Abordajeterapéutico decausascomunes...

Abordaje terapeacuteuticode causas comunesde diarrea y estrentildeimiento

38 CREacuteDITOS

ACTUALIZACIONESEl Meacutedico

Dr Javier Santos VicenteDr Eloy Espin BasanyUnidad de Investigacioacuten de Enfermedades DigestivasLaboratorio de Neuro-Inmuno-GastroenterologiacuteaInstitut de Recerca Servicio de Aparato DigestivoHospital Universitari Vall drsquoHebron Barcelona

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38 creacuteditos

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DiarreaDEFINICIOacuteN EPIDEMIOLOGIacuteA E IMPORTANCIA DE LA DIARREA 5

ETIOLOGIacuteA DE LA DIARREA 6 Diarrea aguda 6 Diarrea croacutenica 8

EVALUACIOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO 12 Indicaciones diagnoacutesticas en casos de diarrea aguda 13 Indicaciones diagnoacutesticas en casos de diarrea croacutenica 16

TRATAMIENTO DE LA DIARREA 18 Diarrea aguda 18 Diarrea croacutenica 21

PUNTOS CLAVE 24

BIBLIOGRAFIacuteA 26

WEBS DE INTEREacuteS 28

EstrentildeimientoDEFINICIOacuteN 29

EPIDEMIOLOGIacuteA 30

ETIOLOGIacuteA Y FISIOPATOLOGIacuteA 30 Causas extriacutensecas o secundarias 30 Causas intriacutensecas o primarias del colon y recto 31

EVALUACIOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO 33

TRATAMIENTO 37 Situaciones especiales 44 Tratamiento quiruacutergico 44

RESUMEN Y RECOMENDACIONES 46

PUNTOS CLAVE 47



IacuteNDICE

5

Esta monografiacutea va dirigida al meacutedico de atencioacuten primaria y a otros pro-fesionales sanitarios como el farmaceacuteutico y pretende ofrecer una visioacuten globalsimplificada y actualizada del manejo del estrentildeimiento y de los procesos dia-rreicos maacutes comunes que afectan a la poblacioacuten sobre todo adulta en nuestroentorno teniendo en cuenta las caracteriacutesticas y el origen del cada proceso

Diarrea

DEFINICIOacuteN EPIDEMIOLOGIacuteA E IMPORTANCIA DE LA DIARREA

La diarrea se ha definido como una evacuacioacuten con un peso superior a200 gdiacutea Sin embargo esta definicioacuten es poco praacutectica controvertida y ca-rece de valor cliacutenico excepto en un contexto de investigacioacuten Una buena defi-nicioacuten operativa de la diarrea es la presencia de tres o maacutes deposiciones suel-tas o acuosas por diacutea o una disminucioacuten global de la consistencia yoaumento de la frecuencia considerando la situacioacuten basal de cada individuoUna declaracioacuten de consenso publicada por la Asociacioacuten Americana de Gas-troenterologiacutea define la diarrea croacutenica como un aumento en el nuacutemero de de-posiciones yo una disminucioacuten en su consistencia (1) Si los cambios son deinstauracioacuten raacutepida y persisten menos de 2 semanas hablamos de diarrea agu-da si la duracioacuten es superior a dos semanas hablamos de diarrea persistenteo subaguda y si la duracioacuten es superior a 2 semanas hablamos de diarreacroacutenica (2) La diarrea refleja el aumento de contenido de agua de las hecesya sea debido a la absorcioacuten disminuida de agua yo al incremento de la se-crecioacuten de agua por el intestino El nuacutemero de deposiciones puede alcanzar osuperar las 20 por diacutea en casos de diarrea infecciosa aguda grave con peacuterdi-das de volumen superiores a 2 litros por diacutea La mayoriacutea de pacientes con dia-rrea aguda suelen tener entre 5 y 7 deposiciones por diacutea con una peacuterdida devolumen inferior a un litro por diacutea

Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF cada antildeohay alrededor de dos mil millones de casos de diarrea aguda en el mundocon una mortalidad cercana a los 2 millones de nintildeos menores de 5 antildeos (3)fundamentalmente en Aacutefrica y el sudeste Asiaacutetico En los paiacuteses desarrolladosse ha estimado que la tasa de incidencia de casos de diarrea aguda es cerca-na a un episodio por persona y antildeo (4) siendo la mayoriacutea de casos (70) de


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origen infeccioso y hasta un 35 de estas transmitidas por los alimentos (5) yde curso auto-limitado Ademaacutes un 10 de los que tienen diarrea aguda des-arrollan diarrea croacutenica Por el contrario la diarrea croacutenica se estima que pue-de afectar a un 10 de la poblacioacuten mundial siendo las causas no infecciosasel origen maacutes frecuente de los procesos diarreicos persistentes o croacutenicos Encualquier caso la prevalencia de la diarrea aguda estaacute subestimada ya quemaacutes del 70 de los pacientes no buscan atencioacuten meacutedica (6) El impacto eco-noacutemico de la diarrea aguda solo teniendo en cuenta los costes directos deriva-dos de la atencioacuten meacutedica y del tratamiento fue superior a $1000000000hace maacutes de 15 antildeos solo en Estados Unidos En cambio los costes indirectosde la diarrea croacutenica asociados solo con el absentismo laboral superaron los$350000000 anuales (1)

ETIOLOGIacuteA DE LA DIARREA

Diarrea aguda

La diarrea aguda puede ser de causa infecciosa o no infecciosa Las cau-sas no infecciosas incluyen medicamentos alergias alimentarias enfermedadesgastrointestinales primarias como la enfermedad inflamatoria intestinal colitisisqueacutemica y otras enfermedades como hipertiroidismo y el siacutendrome carcinoideComo es difiacutecil diferenciar si el origen de la diarrea por faacutermacos es aguda ocroacutenica los medicamentos asociados con diarrea se abordaraacuten en el siguienteapartado Las causas infecciosas se resumen en la Tabla 1 de acuerdo a lazona primordial del intestino donde suele originarse la infeccioacuten aunque algu-nos geacutermenes como los virus Salmonella Campylobacter Microsporidium yCriptosporidium pueden afectar tanto al intestino delgado como al grueso Seisgeacutermenes son responsables del 70 de estas diarreas Giardia Campylobac-ter Entamoeba histolytica Shigella Strongyloides y Salmonella (8)

En las diarreas infecciosas agudas que se producen en la comunidad so-lo se aiacutesla el germen causante entre el 2 y el 15 de los casos incluso cuan-do se utilizan teacutecnicas de biologiacutea molecular (9) ya que la mayoriacutea de los ca-sos son de origen viral sobre todo rotavirus y norovirus Los norovirus (virus deNorwalk) son responsables de la forma epideacutemica de brotes de voacutemitos explo-sivos y diarrea aguda dentro de las familias y de toda la comunidad El rotavi-rus es la causa maacutes importante de gastroenteritis en lactantes y nintildeos pequentildeosen todo el mundo El adenovirus enteacuterico causa aproximadamente el 3-10 dela gastroenteritis pediaacutetrica endeacutemica en los climas templados El astrovirus esresponsable del 4-7 de la diarrea aguda en guarderiacuteas y tambieacuten causa dia-rrea en personas inmunodeprimidas y pacientes ancianos institucionalizados


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Los patoacutegenos bacterianos maacutes frecuentemente implicados en el origen de ladiarrea aguda infecciosa esporaacutedica son el Campylobacter (42 de los culti-vos positivos) Salmonella (32 de los aislamientos) Shigella (19) y E coliO157H7 (7) (10) Si el origen de la contaminacioacuten son los alimentos los geacuter-menes maacutes frecuentemente implicados son el norovirus (49) y Salmonella(18) (11) aunque puede haber diferencias entre los diferentes paiacuteses desarro-llados Cuando la diarrea es sanguinolenta aumenta el nuacutemero de cultivos po-sitivos y el germen aislado con mayor frecuencia es el E coli O157H7 (78de todas las muestras con sangre visible) seguido de Shigella Campylobactery Salmonella spp respectivamente No obstante si se consideran no solo lasdiarreas con sangre visible sino tambieacuten las diarreas que provocan sangreoculta en heces el germen maacutes frecuente es Shigella (153) seguido deCampylobacter Salmonella spp y E coli O157H7 (12) Entre las causas proto-zoarias destacan por su frecuencia Cryptosporidium y Giardialamblia

Las fuentes maacutes comunes de diarrea por Salmonella son la ingestioacuten deaves de corral huevos productos laacutecteos y productos frescos y la transmisioacutenpuede ocurrir a partir de mascotas especialmente reptiles en nintildeos en edadpreescolar La infeccioacuten por Campylobacter procede generalmente de la inges-


Tabla 1Etiologiacutea infecciosa de la diarrea aguda

Agente microbiano Intestino delgado Colon

Bacterias Staphylococcus aureus YersiniaSalmonella CampylobacterEscherichia coli (EPEC EHEC ETEC ShigellaEaggEC) Clostridium difficileAeromonas hydrophila Vibrio parahaemolyticusColstridium perfringens E coli entero invasivaVibrio cholerae Plesiomona shigelloidesBacillus cereus Klebsiella oxytocaListeria monocytogenes Mycobacterium

Paraacutesitos Isospora Entamoeba hystoliticaCrisptosporidium Balantidium coliIsospora Strongyloides strecolarisGiardia lamblia Dientamoeba fragilisCyclospora cayetanensis Angiostrongylus costaricencis

Schistosoma

Virus Rotavirus Herpes simplexNorovirus CitomegalovirusAstrovirus Adenovirus

Hongos Candida albicans Caacutendida albicansHistoplasma Histoplasma

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tioacuten de carne de aves contaminadas La Shigella puede adquirirse por contactodirecto de persona a persona asiacute como de agua y alimentos contaminadossiendo un problema importante en las guarderiacuteas o instituciones puacuteblicas La ru-ta habitual de transmisioacuten de Escherichia coli enterohemorraacutegica (EHCH) es laingestioacuten de carne picada poco cocinada aunque tambieacuten se ha descrito latransmisioacuten por otros productos alimenticios como la sidra de manzana no pas-teurizada La transmisioacuten de Vibrio cholerae y Parahaemolyticus Yersinia y Ecoli enterotoxigeacutenica estaacuten asociadas con agua o mariscos contaminados Lasesporas de C perfringens pueden germinar en alimentos tales como carnesaves de corral y salsas La infeccioacuten por Clostridium difficile y Bacteroides fragi-lis estaacuten asociada con la hospitalizacioacuten y el uso de antimicrobianos Otras bac-terias como el Staphylococcus aureus y Bacillus cereus producen enterotoxinasque contaminan los alimentos Cryptosporidium es la causa parasitaria maacutes co-muacuten de diarrea aguda transmitida por alimentos en nuestro entorno Aunqueautolimitada en pacientes inmunocompetentes puede tener un curso maacutes prolon-gado y severo en pacientes inmunodeprimidos La transmisioacuten de la criptospori-diosis y de otros paraacutesitos se produce desde una persona o animal infectado opor contacto o ingestioacuten de agua o alimentos con contaminacioacuten fecal

Diarrea croacutenica

El nuacutemero de procesos que pueden estar asociados con diarrea croacutenicaes muy amplio En la Tabla 2 aparece una lista de los procesos maacutes comunesy en la Figura 1 aparecen los mecanismos que los producen Igualmente lalista de faacutermacos asociados con cuadros de diarrea persistente o croacutenica es in-terminable En la Tabla 3 se destacan aquellos medicamentos que provocandiarrea con mayor frecuencia (13) Merece la pena referirse a alguna de lasenfermedades maacutes representativas de cada grupo

