ALTERACIONES POSTURALES CADERA

TIPOS DE DEFECTOS POSTURALES DE CADERA

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL CTEDRA DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN ALUMNOS: LPEZ QUILIANO MARIELA LOZA MAURICIO FLIX ANTONIO LOZADA CASTRO ROBERTO BLADIMIRO MLAGA GUTIERREZ DANIEL GUILLERMO MASSA MENDOZA KATHERINEELIZABETH MATEO OLAZABAL FRANCISCO MIGUEL

2011

UNFV FACULTAD DE MEDICINA HUMANA"

TERAPIA FSICA Y REHABILITACION

NDICE

I.

INTRODUCCIN

3

1. 2.

LA POSTURA Y LA MARCHA DEFECTOS POSTURALES

II.

DEFECTOS POSTURALES DE LA CADERA 1. EMBRIOLOGA Y DESARROLLO POSTURAL NORMAL DEL MIEMBRO INFERIOR 2. CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS

8

POSTURALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES (CADERA):

III.

DEFECTOS ROTACIONALES 1. 2. ANTERVERSIN DEL CUELLO FEMORAL RETROVERSIN DEL CUELLO FEMORAL

11

IV.

DEFECTOS ANGULARES 1. COXA VARA

22

V.

LUXACIN CONGNITA DE CADERA

23

VI.

BIBLIOGRAFA

36

DEFECTOS POSTURALES DE CADERA

Pgina 2



I. INTRODUCCIN1. LA POSTURA Y LA MARCHA

LA POSTURA La postura se define como la posicin de todo el cuerpo o de un segmento del cuerpo en relacin con la gravedad. Es el resultado del equilibrio entre las fuerzas musculares gravitatorias y antigravitatorias. La postura se puede analizar desde el punto de vista esttico o dinmico.

-

Desde el punto de vista esttico, la postura es la posicin relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentran, la postura es la posicin relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentran las diferentes partes del cuerpo en relacin con las otras.

-

Desde el punto de vista dinmico, se define como el control minucioso de la actividad neuromuscular para mantener el centro de la gravedad dentro de la base de sustentacin.

En la postura, pueden influir factores de tipo interno y externo. Entre los primeros, hay que considerar la informacin propioceptiva, cuya estimulacin es fundamental para la maduracin del esquema corporal, la regulacin del equilibrio tnico ocular, postural y la ejecucin de movimientos simples. Por otro lado, entre los factores externos encontramos los malos hbitos posturales de reposo, de trabajo y de ocio que van a determinar variaciones del centro de gravedad y de las curvaturas de la columna. Para el estudio de una determinada postura es imprescindible valorar, aunque sea brevemente, las otras posturas en relacin con ella. As una alteracin, ya sea anatmica o funcional de la postura, ya sea en forma esttica o dinmica es lo que se conoce como defecto postural.


Pgina 3



LA MARCHA Es el movimiento ms caracterstico del ser humano, se ha definido como una secuencia de pasos o un movimiento por sucesin alternante del apoyo de un pie o de los dos. Otros autores la definen como la prdida y recuperacin del equilibrio durante el desplazamiento de un lugar a otro. Durante la marcha es posible definir claramente dos fases:

Fase de apoyo La fase de apoyo involucra: 1. Choque del taln o refrenamiento. 2. Apoyo total (hay apoyo del taln y de la cabeza de todos los metatarseanos y ligeramente en el borde externo): 3. Despegue, apoyndose fundamentalmente en la punta del primer ortejo.


Pgina 4



A partir de este momento el miembro inferior del pie respectivo, inicia la fase de balanceo, mientras el pie contralateral comienza la fase de apoyo.

Fase de balanceo Se identifican 3 fases: 1. Atrs de la lnea media; la cadera est en extensin de rodilla y el pie se encuentra en flexin plantar. 2. En la lnea media; la cadera est en =, la rodilla semiflexionada y el pie en posicin neutra. 3. Delante de la lnea media; la cadera est en flexin, la rodilla extendida y el pie en dorsiflexin; en disposicin de iniciar la fase de apoyo.

El ciclo de la marcha, va desde el apoyo del taln de una pierna al prximo apoyo del taln de la misma pierna. Un 60% corresponde a la fase de apoyo y un 40% a la fase de balanceo.


Pgina 5



2. DEFECTOS POSTURALES Los defectos posturales son muy frecuentes en el ser humano, as paga tributo a la osada de estar en bipedestacin. stos son fallas en la integracin de los mecanismos que regulan la postura, y pueden presentar dolor en los msculos, articulaciones, piernas o pies, cojeo, arqueo interno o externo de las piernas, desviaciones anormales del cuerpo o de la cadera y cadas frecuentes. Afectan a uno de cada cinco nios aproximadamente, los ms frecuentes son: pie plano, arqueo interno o externo de las piernas, rotacin interna o externa de los pies y desviaciones en la columna vertebral. En la edad adulta, los defectos posturales estn relacionados con la ocupacin de las personas, la mala postura, posicin y movimientos incorrectos al realizar las actividades labores, donde el mobiliario no siempre permite evitar los defectos posturales.

CAUSAS DE LOS DEFECTOS POSTURALES Las causas son mltiples y dependen de cada patologa, existen entonces: Causas Congnitas-Genticas. Causas Adquiridas. Malos hbitos posturales. Causas degenerativas. Causas reumticas y enfermedades del colgeno. Causas traumticas. Causas neoplsicas. Causas Idiopticas.

