Aines y Acetaminofen
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DOLOR • El dolor es definido como un fenómeno intangible, invisible e inmensurable. • El dolor es una respuesta protectora del organismo. • En el dolor existen dos componentes: La sensación o percepción dolorosa La reacción al dolor (factor psicológico)
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DOLOR
• El dolor es definido como un fenómeno intangible, invisible e inmensurable.
• El dolor es una respuesta protectora del organismo.
• En el dolor existen dos componentes: La sensación o percepción dolorosa La reacción al dolor (factor psicológico)
TIPOS DE DOLOR
• DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR SOMÁTICO
DOLOR VISCERAL
• DOLOR NO NOCICEPTIVO
DOLOR NEUROPÁTICO
DOLOR PSICÓGENO
TIPOS DE DOLOR
DOLOR NOCICEPTIVO
• Se produce por la activación de los nociceptores (fibras A delta y C) debido a estímulos nocivos que pueden ser mecánicos, químicos o térmicos. Los nociceptores se sensibilizan por estímulos químicos endógenos como: prostaglandinas, serotonina, bradicinina, histamina y sustancia P.
DOLOR SOMÁTICO
• Puede ser un dolor intenso, punzante o sordo, fijo y continuo; que se exacerba con el movimiento y en ocasiones disminuye con el reposo. Está bien localizado y refleja la lesión subyacente (dolor postoperatorio, terminal, musculoesquelético)
DOLOR VISCERAL
• Se debe a la distensión de un órgano hueco; suele ser mal localizado, profundo, constrictivo y en forma de calambres o cólico. Se relaciona con sensaciones autónomas, incluso náuseas, vómitos y diaforesis. Puede acompañarse de dolor reflejo
DOLOR NEUROPÁTICO
• Se origina como consecuencia de una lesión o irritación neural. Persiste mucho después de desaparecer el hecho que lo originó. Es un dolor quemante o penetrante. Los estímulos inocuos se perciben como dolorosos.
• Alodinia: Dolor provocado por un estímulo normalmente indoloro
DOLOR PSICÓGENO
• Se considera que existe este tipo de dolor cuando no se puede identificar un mecanismo nociceptivo o neuropático.
PROCESO FISIOLÓGICOS EN EL DOLOR• Transducción: Proceso por el cual el estímulo nocivo
periférico se transforma en un estímulo eléctrico.
• Transmisión: Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC
• Modulación: Capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles (periférico, por ejemplo).
• Percepción: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.
VIA DEL DOLOR
PROCESO DE TRANSDUCCIÓN EN DOLOR
FIBRAS DE DOLOR
1. LA INTERFASE QUÍMICA
2. SEÑALES ELÉCTRICAS
HISTAMINA
PROSTAGLANDINAS
ATP
SEROTONINA
FIBRAS SOMESTESICAS
La sustancia gris está diferenciada en diez láminas o capas (capas de Rexed). Las fibras A-δ cutáneas terminan fundamentalmente en las láminas I y V. Las fibras tipo C terminan en la lámina II (sustancia gelatinosa), y en menor proporción en la lámina I y III. Las fibras procedentes de los nociceptores musculares y articulares sinapsan en las láminas I, V y VI. Los nociceptores viscerales de tipo C, en las láminas I, V, y X.
• La información dolorosa transmitida a centros superiores, sufre en la medula espinal (asta dorsal) una modulación inhibitoria a través de un mecanismo de control segmentario formado por interneuronas inhibitorias.• En este lugar se liberan neurotransmisores excitatorios de las fibras Aδ y C, como son: glutamato, sustancia “P” y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que se comportan como agonistas en receptores específicos induciendo la despolarización de neuronas de segundo orden, facilitando así la trasmisión nociceptiva.• Una vez procesada está información en los circuitos espinales, alcanza centros superiores (tálamo y área somestesica cortical) donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales.
MODULACIÓN DEL DOLOR ASTA DORSAL MEDULA ESPINAL
• El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más abundante implicado en la transmisión central (rápida) de la señal nociceptiva. Actúa como agonista sobre dos tipos de receptores postsinápticos: los receptores NMDA y AMPA que se encuentran abundantemente en las neuronas del asta dorsal (40-75%), especialmente en la sustancia gelatinosa.
• La ocupación del receptor NMDA desencadena un incremento del Ca2+ intracelular y la activación de una serie de sistemas enzimáticos que producen una despolarización mantenida de la neurona de segundo orden.
• La sustancia P y el CGRP se consideran neurotransmisores postsinápticos lentos y desempeñan un papel más complejo en la transmisión del dolor.
