PELVIS MASCULINA EN ECOGRAFÍA

Próstata

Testículo

Vejiga

Escroto

Transductor transabdominal

Para la mayoría de los exámenes por ultrasonido, se coloca al paciente acostado boca arriba en una mesa de examen que puede inclinarse o moverse.

Se aplica en la zona del cuerpo a examinar un gel para ayudar a que el transductor haga contacto en forma segura con el cuerpo y para eliminar cavidades con aire que se encuentren entre el transductor y la piel.

Transrectal

Para un examen transrectal por ultrasonido, se coloca una cubierta protectora sobre el transductor, se lubrica, y luego se coloca en el recto.

En general el paciente se encuentra de costado, dándole la espalda al examinador, con las caderas y las rodillas levemente flexionadas.

La ecografía Doppler se lleva a cabo utilizando el mismo transductor.

Por lo general, estos exámenes de ultrasonido se finalizan en 30 minutos.

PRÓSTATA

PRÓSTATA

La glándula prostática está dividida en tres zonas anatómicas: Zona periférica: se extiende desde la base de la próstata hasta el

ápex en la superficie posterior de la glándula (superficie rectal). Incluye el 70% de la glándula.

Zona central: rodea los conductos eyaculadores desde su entrada a la próstata hasta el verum montanum. Comprende el 25% del tejido glandular.

Zona transicional: periuretral, 5% del tejido glandular. Existe un área prostática fibromuscular anterior no glandular,

la cual no presenta patología significativa.

En general la hiperplasia prostática benigna (HPB) se desarrolla en la zona transicional; el cáncer de próstata se origina un 70% en las zonas periféricas,

un 20% en la zona transicional y un 5% a 10% en la zona central.

Hipertrofia Prostática Benigna Tumores Prostáticos Prostatitis Quistes Prostáticos Vesículas seminales

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA La HPB se conoce también como adenoma prostático, hiperplasia nodular o

hipertrofia glandular. En el 95% de los casos se compromete la zona transicional. La etiología de la entidad no ha sido bien establecida, en general se asocia con la testosterona y la edad avanzada. Los síntomas más frecuentes son: disminución de calibre miccional, frecuencia y urgencia urinarias. No siempre el tamaño prostático se correlaciona con los síntomas de paciente.

El volumen prostático se puede establecer de manera confiable con el ultrasonido, utilizando la fórmula de la elipse (diámetro longitudinal x transversal x anteroposterior x 0,523). 1mL de tejido glandular equivale aproximadamente a un gramo de tejido. El crecimiento prostático se clasifica en grado I: 20 a 40mL, grado II: 40 a 60mL, grado III: 60 a 80mL, grado IV: más de 80mL.

Es de anotar que en paciente mayores de 50 años se puede considerar un volumen normal hasta 30mL. En general cuando la próstata alcanza volúmenes mayores de 80 mL requiere abordaje quirúrgico transabdominal. El tacto rectal no es un método confiable para valorar el volumen de la próstata, pues en estos casos el mayor crecimiento ocurre en la parte anterior de la glándula.

El aspecto ecográfico de la HPB es variable, se puede observar: heterogeneidad, modularidad y disminución de la ecogenicidad, que comprometen principalmente el área glandular interna (zonas central y transicional). Con frecuencia se visualizan áreas ecogénicas por acúmulos de cuerpos amiláceos o calcificación. El ultrasonido es útil además para identificar signos de proceso obstructivo secundario a la HPB, a nivel vesical (divertículos, engrosamiento e irregularidad de la pared) y renal (hidronefrosis y disminución del grosor cortical).

Ecografía transrectal de la próstata, donde se observa crecimiento pequeño de la próstata con identificación de la zona periférica más ecogénica y de la zona central heterogénea

TUMORES PROSTÁTICOS

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en el hombre, seguido por el carcinoma Broncogénico, además es la segunda causa de mortalidad por cáncer. El 95% de los tumores malignos de próstata son adenocarcinomas. El cáncer de próstata localizado es generalmente asintomático, o se manifiesta con síntomas inespecíficos de obstrucción o irritación vesical. Los pacientes con metástasis se presentan con dolor óseo, anemia y debilidad.

El tipo histológico más frecuente del adenocarcinoma prostático es el nodular (70%), y el menos frecuente el tipo infiltrativo (30%); los primeros suelen ser hipoecoicos, mientras que los infiltrativos pueden ser iso o hiperecoicos. La mayoría de los carcinomas prostáticos son hipervasculares al Doppler.