Siacutendrome del intestino irritable (14) representa probablemente lacausa maacutes comuacuten de diarrea croacutenica del adulto en nuestro entorno Estos pa-cientes pueden presentar una amplia gama de siacutentomas gastrointestinales ytambieacuten extraintestinales aunque lo que define a esta enfermedad es la presen-cia de dolor o molestia abdominal asociado con alteracioacuten del haacutebito intestinalen forma de diarrea o estrentildeimiento La prevalencia de esta enfermedad se si-tuacutea entre el 10-20 de la poblacioacuten mundial y las mujeres lo padecen conmaacutes frecuencia que los hombres Los siacutentomas a menudo se correlacionan conepisodios de estreacutes psicoloacutegico La diarrea en estos pacientes se caracterizageneralmente como heces de pequentildeo a moderado volumen sueltas o de con-sistencia variable Las deposiciones suelen ocurrir durante las horas de vigiliacon mayor frecuencia en la mantildeana o despueacutes de las comidas A menudo los

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movimientos del intestino van precedidos de urgencia y pueden ser seguidos deuna sensacioacuten de evacuacioacuten incompleta La incontinencia de heces liacutequidaspuede ocurrir durante los periacuteodos de actividad de la enfermedad El dolor ab-dominal se suele aliviar con la defecacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha descrito eldesarrollo de un siacutendrome de intestino irritable post-infeccioso en un porcentajeentre el 5 y 20 de los pacientes que sufren infecciones bacterianas viacutericas yparasitarias del tracto gastrointestinal (15) Se han propuesto una serie de crite-rios para el diagnoacutestico siendo los criterios de Roma III los maacutes aceptados (Fi-gura 2) La presencia de una peacuterdida significativa de peso anemia sangra-do gastrointestinal oculto o manifiesto o despertar nocturno con dolor o


Tabla 2Causas comunes de diarrea croacutenica

SecretoraAbuso de laxantes no osmoacuteticosClorhidrorrea congeacutenitaMalabsorcioacuten aacutecidos biliaresToxinas bacterianasSiacutendrome post-colecistectomiacuteaEnfermedad inflamatoria intestinalColitis microscoacutepicaDiverticulitisDrogas venenos y metales pesadosVasculitisTranstornos de la motilidad siacutendromepost-vagotomiacutea siacutendrome post-simpatectomiacutea neuropatiacutea diabeacuteticahipertiroidismo siacutendrome del intestinoirritable diarrea funcional siacutendrome deestreacutesTumores neuroendocrinos gastrinomaVIPoma somatostatinoma siacutendromecarcinoideCarcinoma medular de tiroidesMastocitosisNeoplasias caacutencer de colon linfomaInfiltracioacuten por amiloidosisesclerodermiaPoacutelipos adenoma tuacutebulo-vellosoAddisonDiarrea epideacutemica secretora (Brainerd)Diarrea idiopaacutetica secretora

InflamatoriaColitis ulcerosaEnfermedad de CrohnJejunoileitis ulcerativaGastroenteritis eosinofiacutelicaDiverticulitisdiverticulosisColitis pseudomembranosaColitisenteritis por geacutermenes enteroinvasivostuberculosis yersinia herpes citomegalovirusamebiasis etcColitisenteritis isqueacutemicaColitisenteritis raacutedicaCaacutencer linfomaEsteatorreicaSiacutendromes de malabsorcioacuten enfermedades dela mucosa como enfermedad celiaca siacutendomedel intestino corto enf de Whipplesobrecrecimiento bacteriano isquemiamesenteacutericaSiacutendomes de maldigestioacuten Insuficienciapancreaacutetica exocrina fibrosis quiacutesticaneoplasia paacutencreasOsmoacuteticaIngesta de PO4- SO4- Mg AlMalabsorcioacuten de hidratos de carbonoFicticiaBulimia antecedentes psiquiaacutetricos siacutendrome deMunchausenIatrogeacutenica

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diarrea son improbables en el siacutendrome del intestino irritable y deben de aler-tar al meacutedico de la existencia de otros diagnoacutesticos

Diarrea funcional la diarrea funcional se define como el paso conti-nuo o recurrente de heces sueltas (blandas) o acuosas sin dolor o malestar ab-

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Figura 1

Tabla 3Etiologiacutea medicamentosa de la diarrea

Sistema

CARDIOVASCULAR Digitalis procainamida quinidina inhibidores deangiotensina I y II beta-bloqueantes hidralazinametildopa colestiramina clofibrato gemfibrozilo estatinasacetazolamida aacutecido etacriacutenico furosemida

GASTROINTESTINAL Anti-H2 antiaacutecidos con magnesio misoprostol inhibidoresbomba de protones laxantes aacutecido quenodeoxicoacutelico yursodeoxicoacutelico 5-aminosalicilato

ENDOCRINO Metformina levotiroxina

SISTEMA NERVIOSO Alprazolam meprobamato levodopa anticolineacutergicosfluoxetina litio

APARATO LOCOMOTOR Colchicina AINES sales de oro

OTROS Antibioacuteticos quimioterapia edulcorantes alcohol lactosavitamina C

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dominal a diferencia del intestino irritable (14) No se conoce muy bien su pre-valencia pero se estima que afecta tanto a hombres como a mujeres y es muyfrecuente aunque es un siacutendrome poco caracterizado

Enfermedad inflamatoria intestinal (16) se refiere principalmentea la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn La mayoriacutea de casos de colitisulcerosa y enfermedad de Crohn tienen su inicio entre los 15 y los 40 antildeoscon un segundo pico de incidencia entre los 50 y 80 antildeos Mientras que la en-fermedad de Crohn puede afectar a todo el tracto gastrointestinal desde la bo-ca hasta la regioacuten perianal la colitis ulcerosa afecta solo al intestino gruesoLas manifestaciones cliacutenicas tiacutepicas son la diarrea el dolor abdominal la peacuterdi-da de peso la fiebre y la hemorragia gastrointestinal

Colitis microscoacutepica (17) se caracteriza por una diarrea acuosa croacuteni-ca de curso intermitente sin dolor y sin hemorragia Por lo general ocurre enpacientes de mediana edad pero puede afectar a los nintildeos y predomina en elsexo femenino Existen dos variantes la colitis linfociacutetica con un aumento delinfocitos en la laacutemina propia y la colitis colaacutegena con aumento de la bandasubepitelial de colaacutegeno y sin infiltracioacuten linfociacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten (18) la malabsorcioacuten puede ser prima-ria como consecuencia de defectos congeacutenitos en los sistemas de transporte demembrana del epitelio del intestino delgado o secundaria a defectos adquiridos


Figura 2

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en la superficie de absorcioacuten del epitelio tales como la enfermedad de Crohnenfermedad celiacuteaca reseccioacuten quiruacutergica extensa o las operaciones de bypassintestinal Las manifestaciones claacutesicas de la malabsorcioacuten son heces paacutelidasgrasosas voluminosas malolientes y peacuterdida de peso a pesar de la ingesta deuna alimentacioacuten adecuada Sin embargo la mayoriacutea de pacientes con malab-sorcioacuten tienen siacutentomas gastrointestinales relativamente suaves que a menudoimitan los trastornos maacutes comunes como el siacutendrome del intestino irritable Enalgunos casos la anemia ferropeacutenica la anorexia la flatulencia la distensioacutenabdominal y los borborigmos pueden ser las uacutenicas quejas del paciente Lostrastornos maacutes comunes asociados con malabsorcioacuten son la intolerancia a lalactosa la pancreatitis croacutenica la enfermedad celiacuteaca y el sobrecrecimientobacteriano

Siacutendrome post-colecistectomiacutea (19) en el 5-12 de los pacientesoperados de colecistectomiacutea aparece una diarrea relacionada con la incapaci-dad del iacuteleon terminal de absorber un exceso de aacutecidos biliares provocandouna reaccioacuten colereacutetica en el colon En muchos casos la diarrea se resuelve omejora notablemente en el transcurso de semanas o meses Los pacientes a me-nudo responden bien al tratamiento con quelantes de aacutecidos biliares tales co-mo la colestiramina

Infecciones croacutenicas algunas infecciones persistentes (C difficile Ae-romonas Plesiomonas Campylobacter Giardia amebas Cryptosporidium en-fermedad de Whipple Cyclospora Candida Blastocystis hominis) pueden estarasociadas con diarrea croacutenica Este diagnoacutestico se debe considerar en pacien-tes con factores de riesgo especiacuteficos como viajes frecuentes a zonas subdesa-rrolladas infeccioacuten por el VIH el uso de antibioacuteticos y el consumo de aguapotable contaminada Existe una forma epideacutemica de diarrea secretora (diarreaBrainerd) asociada con el consumo de agua contaminada y la leche sin pasteu-rizar y con inflamacioacuten linfociacutetica del colon que puede causar siacutentomas quepersisten hasta tres antildeos (20) Los factores de riesgo incluyen el consumo deagua contaminada y la leche sin pasteurizar Se cree que es producida por unagente infeccioso que no ha sido identificado

EVALUACIOacuteN Y DIAGNOacuteSTICO

No existe una estrategia uniforme y universal para la evaluacioacuten de pa-cientes con diarrea aguda y croacutenica Sin embargo existe un acuerdo generalsobre cuaacutendo es necesario establecer o buscar un diagnoacutestico especiacutefico por laseveridad de los siacutentomas por la situacioacuten basal del paciente o por la disponi-bilidad de recursos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos

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Indicaciones diagnoacutesticas en casos de diarrea aguda (2122)

En los casos indicados en la Figura 3 se puede seguir el siguiente algo-ritmo diagnoacutestico (Figura 4) La historia del paciente (residencia trabajo via-jes mascotas y aficiones) puede ser uacutetil en la identificacioacuten de los agentes pa-toacutegenos asociados y pueden ayudar a orientar la terapia empiacuterica La fiebresugiere infeccioacuten por bacterias invasivas como Salmonella Shigella Campylo-bacter virus enteacutericos u organismos citotoacutexicos como Clostridium difficile o En-tamoeba histolytica El consumo de productos laacutecteos sin pasteurizar carne cru-da o poco cocida o pescado o los preparados vitamiacutenicos orgaacutenicos el lugarde adquisicioacuten los factores de riesgo y otras caracteriacutesticas pueden sugerir laimplicacioacuten de ciertos patoacutegenos (Tabla 4) Asiacute la aparicioacuten de siacutentomas enlas primeras 6 horas sugiere la ingestioacuten de una toxina preformada de Staphy-lococcus aureus o Bacillus cereus Si los siacutentomas comienzan entre 8 y 16 ho-ras sugieren infeccioacuten con Clostridium perfringens Si los siacutentomas comienzanmaacutes de 16 horas desde la exposicioacuten sugieren infeccioacuten viral o bacteriana(por ejemplo contaminacioacuten de los alimentos con enterotoxigeacutenica o EHCH) Siel cuadro comienza con diarrea pero aparece fiebre dolor de cabeza dolo-res musculares rigidez en el cuello puede indicar infeccioacuten por Listeria mo-