ACCIÓN DEL GLUTAMATO EN LA SEÑAL DE DOLOR
La transmisión excitatoria en su camino cortical va recibiendo a su vez la modulación de los sistemas inhibitorios. Estos sistemas están formados por transmisores y receptores capaces de disminuir la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son:
-OPIACEOS - SEROTONINÉRGICO- ALFA - ADRENERGICO - COLINERGICO - GABAERGICO
Por otro lado existe otro mecanismo que modula la respuesta al dolor, el cual se localiza también en el asta posterior de la médula espinal, que es la vía descendente del dolor.
ASÍ PODEMOS DECIR QUE LA TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA, ES EL RESULTADO DEL BALANCE ENTRE SISTEMAS EXCITATORIOS E INHIBITORIO QUE CONFLUYEN ESPECIALMENTE EN LA MEDULA ESPINAL.
SEROTONINA: La serotonina induce una antinocicepción difusa y poco localizada.• NORADRENALINA: sus acciones antinociceptivas en el ámbito espinal son mediadas preferentemente por receptores alfa-2, y a nivel supraespinal participan tanto receptores alfa-2 como alfa-1. • PEPTIDOS OPIOIDES: la liberación de opioides endógenos activan las vías descendentes inhibitorias y produce antinocicepción espinal y supraespinal. •ACETILCOLINA: la acetilcolina aumenta la latencia de los estímulos dolorosos, acción que realiza a través de la activación de los receptores muscarínicos. •ACIDO AMINOBUTIRICO (GABA): actúa sobre receptores específicos produciendo hiperpolarización de la membrana, disminuyendo así la liberación de neurotransmisores excitatorios, especialmente el glutamato.
ESTÁ TEORIA MENCIONA QUE EXISTE EN EL ASTA POSTERIOR UN MECANISMO NEURAL QUE ACTUA COMO COMPUERTA AL PASO DEL FLUJO DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS, Y QUE ESTÁ DETERMINADA POR LA ACTIVIDAD RELATIVA DE LAS FIBRAS GRUESAS ( A-DELTA) Y DELGADAS (C ), LAS CUALES HACEN SINAPSIS EN LA SUSTANCIA GELATINOSA DEL ASTA POSTERIOR.
LA ACTIVACIÓN DE LAS FIBRAS “A DELTA” TIENDEN A INHIBIR LA TRANSMISIÓN CERRANDO LA COMPUERTA, POR LO QUE NO SE PERCIBE DOLOR.
MIENTRAS QUE LA ACTIVACIÓN DE LAS FIBRAS “C” TIENDEN A FACILITAR LA TRANSMISIÓN ABRIENDO LA COMPUERTA.
ESTE MECANISMO ES A SU VEZ INFLUENCIADO POR IMPULSOS DESCENDENTES PROVENIENTES DEL CEREBRO, LOS CUALES TIENDEN A CERRAR LA COMPUERTA AL EJERCER UNA INFLUENCIA INHIBITORIA SOBRE LA TRANSMISIÓN.
TEORIA DE LA COMPUERTA DE METZACK Y WALL
VIA ASCENDENTE DEL DOLORVIA ASCENDENTE DEL DOLOR
MÉDULA
BULBO
TÁLAMO VENTRAL-POSTERIOR
CORTEX SOMESTÉSICO
CORTEX CINGULADO
AINES
ANESTESICOSLOCALES
OPIACEOS
OPIACEOS
ANESTESICOS GENERALES
NOCICEPTORES
ANTIDEPRESIVOSTRICICLICOS
ANALGÉSICOS ADYUVANTES• Antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, muy útiles
en el dolor neuropático.
• Corticoides, útiles en infiltraciones locales para el dolor articular de origen inflamatorio y para el dolor neuropático de origen compresivo.
• Anticonvulsivantes del tipo de la gabapentina, topiramato, carbamacepina y clonacepán; también indicados en el dolor neuropático.
ANALGÉSICOS ADYUVANTES• Los tranquilizantes o sedantes se han utilizado como
terapia adyuvante en el dolor agudo postoperatorio, pero se desaconseja su uso cuando se están utilizando opiáceos.
• Agonistas alfa-2 del tipo de la clonidina, sin embargo a las dosis en que realmente son eficaces producen hipotensión o sedación en un gran número de enfermos.
• La ketamina y otros posibles antagonistas de los receptores N-metil D-aspartato (NMDA) tienen un papel limitado en el periodo postoperatorio.
REGLAS PARA PRESCRIBIR ANALGÉSICOS
• Prevenir la aparición del dolor • Elegir la vía de administración más simple • Prescribir la dosis correcta• Prescribir en función de la intensidad del dolor,
siguiendo las pautas de la escalera terapéutica de la OMS.
