Anatomia quirurgica de colon y apendice

Dr Respardo R2CgAnatomia quirurgica de colon y apendice

Colon El intestino grueso esta formado por las siguientes entidades anatomicas:Valcula ileocecalApendiceCiegoColon ascendenteAngulo hepaticoColon transversoAngulo esplenicoColon descendenteSigmoidesanorecto

Anatomia topograficaSe extiende del ileon terminal hasta el anoAnatomicamente hasta la linea pectineaLos primeros 6 cm debajo de la valvula ileocecal, el colon ascendente y el angulo hepatico forman una unidad quirurgica (colon derecho)El colon transverso distal, angulo esplenico, descendente y sigmoides constituyen el colon izquierdo

Tamao y diametroVarios autores publican diferentes tamaos de entre 1.3 1.8 m

Anatomia de Grays dice que de ileo distal al ano ay una distancia de 1.5 m

Goligher refiere un tamao de 1.25 m

Saunders et al, reportan una media intraoperatoria de 118 pacientes de 114.1cm (68- 159 cm)

Asa libre de sigmoides no se encontro en 17%, 8% tuvieron un mesocolon descendente de 10cm o mas, 11% ascendente de 10cm o mas, 20% se encontro angulo esplenico movil, la parte media de colon transverso alcanzo la sinfisis de pubis en 29%

El calibre del colon es mayor en el ciego, se vuelve mas pequeo cercano al recto y se ensancha en el ampula rectal

En un estudio japones se reporto que el colon transverso es mas largo en ancianos

Anatomia detallada y segmentaria.ciego y valcula ileocecal.El ciego yace en la fosa iliaca izquierda en 60% de los individuos vivos y de pie yace en parte en la pelvis

Anson y McVay distinguieron seis tipos y muchos subtipos de reflexiones peritoneales del ciego

La pared posterior del ciego esta adherida en un 19% de los casos, parcialmente en un 24% y el resto tiene un ciego libre o movil

Se encuentra mas comunmente libre en mujeres que en hombres en un 20%

Una capa de peritoneo del mesenterio cruza por el ileon terminal y se adhiere al ciego y colon ascendente por esta cruza la arteria cecal anterior y forma la fosa ileocecal superior

Inferior a la del leon terminal, un pliegue ileocecal inferior puede estar por delante del mesenterio del apndice. Formando la fosa ileocecal inferior

El ciego y colon ascendente estan relacionadas en su region posterior a ciertas estructuras que deben protegerse en su movilizacionMusculo psoas mayorNervios (femorocutaneo lateral, femoral y genitofemoral)Arteria y venas gonadales ureteros

Valvula ileocecalEl ileon desemboca en el colon por dentro y por detrs donde el ciego se une con el colon ascendente

Esta valvula forma un esfinter constituido por la continuacion de las capas circular y longitudinal del ileon terminal

En individuos vivos tiene una proyeccion papilar con una proyeccion ileal conica o intrusion dentro del ciego

Arteria ileocolicaNace enseguida del tronco mesenterico superiorLuego de alcanzar la union ileocecal da las ramas ileal y colicaLa rama colica sigue el colon ascendente y se anastomosa con la colica derecha

Se divide en la arteria cecal anterior y posteriorLa cecal posterior irriga las paredes medial, lateral y posterior del ciegoTambien nace de esta la arteria apendicular

linfaticosLos vasos linfaticos del ciego drenan a los ganglios de la red de los vasos ileocolicos, existen dos grupos sobre la arteria cecal anterior y posterior

Colon ascendente Tiene menor diametro que el ciego y mide alrededor de 15 cm de largoNormalmente esta fusionado a la pared posterior mediante tejido laxo y cubierto por peritoneo

Hay variaciones de fusion incompleta que van desde un profundo surco paracolico lateral a la persistencia de un mesocolon ascendente entero

Relaciones Se relaciona por detrs con el musculo iliaco el ligamento iliolumbar, el cuadrado lumbar el origen del musculo transverso del abdomen la aponeurosis perirenal anterior hasta la zona inferolateral del rion derechoel nervio cutaneo lateral del muslola cuarta arteria lumbar los nervios ilioinguinal iliohipogastrico

Por delante con El intestino delgadoEl borde derecho del epiplon mayorY la pared abdominal anterior

La disminucion de la movilidad del colon puede ser resultado de bandas de tejido conectivo anormalSi esta banda es amplia y abarca la mayor parte del colon se conoce comovelo de jackson la cual puede o no ser vascularizada