Figura 3

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nocytogenes sobre todo en la mujer embarazada El uso reciente de antibioacuteti-cos es un indicio de la presencia de C difficile La aparicioacuten de diarrea consangre sugiere la implicacioacuten de E coli O157H7 Shigella Campylobacter oSalmonella sp La determinacioacuten de lactoferrina fecal un marcador de leucoci-tos fecales permite distinguir la diarrea inflamatoria de otras causas no infla-matorias como el siacutendrome del intestino irritable (23) Por otra parte la necesi-dad de documentar la presencia de un patoacutegeno especiacutefico no siempre esclara ya que la mayor parte de diarreas agudas infecciosas son autolimitadasPor esta razoacuten es razonable continuar con una terapia sintomaacutetica durante va-rios diacuteas antes de considerar una evaluacioacuten adicional en pacientes que no tie-nen enfermedades graves sobre todo si no hay signos de alarma Se reco-mienda la obtencioacuten inicial de cultivos de heces en los siguientes grupos depacientes

ndash Pacientes inmunodeprimidosndash Pacientes con comorbilidades que incrementan el riesgo de complica-

cionesndash Pacientes con diarrea con signos de gravedadndash Pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria subyacentendash Manipuladores de alimentos

Un cultivo de heces de rutina identificaraacute Salmonella Campylobacter y Shigella

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Figura 4

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y Aeromonas y la mayoriacutea de las cepas de Yersinia cuando el laboratorio es ad-vertido Un cultivo de heces que es positivo para uno de estos patoacutegenos en unpaciente con siacutentomas de diarrea aguda debe de ser interpretado como un ver-dadero positivo y un cultivo negativo no suele ser un falso negativo En el casode paraacutesitos se deben de procesar tres muestras separadas por al menos 24 ho-ras ya que la excrecioacuten de huevos del paraacutesito puede ser intermitente


Tabla 4Aproximacioacuten al origen de la diarrea aguda

BacteriasS aureus Carne de vacuno cerdo granja huevosCl perfringens Carne de vacuno cerdo granja envasados caserosB cereus Carne de vacuno cerdo vegetales arroz fritoE coli enterohemorraacutegica Carne de vacuno cerdo hamburguesa zumo de manzana hoja

de lechuga leche quesoE coli enteroinvasiva Leche quesoE coli enterotoxigeacutenica Viajes a paiacuteses en desarrolloSalmonella Carne de vacuno cerdo granja huevos helados cremas

vegetales leche carne de serpiente lagartoCampylobacter Queso y leche fresca no pasteurizada carne de granjaShigella Centros de diacutea vegetalesYersinia Cerdo vacuno queso hemocromatosis lecheV Cholerae Marisco cocos vuelosV Parahaemolyticus Pescado crudo marisco cirrosisCl Difficile Hospitales antibioacuteticos quimioterapia centros de diacuteaListeria Carne de vacuno cerdo granja queso coles salchichas

ensalada de patata neonatos embarazadas inmunodeprimidosVirusRotavirus Guarderiacuteas centros de diacuteaNorovirus Cruceros guarderiacuteas campamentos barracas militares asociado

con brotes alimentarios hiacutedricosAdenovirus Diarrea infantilCitomegalovirus Sida trasplante de oacuterganosHepatitis A Hacinamiento falta de agua potable homosexualidad centros

de diacutea intituciones puacuteblicas etcParaacutesitosGiardia Centros de diacutea guarderiacuteas piscinas fruta saladaE Histolytica Viajes a zonas endeacutemicas sexo entre hombres institucionesCriptosporidium Centros de diacutea piscinas animales de granja contaminacioacuten

agua de ciudadesIsosopora FrambuesasCyclospora Haitiacute HIVMicrosporidium HIV

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La endoscopia no suele ser necesaria para el diagnoacutestico de diarrea agu-da pero puede ser uacutetil para distinguir la enfermedad inflamatoria intestinal dela diarrea infecciosa y para el diagnoacutestico de la infeccioacuten por C difficile y ci-tomegalovirus

Indicaciones diagnoacutesticas en casos de diarrea croacutenica

Una historia cliacutenica completa debe guiar un diagnoacutestico apropiado Exis-ten algunas caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico que orientan a la presencia de or-ganicidad y que pueden ser utilizadas para decidir cuando realizar explora-ciones y pruebas complementarias en contra de lo que se hariacutea en la mayorparte de los casos en los que se sospeche una diarrea de origen funcional (24)Los componentes importantes de la historia cliacutenica en la evaluacioacuten de la dia-rrea croacutenica incluyen (Figura 5)

ndash Una comprensioacuten clara de las caracteriacutesticas del proceso la consisten-cia y la frecuencia de las deposiciones la presencia de urgencia o in-continencia fecal la composicioacuten de las heces (por ejemplo las hecesgrasosas que flotan y son malolientes pueden sugerir malabsorcioacutenmientras que la presencia de sangre visible puede sugerir enfermedadinflamatoria intestinal)

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Figura 5

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ndash La duracioacuten de los siacutentomas el inicio del proceso (repentino o gra-dual)

ndash Historia de viajesndash Los factores de riesgo para la infeccioacuten por VIHndash La peacuterdida de pesondash La aparicioacuten de diarrea durante el ayuno o por la noche sugiere una

diarrea secretorandash Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria o caacutencer de colonndash El volumen de la diarrea (por ejemplo una diarrea acuosa voluminosa

es maacutes probable que sea debido a un trastorno del intestino delgadomientras que la diarrea frecuente de pequentildeo volumen es maacutes probableque sea debido a un trastorno del colon)

ndash La presencia de siacutentomas sisteacutemicos como fiebre dolores articulares uacutel-ceras en la boca enrojecimiento de los ojos puede indicar una enfer-medad inflamatoria del intestino

ndash El uso concomitante de otros medicamentos o suplementos alimentariosndash El consumo de alcohol o productos que contengan edulcorantes como

el sorbitolndash La asociacioacuten con alimentos especiacuteficos como los productos laacutecteos o

posibles aleacutergenos alimentariosndash Una historia sexual con promiscuidad o falta de prevencioacuten o relacio-

nes de riesgondash Un historial de infecciones recurrentes bacterianas (por ejemplo sinusi-

tis neumoniacutea) que pueden indicar una inmunodeficiencia primariaEl examen fiacutesico rara vez ofrece un diagnoacutestico especiacutefico Sin embargo

algunos hallazgos como uacutelceras en la boca erupciones en la piel epiescleritisuna fisura anal o fiacutestula pueden proporcionar pistas

No existe una regla firme en cuanto a queacute pruebas deben hacerse Laevaluacioacuten miacutenima de laboratorio en la mayoriacutea de los pacientes debe incluir unhemograma completo y diferencial pruebas de funcioacuten tiroidea electrolitos seacuteri-cos proteiacutenas totales y albuacutemina y sangre oculta en heces Ademaacutes algunos pa-cientes requieren alguna forma de evaluacioacuten y biopsia endoscoacutepica de la mu-cosa Raras veces son necesarias pruebas como la determinacioacuten de grasa fecalpara el diagnoacutestico de malabsorcioacuten o la medicioacuten de electrolitos en heces y elcaacutelculo de la brecha (gap) osmoacutetica para la distincioacuten entre una diarrea osmoacuteti-ca y una diarrea secretora Otras pruebas adicionales puede incluir cultivos deheces serologiacutea y estudios geneacuteticos para la celiaquiacutea pruebas de imagen delintestino delgado y grueso la determinacioacuten de peacuteptidos como la gastrina o elpeacuteptido intestinal vasoactivo test de aliento para determinar la intolerancia alactosa fructosa y aacutecidos biliares o la presencia de sobrecrecimiento bacteriano


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mediante el test de aliento de glucosa Otras determinaciones que pueden apor-tar cierto valor para la distincioacuten de la diarrea inflamatoria son la velocidad desedimentacioacuten y los niveles de proteiacutena C reactiva y la calprotectina y lactoferri-na fecal Finalmente el papel de la endoscopia en estudios manomeacutetricos en elmanejo de pacientes con diarrea croacutenica es uacutetil para establecer el diagnoacutesticode una serie de procesos a traveacutes fundamentalmente de la obtencioacuten de biop-sias como el caso de la enfermedad celiacuteaca las colitis microscoacutepicas o inflam-torias las neoplasias y los tumores benignos etc (25)

TRATAMIENTO DE LA DIARREA

Diarrea aguda

El manejo de los pacientes con diarrea aguda comienza con medidas decaraacutecter general tales como la hidratacioacuten y la dieta El tratamiento con antibioacute-ticos no es necesario en la mayoriacutea de los casos ya que la enfermedad sueleser autolimitada Sin embargo el tratamiento antibioacutetico empiacuterico se puede con-siderar en determinadas situaciones

Las soluciones orales de rehidratacioacuten se desarrollaron a raiacutez de la consta-tacioacuten de que en muchas enfermedades diarreicas la absorcioacuten intestinal de glu-cosa a traveacutes del co-transportador de sodio-glucosa permaneciacutea intacta Por lotanto el intestino sigue siendo capaz de absorber agua si la glucosa y la saltambieacuten estaacuten presentes Se estima que el uso adecuado de la rehidratacioacutenoral podriacutea reducir 100000 hospitalizaciones anuales de nintildeos (7) La composi-cioacuten de la solucioacuten de rehidratacioacuten oral (por litro de agua) recomendada ini-cialmente por la OMS era 35 g de cloruro de soacutedio 29 g de citrato trisoacutedicoo 25 g de bicarbonato de sodio 15 g de cloruro de potasio y 20 g de glu-cosa o 40 g de sacarosa Con esta solucioacuten se reponiacutean peacuterdidas altas deNa+ de hasta 90 meqL Hoy se considera suficiente reponer 75 meqL deNa+ usando foacutermulas que contengan una osmolalidad de lt 250 mosmKgUna solucioacuten casera la ldquolimonada alacalinardquo similar se puede hacer mediantela adicioacuten de media cucharadita de sal (18 g ClNa) media cucharadita de bi-carbonato de sodio (18 g CO3HNa y cuatro cucharadas de azuacutecar a un litrode agua (40 g de azuacutecar) y 2 limones (50 ml de jugo de limoacuten) (26) Las con-centraciones de electrolitos de los fluidos comerciales y ciertos refrescos utiliza-dos en el deporte para la compensacioacuten de las peacuterdidas del sudor no son equi-valentes a las soluciones de rehidratacioacuten oral aunque pueden ser suficientespara el paciente por lo demaacutes sano con diarrea que no estaacute deshidratado Loszumos de frutas diluidos y refrescos de sabores junto con galletas saladas po-

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tajes o caldos o sopas tambieacuten pueden satisfacer las necesidades de liacutequidos ysal en estas personas menos enfermas (1) Existen otras foacutermulas de rehidrata-cioacuten en las que la glucosa se sustituye por poliacutemeros tales como el polvo dearroz y el trigo Esta foacutermula parece superior a la estaacutendar en el tratamiento dela diarrea tanto en adultos como nintildeos (27)

El uso de zinc reduce la duracioacuten media de la diarrea aguda y persisten-te asiacute como la frecuencia de las deposiciones en nintildeos mayores de 6 mesesde edad aunque en estos puede asociarse con maacutes voacutemitos (28) Por lo tantola OMS recomienda la administracioacuten de suplementos de zinc de 20 mg al diacuteadurante 10-14 diacuteas para nintildeos mayores de seis meses de edad y 10 mg pordiacutea en lactantes menores de 6 meses con enfermedades diarreicas agudasAunque esto puede ser aplicable a la poblacioacuten adulta no existen estudios quelo avalen

