Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica 1 (22): 69·82,1987

Actualización en el tratamientn de la diarrea infantil.Relúdratación oral y realimentación

Dr. Daniel Pizarro*

La terapia de rehidratación oral comprende actualmente dos partes principales:a. El tratamiento con líquidosb. El mantenimiento de la nutrición

Ambos conceptos son de reciente adquisición, pues durante más de un siglo pri­vó el concepto del ayuno durante la diarrea, y más recientemente se reintrodujo elconcepto de la rehidratación, primero por vía endovenosa y posteriormente por v(aoral.

Historia

En 1860, Colmheim (3) hacía incapié en que no había daño estructural de lamucosa intestinal en la patogenia de la diarrea. Sus afrrmaciones no fueron tomadasen cuenta en su época, ya que Virchow (50) afirmaba lo contrario. Virchow ba­saba su aseveración en el resultado del estudio de algunos pacientes que habían fa­llecido 'en shock hipovolémico yen los que había observado denudación de la mu·cosa intestinal. Goodpasture (14), quien había estudiado el cólera en Filipinas, apo­yaba el punto de vista de Colmheim. Por otra parte, Robert Koch apoyaba la opi­nión de Virchow, opinión que ha sido válida hasta nuestros dlas, puesto que proba­blemente es el punto de apoyo para someter a estricto ayuno a los pacientes enfer­mos de diarrea, el así llamado "reposo del intestino".

Cien años después de los estudios histológicos de Colmheim, Gangarosa (I 3) de­mostró en pacientes vivos afectados por el cólera, por medio de la cápsula parabiopsia intestinal de Crosb~en Bangkok en 1958, que durante la enfermedad coléri­ca no había lesión anatómica del intestino. Estos hallazgos han sido reproaucidos en a­nimales de experimentación por Carpenter (2), y en humanos por medio· del micros­copio electrónico por Takeuchi (8). Un esquema típico de tratamiento de la cnfer·medad diarreica basado en los postulados de Virchow era el preconizado por Kare­litz y Shick en 1931 (24) quienes rehidrataron por vía endovenosa a los pacientesdeshidratados por diarrea aguda y los mantenían en ayuno por 36 a 100 horas, des­pués de 10 cual daban a los pacientes dietas hipocalóricas durante 15 a 2S días. La

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letalidad por diarrea era de 23% ,cifra mucho menor que el 86% de 1917, cuandono se usaba la vía endovenosa sino la vía subcutánea y ayuno hasta que cesara ladiarrea. En 1946 Govan (15) reportó una mortalidad de 6% con el nUevo plan detratamiento, en el que administraba potasio por vía endovenosa una vez que el pa­ciente hubiese orinado; el ayuno se mantenía entre uno y 6 días.

En 1948 Chung y Viscorova (6,7), compararon el efecto de someter a ayuno a50 pacientes con diarrea aguda, y a 53 pacientes a quienes se les suministró alimen­tación tan pronto como su estado general lo permitió. Nueve por ciento de los pa­cientes sometidos a ayuno fal1ecienron contra 13% en el grupo no sometido a ayu­no. Pero la recuperación del peso y del apetito fue más rápida en el grupo que se a­limentó en forma temprana, el volumen de las evacuaciones fue mayor en este gru­po. Esta publicación fue criticada por Darrow (9), quien afirmó que no era posiblealcanzar un balance de agua positivo si se daba alimentos antes las 24 horas de a­yuno' a los pacientes con diarrea.

Unos meses más tarde Mitchell (29) publicó la experiencia de tratar pacientescon enfermedad diarreica aguda en los que la alimentación se iniciaba entre las 8 y24 h del ingreso. La letalidad fue de 5,3%.

En 1966 Torres et al. (49) sugirieron nuevamente el ayuno en el tratamientode los pacientes con diarrea aguda, basándose en la disminución del volumen delas heces cuando los pacientes se mantenían en ayuno.