REGLAS PARA PRESCRIBIR ANALGÉSICOS
• Evaluar periódicamente con el fin de comprobar la eficacia o ineficacia de la terapia, así como detectar posibles efectos secundarios
• Ajustar en función de la respuesta farmacológica• Atención a contraindicaciones, recordar los efectos
gastrointestinales, antiplaquetarios y nefrotóxicos de los AINEs
• Valorar la utilización de fármacos adyuvantes en función de las características clínicas del dolor
ABORDAJE TERAPEÚTICO DEL DOLOR
ESCALERA ANALGÉSICA MODIFICADA DE LA OMS
Paracetamol
AINES
Codeína
Dihidrocodeína
Dextropropoxi-
feno
TRAMADOL
Opiáceos
Potentes por
vía
NO ESPINAL
Opiáceos
Potentes por
vía
ESPINAL
1º Escalón 2º Escalón 3º Escalón 4º Escalón
+ Coadyuvantes
CARACTERISTICA AGUDO POSTOPERATORIO TERMINAL NEUROPÁTICO PSICÓGENO CRÓNICO
FISIOPATOLOGÍA Nocicepción Nocicepción Nocicepción Lesión neurológica ? ?
AINES Efectivo Efectivo Efectivo Ineficaz Contraindicad Contraindicad
OPIACEOS
SISTEMICOS
Efectivo Efectivo Efectivo Controvertido Contraindicad Contraindicad
BLOQUEO
NERVIOSO
Efectivo Efectivo Efectivo Controvertido Contraindicad Contraindicad
ADYUVANTES Desconocid Desconocido Efectivo Antidepresivos
Triciclicos
Psicoterapia Antidepresivo
Triciiclico
CATEGORIAS DE DOLOR Y SU TRATAMIENTO
ABORDAJE TERAPEÚTICO DEL DOLOR
INHIBIR LA ACCIÓN DE LAS
SUSTANCIAS ENDÓGENAS
FAVORECEDORAS DEL
PROCESO DOLOROSO
ACCIÓN PERIFÉRICA
AINES
ESTIMULAR O ACCIÓN SIMILAR
A LAS SUSTANCIAS
ENDÓGENAS QUE BLOQUEAN
EL PROCESO DOLOROSO
ACCIÓN CENTRAL
ANALGÉSICOS OPIOIDES(Inhibidores recaptación
Serotonina y Noradrenalina)
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS FRENTE AL DOLOR
Glucocorticoides(Bloquean la expresión
de ARNm)
Glucocorticoides(Bloquean la expresión
de ARNm)
Acido AraquidónicoAcido Araquidónico
COX-1(Constitutiva)
COX-1(Constitutiva)
COX-2(Inducible)
COX-2(Inducible)
EstómagoIntestinoRiñónPlaquetas
EstómagoIntestinoRiñónPlaquetas
Foco de Inflamación:• Macrófagos• Sinoviocitos• Células endoteliales
Foco de Inflamación:• Macrófagos• Sinoviocitos• Células endoteliales
(–)(–)
(–)(–)
AINEsAINEs
(–)(–)
IECOX2
FOSFOLIPIDOS MEMBRANA
FOSFOLIPASA A2
PRODUCCIÓN DE PROSTAGLANDINAS
Acido arquidónico
Actividad ciclooxigesa COX 1-2
PGH2
AINES
PGE2 PGI2TXA2
Agrega plaquetasVasoconstricción
PGF2
Disminuye agregaciónVasodilatación liberación renina
Dolorinflamación
Producción HCl moco protector Vasoodilatador Diuresis y natruresis
RECEPTORES DE PROSTAGLANDINAS
• PGD2 (DP)
• PGF2 (FP)
• PGI2 (IP)
• TXA2 (TP)
• PGE 1, 2, 3 y 4 (EP)
• TODOS ELLOS 7 TRANSMEMBRANALES, ACOPLADOS A PROTEINAS “G”
ARBOL DE SAUCE
CLASIFICACION AINES
INHIBIDORES DE COX
IRREVERSIBLE: ASPIRINA
REVERSIBLES: TODOS
AINES
PRIMERA GENERACIÓN
SEGUNDA GENERACIÓN
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LAS CICLOOXIGENASAS
DERIVADOS DEL ÁCIDO CARBOXILICO DERIVADOS DELÁCIDO ENÓLICO
DERIVADOS DEL ÁCIDO SALICILICO
DERIVADOSDEL ÁCIDOACÉTICO
DERIVADOSDEL ÁCIDOPROPIÓNICO
DERIVADOS DEL ÁCIDOFENILANTRANILICO(FENAMATOS)
PIRAZOLONA OXICAM ALCANONAS
