relaciona: Derecha y adelante: hígado y vesícula biliar Anterior: pared anterior del abdomen (por medio del epiplón

mayor) Detrás: Genu inferius, 3º porción del duodeno y páncreas En su extremo distal: ángulo izquierdo, cara inferior del

bazo, del cual está separado por el ligamento frenocólico (ligamento suspensor del bazo).

En su porción superior: sigue la curvatura mayor del estómago


-Colon transverso-


-Colon transverso- Es frecuente encontrar, en particular en obesos,

expansiones epiploicas que forman una condensación celulograsa (“cuerno del epiplón mayor”)

Estas condensaciones se adhieren al colon descendente y sobre todo al bazo (pudiendo ser causa de descapsulaciones hemorrágicas).

Por eso deben ser buscadas antes de toda maniobra, ya que esconden la porción distal del transverso y ángulo izquierdo


-Angulo izquierdo o esplénico- Situado alto, a nivel de la 8º costilla Angulo agudo sagital (el colon descendente

comienza por detrás del final del transverso) Se relaciona:

Por delante: curvatura mayor del estómago Por arriba: bazo (por medio del lig. frenocólico) Detrás: cola del páncreas (ocasionalmente)


-Colon descendente- Desde hipocondrio izquierdo a cresta ilíaca Menor calibre que el colon ascendente Circula en forma profunda en el abdomen (adosado a

la pared posterolateral) vertical, siguiendo el borde externo renal y luego el del psoas

Cambia de dirección a nivel de la cresta iliaca, dirigiéndose hacia adentro para alcanzar el estrecho superior de la pelvis en el borde interno del psoas (porción ilíaca del colon)


-Colon descendente- Como el colon derecho, es una porción colónica

fija por su cara posterior, por medio de la fascia de Toldt izquierda, al flanco izquierdo.

Por medio de la fascia de Toldt se relaciona con la pared muscular posterior (m. Psoas y cuadrado de los lomos), con el plexo lumbar, con el riñón y el uréter, y los vasos genitales

Por delante: Int. delgado, epiplón y pared abdominal anterior


-Colon sigmoide o pélvico- Al ser móvil (excepto su porción inicial),

presenta morfología, largo, situación y relaciones variables.

Aprox. 40 cm. de largo (adulto) Localizado en pared posterolateral izquierda de

la pelvis La porción inicial siempre fijada a nivel del

promontorio, delante de los vasos ilíacos izquierdos, cerca del uréter, que detrás, de los vasos genitales y del simpático pélvico


-Colon sigmoide o pélvico- El asa final del sigma desciende en forma

profunda a la altura del fondo de saco de Douglas

A la altura de la pared lateral derecha de la pelvis.

En ocasiones, puede tener un trayecto pelviabdominal, alcanzando la FID

Siempre mantiene una relación por encima con las asas intestinales

VASCULARIZACION

VASOS COLON DERECHO

ARTERIAS PROVENIENTES DE LA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR ARTERIA COLICA ASCENDENTE:

Rama de la ileocolica. Vasculariza (porción inicial de colon ascendente-apéndice

y ciego). ARTERIA COLICA DERECHA:

Arteria del ángulo derecho. ARTERIA COLICA INTERMEDIA:

Inconstante 10 %. ARTERIA COLICA MEDIA:

Nace de MS. Se dirige hacia la unión del tercio medio con el tercio

izquierdo del colon transverso.

VENAS COLICAS DERECHAS

– Siguen los ejes arteriales cruzándolos por delante para vaciarse en mesentérica superior.

Vena cólica puede unirse a la Vena gastroepiploica derecha y a la pancreático duodenal superior para formar el tronco venoso gastrocolico. (Tronco de Henle).

LINFATICOS COLICOS : Los linfáticos cólicos siguen los pedículos

arteriovenosos . Los ganglios linfáticos se dividen en cinco grupos: EPICOLICOS. PARACOLICOS. INTERMEDIO. PRINCIPAL. CENTRAL, PERIARTICO- CAVO.

VASOS COLON IZQUIERDO:

Las arterias cólica izquierda provienen de la mesentérica inferior e incluyen:

ARTERIA COLICA IZQUIERDA: Nace de la Art. MI a 2 o 3 cm de su origen ártico. Se dirige hacia en su trayecto hacia el ángulo izquierdo

del colon. ARTERIAS SIGMIDEAS:

Son tres. Pueden nacer de un tronco común, rama de

mesentérica o aisladamente de esta.

VENAS COLICAS IZQUIERDAS:

Siguen ejes arteriales correspondientes. La confluencia de las venas sigmoideas

constituye el origen de la vena mesentérica inferior.

LINFATICOS:

Igual Topografía que la derecha. El grupo central mesentérico inferior se sitúa en el

origen de la arteria alrededor de la aorta inframesocolica.

ARCADA PARACOLICA.

A 2-3 cm del borde interno del colon, cada arteria cólica se divide en T y se anastomosa con las ramas correspondientes de las arterias supra y subyacentes, así se forma a lo largo del marco cólico del ciego a la unión rectosigmoidea, una arcada marginal. ARCADA VASCULAR PARACOLICA O DE RIOLAN.

Inervación autónoma del colon Red pre-aórtica Formada por: fibras parasimpáticas del X

derecho y fibras simpáticas del tronco laterovertebral

Forman 2 plexos: mesentérico craneal o superior para colon derecho que sigue los ejes arteriales. Y el plexo mesénterico inferior para colon izquierdo. Entre ambos, el plexo intermesentérico.

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