En 1968 Hirschhorn et al. (19) demostraron que durante la diarrea por cólerala función de absorción intestinal se mantenía, y al fundir glucosa y electrolitos ensolución en el intestino de pacientes con cólera, el volumen de las evacuaciones dis­minuía. En pacientes hospitalizados la rehidratación oral permitió la recuperaciónmás rápida del apetito (20). En 1977 se llevó a cabo un estudio en Filipinas endonde se encontró una mayor ganaccia de peso en los niños que sufrían diarrea y seles alimentaba tempranamente; el mismo grupo (22,23) demostró más tarde que laalimentación del paciente mientras sufría diarrea y se rehidrataba por vía oral per­mitía una mayor recuperación que cuando se sometía a ayuno prolongado. Por o­tra parte, aunque ya se administraba tempranamente alimentación al paciente conenfermedad diarreica, aun se administraba fórmulas lácteas con el fin de no sobre­cargar el intestino con lactosa. Esto fue puesto en duda por Rees (43) Y porDugdale (la) quienes demostraron que durante la diarrea aguda producida por rota­virus, E. coli enterotoxigénica o por Shigella, la absorción de nutrientes (nitrógeno,grasas y carbohidratos) se mantenía durante la fase aguda y durante la recuperación,desde luego que a niveles superiores durante la fase de recuperación.

La rehidratación del paciente deshidratado por diarrea aguda también ha sufri­do cambios a través del tiempo. En 1832, O'Shaughnessy en Londres daba a cono-

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cer el análisis de la sangre y las heces de pacientes Con cólera (ciL en 30) en dondeencontró que en las heces, además de agua, había carbonato de sodio y sustanciasque podrían ser repuestas a la sangre en proporciones adecuadas, lo que restauraríaa esta última a su condición normal. El Dr. Thomas Latta, médico de Leith, decidióponer en práctica la hipótesis de O'Shaughnessy (34). La solución usada por el Dr.Lana contenía 50mmol/l Na+ y 9 mmol/I HCO-3. El primer sujeto del experi­mento fue una mujer añosa, en quien no habían hecho efecto los remedios de la é·poca, como la administración oral de Calomel, sangrías o aplicación de sanguijuelas,aplicación de ladrillos calientes, mostaza, enemas y opio (26). "Aparentemente ellahabía llegado al final de su existencia terrena": ojos hundidos, la quijada caída, pá·lida y fría, mostrando en su rostro la cara de la muerte. Una vez iniciada la infusiónde líquidos en la vena, la paciente, a la media hora, cuando se habían injectado 3 li·tras. recobró el conocimiento, dijo algunas bromas, y expresó que lo que deseabaera conciliar el sueño. La paciente fue dejada a cargo del cirujano del hospital; pe·ro tan pronto como el DI. Latta abandonó el hospital, reaparecieron los vómitos yla diarrea y la paciente murió 5 y media horas después. Posteriormente a este suce·so, el DI. Latta y sus seguidores hicieron aplicaciones de líquidos cada vez que lospacientes se deshidrataban, hasta lograr la curación del c-ólera. Pero el novedosoprocedimiento pronto fue abandonado para volver a las sangrías, enemas, adminis­tración de opio y calomel. A fines del siglo XIX se volvió a usar la rehidrataciónflOr vía endovenosa.

SeUards (47) usó la terapia endovenosa; administró acetato o bicarbonato desodio, este último a la dosis de 2.000 ml en concentración de 180 mmol/len un tér­mino de 4 h. Algunos efectos colaterales fueron: convulsiones, tetania o calambresmusculares. En 1926 Powers (42) proponía un método de tratamiento de niñoscon deshidratación ("intoxicación intestinal"). Consistía en administrar por víaendovenosa 50 a 75 mI de solución de dextrosa al 5% e inmediatamente adminis·trar ISO a 350 mI de solución de Ringer por vía intraperitoneal o por vía subcutá·nea. Cuando el paciente había mejorado, se administraba agua por vía oral; si el pa­ciente persistía con vómitos, se practicaba el lavado gástrico con bicarbonato de so­dio al 1% ,o se administraba el agua por sonda nasogástrica; también se hacíatransfusión de sangre por vía endovenosa, o a veces por vía intraperitoneal. El ayu·no se mantenía por 6 a 36 h, según 10 recomendado por Finkelstein, o hasta por 12días como recomendaba Monrad. La administración parenteral de líquidos se ha·cía en forma intermitente hasta que en 1931 Karelitz y Schick (24) decidieron ad­ministrar la solución de dextrosa en forma contínua. En 1938 Hartmann et al. (17)introdujeron el lactato de sodio para tratar la acidosis. Para 1945 el tratamiento dela deshidratación en el Cincinnati General Hospital (51) consisti'a en la administra·ción de 20 rnl/kg de peso de solución salina en forma rápida, y a continuación seadministraban entre lOO y 125 mllkg de peso por 24 h de solución salina y dextrosaal 5% ; si la deshidratación era leve, se agregaba 5% del peso corporal como solu·ción salina; si la deshidratación era grave, 10% del peso corporal. Al cabo de una