.- Ácido acetil salicilico (aspirina).- Salicilato de sodio.- Salicilato de metilo.- Trisalicilato de magnesio y colina.- Salsalato.- Sulfasalacina.- Osalacina.- Diflusinal
.-Indometacina
.- Sulindac *
.- Tolmetina
.- Diclofenaco
.- Ketorolaco
.- Ibuprofeno
.- Naproxeno
.- Ketoprofeno
.- Carprofeno
.-Flurbiprofeno
.- Fenoprofeno
.- Oxaproxina
.- Ác. mefenámico
.- Ác. flufenámico
.- Ác. tolfenámico
.- Meclofenamato
.- Glafenina
.- Antipirina
.- Aminopirina
.- Dipirona
.- Fenilbutazona
.- Metamizol
.- Apazona
.- Piroxicam
.- Meloxicam
.- Tenoxicam- Ampiroxicam.- Droxicam.- Piroxicam
.- Nabumetona *
* SON PROFARMACOS Diclofenaco y meloxicam COX2 >> COX1
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA CICLOOXIGENASA DOS
FURANONAS PIRAZOLES INDOLACÉTICOS SULFONANILIDAS
Rofecoxib (1999) * Celecoxib (2000) Etodolac Nimesulida * *
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
* RETIRADO MERCADO CARDIOTOXICO* * RETIRADO MERCADO HEPATOTOXICOOTROS COX2: ETORICOXIB Y VALDECOXIB
CLASIFICACIÓN AINES SEGÚN VIDA MEDIA
1 - 5 horas 6 – 20 horas Mayor 20 horas
Aspirina
Ibuprofeno
Diclofenaco
Ketoprofeno
Tolmetin
Indometacina
Ac. mefenamico
Naproxeno
Flubiprofeno
Diflusinal
Sulindac
Etodolac
Ketorolaco
Rofecoxib
Celecoxib
Piroxicam
Nabumetona
Oxaprozin
Apazona
Fenilbutazona
ORAL PRESENTACIÓN RECTAL PARENTERAL OFTALMICO TOPICO
Aspirina
Diclofenaco
Ibuprofeno.
Naproxeno
Ketorolaco
Metamizol
Piroxicam
Nimesulide
Rofecoxib
Comp.; grageas,Cap. Lib. Prolog.
Grageas; grageas con capa entérica; grageas de liber. prolog, tabl; tabl. liber. sost. Suspensión.
Tabls; grageas. suspensión
Tabl; caps. Tabls; comp.tabls. subling.
Tabls; comp.; gotas; jarabe; susp. pediatrica Tabs; comp.; Caps; suspención.
Tabls; susps.
Tabletas
IndometacinaKetoprofenoMetamizol
Diclofenaco (IM)Ketorolaco (IM, IV)Ketoprofeno (infusión IV)Metamizol ( IM, IV)Piroxicam ( IM)
DiclofenacoKetorolacoIndometacina
Diclofenaco(crema y gel)Ketoprofen (gel)Piroxicam (gel)Nimesulide (gel)
CLASIFICACIÓN AINES SEGÚN VÍA DE ADMINISTRACIÓN
EFECTOS DE LOS AINES
• ANTIINFLAMATORIO LEVE- MODERADO
• ANALGÉSICO LEVE - MODERADO
• ANTIPIRÉTICO
• ANTIPLAQUETARIO
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE FIEBRE
“AINES”
DIFERENCIAS EN POTENCIA DE LOS AINES
PREPARADOFARMACOLÓGICO
POTENCIA(mg)
ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA
ACCIÓN ANALGESICA
ACCIÓN ANTIPIRÉTICA
Aspirina 300 -1000 1 1 1
Ibuprofeno 400 1 1 1
Ketoprofeno 50 1 1 1
Ácido mefenámico 250 1 2 1
Metamizol 1 2 2
Naproxeno 250 2 2 1
Nimesulide 2 2 1
Diflusinal 250 2 2 nula
Sulindac 150 2 1 1
Diclofenaco 50 3 1 1
Fenilbutazona 100 3 nula nula
Indometacina 25 4 1 1
Ketorolac 10 3 4 2
Rofecoxib 1 1 1
PRODUCCIÓN DE PROSTAGLANDINAS
Acido arquidónico
Actividad COX
PGH2
AINES
PGE2 PGI2TXA2
Agrega plaquetasVasoconstricción
PGF2
Disminuye agregaciónVasodilatación liberación renina
EFECTOS TÓXICO LEVES POR ASPIRINA
• SALICILISMO O CINCONISMO• Exacerbación de síntomas GI• Tinnitus• Disminución de la agudeza auditiva• Cefalea• Sudoración• Alcalosis respiratoria compensada
SALICILATOS ESTIMULAN LA RESPIRACIÓN
