Anatomia del apendice

Apendicitis

1ra. causa de Abdomen Agudo no traumático.

1736,1er apendicectomía (niño con una fístula enterocutánea en una hernia inguinal).

Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

1886 fue el primero en describir la historia natural de la inflamación del apéndice, acuñando el término "apendicitis.“

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

1889 describe el punto que lleva su nombre y su técnica.

Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

Epidemiología: Hombre: mujer de 1.4:1

Incidencia, un 8,6% y el 6,7%

El 70% < de 30 años de edad.

Rango de edad: Hombres 10 - 14 Mujeres 15 - 19

Riesgo de perforación en < de 5 y > de 65 años.

Embriología:

Forma parte del ciego (tiene más tejido linfático en su interior).

Aparece en la 8va. semana de gestación en el futuro polo cecal, y el tejido linfático de su pared se hace evidente en la semana 14-15.

Patogenia:

Capacidad luminal: 0.1ml

La distensión del apéndice estimula fibras nerviosas viscerales aferentes T8, T10.

Anatomía (variaciones):

Anatomía (variaciones): Retrocecal 65.28 %

Pelviana 31.01 %

Medioinguinal (subcecal) 2.26 % Preileal 1 %

Paracólica

Posileal 0.4 %

PromontoricaMaingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

Anatomía (irrigación):

Etiología:

Apendicitis catarral

Apendicitis obstructiva

Inflamación mucosa, submuco

sa

Fecalito Cuerpos extraños Estrangulación

Parásitos

Cálculo biliar

Restos alimentoMaingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-

1254

Patógenos frecuentes:

Bacteroides fragilis.

Escherichia coli

Estreptococus fecalis.

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

Clínica: Dolor abdominal continuo (tipo cólico).

Náusea, vómito.

Lengua saburral

Aumento 1°c temperatura corporal.

Constipación vs diarrea.Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-

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Exploración física:

Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.

Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.

Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.

Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.

Dolor en fosa iliaca derecha por la

tracción suave del testículo derecho

Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha.

Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon

sigmoides y el recto).

Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.

La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo

Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.

Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo

La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas.

Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la

palpación superficial de la fosa iliaca derecha.

La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha

El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas

En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanico y el izquierdo mate.

Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

Falta de movimientos abdominales durante la respiración

TRIADAS:

De Murphy

De Dieulafoy

Dolor abdominal Náusea y/o Vómito

FiebreHiperestesia cutánea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID

PUNTOS DOLOROSOS:

Situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un

punto que corresponde a la

unión del 1/3 externo con los 2/3

internos de una línea trazada de la

espina ilíaca anterosuperior

derecha hasta el ombligo

TRIANGULO APENDICULAR

Mc Burney

Morris

Lanz

Exámenes de Laboratorio:

Biometría Hemática

Examen general de Orina

Leucocitosis

Neutrofilia

Linfopenia

Bandemia

Estudios de Imagen:

Placa Simple de Abdomen

USG Abdomen Completo

TAC Simple de Abdomen

Radiografías de Abdomen:

Borramiento psoas.

Apéndice con gas

Gas intraperitoneal libre

Deformidad zona gaseosa cecal.

Radiografías de Abdomen:

Niveles de líquido

Íleo

Aumento densidad de tejidos

Fecalito

Ausencia de gas en colon

derecho y parte proximal del transverso,

representando una contracción

refleja al compromiso inflamatorio apendicular. Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Peritonitis apendicular: distensión de asas con niveles líquidos y la presencia de un apendicolito en la proyección decúbito (Flecha en d). Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Ultrasonido:


TAC ABDOMEN:


Criterios tomográficos

Diámetro mayor de 7 mm.

Lumen apendicular dilatado con contenido líquido.

Alteración de los planos grasos.


Engrosamiento de las paredes del ciego e ileon terminal (signo de la barra cecal y de la punta de flecha).

Engrosamiento de las paredes del apéndice que se impregnan con el medio de contraste IV.