El racecadotrilo un inhibidor de la encefalinasa puede ser un complemen-to eficaz a las soluciones de rehidratacioacuten oral en los nintildeos ya que reduce elvolumen y la duracioacuten de la diarrea acuosa (29) En el adulto se han empleadodosis de 100 mg c8 h

En general el tratamiento empiacuterico de la diarrea aguda adquirida en lacomunidad puede ser beneficioso pero no parece alterar significativamente elcurso de la enfermedad en poblaciones no seleccionadas (3031) Los antibioacuteti-cos deben evitarse en pacientes con infeccioacuten presunta o comprobada conEHEC ya que podriacutean aumentar el riesgo de siacutendrome hemoliacutetico-ureacutemico (32)Si se sospecha infeccioacuten por C difficile la terapia apropiada es la interrupcioacutende los antibioacuteticos Si se sospecha infeccioacuten por Listeria monocytogenes el trata-miento debe ser ampicilina y gentamicina o trimetoprim-sulfametoxazol

La decisioacuten de tratar con terapia antibioacutetica empiacuterica en los siguientes gru-pos se basa en ensayos controlados aleatorios guiacuteas de praacutectica y experienciacliacutenica que muestran una reduccioacuten significativa en la duracioacuten de la diarrea yotros siacutentomas guiacuteas de praacutectica y experiencia cliacutenica abrumadora (23334)

a) Las personas con diarrea del viajero moderada o grave caracterizadapor maacutes de cuatro deposiciones no formadas diarias fiebre sangre pus o mo-co en las heces

b) Los que tienen maacutes de ocho deposiciones diarias deplecioacuten de volu-men siacutentomas de maacutes de una semana aquellos en los que se estaacute considerandola hospitalizacioacuten y hueacutespedes inmunocomprometidos

c) Pacientes que se presentan con signos y siacutentomas de diarrea bacteria-na con fiebre y sangre excepto sospecha de EHEC o infeccioacuten por C difficile

Se recomienda una fluoroquinolona oral (ciprofloxacino 500 mg dos vecesal diacutea norfloxacino 400 mg dos veces al diacutea o levofloxacina 500 mg una vezal diacutea) durante tres a cinco diacuteas Dada la resitencia frecuente de Campylobac- 19


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ter a fluoroquinolonas la azitromicina (500 mg por viacutea oral una vez al diacutea du-rante 3 diacuteas) o eritromicina (500 mg por viacutea oral 2 veces al diacutea durante 5 diacuteas)son agentes alternativos (35)

Terapia sintomaacutetica la loperamida puede ser utilizada en pacientes condiarrea aguda en los que la fiebre es de grado bajo o ausente y las heces noson sangrientas no debe usarse en las primeras 24-48 h de un siacutendrome dia-rreico agudo En dos estudios controlados aleatorios la loperamida en compara-cioacuten con el placebo redujo significativamente el nuacutemero de evacuaciones liacutequi-das cuando se administra con ciprofloxacino (3637) La dosis de loperamida esde 4 mg inicialmente y luego 2 mg despueacutes de cada evacuacioacuten liacutequida queno exceda de 16 mgdiacutea durante 2 diacuteas El difenoxilato es un agente alter-nativo no disponible en nuestro territorio que tiene efectos centrales y puedecausar efectos secundarios colineacutergicos pero no se ha estudiado en ensayoscontrolados aleatorios Ademaacutes los pacientes deben ser advertidos de que eltratamiento con estos agentes puede enmascarar la cantidad de liacutequido perdidoya que el liacutequido puede acumularse en el intestino y por lo tanto los liacutequidosdeben ser utilizados en mayor medida cuando se emplean agentes antidiarrei-cos Otro problema potencial es que ambos faacutermacos pueden facilitar el de-sarrollo del siacutendrome hemoliacutetico-ureacutemico en pacientes infectados con EHEC

Otro agente interesante para el alivio sintomaacutetico de la diarrea aguda noespeciacutefica es el carboacuten activado (Ultra-Adsorbreg o similares) alternativa a la lo-peramida en diarreas causadas por virus y bacterias En un estudio el empleode 3 g diarios de esta sustancia redujo significativamente la frecuencia y la du-racioacuten de la diarrea en comparacioacuten con el placebo Los efectos fueron eviden-tes desde el tercer diacutea de tratamiento y muy significativos a partir del cuartodiacutea Ademaacutes el uso combinado con terapia de rehidratacioacuten proporcionoacute bene-ficios adicionales en hasta ocho siacutentomas individuales y en el score global demejoriacutea sintomaacutetica Otra alternativa interesante es el uso profilaacutectico de carboacutenactivado en viajes a zonas de alto riesgo de contraer patoacutegenos causantes dediarrea con el objetivo de disminuir la carga microbiana en el primer contactoy evitar la aparicioacuten o reducir la probabilidad de diarrea

El subsalicilato de bismuto tambieacuten se ha utilizado para el tratamiento sin-tomaacutetico de la diarrea aguda En comparacioacuten con el placebo el salicilato debismuto reduce significativamente el nuacutemero de deposiciones no formadas y elaumento de la proporcioacuten de pacientes libres de siacutentomas al final de los ensa-yos de tratamiento (39) Sin embargo en los estudios que compararon el salicila-to de bismuto con loperamida la loperamida alivioacute significativamente maacutes raacutepi-do El salicilato de bismuto puede ser uacutetil en pacientes con fiebre y disenteriacuteacondiciones en las que se debe evitar la loperamida La dosis de salicilato debismuto es de 30 ml o dos tabletas cada 30 minutos hasta ocho dosis

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Los probioacuteticos tambieacuten se pueden utilizar como terapia alternativa Losprobioacuteticos se han mostrado uacutetiles en el tratamiento de la diarrea del viajero yla diarrea no especiacutefica aguda en nintildeos

Una nutricioacuten adecuada durante un episodio de diarrea aguda es impor-tante para facilitar la renovacioacuten de los enterocitos (1) Almidones cocidos y ce-reales (por ejemplo patatas fideos arroz trigo y avena) con sal estaacuten indica-dos en pacientes con diarrea acuosa galletas saladas bananas sopa yverduras hervidas tambieacuten pueden ser consumidos (1) Los alimentos con altocontenido de grasa deben evitarse hasta que la funcioacuten intestinal vuelve a lanormalidad Ademaacutes la malabsorcioacuten de lactosa secundaria es comuacuten despueacutesde la enteritis infecciosa y puede durar varias semanas o meses Por lo tanto laevitacioacuten temporal de alimentos que contienen lactosa parece razonable

Finalmente en algunos casos puede estar indicada la profilaxis antibioacuteticacuando se viaja a zonas de alto riesgo de diarrea del viajero como son (31) 1) De-portistas de eacutelite altos ejecutivos poliacuteticos etc 2) Personas gastrectomizadas o conhipoclorhidria 3) Enfermos croacutenicos graves inmunodeprimidos enfermedad infla-matoria historia recurrente de gastroenteritis En estos casos se puede usar norflo-xacino 400 mgdiacutea o ciprofloxacino 500 mgdiacutea Solo en caso de viajes a Meacutexi-co donde es endeacutemico el E coli se puede recomendar rifaximina 200 mgdiacuteaTambieacuten se puede utilizar subcitrato de bismuto 4 comprimidos c6 h durante todoel viaje En la Tabla 5 se resumen las recomendaciones terapeacuteuticas (34)


El tratamiento de la diarrea croacutenica debe ir dirigido a corregir o contra-rrestar la causa que provoca o ha iniciado la diarrea siempre que se pueda lle-gar al diagnoacutestico etioloacutegico (por ejemplo dieta sin gluten en la celiaquiacutea)Enalgunos casos como ocurre en la diarrea del siacutendrome del intestino irritable apesar del diagnoacutestico no existe tratamientos claramente efectivos en todos loscasos por lo que se utilizan tratamientos de naturaleza sintomaacutetica en esperade la futura aparicioacuten de tratamientos especiacuteficos

El tratamiento sintomaacutetico se indica en general cuando se ha hecho eldiagnoacutestico pero no hay disponible un tratamiento definitivo especiacutefico comoen el caso del siacutendrome del intestino irritable cuando no se puede alcanzar undiagnoacutestico etioloacutegico y como medida temporal durante la evaluacioacuten diagnoacutesti-ca para disminuir la posibilidad de complicaciones

Existe una gran variedad de medicamentos y productos alternativos quepueden ayudar a aliviar los siacutentomas de la diarrea croacutenica

ndash Opiaacuteceos tenemos opiaacuteceos mayores como el opio laacuteudano y morfi-na que se usan solo en casos de diarreas de deacutebito elevado no controlables


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por otros meacutetodos dado el riesgo potencial de abuso y dependencia y opiaacute-ceos menores como la loperamida la codeiacutena y el difenoxilato que son de usohabitual y frecuente para el control eficaz de la diarrea croacutenica asociada a loscuadros funcionales digestivos La accioacuten antidiarreica estaacute mediada a traveacutesdel receptor micro en la pared intestinal aumentando la actividad no propulsiva ydisminuyendo el peristaltismo en varios segmentos del intestino asiacute como me-diante la inhibicioacuten de la secrecioacuten Otra alternativa terapeacuteutica relacionadacon los receptores opioides es el racecadotrilo inhibidor de la encefalinasaque disminuye la hipersecrecioacuten de agua y electrolitos sin efecto marcado sobrela motilidad intestinal

ndash Agentes anticolineacutergicos son de uso habitual en cuadros funciona-les de diarrea aunque su eficacia para el tratamiento de la diarrea no estaacute cla-ramente evidenciada (40) Algunos agentes de este grupo son la atropina lapropantelina la metilescopolamina la hiosciamina la diciclomina el otilonio debromuro los alcaloides de la belladona y el glicopirrolato Tambieacuten se podriacuteanincluir aquiacute los antidepresivos triciacuteclicos y algunos antipsicoacuteticos de uso frecuenteen la diarrea funcional entre otras razones por sus efectos anticolineacutergicos Losefectos secundarios pueden ser divididos en dos tipos centrales y perifeacutericosEfectos secundarios perifeacutericos comunes son la boca seca hipertermia midria-sis pupilas visioacuten borrosa taquicardia retencioacuten urinaria y estrentildeimiento Efec-tos secundarios centrales incluyen deterioro de la concentracioacuten deacuteficit de aten-cioacuten y la confusioacuten

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Tabla 5Resumen del grado de recomendacioacuten terapeacuteutica en la diarrea aguda

Grado derecomendacioacuten

La loperamida y el racecadotrilo acortan la duracioacuten de la diarrea aguda ALos antibioacuteticos acortan la duracioacuten y gravedad de la diarrea del viajero ALa loperamida puede asociarse a los antibioacuteticos en la diarrea del viajero levepara reducir la duracioacuten ALa profilaxis de la diarrea del viajero con rifaximina ha demostrado su utilidad ALa rehidratacioacuten oral disminuye la morbimortalidad BLas medidas de prevencioacuten aplicadas al consumo de bebidas y alimentos nohan terminado de demostrar su utilidad para evitar la diarrea del viajero BLos antiemeacuteticos facilitan la rehidratacioacuten en pacientes con voacutemitos CEl tratamiento empiacuterico con ciprofloxacino estaacute indicado en la diarrea aguda grave CLa profilaxis de la diarrea del viajero solo debe de realizarse en grupos de riesgo CEs aconsejable la reintroduccioacuten progresiva de alimentos DLa loperamida y el racecadotrilo estaacuten contraindicados en la diarrea aguda grave D