Desde el punto de vista de ultrasonido, los signos tumorales son: área focal nodular hipoecoica en la zona periférica (signo más importante y frecuente), asimetría glandular y pérdida de los contornos. Es de anotar que el ultrasonido transrectal tiene gran número de falsos positivos y falsos negativos, por lo que siempre debe realizarse correlación de los hallazgos ecográficos con la clínica y los valores de antígeno prostático.

La biopsia prostática se realiza bajo guía de ultrasonido, el paciente se debe premedicar con antibióticos, continuando su administración después del procedimiento. Se realiza un enema evacuante 1 hora antes del estudio. La biopsia se practica con una pistola automática con aguja calibre 18. La complicación más frecuente es la reacción vagal leve, la cual usualmente no requiere tratamiento. La incidencia de infección, sangrado rectal, hematuria y retención urinaria es baja (aproximadamente del 1%).

Las lesiones metastásicas óseas del cáncer de próstata son usualmente osteoblásticas y se identifican con gammagrafía ósea. La resonancia magnética (RM) es el método más útil para la estadificación del cáncer de próstata. El signo más frecuente en la RM de carcinoma es un área focal hipointensa en la zona periférica en las secuencias de T2; sin embargo, este hallazgo no es completamente específico y puede encontrarse en otras entidades como en prostatitis o HPB atípica. La mayor utilidad de la RM es la de predecir el compromiso extracapsular, de vesículas seminales y de la vejiga.

Indicaciones de ecografia prostática transrectal Evaluación de pacientes con lesión palpable al tacto rectal. Evaluación de pacientes con valores de AEP o fosfatasas elevados. Pacientes con signos o síntomas sugestivos de metástasis. Guía para biopsia prostática. Para estadificación, en estos la RM es de elección. Tamizaje, complementándose con el tacto rectal y los niveles de

AEP. Seguimiento después del tratamiento del cáncer de próstata. Pacientes con síntomas compatibles con crecimiento prostático. Pacientes con signos o síntomas de prostatitis severos o

persistentes.

PROSTATITIS

Prostatitis aguda: generalmente los pacientes con prostatitis aguda no requieren evaluación por imagen, solo se necesitan estudios en los casos en que la sintomatología es severa o persistente a pesar del tratamiento, para descartar el desarrollo de abscesos. La modalidad diagnóstica de elección en estos casos es la ecografía transrectal. Los pacientes con prostatitis presentan fiebre, dolor perineal, urgencia y frecuencia urinaria. Ecográficamente se identifica aumento del tamaño prostático y heterogeneidad parenquimatosa. En los casos más severos se identifican colecciones líquidas por abscesos.

Prostatitis crónica: usualmente se presenta con infecciones urinarias a repetición, causadas por el mismo microorganismo. El ultrasonido muestra ecogenicidad heterogénea y áreas ecogénicas por calcificación.

QUISTES PROSTATÍCOS

Son poco frecuentes, pueden ser congénitos o adquiridos y suelen ser asintomáticos. Los quistes congénitos pueden ocurrir a nivel del conducto de Müller o en el utrículo prostático. Los primeros generalmente se presentan en la 3ra o 4ta década de la vida, mientras que los quistes del utrículo ocurren en las dos primeras décadas. Pueden existir también quistes de los conductos eyaculadores, éstos generalmente tienen origen inflamatorio y se asocian a obstrucción de los conductos. En la HPB con frecuencia se observa una degeneración quística glandular, con múltiples quistes, localizados principalmente en las zonas central y transicional.

Los quistes de la línea media son: quiste del utrículo, del conducto de Müller y por cambios postquirúrgicos. Por fuera de la línea media de localizan los quistes de la HPB, de retención y de los conductos eyaculadores.

VESÍCULAS SEMINALES

Las alteraciones de las vesículas seminales son infrecuentes. La patología más común es de origen inflamatorio y se asocia a compromiso concomitante de la próstata. Generalmente no se requieren estudios radiológicos. El ultrasonido transrectal es útil para evaluar la patología de las vesículas seminales.

El proceso inflamatorio crónico más frecuente es de etiología tuberculosa, con calcificaciones dispersas.

VEJIGA

Lesiones tumorales Carcinoma de células transicionales Vejiga neurogénica Inflamación vesical (cistitis) Cálculos vesicales Lesiones Vesicales Traumáticas

LESIONES TUMORALES

Representan el 3% de todas las neoplasias y los tumores más frecuentes del tracto genitourinario. Generalmente son de origen epitelial (95%), de éstos el 85% son carcinomas de células transicionales y con menor frecuencia adenocarcinoma y carcinoma epidermoide (10%).