DIRECTA INDIRECTA
ESTIMULAN CENTRO RESPIRATORIOBULBO
DESACOPLA LA FOSFORILACION OXIDATIVA
HIPERVENTILACIÖN AUMENTA CONSUMO DE OXIGENO
Y PRODUCCIÓN DE CO2
ALCALOSIS RESPIRATORIAEL AUMENTO DE CO2 ESTIMULA LA RESPIRACIÓN Y PRODUCE HIPERVENTILACIÓN AUMENTA EXCRECIÓN
RENAL DE BICARBONATO
COMPENSA LA ALCALOSIS
EFECTOS TÓXICOS GRAVES POR ASPIRINA
• DEPRESIÓN RESPIRATORIA
• LA PRODUCIÓN DE CO2 SUPERA SU
EXECRECIÓN Y SE ACUMULA PRODUCIENDO UN AUMENTO DE LA PCO2, CON DISMINUCIÓN DEL pH
EFECTOS TÓXICOS GRAVES POR ASPIRINA• Alteraciones en el metabolismo de carbohidratos con
aumento en la producción de ácidos orgánicos tales como: piruvato, láctato y acetoacético
• Depresión vasomotora con deterioro de la función renal y acumulación de metabolitos
• Cinética metabólica de orden cero, lo cual produce acumulación de aspirina
ACIDOSIS METABOLICA Y RESPIRATORIA
EFECTOS TÓXICOS GRAVES POR ASPIRINA
RIÑÓN SUDORACIÓN PULMON
AUMENTA EXCRECIÓN
HCO3, Na+, K+ y H2OPERDIDA H2O PERDIDA DE H2O
HIPERVENTILACIÓN
DESHIDRATACIÓN
EFECTOS TÓXICOS ASPIRINA EN EL SNC
• ESTIMULACIÓN DEL SNC DELIRIO, ALUCINACIONES, CONVULSIONES
• SEGUIDO DE DEPRESION DEL SNC COMA Y PARO CARDIORESPIRATORIO
OTROS EFECTOS TÓXICOS AINES
• ULCERA PEPTICA, HEMORRAGIA Y PERFORACIÓN DEL TUBO DIGESTIVO
• HEPATOTOXICIDAD
• NEFROTOXICIDAD
• AGRANULOCITOSIS
EFECTOS ADVERSOS Y TÓXICOS AINES
FÁRMACO ASPIRINA IBUPROFENO NAPROXENO PIROXICAM
ADVERSOSCOMUNES
GIHematológicos
Hipersensibilidad
GI mejor tolerado
GI GI
ADVERSOSDIFERENTES
Cefalea, vértigo, visión borrosa, edema
IDEM Edema
TÓXICOSCOMUNES
GI GI GI GI
TÓXICOSDIFERENTES
SinconismoAcidosis respiratoria y metabólica Fiebre, Deshidratación Hipo o hiperglicemiaEdema pulmonarNefrotóxico, Hepatotóxico
TrombocitopeniaAmbliopía tóxica
TrombocitopeniaAgranulocitosisAngiodemaIctericiaototóxiconefrotóxico
Anemia aplasicaNefritisHepatitisReacciones cutáneas tóxicas
USOS Dolor e inflamación leve a moderada. Fiebre.Antitrombotico.Artritis reumatoide Osteoartrosis. GotaEnteropatía inflamatoria CA de colón
AnalgésicoAntipiréticoAntiinflamatorioDismenorrea
AnalgésicoAntipiréticoAntiinflamatorio
AnalgésicoAntipiréticoAntiinflamatorio
EFECTOS ADVERSOS Y TÓXICOS AINES
FÁRMACO KETOROLACO INDOMETACINA METAMIZOL INH. COX2
ADVERSOSCOMUNES
GI GI GI GI
ADVERSOSDIFERENTES
Cefalea, mareo, vértigo, somnolencia
SNC: Cefalea frontal, mareo, vértigo, confusión mental, depresiónHema: neutropenia
Edema
TÓXICOSCOMUNES
GI GI GI GI
TÓXICOSDIFERENTES
Anemia aplasica (rara), Pancreatitis aguda, nefritis, hepatitis (rara)
Suicidio, psicosis, Convulsiones.Trombocitopenia, anemia aplásica (rara).Pancreatitis aguda
Agranulocitosis, Anemia aplasica. Nefritis, hepatitis. Reacciones cutáneas graves.
Infarto miocardio, Accidente vascular cerebral.
USOS Sustituto de los opiáceos por lapsos breves, Dolor postoperatorio Tópico en conjuntivitis Alérgica estacional
Fiebre en Hodgkin,Osteoartrosis, Espondilitis anquilosante, Gota aguda.Persistencia del conducto AVAmenaza de aborto.Sindrome de Bartter.Sindrome lactante
DolorFiebre.
