PATOLOGIA QUIRURGICA DE COLON, RECTO Y ANO

PATOLOGIA QUIRURGICA DE COLON, RECTO Y ANODRA. INGRID M. DEL CID O.PROFESOR TITULAR III.FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.UNAHCONSIDERACIONES ANATOMICAS. IRRIGACION ARTERIALCONSIDERACIONES ANATOMICAS. DRENAJE VENOSOCONSIDERACIONES ANATOMICAS.DRENAJE GANGLIONAR

GANGLIOS EPICOLICOSGANGLIOS PERICOLICOSENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONDEFINICION

Los divertculos del colon son herniaciones de la mucosa y submucosa a travs de la capa muscular.ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONSe desconoce la etiologa, se asocia a falta de fibra en la dieta y aumento de la presin intra luminal entre segmentos.Son divertculos de pulsin y por carecer de una capa muscular son considerados falsos divertculos.No existe predileccin por sexo. Hombre = Mujer.Frecuencia aumenta a medida que aumenta la edad, 35 anos en adelante.Afecta mas frecuentemente el colon de menor diametro ( Sigmoides)

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONFRECUENCIAA los 50 anos15%A los 65 anos35%A los 85 anos65%SITIO AFECTADOSigmoides50%Sigmoides y Colon Descendente80%Sigmoides y otros sitios90%Colon Transverso10%Colon Ascendente4%Recto4%Ciego2%

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Capa circular rmuscular9ENFERMEDAD DIVETICULAR DEL COLONCOMPLICACIONES

DIVERTICULITIS AGUDA

SANGRADO DIGESTIVO BAJOCausa mas frecuente de sangrado digestivo bajo en adultos.ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.DIVERTICULOS

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONDIVERTICULITIS AGUDA

Complicacin producida por la perforacin de un divertculo colonico, que produce una infeccin extraluminal peridiverticular, generalmente confinada por las defensas naturales del organismo ( Peridiverticulitis).El enclavamiento de un coprolito a nivel del cuello del divertculo puede producir distensin brusca del mismo por la migracin de polimorfo nucleares y el desarrollo de la cascada inflamatoria facilitando la perforacin .

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON. DIVERTICULITIS AGUDAaNAMNESISExamen fisicoDolor abdominal sbito especialmente en CI Izquierdo.Nausea y vmitosFiebre de 38.5Distensin abdominal.Paro de evacuaciones o diarrea con sangre.Dolor supra pbico o disuria si la inflamacin afecta a la vejiga por contigidad.Masa abdominal blanda producto del leo adinmico con materia fecal y gas en su interior.Dolor abdominal en C Inf Izq.No signos de irritacin peritoneal.Contractura abdominal voluntaria.Leucocitosis (laboratorial)ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

14ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLONDIVERTICULITIS AGUDA

EVALUACION INICIAL

Anamnesis y examen fsico.Hemograma.Examen general de orinaRayos X simple de abdomen de Pie y acostadoENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONDIVERTICULITIS AGUDACOMPLICACIONESAbsceso.Fistula.Obstruccin.Perforacin libre.

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADAABSCESO

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA

Absceso: Se sospecha al aumentar el dolor abdominal, fiebre elevada de 40 grados centgrados y masa abdominalFistula: Se sospecha por la presencia de fecaluria o neumaturia.La fistulizacin puede producirse hacia estructuras vecinasVejiga : la mas frecuente.tero.Vagina.Urter.

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADAObstruccin: Inicialmente es parcial pero la fibrosis que se produce en episodios recurrentes de diverticulitis aguda produce obstruccin completa y se manifiesta con un cuadro de obstruccin intestinal.

Perforacin libre: Produce peritonitis purulenta o fecal generalizada, que ponen en riesgo la vida del paciente.DIVERTICULITIS AGUDA.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Sndrome de Colon irritable.Enfermedad inflamatoria intestinal.Cncer de Colon.Colitis isqumica.Obstruccin intestinal.Enfermedades ginecolgicas y urolgicas.DIVERTICULITIS AGUDAInvestigacion diagnosticaEl diagnostico de Diverticulitis aguda se realiza a travs de una buena historia clnica.No se recomienda la realizacin de Colon por enema con doble contraste ni la colonoscopia por el riesgo a perforacin.Si hay sospecha de un Absceso se puede elegir entre Tomografa axial computada o una resonancia magntica nuclear.Una vez que ha cedido el proceso agudo y el paciente esta asintomtico podemos indicar un colon por enema con doble contraste.ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE

DIVERTICULOSENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.Investigacion diagnosticaColon por enema con doble contraste puede revelar:

Engrosamiento de la pared colonica.Estrechez intraluminal.Extravasacin (Fistulas).Efecto de Masa.Otros divertculos.

