Oportunidades con

analgésicos y AINES orales

para dolor en Urgencias

ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D.

Especialista en Medicina Interna PUJ

Miembro Asociación Colombiana de Infectología

Miembro Asociación Colombiana de Neurología

Enfoque inicial Un error frecuente al momento de valorar un

paciente con dolor es no creer que dicho paciente pueda tener tanto dolor como él refiere porque la magnitud del daño corporal no lo justifica.

Esta actitud desconoce componente emocional del dolor.

Personal sanitario de urgencias debe asimilar el concepto que el enfermo es el único autorizado para calificar su dolor.

Enfoque anamnésico

A parición

L ocalización

I ntensidad

C oncomitantes

I rradiación

A livio

Oportunidad de enfoque

Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,

editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.

NO hay que diferir analgesia

• Un error clásico en manejo del dolor ha sido la tendencia natural del MD a posponer la analgesia hasta no aclarar etiología, mito originado al parecer en edición de 1921 en “Diagnóstico Temprano del Abdomen Agudo” por Sir Zachary Cope.

• En él se proscribía el uso de analgesia –morfina fundamentalmente– en los pacientes con dolor abdominal bajo el pretexto de que esta práctica, rudimentaria para la época, podía causar la muerte de los pacientes al oscurecer signos y síntomas de una catástrofe abdominal en curso

Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,

editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.

27 minutos: es plazo que enfermo con dolor tolera sin exasperarse con personal sanitario de urgencias.

Problema: los pacientes tardaron más de 60 minutos en recibir manejo analgésico

Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004;

43(4):494-503.

Franceschi F, et al. Acetaminophen plus codeine compared to ketorolac in polytrauma

patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jul;14(7):629-34

Franceschi F, et al. Acetaminophen plus codeine compared to ketorolac in polytrauma

patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jul;14(7):629-34

Tramadol: poco útil

No se han demostrado beneficios adicionales de tramadol como analgésico cuando se compara con opioides débiles combinados con acetaminofén.

De hecho, al comparar tramadol con combinaciones de opioides débiles como hidrocodona y codeína + acetaminofén, su acción analgésica es menor

Benjamin R, Close B. Tramadol: does it have a role in emergency medicine? Emer Med

Austral 2005; 17: 73-83.

Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,

editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.

Russell A, et al. Evaluation of dosing guidelines for use of CR codeine in chronic

noncancer pain. Pain Res Manag. 2003 ;8(3):143-8.

Dolor incidental

Exacerbación transitoria del dolor que

sucede espontáneamente o relacionada

con un factor precipitante predecible

(movimiento, deglución, deyección,

micción), a pesar de dolor de fondo

estable y bien controlado.

Davies AN et al . The management of cancer-related breakthrough pain:

recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative

Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009; 13(4):331-8

Impacto de dolor incidental

Calidad de vida

– Depresión, ansiedad

Impacto social

Costo de atención a la salud

– Más consultas médicas

– Aumenta las visitas a emergencias

– Incrementa hospitalización

http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets1&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=7188

AINES en Trauma deportivo

La modulación de inflamación con dosis

bajas de NSAID en fase subaguda de Tx

deportivo una vez que los primeros

procesos mediados por macrófagos

han comenzado, es benéfica:

Al limitar edema

No afecta proliferación de fibroblastos,

miotubos

No afecta regeneración capilar

Se conserva tracción y fuerza contráctil

Paoloni JA et al: Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines

for practical but sensible use SAJSM 2010; 22(1 ): 20- 22

http://www.100pies.net/informacion-imagen.asp?iType=44&iPic=602

Edad promedio 74 años

179 pacientes (60% mujeres) con evidencia radiográfica

de OA leve / moderada de rodilla

88 hicieron programa ejercicio en el hogar

Todos los pacientes recibieron 1200 mg diarios de

oxaprozin

A 8 semanas, grupo con tratamiento combinado mostró

significativa reducción de dolor (WOMAC p = 0.003; EAV

p = 0.02), con mejoría de ritmo de marcha (p = 0.002)

Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients with knee osteoarthritis: a

randomized clinical trial. J Rheumatol. 2000 Sep;27(9):2215-21

Resumen de Evidencia

Analgesia precoz controla componente

emocional del dolor

Utilidad de A + C en pacientes con trauma

Menos efectos adversos que tramadol solo

o combinado, mejor analgesia.

A + C sirve para analgesia a largo plazo,

evita dolor incidental

AINEs por vía oral son útiles para gran

espectro de patologías, incluso dolor

neuropático

Bases neurales de dolor

20

Definición de dolor

“Experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada a lesión

tisular real o potencial”

“Posee cualidad urgente y primordial,

responsable de aspecto afectivo y

emocional”

International Association for the Study of Pain

Kandell E et al: Principles of Neural Sciences 2000

21

Dolor agudo

Es la consecuencia inmediata de la activación

de sistemas nociceptivos por una noxa

Protección biológica (alarma en tejido

lesionado).

Naturaleza nociceptiva: aparece por

estimulación química, mecánica o térmica de

nociceptores específicos.

House A, Pansky B, Siegel A: Neurociencias. Enfoque sistemático. 1ª Edición en Español. Edit.

