1. MECANISMO DE ACCIN INHIBICIN DE LA CICLOOXIGENASA: COX-1 Y COX-2. (Enzima sintetasa de PgG y PgH) Sustrato: CIDO ARAQUIDNICO

2. INFLAMACIN Reaccin a un estmulo nocivo. Infeccin, isquemia, agentes fsicos. Macroscopicamente calor, rubor, dolor y tumefaccin. 3 FASES: AGUDA: Vasodilatacin transitoria. Aumento de permeabilidad vascular. SUBAGUDA: Infiltracin celular. CRNICA: Proliferacin, degeneracin fibrosis. 3. INFLAMACIN Mediadores: Molculas de adherencia: ICAM, VCAM, Selectinas E, P, L. Agentes Quimiotcticos: C5a, FAP, LtB4. Citoquinas: IL-1, TNF, IL-2, IL-6, IL-8, GM-CSF. Inmunosupresores: TGF, IL-10, IFN. Mediadores Agudos: Histamina, Serotonina, Bradicinina, Pg, Lt. Mediadores Crnicos: IL-1, IL-2, IL-3, TNF, IFN, PDGF. 4. EFECTOS TERAPUTICOS 1. ANTIINFLAMATORIO 2. ANTIPIRTICO 3. ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO 4. ANALGSICO 5. ANTIREUMTICO 5. 1. MECANISMO DE ACCIN. AntiinflamatorioINHIBICIN SELECTIVA DE LA CICLOOXIGENASA COX-1: (Constitutiva) presente en todos los tejidos del cuerpo. Produce efectos adversos en el sistema GI. COX-2: (Inducida) se genera en el sitio de inflamacin. Adicionalmente: 1. RL y superxido 2. Inhiben las molculas de adherencia, quimiotxis y sntesis de citoquinas. 3. produccin citocinas pro- inflamatorias ( IL1 y FNT) 4. Interfiere eventos cell mediados por Ca++ 5. Modifican actividad fagocitaria 6. Cascada del cido araquidnico AGREGANTE PLAQUETARIO CITOPROTECTORAS MUCOSA ESTOMACAL TXA2/PGI2 PROTROMBTICA Suprime Activacin plaquetaria 7. EICOSANOIDES: ACCIONES INFLAMACIN PG Y LT favorecen la liberacin mediante vasodilatacin, quimiotaxis, aumenta la permeabilidad vascular PLAQUETAS COX-1 PGI2 antiagregante plaquetario TXA2 proagregante plaquetario SNC y perifrico PGE2 fiebre (AMPc) PGE2, PGI2, LTR4 sensibilidad al dolor en terminales Gstrico PGE, PGI2 vasodilatacin, moco y HCO3, HCEL y pepsina TXA2, LTC4 ulcerognesis Renal PGI2, PGE2, PGD2 vasodilatacin FSR diuresis TXA2, PGF2a vasoconstriccin FSR retencin Utero PGF2a contraccin uterina (dismenorrea) PG contraccin del tero grvido (parto) 8. 2. MECANISMO ANTIPIRTICO Citocinas: IL-1, IL-6, interferones y , TNF- sintesis de PGE2 periventriculares cerebrales AMPc Estimula el hipotlamo para temperatura corporal FIEBRE 3. MECANISMO ANTIAGREGANTE: INHIBICIN DE LA SNTESIS DE TXA2/PGI2 PROTROMBTICA CARDIOPROTECTOR: Aspirina unin irreversible a las plaquetas. Inhibe la formacin de TxA2. Efecto acumulativo con dosis repetida. 8 12 das en recuperarse. (t1/2 de las plaquetas). 9. 3. MECANISMO DE ACCIN ANALGSICA DOLOR TNF-, IL-1, IL-8 Liberan PG y otros mediadores hiperalgesia: sustancia P umbral nociceptores polimodales de las fibras nerviosas C 10. MECANISMO DE ACCIN Analgsico A nivel celular ( Perifrico): Interfieren con la activacin de neutrfilos ( quimiotaxis y agregacin) Estimulacin de la va Oxido Nitrico- GMPc: desensibilizacin de nociceptores Bloqueo de citoquinas Disminucin de la expresin de canales inicos sensibles al Ph A nivel Central: Inhibicin de sintesis de Pgs: inhibe procesamiento de los mensajes nociceptivos Interfiere receptores sustancia P ( medular) Activa vas supraespinales inhibitorias 11. MECANISMO DE ACCIN Analgsico DISMINUCIN O PREVENCION DE LA ACTIVIDAD SENSIBILIZADORA DE MEDIADORES INFLAMATORIOS Inhibicin de la sintesis de Pgs inducida por estos mediadores Prevencin de la sensibilizacin perifrica de receptores nociceptivos Mantenimiento del umbral fisiolgico Accin antilgica/ anti- hiperalgsica perifrica Accin antinociceptiva central Analgesia en dolores inflamatorios agudos o crnicos 12. FARMACOCINTICA. FARMACODINAMIA cidos orgnicos dbiles. Buena absorcin VO. Alta unin a Protenas plasmticas (8090%) Concentracin mxima en plasma 1 4 h. Metabolismo heptico CITp450. Excrecin renal: Filtracin y secrecin tubular. IMPORTANTE: Ajuste de dosis IR, hepatopatas, coagulopatas. 