PATOLOGIA QUIRURGICA DE COLON.POLIPOS DEL COLON.DEFINICION:

Es toda masa circunscrita de tejido, que nace de la mucosa hacia la luz del intestino.PATOLOGIA QUIRURGICA DEL COLONPOLIPOS DEL COLONINFLAMATORIOS.Linfoides.Endopolipos- cuci.

HAMARTOMATOSOS.Juveniles.Sindrome de Peutz Jeghers

NEOPLASICOSHiperplasicos.Adenoma Tubular.Adenoma Velloso.Adenoma tubulovelloso.POLIPOS DEL COLON.Plipos InflamatoriosSon plipos no verdaderos o pseudopolipos.Se relacionan con enfermedades inflamatorias del intestino.Colitis ulcerosa.Enfermedad de Crohn.Disentera basilar crnica.POLIPOS DEL COLON.POLIPOS HAMARTOMATOSOSPoliposis Juvenil

Son plipos benignos, producidos por dilataciones qusticas de las estructuras glandulares y estroma fibroblastica de la lamina propia, que se localizan en Colon, intestino delgado o estomago

Generalmente son solitarios .Son la causa mas comn de Sangrado digestivo bajo en nios.

Son complicaciones frecuentes:Sangrado Digestivo bajo y la invaginacin intestinal

POLIPOS DEL COLON.POLIPOS HAMARTOMATOSOSSindrome de Poliposis Juvenil multiple

Se hereda en forma autosomica dominante con alta penetrancia que conlleva un alto riesgo para desarrollar cncer gastrointestinal o extraintestinal.Se pueden localizar mas comnmente en colon pero pueden afectar todo el aparato gastrointestinal Son mltiples y se ha observaba en un 50% de los casos mutaciones del gen supresor del tumor SMAD4.

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS JUVENIL MULTIPLE

POLIPOS DEL COLONINVAGINACION INTESTINAL

POLIPOS DEL COLONPOLIPOS HAMARTOMATOSOSSndrome de Peutz JeghersSe hereda en forma autosomica dominante y se ha relacionado con mutaciones genticas del gen supresor STK11.Se caracteriza por la presencia de plipos hamartomatosos en tracto intestinal e hiperpigmentacion de la mucosa oral, labios y dedos.Tiene potencial de malignizacion para cncer gastrointestinal, aparato reproductor femenino, va biliar, pncreas, tiroides y mama.POLIPOS DEL COLON.SINDROME DE PEUTZ JEGHER

POLIPOS DEL COLON.POLIPOS NEOPLASICOS.Plipos Hiperplasicos.Son los plipos mas frecuentes del colon y 90% de ellos son de 3mm.Se caracterizan por tener clulas que muestran dismaduracion e hiperplasia y su apariencia histolgica es aserrada.Son benignos sin potencial neoplasico.Aunque algunos adenomas aserrados se han relacionado con cncer de colon derecho especialmente en ancianas fumadoras.POLIPOS DEL COLONPOLIPOS NEOPLASICOS EPITELIALES NO EPITELIALESAdenoma tubularAdenoma tubulo-velloso.Adenoma VellosoHemangiomaLipomaLeiomiomaNeurofibroma.

POLIPOS DEL COLON.POLIPOS NEOPLASICOS EPITELIALESAdenoma TubularUsualmente pediculados.Poseen histologa de tipo glandular.Tamao de 0.5 a 2 cm de dimetro.

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Adenoma Velloso.Usualmente son plipos ssiles.Poseen histologa de tipo arborizanteTienen alto potencial de Malignidad ( 40%)Tamao de 2 a 10 cm de dimetro

POLIPOS DEL COLON.ADENOMA VELLOSO

ZONA CON CAMBIOS DE ATIPIA Y DISPLASIAPOLIPOSIS GASTROINTESTINAL.Potencial maligno: neoplasico de tipo epitelial.90% son plipos Hiperplasicos o metaplasicos.