EVALUACIN DE LA POSTURA Examinar al paciente en ropa interior y sin calcetines para tener mejor visin de la columna vertebral y de las extremidades. El lugar debe ser cerrado, con una camilla para evaluar en decbito y si es posible con un tapete para el examen de la marcha y en posicin de pie. Consignar los sntomas y signos principales, si se relacionan con las actividades diarias o si ocasionan incapacidad para realizarlas.


Pgina 6



Consignar adems si existen sntomas psicoafectivos asociados como baja autoestima.

EXAMEN FISICO Se debe examinar de forma ordenada de arriba hacia abajo: ver la posicin de la cabeza, hombros, escpulas y cadera. Observar al paciente de frente, de perfil y de espaldas. Revisar el alineamiento de la columna vertebral, miembros superiores e inferiores El paciente debe ser examinado de 3 formas: 1. Caminando (Examen dinmico): identificar patrn de marcha (ej: claudicacin). 2. En posicin de pie (Examen esttico): ver alineamiento de los ejes, simetras. 3. En decbito prono y supino.

CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS POSTURALES a. Defectos axiales (que afectan la columna vertebral). b. Defectos perifricos (que afectan a las extremidades).


Pgina 7



II. DEFECTOS POSTURALES DE LA CADERA1. EMBRIOLOGA Y DESARROLLO POSTURAL NORMAL DEL

MIEMBRO INFERIOR

La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectodrmico ocupado por mesodermo, que va creciendo; de tal forma que, entre la quinta y octava semana se distinguen muslos, piernas y pies con los respectivos dedos. El ectodermo en la parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectodrmica apical, que por interacciones con el mesnquima dirige el crecimiento y formacin de los miembros. En su seno y a expensas del mesnquima se formarn los huesos, msculos y articulaciones. Para la aparicin de estas ltimas, son indispensables los movimientos embrionarios, pues cuando se paralizan artificialmente no existen articulaciones mviles. Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en sentido inverso a los superiores; en estos, el codo es posterior y el dedo pulgar externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie internos. En el pie, que es la continuacin de la pierna, coincidiendo con cambios de posicin de alguno de sus huesos (calcneo, astrgalo, etc.), su punta se va desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el tpico ngulo recto. La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduracin desde la poca embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronologa puede modificarse y adquiere aspectos patolgicos.

La torsin femoral se mide por un ngulo que forma el eje de los cndilos femorales y el eje del cuellocabeza del fmur. La medicin de este ngulo en el embrin es difcil, no slo por el tamao sino por la casi inexistencia del cuello, lo que justifica que existan datos contradictorios segn distintos investigadores. Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsin, en el cuarto parece existir una inclinacin del eje cuello


Pgina 8



cabeza hacia atrs que puede ir desde 27 a 70 (retrotorsin o retroversin). La retroversin inicial se va modificando paulatinamente hasta llegar a ser de 25 50 de anteversin en el momento del nacimiento, lo que es beneficioso para reducir el dimetro transversal bitrocantreo, distancia que es an menor en las presentaciones de nalgas (donde adems existe mayor incidencia de luxacin congnita de cadera y que la anteversin exagerada es una caracterstica de dicha enfermedad). Esta anteversin fisiolgica, que es til para el momento del parto, no lo es tanto para la deambulacin en bipedestacin. Los aproximadamente 25 o 50 de anteversin irn reducindose progresivamente durante los primeros aos de la vida, y de forma ms marcada durante el primer y el segundo ao, aumentando por tanto la distancia bitrocantrea. Si la extremidad no se utiliza para deambular, estas modificaciones no son perceptibles; ya que, la extremidad est bien alineada con el pie hacia delante, aunque las posturas pueden modificar esta situacin. En el momento de iniciar la marcha, uno de los ms poderosos msculos del cuerpo, el psoas, no slo lordosar el raquis lumbar, sino que, por la presin que ejerce sobre la cpsula articular de la cadera, ayudar poderosamente a esta retroversin progresiva que se va haciendo ms lenta hasta llegar a los 10-12 aos. Coincidiendo con la conversin de la anteversin femoral, se introduce un nuevo factor torsional que ir compensando la detorsin del fmur, es la torsin tibial externa que ya puede presentar al nacimiento unos 2 de rotacin externa y debe seguir torsionndose hacia fuera, aumentando hasta 15 el ngulo mencionado. La forma definitiva de la extremidad inferior no quedar establecida hasta que la torsin tibial externa arrastre al pie dndole la inversin definitiva, ayudando a formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del taln. Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es siempre a nivel de la placa epifisrea, la que con su crecimiento, sometido a vectores de torsin transversales, genera la torsin de toda la difisis. Esta historia natural puede verse alterada por mltiples factores a lo largo de la evolucin: traumticos, afecciones


Pgina 9



neuromusculares, displasias, infecciones, etc., que pueden producir alteraciones de fcil identificacin. Pero la mayor frecuencia en los vicios de torsin y angulares se deben a las modificaciones ligadas a posturas incorrectas durante el crecimiento, intra y extrauterino.