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ndash Agentes adsorbentes actuacutean unieacutendose a los liacutequidos toxinas mi-cro-organismos y otras sustancias para mejorar la consistencia de las heces y eli-minar las toxinas Los efectos secundarios incluyen estrentildeimiento y heces de co-lor oscuro y hay que vigilar que no interfieran con absorcioacuten de vitaminas ynutrientes sobre todo cuando se usan de manera recurrente Entre los agentesadsorbentes existen arcillas como la diosmectita attapulgite subsalicilato de bis-muto y resinas de unioacuten de carboacuten activado y aacutecidos biliares (141)

ndash Fibra las fibras pueden promover la retencioacuten de agua por las heces yla formacioacuten de un gel Puede antildeadir firmeza a las heces mediante la alteracioacutende la textura y el aumento de la viscosidad No debe utilizarse en pacientes consospecha de cualquier estenosis gastrointestinal Los efectos adversos son general-mente leves incluyendo hinchazoacuten sensacioacuten de plenitud abdominal y malestar

ndash Probioacuteticos su eficacia depende de la cepa la dosis y la viabilidadde los microorganismos que se utilizan en las preparaciones Las especies pro-bioacuteticas maacutes estudiadas son Lactobacillus sp bifidobacterias y Saccharomyces-boulardii Su papel en el tratamiento de la diarrea croacutenica estaacute insuficientementefundamentado a pesar de su uso extendido (41)

ndash Otros agentes (41) Corticoides la budesonida es un glucocorticoi-de con accioacuten sisteacutemica miacutenima debido al extenso metabolismo de primer paso yque ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la diarrea asociada a la en-fermedad inflamatoria intestinal y a la colitis microscoacutepica El octreoacutetido y otrosnuevos anaacutelogos de la somatostatina que se administran por viacutea subcutaacutenea sonefectivos para el control de la diarrea secundaria a siacutendrome carcinoide y a otrostumores neuroendocrinos en la diarrea inducida por quimioterapia en el siacutendro-me de Dumping y en la diarrea asociada al siacutendrome de intestino corto Sin em-bargo la forma de administracioacuten no es del todo coacutemoda puede aumentar eldolor abdominal y las naacuteuseas y su uso prolongado favorece la formacioacuten de li-tiasis biliar y su precio es elevado El tratamiento empiacuterico con antibioacuteticos podriacuteaser considerado en zonas y comunidades con elevada prevalencia de infeccionesbacterianas o parasitarias (p ej el uso de metronidazol en personal de guarde-riacuteas infantiles ante la sospecha de giardiasis) La activacioacuten de los receptores al-fa 2-adreneacutergicos en los enterocitos aumenta la absorcioacuten de liacutequidos y electroli-tos e inhibe la secrecioacuten La clonidina es el medicamento de eleccioacuten en estacategoriacutea y se puede utilizar en el tratamiento de la diarrea secretora croacutenica deetiologiacutea desconocida diarrea asociada a la retirada de narcoacuteticos la diarreapor neuropatiacutea diabeacutetica la diarrea causada por la quimioterapia y la enferme-dad de injerto contra hueacutesped Los efectos adversos potenciales incluyen la hipo-tensioacuten Otras opciones son los antagonistas del calcio y antihistamiacutenicos sobretodo el cromoglicato disoacutedico que por viacutea oral ha demostrado su eficacia e inte-reacutes para el tratamiento de la diarrea en el siacutendrome del intestino irritable


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Puntos ClaveDiarrea aguda La mayoriacutea de los casos son autolimitados aunque la morbilidad y mortali-dad por diarrea aguda es importante

La diarrea infecciosa aguda es de origen alimentario o por transmisioacuten hiacute-drica

La prevalencia de la diarrea infecciosa aguda estaacute subestimada ya quemuchos pacientes no buscan atencioacuten meacutedica

La mayoriacutea de casos de gastroenteritis infecciosa aguda son virales desta-cando el norovirus y el rotavirus

Las bacterias maacutes comunes identificadas en los casos de diarrea aguda nocomplicada son Salmonella y Campylobacter

Los patoacutegenos maacutes comunes en los pacientes con diarrea sanguinolentason Shigella Campylobacter Salmonella y E coli O157H7

Los patoacutegenos protozoarios maacutes comunes incluyen Cryptosporidium Giar-dia y Cyclospora

La evaluacioacuten inicial de los pacientes con diarrea aguda debe incluir labuacutesqueda signos de deshidratacioacuten determinar la duracioacuten de los siacutentomasy la presencia de fiebre y signos de irritacioacuten peritoneal

La evaluacioacuten diagnoacutestica estaacute indicado en pacientes normales con diarreasevera o en pacientes de alto riesgo con diarrea no tan severa

La historia del paciente puede ser uacutetil en la identificacioacuten de los agentespatoacutegenos y puede ayudar a guiar la terapia empiacuterica

Se recomienda la obtencioacuten de cultivos de heces en la presentacioacuten inicialen pacientes inmunodeprimidos en los manipuladores de alimentos o conenfermedad intestinal inflamatoria subyacente y en los que tienen diarreasevera

No se recomienda el estudio de huevos y paraacutesitos en pacientes con dia-rrea aguda salvo en casos especiacuteficos

El manejo de los pacientes con diarrea aguda se inicia con medidas gene-rales tales como la hidratacioacuten y la dieta Se recomienda no tratar con anti-bioacuteticos en la mayoriacutea de los casos incluidos los casos por EHEC

Se recomienda la terapia antibioacutetica empiacuterica con una fluoroquinolona du-rante tres a cinco diacuteas para pacientes con diarrea del viajero de moderadaa severa aquellos con diarrea bacteriana invasiva ancianos y hueacutespedesinmunocomprometidos Si se sospecha Campylobacter se recomienda laazitromicina o eritromicina como agentes alternativos teniendo en cuentalas altas tasas de resistencia a fluoroquinolonas La terapia antibioacutetica diri-gida debe administrarse cuando se identifica un patoacutegeno intestinal

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Puntos Clave Se recomienda la loperamida para el tratamiento sintomaacutetico de pacientescon diarrea aguda sin fiebre y sin sangre u otros agentes antidiarreicos co-mo el carboacuten activado la codeiacutena o el tanato de gelatina

No se recomienda el uso de la loperamida en diarreas agudas de origenviacuterico bacteriano o parasitario o en las primeras 48 h de un cuadro dediarrea aguda de origen indeterminado o complicada

Diarrea croacutenica La diarrea croacutenica se define como una disminucioacuten de la consistencia delas heces que dura maacutes de cuatro semanas

En los paiacuteses desarrollados las causas maacutes comunes de diarrea croacutenicason el siacutendrome del intestino irritable la enfermedad inflamatoria intestinaly los siacutendromes de malabsorcioacuten (como la intolerancia a la lactosa y la en-fermedad celiacuteaca) y las infecciones croacutenicas

No existe una estrategia oacuteptima para la evaluacioacuten de pacientes con dia-rrea croacutenica El diagnoacutestico debe basarse en la historia cliacutenica y en prue-bas complementarias seleccionadas de manera coherente y de acuerdo ala severidad del cuadro cliacutenico procurando establecer una distincioacuten entreenfermedades orgaacutenicas y funcionales

Siempre que se pueda el tratamiento de la diarrea croacutenica debe ser especiacute-fico para la causa que la origina

Cuando no se pueda realizar un tratamiento especiacutefico se procuraraacute hacerun tratamiento sintomaacutetico para el alivio de los siacutentomas

Existe una gran variedad de medicamentos y productos alternativos quepueden ayudar a aliviar los siacutentomas de la diarrea croacutenica opiaacuteceos race-cadotrilo agentes anticolineacutergicos agentes adsorbentes fibra probioacuteticoscorticoides octreoacutetido antibioacuteticos agonistas alfa 2-adreneacutergicos antago-nistas del calcio y antihistamiacutenicos entre otros

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DEFINICIOacuteN

El termino estrentildeimiento o constipacioacuten es utilizado con un significado muydiverso por los pacientes Puede significar la presencia de heces duras la difi-cultad en la evacuacioacuten un enlentecimiento en el ritmo intestinal o una mezclade todos ellos De la misma manera durante un tiempo la presencia de 3 o me-nos deposiciones a la semana se adoptoacute como una definicioacuten de estrentildeimientosin embargo esta obviamente resulta poco fiable por ser demasiado simple yno caracterizar a un gran nuacutemero de pacientes

Ante este contexto posteriormente se consensuaron unos criterios objetivospara definir el estrentildeimiento funcional Estos criterios se han ido revisando deforma perioacutedica y actualmente se conocen como los criterios de Roma III (1) (Ta-bla 1)

El estrentildeimiento definido por los criterios de Roma debe diferenciarse delsiacutendrome de obstruccioacuten defecatoria En esta entidad el desorden de la defeca-cioacuten viene a consecuencia de una alteracioacuten anatoacutemica distal (rectocele intusus-cepcioacuten etc) funcional (disinergia anal) o por ambas y en las que el traacutensito co-loacutenico no esta involucrado Existen tambieacuten los criterios de Roma III para eldiagnoacutestico del trastorno funcional defecatorio (Tabla 2)

Es importante reconocer ambas entidades y sus causas ya que ambas en-tidades pueden coexistir en un mismo paciente


Estrentildeimiento

Tabla 1Criterios de Roma III para el diagnoacutestico del estrentildeimiento croacutenico funcional

1) Debe incluir dos o maacutes de los siguientes criteriosndashEsfuerzo excesivo al menos en el 25 de las deposicionesndashHeces duras al menos en 25 de las deposicionesndashSensacioacuten de evacuacioacuten incompleta al menos en 25 de las deposicionesndashSensacioacuten de obstruccioacuten anal al menos en 25 de las deposicionesndashManiobras manuales para facilitar la defecacioacuten al menos en el 25 de las deposicionesndashMenos de 3 deposiciones por semana

2) La presencia de heces liacutequidas es rara sin el uso de laxantes

3) No deben existir criterios suficientes para el diagnoacutestico de siacutendrome del intestino irritable

Los criterios deben estar presentes un periodo miacutenimo de 3 meses y haberse iniciado por lomenos 6 meses antes del diagnoacutestico

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Tabla 2Criterios de Roma III para el diagnoacutestico del trastorno funcional de ladefecacioacuten

1) El paciente debe cumplir los criterios diagnoacutesticos del estrentildeimiento funcional (Criterios deRoma III para el estrentildeimiento funcional)

2) Debe cumplir durante repetidos intentos de defecar al menos dos de los siguientes criteriosndashEvidencia de evacuacioacuten alterada basada en la prueba de expulsioacuten de baloacuten o en

pruebas de imagenndashContraccioacuten paradoacutejica de los muacutesculos del suelo peacutelvico (disinergia peacutelvica o anismo) o

menos del 20 de relajacioacuten de la presioacuten basal esfinteriana demostrado pormanometriacutea EMG o pruebas de imagen

ndashFuerza propulsiva inadecuada valorada por manometriacutea o pruebas de imagen


