Anatomía quirúrgica y anatomía funcional del hígado.

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HÍGADO EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA QUIRÚRGICA, ANATOMÍA FUNCIONAL. Dr. Julián Zilli García Residente de 3 grado Posgrado en Cirugía General Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Hospital de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez” Villahermosa, Tabasco.

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Patrón endodérmico El hígado, la vía biliar y el páncreas, se desarrollan por medio de una serie de interacciones recíprocas entre el endodermo y el mesénquima circundante. “Diálogo” complejo entre endodermo y mesénquima, a através de vías de señalización. Hex, B-cateninas, FGF4, WN, PDX1, HOX. EMBRIOLOGÍA Primordio hepático 3ª semana de gestación Divertículo hepático o yema hepática Células de rápida proliferación que penetran tabique transverso Conexión hepática – intestino anterior Formación del conducto colédoco. Mesodermo del tabique transverso Formación del omento mayor y del ligamento falciforme. Cuando han formado la conexión peritoneal entre el intestino anterior y la pared abdominal ventral, se desarrolla el mesenterio ventral. EMBRIOLOGÍA EMBRIOLOGÍA EMBRIOLOGÍA Vía biliar extrahepática Se desarrolla en concierto con la arteria hepática. Se desconoce con más detalle el desarrollo de la vía biliar extrahepática. Tampoco se entiende del todo como es que los tractos biliares intra y extrahepáticos se anastomosan. Al parecer, se encuentran en continuo desarrollo. Genes implicados: Notch, Wnt, sonic hedgehog, TGF-B. Implicados en neoplasias biliares y pancreáticas Se considera el que el desarrollo de la VBEH es mucho más estrecha con el desarrollo del duodeno y páncreas. Expresión de genes: HNF 1B, HNF6, Sox 17, Hes1. EMBRIOLOGÍA EMBRIOLOGÍA Trastornos congénitos de la VB Incidencia viariable 1/5000: Asia. 1/19000: Europa. Aproximadamente 20% con alteraciones asociadas. MAV. Cromosómicas. Atresia de vías biliares Colestasis. Ausencia de dilatación de la VB intrahepática. Disfunción hepática Biopsia = Diagnóstico. Kasai EMBRIOLOGÍA Representación esquemática de los lóbulos izquierdo y derecho en el feto, en el infante, y en el adulto. La línea punteada representa la localización de la cisura lobar principal. Modificado con autorización de: Healey JE Jr, Sterling JA. Segmental anatomy of the newborn liver. Ann NY Acad Sci 1963; 111:25-36.) EMBRIOLOGÍA Anomalías congénitas Transposición Lóbulo de Riedel Hígado supradiafragmático Lóbulos accesorios o ectópicos Hamartoma mesenquimatoso EMBRIOLOGÍA Anomalías congénitas EMBRIOLOGÍA EMBRIOLOGÍA Anomalías congénitas Quistes de colédoco. Incidencia variable: Asia: 1/1000. Países occidentales: 1/150,000. Femenino. Fisiopatogenia Se acepta que existe una alteración en la conjunción pancreatobiliar, donde el hepático común y el conducto pancreático comparten un conducto largo. Reflujo de enzimas pancreáticas hacia el árbol biliar. Inflamación y dilatación. Esta teoría no explica todas las alteraciones presentes. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Punto A: 1 cm por debajo del pezón derecho Punto B: 2 cm inferior y medial al pezón izquierdo. Punto C: Marco costal derecho, LAA. Proyeccion

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  • 1. HGADO EMBRIOLOGA,ANATOMAQUIRRGICA,ANATOMA FUNCIONAL. Dr. Julin Zilli Garca Residente de 3 grado Posgrado en Ciruga General Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez Villahermosa, Tabasco.