13. INTERACCIONES FARMACOLGICAS Uso concomitante con otros Aines, aspirina, glucorticoides: aumento del riesgo de lesiones GI. Warfarina (Potencian sus efectos) Compiten por UPP desplazan drogas como: Warfarina, Metrotexato, Hipoglicemiantes orales, otros Aines, ajustar dosis para evitar efectos txicos Antagonizan efectos natriurticos y antihipertensivos de: diurticos tiazdicos, furosemida, IECA, B-bloqueantes y otros. 14. Gastrointestinales EFECTO LOCAL DIRECTO: AINES: quedan atrapados en cell GI Desacoplan fosforilacin oxidativa, disminuye la sntesis de ATP, alteracin de la permeabilidad, retrodifusin de protones EFECTO SISTMICO INDIRECTO: inhibicin de COX-1 disminuye PGI2, PGE2 vasoconstriccin, disminuye moco y HCO3 y aumenta HCL y pepsina. AMBOS dao a la mucosa, GASTRITIS ULCERAS HEMORRAGIAS O PERFORACION: Dolor abdominal, Nausea/anorexia, Diarrea. INCIDENCIA: Pirosis 15-25 % Ulceras gstricas y duodenales 5-15% Riesgo de complicaciones (II, perfonacin) es bajo 1-5%/ao Prevencin: 1. AINES menos gastrolesivos (ibuprofeno, diclofenac, inhibidores selectivos) 2. Proteccin omeprazol y misoprostol. EFECTOS ADVERSOS 15. Renales 1. Retencin de Na y agua Edema, Hiperpotasemia 2. Reduccin de la funcin renal o IR: agravan funcin renal en pacientes con nefropatas. - Estados de perfusin renal disminuida: ICC; hipotensin, CH con ascitis -Glomerulonefritis -Ancianos en tto con IECA o diureticos de asa (disminucin eficacia de los diurticos y antihipertensores) 3. Nefropata analgsica (solo mejora con la retirada de AINES): Nefritis intersticial y necrosis tubular. Riesgo alto: fenoprofeno, indometacina, Riesgo medio: naproxeno- ibuprofeno, slindaco diclofenaco, oxicam Riesgo alto: paracetamol. SNC Cefalalgia, Vrtigo / mareo, Confusin Disminucin umbral de convulsiones Depresin Hiperventilacin ( salicilatos) EFECTOS ADVERSOS 16. Plaquetas Inhibicin de la agregacin plaquetaria Aumento del riesgo de hematomas y hemorragias Utero Prolongacin de la gestacin, Riesgo de hemorragias Vasos Cierre de conducto arterioso Hipersensibilidad Alrgicas: (raras) -Angioedema, Rinitis / urticaria generalizada, edema larngeo, asma bronquial y shock anaflictico. Pseudoalrgicas (>frec) -Rinorrea, vasodilatacin arterial y asma bronquial -Cualquier AINES, sensibilidad individual especial Drmicas leves (hasta 10%) Prurito, erupciones cutneas Drmicas graves: SSJ, prpura, fotodermatitis. Hematolgicas Frecuencia baja, pero gravedad considerable: Anemia aplsica, Agranulocitosis En Px con dficit de G6PD anemia hemoltica EFECTOS ADVERSOS 17. Sndrome de Stevens-Johnson 18. USOS TERAPUTICOS 1. Antipiresis (acetaminofn, dipirona, aspirina.) 2. Analgesia (dolor moderado y dolor leve) dolor postoperatorio y postraumtico. 3. Anti-inflamatorio y antirreumtico. 4. Profilaxia del tromboembolismo en infarto al miocardio, accidente cerebrovascular isqumico. 5. Dismenorrea primaria. 6. Ductus arterioso persistente.(Indometacina) 7. Tocoltico ( Indometacina ) 8. Mastocitosis generalizada: Aumento de PgD2 9. Sndrome de Batter: Alcalosis metablica hipoclormica 10. Quimioprevencin del cncer (salicilatos) 19. SELECCIN ADECUADA Edad del paciente. Ingesta previa de AINES. Costo. Terapia prolongada. NO combinar AINES. Antipirtico: Accin rpida y breve. Analgsico: Accin prolongada y potente. Inhibidores selectivos de COX2: Mnima dosis, breve tiempo. No utilizar en pacientes con riesgo CV. 20. CLASIFICACIN 21. 