EPIDEMIOLOGIacuteA

El estrentildeimiento es sin duda una entidad muy frecuente Las cifras de pre-valencia estimadas variacutean seguacuten los criterios utilizados para su diagnoacutestico Enla poblacioacuten mundial se calcula que alrededor de un 16 estaacute afectada (2) Ennuestro paiacutes la prevalencia del estrentildeimiento fue evaluada en un estudio con va-rios criterios de diagnoacutestico de autodefinicioacuten (295) de Roma I (192) ydel 14 con los criterios de Roma II (3) La prevalencia en los diferentes estudiospublicados es dos a tres veces maacutes comuacuten en mujeres que en hombres y aumen-ta con la edad siendo en la infancia alrededor del 10 y de maacutes del 33 enla poblacioacuten mayor de 70 antildeos (4)

ETIOLOGIacuteA Y FISIOPATOLOGIacuteA

Las causas del estrentildeimiento croacutenico pueden ser primarias o secundariasintriacutensecas o extriacutensecas al colon y ano-recto

Causas extriacutensecas o secundarias

En cuanto a las causas extriacutensecas sin duda las maacutes conocidas son la in-gesta pobre en fibra la hidratacioacuten inadecuada y la pobre movilizacioacuten todasellas ampliamente mencionadas pero con una evidencia inconsistente y de bajaa media calidad (4) Otras causas extriacutensecas son las alteraciones electroliacuteticasendocrinas metaboacutelicas neuroloacutegicas psiquiaacutetricas y algunos medicamentos

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Tambieacuten debemos excluir otras patologiacuteas que pueden alternar con estrentildeimientocomo es el siacutendrome del colon irritable (Tabla 3)

Causas intriacutensecas o primarias del colon y recto

En general las causas intriacutensecas del estrentildeimiento croacutenico pueden ser cla-sificadas en dos categoriacuteas seguacuten su origen las de origen coloacutenico o las de dis-funcioacuten del suelo peacutelvico (obstruccioacuten defecatoria) La prevalencia de estas es di-fiacutecil de determinar sin embargo se cifra la de origen coloacutenico en un 23 delsuelo peacutelvico en 37 y su coexistencia en un 55 (5) Los pacientes por lo ge-neral presentan pocas deposiciones un esfuerzo defecatorio importante o am-bas condiciones

1 Estrentildeimiento con traacutensito coloacutenico normal Estos pacientesmuestran un resultado normal en los estudios de traacutensito coloacutenico pero tienenuna apreciacioacuten subjetiva de estrentildeimiento En muchas ocasiones se pueden en-contrar alteraciones psicoloacutegicas asociadas y algunos de ellos muestran altera-ciones motoras yo sensitivas rectales similares a los pacientes con traacutensito coloacute-nico lento (6) Es la causa maacutes comuacuten de estrentildeimiento en la praacutectica meacutedicahabitual (60) y los siacutentomas maacutes comunes son las molestias abdominales y lasensacioacuten de hinchazoacuten abdominal La respuesta al tratamiento con laxantes osuplementos de fibra es generalmente buena


Tabla 3Causas secundarias de estrentildeimiento

Causa fundamental Diagnoacutestico especiacutefico

Orgaacutenica Caacutencer colo-rectal plastroacuten inflamatorio estenosis isqueacutemicaadherencias peritoneles compresioacuten extriacutenseca del intestino

Endocrina o metaboacutelica Diabetes mellitus hipotiroidismo hipercalcemia porfiriainsuficiencia renal croacutenica embarazo panhipopituitarismo

Neuroloacutegica Enf de Parkinson esclerosis muacuteltiple paraplejia lesionesmedulares neuropatiacutea autonoacutemica pseudoobstruccioacuten intestinal

Miogeacutenica Distrofia miotoacutenica dermatomiosistis escleroderma amiloidosis

Anorrectal Fisura anal estenosis anal proctitis

Medicamentos Opiaacuteceos antihipertensivos antidepresivos triciacuteclicos suplementosde hierro anticolineacutergicos (anihistamiacutenicos antiespasmoacutedicosanidepresivos antipsicoacuteticos) dopamineacutergicos antiepileacutepticosaluminio bario bloqueantes de los canales de calcio etc

Dieta o estilo de vida Dieta baja en fibras deshidratacioacuten vida sedentaria

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2 Estrentildeimiento con traacutensito coloacutenico lento Es maacutes comuacuten en mu-jeres joacutevenes Son pacientes que presentan enlentecimiento en las pruebas demotilidad coloacutenica radioloacutegica con isoacutetopos o con caacutepsula La motilidad de re-poso es normal pero hay una respuesta motora adecuadas tras la estimulacioacutencon la ingesta o con la administracioacuten de agentes colineacutergicos o bisacodil (7) yen algunos pacientes se ha encontrado degeneracioacuten del plexo mienteacuterico o delas ceacutelulas intersticiales de Cajal anormalidades de los neurotransmisores intesti-nales como la substancia P los peacuteptidos vasoactivos intestinales o el oacutexido niacutetri-co (4) Los siacutentomas son similares a los del grupo con traacutensito coloacutenico normalaunque pueden ser maacutes pronunciados maacutes dolor que molestias menor nuacutemerode deposiciones y heces maacutes duras Por lo general su respuesta al tratamientoes menos favorable necesitan combinaciones de laxantes y la fibra no es bientolerada El teacutermino de inercia coloacutenica se debe reservar para aquel subgrupode pacientes con estrentildeimiento con traacutensito lento que afecta al colon proximal yque no presenta retropulsioacuten del colon distal

3 Dificultad expulsiva Este grupo de pacientes presenta dificultad enla deposicioacuten debido a una alteracioacuten en la funcioacuten defecatoria o a una anor-malidad anatoacutemica de la pelvis del recto o del canal anal

La incapacidad de relajacioacuten o incluso la contraccioacuten del puborrectal en elmomento de la deposicioacuten lo que se conoce como disinergia peacutelvica contrac-cioacuten paradoacutejica del puborrectal o anismo es una causa funcional comuacuten de es-trentildeimiento de evacuacioacuten incompleta e incluso de obstruccioacuten de salida La hi-posensibilidad rectal y la disminucioacuten de la presioacuten del canal anal son causascomunes de estrentildeimiento en ancianos especialmente en mujeres Las alteracio-nes neuroloacutegicas pueden ser idiopaacuteticas o secundarias a traumatismos sacros operineales a lesiones en el parto o en algunos pacientes con megarrecto aso-ciado pueden ser producidos por alteraciones sociales o psicoloacutegicas en las quehay una inhibicioacuten mantenida del deseo defecatorio

Las anormalidades anatoacutemicas que pueden causar dificultad expulsiva sonel rectocele enterocele prolapso rectal interno o externo o prolapsos peacutelvicoscomplejos Aunque estos mismos hallazgos son en ocasiones totalmente asinto-maacuteticos

Por otra parte soacutelo un porcentaje miacutenimo de pacientes con estrentildeimientopresentan megacolon o megarrecto sin embargo un gran porcentaje de pa-cientes con megacolon yo megarrecto presentan estrentildeimiento Estas altera-ciones anatoacutemicas no son causa de estrentildeimiento en si mismas sino maacutes bienel signo o la consecuencia de una anormalidad estructural (disfuncioacuten neuroloacute-gica o muscular intestinal mielomeningocele enf de Hirchsprung) o funcional(retencioacuten croacutenica de heces abuso sexual haacutebitos deposicionales alteradosetc)

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4 OtrasPor uacuteltimo se deben tener en cuenta tambieacuten alteraciones que forman par-

te de patologiacuteas panintestinales complejas (miopatiacuteas y neuropatiacuteas intestinales)que aunque poco frecuentes pueden llevar a un fracaso continuo de los trata-mientos administrados si no son diagnosticados previamente En pacientes enedad infantil es obligatorio descartar la presencia de la enfermedad de Hirchs-prung ya que la ausencia de ceacutelulas ganglionares de la submucosa del recto (ydel colon si la afectacioacuten es mayor) provoca una disfuncioacuten severa del recto


ndash Historia Es una parte baacutesica pero no sencilla del diagnoacutestico de estospacientes ya que en muchas ocasiones el paciente refleja mucha subjetividadde los siacutentomas por lo que es recomendable apoyarnos en datos objetivos demedicioacuten del ritmo intestinal como son los diarios defecatorios En estos diariosel paciente anota los episodios y caracteriacutesticas de las deposiciones e intentosde defecar durante un periodo miacutenimo de dos semanas Con este diario se lo-gra tener una valoracioacuten objetiva del ritmo deposicional del paciente que puedeservir tanto para descartar el diagnoacutestico de estrentildeimiento como para tener unamedida en la que poder comparar diferentes tratamientos

La historia debe investigar ademaacutes del ritmo deposicional y sus caracteriacutes-ticas todas las causas de estrentildeimiento (Tabla 3) desde los haacutebitos dieteacuteticoshigieacutenicos y deposicionales como los faacutermacos siacutentomas y signos acompantildean-tes La escala de Bristol (Figura 1) es tambieacuten una herramienta uacutetil para com-plementar el diario defecatorio valorando el tipo de heces en cada deposicioacutenDebemos investigar ademaacutes la posibilidad de patologiacuteas sisteacutemicas o neuroloacutegi-


Figura 1 Escala de Bristol

bull Tipo 1 Trozos duros separados como nueces que pasan condificultad

bull Tipo 2 Como una salchicha compuesta de fragmentosbull Tipo 3 Con forma de morcilla con grietas en la superficiebull Tipo 4 Como una salchicha o serpiente lisa y blandabull Tipo 5 Trozos de masa pastosa con bordes definidos que sondefecados faacutecilmente

bull Tipo 6 Fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregula-res y consistencia pastosa

bull Tipo 7 Acuosa sin pedazos soacutelidos totalmente liacutequida

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cas asiacute como descartar procesos locales coloacutenicos (tumores colitis etc) o ano-rectales (estenosis prolapsos etc) Cualquier cambio reciente en el ritmo depo-sicional que no sea explicado por una causa obvia como la introduccioacuten de unmedicamento o el diagnoacutestico de una patologiacutea que se acompantildee de estrentildei-miento debe iniciar una bateriacutea de exploraciones para descartar la presenciade los procesos primarios colo-rectales

ndash Examen fiacutesico El examen fiacutesico debe ser completo y dirigido a des-cartar causas del estrentildeimiento o complicaciones del mismo (prolapso hemorroi-dal fisura anal etc) El paciente debe colocarse en decuacutebito lateral izquierdo ycon las rodillas semi-flexionadas Se debe inspeccionar el ano para descartaruna estenosis o una lesioacuten neuroloacutegica (asimetriacutea del ano) Debe valorarse el to-no del esfiacutenter tanto de reposo como en contraccioacuten Debe descartarse la pre-sencia de un prolapso rectal externo rectocele enterocele prolapsos peacutelvicoscomplejos o descenso del perineacute Para evaluar la disinergia peacutelvica se puederealizar la maniobra de palpacioacuten con una mano la musculatura abdominal yal mismo tiempo realizar el tacto rectal y pedir al paciente que haga la manio-bra defecatoria de esta manera se realiza una evaluacioacuten inicial simple y ba-rata tanto de la contraccioacuten abdominal como de la relajacioacuten esfinteriana

ndash Datos de laboratorio Existen una serie de signos de alarma que de-ben orientar hacia un estudio maacutes exhaustivo del paciente peacuterdida de peso re-ciente hematoquecia anemia cambio reciente del haacutebito intestinal dolor abdo-minal importante e historia familiar de caacutencer colo-rectal o de enfermedadinflamatoria intestinal Por lo general no se realizan estudios de rutina en pacien-tes con estrentildeimiento croacutenico pero la presencia de alguacuten signo de alarma o lano respuesta a las primeras medidas de tratamiento debe iniciar estas investiga-ciones Si hay sospecha de una causa metaboacutelica se debe pedir un hemogramaionograma calcio seacuterico niveles de glucosa y pruebas de funcioacuten tiroidea Sicon los resultados de estos anaacutelisis la sospecha se mantiene debe completarse elestudio con un proteinograma porfirinas en orina hormona paratiroidea y corti-sol seacuterico Estos anaacutelisis solo son necesarios en un nuacutemero reducido de pacientes

ndash Endoscopia La colonoscopia debe realizarse en aquellos pacientescon historia familiar o personal de caacutencer colo-rectal o de enfermedad inflamato-ria intestinal y en aquellos pacientes que presentan los signos de alarma previa-mente mencionados En el resto de pacientes no es una prueba que se debarealizar de rutina a menos de que se trate de un paciente mayor de 50 antildeos yque no haya realizado previamente ninguna prueba de cribado de caacutencer colo-rectal

ndash Estudios radioloacutegicos La radiografiacutea simple de abdomen es uacutetil enalgunos casos especiacuteficos para visualizar una posible retencioacuten de heces en loscasos de megacolon y megarrecto y en los pacientes con enfermedad de Hirchs-