De los epiteliales65 a 80% son adenomas tubulares.10 al 25% son adenomas tbulo vellosos.5 al 10% son adenomas vellosos.

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIARSe hereda en forma autosomica dominante.La transmisin del gen APC localizado en el cromosoma 5q21 es el responsable de la enfermedad.

El gen se expresa en el 100% de los pacientes con la mutacin y en el 50%de la descendencia y de estos el 100% desarrollan cncer de Colon a temprana edad ( 20 anos)

Se caracteriza por la presencia de mltiples plipos a nivel del colon y en algunos de ellos ya hay displasia.

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIARVARIANTESEnfermedad de GardnerSe hereda en forma autosomica dominante.Se caracteriza por mltiples plipos a nivel del colon.Presenta adems manifestaciones extracolonicas:Osteomas en mandbula, crneo, tibia.Quistes epidermoides.Quistes de inclusin epidrmicaTumores desmoides en abdomen.POLIPOS DEL COLONPOLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. VARIANTESEnfermedad de TurcotSe caracteriza por mltiples plipos en colonManifestaciones extracolonicas:Tumores cerebrales primarios: Meduloblastomas o GliomasOcasionalmente Tumores cerebelares.En ambas variantes el cncer de colon se presenta a mayor edad ( 40 anos).POLIPOS DEL COLON.DIAGNOSTICO.COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE.

POLIPO PEDICULADOPOLIPO SESILPOLIPOS DEL COLON.DIAGNOSTICOPor la afeccin al aparato gastrointestinal, no solo del colon se deber indicar tambin:

Transito Intestinal.Endoscopia digestiva alta.ColonoscopiaSECUENCIA POLIPO - CANCER

MUSCULARIS DE LA MUCOSASECUENCIA POLIPO CANCER.HIPOTESIS30% de los plipos de colon sincrnicos con cncer.Plipos grandes ( 2 cm)tienen mayor riesgo a desarrollar cncer.La caracterstica histolgica es importante: los adenomas vellosos tienen mayor riesgo a desarrollar cncer.100% de los pacientes con Poliposis Adenomatosa familiar desarrollan cncer.Invasin mas all de la Muscularis mucosa: Cncer invasivoSECUENCIA POLIPO - CANCERPlipo mayor de 1 cm

2.5% riesgo de cncer en 5 anos.8% de riesgo de cncer en 10 anos.24% de riesgo de cncer en 24 anos

ADENOCARCINOMA DE COLONEs el tumor mas frecuente en USA.El cncer de colon es mas frecuente en la mujer.El cncer de recto es mas frecuente en el sexo masculino.Mas frecuente despus de los 50 anos.La forma familiar y hereditaria aparece en la tercera dcada de la vida.ADENOCARCINOMA DE COLON.FACTORES AMBIENTALESDieta.Grasas animales no saturadas.Aceites vegetales altamente saturados ( Polisaturados).Dieta baja en fibra.Alimentos ahumados o preservados.Consumo de alcohol?

ADENOCARCINOMA DE COLON.LOCALIZACION.

ADENOCARCINOMA DE COLON.VIAS DE DISEMINACION.Via hematogena: higado, pulmon y hueso.Via Linfatica.Diseminacion por contiguidad.Siembra gravitacional:Signo de BloomerTumor de KrukembergADENOCARCINOMA DE COLONGRUPO DE ALTO RIESGOMayor de 50 anos,Condiciones pre malignasEnfermedad de Crohn de 20 anos de evolucin.Poliposis adenomatosa familiar.Sndrome de cncer de colon no poliposico hereditario ( Enfermedad de Linch)Colitis Ulcerosa mayor de 10 anos de evolucin.Historia previa de plipos colonicos.Historia familiar de cncer o de plipos.

ADENOCARCINOMA DE COLON.CONDICIONES PREMALIGNASColitis UlcerosaIncidencia de cncer en pancolitis de 1%/ ano despus de 10 anos.Riesgo de cncer si hay displasia es de 30%.Enfermedad de Crohn.Incidencia de cncer 7% en 20 anos.Menor potencial de malignizacin que Colitis Ulcerosa.

ADENOCARCINOMA DE COLON.ALTO RIESGO: NEOPLASIA PREVIA40% a 50% neoplasia ( plipos o cncer) metacroma en cncer de colon.2 a 5% desarrollan cncer.