2. HGADO EMBRIOLOGA 3. EMBRIOLOGA Patrn endodrmico El hgado, la va biliar y el pncreas, se desarrollan por medio de una serie de interacciones recprocas entre el endodermo y el mesnquima circundante. Dilogo complejo entre endodermo y mesnquima, a atravs de vas de sealizacin. Hex, B-cateninas, FGF4, WN, PDX1, HOX. El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In Blumgart LH. Hann LE Ed Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (5th Edition), Volume I, 2012, p. 18-30. 4. EMBRIOLOGA Primordio heptico 3 semana de gestacin Divertculo heptico o yema heptica Clulas de rpida proliferacin que penetran tabique transverso Conexin heptica intestino anterior Formacin del conducto coldoco. Mesodermo del tabique transverso Formacin del omento mayor y del ligamento falciforme. Cuando han formado la conexin peritoneal entre el intestino anterior y la pared abdominal ventral, se desarrolla el mesenterio ventral. El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In: Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin W(5th Edition), Volume I, 2012, p. 18- 30. 5. EMBRIOLOGA El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In Blumgart LH. Hann LE Ed Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (5th Edition), Volume I, 2012, p. 18-30. 6. EMBRIOLOGA Sahu S, JoglekarMV, Yang SNY, et al. Cell sources for treating diabetes. In: Gholamrezanezhad A, editor. Stem Cells in Clinic and Research, 2011. InTech. Available at: www.intechopen.com/books/stem-cells-in- clinic-and-research/cell-sources-for-treatingdiabetes. 7. EMBRIOLOGA Va biliar extraheptica Se desarrolla en concierto con la arteria heptica. Se desconoce con ms detalle el desarrollo de la va biliar extraheptica. Tampoco se entiende del todo como es que los tractos biliares intra y extrahepticos se anastomosan. Al parecer, se encuentran en continuo desarrollo. Genes implicados: Notch, Wnt, sonic hedgehog, TGF-B. Implicados en neoplasias biliares y pancreticas Se considera el que el desarrollo de la VBEH es mucho ms estrecha con el desarrollo del duodeno y pncreas. Expresin de genes: HNF 1B, HNF6, Sox 17, Hes1. Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. 8. EMBRIOLOGA Differentiation (vertical arrows) and induction (horizontal arrows) in the development of liver cords and sinuses in the embryo. (From Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; with permission.) 9. Trastornos congnitos de la VB Incidencia viariable 1/5000: Asia. 1/19000: Europa. Aproximadamente 20% con alteraciones asociadas. MAV. Cromosmicas. Atresia de vas biliares Colestasis. Ausencia de dilatacin de la VB intraheptica. Disfuncin heptica Biopsia = Diagnstico. Kasai EMBRIOLOGA Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203217. 10. Representacin esquemtica de los lbulos izquierdo y derecho en el feto, en el infante, y en el adulto. La lnea punteada representa la localizacin de la cisura lobar principal. Modificado con autorizacin de: Healey JE Jr, Sterling JA. Segmental anatomy of the newborn liver. Ann NY Acad Sci 1963; 111:25-36.) EMBRIOLOGA 11. Anomalas congnitas Transposicin Lbulo de Riedel Hgado supradiafragmtico Lbulos accesorios o ectpicos Hamartoma mesenquimatoso EMBRIOLOGA Atresia de vas biliares intrahpticas Quistes de coldoco Fibrosis heptica congnita Malformaciones vasculares Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. Skandalakis JE, Liver. In: Skandalakis JE Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Athens Greece; 2004 12. Anomalas congnitas EMBRIOLOGA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 13. EMBRIOLOGA Ramrez I, Jimnez S, Sanchez VJ, Tomita VH, Castaeda AH. Atresia de vas biliares. Seguimiento y comportamiento clnico de pacientes operados con tcnica de Kasai. Acta Pediatr Mex 2010;31(5):201-205 Anomalas congnitas La Asociacin Japonesa de Ciruga Peditrica propuso la siguiente clasificacin de la atresia de vas biliares: I) Atresia del sitio del ducto biliar comn 11.9%; II) atresia del sitio del conducto heptico 2.5%; III) atresia del hilio heptico (porta hepatis) 84.1%. 