SeptiembrSeptiembre 2008e 2008

ARTROSIS Y AFECTACIÓN DE LA MEMBRANA SINOVIAL

ARTROSIS Y AFECTACIÓN DE LA MEMBRANA SINOVIAL

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CONDROPROTECCIÓN

EDITORIAL 3

Simposio EULAR: “Artrosis ysinovitis. Patogénesis, detección y tratamiento”

• Fisiopatología de la artrosis yla sinovitis Francis Berenbaum 4

• HMGB1: Un nuevo factorimplicado en el proceso infla-matorio de la artrosis Johanne Martel-Pelletier 6

• Actividad antiinflamatoria decondroitín sulfato en el tejidosinovial Gabriel Herrero-Beaumont 8

• Últimos avances en ecografíay artrosis Ingrid Möller 10

• Eficacia clínica y seguridadde los tratamientos actualespara la artrosis Patrick du Souich 12

• Metaanálisis de los efectosmodificadores del curso de laenfermedad artrósica con con-droitín sulfato Marc C. Hochberg 14

LITERATURA COMENTADA

• Bases bioquímicas del efectodel condroitín sulfato en laartrosis 16

• El condroitín sulfato en el tra-tamiento sintomático de laartrosis: valoración crítica de losmetaanálisis 17

EMPRESA

• Curso en la UniversidadInternacional Menéndez Pelayosobre inflamación y artrosis18

NOTICIAS

• 12º Congreso Mundial deMenopausia: Simposio sobreArtrosis en MujeresMenopáusicas 19

Edita:

Ctra. Nacional II, km 680,608389 Palafolls (Barcelona) – EspañaTel. 93 490 49 08 Fax 93 490 97 11www.bioiberica.comwww.condroproteccion.es

Director Médico y Científico:Dr. Josep Vergés MilanoFarmacólogo Clínico. Doctor en Medicina y Cirugía UAB. MSc enFarmacología, Universidad de Montreal, Canadá. Profesor deFarmacología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad deNancy, Francia.

COMITÉ CIENTÍFICO / SCIENTIFIC COMMITTEE

DIRECTOR CIENTÍFICOJosep Vergés Milano

COORDINADORA TÉCNICAGemma Martínez Estrada

REALIZACIÓN EDITORIALCustommedia S.L. Tel: 93 419 5152

ÍNDICE

J. Ardèvol Cuesta (Barcelona, España)F. J. Blanco García (A Coruña, España)K. D. Brandt (Indiana, EE. UU.)A. I. Castaño Carou (Santiago deCompostela, España)J. R. Castillo Ferrando (Sevilla,España)R. de Felipe Medina (Madrid, España)A. del Corral Salas (Madrid, España)R. Cugat Bertomeu (Barcelona,España)M. Doherty (Nottingham, ReinoUnido)M. Dougados (París, Francia)P. du Souich (Montreal, Canadá)M. Farré Albaladejo (Barcelona,España)F. Forriol Campos (Navarra, España)F. García Alonso (Madrid, España)A. García García (Madrid, España)S. Giménez Basallote (Málaga,España)J. J. González Iturri (Pamplona,España)P. Guillén García (Madrid, España)J. Guillén Montenegro (Barcelona,España)J. C. Hermosa Hernán (Madrid,España)

G. Herrero Beaumont (Madrid,España)J. F. Horga de la Parte (Alicante,España)F. Jané Carrencà (Barcelona, España)F. León Vázquez (Madrid, España)J. R. López Lanza (Cantabria, España)Mª I. Lucena González (Málaga,España)J. Martel Pelletier (Montreal, Canadá)I. Möller Parera (Barcelona, España)J. Monfort Faure (Barcelona, España)R. W. Moskowitz (Cleveland, EE. UU.)F. Navarro Sarabia (Sevilla, España)S. Palacios Gil-Antuñano (Madrid,España)Á. Pérez Martín (Cantabria, España)J. Redondo Sánchez (Córdoba,España)A. Rodríguez de la Serna (Barcelona,España)D. Roig Escofet (Barcelona, España)P. Sánchez García (Madrid, España)A. Tejedor Varillas (Madrid, España)J. Mª Vilarrubias Guillamet(Barcelona, España)J. Mª Villalón Alonso (Madrid, España)J. Zarco Rodríguez (Madrid, España)

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Se aceptarán artículos originales completos no publicados y bien documentados de un máximo de 2 páginasque sean aprobados por el Director y el Comité Científico de la revista. Instamos a los autores interesados a que nos envíen para su publicación en la revista: ● Casos clínicos en Condroprotección● Artículos en investigación básica y clínica en Condroprotección● Artículos sobre farmacoeconomía de la artrosis

También se aceptarán comentarios, opiniones o consultas sobre la revista, sus artículos o temas relacionados con lacondroprotección para la sección de “Cartas al Director”.Los artículos o cartas deberán remitirse al Director de la Revista a la siguiente dirección de correo electrónico:jverges@bioiberica.com

EDITORIALEl presente número recoge las ponencias que tuvieron lugar enel simposio: “Artrosis y Sinovitis: Patogénesis, detección y trata-miento” celebrado el pasado 11 de junio en París, dentro delmarco del congreso de la Liga Europea Reumatológica (EULAR).

El simposio se inició con una ponencia del Prof. F. Berenbaum(Saint-Antoine Hospital, París, Francia), quien realizó una intro-ducción sobre la fisiopatología de la artrosis, en la que destacóla creciente importancia que el componente inflamatorio de lapatología está adquiriendo. Concluyó que la membrana sinovialjuega un papel primordial en el proceso degradativo de la artro-sis y que el tratamiento de la sinovitis constituye un enfoque“basado en la evidencia” para tratar no sólo el dolor sino tam-bién el daño estructural en la artrosis.

La Prof. J. Martel-Pelletier (Hospital Notre-Dame, Montreal,Canadá) presentó información de la proteína HMGB1, un nuevofactor implicado en el proceso inflamatorio de la artrosis. Setrata de una proteína que en condiciones normales se encuentraexpresada en el núcleo de las células, pero que en condicionespatológicas puede liberarse a nivel extracelular. En concreto,presentó datos preliminares de un estudio piloto con condroitínsulfato con el que el producto podría reducir la liberación extra-celular de dicha proteína y regular la inflamación en la artrosis.

El Prof. G. Herrero-Beaumont (Universidad Autónoma de Madrid)resumió las propiedades antiinflamatorias del producto y pre-sentó datos de un estudio en el que observa una reducción de lainflamación con condroitín sulfato en un modelo experimentalde artritis crónica en conejos, corroborando su efecto antiinfla-matorio. Así, concluyó haciendo la correlación de la traducciónclínica de dichos resultados con los del estudio GAIT, confirman-do el efecto observado sobre el parámetro hinchazón/derrame.

Posteriormente, la Dra. I. Möller (Hospital Platón, Barcelona) pre-sentó una actualización de la técnica ecográfica para valorar loscambios y la evolución de la artrosis, y la inflamación asociada.

Destacó su utilidad para el seguimiento de la patología, así comométodo de guía para tratamientos que requieren inyecciónintrarticular. Su principal limitación es la falta de consenso inter-nacional y actualmente se está trabajando para validar y estan-darizar escalas de progresión de la artrosis mediante ecografía.

Seguidamente, el Prof. P. Du Souich (Universidad de Montreal,Canadá) presentó las diversas opciones farmacológicas disponi-bles actualmente para el tratamiento de la artrosis y realizó unacomparativa de seguridad. Concluyó que todas las opciones:paracetamol, AINEs, COX-2, opioides, corticoides, etc. no estánexentas de toxicidad y pueden producir graves efectos adversose interacciones con otros fármacos. Dado el elevado perfil deseguridad y la ausencia de interacciones con condroitín sulfatoy glucosamina, se recomienda su uso para el tratamiento de laartrosis, teniendo en cuenta que en su caso el equilibrio benefi-cio/riesgo es mucho más favorable.

Para concluir, el Prof. M. Hochberg (Universidad de Maryland,EEUU) presentó los resultados de un metaanálisis que evalúa elefecto modificador de la enfermedad con condroitín sulfato. Seincluyeron en el estudio cuatro ensayos clínicos realizados en1.026 pacientes con artrosis de rodilla. Concluye que el condroi-tín sulfato a dosis de 800 mg reduce la pérdida de espacio intrar-ticular, con un tamaño de efecto de –0.26, correspondiente a unefecto pequeño, aunque estadísticamente significativo.

