Ecografía de útero y glándulas anexas Dr. Bernardo Velasco Olalde

Anatomía ecográfica normal 

• Útero: ▫  Situado en la pelvis verdadera � Anteriormente: � Vejiga Urinaria � Posteriormente: �  Colon rectosigmoide 

▫  Posición uterina es variable � El cérvix en línea media � Cuerpo: � Puede colocarse oblicuamente a cualquier lado de la línea media

• Flexión: ▫  Eje del cuerpo uterino en relación con el cérvix 

• Versión: ▫  Eje del cérvix en relación con la vagina 

• Normalmente: ▫  Anteflexión y anteversión ▫  En las ecografías: � Retroflexión � Desplazamiento posterior de la vejiga distendida

Anteflexión y retroflexión

Útero en retroflexión

• Tamaño y forma: ▫  Variable ▫  En relación a la edad, hormonas y paridad 

• Útero infantil o prepuberal: ▫  2 a 3.3 cm de longitud ▫  0.5 – 1 cm anteroposterior ▫  Aspecto tubular ▫  Forma de pera invertida

• Útero neonatal ▫ Mayor que el útero infantil ▫  Estimulación hormonal maternal ▫  Endometrio ecogénico � Líquido endometrial 

• Después de los 7 años el útero aumenta gradualmente hasta la pubertad ▫  Crecimiento del cuerpo uterino ▫  Forma de pera

Útero Neonatal

• El útero normal pospuberal o adulto ▫  Variable ▫ Útero nulíparo � 8 cm de longitud �  5 cm de ancho �  4 cm de diámetro AP 

▫ Multiparidad � Aumenta el tamaño � Más de 1 cm en cada dimensión

• Tras la menopausia ▫  El útero se atrofia ▫ Disminución rápida de tamaño en los primeros 10 años que siguen al cese de la menstruación

• Miometrio normal ▫  Formado por 3 capas 

•  Capa intermedia ▫  Gruesa, uniformemente homogénea 

▫  Baja ecogenicidad •  Capa interna ▫  Delgada, hipoecogénica, rodea al endometrio 

▫  “Halo endometrial” •  Capa externa ▫  Menos ecogénica

• Arterias arcuatas ▫  Ramifican en arterias radiales ▫  Ramifican en arterias espirales � Penetran el endometrio 

▫  Las venas uterinas son de mayor tamaño que las arterias arcuatas � Áreas anecogénicas focales � Calcificaciones en mujeres posmenopáusicas

Venas Uterinas

• Cavidad endometrial ▫  Fina línea ecogénica ▫  Endometrio varía durante el ciclo menstrual ▫  Capa funcional superficial ▫  Capa basal profunda

• Durante el ciclo menstrual ▫  La capa funcional superficial aumenta � Se desprende con la menstruación 

▫  La capa basal permanece intacta

• Endometrio de la fase menstrual ▫  Línea ecogénica rota ▫ Durante la fase proliferativa (antes del ciclo) � Engruesa  4 – 8 cm 

▫  Tras la ovulación la capa funcional cambia � Hipoecogénica a hiperecogénica �  7 – 14 mm de grosor

Cambios endometriales

Anomalías congénitas 

• 0.5 % de las mujeres • Abortos espontáneos • Malformaciones uterinas ▫ Detención del desarrollo de los conductos de Müller, fallo en la fusión 

▫  Fallo en la resorción del septo intermedio

• Detención del desarrollo de los conductos de Müller ▫ Unilateral � Útero unicorne 

▫  Bilateral � Da lugar a aplasia uterina (ausencia)

Anomalías Uterinas

•  El fallo en la fusión de los conductos de Müller ▫  Puede ser completa �  Útero didelfo �  2 vaginas, 2 cérvices y 2 úteros 

▫  Parcial �  Útero bicorne bicollis �  Una vagina, un cérvix y 2 cuernos uterinos 

▫  Útero arqueado �  Leve útero bicorne

•  Fallo en la resorción ▫  Da lugar a útero septado o subsepto �  Incompleto o parcial �  Duplicación de cavidad uterina sin duplicación de los cuernos uterinos �  Es la anomalía uterina más frecuente