DolorInflamaciónArtritis reumatoidea Osteoartrosis
AINESComplicaciones gastrointestinales
utilizando ibuprofeno como referenciaRiesgo relativo (IC 95%)
Ibuprofeno 1,0
Fenoprofeno 1,6 (1,0 - 2,5)
Aspirina 1,6 (1,3 - 2,0)
Diclofenac 1,8 (1,4 - 2,3)
Sulindac 2,1 (1,6 - 2,7)
Diflunisal 2,2 (1,2 - 4,1)
Naproxeno 2,2 (1,7 - 2,9)
Indometacina 2,4 (1,9 - 3,1)
Tolmetina 3,0 (1,8 - 4,9)
Piroxicam 3,8 (2,7 - 5,2)
Ketoprofeno 4,2 (2,7 - 6,4)
Azapropazona 9,2 (4.0 - 21,0)
www.infodoctor.org/bandolera/baul/b52s-2.html 13 noviembre 2007
Odds ratios para las complicaciones GI, según grupo de edad
NEFROTOXICIDAD POR AINES
• Inhibe síntesis de PgS vasodilatadoras compensatorias produciendo aumento de la resistencia vascular renal y disminución del funcionamiento renal.
• Nefritis intersticial alérgica, lo cual lleva a insuficiencia renal
• Neuropatía analgésica ( ¿ ) asociada a un uso prolongado y excesivo de AINES o acetaminofeno, produciendo necrosis papilar e IRC, probablemente asociada a inhibición de PgS.
• Descrito en 1963 por el patólogo Australiano Douglas Reye.• Es una encefalopatía aguda (inflamación cerebral) e infiltración grasa de los órganos internos ( hígado y riñón), consecutiva a una infección vírica aguda (varicela, influenza, enterovirus y Epstein- Barr).• Se ha asociado al uso concomitante de aspirina.• Suele afectar a sujetos menores de 18 años.• Tasa de mortalidad 40 % (1 de cada 4 muere).• Inicia una semana después de la infección vírica.
SINDROME DE REYE
PREPARADO USOS FARMACOLÓGICOSDE LOS AINES
Aspirina Analgésico (A)Antiinflamatorio (AI)
Antipirético (AP)Artritis reumatoide (AR)
Osteoartritis (OA)Antitrombótico
AntioxidantePreclamsia
Cáncer de colon
Ibuprofeno A, AI, APAR y OA
Dismenorrea
Ácido mefenámico Dismenorrea
Nimesulide A, AI, APAlergia a AINES
Diclofenaco A, AI, APTópico oftálmico como antiinflamatorio
PREPARADO USOS FARMACOLÓGICOSDE LOS AINES
Naproxeno A, AI, AP, AR, OAEspondilitis anquilosante
Bursitis/ tendinitisArtritis gotosa
Ketorolac A, AI, APTópico ocular en conjuntivitis alérgica
Fenilbutazona AIUricosurico
Indometacina AR, OAEspondilitis anquilosante
Bursitis/ tendinitisArtritis gotosa
Persistencia del conducto arteriovenosoSíndrome de Bartter
UteroinhibidorEnfermedad de Hodgkin
Rofecoxib A, AI, AP
OTROS USOS DE LOS AINES
• Neoplasias con hipercalcemia mediada probablemente por PgE, los AINES suprimen la concentración de calcio.
• Preclamcia.- Probablemente debido a aumento de TXa y disminución de PgI.
• Síndrome de Bartter es una tubolopatía en donde se producen exceso de PgS en riñón, y se caracteriza por: hipopotasemia, hiperrreninemia, hiperaldosteronismo, hiperplasia yuxtaglomerular, normotensión y resistencia al efecto presor de la angiotensina II.
• Síndrome de lactante es debido a la sobreproducción de PgE y cursa con: fiebre, diarrea, ostopenia con hipercalcuria.
1.- CORTICOIDES + AINES = ULCERA PÉPTICA
2.- INHIBIDORES DE LA ECA + AINESLos inhibidores de la ECA inhiben la degradación de cininas queestimulan la producción de PGs, por lo tanto los AINES bloquea susefectos debido al bloqueo de la síntesis de PGs.
3.- INTERACCIÓN POR DESPLAZAMIENTO DE UNION A PROTEINAS DE OTROS FÁRMACOS ÁCIDOS.