1. CLASIFICACIN DE AINES POR SU VIDA MEDIA (TPDE) < 5 horas 5 15 horas > 15 horas 1. cido acetil saliclico 2. Acetaminofen 3. Ibuprofen 4. Diclofenac 5. cido Mefenmico 6. Ketoprofeno 7. Indometacina 8. Nimesulide 1. Diflunisal 2. Flurbiprofen 3. Naproxeno 4. Sulindac 5. Calecoxib 6. Metamizol 1. Piroxicam 2. Tenoxicam 3. Nuevos AINES 4. Oxicanos 5. Rofecoxib 2. CLASIFICACIN DE AINES POR SU POTENCIA ANTIINFLAMATORIA Analgsicos pero insignificante antiinflamatorio Analgsicos y antiinflamatorios moderados Analgsicos y antiinflamatorios potentes 1. Paracetamol 1.Derivados de c propinico: ibuprofeno 2.Derivados de c antranlico: mefenmico 3.Derivados de c arilactico: diclofenac 1.Salicilatos 2.Derivados de pirazolonas: dipirona 3.Derivados indlicos: etodolac 4.Indometacina 3. CLASIFICACIN DE AINES POR SU ACCIN SOBRE LAS ISOENZIMAS DE COX Inhibidores no selectivos Inhibidores Selectivos COX-2 Nuevos AINES 1. Derivados de cido saliclico 2. Paracetamol 3. Derivados ceticos 4. Derivados de cido propinico 5. Derivados de cido antranlico (fenamatos) 6. Derivados enlicos Coxibicos: Rofecoxib, celecoxib, Valdecoxib, Lumiracoxib, Parecoxib Nimesulide Meloxicam / Diclofenaco Etodolac Selectividad exclusiva: Celecoxib, Rofecoxib Selectividad preferencial: Piroxicam, Meloxicam, Nimesulide, Diclofenaco 22. 4. Segn su composicin. A-Derivados de cidos carboxlicos 2-Acticos (fenilactico) Diclofenac (Carbo y heterocclicos) Indometacina Sulindac Tolmetin Ketorolac 3-Propinicos Derivados del ac propinico Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Flubiprofeno 1-Saliclicos Aspirina Diflunisal Salicilato de sodio 4-Fenmicos (fenamatos) Derivados del c. antranlico cido Mefenmico cido Meclofenmico cido Flufenmico Acido Tolfenmico B-Derivados de cidos enlicos 2-Oxicanos Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Sudoxicam 1-Pirazolonas Fenilbutazona Oxifenbutazona Dipirona 23. C-Derivados de la anilina (para-aminofenoles) Acetaminofn (no anti-inflamatorio) Paracetamol Sulfonanilida: Nimesulide Coxbicos: Rofecoxib ( Vioxx) Etoricoxib ( Arcoxia) Celecoxib ( Celebrex, Coabib) Valdecoxib Parecoxib ( Dynastat ) Lumiracoxib cido indolactico: Etodolac D- Inhibidores de la COX 2 4. Segn su composicin. 24. A.1. SALICILATOS DROGA PROTOTIPO: ASPIRINA Inhibidor irreversible, no selectivo de la COX Enlaces covalentes a la enzima. Sus efectos se deben a la capacidad de acetilacin. cido saliclico es extremadamente txico para uso externo (tto de verrugas, callos, dermatitis). Existe relacin entre su concentracin en plasma y efectos txicos. Pueden medirse los niveles plasmticos. 25. A.1. SALICILATOS FARMACOCINTICA Absorcin: VO. Estmago e intestino delgado. Tpico: Txico, origina descamacin y turgencia de la clula. Distribucin: Todos los lquidos corporales. Cruza BHE y placentaria. Alta unin a protenas plasmticas 80-90% Metabolismo heptico: cido salicilrico (75%), glucuronido fenlico, glucuronido arilo, Ac. gentsico. Metabolismo saturable. 26. A.1. SALICILATOS FARMACOCINTICA Vida Media: Depende de la dosis. Antiplaquetaria 2 3h. Antiinflamatoria 12h. Dosis txicas 15 30h. Eliminacin: Excrecin renal. Si se alcaliniza la orina aumenta la velocidad de excrecin. Dosis: Hasta 300ugr/cc Dosis txica: >300ugr/cc. Signo tinnitus. 27. A.1. SALICILATOS EFECTOS Analgesia: Dolor leve. No visceral. Cefalalgia, mialgia, artralgia. Antipiresis: Disminuyen la fiebre. Efecto leve y rpido. A dosis txica aumentan la temperatura. Equilibrio AB/ Rin: Alcalosis respiratoria: compensada con excrecin de HCO3 por el rin. Retencin de H2O y Na. Uso prolongado nefritis intersticial y necrosis papilar. Cardiovascular: 95%) T1/2 3h Excrecin renal (>80%) EFECTOS ADVERSOS: Menor efectos GI Aumenta el riesgo CV y de ACV. Hepatotxico en menores de 12 aos, Osteoartritis y dismenorrea en mayores. 