2. CLASIFICACIN

DE LOS DEFECTOS POSTURALES DE LOS

MIEMBROS INFERIORES (CADERA):

1. Segn Tipo: Torsional : Marcha con los pies en rotacin interna (in-toeing) o externa (out-toeing) Angular : Genu valgum Genu varum (plano frontal)

2. Segn Topografa: Cadera: Coxa valga coxa vara Rodilla: Genu valgum varum flexum recurvatum Pies: Plano- cavo equino talo


Pgina 10



III. DEFECTOS ROTACIONALESIniciada la marcha los problemas torsionales o rotacionales de los miembros inferiores (el caminar con la punta de los pies hacia dentro o hacia fuera) son los trastornos ms comunes. Siendo los casos ms frecuentes: Anteversin femoral, torsin tibial interna (intrarotacin tibial), metatarso varo (adductus) o la existencia de defectos combinados. Es necesario valorar: antecedentes familiares, malposiciones fetales, y hbitos posturales (al dormir y en sedestacin) Se requiere un conocimiento cabal de los patrones de exploracin del ngulo de anteversin femoral, del ngulo muslo-pedio, y del ngulo de progresin del pi durante la marcha. Es conveniente una observacin meticulosa de los casos que puedan evolucionar hacia la correccin espontnea o que requerirn el uso de zapatos u ortesis especificas (Frulas de Dennis-Browne, Twister antirotatorio) o en casos severos de ciruga correctiva.


Pgina 11



ANTERVERSIN DEL CUELLO FEMORAL


Pgina 12



DEFINICIN: La causa ms frecuente de Anomala Rotacional de los Miembros Inferiores en la Edad Infantil es la Anteversin del Cuello Femoral La mayora de estos pacientes son de corta edad (menos de cinco aos) y la deformidad en rotacin interna les produce una marcha de perico, lo cual origina tropezones muy frecuentes y cadas. Este es el un problema de esttica por lo que existe poca evidencia de que las deformidades torsionales sean nocivas para el nio o cause incapacidad significativa en el adulto. El cuello femoral normal no cae

exactamente en el plano frontal (coronal) sino ms bien se proyecta hacia adelante del plano, constituyendo un ngulo de anteversin. As los lactantes presentan anteversin de hasta 40 grados pero hay una reduccin gradual de dicho ngulo conforme el nio crece, de modo que el fmur del adulto normal muestra una anteversin de aproximadamente 15 grados.

EVALUACIN CLNICA Estos nios presentan un incremento en la rotacin interna al caminar con disminucin de la rotacin externa de cadera, lo que produce un giro hacia adentro de los dedos del pie durante la marcha. Al observar caminar al nio revela larotacin interna de todo el fmur debido a la posicin medial de la rtula.


Pgina 13



En los nios puede pensarse en una antervesin de cuello femoral aumentada, cuando al examinarlos en posicin prona, la posibilidad de rotacin interna de la articulacin de la cadera es considerablemente mayor que la capacidad de rotacin hacia fuera. Por lo general la anteversin del cuello femoral va disminuyendo de manera gradual y llega a mejorar la rotacin interna aproximadamente a los 10 aos de edad.


Pgina 14



TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR El tratamiento conservador incluye el fisioteraputico (inicial y obligado para corregir los desequilibrios y retracciones), el postural (evitando posiciones viciosas durante el sueo o al sentarse).

TRATAMIENTO REHABILITATORIO:

TIPOS DE EJERCICIOS.

Es recomendable que el fisioterapista haga ejercicios pasivos y activos de rotacin externa, el nio debe caminar como pingino. En los primeros meses de vida, los nios no deben se colocados boca abajo en la cuna, para evitar forzar la anteversin de las caderas, y que los bebs coloquen sus pies recogidos bajo las nalgas, lo que favorece el metatarso aducto y la torsin tibial interna.


Pgina 15



Cuando comienzan a sentarse (sobre todo en el suelo), es muy importante que no se sientan en la postura de sastre invertido (CON LAS PIERNAS HACIA FUERA), ya que esta postura, impide que la anteversin femoral disminuya progresivamente con el crecimiento. Deben sentarse con las piernas cruzadas ("como los indios"), y no colocar los pies debajo de los glteos (si se sientan en sillas), ni sentarse sobre los talones si estn arrodillados.


Pgina 16



La posicin de sastre invertida ejerce Sentndose con las piernas cruzadas una (posicin de sastre o de indio) aplica torsin externa sobre los

fuerza de torsin interna sobre los una fmures

fmures

y de torsin externa sobre las tibias. y torsin interna sobre las tibias. Puede retrasar la correccin de las Puede ayudar a corregir la torsin deformidades torsionales. tibial externa.

USOS DE AYUDAS BIOMECNICAS. Incluye una variada gama de ortesis como son la frula de Hoffman, la frula de Miralles, la frula de Inmoyba, la frula CRS y la frula de Dennis Browne.


Pgina 17



HOFFMANN FIJO P119

El tratamiento con vendaje y frula de abduccin, introducido por Hoffmann-Daimler en 1962, de la luxacin congnita de la articulacin coxofemoral, prescinde intencionadamente del tratamiento de extensin estacionaria con posterior reduccin en el hospital. El efecto del vendaje permite, con las articulaciones coxofemorales y de las rodillas flexionadas, despus de la extensin del manguito capsular y con la musculatura La frula de Miralles, la frula de Inmoyba, la frula CRS y la frula de Dennis Browne.