Por otra parte, en nuestra sección de Literatura InternacionalComentada incluimos sendos resúmenes de dos interesantesartículos de reciente publicación sobre el condroitín sulfato.

Y en nuestra sección de Empresa, informamos de un curso sobreInflamación y Artrosis de la Universidad Internacional MenéndezPelayo, organizado conjuntamente con nuestra revista.

Dr. Josep VergésDirector Revista Condroprotección

Mesa de ponentes del simposio EULAR: Prof. Herrero-Beaumont, Dra. Möller, Prof. Du Souich, Prof. Hochberg, Prof. Berenbaum, Prof. Martel-Pelletier

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El concepto y definición deartrosis ha evolucionado enlas últimas décadas a raíz

de la creciente investigación lle-vada a cabo al respecto (tabla 1).Actua lmente sabemos que laartrosis se origina por un des-equilibrio entre síntesis y de-gra-dación de la matriz del cartílagoprovocado por diversas metalo-proteinasas (MMPs) que rompenl a s mo l écu l a s de co l ágeno yagrecano. Este aumento de la sín-tesis de MMPs procede de los con-drocitos articulares y las célulassinoviales, al ser activados pord i ve r sos med iadores so lub le scomo las citocinas, mediadoreslípidos, radicales libres y consti-tuyen te s de l a ma t r i z en s í ,como los fragmentos de fibro-

nec t ina . Aunque e l pape l de lcondroc i to parece se r funda-mental, el tejido sinovial ayudaa perpetuar la activación con-

drocitaria. Las células sinovialesfagocitan los fragmentos de car-t í lago l iberados a la art icula-ción, lo que provoca la inflama-

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ARTÍCULO ORIGINAL

La artrosis (A) se origina por undesequilibrio entre síntesis y degradaciónde la matriz del cartílago provocado pordiversas metaloproteinasas (MMPs) querompen las moléculas de colágeno y agrecano. Este aumento de la síntesis de MMPs procede de los condrocitosarticulares y las células sinoviales, al seractivados por diversos mediadores. Aunqueel papel del condrocito parece serfundamental, el tejido sinovial ayuda a perpetuar la activación condrocitaria.Recientes estudios correlacionan loscambios en la sinovitis con cambios en el dolor articular, sugiriendo que eltratamiento del dolor en la A necesitatener en cuenta el tratamiento de lasinovitis. Asimismo, algunos autoressugieren la asociación entre sinovitis y evolución de la enfermedad. Se concluyeque el tratamiento de la sinovitis en la Aes un enfoque basado en la evidencia paratratar no sólo el dolor sino también eldaño estructural que tiene lugar en la A.

Osteoarthritis (OA) results from animbalance between synthesis anddegradation of the cartilage matrix mainlycaused by several matrixmetalloproteinases (MMPs) thatbreakdown collagens and aggrecans. Thisincreased synthesis of MMPs comes fromarticular chondrocytes and synovial cellswhen these cells are activated by a soapof soluble mediators. Although the role ofthe chondrocyte seems to befundamental, the synovial tissue helpsperpetuate chondrocyte activation. Recentstudies showed that a change in synovitiswas correlated with change in knee pain,suggesting that the treatment of pain inOA needs to consider treatment ofsynovitis. Moreover, an association ofsynovitis and prognosis of the disease is currently suggested by some authors. It is concluded that targeting OA synovitisis an « evidence-based » approach fortreating not only pain but also structuraldamage in OA.

CONDROPROTECCIÓN

Francis Berenbaum,Reumatólogo,Departamento

de Reumatología,Facultad de MedicinaPierre & Marie Curie,

Saint-Antoine Hospital,París, Francia

FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTROSISY LA SINOVITIS

Tabla 1.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTROSIS

Hasta el siglo XX• Consecuencia pasiva del des-gaste• Patología degenerativa• Patología del cartílago• Sin cura

Siglo XXI• Proceso celular basado enmediadores solubles • Enfermedad pro-inflamatoria• Patología de múltiples tejidos• Reto biológico abierto aintervención terapéutica

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c ión s inov ia l . As í , l a s cé lu lassinoviales artrósicas son capacesde producir diversos mediadoresque se liberan en la cavidad arti-cular, como MMPs y citocinas,que a su vez pueden alterar lamatriz del cartílago y activar loscondrocitos (figura 1).

Mejoras en la técnica y la tec-nología de la resonancia mag-nét ica nuc lear han permi t idooptimizar la identificación de lasinovitis y valorar la evoluciónde su tratamiento (figura 2). Deespecial interés es el hallazgoobservado en estudios recien-tes , en los que cambios en las inovit is se corre lacionan concambios en e l dolor art icular,sugir iendo que el t ratamientodel dolor en la artrosis necesitatener en cuenta el tratamientode la sinovitis.

Adicionalmente, en línea con laev idenc ia de una cor re lac iónentre sinovitis y dolor, algunosa u t o r e s ( a u n q u e n o t o d o s )sug i e ren en l a ac tua l i dad l aa s o c i a c i ó n e n t r e s i n o v i t i s y

evo luc ión de l a en fe rmedad ,p r opon i endo l a h i pó t e s i s d eque marcadores de la sinovitisc o m o l o s b i o m a r c a d o r e s , l aecografía y la resonancia mag-nét ica nuclear, podr ían se deg r a n i n t e r é s p a r a d e t e c t a rpacientes con artrosis tempra-na y riesgo de padecer degra-dación articular.

Se concluye pues, que el trata-m ien to de l a s i nov i t i s en l a

artrosis es un enfoque “basadoen la evidencia” para tratar nosó lo e l do lo r s ino también e ldaño estructural que tiene lugaren la artrosis.

Es muy probable que la investi-gac i ón que s e l l e ve a cabodu ran te l a s i gu i en te décadaaporte una mayor comprensióndel papel de la s inovit is en elinicio y desencadenamiento delproceso artrósico.

AnabolismoSíntesis de la matriz

del cartírlago

CatabolismoMediadores solubles:

IL-1,PGE2…'c9

Sobreexpresión de Metaloproteinasas 1,3,13por parte de los condrocitos

Figura 1. PATOLOGÍA DE LA ARTROSIS

NORMAL ARTROSIS

Figura 2 GRADOS SEMICUANTITATIVOS DE SINOVITISEN ARTICULACIÓN DE RODILLA ARTRÓSICA

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

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La artrosis (A) es una enfer-medad articular degenerativaque se cree resulta de los

cambios b ioqu ímicos y es t résb iomecánico que afectan a laestructura del tej ido articular.La exposición del cartílago arti-cular a estrés f ís ico o químicolocalizado, incluyendo fenómenosmecánicos, inflamatorios y oxida-tivos, podría contribuir a la degra-dación de las macromoléculas dela matriz del cartílago. La muertedel condrocito también se consi-dera un importante factor quecontribuye a la destrucción de la

matriz del cartílago en la A. En elcartílago artrósico, gran cantidadde condrocitos muestra signostanto de necrosis y apoptosis encomparación con el cart í lagosano. Aunque la destrucción delcartílago articular es la principalcaracterística de la artrosis, lainflamación de la membrana si-novial juega un importante papelen la progresión de las lesiones deltejido articular, aunque se trate deun fenómeno secundario.

Recientemente, se ha identificadoun nuevo mecanismo de la pato-

génesis de la inflamación. Así, unaproteína l lamada high mobilitygroup box 1 (HMGB1) ha demos-trado ejercer múltiples funcionessegún su localización: intracelularo extracelular. HMGB1 está expre-sada en todas las células nuclea-das y bajo condiciones normales seencuentra predominantemente enel núcleo, aunque puede trasla-darse entre el núcleo y el citoplas-ma. A nivel intracelular, HMGB1modula diversos procesos celula-res entre los que se encuentranla regulación transcripcional y laexpresión génica. Bajo condicio-

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ARTÍCULO ORIGINAL

Recientemente, una proteína llamada highmobility group box 1 (HMGB1) se haidentificado como nuevo mecanismo de lapatogénesis de la inflamación. HMGB1 estáexpresada en todas las células nucleadas y bajo condiciones normales se encuentrapredominantemente en el núcleo. A nivelintracelular, HMGB1 modula diversosprocesos celulares entre los que seencuentran la regulación transcripcional y la expresión génica. Bajo condicionespatológicas/inflamatorias, HMGB1 puedetranslocarse al citoplasma y liberarse a nivelextracelular, donde actúa como una citocinaque puede promover la inflamación. En laartrosis (A), esta proteína podría conectarprocesos degradativos, tales como el procesode necrosis condrocitaria, el procesoinflamatorio de la membrana sinovial y la perpetuación de los eventos inflamatoriosque tienen lugar en distintas fases de lapatología. Así, podría jugar un papel crítico en la regulación de la producción de citocinasproinflamatorias en la inflamación crónica y puede ser de gran importancia en laprogresión y los procesos destructivos depatologías artríticas crónicas como la A. De ahí que la reducción de los niveles deHMGB1 pueda ser una forma de controlar la inflamación en pacientes con A.