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prung en los que puede incluso visualizarse el nivel de la zona de estenosis almostrar la zona preestenoacutetica como una columna de aire

La enema opaca puede se de utilidad en estenosis rectales o coloacutenicas(postquiruacutergicas neoplaacutesicas isqueacutemicas enf de Hirchsprung etc) En caso desospecha de perforacioacuten debe realizarse con contraste hidrosoluble y nunca conBario

La videodefecografiacutea es una prueba radioloacutegica muy uacutetil que consiste enla visualizacioacuten en tiempo real del acto defecatorio Se utiliza una pasta barita-da que es introducida en el recto Por lo general se utiliza un triple contraste(enema contraste en intestino delgado y contraste en vagina) lo cual permite ob-servar la situacioacuten de estos diferentes oacuterganos en el momento de la deposicioacutenLa videodefecografiacutea permite diagnosticar alteraciones anatoacutemicas yo funciona-les del anorrecto (Figuras 2 y 3) como rectocele intususcepcioacuten (prolapso rec-tal interno) enterocele descenso perineal disinergia peacutelvica etc Esta pruebaes operador-dependiente y debe ser realizada e interpretada por personal entre-nado y experimentado y debe complementarse con otras pruebas funcionales


Figura 2 Imagen de rectocele en videodefecografiacutea

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especialmente cuando se intenta diagnosticar alteraciones no anatoacutemicas comola contraccioacuten paradoacutejica del puborrectal o disinergia peacutelvica Otra posibilidades la realizacioacuten de una resonancia rectal dinaacutemica (RRD) en la que se realizala exploracioacuten de la funcioacuten ano-rectal mediante resonancia con o sin transduc-tor rectal Es una prueba de mayor coste que la videodefecografiacutea y requieretambieacuten un radioacutelogo experimentado La RRD da mucha informacioacuten sobre laanatomiacutea peacutelvica pero en ocasiones es incomoda para el paciente (debe defe-car acostado) El papel de la ecodefecografiacutea estaacute por determinar ya que sola-mente se realiza en pocos centros con experiencia pero los primeros resultadosson similares a la resonancia pero con un coste mucho menor (8)

ndash Estudios de traacutensito de colon Este tipo de pruebas deben realizar-se en los pacientes con estrentildeimiento que no responden al tratamiento inicialcon medidas conservadoras Son muy uacutetiles para discernir entre estrentildeimiento detraacutensito normal y de traacutensito lento asiacute como para identificar si el traacutensito estaacuteenlentecido en una parte o en todo el colon El tiempo de traacutensito puede eva-luarse con marcadores y seguimiento con radiografiacuteas simples o bien con gam-magrafiacutea

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Figura 3 Imagen de enterocele en videodefecografiacutea

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ndash Estudios con caacutepsula El uso de la caacutepsula en los trastornos de motili-dad no estaacute muy difundido aunque su utilidad se ha validado en el estudio deestrentildeimiento croacutenico Es una prueba en la que no hay radiacioacuten pero de uncoste maacutes elevado a los estudios de traacutensito coloacutenico y que debe emplearse uacuteni-camente en casos muy seleccionados

ndash Estudios de motilidad Los estudios de motilidad que se recomiendanson la manometriacutea ano-rectal la manometriacutea coloacutenica y el test de expulsioacuten delglobo Estos estudios dan informacioacuten como la sensacioacuten rectal las presiones dereposo y de contraccioacuten el reflejo recto-anal el volumen rectal tolerado y la fun-cioacuten de expulsioacuten rectal La manometriacutea de alta resolucioacuten estaacute sustituyendo pau-latinamente la manometriacutea anorectal claacutesica al ofrecer una mejor resolucioacuten ymenor impacto de los artefactos en los resultados La prueba de expulsioacuten debaloacuten es faacutecil de realizar y es barata La imposibilidad repetida de expulsioacutendel baloacuten orienta a la existencia de disinergia del suelo peacutelvico Asiacute mismo lamanometriacutea coloacutenica es de gran ayuda para categorizar los patrones de sensibi-lidad alterada neuropatiacutea o miopatiacutea coloacutenica aunque su papel en el manejode los pacientes con estrentildeimiento croacutenico es muy discutido El uso del baroacutestatorectal no estaacute indicado en la evaluacioacuten de rutina y se debe esperar a obtenermaacutes y mejor evidencia para conocer su papel real en esta patologiacutea

Es importante que en los pacientes en los que se haya diagnosticado untraacutensito coloacutenico lento y que no responden a las medidas conservadoras inicialeshabituales sean referidos a centros de referencia para completar su estudio Endicho estudio debe evaluarse ademaacutes la posibilidad de una afectacioacuten panintesti-nal con la realizacioacuten de manometriacutea gastroyeyunal especialmente en aquellospacientes en los que se contempla la posibilidad del tratamiento quiruacutergico (8)

TRATAMIENTO

El paciente con estrentildeimiento croacutenico debe ser tratado en base a su causaprimordial En liacuteneas generales el paciente con estrentildeimiento secundario a untraacutensito coloacutenico lento debe ser tratado con educacioacuten de la higiene y dieteacuteticomodificacioacuten del estilo de vida para evitar el sedentarismo y tratamiento con la-xantes y fibra (Figura 4) Los pacientes con obstruccioacuten defecatoria son trata-dos con educacioacuten de sus haacutebitos defecatorios biofeedback supositorios laxan-tes e inyecciones de toxina botuliacutenica en el muacutesculo puborrectal (Figura 5)

ndash La educacioacuten del paciente Es una parte importante del tratamientoque consiste en una serie de consejos para intentar mejorar los haacutebitos de lospacientes con estrentildeimiento aumentar la ingesta de liacutequidos y fibra disminuir laansiedad (el paciente debe ser consciente de la ineficacia de intentos de defeca-


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cioacuten cuando el recto esta vaciacuteo sin percepcioacuten de deseos de defecar) y encambio debe de aprovechar el reflejo gastro-coacutelico para intentar la deposicioacuten(tratar de defecar despueacutes de las comidas aprovechando asiacute los aumentos post-prandiales normales en la motilidad del colon particularmente importante por lamantildeana cuando la actividad motora del colon es maacutes elevada) adoptar la pos-tura adecuada para defecar disminuir la dependencia de los laxantes cambiarlos haacutebitos dieteacuteticos si es necesario y la realizacioacuten de ejercicio fiacutesico modera-do

ndash Fibra dieteacutetica La fibra se encuentra disponible en una gran variedadde suplementos y alimentos naturales y es una de las bases del tratamiento delestrentildeimiento en los pacientes con estrentildeimiento con traacutensito normal ya que los

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Figura 4 Algoritmo de tratamiento de estrentildeimiento de traacutensito lento o normal

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suplementos de fibra son baratos accesibles faacuteciles de usar y seguros La dosisdiaria recomendada es de 20 a 35 g por diacutea La fibra se puede clasificar comosoluble (inulina pectinas fructo-oligosacaacuteridos gomas y muciacutelagos) o insoluble(celulosa lignina y hemicelulosa) La fibra insoluble retiene poca agua y suscomponentes son poco fermentables y resisten la accioacuten de los microorganismosdel intestino Su principal efecto es el arrastre limpiando las paredes del intesti-no aumentando el volumen de las heces y disminuyendo su consistencia y eltiempo de traacutensito intestinal La fibra soluble capta agua para formar geles vis-cosos de faacutecil fermentacioacuten por la flora intestinal por lo que produce gran can-tidad de gas en el intestino y tambieacuten aumenta el volumen de las heces y dismi-nuye su consistencia Respecto a las fuentes alimentarias la fibra soluble seencuentra en el salvado de avena legumbres cebada semillas nueces manza-na frutas ciacutetricas fresas zanahorias y muchas hortalizas mientras que la fibrainsoluble se encuentra en la harina de trigo integral salvado de trigo cerealesintegrales semillas lechuga espinacas acelga repollo broacutecoli uvas uvas pa-sas frutas secas La fibra actuacutea como prebioacutetico favoreciendo la estabilidad yel crecimiento de la flora coloacutenica y aumentando la masa fecal (5) La ingesta


Figura 5 Algoritmo de tratamiento de la obstruccioacuten defecatoria Modificado de Bharucha AE Dorn SD Lembo APressman A American Gastroenterological Association Medical Position Statement on ConstipationGastroenterology 2013144211 Illustration used with the permission of Elsevier Inc All rights reserved

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de salvado de trigo el pan de centeno las ciruelas pasas incrementan la fre-cuencia de las defecaciones y disminuye la dificultad defecatoria La eficaciadel salvado de trigo y de la fibra en general es mayor si se asocia a una in-gesta miacutenima de 2 litros de agua (9) En los pacientes con estrentildeimiento y traacutensi-to lento puede producir sensacioacuten de plenitud abdominal distensioacuten abdominalmeteorismo y discomfort lo cual hace abandonar su uso en la mitad de los pa-cientes Se puede intentar mejorar esta sintomatologiacutea con el aumento progresi-vo y lento de su dosificacioacuten De forma general la fibra consumida debe teneruna proporcioacuten de 31 entre insoluble y soluble Siempre debe aconsejarse quelas fuentes de fibra sean variadas su ingestioacuten sea a lo largo del diacutea y que serealice una ingestioacuten hiacutedrica adecuada

ndash Probioacuteticos La evidencia actual del papel de los probioacuteticos en el tra-tamiento del estrentildeimiento es escasa todaviacutea pero positiva Hay algunos estudiosen los que se ha demostrado una tendencia a la mejoriacutea del estrentildeimiento yaque reducen el tiempo de traacutensito coloacutenico en los pacientes tratados con Bifido-bacterium lactis DN-173 010 Bifidobacterium lactis BB12 Lactobacilos caseisShirota y con E coli Nissle 1917 (10)