14. Anomalas congnitas Quistes de coldoco. Incidencia variable: Asia: 1/1000. Pases occidentales: 1/150,000. Femenino. Fisiopatogenia Se acepta que existe una alteracin en la conjuncin pancreatobiliar, donde el heptico comn y el conducto pancretico comparten un conducto largo. Reflujo de enzimas pancreticas hacia el rbol biliar. Inflamacin y dilatacin. Esta teora no explica todas las alteraciones presentes. EMBRIOLOGA Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203217. 15. EMBRIOLOGA Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203217. Quistes de coldoco. Tipo 1: (80-90%). Sintomatologa variable Ictericia, dolor abdominal, masa palpable Pancreatitis, conlangitis. Diagnstico TC, USG, CPRE (planeacin Qx) Tratamiento Drenaje, derivacin, reseccin del quiste. Pronstico 5% desarrollo de colangiocarcinoma (posqx) 16. ANATOMA TOPOGRFICA 17. Punto A: 1 cm por debajo del pezn derecho Punto B: 2 cm inferior y medial al pezn izquierdo. Punto C: Marco costal derecho, LAA. ANATOMATOPOGRFICA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 18. Proyecciones AP y lateral heptica, pulmonar y pleural. ANATOMATOPOGRFICA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 19. ANATOMA FUNCIONAL 20. Ligamento falciforme: Demasiado simplificada. Anatmicamente incorrecta. Descripcin posterior en 2 lbulos (ramas v. Porta y v. heptica). Lnea de Cantlie (cisura portal) Derecho: anterior y posterior. Izquierdo: medial (cuadrado), lateral (s. Lat. izq.) Slo til para movilizar el hgado y resecciones sencillas. No describe anatoma segmentaria. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. 21. Goldsmith y Woodburne La anatoma funcional se compone de 8 segmentos, cada uno alimentado por una sola trada portal. 4 sectores, separados por cisuras que contienen las v. Hepticas. Estos 4 sectores se reparten luego en el hgado derecho e izquierdo. Cada segmento recibe su propio pedculo portal. La fisura portal (no cisura) contiene el pedculo portal izquierdo. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. 22. Cisura principal: contiene la v. Heptica media sigue un trayecto AP desde la fosa cstica por el borde izquierdo de la Cava, y divide al hgado den 2 hemgados (Lnea de Cantlie). Hgado derecho: Sector anterior: Segmentos V y VIII Sector posterior: VI, VII Fisura umbilical; ligamento redondo. No es cisura, ni contiene alguna vena. Contiene el pedculo portal izquierdo que alberga a la Porta, la Heptica y el CB izquierdo. Hgado izquierdo: Sector anterior: Segmentos III, IV. Sector posterior: II. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. 23. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. 24. ANATOMA FUNCIONAL Nomenclatura de Healey y Schroy (1953). Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 25. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. Hilio heptico Trada portal derecha: Trayecto EH corto (1-1,5 cm) divisin en ramas sectoriales A/P. Trada portal izquierda: Trayecto EH largo (3-4 cm) base del (IV) o extremo superior del omento mayor (Placa hiliar) Fisura umbilical (II), (III) (IV). 26. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. Segmento I (lbulo caudado) Porcin dorsal del hgado La mayor parte del (I) se localiza a la izquierda de la Cava (trascavidad de los epiplones) Revestido en su mayor parte por L. Gastroheptico. Irrigacin vascular y drenaje biliar proceden de los pedculos izquierdo y derecho. Ligamento de la vena cava (50%) 27. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. En las venas hepticas se observa que el lbulo caudado (I) rodea a la Cava en la parte posterior. El (II) est separado por el (IVa) y por la VH izquierda. El (IVa) est separado del (VIII) por la VH media. El (VIII) est separado del (VII) por la VH derecha. 28. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. En la bifurcacin de la Porta, se aprecia el (III) colgando hacia abajo, separado del (IVb) por la fisura umbilical. Ramas terminales de la VHM separan los (IVb) y (V). Ramas terminales de la VHD separan (V) y (VI). Se ve el (I) por detrs de la Porta, rodeando la Cava. 29. ANATOMA FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. Por debajo de la bifurcacin portal, se ven los extremos inferiores de (III) y (IVb). Ramas terminales de la VHM y la vescula separan (IVb) y (V). (V) y (VI) estn separados por las ramas distales de la VHD. 30. ANATOMA FUNCIONAL Kowdley K. Seguimientos hepticos y distribucin de los vasos sanguneos y de los conductos biliares. Netter: compendio de anatoma. (9 Ed) Elsevier: Madrid 2010. p. 673-74. 