4.- WARFARINA + AINES = Aumenta el efecto anticoagulante
INTERACCIONES AINES
CONTRAINDICACIONES AINES
TRANSTORNOS GASTROINTESTINALESTRANSTORNOS HEMORRAGICOS, ANEMIAHIPERSENSIBILIDADASMAPOLIPOS NASALESMENORES DE 19 AÑOS CON ENFERMEDADES VIRICASEMBARAZO (RIESGO/BENEFICIO)PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES (COX2)INSUFICIENCIA RENAL (AJUSTAR DOSIS)INSUFICIENCIA HEPÁTICA (AJUSTAR DOSIS)
ACETAMINOFENOO
PARACETAMOL
ACETAMINOFENO• METABOLITO ACTIVO DE LA FENACETINA
• DEBIL INHIBIDOR DE LA COX 1 y 2
• PUEDE INHIBIR A UNA TERCERA COX 3
• EFECTOS ANALGESICOS Y ANTIPIRÉTICOS SIMILAR ASPIRINA
• NO TIENE PROPIEDADES ANTIINFLAMATORIAS
• QUÍMICAMENTE NO ES UN ÁCIDO
FARMACOCINÉTICA ACETAMINOFENO
• BIODISPONIBILIDAD.- (NO ES ÁCIDO)BUENA VÍA ORAL Y RECTAL
• DISTRIBUCIÓN.-SE UNE POCO A PROTEINAS 20 A 30 %
• DEPURACIÓN.- METABOLISMO PRINCIPALMENTE POR CONJUGACIÓN >> OXIDACIÓNELIMINACIÓN RENAL 90 A 100 % EN 24 horas
• VIDA MEDIA 2 horas
ADVERSOS ACETAMINOFENO
• REACCIONES ALERGICAS, RARAS
Rash eritematoso, fiebre, lesiones mucosas
• ICTERICIA CON ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS QUE REVIERTEN AL SUSPENDER EL FÁRMACO
TOXICIDAD POR ACETAMINOFENO
HEPATOTÓXICO• 60 % se conjuga con ácido glucorónico• 35 % se conjuga con sulfato• 3% se conjuga con cisterna• 2 % se oxida por Cit P450 por N- hidroxilación y produce
un metabolito tóxico, la N- acetil benzoquinona, el cual se elimina rápidamente por conjugación con CSH en los hepatocitos.
NEFROTÓXICO (necrosis tubular aguda, nefritis interticial)
METAHEMOGLOBINEMIA y ANEMIA HEMOLÍTICA
TOXICIDAD POR ACETAMINOFENO
• La sobredosis de acetaminofen satura los sistemas de conjugación y sulfatación y se desvía hacia la vía oxidativa, produciendo mayores cantidades de benzoquinona, agotando los depósitos de GSH de los hepatocitos y ligándose el exceso con macromoléculas celulares, originando disfunción de los sistema enzimáticos y desorganización estructural y metabólica, además de originar estrés oxidativo (radicales libres) y apoptopsis hepática.
TOXICIDAD POR ACETAMINOFENO
• SINTOMAS: dolor abdominal, náuseas, anorexia. Días después dolor subcostal derecho, hepatomegalia
dolorosa, ictericia y coagulopatia y encefalopatía hepática.
• DX.- Aumento de transaminasas plasmáticas; biopsia, niveles de acetaminofen en plasma.
• NIVELES: 300 microgramos/ml en las primeras 4 horas o 45 microgramos/ml a las 15 horas de haberlo ingerido
TOXICIDAD POR ACETAMINOFENO
TRATAMIENTO.-
N- acetilcisteina, repone las reservas de GSH, el cual se conjuga con la benzoquinona.
PREGUNTA
• EL DAÑO DE LA MUCOSA GASTRICA POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ES DEBIDO A:
1. Activación de la gastrina
2. Estimulación del nervio vago
3. Cambios en la motilidad gástrica
4. Estimulación directa de las células parietales
5. Disminución de la síntesis de prostaglandinas
RESPUESTA
• EL DAÑO DE LA MUCOSA GASTRICA POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ES DEBIDO A:
1. Activación de la gastrina
2. Estimulación del nervio vago
3. Cambios en la motilidad gástrica
4. Estimulación directa de las células parietales
5. Disminución de la síntesis de prostaglandinas
PREGUNTA
• EL ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO QUE TIENE LA VIDA MEDIA MÁS LARGA ES:
1. La aspirina
2. El ibuprofen
3. El piroxicam
4. El Ketoprofen
5. El paracetamol
RESPUESTA
• EL ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO QUE TIENE LA VIDA MEDIA MÁS LARGA ES:
1. La aspirina
2. El ibuprofen
3. El piroxicam
4. El ketoprofen
5. El paracetamol
PREGUNTA
• EN LOS PACIENTES PEDIATRICOS INTOXICADOS POR SALICILATOS, EL “ANION GAP” SE ENCUENTRA:
1. Normal 2. Elevado 3. Disminuido 4. Compensado 5. Eliminado
EVIDENCIA
La intoxicación por salicilatos es relativamente frecuente en edades pediátricas, por ingesta accidental. Inicialmente hay una alcalosis respiratoria, pero a medida que aumenta la gravedad, se va estableciendo una acidosis metabólica la cual se presenta con anion gap aumentado, ya que la acidosis se produce por adición de ácidos que no contienen cloro (acidosis láctica), y no por pérdida de bicarbonato (habría anion gap normal).