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hora, cuando se tenía los resultados del poder de combinación del C02, si era me­nor de 30 volúmenes por ciento, se trataba de elevar a 4045 volúmenes por cientocon una solución de 3,75% de NaHC03. Al terminar la infusión de bicarbonato desodio, se reanudaba la administración de la solución salina con dextrosa al 5%. Des­pués de las 24 horas de tratamiento endovenoso, se administraba 30 mI de soluciónde dextrosa al 5% por vía oral, y si era tolerada, se administraban 30 mI de lechecada 3 h; la cantidad de leche se iba aumentando gradualmente según tolerancia.Dos Ó 3 días después, se administraba leche evaporada; las pérdidas de agua y elec­trabtos se suplían con inyecciones hipodérmicas o subcutáneas de solución salina.Cuatro a 7 días después del ingreso, el paciente podía ser dado de alta.

El método de tratamiento de los pacientes deshidratados por diarrea en IohnsHopkins,en 1946, consistía en la aplicación de la a 20 m1 de sangre completa o plas­ma junto con igual volumen de solución salina en los casos graves con o sin shock;en los casoS leves o moderados se administraba sólo solución salina con dextrosa(15). Durante las primeras 24 horas se mantenía en ayunas al paciente, y los líqui­dos se administraban por vía endovenosa y en algunos casos por vía subcutánea.La solución de reposición de pérdida 'tenía la siguiente composición (romol/l):K+ 35, Na+ 122, C1- 104, Lactato 53. Esta solución se llamó después "soluciónDarrow", se aplicaba por vía subcutánea a razón de 2 mI por minuto durante 4 h;los requerimientos de agua y glucosa se administraban por vía endovenosa, hastacompletar entre 150 y 280 m1/kg de peso corporal. Después de las primeras 24 h,además de la reposición de líquidos, se administraban vitaminas, aminoácidos, y laalimentación se iniciaba cuando las evacuaciones estuvieran más formadas, y consis­tía en leche descremada con 5% de dextrinomaltosa, a razón de 10 calorías/kg depeso. La cantidad de alimentos se iba aumentando gradualmente hasta dar una die­ta completa 7 a 14 días después del ingreso del paciente. Cuando se agregó potasioa la dieta de los pacientes que ingerían menos de 70 ca10rías/kg, la letalidad por dia­rrea disminuyó notablemente. "Cuando los primeros pacientes recibieron potasiopor vía endovenosa, la respuesta clínica fue tan satisfactoria que se decidió obtenerla mayor experiencia posible con este tratamiento", observaron los médicos del hos­pital Johns Hopkins.

En 1947 Rapoport describe el síndrome post-acidótico, que aparece cuando lospacientes son rehidratados con solución salina y generosas cantidades de lactato obicarbonato de sodio. Algunos de los signos que presentan los pacientes son: letar­gia, irritabilidad, espasticidad, convulsiones, estridor laríngeo, espasmo carpopedal,nistagmo, estrabismo, bradicardia, distensión abdominal, palidez, cianosis, edema ysangrado. Observa que los electrolitos séricos potasio, calcio y fósforo están dismi­nuídos, y que el síndrome mejora notablemente con la administración de 3 g de glu·conato de calcio diariamente por vía endovenosa durante S días.