CARCINOMA DE C. TRANSICIONALES Tiene tendencia a ser multicéntrico y se presenta más frecuentemente en

hombres (3/1) entre la sexta y séptima décadas de la vida. El factor de riesgo más importante es el tabaquismo, aunque también se asocia con el uso crónico de fenacetina o contacto con colorantes industriales. Los síntomas más frecuentes son hematuria usualmente indolora y disuria. El diagnostico se confirma con cistoscopia y biopsia, los estudios iniciales pueden ser la ecografía, la urografía excretora o la cistografía, los dos últimos con baja sensibilidad. La RM es útil para la estadificación, principalmente para identificar el compromiso perivesical. Se requiere seguimiento estricto de los pacientes con carcinoma vesical después del tratamiento por la alta incidencia de tumores sincrónicos y metacrónicos, el monitoreo se realiza con cistoscopia y ecografía, en ocasiones se requiere pielografía retrograda.

El carcinoma epidermoide (escamocelular) tiene más mal pronóstico; generalmente se asocia a antecedentes de patología crónica (infección, estenosis o cálculos), que resulta en metaplasia epitelial y posteriormente en cáncer.

VEJIGA NEUROGÉNICA

El vaciamiento vesical requiere una contracción del músculo detrusor y la relajación sincrónica del esfínter uretral. Este mecanismo necesita un coordinación perfecta entre los sistemas nervioso, simpático, parasimpático y somático (nervio pudendo). Las disfunciones vesicales se pueden clasificar en los siguientes tipos:

Vejiga refleja Vejiga no inhibida Vejiga totalmente autónoma Vejiga paralítica motora Vejiga paralítica sensitiva

Vejiga refleja: por lesión completa de neurona motora superior (pacientes con lesiones medulares completas por encima del nivel sacro). En estos casos el vaciamiento ocurre a través de un reflejo medular y es involuntario. El volumen necesario para que se produzca el inicio del vaciamiento es menor a la capacidad normal. Es frecuente en estos pacientes una marcada incoordinación esfínter-detrusor.

Vejiga no inhibida: ocurre en casos de lesión incompleta de neurona motora superior, esclerosis múltiple, tumores cerebrales y accidente cerebrovascular. Se produce vaciamiento involuntario de la vejiga cuando se alcanza un cierto volumen vesical (habitualmente menor al normal). Estos pacientes pueden vaciar voluntariamente la vejiga, evitando la incontinencia, pero con aumento en la frecuencia.

Vejiga totalmente autónoma: se presenta en pacientes con lesión de neurona motora inferior (lesiones del cono medular o de la cauda equina). No tienen sensación de propiocepción, lo que resulta en un llenado vesical máximo, hasta que la presión intravesical supera la presión del esfínter externo, y de esta manera ocurre un vaciamiento por rebosamiento.

Vejiga paralítica motora: propia de pacientes con lesiones motoras sacras o de ramas del arco reflejo. Son causadas generalmente por trauma pélvico, cirugía pélvica radical, poliomielitis o síndrome de Guillain-Barré. Estos pacientes tienen retención urinaria completa y dolor por la repleción vesical.

Vejiga paralítica sensitiva: por pérdida de la vía sensitiva a nivel de las raíces nerviosas posteriores, en el tabes dorsalis o la diabetes mellitus.

La evaluación de los pacientes con vejiga neurogénica se realiza con estudios urodinámicos. En los exámenes imagenológicos se puede observar: engrosamiento de la pared, trabeculación formación de divertículos, reflujo vesicoureteral y alteración en la morfología vesical. Se observa frecuentemente formación de cálculos e infección por estasis urinaria. La cistografía miccional también es útil para determinar las características del vaciamiento vesical.

INFLAMACIÓN VESICAL (CISTITIS) Las infecciones del tracto urinario inferior se encuentran entre las

infecciones más frecuentes del organismo. Ocurren más comúnmente en las mujeres y usualmente no es necesaria la evaluación por imágenes. Los estudios se requieren en pacientes con infección recurrente para descartar anormalidades anatómicas predisponentes, presencia de cálculos o reflujo vesicoureteral. La mayoría de los exámenes en los pacientes con cistitis agua (ecografía o urografía excretora= son normales, en ocasiones puede observarse engrosamiento difuso de la pared. La cistitis enfisematosa es aquella que se produce por microorganismos productores de gas, con aire en la pared vesical e intravesical. Generalmente se presenta en pacientes diabéticos.