Descripcin: Como se observa en la figura, consiste en unir los zapatos a travs de una barra por medio de tronillos, los cuales garantizan la posicin deseada de los pies. Esta barra Figura 1: Dennis-Browne Bar. puede ser flexible, y arqueada.

Staheli ,seala que las cuas en el calzado son ineficaces. El twister es indicado por el traumatlogo a nios de los 3 a los 10 aos de edad es un aparato de manguera con un cinturn de piel lleva unos zapatos ortopdicos con un estribo que lo sostiene es para que el paciente coloque los miembros inferiores hacia a fuera o hacia a dentro con una rotacin de 40 a 50 grados el nio nia lo debe de traer la mayor parte del da por su puesto el doctor le indicara que no es recomendable


Pgina 18



ponerle al paciente guarache tenis otro cazado que no sea el aparato indicado por el mismo doctor el tiempo que lo puede traer el paciente es muy variable ya que no todos los pacientes evolucionan igual al aparato ay nios que lo traen un ao y medio otros lo han trado 7 9 meses en este caso tiene mucho que ver la tenacidad de los padres no permitirles al nio que se quite el aparato por ningn motivo al menos que el medico as lo indique

En cuanto al tratamiento quirrgico (osteotoma desrotadora femoral), existen criterios controvertidos. El candidato potencial es aquel nio con alteraciones funcionales que no evoluciona satisfactoriamente. Somerville lo indica despus de los 8 aos con anteversin mayor de 45 y abolicin de la rotacin externa. Para Staheli, solo si hay incapacidad funcional y esttica importante, tomando muy en cuenta la edad y otras anomalas asociadas; a veces es necesario realizar una osteotoma desrotadora de la tibia si es notable la torsin externa secundaria


Pgina 19



RETROVERSIN DEL CUELLO FEMORALDEFINICIN Se produce cuando el ngulo de retroversin es superior al que corresponde con la edad.

CLNICA Duermen boca arriba con los pies en rotacin externa, al deambular recuerdan la marcha de charlot, y se sientan en posicin de sastre. el app es mayor de + 20 con un arc externo aumentado, los estudios radiogrficos, la tac y el us tienen caractersticas similares a la anteversin.

TRATAMIENTO El tratamiento no quirrgico para algunos es poco eficaz, solo tiene importancia dentro de l las ortesis. El criterio quirrgico tambin es de excepcional indicacin en nios mayores de 8 aos con abolicin de la rotacin interna.23 en cuba, para ambos casos, se utiliza el tratamiento conservador en espera de la correccin espontnea que habitualmente se produce, y se examina el nio cada 6 meses. La frula de Dennis Browne en ocasiones es ineficaz, y adems puede producir deformidades en los pies. No son necesarios estudios imagenolgicos a menos que haya inestabilidad de las caderas.


Pgina 20



FRULA

DE

DENNIS

BROWNEConsiste en el uso por las noches del aparato de Barra DenisBrown. Los zapatos se orientan en sentido contrario de la deformacin. Este es un tratamiento muy

incmodo, y los padres sealan que los nios pierden el sueo por las molestias que el mismo produce. El uso de una barra flexible permite algunos movimientos a la pierna, lo que hace al aparato ms tolerable, pero an as es muy incmodo. Investigaciones recientes indican que el valor de la fuerza de correccin del aparato es despreciable, pues la pierna se encuentra en posicin extendida, y la mayora del torque incide en gran medida en la cadera y no en la tibia.


Pgina 21



IV. DEFECTOS ANGULARESConstituyen motivo de consulta frecuente al inicio de la deambulacin.

COXA VARA Puede tratarse de una malformacin aislada (coxa vara congnita) o estar asociada a otras malformacionaes de la Extremidad Inferior entre las que destaca la deficiencia focal femoral proximal (fmur corto congnito). Generalmente se trata de una coxa vara severa (alrededor de 90) y, en el caso de la coxa vara aislada, presenta tpicamente un fragmento seo triangular en la porcin inferior del cuello adyacente a la fisis proximal femoral. En el caso del fmur corto congnito (deficiencia focal femoral proximal) la coxa vara est, en ocasiones, asociada a una pseudoartrosis subtrocantrica que no suele ser difcil de tratar a la vez que corregimos la deformidad. Efectivamente, al contrario de lo que ocurre en la pseudoartrosis congnita de la tibia, este tipo de pseudoartrosis tiende a responder bien (consolidar) con una reduccin y osteosntesis estable con aporte de injerto seo. Dado que, estos fmures con mucha frecuencia presentan un acortamiento comparativo, es tambin frecuente plantear una elongacin quirrgica del fmur en cuestin. A este respecto, en el fmur corto congnito, se dan tres factores principales que suelen dificultar notablemente el posible proceso de alargamiento e, incluso, llegar a desaconsejarlo: pobre osteognesis en la zona de distraccin, partes blandas poco distendibles y frecuentes inestabilidades de las articulaciones adyacentes al defecto (sobre todo la rodilla).