Recently, a protein called high mobilitygroup box 1 (HMGB1) has been identified as a novel pathway in the pathogenesis of inflammation. HMGB1 is expressed in all nucleated cells, and under normalconditions is found mostly in the nucleus.Intracellularly, HMGB1modulates a variety of important cellular processes includingtranscriptional regulation and geneexpression. Under pathological /inflammatory conditions, HMGB1 can betranslocated to the cytoplasm and releasedextracelluarly, where it acts as a cytokinethat can promote inflammation. In osteoarthritis (OA), this protein couldconnect the degradative processes, namelythe early chondrocyte necrosis-induceddamage process, the delayed synovialmembrane inflammatory process and theperpetuation of inflammatory eventsoccurring in the different phases of thisdisease.Thus, it may play a critical role in regulating pro-inflammatory cytokineproduction in chronic inflammation and maybe of significant importance in theprogression and destructive processes of chronic arthritic diseases such as OA.Hence, reducing the levels of HMGB1 maybe one way to control the inflammation in patients with OA.

CONDROPROTECCIÓN

Johanne Martel-Pelletier,

Especialista enReumatología,

Catedrática, Facultad deMedicina, Osteoarthritis

Research Unit, CentreHospitalier de l’Université

de Montreal, Canadá.

HMGB1: UN NUEVO FACTOR IMPLICADO EN EL PROCESOINFLAMATORIO DE LA ARTROSIS

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nes patológicas/ inf lamatorias ,HMGB1, en respuesta a estímuloscomo la endotoxina, c itocinasproinflamatorias (por ej. IL-1ß) y estrés oxidativo, puede translo-carse al citoplasma y liberarse anivel extracelular, donde actúacomo una citocina que puede pro-mover la inflamación. Cabe desta-car que HMGB1 en sí provoca unarespuesta que prolonga y mantie-ne la inflamación. Además, puedeinducir también una liberacióngradual y bifásica de algunas cito-cinas. Así, HMGB1 se ha identifi-cado como un mediador gradualde la inflamación, dado que pro-paga la inflamación al aumentarla respuesta inflamatoria a travésde la inducción y ampliación de la producción de citocinas pro-inflamatorias.

Fuera de las células, HMGB1 pue-de interaccionar con receptores demembrana que desencadenanmultitud de efectos en cascada y una amplificación del procesoinflamatorio.

Así, nuestro equipo estudió la pre-sencia de HMGB1 en membranasinovial y cartílago humanos porinmunohistoquímica y microsco-

pía de fluorescencia confocal paradiscr iminar la t inción nuclear y citoplasmática. Nuestros estu-dios muestran que, en membranasinovial y cartílago sanos, HMGB1se encuentra predominantementea nivel del núcleo y a veces en elcitoplasma. Por el contrario, en lamembrana sinovial y el cartílagoartrósicos está presente predomi-nantemente en el c i toplasma.Cabe destacar que, en el cartílagoafectado, también se observa tin-ción alrededor de los condrocitos,

sugiriendo liberación de HMGB1(figura 1).

En conjunto, estos datos sugierenque a nivel extracelular, HMGB1actúa como un factor pro-infla-matorio similar a las citocinas. Enla artrosis, esta proteína podríaconectar procesos degradativos,tales como el proceso de necrosiscondrocitaria, el proceso inflama-tor io gradual de la membranasinovial y la perpetuación de loseventos inflamatorios que tienenlugar en distintas fases de la pato-logía. Así, podría jugar un papelcrítico en la regulación de la pro-ducción de citocinas proinflama-torias en la inflamación crónica ypuede ser de gran importancia enla progresión y los procesos des-tructivos de patologías artríticascrónicas como la A. De ahí quela reducción de los niveles deHMGB1 pueda s e r una f o rma de contro lar la inflamación enpacientes con A.

Datos preliminares de un estudiopiloto realizado por nuestro equi-po sugieren que CS podría reducirlevemente la presencia extracelu-lar de HMGB1 (figura 2), aunqueserán necesarios nuevos estudiospara confirmar dicho efecto.

Fig. 1. CARTÍLAGO HUMANOHMGB1 POR INMUNOHISTOQUÍMICA

Condrocitos: citoplasma y proximidades

% c

ondr

ocito

s po

sitiv

os

30

20

10

0NORMAL A

p<0.0006

Fig. 2. EXPERIMENTO PILOTO

Membrana sinovial artrósica humanaHMGB1 extracelular

Presencia de LPS (20 µg/ml)

ng/m

g pe

so h

úmed

o

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0- CS CS GS GS

(50 µg/ml) (200 µg/ml) (50 µg/ml) (200 µg/ml)

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La etiopatogenia de la artrosismuestra una gran diversidadde mecanismos patogénicos

que conf luyen en e l car t í lagocomo tejido diana del daño arti-cular inicial. No obstante, en lapatogen ia de la enfe rmedadintervienen además otros tejidosarticulares como el hueso sub-condral, la membrana sinovial ylas partes blandas periarticulares,o sea: la cápsula, los ligamentos ylos tendones periarticulares, cuyasalteraciones participan de formanotoria en la expresividad clínicade la enfermedad. De todos, elcartílago y el hueso subcondralson los tejidos más comprometi-dos en la instauración del dañoartrósico, al menos en las fasesiniciales de la enfermedad. Entre

estos dos compartimentos existeuna evidente relación biomecáni-ca , además de una es t rechacomunicac ión in te rce lu la r eintermolecular aún no completa-mente aclarada.

Por su parte, la inflamación de lamembrana sinovial suele ser unacomplicación más avanzada de laenfermedad. Aún cuando la sinovi-tis no es el elemento desencadenan-te ni perpetuador de la enfermedad,juega también un papel importanteen su fisiopatología, bien por unefecto directo de las células infla-matorias sinoviales o, más fre-cuentemente, por la acción de losmediadores pro-inf lamator iosderramados de la sinovial inflama-da al líquido sinovial.

En la membrana sinovial artrósica,los cambios inflamatorios que tie-nen lugar incluyen la hipertrofiae hiperplasia de la íntima sino-vial, con un aumento del númerode cé lu las de recubr imiento einfiltración de células inflamato-rias . En ocasiones se observanacúmulos de células mononucle-ares, en otras, una infiltración demacrófagos . En pac ientes conenfermedad avanzada, el gradode inflamación puede alcanzar aveces el observado en pacientescon a r t r i t i s reumato ide . Secaracteriza por un aumento delas células mononucleares infla-matorias, incluyendo células Bact ivadas y l in foc i tos T. S inembargo, otros enfermos mues-tran cambios fibróticos con un

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ARTÍCULO ORIGINAL

La inflamación sinovial se reflejaclaramente en los signos y síntomas de la artrosis, incluyendo la hinchazón, el derrame, la rigidez y, a veces, ciertogrado de enrojecimiento. Diversos estudiosrecientes han demostrado una asociaciónentre la sinovitis y el deterioro de la lesiónestructural de la enfermedad. Por otraparte, en el estudio GAIT se observó que el tratamiento con condroitín sulfatoejercía una mejoría significativa de lossignos de inflamación, incluido el derramearticular. Estudios preliminares de nuestrolaboratorio en conejos con artritis muy evolucionada han confirmado estos hallazgos y mostrado que elcondroitín sulfato es capaz de disminuir el estado inflamatorio de las célulasmononucleares de sangre periférica y al mismo tiempo inducir los mismoscambios en la sinovial inflamada.Asimismo, se observó, en este últimotejido, una mejoría significativa del gradode inflamación sinovial, con un descenso delíndice histopatológico que mide lainfiltración celular de la sinovial y laproliferación e hiperplasia de la íntima.

Synovial inflammation is clearly reflectedin the signs and symptoms ofosteoarthritis, including joint swelling,effusion, stiffness and, sometimes, acertain degree of redness. Several recentstudies have evidenced an associationbetween synovitis and progression ofstructural damage of the disease. On theother hand, it was observed in the GAITstudy that treatment with chondroitinsulphate exerted a significantimprovement of inflammation signs,including joint swelling. Preliminarystudies from our laboratory in arthriticrabbits have confirmed these findings andshown that chondroitin sulphate canreduce the inflammatory state ofmononuclear cells of peripheral bloodand, at the same time, induce the samechanges in swollen synovial membrane.Likewise, a significant improvement in thedegree of synovial inflammation wasobserved in this tissue, with a decrease ofthe histopathological index measuringcellular infiltration of synovial membraneand a decrease of proliferation andhyperplasia of the intima.