RESPUESTA
• EN LOS PACIENTES PEDIATRICOS INTOXICADOS POR SALICILATOS, EL “ANION GAP” SE ENCUENTRA:
1. Normal 2. Elevado 3. Disminuido 4. Compensado 5. Eliminado
PREGUNTALA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LASALUD ES UN MÉTODO PARA EL AJUSTE RACIONAL DE LA ANALGESIA.DE LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES SOBRE DICHA ESCALERA, SEÑALELA CORRECTA:
1. Consta de varios escalones, dependiendo de los fármacos utilizados, con un máximo de seis escalones.
2. Permite la utilización conjunta de opiáceos débiles (codeína) y potentes (morfina) en dolores de intensidad severa.
3. Si se administra conjuntamente ibuprofeno, dexametasona y amitriptilina, se considera que se está utilizando el primer escalón de la escalera analgésica.
4. No se permite la utilización de fármacos adyuvantes del dolor en el tercer escalón analgésico.
5. El quinto escalón tiene como fármaco principal la morfina, bien de acción rápida o retardada.
ABORDAJE TERAPEÚTICO DEL DOLOR
ESCALERA ANALGÉSICA MODIFICADA DE LA OMS
Paracetamol
AINES
Codeína
Dihidrocodeína
Dextropropoxi-
feno
TRAMADOL
Opiáceos
Potentes por
vía
NO ESPINAL
Opiáceos
Potentes por
vía
ESPINAL
1º Escalón 2º Escalón 3º Escalón 4º Escalón
+ Coadyuvantes
RESPUESTALA ESCALERA ANALGÉSICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LASALUD ES UN MÉTODO PARA EL AJUSTE RACIONAL DE LA ANALGESIA.DE LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES SOBRE DICHA ESCALERA, SEÑALELA CORRECTA:
1. Consta de varios escalones, dependiendo de los fármacos utilizados, con un máximo de seis escalones.
2. Permite la utilización conjunta de opiáceos débiles (codeína) y potentes (morfina) en dolores de intensidad severa.
3. Si se administra conjuntamente ibuprofeno, dexametasona y amitriptilina, se considera que se está utilizando el primer escalón de la escalera analgésica.
4. No se permite la utilización de fármacos adyuvantes del dolor en el tercer escalón analgésico.
5. El quinto escalón tiene como fármaco principal la morfina, bien de acción rápida o retardada.
PREGUNTA
¿Cuál de los siguientes fármacos inhibe selectivamente la enzima ciclooxigenasa inducible o tipo 2 ?
1. Iloprost.2. Rofecoxib.3. Abciximab.4. Misoprostol.5. Diclofenaco.
RESPUESTA
¿Cuál de los siguientes fármacos inhibe selectivamente la enzima ciclooxigenasa inducible o tipo 2 ?
1. Iloprost.2. Rofecoxib.3. Abciximab.4. Misoprostol.5. Diclofenaco.
PREGUNTA
• LA PRINCIPAL FUNCIÓN DE LA CICLOOXIGENASA TIPO 2 EN EL PROCESO INFLAMATORIO ES LA FORMACIÓN DE:
1. Prostaciclina
2. Leucotrienos
3. Tomboxanos
4. Prostaglandinas
5. Interleucinas
RESPUESTA
• LA PRINCIPAL FUNCIÓN DE LA CICLOOXIGENASA TIPO 2 EN EL PROCESO INFLAMATORIO ES LA FORMACIÓN DE:
1. ProstaciclinA
2. Leucotrienos
3. Tomboxanos
4. Prostaglandinas
5. Interleucinas
PREGUNTA
SEÑALE LA AFIRMACIÓN FALSA RESPECTO A LA ASPIRINA:
1) Puede prolongar el tiempo de protrombina, inhibiendo la síntesis hepática d factores VII, IX y X.
2) Al contrario que los efectos antiinflamatorios, la antiagregación no parece mediada por la inhibición de la prostaglandina sintetasa.
3) Está indicada en la prevención primaria del Infarto de miocardio en poblaciones seleccionadas.4) Las dosis adecuadas en la prevención del infarto están entre 75 y 325 mg/día.5) No está claro el valor de la aspirina en la prevención de la trombosis venosa profunda.
RESPUESTA
SEÑALE LA AFIRMACIÓN FALSA RESPECTO A LA ASPIRINA:
1) Puede prolongar el tiempo de protrombina, inhibiendo la síntesis hepática d factores VII, IX y X.
2) Al contrario que los efectos antiinflamatorios, la antiagregación no parece mediada por la inhibición de la prostaglandina sintetasa.
3) Está indicada en la prevención primaria del Infarto de miocardio en poblaciones seleccionadas.4) Las dosis adecuadas en la prevención del infarto están entre 75 y 325 mg/día.5) No está claro el valor de la aspirina en la prevención de la trombosis venosa profunda.
Seguimos un poquito más?....