En 1953 Ta1bot et al. (48) recomiendan administrar en una ó dos lioras una so-

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lución de 90 mmol/: de cloruro de sodio con dextrosa al 5% a raZón de 20 ml/kg depeso corporal; posteriormente recomiendan administrar soluciones que contenganpotasio, fósforo y bicarbonato.

Harrison resume en 1954 el método de tratamiento de la enfermedad diarreica(18); entre las causas de la enfermedad cita, además de las clásicas, a los "virus fil­trables", y se critica el concepto de la diarrea parenteral. De acuerdo con la usanzade ese tipo, todos los pacientes con diarrea recibirán antibióticos entre ellos oxite­traciclina, clortetraciclina, c1oranfenicol así como polimixina. En cuanto al trata­miento de la deshidratación. Harrisosn lo divide en tratamiento de emergencia quedura 12 horas, durante el cual se administra dextrosa al 10%20 ml/kg de peso cor­poral, seguida de sangre o plasma, 20 ml/kg de peso y a continuación 80 mI/kg de lasolución 1,2,3 por vía subcutánea o endovenosa; la solución salina normal, y 3 paresde dextrosa al 5% (mmol/I!: Na+76, Cl- 97, lactato- 28). A partir de las 24 h, seadministraba por vía oral (80 mI/kg) que contenía (mmo 1/1): Na+ 50, K+20, Cl­80, dextrimaltosa o glucosa 494; la solución de Darrow más dextrosa a15% se dabapor vía parenteral. A partír del tercer día se comenzaba a dar pequeñas cantidadesde leche, que se iban aumentando y al cabo de 7 días el paciente ya podía tomarsu d\eta completa.

A partir de 1960 existen dos corrientes para el tratamiento de la deshidrata­ción del niño con diarrea: una trad.icional, que no cambia hasta el día de hoy, ymantiene el método de rehidratación por vía endovenosa por 24 horas, con ayunodurante ese lapso de tiempo, y otra que continúa progresando y cambiando, de a­cuerdo con los conocimientos cada vez más abundantes sobre la fisiopatología de laenfermedad diarreica y de la deshidratación.

Desde 1902, Reid (44) había observado la absorción de glucosa a nivel intesti­nal. Pero los experimentos controlados para demostrar estos fenómenos fueron he­chos por Fisher y orcos (4,11,25,46). Al mismo tiempo se hacían experiencias clí­nicas, aun sin saber la base científica del por qué de los fenómenos que se observa­ban, y en 1953 Chatterjee usaba la rehidratación oral en pacientes con cólera (5).En la década de los 60 hay varios intentos para usar la terapia de rehidratación oral,pero a los pocos años cede ante la insistencia sobre el uso de la vía endovenosa por24 horas. Podemos citar entre otros a Hardy en Estados Unidos (16), Meneghelloen Chile (ei!. en 17), Olivers & Ceballos en México (33). El gran cambio en la tera­pia de rehidratación, tanto parentera! como oral, lo impulsó Phillips (35), con susestudios de composición de las evacuaciones diarreicas y de la sangre en pacientescon cólera, como lo nabía hecho O'Shaughnessey rudimentariarnente en 1832. Phi­lHps revivió la rehídratación endovenosa rápida, y dió las bases cientJ'ficas para la re­hidratación oral. Estudios clínicos posteriores permitieron afinar más sobre lo quesería la solución para rehidratación oral ideal para todos los casos de deshidratación(21,27,31,36).

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En 1977 la Organización Mundial de la Salud recomienda la fórmula para rehi­fratación oral definitiva, que posteriormente ha sufrido cambios no fundamentales,como la sustitución de bicarbonato para usar el citrato, más estable (53). La fórmu­la actual contiene (mmol/l): Na+ 90, K+ 20, Cl- 80, citrato3- 10, dextrosa 1\0.

Tratamiento del paciente con enfermedad diarreica aguda

Habiendo revisado sucintamente los antecedentes en cuanto a alimentación, re­hidratación oral y parenteral del paciente con enfermedad diarreica aguda, podemosrevisar las recomendaciones actuales para dicho abordaje.

