INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE TROMBOLITICOS

Indicaciones

• Diagnóstico de ACV.

• Menos de 3hs* de evolución.

• Mayor de 18 años.

• Neuroimagen que descarte sangrado cerebral u otras lesiones no vasculares (tumores, abscesos) o signos avanzados de isquemia (edema, grandes áreas isquémicas).

• DNFA.

• Convulsiones al inicio del stroke, y que el médico asuma que el deterioro neurológico posterior es por el ACV y no periodo post-ictal.

Indicaciones en Pacientes seleccionados

• Inicio de los síntomas entre las 3-4.5hs antes del tratamiento con Tpa. (si no se conoce el tiempo se define por la última vez que el paciente fue visto sin síntomas).

Criterio de exclusión:

• Pacientes mayores de 80 años.

• Anticoagulados. (sin importar el RIN)

• ACV isquémico grave. NIH >25.

• Antecedentes de stoke previo y DBT.

Contraindicaciones

• Las contraindicaciones pueden ser por sus antedecentes, contraindicaciones clínicas, de laboratorio o radiológicas.

• Contraindicaciones relativas.

Contraindicaciones Clinicas

• Pacientes fuera de la ventana terapéutica.

• Rápida mejora de los síntomas.

• Stroke leve (NIHSS <4).

• Solamente síntomas sensitivos.

• Ataxia sin otro déficit.

• Disartria sin otro déficit.

• Síntomas motores leves (no discapacitantes).

• Defectos visuales sin otro déficit.

• Síntomas leves que no sean discapacitantes para el paciente de acuerdo al juicio clínico.

Contraindicaciones Clinicas

• Estado de obnubilación o coma con compromiso de ACM.

• Síntomas sugestivos de HSA aún con TAC normal.

• Hipertensión con valores TAS>185 o TAD>110mmhg debe realizar tratamiento antihipertensivo con drogas IV, sino disminuye la TA se contraindica el tratamiento fibrinolítico.

• Para el caso de los pacientes con hipertensión serán excluidos solamente si luego del tratamiento agresivo endovenoso se mantienen hipertensos.

Contraindicaciones por antecedentes

• ACVmínimo hace menos de 1mes.

• ACV isquémico o TEC en los últimos 3 meses.

• Historia de ACV hemorrágico o HSA con alto riesgo de recurrencia.

• Aneurisma, MAV o tumor cerebral no tratado.

• Hemorragia Gastrointestinal o genitourinaria en los últimos 21 días.

• Punción arterial en zona no compresible en últimos 7 días.

• Punción lumbar en los últimos 3 días.

• Cirugía mayor o trauma importante en los últimos 14 días. (reciente cx intracraneal o intraespinal)

Contraindicaciones por antecedentes

• Presentación clínica sugerente de IAM o pericarditis post-IAM. (antecedentes de IAM hace 3 meses)

• Paciente anticoagulado y RIN > 1.7 o TP > 15 segundos.

• Paciente que recibió Heparina las ultimas 48hs y KPTT elevado.

• Exposición a HBPM dentro de las ultimas 24hs.

• Embarazada o altas sospechas de embarazo.

• Trastorno de la coagulación hereditario o adquirido conocido.

Contraindicaciones de Laboratorio

La glucosa debe medirse siempre antes del tratamiento.

Si se sospecha que el paciente pudiera tener alguna hepatopatía o reciente exposición a anticoagulantes orales o heparina, se recomienda solicitar parámetros como RIN; KPTT. (se solicitan igual)

•Glucosa menos de 50 mg/dl o mayor de 400 mg/dl

•RIN mayor de 1.7 o KPTT prolongado. (excepto aco lúpico)

•Plaquetopenia menor a 100.000 cel/mm3.

•Test de embarazo +

Contraindicaciones por imágenes

• Hemorragia intracerebral.

• Gran área de atenuación consistente con isquemia cerebral extensa.

• Cambios precoces que sugieran más tiempo de evolución que el relato.

• Tumor cerebral, aneurisma, MAV u otro lesión ocupante de espacio.

Se administrarán 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg.

El 10% debe ser administrado en bolo en 1-2minutos y el resto de la dosis en 60 minutos.

Admitir al paciente a unidad de cuidados críticos para monitoreo constante

No administrar heparina subcutánea ni aspirina en las primeras 24-48hs.

Alerta constante ante el desarrollo de HTA aguda, cefalea severa, nausea o vómitos, deterioro del sensorio. Discontinuar la administración y TAC urgencia.

Controles de TA y chequeos neurológicos cada 15 minutos las primeras dos horas post-fibrinolíticos y luego cada 30minutos las siguientes 6hs y en forma horaria las restantes 24hs.

Evitar o demorar la colocación de SNG, sonda vesical, o punciones arteriales.

Repetir neuroimagen 24hs post terapia fibrinolítica.

Algoritmo Trombolíticos

DNFA < 3 hs* ¿Al momento de SI evaluación?

Evaluación Intervención

NO Tiene indicación de tPA? Sin contraindicaciones? Síntomas aun <3hs*? SI

SI Considerar Trombolíticos

-Evaluar indicaciones y contraindicaciones del tPA. - Realizar NIHSS -Examen neurológico y SV cada 15 minutos. -Laboratorios generales** -ECG y monitores cardiológicos -TAC cerebro sin contraste

-Informar al paciente y su familia.

-Tratar TA si TAS >180 o TAD >110 (previo al tPA).

-Colocar dos vías ev con SF.

Iniciar estudios para AIT.

Iniciar trombolíticos

-Iniciar si TAS <180 o TAD <105. -Admitir a UCI. -Evaluación neurológica constante. -Estar alerta por sangrados. -Controlar fiebre, glucemia. -Evaluar deglución. -Profilaxis TVP/TEP (48hs. posteriores) -KNT precoz.