Pgina 22



V. LUXACIN CONGNITA DE CADERALa luxacin congnita de cadera es una alteracin en la relacin entre el ctilo y la cabeza femoral. En este concepto se incluyen dos tipos clnicos que se diferencian por el momento de actuacin de la noxa patgena. La cadera luxable o luxacin de tipo fetal est causada por una detencin parcial del crecimiento intrauterino en la regin de la cadera, constituyendo el 85% de los casos. Si la alteracin se produce antes del tercer mes de vida intrauterina, la cadera aparece ya luxada en el momento del nacimiento, motivando la cadera laxada o luxacin de tipo embrionario o teratolgica. Por las posibilidades evolutivas, se considera muy importante la exploracin sistemtica de las caderas en el recin nacido, la cual se debe repetir cuidadosamente hasta los 6 meses. Hay que tener en cuenta que cuanto ms precoz sea el diagnstico, mejor ser la evolucin.

CLNICA Suele tratarse de un recin nacido hembra (80%) nacido en presentacin de nalgas. La afectacin puede ser uni o bilateral. En esta edad y durante el primer mes, el signo patognomnico a buscar es el de Ortolani, modificado por Barlow. Pretende notar el resalte producido en la cadera luxable con la entrada y salida de la cabeza femoral de la cavidad cotiloidea. Colocado el nio en decbito supino, se doblan las rodillas en ngulo recto y se abarca el fmur con la mano, de modo que el pulgar se site en la cara interna del muslo y los pulpejos de los otros cuatro dedos toquen el trocnter mayor. Haciendo entonces palanca sobre el trocnter, se separan las rodillas, llevndolas hacia el plano de la cama; esta maniobra hace entrar la cabeza en el ctilo y se nota el resalte que la reduccin produce. Al efectuar la maniobra a la inversa y reproducir la luxacin, se nota el resalte de salida. En la cadera luxada tiene ms valor el acortamiento del miembro, la asimetra de los pliegues cutneos posteriores y la limitacin de la abduccin. Una cadera luxable es siempre patolgica, ya que en el recin nacido normal la cadera


Pgina 23



tiene tal estabilidad que un movimiento forzado motiva antes un desprendimiento epifisario. La presencia de una importante limitacin de la abduccin, junto con una maniobra de Ortolani que no mejora la situacin de la cadera, nos tiene que hacer sospechar la presencia de una luxacin de cadera irreductible. En estos casos es til el estudio radiolgico que mostrar el fmur ascendido Etiolgico No parece existir una causa nica de luxacin congnita de cadera. La etiologa es multifactorial, combinndose factores tanto mecnicos como fisiolgicos por parte de la madre y el nio, y en ocasiones factores ambientales que producirn la inestabilidad de la cadera y la subsiguiente luxacin. Es muy manifiesto el carcter familiar, dato de gran valor al efectuar la historia clnica del recin nacido. Exmenes complementarios En el recin nacido, la ecografa de la cadera es un procedimiento diagnstico importante dentro de la articulacin coxofemoral, ya que los ultrasonidos proporcionan imgenes detalladas de la cadera sea y cartilaginosa del neonato. Permite realizar una exploracin esttica y dinmica de la articulacin, es la exploracin indicada en el perodo neonatal. Se har cuando presente algn signo de sospecha, no siendo indicada su peticin sistemtica. En esta edad, la radiografa de cadera es poco til, ya que no ha aparecido el ncleo de la cabeza femoral, el cual aparece entre el 2 y 5 mes de vida. No obstante, una radiografa practicada tras provocar la luxacin, con las caderas en una posicin anteroposterior perfecta y sin ninguna rotacin, da unos signos tpicos (figura 2): oblicuidad anormal del techo cotiloideo, que motiva en la cadera luxable un ngulo acetabular superior a 33, ascenso del fmur, que puede visualizarse por la rotura de la lnea de Shenton, y disminucin de la distancia que separa al cuello femoral de la lnea de los cartlagos en Y, as como separacin del fmur (referencias de Hilgenreiner). En la radiografa obtenida en la posicin de Von Rossen (ambos fmures en separacin y rotacin interna de 45), el eje femoral se sita encima del ctilo. La artrografa slo estar indicada en caderas luxadas con dificultad para su reduccin.


Pgina 24



TRATAMIENTO

Tiene xito hasta del 98% de los casos cuando se diagnostica y se trata al tiempo con los aparatos recomendados y con el juicioso seguimiento de las recomendaciones del medico hachas a los padres del bebe. Existen dos formas clsicas de tratar la displasia pura: El tratamiento de la cadera desplazada o inestable debe de ser precoz y su principal objetivo se basa en el principio de la reduccin concntrica en posicin de abduccin y flexin de cadera. Tomando en consideracin el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la cabeza modela el acetbulo", los objetivos son los siguientes: Obtener una reduccin concntrica, suave y atraumtica. Confirmar y mantener mediante una posicin de la cadera en flexin y abduccin un centraje concntrico entre la cabeza y el acetbulo que sea estable. Esta posicin se mantendr hasta que se corrija la laxitud de la cpsula articular, y si existe una displasia del acetbulo, se mantendr una posicin estable hasta que se compruebe por radiografa o ecografa que se ha resuelto el problema. Que la estabilizacin de la cadera no impida su movilidad. El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displsica una cadera normal anatmica y funcionalmente". El tratamiento depende de la edad del nio en el momento del diagnstico.

Si el diagnstico se hace antes de los 6 meses En este caso el nio tiene una gran capacidad de remodelacin, que se mantiene hasta aproximadamente el ao y medio de vida. Cuando antes empieza el tratamiento, son los mejores resultados Cerca del 50% de las caderas luxables al nacimiento, evolucionan a la curacin sin tratamiento, pero no hay forma de predecir cuales evolucionaran favorablemente y cuales no. Ante esta tesitura parece recomendable tratar todas las caderas luxables.