Ante un paciente CCil enfermedad diarreica aguda debemos hacernos la siguien­te pregunta, una vez hecha la historia clínica y el examen físico completo: el pa­ciente ¿está ° no hidratado? Si no está deshidratado, 9 su deshidratación es tan le­ve que sólo detectamos irritabilidad, palidez, aumento en la sed y disminución en lacantidad de orina emitida, aplicaremos el plan A.

Si el paciente esta deshidratado, también nos preguntamos: ¿Está en condicio­nes de ser rehidratado por vía oral? ¿Está en estado de choque, está convulcionan­do, tiene I1eo? Ante la primera opción, aplicaremos el plan B, y ante las últimas op­ciones aplicaremos el plan C.

Plan A.- Después de examinar al paciente, y explicar a la madre lo que hemosencontrado a la exploración física, le explicaremos sucintamente las causas y cómose produce la diarrea, cómo se previene, qué es lo que se pierde en los vómitos y lasevacuaciones, cómo está formado el suero oral, para qué sirve, cómo se prepara ycómo se administr'.l; que no cura la diarrea, y que ésta durará algunos días, entre 3 y7. Qué peligros depara la deshidratación, cómo se previene, y cómo se detecta. In­dicamos a la madre que continúe dando los alimentos al paciente, y si ha habido re­paros en dar lactancia materna, estimular a la madre para que continúe dando estaalimentación al paciente. Como el paciente tiene anorexia y puede tener náuseas ovómitos, indicaremos que la lactancia materna sea dada por períodos muy cortos(2-5 minutos) y a intervalos muy frecuentes (cada 15 a 20 minutos). Los alimentoscomplementarios (papillas de cereales, vegetales, carne 6 frutas, huevo) se ofrecerántambién a intervalos cortos (cada 2 h) Yen las cantidades que tolere el paciente. Alpaciente se le ofrecerá líquidos caseros en mayor abundancia que lo usual: agua dearroz, de almidones, agua de coco, jugo o sopa de zanahorias. Se evitarán los refres­cos gaseosos por su alta osmolalidad y su casi nulo contenido de iones (52). Se da·rán a la madre los sobres con sales de suero oral en cantidad suficiente para prepa·rar 2 o 3 litros y ella ofrecerá al paciente la cantidad que éste acepte, cada vez quedefeque heces diarreicas; y se le indicará que acuda nuevamente a consulta en casode que el paciente muestre signos de deshidratación, si aparece sangre en las evacua-

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ciones, o si la diarrea persiste por más de 10 días. Se le recomendará a la madre queextreme las medidas de higiene, tanto ambiental como personal (lavado de manoscon agua y jabón después de hacer las necesidades fisiológicas y después de manipu­lar los pañales del paciente).

Plan B.~ Cuando los pacientes muestran signos de deshidratación y está en con~

diciones de ingerir líquidos por vía oral, se ingresará a la unidad de rehidratación, sehará la historia clínica y el examen físico; se pesará si es posible, y se darán las ex­plicaciones expuestas en el Plan A. Se colocará al paciente en los regazos de la ma­dre, quien estará cómodamente sentada. La madre, a quien se le ha enseñado a pre~

parar correctamente el suero oral, ofrecerá al paciente esta solución en vaso y cu~

charita, pues es mucho mejor tolerada si se administra en esta forma que si se admi~

nistra por medio de biberón. La solución puede darse tibia, a la temperatura am­biente, y en los climas muy cálidos los pacientes la prefieren fría. Inicialmenteel paciente puede rehusar tomar la solución; pero una vez que ésta se coloca en laboca del paciente, y él aprecia su sabor salado, la tomará ávidamente en la gran ma­yoría de los casos. La administración de la solución rehidratante se hará a la mayorvelocidad posible, como por ejemplo, 2 cucharaditas cada minuto (lO mI/minuto esigual a 600 mI. por hora). Muchos pacientes continúan vomitando durante la pri­mera hora de tratamiento. Si esto sucede, la administración del suero oral se harámás lentamente.