Riego arterial y drenaje venosoLa arteria colica derecha participa en la irrigacion del colon ascendenteEsta suele ser una rama de la mesenterica superior y anastomosarse con la rama colica de la ileocolicaLas variaciones de la colica derecha son frecuentesla vascularizacin delcolon ascendentese da a travs deuna arcadaparaclica suministrados porlas arteriasileoclicayclicamedia,con elposible refuerzode la arteria colica derecha

Drenaje LinfaticoEl drenaje linftico esa los gangliosclicos derechosse encuentrana lo largo dela redde la arteriaclica derechayla arteria marginal deDrummondDe acuerdo con WoodburneyBurkel,el nmero total delos ganglios linfticosdel colon ascendenteyciegoson de 82 con un promedio de 75

ngulo heptico,colon transverso y ngulo esplnicoEl ngulo hepticose encuentra enlos cartlagos costales9 y 10en las proximidades dela lnea axilar media

entre la superficie anteriorde la mitad inferior del rin derechoy la superficieinferior del lbuloheptico derecho.

La vescula biliarse encuentradelante,yel duodenose encuentrapor detrs.

Entre lasflexurasheptica yesplnica, el colon transversose cuelgaen una curvaen U oen forma de V.Puede estarpor encima del ombligo,pero a menudo mas abajo, inclusose extiende hastala pelvis.

De vez en cuando, hayun pliegueperitonealentre elngulo hepticoyla vescula biliar(ligamentocistocolico).

Tambin,de vez en cuando, hay otrorepliegue peritonealque se inicia desdeel ligamentohepatogastricoohepatoduodenaly termina enla parte derechadel ngulo heptico(ligamentohepatocolico).

El colon transverso comienza en el angulo hepatico y cruza por el abdomen por el hipocondrio derecho, donde gira sobre si mismo hacia abajo y atrs para formar el angulo esplenico

Mide unos 50 cm de longitud

Entre la cabeza del pancreas y el angulo esplenico esta cubierto casi por completo por peritoneo

Esta adherido a la superficie anterior del cuerpo del pancreas y el polo inferior del rion izquierdo por el mesocolon transverso

El mesocolon divide a la cavidad abdominal en los compartimentos supracolico e infracolico Esta actua como una barrera entre las infecciones reciprocas entre ambas zonas

El colon transverso, a diferencia del colon ascendente y descendente,tiene un mesenterioquese ha fundidoen segundo lugar,conla pared posteriorde la bolsa omental

RelacionesPor su superficie anterior se relaciona con el higado y la vesicula biliar, la curvatura mayor del estomago y al borde lateral del bazo

Por debajo con el intestino delgado

En su superficie anterior esta cubierto por las capas posteriores del epiplon mayor al cual esta adherido

Por detrs se encuentra la porcion descendente del duodeno, la cabeza del pancreas, el mesenterio, el angulo duodenoyeyunal y el intestino delgado

Elmesocolon transversoest formado porun doble pliegueperitonealquese extiende hacia arribay se adhiere ala fronterade pncreasanterior, la suspensin delcolon transverso porel pncreas.Se extiendeen longitud de3 a 12 cm.Contiene la arteria y vena colica media

El angulo esplenico se encuentra mas arriba que el hepatico a nivel del 8 espacio intercostal linea media axilar

Esto debido al ligamento esplenico y a los ligamentos en su vecindadRelacionado por detrs con el rion izquierdo y anteriormente a la izquierda con los arcos costales y ocasionalmente con el estomago

Riego arterial y drenaje venosoTipicamente la arteria colica derecha se bifurca en dos ramas la superior se anastomosa con la rama derecha de la colica mediaLa arteria colica izquierda tambien se bifurca y su rama superior se anastomosa con la rama izquierda de la colica media

La principal arteria del colon transverso es la colica media pero la arcada superior de la colica izquierda contribuye al riego de su parte distal

Anatomicamente la entrada de la arteria colica media a el borde antimesenterico del colon transverso se encuentra muy cerca del cuello del pancreas

La arteria clica mediase bifurcaa partir de 3cma 11cmdela pared del colon,y puede estar ausente enun 5-8 por cientode las personas.

En la mayora delos casos, laarteria clica mediase origina enla arteria mesentrica superior.