64. COXBICOS Selectividad por la COX2: Lumiracoxib > Etoricoxib > Valdecoxib = Rofecoxib > Celecoxib. FARMACOCINTICA: VO (la BDO es incierta), Atraviesan BHE (analgsicos centrales por alta lipofilia), Alta UPP (90% Etoricoxib, 97-99% los dems). Metabolismo heptico. Excrecin renal. Uso: Analgsicos, antipirticos. No se debe exceder de 4gr/da. 65. COXBICOS ADVERSOS Aumento del riesgo de HTA y edema Aterognesis acelerada Trombosis No tiene eficacia respecto a otros AINES Menos trastornos GI Muchas interacciones farmacolgicas que dependen del frmaco por metabolismo heptico CITp450 66. COXBICOS USO Paciente con intolerancia a AINES convencionales sin riesgo de IM, ACV. No son frmacos de primera lnea Dismenorrea Enfermedades articulares Dolor odontolgico o postoperatorio Uso: Mnima dosis, poco tiempo 67. Opioides: es cualquier agente que se une a receptores opioides, son compuestos naturales o sintticos con efectos similares a la morfina. Opiaceos: se refiere a los alcaloides presentes en el opio, un extracto de la exudacin lechosa y blanca obtenida de la incisin de la cpsula de la amapola o adormidera (Papaver somniferum L.). Los principales opiceos provenientes del opio son la morfina, codena y tebana actual al unirse a receptores opioides. Opiopeptinas o pptidos opioides endgenos Terminologa 68. Origen Papaver somniferum Alcaloides del opio Fenantrenos MORFINA CODEINA TEBAINA Bencilisoquinolinas PAPAVERINA NOSCAPINA 69. SEMISINTETICOS SINTTICOS MORFINANOS BENZOMORFANOS FENILPIPERIDINAS Derivados de Difenilpropilamina Derivados de Diaminas Levorfanol Dextrometorfano Butorfanol Pentazocina Ciclazocina Meperidina Profadol Loperamida Difenoxilato Metadona Propoxifeno Etilmorfina Herona Nalorfina Oxicodona Naloxona Naltrexona Apomorfina Fentanil Sufentanil Alfentanil 70. PPTIDOS OPIOIDES ENDGENOS ENCEFALINAS Met-encefalina Leu-encefalina ENDORFINAS B encefalina DINORFINAS Dinorfina A Dinorfina B Neoendorfina alfa y beta ENDOMORFINAS 71. PPTIDOS OPIOIDES ENDGENOS Tienen precursores diferentes. De mayor tamao. Comparten una secuencia aminoterminal que se denomina motivo opioide. Del precursor POMC deriva el principal pptido opioide. Endorfina B. As como ACTH, alfa-MSH, B-LPH. Otro precursor N/OFQ. Ocupan selectivamente receptores opioides. Sus efectos son similares a la morfina. Distribucin: SNC, SNA, SNE (sistema neuroendocrino) Funcionan como neurotransmisores y neurohormonas. Responsables del segundo aire de los deportistas. 72. GENERALIDADES Piedra angular en el tratamiento del dolor. ALGUNAS FUNCIONES: Originan respuestas inhibitorias a estmulos dolorosos. Regulan funciones GI, endocrinas y del SNA. Participacin emocional: Recompensa y adiccin. Participacin cognitiva: Aprendizaje y memoria. Sistema complejo. Consta de 4 receptores. 73. RECEPTORES DE OPIOIDES Las propiedades analgsicas vienen dadas mas por los mu ( ) Los kappa ( ) (en el cuerno dorsal de la medula tambin participan) Las encefalinas se unen a los Delta ( )a nivel perifrico preferiblemente. Los Sigma son menos especficos (ojo con los efectos alucingenos y disforicos de otros frmacos no opioides como la Fenciclidina) Mayor parte de los opioides que se utilizan en clnica, selectivos para el receptor MU. (similar a la morfina). Pero en dosis altas, interactan con otro tipo de receptores. 