¿Qué volumen de solución rehidratante se administrará al paciente? Los meca­nismos homeostáticos del paciente son tan perfectos, que el paciente comenzará aingerir con avidez la solución rehidratante durante las primeras horas (2 Ó 3 h) Yposteriormente ya no desea tomar más suero oral, aunque muestra deseos de seguirtomando otra cosa. Si se examina al paciente, se observará que prácticamente yaestá rehidratado o está casi rehidratado. En estas condiciones el paciente aceptarácon más agrado su alimentación, sea leche materna o fórmula láctea. La gran mayo­ría de los pacientes aceptan y toleran la fórmula láctea completa (0,8 kcal/ml ó 3,2j/ml). A los pacientes mayores de 4 meses se les ofrecerá además papillas de frutas,vegetales y carne, siguiendo las recomendaciones dadas en el plan A.- A los niñosmayores de 2 años conviene mejor ofrecer la alimentación sin fórmula láctea, paraevitar molestias a aquellos pocos pacientes que no toleran la lactosa.

Si se quiere ser muy apegado a los deseos de prescribir por kilogramo de pesocorporal, se puede ofrecer 50 ml/kg en los casos de deshidratación leve, y 100 ml/kgen los de deshidratación moderada. Se define como leve a la deshidratación en laque el paciente ha perdido menos del 5% del peso corporal, y moderada a aquellaen la que el paciente ha perdido entre 5 y 10% del peso corporal; esta estimación u­sualmente se hace de acuerdo con la experiencia del examinador, quien valora elgrado de hundimiento de la fontanela anterior, de los ojos, su llanto sin lágrimas, elgrado de sequedad de la mucosa oral, la persistencia del signo del lienzo húmedo o

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del pliegue, el llenado capilar, la calidad del pulso, la profundidad y frecuencia res~

piratoria (que da una idea del grado de acidemia), así como la actitud del paciente.En los casos en los que se prescribe la solución rehidratante por el peso corporal,cuando el paciente termina de tomar el volumen ofrecido, debe exarninársele denuevo para valorar si requiere más líquido rehidratante en caso de que aun no estárehidratado.

Casos especiales.- Aquellos pacientes que sufren 4 vómitos abundantes en unahora o menos, los que brúscamente sufren una gran distenciónabdominal'; aquellosque rehusan tomar la solución rehidratante, los que al cabo de dos horas no hanprogresado en la rehidratación por excesiva lentitud para ingerir el suero oral, o por­que el volumen de heces diarreicas es muy abundante (diarrea de alta tasa); cuandola madre está ausente, el personal de salud es escaso, o cuando la madre está muycansada y fácilmente se queda dormida. En todos estos casos se debe recurrir a laadministración de líquidos por medio de una sonda nasogástrica, la cual se colocamidiendo la distancia del epigastrio al lóbulo de la oreja, y de ahí a la punta de lanariz. Una vez colocada y fijada la sonda, el suero oral se colocará en un recipienteque puede ser un frasco vacío de solución parenteral, o un frasco de Kelly, al quese coloca un tubo·o línea que puede ser un equipo de venoclisis; la tolerancia ini­cial a la solución se prueba administrándola a la velocidad I de 5 gotas/kg/minuto(15 ml/kg/h); si hay una tolerancia en los siguientes 15 a 30 minutos, se puede au·mentar la velocidad de perfusión al doble (10 gotas/kg/minuto ó 30 ml/kg/h). Sino hay buena tolerancia, se puede disminuir la velocidad de perfusión a 3 gotas/kg/minuto (unos 10 ml/kg/h), y luego se aumentará según tolerancia. Cuando el pa­ciente está rehidratado, la fórmula o el alimento líquido se debe administrar porgastroclisis la primera vez.