Puede surgirdela arteriainferiorpancreaticoduodenal, la arteriaheptica derecha, la arteriayeyunal,u originarse de otras ramas

Su drenaje venoso esta formado por redes derechas e izquierdasLas derechas drenan en la gastroepiploica derecha o la vena mesenterica superior La izquierda drena a la vena mesenterica inferior

Colon descendenteAl igual que el colon ascendente, el colon descendente o izquierdo est cubierto por delante y en sus lados medial y lateral por el peritoneo.

Normalmente no tiene mesenterio.

Cuando el colon descendente o izquierdo tiene mesenterio, rara vez es lo suficientemente largo para que se produzca un volvulo

La unidad quirrgica del colon izquierdo consiste en la flexura esplnica y el colon descendente y sigmoides.

Relaciones El colon descendente se relaciona con las siguientes entidades anatmicas:el msculo cuadrado lumbarla glndula suprarrenal izquierdarin izquierdo y urter izquierdoa la izquierda vasos gonadaleslos nervios iliohipogstrico e ilioinguinal.

Riego arterial y drenaje venosoEl riego del colon descendente esta dado por la arteria colica izquierda

La vena mesenterica inferior proporciona el drenaje venoso

Esta puede drenar a la mesentericaSuperior, a la vena esplenica o direc-tamente a la porta

Colon sigmoideA nivel de la cresta iliaca el colon descendente de convierte en sigmoide y adquiere un mesenterio

Se describe anatomicamente en dos partesLa porcion iliaca que es fijo y se encuentra en la fosa iliaca izquierda La porcion pelvica que es movil esta entidad es llamada sigma debido a su forma de s, comienza en la cresta iliaca y termina en la tercera vertebra sacra

El punto movil,en forma de omegase inician en elborde medial del msculo psoas mayor.Cuenta con unmesenterio(mesocolonplvico)que se fija ala paredposterior de la pelvis,su fijacinser comola letra maysculagriegalambda.Elcolon plvicotermina enla unin rectosigmoidea.Elcentro de la basede la lambdase encuentraen el punto dondeel urter izquierdocruzael receso intersigmoideo

Riego arterial y drenaje venosoLas ramas sigmoideas de la arteria mesenterica inferior proveen el riego del colon sigmoidePuede haber una rama de la colica izquierda que provea suriego proximalLa vena mesenterica inferior drena esta area

Aporte vascular de colonEl riego sanguineo del colon esta dado por las arterias mesenterica superior e inferior y por ramas de la hipogastrica

El drenaje venoso lo constituye las venas mesentericas superior e inferior y tributarias de la iliaca interna

Arteria mesenterica superiorEl ciego y colon ascendente reciben su riego de dos ramas de la MSIleocolica y arteria colica derechaEstas forman arcadas por Donde los vasos rectos pasan ala pared del colon

Cuando los vasos rectos alcanzan la superficie del colon se dividen en ramas largas y cortasLas ramas cortas proveen riego a la parte medial del colon o lado mesentericoLas ramas largas al lado antimesenterico, lateral y hacia las apendices epiploicas

El colon transverso recibe su riego de manera similar por la arteria colica media desde la mesenterica superiorSteward y Rankin encontraron en 39% de los pacientes que el angulo esplenico recibia su riego por esta arteria y en el resto que el angulo y la porcion izquierda del transverso la recibia de la arteria colica izquierda una rama de la mesenterica inferior

Arteria mesenterica inferiorSurge de la aorta desde la porcion baja de la tercera vertebra lumbarCerca o sobre el margen del segmento transverso de duodenoLas ramas de la arteria mesenterica inferior son la colica izquierda, 1 a 9 arterias sigmoideas y la rectal superior (hemorroidal)La arteria colica izquierda puede alcanzar el angulo esplenico en el 86% de los casos

En la anatomia de la vasculatura del colon la rama superior de la arteria colica izquierda es el vaso primarioUna arteria colica izquierda intacta puede proveer riego incluso despues de ligar la colica media y derecha

Arteria marginal (de Drummond)La arteria marginal esta compuesta por una serie de arcadas anastomoticas entre ramas de la ileocolica, colica derecha, colica media, colica izquierda y arterias sigmoideasCorre paralela al borde mesenterico del colon de 1-8 cm de la pared intestinal

El aporte sanguineo del colon es adecuado pero sin mucho margen de seguridadLas anastomosis entre la colica derecha y la arteria ileocolica esta ausente en 5% de los casos

Bibliografia Skandalakis' Surgical AnatomyJohn E. Skandalakis 2004 cap 18

Schackelford cirugia abdominal vol 4

Schwartz principios de cirugia vol II cap 28

Atlas de anatomia humana Frank H. Netter 4a ed. cap 4