LUMBALGIALumbalgia: Hay seales de alerta? Para derivacin a ciruga (A) Para afeccin especfica (B) Justifican pedir pruebas complementarias? No No: Lumbalgia inespecfica (>95% casos) Informar (C) y desdramatizar Evitar reposo en cama Mantener mayor actividad posible Frmacos 1 lnea (D)

Derive a ciruga

Si: Resultados

Patologa especfica: Tto. especfico

Resolucin/mejora relevante en 2 semanas? No: Reevale A y B Valore NRT (F) Hay seales de mal pronstico funcional? (G) S: Son intensas y la lumbalgia dura ms de 6 semanas? S No No Si: Ejercicio preventivo (E)

+ Programas educativos breves (H)

+ Tto. cognitivo-conductual (I) Resolucin/mejora relevante? No: Reevale A, B y G + Valore Ejercicio (E) Si: Ejercicio preventivo (E)

Escuela de la Espalda (J) Antidepresivos (K) Resolucin/mejora relevante?

No: Reevale A, B y G + Valore Parches de Capsaicina (L) Opiceos (M) PENS (N)

Si: Ejercicio preventivo (E)

Resolucin/mejora relevante? No: Reevale A, B y G. Si: Prescrbalo (I) Mejora? No Si: Ejercicio preventivo (E)Disponible tratamiento cognitivo-conductual con ejercicio?

Si: Ejercicio preventivo (E)

No Criterios ciruga? (O) No No Programas multidisciplinarios (P) S: Artrodesis no instrumentada (O) Resolucin?

Si

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ACLARACIONES AL ALGORITMOSeales de alerta: A: Para derivacin a ciruga: a) Derive urgentemente a ciruga si observa cualquiera de estos signos: Paresia relevante, progresiva o bilateral, prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en silla de montar (posible sndrome de la cola de caballo). b) Valore derivar para valoracin quirrgica si hay dolor radicular (no lumbar): Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante 6 o ms semanas de todos los tratamientos no quirrgicos recomendados (posible hernia discal con criterios quirrgicos). Que aparece slo a la deambulacin y la limita, requiere flexin o sedestacin para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamiento conservador y se acompaa de imgenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomtica). B: Para enfermedad sistmica: Valore pedir RX+analtica simple, RM o gammagrafa: Dolor que aparece por primera vez 55 aos, dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos, dolor exclusivamente dorsal, dolor de predominio nocturno, dficit neurolgico difuso, imposibilidad persistente de flexionar 5 la columna vertebral, deformacin estructural (de aparicin reciente), mal estado general, prdida de peso, fiebre, antecedentes de traumatismo reciente, cncer o uso de corticoides (osteoporosis) o drogas por va parenteral, inmunodepresin o SIDA. C: Informar al paciente: La lumbalgia inespecfica no se debe a ninguna enfermedad grave subyacente (aunque el dolor pueda ser intenso), ni a ninguna lesin orgnica grave e irremediable (como desgaste de las vrtebras o similar, pese a lo que el paciente pueda haber odo). Habitualmente el dolor emana de los msculos, discos, articulaciones o ligamentos, y la mayora de los casos se resuelven por s mismos en menos de 2-6 semanas. Para acelerar la recuperacin y reducir el riesgo de reaparicin, conviene evitar el reposo en cama y mantener el mayor grado de actividad fsica que el dolor permita (incluido el trabajo si es posible). D: Frmacos de primera lnea: En funcin de la intensidad y resistencia del dolor: a) Paracetamol; entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas. b) AINEs por va general (no tpica) pautados (no a demanda), preferentemente menos de 3 meses. El ibuprofeno y el diclofenaco son los que generan una tasa menor de complicaciones astrointestinales. c) AINEs ms una tanda de miorrelajantes, preferentemente de menos de 1 semana. E: Ejercicio: No antes de 2-6 semanas de duracin de la lumbalgia (o de la exacerbacin de una lumbalgia crnica). Como preventivo o tratamiento, cualquier ejercicio es mejor que ninguno y no hay datos para recomendar una intensidad o tipo concreto; tenga en cuenta las preferencias del paciente. F: NRT: Intervencin neurorreflejoterpica: Si, pese al tratamiento previo, lumbalgia persiste 14 o ms das, es moderada, intensa o muy intensa (>3 puntos en escala de 0 a 10), y existe una Unidad acreditada en el mbito geogrfico de que se trate. G: Seales de mal pronstico funcional: Creencias errneas (dolor de espalda significa lesin estructural, se debe a una alteracin estructural irreversible, o tratamientos pasivos mejores que actitudes activas propias), Conductas inadecuadas (miedo y evitacin, reduccin exagerada del grado de actividad), Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin o conflictos laborales, litigacin), Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendencia al aislamiento). H: Programas educativos breves: Reforzar charla desdramatizadora con el paciente. Entregar un Manual de la Espalda (folleto validado que fomenta el manejo activo de la lumbalgia) o darle una direccin de Internet con informacin consistente (www.espalda.org). I: Tratamiento (Psicolgico) Cognitivo Conductual: Slo: a) Si la lumbalgia dura ms de 6 semanas: Si el paciente est en situacin laboral potencialmente activa y existen mltiples y graves seales de mal pronstico funcional, o. b) Si la lumbalgia es intensa y dura ms de 3 meses: Si han fracasado los tratamientos previos potencialmente tiles para el dolor, o Junto con el ejercicio, para sustituir la ciruga por "lumbalgia debida a degeneracin discal"

J: Escuela de la Espalda: Solo si est disponible una Escuela centrada en importancia de mantener la actividad fsica, y no en educacin tradicional "biomecanica y de higienen postural". K: Antidepresivos: Tri o tetracclicos, a dosis analgsicas (equivalentes a 10-25 mgs de amitriptilina cada 12 horas), est o no depresivo el paciente. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina no tienen efecto analgsico. L: Parches de Capsaicina: Si dolor intenso o muy intenso (>5 puntos en escala de 0 a 10). M: Opiceos: Preferentemente de liberacin lenta y de manera pautada (no a demanda) y preferiblemente manejados por mdicos habituados a usarlos. N: PENS: Neuroestimulacin percutnea: Slo si hay especialista entrenado disponible. O: Artrodesis: Preferiblemente no instrumentada y slo si se dan todos los siguientes criterios: El dolor es intenso e invalidante, y ha persistido durante como mnimo 2 aos pese a todos los dems tratamientos (incluido el ejercicio), Slo se plantea artrodesis -preferentemente no instrumentada y preferiblemente en un mximo de 2 segmentosy no otras tcnicas, como prtesis de disco, ozonoterapia, etc. P: Programas multidisciplinarios: Combinacin de D, E, I, K y M, aplicados intensiva y coordinadamente por, como mnimo, un mdico, un psiclogo y un fisioterapeuta en Unidades especializadas.