En cambio en las caderas subluxables existe ms controversia. Hay autores que


Pgina 25



recomiendan slo valoracin ecogrfica y radiografas, y en el caso que se demuestran inestabilidad tratarlas. En el caso de que estos estudios sean normales se mantendr en observacin con una nueva valoracin ecogrfica a las seis semanas. Si no se dispone de estos sistemas de diagnstico y ante la duda razonable es preferible actuar como si se tratase de una cadera luxable. En estos casos de caderas inestables, algunos autores recomiendan el uso de paal triple, cuyo objetivo es mantener la flexin y abduccin de las caderas, es decir, la llamada postura de reduccin. Este tratamiento se recomienda slo en neonatos, por un mes y slo en el caso de subluxaciones, y teniendo en cuenta que si el examen es mnimamente dudoso se procede como si se tratara de una luxacin.

El mtodo ms frecuentemente utilizado para conseguir la reduccin en lactantes es el arns de Pavlik, bajo un control estricto, que permite una reduccin espontnea del 75 al 90% en las caderas luxadas en las dos primeras semanas tratamiento. Las caderas que mejor responden son las caderas subluxables y las caderas con una prueba de Ortolani positiva. En cambio los casos bilaterales, en las luxaciones con prueba de Ortolani negativa y en los lactantes mayores de dos o tres meses de edad el fracaso del tratamiento es ms frecuente. Hay que resaltar que a independiente del tipo de dispositivo utilizado, es necesario comprobar que la cadera este bien reducida, con radiografa TAC o ecografa. Este control se suele repetir a la semana y a las tres semanas. Por otro lado el arns de Pavlik se debe ajustar cuidadosamente, tambin deben evitarse posiciones extremas sobre todo de abduccin. Las cintas torcicas debe cruzar los pezones y las cintas anteriores del pie no deben permitir ms de 90 a 100 de flexin, ya que un exceso de flexin puede producir una neuropata femoral reversible. La cinta posterior no debe estar demasiado tensa porque puede producir osteonecrosis, pero deben limitar la aduccin a 0. La tasa de fracasos del arns de Pavlik el es del 8% y la de osteonecrosis es de un 2,38%. El tratamiento con el arns de Pavlik es ms eficaz cuando se inicia antes de las siete semanas de edad, pero pueden conseguir la reduccin incluso en los lactantes de hasta tres a seis meses de edad.


Pgina 26



En promedio un recin nacido precisar un total de tres meses de tratamiento, aunque esto es muy variable. En los nios mayores el tiempo de tratamiento generalmente es el doble de la edad del nio. La interrupcin del tratamiento con el arns se har de forma progresiva.

Contraindicaciones relativas del arns de Pavlik: Rigidez exagerada (artrogiposi). Disbalance muscular (espina bfida). Laxitud ligamentos importante. Despus de los 6-8 meses. En los casos en que sospeche que van a tener un mal control por parte de los padres.


Pgina 27



Contraindicacin

absoluta:

en

los

casos

de

luxacin

teratolgica.

Complicaciones Enfermedad de Pavlik: problemas derivados del uso del arns en caderas no correctamente reducidas. Necrosis vascular: es la complicacin ms grave y generalmente se deben a un aumento de la abduccin. Luxacin inferior de la cadera, generalmente se debe a una flexin excesiva, debida al exceso de tensin de la correa anterior por no adecuarla al crecimiento del nio. Parlisis del nervio crural debida por lo general al exceso de flexin. Inestabilidad de la rodilla por la flexin excesiva.

Tratamiento entre los seis meses y el ao de edad. Luego de los 6 meses y hasta los 18 meses con frula de Milgram

Frula de Milgram

Si el tratamiento con ortesis no produce una reduccin concntrica despus de tres a cuatro semanas de uso adecuado, o si el nio tiene ms de seis a nueve meses de edad se debe valorar la indicacin de un tratamiento alternativo (reduccin cerrada o abierta). No es aconsejable insistir en el uso de una ortesis que no consigue el resultado deseado, porque puede provocar una deformidad acetabular posterior que dificultara el tratamiento a ulterior. En la actualidad existen puntos de vista