Varias condiciones inflamatorias no infecciosas afectan la vejiga, se manifiestan por engrosamiento y trabeculación de la pared, generalmente con disminución de la capacidad. En esta categoría se incluyen: cistitis eosinofílica, cistitis hemorrágica por ciclofosfamida, cistitis granular y cistitis actínica.

CÁLCULOS VESICALES

El 70% de los cálculos vesicales ocurren por trastorno en el vaciamiento vesical (vejiga neurogénica o estenosis uretral). Otros factores predisponentes son: divertículos vesicales, cistocele o cateterización vesical prolongada. El tamaño de los cálculos varía de milímetro a centímetros, la mayoría son radiopacos y se asocian frecuentemente a infecciones por gérmenes gramnegativos.

LESIONES VESICALES TRAUMÁTICASSe manifiestan con hematuria macroscópica en un 95% de los casos. La cistografía es el método ideal para el diagnóstico, tomando siempre la precaución de realizar una uretrografía retrógrada previa a la cateterización vesical, para descartar lesiones uretrales asociadas. La ruptura puede ser intra (30%) o extraperitoneal (70%).

TESTÍCULO Y ESCROTO

El ultrasonido es el examen de primera elección en la evaluación de la patología escrotal, en este campo las principales indicaciones de la ecografía son:

Evaluación y localización de masas escrotales. Evaluación de tumores ocultos en pacientes con patología metastásica

conocida. Seguimiento de pacientes con tumores o linfoma previos. Evaluación de los pacientes con dolor testicular agudo. Evaluación del trauma testicular. Localización de testículos no descendidos. Detección de varicocele en pacientes con dolor crónico o infertilidad. Detección de isquemia testicular por torsión.

Cuando la indicación del ultrasonido es la patología isquémica (torsión) o descartar varicocele, debe utilizarse ecografía Doppler a color.

Los estudios con medicina nuclear pueden ser una alternativa en el paciente con sospecha clínica con torsión testicular.

La resonancia magnética es útil para identificar la localización de testículos no descendidos en casos en los cuales el ultrasonido no ha tenido éxito, también se han reportado algunos estudios en los que se utiliza para la evaluación de pacientes con tumores testiculares. La tomografía computarizada es la modalidad de elección para detectar lesiones metastásicas en tórax y abdomen.

Masas Escrotales Lesiones testiculares benignas Patología Extratesticular Epidídimo Dolor Testicular Agudo

MASAS ESCROTALES

El ultrasonido tiene una sensibilidad cercana al 100% para identificar masas escrotales y una precisión diagnóstica de aproximadamente 98% para diferencia patología intra o extratesticular. Esto es importante, pues la mayoría de las masas extratesticulares son benignas y las intratesticulares, malignas. Toda masa intratesticular debe ser considerada maligna mientras no se demuestre lo contrario.

Los tumores testiculares representan el 1% a 2% de las neoplasias en el hombre. La manifestación clínica más frecuente de los rumores testiculares es la de una masa unilateral indolora o un crecimiento difuso testicular. Aproximadamente un 10% se manifiesta por las lesiones metastásicas.

El 90% de los tumores del testículo se origina en células germinales y es muy maligno, el 40% de éstos tiene componente mixto. Apenas el 5% tiene origen en el tejido estromal (células de Leydig o Sertoli) y usualmente tiene un curso más benigno.

El seminoma es el tumor testicular más frecuente (constituye el 50% de los tumores de células germinales). Se diagnostica generalmente en la cuarta y quinta décadas de la vida. Tiene relativo buen pronóstico por su gran sensibilidad a la quimio y radioterapia. Es el tumor más frecuente en pacientes con criptorquidia. Usualmente el seminoma se manifiesta como una masa sólida, homogénea, hipoecoica, la cual no suele extenderse por fuera del testículo. Un 25% de los pacientes tiene metástasis al momento del diagnóstico.

El cáncer de células embrionarias es el segundo tumor más frecuente en el testículo y generalmente tiene naturaleza mixta. Se presenta a una edad más temprana que el seminoma, con un pico de incidencia en la segunda y tercera década. Tiene peor pronóstico que el seminoma.

En los niños, los tumores testiculares más frecuentes son los del seno endodérmico, ocurren generalmente antes de los dos años y se asocian a niveles altos de a-fetoproteína.

Los teratomas constituyen 5% a 10% de los tumores testiculares, contienen derivados de las 3 capas germinales y se manifiestan como masas complejas. Ocurren generalmente en niños o adultos jóvenes. Tienen un curso relativamente benigno en los niños y maligno en los adultos.