CONDROPROTECCIÓN

Gabriel Herrero-Beaumont,

Reumatólogo,Departamento

de Reumatología,Fundación Jiménez

Díaz-Capio, UniversidadAutónoma de Madrid

ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA DELCONDROITÍN SULFATO EN EL TEJIDO SINOVIAL

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proceso neoang iogén ico muypronunciado.

La inflamación sinovial se reflejaclaramente en los signos y sínto-mas de la artrosis, incluyendo lahinchazón y el derrame, la rigidezy, a veces, cierto grado de enroje-cimiento, aunque este último sig-no es muy infrecuente. Diversosestudios recientes han demostra-do una asociación entre la sinovi-t is y e l deter ioro de la les iónestructural de la enfermedad. Dehecho, varios autores han sugeridoque la presencia de sinovitis pue-de considerarse un factor de malpronóst ico de la enfermedad(figura 1). En este sentido variosmarcadores biológicos asociados ala inflamación sinovial, como laproteína oligomérica del cartílago(COMP), la proteína C reactiva o elácido hialurónico, están elevadosen enfermos con artrosis avanzada

y pudieran considerarse marcado-res predictores de mal pronóstico.

Por otra parte, varios estudios clí-nicos en los que se ha analizado laeficacia del condroitín sulfato enartrosis de diferentes localizacio-nes sugieren que este fármacopudiera tener un cierto efectoantiinflamatorio en enfermos conartrosis y sinovitis asociada. Dehecho, estos datos se vieron res-paldados por los hallazgos encon-trados en el estudio GAIT. En dichoensayo clínico, se observó que losenfermos con estas característicasclínicas tratados con condroitínsulfato tenían una mejoría signifi-cativa de los signos de inflama-ción, incluido el derrame articular.

Estudios preliminares de nuestrolaboratorio en conejos con artri-tis muy evolucionada han confir-mado estos hallazgos y mostrado

que el condroitín sulfato es capazde disminuir el estado inflamato-rio de las células mononuclearesde sangre periférica y al mismotiempo inducir los mismos cam-bios en la s inov ia l inf lamada.Como dato de interés se observó,en este último tejido, una mejo-r ía s ign i f i cat i va de l g rado deinflamación sinovial, con un des-censo del índice histopatológicoque mide la infiltración celularde la sinovial y la proliferación ehiperplasia de la íntima.

Por tanto, de estos datos podemosconcluir que los estudios en ani-males y en cultivos celulares invitro respaldan los resultados delestudio GAIT, que mostró que losenfermos con artrosis de rodilla entratamiento con condroitín sulfa-to experimentaban una mejoría delos síntomas y signos relacionadoscon la inflamación articular.

Figura 1. SINOVITIS Y PROGRESIÓN DE LA ARTROSIS

FACTOR CLAVE EN LA PROGRESIÓN

DE LA ARTROSIS

PRINCIPAL ORIGEN DEL DOLOR

}Fuente: Mankin HJ, Brandt KD: Pathogenesis of osteoarthritis.

In: Kelleys´s textbook of rheumatology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.1391

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La artrosis (A) se caracterizapor la presencia de cambiosen hueso, cartílago y tejidos

blandos. El cartílago experimentauna degradación focalizada queresul ta en un adelgazamientoprogresivo de este tejido en lasarticulaciones afectadas. El car-t í lago art icular es avascular yestá inervado, por tanto, el dolorprobablemente proceda de otrasestructuras periart iculares y/ointrarticulares como la cápsulaarticular, la membrana sinovial,

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ARTÍCULO ORIGINAL

La artrosis (A) es una de las patologíasreumáticas en las que los avances de latécnica ecográfica de alta resolución hanaumentado considerablemente nuestracapacidad para observar en detalle loscambios de la articulación afectada,pudiendo aportar más información sobre los motivos del dolor, el papel de lainflamación y la progresión de laenfermedad. Aunque la artrosis es lapatología reumática más común, su estudioecográfico está limitado por la falta deconsenso sobre la definición de los hallazgospatológicos en la A, en contraposición alacuerdo alcanzado con otras patologíasinflamatorias. Recientemente, se hanpropuesto sistemas de puntuaciónsemicuantitativos de A para valorar loshallazgos ecográficos de rodilla, cadera ymanos. A su vez, avances tecnológicos,incluyendo sondas 3D/4D, que permiten laobtención de imágenes volumétricas y lafusión de imágenes con otras técnicas comola tomografía computerizada, resultanprometedoras. Se concluye que la ecografíaes de gran utilidad para la deteccióntemprana de la A y para definir el tipo y elgrado de afectación de hueso y cartílago.Además, es una excelente herramienta parala detección de la sinovitis y posee elpotencial para elucidar el papel de lostejidos blandos, incluyendo la membranasinovial, en el origen y progresión de la A.

Osteoarthritis (OA) is one of therheumatic disorders in which advances in high resolution ultrasonography (US)have greatly enhanced our ability toobserve the detailed changes in thepathological joint, potentially providinginsight into the causes of pain, the roleof inflammation and the progression ofthe disease process. Although OA is themost common rheumatic disorder,ultrasound (US) study of this disease islimited by lack of consensus in definingthe pathologic US findings in OA, as opposed to the agreement that hasbeen achieved in inflammatory disorders.Recently, semi-quantitative scoringsystems in OA have been proposed toassess US findings in knee, hip and hands.Also, technological advances, including3D/4D probes, allowing us to obtainvolumetric images, and fusion imagingwith other imaging technologies such as CT are promising tools. It is concludedthat US is valuable in the early detectionof OA and is helpful in defining the typeand extent of bone and cartilage damage.Also, US is an excellent tool for the detection of synovitis and has thepotential to further elucidate the role of soft tissues, including but not limitedto synovium, in the generation andprogression of OA.

CONDROPROTECCIÓN

Ingrid Möller, Reumatóloga,

Servicio de Reumatología,

Hospital Platón e Instituto Poal de

Reumatología, Barcelona

Tabla 1. ACTUALMENTE LA ECOGRAFÍA EN LA A PERMITE EVALUAR:

• Cartílago articular• Membrana sinovial patológica• Tejido blando • Cambios óseos: osteofitos, erosión e irregularidades• Complicaciones tras intervención quirúrgica• Ubicación de la aguja en tratamientos o intervenciones intrarticulares

ÚLTIMOS AVANCESEN ECOGRAFÍA Y ARTROSIS

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periostio, hueso, tendones, bur-sas, l igamentos o meniscos. Laproliferación sinovial, el derramey los qu i s tes pop l í teos sonhallazgos habituales en la A.

La radiografía simple es la técni-ca de imagen más f recuen-temente utilizada para valorar laafectación articular en la A. Noobstante, el cartílago no puedevisualizarse mediante radiografíasimple. Así , la A es una de laspatologías reumáticas en las quelos avances de la técnica ecográ-f i ca de a l ta reso luc ión hanaumentado considerablementenuestra capacidad para observaren detalle los cambios de la arti-cu lac ión a fectada , pud iendoaportar más información sobrelos motivos del dolor, el papel de

la inflamación y la progresión dela enfermedad (tabla 1).

No obs tante , todav ía ex i s t enimportantes l imitaciones a su-perar para la uti l ización de laecograf ía en la A , inc luyendo l a f a l t a de una metodo log íaestandarizada para mesurar eladelgazamiento del cartílago yla pérdida de espacio articular,la falta de un sistema de pun-tuación validado para hallazgosecográficos indicativos de A y lafalta de un sólido bloque de evi-dencia sobre la fiabilidad de laecografía para la valoración dela patología.

Recientemente, se han propuestos istemas de puntuación semi-cuant i tat ivos para va lorar loshallazgos ecográficos de rodilla(tabla 2), cadera y manos

1-3.

Nuevos avances en la tecnologíaecográfica, como las sondas quepermiten una visual ización en3D/4D o la utilización simultáneade imágenes obtenidas por tomo-graf ía computer i zada super-puestas con imágenes obtenidaspor ecografía, pueden contribuira la evolución, mejora y mayorrendimiento de la técnica eco-gráfica en la detección y progre-sión de la A.