Pgina 28



diferentes sobre el uso de traccin. Se puede utilizar con seguridad una traccin cutnea en el domicilio si la familia es cooperadora y capaz de supervisar al nio. Se pueden adaptar marcos ligeros de cloruro de poli vinilo (PVC) y para uso domstico.El objetivo de la traccin es contrarrestar la retraccin de las partes blandas y disminuir el riesgo de osteonecrosis. El nio se mantendr en traccin durante tres semanas. La primera semana se hace una traccin al cenit y en las dos semanas siguientes se har una ablucin progresiva con traccin. En algunos casos hace falta una tenotoma de los abductores en caso de que haya una excesiva contractura de los mismos. Despus de tres semanas de traccin se procede a la reduccin cerrada bajo anestesia general. La cadera debe ser estable en la posicin de seguridad, con flexin y abduccin de 45 a 60 . Si los msculos abductores estn tensos, se debe realizar una tenotoma percutnea pero se debe evitar una abduccin excesiva. Se inmoviliza con un yeso pelvipdico Con este mtodo se logra una reduccin concntrica en el 60 a 80% de los casos dependiendo de su edad. Hay que insistir en que la reduccin concntrica debe ser confirmada mediante artrografa y la tomografa axial computador puede ayudar a confirmar la reduccin despus de colocar un yeso pelvipdico. Las radiografas simples no son tiles para este fin ya que su realizacin con un yeso en la cadera puede conducir a errores de apreciacin. El yeso se cambia cada seis semanas bajo anestesia general hasta que la articulacin sea estable (generalmente de doce a diecisis semanas), y se puede inmovilizar al nio con una ortesis de abduccin y durante tres a seis meses ms slo durante la noche. Tambin se puede retirar el yeso a los dos meses y colocar una frula de abduccin permanente durante nueve-dieciocho meses, seguido de seis meses ms de uso nocturno. Posteriormente se retira tras comprobacin de un desarrollo adecuado de la articulacin con el estudio radiogrfico En el caso de que tras el estudio artrogrfico se comprueba que no se consigue la reduccin, se indicar la reduccin abierta.

Las indicaciones formales para la reduccin abierta de la cadera comprenden la imposibilidad para obtener la reduccin, y la necesidad de colocar la cadera en una


Pgina 29



posicin tan extrema para mantener la reduccin que haya riesgo de osteonecrosis. Otra indicacin de la reduccin abierta es cuando el diagnstico se le realiza en nios mayores de tres aos. Una vez que la cabeza femoral ha sido reducida concntricamente el desarrollo acetabular contina hasta la edad de cuatro aos y en menor cuanta hasta los ocho aos. Entre las causas mayores para la persistencia de displasia acetabular se encuentra el fracaso en la obtencin de una reduccin concntrica o la emigracin lateral precoz de la cabeza femoral tras la reduccin. La osteonecrosis puede tener tambin un efecto adverso. El uso de aparatos se ha visto que no tiene efectos sobre el pronstico de la enfermedad luego de los 18 a 24 meses por lo que el se deben retirar los mismos y controlar al paciente hasta los 3 aos o 3 aos y medio con radiografas semestrales. Dado el caso de persistir la displasia luego de esta edad es necesaria la ciruga. Es importante saber que luego del ao de edad cuando el bebe esta con disponibilidad para caminar se debe retirarla frula durante el da para promover la marcha que es muy til para que se desarrollen las caderas y dejar la frula solamente en la noche hasta los 18 o 24 meses. La ciruga consiste en llevar el techo de la articulacin o acetbulo hacia fuera y adelante dando mayor cubrimiento a la cadera y resolviendo el problema de la displasia. Existen varios tipos de ciruga:

Tratamiento entre el ao y los dos aos y medio Se hace traccin y abduccin durante tres semanas. Tenotoma percutnea o miotoma de los aductores. A las tres semanas se comprueba la reduccin mediante artrografa. Si la artrografa es normal se sigue el tratamiento conservador antes descrito.

Si se comprueba que hay incongruencia articular tras la artrografa se procede a la correccin de la deformidad esqueltica secundaria a nivel de la cadera, bien sea mediante una osteotoma innominada redireccional o una osteotoma desrotatoria del fmur. Estas intervenciones se pueden realizar al mismo tiempo que se lleva a cabo la reduccin abierta o en un segundo tiempo quirrgico. La eleccin entre la osteotoma


Pgina 30



innominada o la osteotoma femoral depende de la experiencia del cirujano pues ambas han producido resultados similares segn se desprende de la revisin de la literatura. Existe controversia acerca de si la reduccin abierta y la osteotoma deben practicarse al mismo tiempo o en dos tiempos diferentes, habiendo argumentos en favor de ambas posibilidades: riesgo de reluxacin y rigidez con la ciruga simultnea frente a ms morbilidad y necesidad de doble hospitalizacin en la ciruga en dos tiempos.

Entre los dos aos y medio y los cuatro aos Generalmente la traccin, no es eficaz aunque se puede intentar durante dos semanas. En el caso de que fracase se procede la siguiente forma: Tenotoma de abductores y de psoas. Reduccin abierta y osteotoma de Salter ya que es difcil que el acetbulo se remodele espontneamente a esta edad, por un lado y por otro como factor de estabilizacin de la cabeza en reduccin. Capsuloplastia. Osteotoma femoral varizante desrotatoria e inmovilizacin con un yeso pelvipdico en neutro durante seis semanas. A los tres meses se retira el yeso. Se recomienda combinar la reduccin con una osteotoma pelviana o femoral, o ambas, porque la remodelacin espontnea parece no corregir significativamente la displasia acetabular.

Las osteotomas femorales aisladas son tiles para el tratamiento de una displasia acetabular residual despus de una reduccin satisfactoria de la cadera slo en los nios menores de cuatro aos de edad. Entre los cuatro y los ocho aos, la respuesta acetabular a la osteotoma femoral es varable. Por encima de los ocho aos de edad no existe indicacin para una osteotoma femoral aisladas como tratamiento de la displasia acetabular residual.