Apendicolito

Masa de partes blandas en flanco o fosa ilíaca derecha

Restos apendiculares

Aire extraluminal


Ascitis

Colecciones líquidas intraperitoneales (simples o complejas)

Obstrucción intestinal

Derrame pleural

Diagnósticos diferenciales:

Causas gastrointestinales:

Diverticulitis cecal Carcinoma cecalDiverticulitis sigmoide Neoplasia ApendicularDiverticulitis de Meckel

Linfoma

Apendicitis Epiploica TiflitoAdenitis mesentérica Obstrucción del intestino

delgado Torsión omental Úlcera La enfermedad de Crohn

Perforación duodenal

Invaginación intestinal

Colecistitis aguda

Hepatitis Pancreatitis

Causas infecciosas:

Ileítis terminal :• Yersinia• Tuberculosis • Citomegalovirus

GastroenteritisColitis por citomegalovirus

Causas genitourinarias:

Pielonefritis o absceso perirrenalNefrolitiasisHidronefrosisOtras infecciones del tracto urinario

Causas en mujeres:

General EmbarazoQuiste de ovario Embarazo ectópicoCuerpo lúteo Dolor del ligamento

Redondo Torsión de ovario CorioamnionitisEndometriosis Desprendimiento de

placentaEnfermedad pélvica inflamatoria

Trabajo de parto prematuro

Absceso tubo-ovárico

Causas de índole no abdominal:

Faringitis estreptocócicaNeumonía lobarHematoma del músculo recto abdominal

Clasificaciones diagnosticas:

Apendicitis catarral/congestiva

Apendicitis flegmonosa/ supurada

Apendicitis gangrenosa

Apendicitis perforada

Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a:

- Peritonitis localizada

- Peritonitis generalizada

- Plastrón apendicular:

Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564

Comparativo de escalas:

Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Méx.

Técnicas quirúrgicas:

Preparación prequirúrgica: Hidratación.

Manejo del dolor.

Profilaxis antibiótica.

Manejo de Temperatura.

Sonda Foley, evacuación vesical.

Sonda Nasogástrica (casos indicados).

Abordaje Quirúrgico:

Rockey Davis

Oblicua-Mc Burney

Paramedia

Media


Parker Kerr (cierre del muñon intestinal)


Tecnica de Oshner: Se hace muñon. Se liga la arteria

y sutura en jareta.

Tecnica de Pouchet: Se mete el muñon.

Tecnica de Anton-Lilly Invaginacion completa. Indicada en niños.

Sutura del muñón apendicular

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm


Después de la inducción anestésica, se realiza una incisión sobre cualquier masa apendicular obvia palpable.

Si no hay masa presente, se elige una incisión transversa que atraviesa el punto de Mc Burney (incisión de Rockey-Davis).

Una incisión transversa permite una fácil extensión medial para mayor exposición.

La peritonitis difusa debe explorarse con una incisión en la línea media.

Se incide grasa subcutánea en la dirección de la incisión transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la dirección de las fibras musculares.

Se abren las fibras con una pinza hemostática.

Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incisión en la dirección de sus fibras.

Morfologicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo.

Ver de características de liquido peritoneal.

Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apéndice. Rodee con el índice alrededor del apéndice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes.

Utilice gasas o compresas para aislar el apéndice y estabilice el apéndice con una pinza de Babcock.

Divida el mesoapendice entre pinzas para después ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000.

Igualmente se divide el apéndice en su base y se ligan los extremos con crómico del 00.

El muñón apendicular se invagina con una jareta con crómico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostasia en mesoapendice

Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforación apendicular.

Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano

Apendicectomia Abierta

http://www.youtube.com/watch?v=b36xYe-kLIQ

Apendicectomía Laparoscopica http://www.websurg.com/video/?doi=vd01es1612&lng=es&redim=1

http://www.websurg.com/video/?doi=vd01es1612&lng=es&redim=1

http://www.websurg.com/video/?doi=vd01es1612&lng=es&redim=1

Complicaciones Prequirúrgicas: Plastrón apendicular caliente

Plastrón apendicular frío

Peritonitis generalizada

Sepsis

Muerte

Complicaciones Postquirúrgicas Abscesos intraabdominales

Obstrucción intestinal por bridas

Sepsis

Muerte

Complicaciones Postquirúrgicas Íleo posquirúrgico

Infección del sitio operatorio

Dehiscencia del muñón apendicular

Fístula cecal

Referencias Bibliográficas: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev

Acta Médica 2007; 1: 20-30. Chile. Barcat. MEDICINA – 2010; 70 – 6. Buenos Aires, Argentina. Sanabria, et al.Biomedica. 2007;27,419:28. Universidad de la

Sabana, Colombia. Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS

PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. México.

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