74. DISTRIBUCIN DE LOS RECEPTORES: Asta dorsal de la mdula espinal ( ) Ncleos del rafe magnus Locus ceruleus rea gris periacueductal Ncleos talmicos ( ) Ncleos hipotalmicos ( , ) Diencfalo Corteza frontal (Capa I y IV ( ), II y III ( )) 75. Receptor Mu, MOP Kappa, KOP Delta, DOP NOP ORL (opioid receptor like) Ligando Morfina DAGO Morficeptina Funaltrezamina Naloxonaxina Ketociclazocina Dinorfina Norbinaltrofinina Encefalinas Natrindol Orfanina Nociceptina Efectos *Analgesia espinal y supraespinal *Depresin respiratoria * Euforia o Sedacin ++, *Dep. fsica * Miosis, * Bradicardia * Estreimiento, nauseas,vomitos * Inhibicion diuresis, * Indiferencia al ambiente *Analgesia espinal ++ y supraespinal * Sedacin ++++, * Dependencia fsica * Miosis * Nauseas y vmitos * Efectos disfricos * Analgesia espinal y supraespinal * Depresin respiratoria * Nauseas y vmitos, * Efectos de refuerzo positivo * Analgesia espinal * Hiperalgesia supraespinal. Receptores Opioides 76. Acoplamiento de receptores a segundos mensajeros ( AMPc, protena G dependiente de toxina pertusis) Apertura de canales de K (aumenta conductancia al K+ Hiperpolarizacin) Cierre de canales de calcio (supresion de la corriente de Ca) Modificacin de la Actividad Nuclear y expresin de genes. Bloquea la liberacin de neurotransmisores y transmisin del dolor. Tolerancia: Aguda o inmediata: Fosforilacin de receptores por la PKC. Crnica o clsica: Internalizacin y secuestro del receptor, el cual se inactiva o se degrada. Mecanismos de accin ( , , ) 77. OPIOIDES 78. EFECTOS OPIOIDES Y USO EN LA CLNICA ANALGESIA: A dosis teraputicas disminuye la intensidad del dolor o desaparece, luego sobreviene la somnolencia. Nusea, vmitos, apata, dificultad para pensar y depresin respiratoria. Mecanismo de Accin: Inhibicin directa de la transmisin de informacin nociceptiva. ALTERACIN DEL ESTADO DE NIMO Euforia, tranquilidad. Propiedades gratificantes o de recompensa. Mecanismo de accin: Participan vas DOPA que incluyen el ncleo auditivo. OTROS EFECTOS SNC Hipotlamo: Alteran el punto de equilibrio. Temperatura corporal disminuye. Neuroendocrino: Inhibe la liberacin GnRH y CRH. Disminuye LH, FSH. Inhibe la liberacin de ACTH, disminuye la testosterona y cortisol en plasma. Incrementa la prolactina (disminuye la inhibicin DOPA) 79. EFECTOS OPIOIDES Y USO EN LA CLNICA Miosis: Accin excitadora en el nervio parasimptico que inerva la pupila. Convulsiones: Excitan grupos neuronales (hipocampo) inhiben la liberacin de GABA. Respiracin: Efectos directos en los centros respiratorios ocasionan depresin de la respiracin. Tos: Deprimen el reflejo de la tos en el centro bulbar. Nusea y emesis: Estimulacin directa en el rea emetgena del bulbo. Cardiovascular: Hipotensin ortosttica: Vasodilatacin e inhibicin del reflejo barorreceptor. (liberacin de histamina) 80. EFECTOS OPIOIDES Y USO EN LA CLNICA Estmago: Disminuye la secrecin de HCL. Disminucin de la motilidad gstrica y aumento del tono antral del estmago. Intestino Delgado: Disminucin de las secreciones biliares, pancreticas e intestinales. Incrementa el tono y espsmos peridicos. Colon: Disminuyen las ondas peristlticas, aumenta el tono, puede llegar a espasmo. Vas biliares: Contraccin del esfnter de Oddi. Sntomas de malestar epigstrico y clico biliar. Piel: Vasodilatacin, se enrojece la piel. Prurito. Msculo liso: Aumenta el tono del urter y vejiga urinaria. 81. OPIOIDES USO CLNICO Dolor de agudo a crnico: Enfermedad terminal, postoperatorio, analgesia obsttrica Edema agudo de pulmn Tos Sndrome diarrico Anestesia: Hay que optimizar la va de administracin e individualizar la dosis. 82. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA Caracterstico de los opioides. TOLERANCIA: Medicamento pierde su eficacia con el tiempo. DEPENDENCIA: Altera la homeostasia del organismo si se suspende el frmaco. SX DE ABSTINENCIA: Alteracin si se interrumpe el frmaco de manera repentina. ADICCIN: Consumo compulsivo de un frmaco e implicacin abrumadora en su obtencin y consumo. 83. Agonistas Agonistas antagonistas Agonistas parciales Antagonistas Morfina Meperidina Metadona Herona Fentanilo Codena Propoxifeno Pentazocina Butorfalol Nalorfina Naloxona Naltrexona Buprenorfina Fuertes Moderados Analgsicos opioides 84. MORFINA Se obtiene de la semillas no maduras de la adormidera Papaver somniferum. FARMACOCINTICA: Absorcin: VO, IM, EV, epidural, intratecal, SC. Distribucin: Atraviesa BHE, placenta, y se acumula en los tejidos. UPP 30% Metabolismo heptico: Conjugacin. Uno de sus metabolitos tiene accin farmacolgica casi igual al frmaco original. Excrecin renal. INTERACCIONES: Sedantes hipnticos Antipsicticos Inhibidores de la MAO: Prolongan los efectos depresivos de la morfina. 85. MORFINA REACCIONES ADVERSAS Nuseas, vmitos. Depresin respiratoria. Miosis. Estreimiento. Disforia. Retencin urinaria. Hipertensin endocraneana. Hipotensin ortosttica. Prurito, urticaria. Tolerancia. PRECAUCIONES Hepatopatas. Enfermedad renal. Trastornos de la funcin respiratoria: EPOC, ASMA 86. Dependencia fsica Sndrome de abstinencia Fase aguda Inicio y duracin vara de acuerdo al opioide (herona inicio 8 h ... mximo 36-72h y dura 5-10 d) Ansiedad, inquietud, irritabilidad Dolores y calambres musculares Deseo intenso de consumir (craving) Disforia Nauseas, vmitos Lagrimeo, rinorrea, midriasis Sudoracin, diarrea, bostezos, insomnio Fase de abstinencia retardada Puede durar varios meses Ansiedad, insomnio Intolerancia al estrs Deseo intenso de consumir (craving) Sentimientos de baja autoestima Etapa de gran vulnerabilidad para la recada Tratamiento Sintomtico y se denomina desintoxicacin - Es una fase previa al tratamiento de la adiccin - Se establecen esquemas de sustitucin de la herona por otros opioides Metadona (agonistas de semivida larga) Clonidina (agonista alfa-2 adrenrgico hiperactividad simptica) Morfina 87. Intoxicacin aguda .... Sobredosis Sobredosificacin. Dosis de morfina: VO 120mg, EV 30mg. Inicialmente: euforia, hablar farullante, no atencin al entorno Signos de gravedad: coma, miosis, depresin respiratoria Diagnstico: sintomtico y respuesta a naloxona Tratamiento: Permeabilidad respiratoria y ventilar al paciente. Frmaco: NALOXONA EV. Intoxicacin crnica .... Dependencia Larga duracin Enfoque multidisciplinario (apoyo psicioteraputico reinsercin social) Esquemas de deshabituacin o mantenimiento Naltrexona Metadona MORFINA 88. Frmaco Meperidina (Demerol ) (Droga sinttica con estructura diferente a la Morfina y con propiedades anticolinrgicas) Receptor Especialmente los Mu y Kappa Accin Analgesia (10 v menos potente que morfina) A dosis equianalgsicas igual depresin respiratoria Efectos cardiovasculares (hipotensin, i.v. taquicardia) Menos espasmgeno del msculo liso Menos estreimiento Usos Clnicos Analgesia obsttrica DOLOR AGUDO Clico biliar Antidiarreicos (Difenoxilato, Loperamida) FC Biodisponibilidad vo baja Metabolismo de 1er paso. Distribucin: Unin a PP 50%, LCR 50% de conc. plasmtica Metabolismo heptico Normeperidina (convulsivante, t1/2:20h) Excrecin renal. Meperidina t1/2:20h RAMs Efecto excitatorio de la normeperidina : crisis convulsivas Efectos anticolinrgicos (sequedad bucal, taquicardia, arritmias) Farmacodependencia: Tolerancia ms lente, Sndrome de abstinencia (Rpido inicio y menor duracin, Menos efectos autonmicos), Potencial de abuso = a la morfina Contraind y precauc Recin nacidos, ancianos, Disfuncin