Podemos concluir que la ecogra-fía es de gran uti l idad para ladetecc ión temprana de la A ypara definir el tipo y el grado deafectación de hueso y cartílago.Además, es una excelente herra-mienta para la detección de las inov i t i s ( f igura 1) y posee e lpotencial para elucidar el papelde los tejidos blandos, incluyen-do la membrana sinovial, en elorigen y progresión de la A. Laevaluación ecográfica del proce-so artrósico constituye un áreadinámica de investigación reu-matológica que puede aportarmayor información sobre estaimportante patología reumática.

BIBLIOGRAFÍA:1. Lee CL, Huang MH, Chai CY, Chen CH, SuJY, Tie YC. The validity of in vivo ultrasono-graphic grading of osteoarthritic femoralcondylar cartilage: a comparison with invitro ultrasonographic and histologic gra-dings . Osteoarthr it is Cart i lage 2008;16:352-8.2. Qvistgaard E, Christensen R, Torppeder-sen S, Bliddal Reproducibility and inter-reader agreement of a scoring system forultrasound evaluation of hip osteoarthritis.Ann Rheum Dis 2006;65:1613-9.3. Keen HI, Wakefield RJ, Grainger AJ, Hen-sor EM, Emery P, Conaghan PG. Can ultra-sonography improve on radiographicassessment in osteoarthritis of the hands?A comparison between radiographic andultrasonographic detected pathology. AnnRheum Dis 2008 (in press).

Tabla 2. ESCALA DE PUNTUACIÓN ECOGRÁFICA EN CARTÍLAGO FEMORAL ARTRÓSICO

Grado ecográfico deA

0 1 2 3 4 5 6

Cartílago Cartílagonormal, grosor y claridaduniformes

Margen pocodefinido o ausenciaparcial declaridad sin cambiosen grosor

Margen pocodefinido y ausenciaparcial declaridad sincambios en grosor

Margen pocodefinido y ausenciacompleta declaridad

Margen difícil de definir y bandaopaca total

Importantecambio degrosor

Ausencia de cartílagovisible

Fig 1. PRESENCIA DESINOVITIS Y DERRAMEEN ARTICULACIÓN DE

RODILLA

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Las modalidades farmacoló-gicas de tratamiento para laartrosis de rodilla y cadera,

según las recientes recomenda-ciones OARSI, incluyen

1: parace-

tamol, AINEs e inhibidores espe-c í f i cos de la COX-2 , A INEstópicos y capsaicina, corticoste-roides intrarticulares, ácido hia-lurónico intrarticular, condroitínsulfato, glucosamina y opioides.

La e lecc ión de l fá rmaco debetener en cuenta el riesgo de pro-ducir efectos adversos, así comode producir interacciones medi-camentosas, riesgos que depen-

den de l es tado basa l de cadapaciente, y de la gravedad de suafección, datos que nos permiti-rán estimar el cociente benefi-cio/riesgo (figura 1).

Por lo que respecta a los efectosadversos, dosis bajas de parace-tamol, el condroitín sulfato y laglucosamina se comportan comoel placebo. Los AINEs y COX-2pueden provocar dispepsia, dia-rrea, nauseas, dolor abdominal yf latulencia, y pueden producirefectos adversos gastrointestina-les (GI) en alrededor del 3 al 4,5%de los pacientes, además de com-

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ARTÍCULO ORIGINAL

Este artículo analiza los efectos adversos (EA)e interacciones de las opciones farmacológicasdisponibles para el tratamiento de la artrosis.Respecto a los EA, bajas dosis de paracetamol,condroitín sulfato (CS) y glucosamina secomportan como el placebo. Los AINEs y COX-2 pueden provocar EA gastrointestinales,así como insuficiencia renal, retención desodio con hipertensión y edema periférico,hipercalemia y necrosis papilar, exacerbar lainsuficiencia cardíaca congestiva y aumentarla incidencia del infarto de miocardio y deaccidentes vasculares cerebrales. Los EAasociados al uso de opioides incluyenestreñimiento, náuseas y vómitos, trastornosde cognición, aumento de peso, disfunciónsexual, sedación, depresión respiratoria,tolerancia y dependencia física. Lasinteracciones farmacológicas son comunescon AINEs y COX-2, que pueden producirsecon antidiabéticos orales, anticoagulantes yestatinas. Los opioides podrían interaccionarcon antidepresivos, ß-bloqueantes, etc. LosAINES y COX-2 de tipo acídico puedeninteraccionar con antibióticos betalactámicoscomo la penicilina, amoxicilina, y lacefalosporina. A su vez, el paracetamol puedeinteraccionar con anticoagulantes. No se handescrito interacciones farmacológicas con elCS o la glucosamina.

This article analyses the safety, adverse events(AE) and interactions of the mainpharmacological options for the treatment ofosteoarthritis. Concerning AE, low dosages ofacetaminophen, chondroitin sulphate (CS)and glucosamine behave like placebo. NSAIDsand COX-2 may cause gastrointestinal AE aswell as renal insufficiency, sodium retentionwith hypertension and peripheral oedema,hyperkalemia and papillary necrosis; NSAIDsand COX-2 may exacerbate congestive heartfailure and increase the incidence ofmyocardial infarction and stroke. AEassociated to the use of opioids includeconstipation, nausea and vomiting, impairedcognition, weight gain, sexual dysfunction,sedation, respiratory depression, toleranceand physical dependence. Pharmacologicalinteractions are common with NSAIDs andCOX-2, which can happen with oral anti-diabetics, anticoagulants and statins. Opioidsmay interact with anti-depressants, ß-blockers, etc. Acidic drugs like NSAIDs andCOX-2 may interact with antibiotics of thebetalactam family, penicillin, amoxicillin,cephalosporin, etc. Acetaminophen mayincrease the INR of patients treated withanticoagulants, increasing the risks ofbleeding. No drug-drug interactions havebeen described for CS or glucosamine.

CONDROPROTECCIÓN

Patrick du Souich, Catedrático deFarmacología,

Departamento deFarmacología, Facultad

de Medicina, Universidadde Montréal, Québec,

Canadá

EFICACIA CLÍNICA Y SEGURIDADDE LOS TRATAMIENTOS ACTUALESPARA LA ARTROSIS

Alivio del dolorCalidad de vida

Efectos adversosInteracciones

farmacológicas

BENEFICIO

RIESGO

Figura 1.

RIESGO

BENEFICIO

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SEPTIEMBRE 2008

plicaciones graves como perfora-ción, obstrucción y sangrados enalrededor de un 2% de pacientestras seis meses de tratamiento2.Los AINEs y COX-2 pueden produ-cir insuficiencia renal, retenciónde sodio con hipertensión y ede-ma per i fé r i co , h iperca lemia ynecrosis papilar, también podríanexacerbar la insuficiencia cardía-ca conges t i va y aumenta r l aincidencia de infarto de miocar-dio y de accidentes vascularescerebrales3. Los efectos adversosasoc iados a l u so de op io ide sincluyen estreñimiento, náuseasy vómitos, trastornos de cogni-ción, aumento de peso y disfunciónsexual, sedación, depresión respi-ratoria, tolerancia y dependenciafísica.

Las interacciones farmacológicasson comunes con AINEs y COX-2.La figura 2 ilustra las distintaslocalizaciones en las que puedenoriginarse potenciales interac-ciones entre fármacos. A nivel deabsorc ión , l as in te racc ionesent re fá rmacos pueden tenerlugar con t ranspor tadores deinf lu jo y ef lu jo , as í como conenzimas del citocromo P450 quese encuentran en las células epi-teliales de la mucosa intestinal.En sangre, la f i jación proteicapuede ser una zona de interac-ciones farmacológicas, por ejem-

plo en el caso de los AINEs y fár-macos antidiabéticos orales.

Para su biotransformación, losAINEs e inhibidores COX-2 espe-c í f i co s s on t r an spo r t ados a lhepatocito por transportadoresde aniones orgánicos (TAOs) yextrudidos fuera de los hepato-citos por P-gl icoproteínas (P-gp ) y o t r o s t r an spo r t ado re shac ia la b i l i s o la sangre ; lost ranspor tadores son a su vezloca l i zac iones potenc ia les deinteracc iones farmacológicas .Los AINEs e inhibidores COX-2específ icos son transformadosprincipalmente por CYP2C9, lamisma enzima que cataliza la bio-transformación de antidiabéticosorales, anticoagulantes y algu-nas estatinas. Los opioides sonfá rmacos de t i po bás i co b io-t ranfo rmados po r g lucurono-con jugac i ón y po r l a enz imaCYP2D6 de l c i t c r omo P450 ypodrían interaccionar con anti-depresivos, ß-bloqueantes, etc.Por último, los fármacos acídi-cos pueden se r sec re tados a ltúbulo renal mediante transpor-tadores, como TOA y P-gp, y aeste nivel , pueden ocasionarseotras interacciones farmacoló-gicas, por ejemplo con antibió-t icos beta lactámicos como lapenicilina, amoxicilina, cefalos-porina, etc.