31. ANATOMA FUNCIONAL Representacin esquemtica de la distribucin segmentaria del hgado, enfatizando la distribucin portal, y las venas suprahepticas. Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 32. Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 33. HGADO ANATOMA QUIRRIGICA 34. ANATOMAQUIRRGICA Peso promedio: 1.4 1.8 kgrs. Contribuye del 4 al 5% del peso corporal total. Longitud transversa: 20 - 23 cm. Longitud AP: 10 12.5 cm Fijaciones: Anatmicas: VCI VSH LC Rebordes peritoneales No anatmicas PIA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 35. Ligamentos suspensorios del hgado. ANATOMA QUIRRGICA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 36. Superficie visceral. Configuracin portal en H. ANATOMA QUIRRGICA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 37. ANATOMA QUIRRGICA Reflexiones peritoneales Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 38. Relaciones peritoneales. Plano imaginario transmesoclico Compartimentos supramesoclico / Inframesoclico. Supramesoclico: Hgado y sus fijaciones ligamentarias. Espacios Suprahepticos derecho e izquierdo (subfrnico) Infrahepticos derecho e izquierdo. ANATOMA QUIRRGICA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 39. Espacios suprahepticos. ANATOMA QUIRRGICA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 40. Espacios infrahepticos. ANATOMA QUIRRGICA Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. 41. ANATOMIA QUIRRGICA IRRIGACION ARTERIAL Se consideraba a la irrigacin arterial heptica como terminal: La ligadura distal de una arteria lobular ms all de las ramas del plexo subcapsulares isquemia y necrosis lobar. Bengmark, Mays, Rosen arterias hepticas son arterias terminales en humanos. Coincidieron en que las anastomosis no se pueden ver en las arteriografas de individuos normales de vida o en preparados de inyeccin de cadveres, sino que surgen de que tales anastomosis de novo en presencia de la ligadura de la arteria heptica. Graham y Cannell cuanto ms distal es la ligadura de la arteria, > es la probabilidad de necrosis heptica. 42. ANATOMIA QUIRURGICA IRRIGACION ARTERIAL Arteria heptica propia. Arteria heptica derecha. Arteria heptica izquierda. Arterial lateral segmentaria. Arterias del lbulo caudado. 43. ANATOMIA QUIRURGICA Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57. 44. ANATOMIA QUIRRGICA VARIANTES ANATMICAS Michels, 1953: Variantes en anatoma vascular del hgado hasta en 40% de las autopsias. Marchal, 1981; Ralls y Rubin, 1993: Arteria heptica normal hasta en 80% de los casos (TC, IRM). a) Arteria heptica izquierda accesoria: Origen en la gstrica izquierda en 10% de los casos. b) Arteria heptica derecha originada en la AMS, en 10% de los casos. Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations. Springer Wien New York 2006. p. 35 48. 45. ANATOMIA QUIRRGICA VARIANTES ANATMICAS Hiatt, Gabbay, Busuttil, 1999: Variaciones anatmicas en casi 75% de los 1000 pacientes estudiados: Tipo 1 (75%): AHC se origina del TC, formando la AGD y la AHP. Tipo 2 (9.7%): AHI accesoria o reemplazada de la AGI. Tipo 3 (10.6%): AHD accesoria o reemplazada de la AMS. Tipo 4 (2.3%): Doble reemplazo (variantes coexistentes: 2 y 3). Tipo 5 (1.5%): AHC se origina de la AMS. Tipo 6 (0.2%): AHC se origina de la aorta. Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations. Springer Wien New York 2006. p. 35 48. 46. ANATOMIA QUIRRGICA Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations. Springer Wien New York 2006. p. 35 48. 47. LINFTICOS DEL HGADO Los Colectores Superficiales: linfonodos hiliares y al pedculo heptico, linfticos latero articos derechos. Los Colectores Profundos: son ascendente y descendente: La Va Ascendente: Siguen a las venas suprahepticas, vena cava inferior, y mediastino. La Va Descendente: rodea la vena porta y est prolongada abajo, por linfticos del pedculo heptico. 48. Inervacin: Simptico: FPG Celaco. Parasimptico: N. Vago.