renal o heptica, Uso crnico Interac Inductores del metabolismo heptico 89. Frmaco Metadona Receptor Mu (de accin prolongada (suprimir sntomas del Sx de abstinencia). Accin Analgesia, Depresin respiratoria, Miosis Efectos sobre msculo liso morfina pero de mayor duracin Usos Clnicos Analgesia (Tto del dolor cronico) Tto del sndrome de abstinencia (herona y morfina) Tto de consumidores de herona FC Buena biodisponibilidad vo y absorcin subcutnea Distribucion: Unin a protenas 90%, Se acumula en tejidos, incluso en cerebro Metabolismo: heptico N-desmetilacin t1/2: 24-36 h. No relacin entre niveles plasmticos y efecto analgsico Excrecin renal. RAMs Similares a la morfina Farmacodependencia: Tolerancia de desarrollo lento, Sndrome de abstinencia Potencial de abuso = a la morfina Contraind No usar durante el parto Interaccion Rifampicina y Fenilhidantona. Sx abstinencia 90. HERONA Se hidroliza a morfina. Es ms liposoluble que la morfina, entra ms rpido al encfalo. Se excreta por la orina. 91. Morfina Meperidina Metadona Fentanilo Potencia 10 veces menor Levemente > 50 100 veces > Inicio de Accin Variable Rapido Rapida Duracin del efecto Variable Menor Mayor (deposito) Menor Usos Dolor agudo y crnico Anestesia Dolor agudo, tipo clico, Postoperatorio, politraumatizado Dolor crnico, Sd de abstinencia Dolor agudo y crnico (parches) Anestesia en Cirugia CV y UCI Efectos: + + + + (Nivel plasmtico) Analgsico Dep Resp + + + + Frmaco dependencia + + + + Efectos CV Bradicardia Hipotensin Taquicardia Hipotensin Escasa Cardiotoxicidad Efectos adversos u otros Estreimiento, Euforia Aumento de la presin intrac. Retencin Urinaria SNC: convulsiones, delirio, alucinaciones,, agitacin, rigidez, Norpetidina CV: a > dosis arritmias ventriculares RESUMEN DE AGONISTAS FUERTES 92. Frmaco Propoxifeno (derivado de Metadona) Codena Accin Analgesia mas menos potente que la Codena y requiere el doble de la dosis para alcanzar equipararla. Analgesia mucho menos potente que la morfina pero eficaz por va oral. Efecto antitusgeno a dosis que no producen analgesia Usos Clnicos Analgesia para el dolor leve o moderado Por lo general se prescribe con el Acetaminofen o Ac acetilsaliclico para conseguir mayor efecto analgsico Antitusigeno. Por lo general se prescribe con el Acetaminofen o Ac acetilsaliclico para conseguir mayor efecto analgsico FC Absorcin: buena V.O Metabolismo: heptico Absorcin: byuena V.O Metabolismo: heptico menor. 10% forma morfina. Efectos analgsicos. Polimorfismo de las enzimas hepticas que transforman la morfina. RAMs Nauseas, Vmitos, anorexia y estreimiento. Produce menos euforia que la morfina Menor riesgo de abuso que la morfina Rara vez produce dependencia. Contraind y precauc A dosis toxicas depresin respiratoria, convulsiones, alucinaciones y confusin, algunos cardiotoxicidad y edema pulmonar. Interaccion es Alcohol o sedantes notoria depresin del SNC muerte por paro respiratorio y cardiotoxicidad. Tto: Naloxona AGONISTAS MODERADOS 93. Frmaco Pentazocina Butorfalol (Stadol ), Nalbufina (Nubain ) Receptor Agonista Kappa, Antagonista parcial d Mu u Delta Accin Efecto techo para analgesia y depresin respiratoria A dosis equianalgsicas igual depresin respiratoria Efectos cardiovasculares (hipertensin, taquicardia) Reacciones disfricas Usos Clnicos Dolor crnico moderado Dolor con riesgo de dependencia elevado FC Absorcin: Buena vo. Se administra vo, iv o sc Biodisponibilidad vo (20%),Metabolismo de primer paso. t1/2:2-3 h Excrecin: renal RAMs Disforia Taquicardia hipertensin, aumento del consumo de O2. Acciones propias de los opiaceos: Bloqueadas por naloxona Farmacodependencia: Tolerancia, Sd de abstinencia. Potencial de abuso < a la morfina Puede precipitar sndrome de abstinencia por morfina Precauc Disforia limita incremento de dosis Interaccs Hipertensos, cardipatas AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS 94. Frmaco Buprenorfina Receptor Agonista parcial Mu Accin Analgesia morfina ... pero de inicio lento y mayor duracin Potencia 25 30 veces mayor a esta. Depresin respiratoria no revertida por naloxona. Menos estreimiento y efectos vasculares Usos Clnicos Analgesia: Dolor crnico moderado Dolor postoperatorio Mantenimiento de sujetos dependientes FC Se administra vo, im, iv o sublingual Biodisponibilidad vo (16%), Unin a PP 96%, tmax:3 h Duracin de la analgesia: 8 h Metabolismo: heptico Excrecin: biliar (70% activa), renal (Dx. Activa + metabolito N-dealquilado) RAMs Similares a la morfina aparicin retardada y no revierten con naloxona (sedacin, miosis, contraccin vas biliares, nauseas, vmitos, dep respiratoria) Efectos disfricos ocasionales Farmacodependencia: Tolerancia, Sd de abstinencia (Aparicin tarda, Intensidad leve a moderada y No se desencadena por naloxona) Potencial de abuso < a la morfina Puede precipitar sndrome de abstinencia por morfina AGONISTAS PARCIALES 95. Frmaco Naloxona Naltrexona Mecanismo de accin Desplaza con rapidez todas las molculas opioides unidas a los receptores al cabo de 30 segundos. (Antagonista competitivo) Afinidad Mu (10veces mayor)> > ) explica porque revierte rapido la depresion respiratoria pero la analgesia perdura (Kappa en Med espinal) Accin De inicio rpido Sobre pptidos endgenos: Disminuye tolerancia al dolor (si el umbral es alto) Antagoniza: efecto analgsico del placebo Analgesia por acupuntura Analgesia por estrs Corrige hipotensin asociada al shock Similares con inicio lento y Duracin y potencia Mayor Usos Clnicos Intoxicacin aguda por opioides porque es capaz de REVERTIR los efectos de sobredosis de opiceos como: Analgesia, depresin respiratoria, sedacin, miosis, coma, hipotensin, prurito, contraccin vas biliares, bradicardia, estreimiento, retencin urinaria Tratamiento del usuario compulsivo Igual a Naloxona. En los programas de mantenimiento de individuos dependientes a opioides. Puede ser til para tratar alcoholismo crnico. FC Buena absorcin vo pero se Administra IV Metabolismo de primer paso t1/2: 1 h Sobredosis Buena absorcin vo va enteral Metabolismo de primer paso t1/2: 10 h Adiccin RAMs Puede precipitar Sd de abstinencia en adictos a la morfina o herona. ANTAGONISTAS 96. Principios para inducir analgesia Seleccionar el frmaco adecuado tipo de dolor caractersticas del frmaco Optimizar la va de administracin Oral Intramuscular Intravenosa Analgesia controlada por el paciente Epidural o intratecal Individualizar la dosis 97. RECOMENDACIONES EN LA SELECCIN DEL TRATAMIENTO Uso concomitante de AINES para aadir efectos analgsicos y minimizar la dosis de opioides. Importante: Tomar en cuenta la FC, potencia y vas de administracin. OPIOIDE POTENTE: til cuando se requieren dosis altas, administre un volmen menor. MENOR RIESGO A LA ADICCIN: Agonista parcial, antagonista agonista. PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS BREVES: Opioide de accin corta y rpida. 98. USO DE OPIODES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO VENTAJAS Paciente respira con profundidad, al mejorar el dolor Colabora con la rehabilitacin respiratoria Caminar DESVENTAJAS Enmascara complicaciones Disminuye la tos Disminuye la ventilacin respiratoria Disminuye la motilidad intestinal Presencia de retencin urinaria. -Moderado: Codeina + AINES VO -Intenso: Opioides EV 99. GRACIAS