El tratamiento a largo plazo conAINEs anula los efectos cardio-vasculares de dosis bajas de aspi-r ina , dado que los A INEs b lo-quean transitoriamente la COX-1e impiden la inhibición irreversi-ble que produce la aspirina. Losinh ib idores espec í f i cos de laCOX-2 están desprovistos de esteefecto. No obstante, la adminis-tración a largo plazo de dosisbajas de aspirina con inhibidoresCOX-2 específ icos aumenta latox ic idad gast ro intes t ina l deéstos últimos a los niveles regis-trados con los AINEs no específi-cos4. El paracetamol, a dosis de 2y 4 g r /d ía durante dos o mássemanas puede aumentar el INRde los pac ientes t ratados conanticoagulantes, aumentando elriesgo de sangrado5. No se handescrito interacciones farmaco-lógicas con el condroitín sulfatoo la glucosamina.

Para valorar el cociente benefi-cio/riesgo de los fármacos a utili-zar, deben tenerse en cuenta poruna parte, la edad del paciente, lapresencia de otras enfermedadestales como patologías renales ycardiovasculares, diabetes, com-plicaciones gastrointestinales ,etc. y, por otra, el consumo deotros fármacos que puedan verseafectados por el tratamiento de laartrosis. Los pacientes con riesgoe levado de padecer e fectosadversos y/o interacciones farma-cológicas, podrían ver su cocientebeneficio/riesgo aumentado confármacos como el condroitín sul-fato y la glucosamina.

Figura 2.

BIBLIOGRAFÍA:1. Zhang et al., Osteoarthritis Cartilage.2008 Feb;16(2):137-62.2. Chen et al . , Health Technol Assess.2008 Apr;12(11):1-1783. Shi & Klotz, Eur J Clin Pharmacol. 2008Mar;64(3):233-252 4. Si lverste in et a l . , JAMA. 2000 Sep13;284(10):1247-55 5. Parra et al. , Pharmacotherapy. 2007May;27(5):675-83

El ob je t i vo de l p r e s en tee s tud i o f ue de t e rm ina r el efecto modif icador del

curso de la enfermedad artrósi-ca del condroitín sulfato (CS) ,med ido s egún e l c amb io ob-se r vado en e l ancho m ín imo del espacio articular, en pacien-tes con artrosis (A) de rodilla.

L o s au to r e s r ea l i z a ron una bú squeda en MEDL INE de sde1996 a 2007 pa ra ident i f i ca rartículos sobre el efecto del CSen l a mod i f i c ac i ón de l a e s -tructura en pacientes con A derodilla.

Se buscaron las l istas de refe-rencia de revisiones sistemáti-cas y metaanálisis, y se contac-tó con autores para identificarestudios adicionales.

El parámetro de valoración prin-cipal fue e l cambio del anchomínimo del espacio articular alcabo de un año.

Se extrajeron los datos sobre elcambio detectado en el anchomínimo del espacio articular enlos grupos placebo y CS. En loscasos en los que fue posible, seutilizaron los datos de los análi-

sis por intención de tratar paral a r e cop i l a c i ón de t odos l o sdatos. Para los estudios de dosaños de duración se asumió queel cambio era lineal en el tiem-po. Los resultados se resumierontanto para la diferencia abso-luta entre los grupos CS y pla-cebo como para la d i fe renc iamed ia ( r ango de e f ec to ) u t i -lizando las desviaciones están-dar recopiladas.

No se detectaron evidencias deheterogeneidad entre los estu-dios. También se realizaron aná-lisis de sensibilidad.

14

ARTÍCULO ORIGINAL

El objetivo del presente estudio fuedeterminar el efecto modificador del curso dela enfermedad artrósica de condroitín sulfato(CS), medido según el cambio observado en elancho mínimo del espacio articular, enpacientes con artrosis (A) de rodilla. En total,se identificaron cuatro ensayos clínicos conCS controlados con placebo en pacientes conA de rodilla que registraron cambios en elancho del espacio articular. De los cuatroensayos clínicos identificados, dos describíanestudios de un año de duración y, el resto, dedos años, y globalmente incluían un total de1.026 pacientes. El metaanálisis de los cuatroensayos clínicos encontró una diferencia de0.07 mm por año a favor del CS en el retrasode la pérdida de ancho mínimo de espacioarticular (P< 0.0001). Ello corresponde a untamaño de efecto de 0.26. Los análisis desensibilidad realizados excluyendo el estudiopublicado sólo en formato abstract oexcluyendo los dos ensayos clínicos menoresde sólo un año de duración, mostraronresultados significativos similares. Se concluyeque este metaanálisis demuestra un efectosignificativo de CS como fármaco modificadorde la estructura para el tratamiento depacientes con A de rodilla medido según lareducción de la pérdida del ancho mínimo delespacio articular.

The aim of the present study was todetermine the effect of chondroitinsulfate (CS) on structure modification, as measured by change in the rate ofdecline in minimum joint space width, inpatients with osteoarthritis (OA) of theknee. Overall, 4 placebo-controled trialsof CS in patients with knee OA thatreported changes in joint space widthwere identified. Two trials each were ofone and two years in duration. Overall,the 4 trials enrolled a total of 1026patients (512 randomized to chondroitinsulfate and 514 to placebo). The meta-analysis of all 4 trials found amean difference of 0.07 mm per year infavor of CS for retarding the decline inminimal joint space width (P < 0.0001).This corresponds to an effect size of 0.26.Sensitivity analyses excluding the trialpublished only in abstract form orexcluding the two small trials of only one year in duration showed similarsignificant results. It is concluded thatthis meta-analysis demonstrates asignificant effect of CS as a structuremodifying drug for treatment of patientswith knee OA as measured by slowing the rate of decline in minimum jointspace width.

CONDROPROTECCIÓN

Marc C. Hochberg,Reumatólogo,

División de Reumatologíae Inmunología Clínica,Facultad de Medicina,

Universidad de Maryland,Baltimore, Maryland,

Estados Unidos

METAANÁLISIS DE LOS EFECTOS MODIFICADORESDEL CURSO DE LA ENFERMEDAD ARTRÓSICACON CONDROITÍN SULFATO

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SEPTIEMBRE 2008

En total, se identificaron seis pu-blicaciones

1-6sobre cuatro ensa-

yos clínicos con CS controladoscon placebo en pacientes con Ade rodilla que registraron cam-bios en el ancho del espacio arti-cular. Dichas publicaciones in-cluían cinco artículos (tres quedescribían el mismo estudio) y unabstract de un congreso.

De los cuatro ensayos cl ínicosident i f icados , dos descr ib íanestudios de un año de duración yel resto de dos años. Globalmente,los cuatro ensayos clínicos incluí-an un total de 1.026 pacientes

(512 aleatorizados al grupo CS y514 al grupo placebo) (tabla 1).Un estudio p i loto había s idopublicado en 1998 y el resto en2004 o posteriormente.

E l metaanál is i s de los cuatroensayos c l ínicos encontró unadiferencia de 0.07 mm por año afavor de CS en el retraso de la pér-dida de ancho mínimo de espacioarticular (P< 0.0001). Ello corres-ponde a un tamaño de efecto de0.26. Los análisis de sensibilidadrealizados, excluyendo el estudiopublicado sólo en formato abs-tract y los dos ensayos clínicos

menores de sólo un año de dura-ción, mostraron resultados signi-ficativos similares.

En conclusión, este metaanálisisdemuestra un efecto significativopequeño a moderado del CS comofármaco modif icador de la es-tructura para el tratamiento depacientes con A de rodilla medidosegún la reducción de la pérdidadel ancho mínimo del espacioarticular. Estos resultados estánen consonancia con las recientesrecomendaciones OARSI respectoal uso del CS en pacientes con Ade rodilla.