McGraw-Hill, México D.F. pp. 138

22

Fibras y velocidad de conducción

Nocicepción

“Proceso neural de codificar y procesar

estimulos nocivos por vías neurales

sanas,

desencadena respuesta autonómica

sin que necesariamente produzca

sensación de dolor”

24

Loeser JD & Treede RD: The Kyoto Protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008; 137; 473-

477

Neuroquímica en dolor

Estímulo intenso estimula fibras A y

amielínicas C de alto umbral, liberan

Sustancia P, Glutamato y Péptido

relacionado con gen de calcitonina o

CGRP.

Inducen despolarización de neuronas

de segundo orden

Se transmite información a niveles

superiores

Chaouch A, Besson JM. Peripheral and spinal mechanisms of nociception. Rev Neurol (Paris).

1986;142(3):173-200.

25

Vías neurales

26

Con modificaciones de: Jones A, Georgiou G. Probing Pain Biol Sci Rev 2006 Nov: 7-10

La transmisión excitatoria en vía a corteza, es

modulada por sistemas inhibitorios

Transmisores y receptores que disminuyen

liberación de transmisores excitatorios y

excitabilidad neuronal

opioides, α-adrenérgico, colinérgico, gabaérgico,

canabinérgico

Se activan por el estímulo doloroso y actúan

sinérgicamente con el sistema excitatorio

Neuroquímica en dolor

Giordano J: The neurobiology of nociceptive and antinociceptive systems. Pain Physician 2005; 8:

277-290

27

Por diferentes mecanismos de dolor.

Disminuye estancia institucional

Ahorra opioides fuertes

Analgesia multimodal

28

White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of

postoperative pain. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5 Suppl):S5-22.

Importancia de anandamida

29

Sistema Canabinoide

Receptores CB1 - CB2

Endocanabinoides:

Anandamida (nAEA)

2-Araquidonilglicerol (2-AG)

Noladina

Virodamina

N-araquidonil-dopamina (NADA)

Araquidonil serina (ARA-S)

30

Burstein SH et al: Cannabinoids, Endocannabinoids, and Related Analogs in Inflammation. AAPS

J. 2009 March; 11(1): 109–119. doi: 10.1208/s12248-009-9084-5

31

A.G. Hohmann & M. Herkenham. Localization of central cannabinoid CB1 receptor messenger RNA

in neuronal subpopulations of rat dorsal root ganglia: a double-label in situ hybridization study.

Neuroscience 1999; 90(3): 923–931

Anandamida en ganglios

V.M Pickela et al: Compartment-specific localization of cannabinoid 1 (CB1) and μ-

opioid receptors in rat nucleus accumbens. Neuroscience 2004; 127(1): 101–112

Anandamida en espinas

dendríticas

32

Receptores

de

anandamida

en ME

lumbar

33

V.M AG Hohmann Spinal and peripheral mechanisms of cannabinoid antinociception: behavioral,

neurophysiological and neuroanatomical perspectives Chemistry and Physics of Lipids 2002; 121(1-2)

173-190

34

Ständer S et al. Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers

and adnexal structures in human skin J Dermatological Sci 2005; 38(3): 177–188

Receptores

de

anandamida

en piel

Sobre anandamida

La ubicuidad de receptores de

anandamida en diferentes niveles del SNC

hace racional las intervenciones

farmacológicas como mecanismo de

analgesia multimodal.

35

36

Aumento de concentración de anandamida

Moléculas IC50

mol

Nivel con dosis

terapéutica

Oxaprozin 85 Sí

Flurbiprofeno 215 No, dosis tóxica

Fenoprofeno 530 No, dosis tóxica

Ketoprofeno 380 No, dosis tóxica

Naproxeno 710 No, dosis tóxica

AINE ideal

Rápido inicio de acción

Mecanismos complementarios

Tolerabilidad gástrica

Seguridad cardiovascular y renal

Cómoda dosificación

Eficacia anti-inflamatoria

Eficacia analgésica

37

Inicio de acción

38

Mecanismos de acción

Inhibición preferencial

Mecanismos anti-inflamatorios adicionales

Inhibe moléculas que multiplican respuesta

inflamatoria

Control células inflamatorias

Analgesia por doble vía: Inhibición de Pgs

y aumento de anandamida

39

Dallegri,F; Ottonello,L: Pharmacological implications in the switch from acute to chronic

inflammation Inflammopharmacology 2002; 10: 159-17

Mecanismo de acción

Oxaprozin evita reclutamiento de

nuevos monocitos: evita que

inflamación aguda pase a crónica

Promueve apoptosis de monocitos

activados: detiene curso de inflamación

crónica

40

Dallegri F, Bertolotto M, Ottonello L. A review of the emerging profile of the anti-inflammatory

drug oxaprozin. Expert Opin Pharmacother 2005; 6(5): 777-85

Farmacocinética

41

McMillen JA: A review of the pharmacokinetics of oxaprozin in compromised patients. Drug

Ther 1993 Suppl March 53-60

Mejoría de dolor por Oxaprozin

Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases.

Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284. 42

Seguridad comparativa de Oxaprozin

Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases.

Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284. 43

Mensaje para llevar a casa

Analgesia por vía oral es útil en dolor agudo de Urgencias

AINES derivados propiónicos son útiles en dolor de Urgencias

Oxaproxin: útil para dolor en urgencias, como cefalea, migraña dismenorrea, gota aguda, dolor posQx, cólico renal, lumbalgia, dolor dental.

44

Sedare dolorem, divinum opus est

Hipócrates de Cos

Es divino el esfuerzo por conquistar el dolor

Nos recuerda la permanente

responsabilidad de alivio suficiente y satisfactorio

para el paciente