Trastornos hidroelectrolíticos.- la administración de solución rehidratante porvía oral permite que ésta sea manejada a través de dos mecanismos homeostáticos:el aparato digestivo y el riñón. De modo que pacientes con deshidratación hipona­trémica asintomática, deshidratación hipernatrémica, con hiperkalemia relativa,hipokalemia, acidosis y acidemia, todos han sido exitosamente rehidratados porvía oral o por sonda nasogástrica, se trate de pacientes eutróficos~ desnutridos, re­cién nacidos, lactantes, adultos o ancianos, todos tratados con un mismo método(28,32,38,39,40). Una vez rehidratado el paciente se sigue con el plan A.

Plan C.- En los pacientes que desde el inicio no pueden ser rehidratados porvía oral, o en aquellos pacientes en quienes hubo que recurrir a la sonda nasogás­trica y aun así no fue posible lograr la rehidratación en un plazo prudencial de 2 ho­ras, debe recurrirse a la terapia de rehidratación por vía endovenosa.

Pacientes en estado de choque.- A estos pacientes se les administrará soluciónsalina normal (154 mmo 1/1 Na+ y Cn a la dosis de 50 ml/kg en el menor tiempo

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posible. Posteriormente se continúa con una de dos soluciones: solución de Kingerlactato con dextrosa al 5% ,o la solución polielectrolítica que contiene la mismacomposición que la solución recomendada por la üMS, pero el citrato es sustituidopor acetato, 4,08 g por litro de agua para uso endovenoso, que se administra a 25ml/kg de peso corporal (8,3 gotas/kg/minuto en goteros que dan 20 gotas/mi.

Pacientes con hiponatremia o hipernatremia asintomáticas, normonatrémicos,hiperkalémicos, con acidemia.- Este grupo de pacientes que forman la inmensa ma­yoría de los pacientes deshidratados que no están en choque,y que requieren serrehidratados por vía endovenosa porque no fue posible rehidratarlos por vía oral opor medio de sonda nasogástrica, pueden ser rehidratados con la solución polielec­

',trolítica cuando es administrada a razón de 25 ml/kg/h. A esta velocidad, el potasiose administra a 0,5 mmol¡kg¡h, 10 que da un gran margen de seguridad (1,37,41).

Deshidratación hiponatrémica sintomática.- Si el :paciente presenta convulsio­nes, se administra diazepán por vía endovenosa a la dosis de 0,3 rngjkg de peso len­tamente y a continuación solución de NaCl al3% (500 mmol/I Na +; 25 ml/kg en30 minutos (17 gotas/kg/minuto) son suficientes para corregir el déficit de sodioque motivó las convulsiones o el estado de coma. Si no se dispone de NaCl a13%,se puede preparar con 6 mI de NaCl 2 molar (al 12% ) más 10 mI de solución dedextrosa al 5% para dar 25 mI de NaCI al 3%. A continuación se administrasolución polielectrolítica, 25 ml/kg/h hasta completar la rehidratación.

Deshidratación hipernatrémica sintomática.- Usualmente son pacientes con so­dio ,sérico mucho mayor de 180 mmol/l.- En ellos se usará el esquema clásico: so­lución con Nal' 35 mmol, K+ 20 mmol, Cl- 45 mmol, HC03 - 10 mmo 1por li­tro, calculando requerimientos de déficit para 48 h. Generalmente esta solución seadministra a 6-8 ml/kg/minuto (2-2,6 gotas/kg/minuto) (45).

Tiempo para rehidratación endovenosa.- El tiempo empleado para rehidratara un paciente con 5% de deshidratación es de 2 h; si tiene 10%, tardará 4 h, cuandose usa la infusión constante de 25 rnljkgjh. Una vez que el paciente se rehidrató, secontinúa con el plan A.

El método expuesto aquí reduce considerablemente las complicaciones de laterapia de rehidratación, y por 10 tanto la letalidad por diarrea, a la vez que aumen­ta el giro de camas del hospital y reduce considerablemente los costos del tratamien­to. Pero 10 ideal es evitar que los pacientes contraigan la enfermedad diarreica pormedio de medidas simples: lactancia materna prolongada, alimentación comple­mentaria con alimentos limpios, vacunación contra sarampión, higiene personal yambiental, y evitar el contacto con pacientes enfermos (12).

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