Tabla 1. META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS CON CS SOBRE MODIFICACIÓN DE LA ESTRUCTURA

Autor (Año)

Condroitínsulfato

Placebo Diferencia (mm/año)

Tamaño de efecto

Nº pacientes

Pérdidamedia

DE Nº pacientes

Pérdidamedia

DE Media (95% CI)

DME (95% CI)

Uebelhart(1998)

14 -0.1 1.24 12 0.4 1.00 -0.50 (-1.36, 0.36)

-0.43 (-1.21, 0.36)

Uebelhart(2004)

39 0.04 0.83 39 0.32 1.12 -0.28 (-0.72, 0.16)

-0.28 (-0.73, 0.16)

Michel(2006)

150 -0.02 0.24 150 0.04 0.28 -0.06 (-0.12, 0.00)

-0.23 (-0.46, 0.00)

Reginster(2007)

309 0.05 0.26 313 0.12 0.27 -0.07 (-0.11, -0.03)

-0.26 (-0.42, -0.11)

Resumen 512 514 -0.07 (-0.10, -0.03)

-0.26 (-0.38, -0.l4)

BIBLIOGRAFÍA:1. Uebelhart D, et al. Effects of oral chon-droitin sulfate on the progression of kneeosteoarthritis: a pilot study. OsteoarthritisCartilage. 1998 May; 6 Suppl A:39-46.2. Conrozier T. [Anti-arthrosis treatments:efficacy and tolerance of chondroitin sulfa-tes (CS 4&6)]. Presse Med 1998; 27:1862-5.3. Malaise M, et a. Efficay and tolerabilityof 800 mg chondroitin 4&6 sulfate in thetreatment of knee osteoarthritis: a rando-mized, double-blind, multicentre study ver

sus placebo. Litera Rheumatologica 1999;24:31-42. 4. Intermittent treatment of knee osteo-arthritis with oral chondroitin sulfate: aone-year, randomized, double-blind, multi-center study versus placebo.OsteoarthritisCartilage. 2004 Apr; 12(4):269-76. 5. Michel BA, et al. Chondroitins 4 and 6sulfate in osteoarthritis of the knee: a ran-domized, controlled trial.Arthritis Rheum.2005 Mar; 52(3):779-86.

6. Reginster JY, et al. A two-year pros-pective, randomized, double-blind, con-t ro l l ed s tudy as ses s ing the e f fec t o fchond ro i t i n 4&6 su l f a t e (CS ) on thestructura l progress ion of knee osteo-arthritis: STOPP (Study on OsteoarthritisP rogess ion P revent ion ) . P resented a t2006 Annual Scientific Meeting of theAmerican College of Rheumatology [abs-tract L42]. Accessed at http://www.abs-tractsonline.com on 12/12/07.

14-15 Hochberg.qxd 29/7/08 16:11 Página 15

El presente artículo es unarev i s ión p re-c l ín i ca de lcondro i t ín su l fato (CS) y

pretende resumir los dist intosmecanismos de acción de dichofármaco a nivel art icular, queexplicarían la eficacia sintomá-tica del producto en pacientesartrósicos, observada en nume-rosos ensayos clínicos y metaa-nálisis publicados.

La literatura demuestra que CS ejer-ce efectos antiapoptóticos en eltejido articular y es capaz de actuarsobre el balance entre el anabolis-mo y el catabolismo de la matrizextracelular del cartílago, incre-mentando la síntesis de proteogli-canos y disminuyendo los efectos delas proteasas, respectivamente.Además, se ha descrito también unefecto modulador del fármaco sobrela inflamación que tiene lugar en lapatología artrósica.

Así, el CS reduce los niveles deóxido nítrico, mediador proinfla-

matorio responsable de activarefectos biológicos a dist intosniveles, promoviendo, en últimotérmino, la degradación del cartí-lago articular (tabla 1).

De especial relevancia es el hechoque CS ejerce también un efectobeneficioso en el hueso subcon-dral y en la membrana sinovial. Eneste sentido, un reciente estudio

publicado en la prestigiosa revistaNew England Journal of Medicine

1,

demuestra un efecto de este fár-maco en la sinovitis (hinchazóncon o sin derrame articular).

16

LITERATURA INTERNACIONAL COMENTADA

La artrosis es una patología crónicacaracterizada por una afectación irreversiblede las estructuras articulares que incluyepérdida de cartílago articular, formación deosteofitos, alteraciones del hueso subcondrale inflamación sinovial. El dolor, la incapacidadfuncional y la afectación de la calidad de vidason las principales quejas de los pacientesartrósicos. Diversos fármacos se haninvestigado para valorar sus efectos positivossobre el alivio de los síntomas clínicos y lamejora de los cambios estructurales en laartrosis. Se ha demostrado que el condroitínsulfato interfiere en la progresión de loscambios estructurales en el tejido articular,por lo que es de utilidad para el tratamientode pacientes con artrosis. Esta revisiónresume datos de diversos estudios quedescriben los mecanismos de acción delcondroitín sulfato explicando los efectosbeneficiosos del producto.

Osteoarthritis is a chronic diseasecharacterised by irreversible damage tojoint structures, including loss of articularcartilage, osteophyte formation, alterationsin the subchondral bone and synovialinflammation. Pain, functional disabilityand impairment of health-related qualityof life are major complaints in patientswith osteoarthritis. Several compoundshave been investigated for their positiveeffects on the relief of clinical symptomsand improvement of structural changes inosteoarthritis. It has been shown thatchondroitin sulphate interferes with theprogression of structural changes in jointtissues and is used in the management ofpatients with osteoarthritis. This reviewsummarises data from relevant reportsdescribing the mechanisms of action ofchondroitin sulphate involved in thebeneficial effects of the drug.

CONDROPROTECCIÓN

J. Monfort, J.P. Pelletier,

N. García-Giralt and J. Martel-Pelletier

Biochemical basis of theeffect of chondrotin

sulphate on osteoarthritisarticular tissues.

Annals of the RheumaticDiseases 2008;

67;735-740.

Tabla 1. EFECTOS DEL ÓXIDO NÍTRICO SOBRE EL TEJIDO ARTICULAR

Afectación del cartílago Inflamación, hinchazón y dolorInducción: Inducción:Apoptosis Actividad COX-2 Síntesis/actividad de MMPs IL-1ß, IL-18Reducción:Colágeno y agrecanoSíntesis de proteoglicanos Síntesis IL-1Ra

IL: interleucina; MMP: metaloproteasas de la matriz

BASES BIOQUÍMICAS DEL EFECTODEL CONDROITÍN SULFATO EN LA ARTROSIS

BIBLIOGRAFÍA:1Clegg DO, et al. Glucosamine, chondroi-tin sulfate, and the two in combinationfor painful knee osteoarthritis. N Engl JMed. 2006 Feb 23;354(8):795-808.

16-17 Literatura.qxd 29/7/08 16:12 Página 16

17

SEPTIEMBRE 2008

Se trata de una revisión críticay detallada de los metaanáli-sis publicados con condroitín

sulfato (CS) en la literatura inter-nacional hasta la fecha, que evalú-an su eficacia y seguridad para eltratamiento de la artrosis (A).

Concretamente , se rea l izó unabúsqueda bibliográfica en la basede datos de MEDLINE desde el año1997 hasta el 2007, y se identifi-caron cinco metaanálisis: Leeb ycols. (2000)

1, Mc Alindon y cols.

(2000)2, Richy y cols. (2003)

3, Rei-

chenbach y cols. (2007)4

2007 yBjordal y cols. (2007)

5.

En el presente artículo se comen-tan con detalle y desde un puntode vista metodológico los cinco

estudios. Los autores concluyenque el CS presenta una eficacia deleve a moderada en el tratamien-to s intomático de la A, con unexcelente perfil de seguridad.

Dichas conclusiones confirman lasexpuestas en las guías internaciona-les para el tratamiento de la A derodilla (EULAR o Liga Europea Reuma-tológica y OARSI o Sociedad Interna-cional de Investigación en Artrosis),que clasifican al CS en el máximonivel de eficacia y seguridad.

De especial interés a nivel clínicoes la ausencia observada de inter-acciones con otros fármacos, dadoque la mayoría de pacientes artró-sicos están polimedicados al pade-cer concomitantemente de otras

patologías, tales como diabetes,hipertensión o hiperlipidemias.

Por último, los autores afirmanque el CS ha demostrado tambiéndisminuir el consumo de analgési-cos y AINE, con el consiguientebenef ic io para e l paciente queello supone.