• Ecografía útero bidelfo y bicorne ▫  Cavidades endometriales separadas 

• Útero septado ▫  Relativamente normal ▫  Las 2 cavidades endometriales están juntas ▫  Separadas por un fino septado 

• Ecografía e histerosalpingografía ▫  Precisión para distinguir entre un útero septado y bicorne

Anomalías del miometrio 

• Leiomioma (mioma) ▫ Neoplasia más frecuente del útero ▫  20 – 30% de las mujeres mayores de 30 años ▫ Múltiples ▫  Causa de crecimiento de útero no gestante ▫  Pueden ser asintomáticos � Dolor � Sangrado uterino

•  Los leiomiomas se clasifican: ▫  Intramurales �  Miometrio �  Más frecuentes 

▫  Submucosos �  Cavidad uterina �  Desplazando endometrio �  Síntomas 

▫  Subserosos �  Superficie peritoneal del útero �  Masa anexial

•  Los leiomiomas ▫  Estrógeno dependientes ▫  Mayor tamaño en ciclos anovulatorios 

•  Ecográficamente ▫  Variable ▫  Contorno lobulado y ecogenicidad heterogénea ▫  Los leiomiomas localizados �  Ecotextura hipoecogénica o heterogénea 

▫  Algunos presentan sombra acústica

• Los miomas submucosos ▫  Endometrio ▫  Ecografía transvaginal � Mejor diferenciación entre una lesión submucosa e intramural

Tumores uterinos lipomatosos 

• Lipoleiomioma ▫  Benigno infrecuentes ▫  Adipocitos, músculo y tejido fibroso 

• Ecográficamente ▫ Masa ecogénica en: �  Miometrio 

▫ Doppler ausencia de flujo

• Leiomiosarcoma ▫  Raro ▫  1.3 % de las neoplasias malignas uterinas 

▫  Asintomático • Ecográficamente ▫  Similar a leiomioma

•  Adenomiosis ▫  Glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio ▫  Causa de quistes endometriales ▫  Ecográficamente �  Engrosamiento del miometrio posterior �  Áreas hipoecogénicas 

▫  Ecografía transvaginal �  Áreas circunscritas homogéneas en el miometrio

Anomalías del endometrio 

• Mayor resolución ▫  Ecografía transvaginal 

• Endometrio posmenopáusico ▫  Pacientes con sangrado postmenopáusico � Menor de 5 mm se considera normal 

▫  Pacientes posmenopáusicas asintomáticas � Menor a 9 mm 

• Grosor endometrial mayor de 4 a 8 mm en mujer posmenopáusica sangrante y asintomática ▫  Requiere muestreo endometrial

• Hiperplasia endometrial ▫  Proliferación de glándulas ▫  Tamaño y formas irregulares 

• Ecográficamente ▫  Pequeños quistes dentro del endometrio

•  Pólipos endometriales ▫  Lesiones comunes en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas 

▫  Causa de infertilidad •  Ecografía ▫  Engrosamiento endometrial inespecífico ▫  Masa focal ecogénica

• Carcinoma endometrial ▫ Neoplasia maligna más frecuente ▫  75 – 80 % mujeres posmenopáusicas ▫  Sangrado uterino 

• Ecográficamente ▫ Un endometrio engrosado : cáncer hasta no demostrarse lo contrario 

▫ Doppler � No existen diferencias significativas del flujo sanguíneo

Carcinoma Endometrial

• Endometritis ▫  Puerperio, tras dilatación y curetaje 

▫  Asociación con enfermedad pélvica inflamatoria 

• Ecográficamente ▫  Endometrio engrosado, irregular 

▫  Gas con sombra acústica, dentro del conducto endometrial

• Dispositivos intrauterinos ▫  Se muestran fácilmente ▫  Altamente ecogénicos 

• La ecografía puede mostrar ▫ Mal posición ▫  Perforación ▫  Extracción incompleta

Gestación y DIU

Anomalías del cérvix 

▫  Preferible transvaginal • Quistes de Naboth ▫ Durante una ecografía rutinaria 

▫ Únicos o múltiples • Pólipos cervicales ▫  Sangrado vaginal

• Carcinoma cervical ▫ Masa retrovesical ▫  Indistinguible de un mioma cervical ▫  Preferible Tomografía Computada