Tratamiento a partir de los cuatro aos


Pgina 31



Si se plantea una osteotoma varizante y desrotatoria debe hacerse antes de los cuatro aos, debido a la capacidad limitada del acetbulo para remodelar despus de esa edad. Despus de los cuatro aos las tcnicas acetabulares son consideradas generalmente ms eficaces que las femorales. Entre los cuatro y los ocho aos, la respuesta acetabular a la osteotoma femoral es variable. En general el procedimiento de eleccin que es la osteotoma pelviana (tipo Salter o Pemberton) para resolver la displasia acetabular residual en el tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera. Los nios con un acetbulo muy aumentado de tamao pueden beneficiarse de una osteotoma que reduzca la capacidad de acetbulo, a la vez que horizontalice el techo superior del mismo (acetabuloplastia de Pemberton).

En caso de displasias asintomticas con cambios degenerativos en adolescentes y adultos jvenes el tratamiento es controvertido. En los casos sintomticos se puede recurrir a tcnicas de reconstruccin con reorientaciones acetabulares, combinada, en ocasiones, con osteotoma femoral. Si la reorientacin compleja de la cadera es imposible para conseguir una cadera estable concntricamente se puede intentar una tcnica de recuperacin, como la osteotoma de Chiari o la tectoplasia acetabular de Staheli. La posterior necrosis, si produce colapso y subluxacin residual debe tratarse mediante el uso continuo de una ortesis de abduccin u osteotoma pelviana.

La dismetra se puede tratar mediante epifisiodesis femoral contralateral a la edad oportuna. Es obligatorio el seguimiento de todas las caderas tratadas hasta que el nio alcanc la madurez esqueltica. Existe el riesgo de que durante la adolescencia se deteriore el proceso de curacin por el frenado tardo del crecimiento acetabular o femoral proximal y sobre todo por el fracaso del desarrollo de la epfisis acetabular lateral y por el cierre asimtrico de la placa fiscala del fmur proximal. El resultado final de abandonar el tratamiento o del no tratamiento es la artrosis de la cadera, lo cual les produce dolor y cojera. Estas personas deben ser sometidas en


Pgina 32



ocasiones a mltiples intervenciones cuyos resultados no son en general tan buenos como los del tratamiento temprano en el nio. La cojera de estos pacientes adultos es consecuencia del desgaste producido en la cadera , y de la diferencia de longitud final de las extremidades, la cual, aunque en la mayora de los casos no es significativa, puede tambin llegar a requerir tratamiento 1. Redireccionales: como la osteotoma de Salter y sus variaciones, la osteotoma deslizante y la osteotoma tipo Steel

a.

b.

c.

a. Tipo Salter, b. Tipo Deslizante y c. Tipo Steel 2. Las Periacetabulares: Osteotomia tipo Pemberton, tipo Dega

a. Tipo Pemberton, b. Tipo Dega


Pgina 33



3. De salvamento, tipo, Chiari,o Mizuno

a. Osteotoma de Chiari,

b. Osteotoma de Mizuno

Osteotoma deslizante bilateral en un solo tiempo quirrgico

Las mas frecuentemente usadas son el Salter, la Deslizante y el Pemberton y luego el Steel y por ultimo las de salvamento. Cuando la cadera esta luxada se debe hacer una reduccin cerrada de la cadera, es decir sin abril la piel y asociado a esto una tenotoma percutnea de los aductores para que mejora la apertura de las caderas. Este procedimiento esta recomendado solamente en nios mayores de 4 meses y hasta el ao de edad. Una vez se hace la tenotoma y se reduce la cadera se coloca una espica de yeso por 3 meses y luego se trata como una displasia normal. Durante el seguimiento de la reduccin cerrada se debe hacer al mes de operado el paciente un TAC de caderas para determinar que la cadera permanece en su sitio ya que existe la posibilidad de que esta se vuelva a luxar aun dentro de la espica de yeso en cuyo caso hay que retirar la espica y realizar de nuevo la reduccin cerrada o posponer una ciruga de reduccin abierta hasta los 18 meses a 3 aos de edad.


Pgina 34



Si el nio tiene una luxacin de la cadera luego de los 2 aos de edad esta recomendado una reduccin abierta y una osteotoma del fmur y si el caso es diagnosticado hasta los 3 aos de edad esta recomendado hacer una ciruga de Klisik en donde adems de lo anterior requiere una ostectomia (Retirar un fragmento de hueso) femoral.

Ciruga de Klisic en paciente mayor de 3 aos de edad.


Pgina 35



VI. BIBLIOGRAFA

1. J. De Pablos, Deformidades Angulares de las extremidades inferiores en la edad infantil y adolescencia, Principios de valoracin y toma de decisiones, Global Help, 2010

2. P. Losada, Alteraciones de los miembros inferiores: deformidades angulares, torsionales, alteraciones de la marcha y dismetras, Pediatra Integral 2002; Pg. 397-412

3. V. Gil Chang, Fundamentos de la Medicina de rehabilitacin, Editorial UCR, Chile 2006. Pg. 134 140

4. Tach Jean Mara, Fisiologa de la marcha. Ortopedia Peditrica, Interamericana MC. Graw Hill Mxico, 1990. Pg. 15- 20.

5. R. Jimnez

Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Luxacin

congnita de cadera. Pg. 187 190

6. V. Calzadilla, I. Castillo, Desviaciones torsionales de los miembros inferiores en nios y adolescentes, Revista Cubana Medicina Geneneral Integral, 2001


Pgina 36

ALTERACIONES POSTURALES CADERA

Documents

Transcript of ALTERACIONES POSTURALES CADERA