LITERATURA INTERNACIONAL COMENTADA

El objetivo de esta revisión fue examinar losdatos procedentes de metaanálisis paraclarificar la eficacia del condroitín sulfato(CS) como tratamiento sintomático para laartrosis (A). Se identificaron cincometaanálisis que limitaban su estudio aensayos clínicos aleatorizados. En concreto,cuatro mostraron efectos clínicossignificativos para CS en comparación con elplacebo para las medidas de función y dolor, yuno demostró mayor reducción del consumode analgésicos. En un metaanálisis, los 20ensayos clínicos incluidos en el estudiomostraron un alto nivel de heterogeneidad yla conclusión de que el CS presentarabeneficios sintomáticos mínimos se basó en elanálisis exclusivo de tres ensayos clínicos. Seconcluye que los datos aportados indican queel CS presenta una eficacia leve a moderadapara el tratamiento sintomático de la A, conun excelente perfil de seguridad.

The aim of this review was to examine thedata provided by meta-analyses to clarifythe effectiveness of chondroitin sulphate(CS) as a symptomatic treatment forosteoarthritis (OA). Five meta-analyses thatlimited their analysis to randomised trialswere retrieved. Four meta-analyses showedsignificant clinical effects of CS comparedwith placebo for pain and function measuresand one demonstrated greater reduction ofanalgesic co-medication in patients assignedto the active treatment. In one meta-analysis, the 20 trials included in the studyshowed a high degree of heterogeneity andthe conclusion that CS showed minimalsymptomatic benefits was based on theanalysis of only three trials. To conclude,data provided by these meta-analysesindicate that CS has a slight to moderateefficacy in the symptomatic treatment ofOA, with an excellent safety profile.

J. Monfort, J. Martel-Pelletierand J.P. Pelletier,

Chondroitin sulphate for symptomatic osteo-

arthritis: critical appraisalof metaanalyses.

Current Medical Researchand Opinion

2008;24(5):1303-1308.

EL CONDROITÍN SULFATO ENEL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ARTROSIS: VALORACIÓN CRÍTICA DE LOS METAANÁLISIS

BIBLIOGRAFÍA:1 Leeb BF, e t a l . J Rheumato l . 2000Jan;27(1):205-11.2 McAlindon TE, et al. JAMA. 2000 Sep13;284(10):1241.3 Richy F, et al. Arch Intern Med. 2003 Jul14;163(13):1514-22. 4 Reichenbach S, et al. Ann Intern Med.2007 Apr 17;146(8):580-90.5 Bjorda l JM et a l . Eur J Pa in . 2007Feb;11(2):125-38.

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La revista Condroprotección, con-juntamente con la Escuela de Far-macología Teófilo Hernando, hizorealidad el curso “Inflamación yArtrosis” que se celebró en San-tander del 30 de junio al 4 de julioen la remarcable sede del MuseoMarítimo del Cantábrico.

Los profesores de dicho curso eran deun alto nivel y de las más diversasáreas, como farmacología clínica,reumatología, traumatología, farma-coeconomía, Dirección General deFarmacia de seis Comunidades Autó-nomas y asociaciones de pacientes.En total, 21 profesores consiguierontransmitir su conocimiento y expe-riencia a un grupo de alumnos quedemostraron un gran interés portodos los contenidos.

El curso empezó el lunes 30 dejunio centrándose principalmenteen la fisiología de la articulación yen el componente inflamatoriopresente en la artrosis. El martesse trató en profundidad la fisiopa-tología de dicha enfermedad,remarcando la relación inflama-

ción/artrosis y esa misma tarde seinició el apartado del tratamientocon una mesa redonda sobre losefectos adversos de los tratamien-tos actuales. El día siguiente sereanudó el curso haciendo unacompleta revisión del tratamientoactual de la artrosis y se habló del

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La revista Condroprotección, conjuntamentecon la Escuela de Farmacología TeófiloHernando, ha organizado un curso de veranoen la Universidad Internacional MenéndezPelayo. Este curso, titulado “Inflamación yArtrosis”, ha estado dirigido magistralmentepor el Prof. Antonio García (Catedrático deFarmacología de la Universidad Autónomade Madrid). El curso se ha centrado en untema de gran impacto social y económico,el cual ha congregado científicos y médicosde prestigio, de dentro y fuera de España,así como asociaciones de pacientes yDirectores Generales de Farmacia de variasComunidades Autónomas. Con ello, se hanintegrado saberes científicos e inquietudessociales y sanitarias, así como los aspectosterapéuticos y farmacoeconómicos de unaenfermedad que aumenta constantementedebido al envejecimiento progresivo de lapoblación. El curso tuvo una excelenteaceptación y asistencia. La interacción entrecientíficos de universidades y de centros de investigación y la industria farmacéuticaconstituye una experiencia que va en la línea de trasladar a la sociedad conprontitud y eficacia el resultado de lasinvestigaciones básicas, con el consiguientebeneficio para los pacientes.

The magazine “Condroprotección” togetherwith the School of Pharmacology “TeófiloHernando” has organized a summer courseat the International University MenéndezPelayo, Santander, Spain. The course titled“Inflammation and Osteoarthritis” has beenmasterly directed by Prof. Antonio García(Professor of Pharmacology, AutonomousUniversity of Madrid). The course hasfocused on a topic of huge social andeconomic impact, which has congregatednational and international prestigiousscientists and physicians, as well as patientassociations and relevant HealthAuthorities from various AutonomousCommunities. This course has made itpossible to integrate scientific knowledgewith social and sanitary expectations, as well as the therapeutic aspects of aconstantly increasing disease due to theprogressive aging of the population. The course was very well accepted and attended. The interaction betweenuniversity, research and pharmaceuticalindustry scientists constitutes anexperience in line with promptly providingresults from basic research to the society,with the subsequent benefit for the patients.

CONDROPROTECCIÓN

LA REVISTA CONDROPROTECCIÓN Y LA ESCUELA TEÓFILO HERNANDO ORGANIZAN UN CURSO

EN LA UNIVERSIDAD INTERNACIONAL MENÉNDEZ PELAYO SOBRE INFLAMACIÓN Y ARTROSIS

Entrega de diplomas a los alumnos por parte de la vicerrectora de la UIMP.

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SEPTIEMBRE 2008

trasplante de condrocitos y laterapia condroprotectora en medi-cina deportiva. El jueves finalizó lasección de tratamiento y se expli-caron las nuevas terapias de futu-ro a nivel articular que se estáninvestigando actualmente en este

campo. Cabe remarcar que el díacontinuó con la sección farmacoe-conómica, que se dividió en laevaluación del “Impacto farmaco-económico de la artrosis” y en los“Aspectos farmacoeconómicos deltratamiento de la artrosis desde la

óptica de las Comunidades Autó-nomas”. Finalmente, el último díadel curso fue muy enriquecedor, yaque permitió a los alumnos cono-cer la enfermedad artrósica desdeel punto de vista de los enfermos.

En conjunto, el curso fue un éxito atodos los niveles, desde la organi-zación del mismo, pasando por lacal idad de los profesores y susponencias, así como el gran nivel einterés de los alumnos matricula-dos. En la ceremonia de clausura, lavicerrectora destacó la importanciaque tienen los cursos de calidadcomo el de “Inflamación y Artrosis”para poder mantener el prestigio dela Universidad Internacional Me-néndez Pelayo, que este año hacelebrado su 75º aniversario.

La Dra. Möller, reumatóloga, directora del Instituto Poal de Reumatología de Barcelona, y el Dr. Vergés, farmacólogo clínico, director de larevista Condroprotección.

En el marco del Congreso Inter-nacional de Menopausia (12thWorld Congress on the Meno-pause) celebrado en Madrid del19 al 23 de mayo, se llevó a caboel simposio “Artrosis y Mujer”.

El simposio tuvo lugar el día21 de mayo y congregó a másde 200 g inecó logos , que s i -guieron con interés las ponen-cias de la Dra . Ingr id Möl ler

(“Diagnóstico y tratamiento dela artrosis en mujeres meno-páusicas”) y del Dr. Josep Ver-gés (“Nuevas líneas de investi-gación en artrosis”).

El Dr. Javier Ferrer, presidente dela Asociación Española para elEstudio de la Menopausia, ejer-ció de moderador y dinamizó lasesión de debate y preguntas conbrillantes aportaciones.

En dicho simposio se discutió larelación que existe entre artro-sis y menopausia, así como laimportancia de la incidencia dela artrosis en mujeres menopáu-sicas . Se hizo hincapié en lafisiopatología de la enfermedady en su diagnóstico y tratamien-to, haciendo especial mención alas nuevas terapias con fárma-cos de acción sintomática lentao SYSADOA.

12º CONGRESO MUNDIAL DE MENOPAUSIA: SIMPOSIO SOBRE ARTROSIS EN MUJERES MENOPÁUSICAS

El Prof. Patrick du Souich (Catedrático de Farmacología. Universidad de Montreal) y algunosparticipantes.

NOTICIAS

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