Receso Rectouterino (fondo de saco posterior) 

▫  Reflexión más posterior e inferior de la cavidad peritoneal 

▫  Localizado entre el recto y la vagina ▫  Espacio de colección de líquido intraperitoneal 

• Líquido en fondo de saco ▫ Hallazgo normal en mujeres asintomáticas ▫  Se puede ver en todas las fases del ciclo menstrual

Líquido hiperecogénico en fondo de saco posterior, sangre

Ovario 

• Anatomía ecográfica normal ▫  Localización uterina influye en la posición ovárica ▫  Se identifican lateralmente o posterolateral al útero � Anteflexión 

▫  Lateral y superiormente � Retroversión

• Ecografía ▫  El ovario tiene una ecogenicidad homogénea ▫ Médula central más ecogénica ▫  Pequeños folículos anecogénicos o quísticos ▫  El aspecto del ovario cambia con la edad y con las fases del ciclo

Ovario Normal

• Ovario posmenopáusico ▫  Tras la menopausia el ovario se atrofia ▫  Los folículos desaparecen ▫  Puede ser difícil visualizar el ovario posmenopáusico

Lesiones no neoplásicas 

• Quistes funcionales ▫  Foliculares, del cuerpo lúteo y los teca­luteínicos 

▫ Un quiste folicular aparece cuando un folículo maduro no ovula o no involuciona 

▫  Varían de 1 a 20 cm de tamaño ▫ Normalmente unilaterales ▫  Asintomáticos

• Quiste del cuerpo lúteo ▫  Por exceso de sangrado en el cuerpo lúteo ▫ Dolor es el síntoma principal ▫  Generalmente unilaterales

• Quiste hemorrágico ▫ Dolor pélvico ▫  Ecografía transvaginal � Hiperecogénico � Similar a una masa sólida � Refuerzo acústico posterior

• Quiste paraovárico (paratubárico) ▫  10 % de las masas anexiales 

▫  Localizados en el ligamento ancho 

▫  Ecográficamente � Anecogénicos � Refuerzo acústico posterior

• Endometriosis ▫  Tejido endometrial fuera del útero ▫  Aparece con mayor frecuencia � Ovario � Trompa de Falopio � Ligamento ancho � Fondo de saco posterior

Enfermedad del Ovario Poliquístico 

▫  Entidad endocrinológica ▫  Anovulación crónica ▫  Alteración en niveles e LH y FSH ▫  Infertilidad 

• Ecográficamente ▫ Ovarios aumentados de tamaño ▫ Múltiples folículos pequeños ▫  Los folículos de 0.5 a 0.8 mm ▫ Más de 5 en cada ovario

Enfermedad Poliquística del Ovario

•  Torsión ovárica ▫  Aguda ▫  Rotación parcial o completa del pedículo del ovario ▫  Mujeres jóvenes ▫  Dolor pélvico, naúseas y vómito 

•  Ecografía ▫  Hallazgos variables dependiendo el compromiso vascular ▫  Doppler: ausencia de flujo espectral

Neoplasias 

•  Cáncer de ovario ▫  25% de todas las malignidades ginecológicas ▫  Pocos síntomas clínicos ▫  Se relacionan �  Edad �  Nuliparidad �  Historia de cáncer de mama, endometrio, colon �  Historia familiar en Ca. Ovárico 

▫  Ecográficamente �  Masa anexial �  Aspecto morfológico grosero �  Paredes irregulares, gruesas, septaciones, nódulos

Trompa de Falopio 

▫ Difícil de identificar mediante ecografía ▫  8 a 10 mm de ancho ▫  Alteraciones incluyen � Embarazo �  Infección � Neoplasia

Enfermedad Pélvica Inflamatoria 

▫  Enfermedades de transmisión sexual � Gonorrea y Chlamydia 

▫  Bilateral • Ecográficamente ▫  Engrosamiento, líquido endometrial ▫  Particulas ecogenicas en el fondo de saco (pus) ▫ Ovarios aumentados de tamaño, mal definidos ▫  Trompas dilatadas � Piosalpinx, hidrosalpinx

Enfermedad Pélvica Inflamatoria