Riesgo de Cncer se incrementa por:Numero de Plipos.Tamano del polipo.Arquitectura vellosa.ADENOCARCINOMA DE COLON.SINTOMATOLOGIA CRONICA.COLON DERECHOCOLON IZQUIERDONo trastorno del habito defecatorio.Masa abdominal.Anemia crnicaPerdida de pesoPuede haber diarrea.Alteracin del habito defecatorio.Estreimiento crnico.Disminucin del calibre de las heces ( heces acintadas o caprinas).Obstruccin.Lesin estenotica.Perdida de peso.ADENOCARCINOMA DE COLON.SINTOMATOLOGIA SUBAGUDA.Existen pacientes con cncer de Colon que pueden debutar con una de las complicaciones del cancer.Sangrado Digestivo bajo.Perforacin intestinal con peritonitis.Obstruccin intestinal.ADENOCARCINOMA DE COLON.DETECCIONTest de Guayaco o Sangre oculta en heces.

20 ml/dia.Pueden haber falsos positivos.DietaFarmacosValor predictivo para cncer de colon de 2.5%ADENOCARCINOMA DE COLONDIAGNOSTICO.EXAMEN RECTALPuede detectar cancer hasta 8 cm por arriba de la linea dentada.Detecta el 20% de los canceres colorectales.Proctosigmoidoscopia rigida.Detecta el 20 al 25% del cancer colorectal.Proctosigmoidoscopia flexible.Detecta el 50% del cancer colorectal.

ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICOEstudios contrastados.Enema baritado con doble contraste90% de sensibilidad en plipos mayores de 1 cm.Enema baritado simple.Sensibilidad de un 40%para plipos.ADENOCARCINOMA DE COLON.COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE

ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICOColonoscopia.Es el estandar de oro para el diagnostico de Cncer de Colon y permite adems la toma de biopsia.Permite la inspeccin de todo el colon, para excluir plipos o cncer sincrnico (3%) o metacromo.Es lo mejor para plipos menores de 1 cm.Puede ser teraputica.Complicaciones mayores solo se presentan en menos del 0.2% ( Perforacin). ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICOCOLONOSCOPIA

ADENOCARCINOMA DE COLON.DIAGNOSTICOTcnicas de Imagen.Generalmente se utilizan determinar la extensin del Cncer de ColonTomografa Axial Computada.Resonancia Magntica Nuclear.Colonoscopia Virtual.

Ultrasonido transanal endoscpico.Se utiliza para estadificar el Cncer de recto.70%valor predictivo por cncer en ndulos menores de 1 cmADENOCARCINOMA DE COLON,TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

METASTASISADENOCARCINOMA DE COLON.PRONOSTICO Y SOBREVIDA Clasificacin de Dukes.A. No va mas all de la Muscularis propia.B. B1 Sobrepasa la Muscularis Propia. B2 Invade la serosa libre.C C1 Ganglios epicolicos tomados.C2 Ganglios pericolicos tomados.D Metastasis a distancia

ADENOCARCINOMA DE COLON,PRONOSTICO Y SOBREVIDA QUINQUENALEstadio I ( Dukes A) 90%

Estadio II (Dukes B)60 a 80%

Estadio III (Dukes C)30 a 50%

Estadio IV ( Dukes D)< 5%ADENOCARCINOMA DE COLON.FACTORES PRONOSTICOSGrado de penetracin de la Pared.

Compromiso linftico.

Metstasis a distanciaADENOCARCINOMA DE COLON.INVESTIGACION POSTRESECCION QUIRURGICAColonoscopia al ano para detectar lesiones obviadas o nuevas.Colonoscopia a los 3 anos despues de una anual negativa.Colonoscopia a los cinco anos despues de una trienal negativo.Se debera realizar Ultrasonido anual.Rayos X de Torax cada seis meses.ADENOCARCINOMA DE COLONRECURRENCIA TUMORAL. Antgeno Carcinoembrionario. ( CAE)Es un antgeno localizado en la mucosa del colon en periodo fetal, el cual desaparece al nacer el individuo.No se debe utilizar para investigacin diagnostica general, ya que se eleva en otros tumores:PulmnMama Estomago.Pncreas

Muy til para investigar recurrencia tumoralValores de 0 a 10 indican libre de tumorValores de 10 a 20 indican recurrencia tumoral.Valores mayores de 20 indican metstasis.