El coriocarcinoma es el tumor testicular más infrecuente, ocurre en la segunda y tercera décadas de la vida. Tiene un alto grado de malignidad, con una gran incidencia de metástasis vía hematógena o linfática. Se asocian a ginecomastia por los niveles elevados de gonadotropina.

Las lesiones metastásicas intratesticulares más frecuentes son los linfomas y leucemia. El linfoma es la primera causa de lesión tumoral testicular bilateral. Generalmente el linfoma es del tipo no Hodgkin. La presentación clínica más frecuente del linfoma y la leucemia en los testículos es la de un aumento difuso del tamaño testicular con un patrón ecográfico heterogéneo e hipoecoico. También pueden manifestarse como masas focales. Otras metástasis poco frecuentes en testículo se originan en la próstata y pulmón.

LESIONES TESTICULARES BENIGNAS

Quistes: se descubren incidentalmente en un 8% a 10% de la población, deben interpretarse con cuidado, pues pueden ser la manifestación de un tumor quístico (usualmente teratoma), por lo que ameritan un seguimiento estricto o correlación histológica en casos de quistes complejos y heterogéneos.

Absceso: los abscesos testiculares son generalmente complicación de un proceso de orquiepididimitis. Se manifiestan como lesiones quísticas con ecos en su interior o lesiones hipoecoicas. Desde el punto de vista de las imágenes no se puede establecer una diferenciación definitiva con lesiones tumorales necróticas; sin embargo, la clínica y la evolución del cuadro establecen el diagnóstico.

PATOLOGÍA EXTRATESTICULAR

Hidrocele, hematocele, piocele: la acumulación de líquido seroso entre las capas parietal y visceral de la túnica albugínea se denomina hidrocele, si el contenido es sangre, hematocele y si es pus, piocele.

Varicocele: es la dilatación varicosa de las venas del plexo pampiniforme. Normalmente estas estructuras vasculares no alcanzan un calibre mayor de 3mm. Es la causa corregible más frecuente de infertilidad masculina. Ocurre en un 15% a 20% de la población general. El 98% ocurre en el lado izquierdo y en un 70% son bilaterales. Pueden suceder de manera secundaria en casos de aumento de la presión en la vena espermática o sus tributarias, como en casos de masas retroperitoneales, hidronefrosis severa o tumores abdominales. El varicocele secundario debe sospecharse en pacientes mayores de 40 años con varicocele derecho unilateral, el cual no se modifica con los cambios de posición. El grado de dilatación venosa no se asocia con el grado de infertilidad en todos los casos. Los pacientes con sospecha clínica de varicocele deben evaluarse idealmente con ecografía Doppler a color, en posición vertical y decúbito, con y sin la maniobra de Valsalva.

EPIDÍDIMO

Los tumores de los epidídimos son muy raros, el más frecuente es el tumor adenomatoideo. Las lesiones quísticas de los epidídimos son muy frecuentes y pueden corresponder a quistes o a espermatoceles. 20% a 40% de la población asintomática puede tener quistes del epidídimo. Pueden ser múltiples y bilaterales. Por ultrasonido generalmente no es posible diferenciar las dos entidades. Ocasionalmente los espermatoceles tienen ecos en su interior y generalmente se localizan en la cabeza del epidídimo.

DOLOR TESTICULAR AGUDO

Existe un amplio diagnóstico diferencial en los pacientes que se presentan con dolor testicular agudo:

Torsión testicular. Torsión del apéndice testicular. Orquiepididimitis. Hidrocele agudo. Hernia estrangulada. Hemorragia traumática. Hemorragia en un tumor testicular.

Las causas más frecuentes son torsión testicular y orquiepididimitis. La torsión testicular es más frecuente en niños y sólo representa el 20% de la patología escrotal aguda en hombres después de la pubertad. El diagnostico precoz es importante, ya que después de las 12 horas de evolución del cuadro solo el 20% de los testículos son viables. El diagnostico se establece con ultrasonido Doppler a color o con medicina nuclear. Los hallazgos ecográficos con ultrasonido bidimensional no son concluyentes.

La orquiepididimitis es la causa más frecuente de dolor testicular en hombres postpúberes. Generalmente ocurre después de una infección urinaria baja, los agentes infecciosos más comunes son Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp. Frecuentemente se asocian a fiebre y disuria.

Ecográficamente se identifica aumento del tamaño del epidídimo y del testículo con disminución de la ecogenicidad y heterogeneidad. En ocasiones se observa hidrocele y engrosamiento de la piel. En el ultrasonido Doppler a color se identifica aumento del flujo, tanto del epidídimo como del testículo.