En mujeres con estrentildeimiento croacutenico funcional la administracioacuten de Bifi-dobacterium lactis DN-173 010 incrementa la frecuencia defecatoria disminuyela consistencia de las heces y mejora globalmente los siacutentomas relacionados conel estrentildeimiento (11) Tambieacuten en mujeres con siacutendrome del intestino irritable yestrentildeimiento el Bifidobacterium lactis DN-173 010 mejora significativamentela distensioacuten abdominaly aumenta la frecuencia defecatoria (12) La administra-cioacuten de preparados enriquecidos con Lactobacillus paracasei mejora los siacutento-mas del estrentildeimiento y disminuye la consistencia de las heces (13) La ingestade leche fermentada enriquecida con Bifidobacterium y Lactobacillus aumenta lafrecuencia de las deposiciones y disminuye la consistencia de las heces (14)

ndash Laxantes (15)Laxantes formadores de bolo o masa fecal (psyllium policarbofilo de cal-

cio metilcelulosa dextrano de trigo goma guar) Son polisacaacuteridos naturales osinteacuteticos o derivados de la celulosa que ejercen principalmente su efecto laxan-te mediante la absorcioacuten de agua y el aumento de la masa fecal Su efecto pue-de tardar hasta 72 horas y es necesario ingerir abundante agua para que la fi-bra la absorba y modifique la consistencia de las heces La dosis recomendadavariacutea entre 3 y 10 g al diacutea El exceso de fibra produce frecuentemente flatulen-cia distensioacuten abdominal y meteorismo Estos laxantes se pueden utilizar solos oen combinacioacuten con medidas dieteacuteticas al principio del tratamiento A pesar dela considerable experiencia anecdoacutetica que indica un beneficio cliacutenico para estetipo de laxantes la evidencia objetiva respecto a su efectividad es inconsistente(16)

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Laxantes surfactantes o emolientes (docusato soacutedico docusato caacutelcico docu-sato potaacutesico aceite de parafina glicerina) El efecto laxante de los ablandadoresde heces como las sales de docusato (actualmente en desuso) se debe a que dis-minuyen la tensioacuten superficial de las heces lo que permite que el agua entre conmayor facilidad a la masa fecal produciendo una emulsioacuten de heces con liacutepidos yagua Es posible que su efecto laxante tambieacuten derive de su potencialidad paraestimular la secrecioacuten intestinal de agua y electrolitos No hay ensayos cliacutenicos quedemuestren la eficacia de este tipo de laxantes aunque se usan en la praacutectica cliacute-nica en situaciones donde es aconsejable disminuir el esfuerzo defecatorio comola recuperacioacuten de un infarto la cirugiacutea rectal o perianal Por otro lado estaacuten losaceites minerales que ejercen su efecto lubricando las heces facilitando su pasoreduciendo la absorcioacuten coloacutenica de agua incrementando la masa fecal y redu-ciendo el tiempo de traacutensito coloacutenico Su uso es especialmente uacutetil en nintildeos y adul-tos con estrentildeimiento ocasional o asociado a condiciones dolorosas de ano o rec-to como el siacutendrome hemorroidal Existen diferentes tipos de aceite de parafina enel mercado Su uso puede asociarse con la aparicioacuten de neumoniacutea lipoidea poraspiracioacuten malabsorcioacuten de vitaminas liposolubles y emisioacuten de restos de aceitepor el ano Sin embargo en algunos productos como el Emuliquenreg simple o la-xante por su formulacioacuten especial que hace la emulsioacuten altamente estable y esca-samente absorbible los efectos adversos mencionados estaacuten minimizados El efec-to de este tipo de laxantes suele aparecer entre 1 y 3 diacuteas despueacutes de la ingestaAlgunos pacientes precisan tratamiento con enemas de limpieza (1500 ml deagua en 25 minutos) enemas comerciales (140-250 ml de enemas salinos o mine-rales ) yo supositorios de glicerina o de bisacodilo Los supositorios de glicerinano estaacute claro coacutemo actuacutean posiblemente se asocia el efecto estimulante de sentirun cuerpo extrantildeo en el recto y al de producir irritacioacuten y contracciones rectalesque favorecen la defecacioacuten

Laxantes osmoacuteticos Son los laxantes empleados con maacutes frecuencia por suseguridad y efectividad su efecto se basa fundamentalmente en la capacidadde extraer y retener el agua en la luz intestinal por oacutesmosis estimulando el pe-ristaltismo Este grupo incluye los laxantes salinos (sulfato citrato e hidroacutexido demagnesio y fosfato de sodio) azuacutecares no absorbibles (lactulosa sorbitol lacti-tol y manitol) y soluciones de polietilenglicol Las sales de magnesio tambieacutenpueden estimular la liberacioacuten de colecistoquinina y estimular el peristaltismo Seestima que por cada 40-120 mEq de Mg2+ se produciraacuten de 300 a 600 ml deheces en 6 horas Su sabor amargo puede inducir naacuteuseas Las sales de fosfatose absorben mejor que las de magnesio y por eso se requieren dosis mayores ytomar abundante agua para inducir el efecto cataacutertico y su uso se ha extendidopara la limpieza coloacutenica en procedimientos endoscoacutepicos como la colonosco-pia Las sales de magnesio y fosfato se deben usar con precaucioacuten en pacientes


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con insuficiencia renal cardiopatiacutea desequilibrios electroliacuteticos y toma de diureacute-ticos Los azuacutecares no absorbibles son hidrolizados en el colon a aacutecidos grasosde cadena corta los cuales estimulan la peristalsis coloacutenica por compensacioacutenosmoacutetica La lactulosa 15-30 ml1-2 veces diacutea ha demostrado en ensayos cliacuteni-cos controlados con placebo que es eficaz en el tratamiento de pacientes conestrentildeimiento croacutenico incrementando la frecuencia defecatoria y disminuyendola consistencia de las heces En algunos pacientes es frecuente la aparicioacuten deflatulencia distensioacuten abdominal en los primeros diacuteas de tratamiento Su sabordulce a veces es desagradable pero se puede enmascarar diluyeacutendolo en aguao zumos Estaacute contraindicada en pacientes con galactosemia El polietilenglicolha demostrado en estudios randomizados ser maacutes eficaz que el placebo y quela lactulosa en pacientes con estrentildeimiento croacutenico produciendo menos efectossecundarios que la lactulosa Aunque inicialmente su uso se restringiacutea a la lim-pieza intestinal asociada a procesos como la colonoscopia cirugiacutea abdominal eintervenciones radioloacutegicas tambieacuten se puede utilizar diariamente incluso enperiodos prolongados en dosis de uno a tres sobres diarios

Laxantes estimulantes Actuacutean induciendo ondas gigantes propagadas detransporte en el colon probablemente mediante accioacuten directa en los enterocitosplexo mienteacuterico y muacutesculo liso entre 6 y 12 horas despueacutes de su administra-cioacuten Estos faacutermacos se han utilizado como agentes de rescate en ensayos cliacuteni-cos de otros laxantes y en la praacutectica cliacutenica tambieacuten pueden ser utilizados coneste fin cuando un paciente no responde al tratamiento y estaacute 2 o maacutes diacuteas sindefecar Los derivados del fenilmetano (fenolftaleiacutena bisacodilo y picosulfato soacute-dico) son maacutes eficaces que el placebo en incrementar la frecuencia defecatoriadisminuir la consistencia de las heces y mejorar los siacutentomas del estrentildeimientoLa fenolftaleiacutena se ha retirado por ser carcinogeacutenico Pueden administrarse lar-gos periodos de tiempo con precaucioacuten de manera intermitente y en dosis va-riables La dosis habitual del bisacodilo es de 5-10 mg en nintildeos de 6-12 antildeos yde 10-15 mg en adultos y suelen actuar en 6 h excepto las preparaciones ensupositorio que actuacutean en 30-60 minutos No es aconsejable el uso continuadode bisacodilo por maacutes de 10 diacuteas ya que puede producir atoniacutea coloacutenica Elgrupo de las antraquinonas (caacutescara sagrada senoacutesidos aloe vera) se utilizanporque son baratas y muy accesibles No hay pruebas convincentes de que eluso croacutenico de laxantes estimulantes provoque un deterioro estructural o funcio-nal del colon ni que aumente el riesgo de caacutencer colorrectal u otros tumorespero estos compuestos pueden provocar melanosis coli que es una condicioacutenbenigna y reversible y en ocasiones un colon cataacutertico por lo que su uso se haido limitando El aceite de ricino o aceite de castor contiene una proteiacutena toacutexi-co el ricino que es metabolizado en el intestino delgado a aacutecido ricinoloeicoel cual actuacutea en el intestino delgado para provocar secrecioacuten de agua y electro-

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litos y estimular el peristaltismo Debido a su sabor desagradable y a su toxici-dad potencial hoy se usa raras veces

Terapia farmacoloacutegica Son sustancias que estimulan el flujo de agua yelectrolitos hacia la luz intestinal por mecanismos especiacuteficos Aquiacute de puedenincluir varios grupos

ndash Lubiprostona es un activador de los canales del cloro tipo 2 que incre-menta la secrecioacuten intestinal acelerando el traacutensito y facilitando la defecacioacuten ymejorando la distensioacuten abdominal y el esfuerzo defecatorio Se ha demostradosu efecto beneficioso frente a placebo en pacientes con estrentildeimiento croacutenicoidiopaacutetico y estrentildeimiento asociado a siacutendrome del intestino irritable El efectosecundario maacutes comuacuten son las naacuteuseas en aproximadamente el 30 de los pa-cientes y la diarrea en un 13 con la dosis maacutes alta La dosis aprobada esde 24 microg dos veces al diacutea con la comida Estaacute aprobado su uso por la FDApero no estaacute comercializado en Espantildea No se han realizado comparacionescon otras opciones de tratamiento del estrentildeimiento severo y su seguridad a lar-go plazo todaviacutea no se ha establecido

ndash Linaclotida (17) es un agonista del receptor de la guanilato ciclasa Cque incrementa la secrecioacuten y el traacutensito intestinal Ha demostrado ser eficaz enpacientes con estrentildeimiento croacutenico funcional y ha sido recientemente comerciali-zada en Espantildea para el tratamiento del siacutendrome del intestino irritable que cur-sa con estrentildeimiento en dosis de 145 microgdiacutea El efecto adverso maacutes comuacuten ydependiente de la dosis fue la diarrea que condujo a la interrupcioacuten del trata-miento en un 4 por ciento de los pacientes Sin embargo el papel de la linaclo-tida en el tratamiento del estrentildeimiento croacutenico y los riesgos y beneficios a largoplazo no se han determinado completamente

ndash Agonistas serotonineacutergicos actuacutean estimulando los receptores 5-HT4 dela serotonina produciendo un incremento de la actividad contraacutectil de la muscu-latura lisa intestinal Dos faacutermacos de este grupo la cisaprida y el tegaserodhan sido retirados del mercado por eventos cardiacos y colitis isqueacutemica Laprucaloprida ha demostrado en ensayos cliacutenicos frente a placebo gran eficaciay seguridad en mujeres con estrentildeimiento croacutenico funcional y siacutendrome del intes-tino irritable (18) Su uso a dosis de 1-4 mgdiacutea estaacute indicado en aquellos pa-cientes que no responden a tratamiento habitual con laxantes

ndash Misoprostol es un anaacutelogo de la prostaglandina E1 que se ha utilizadocon eacutexito para tratar a algunos pacientes con estrentildeimiento grave La experien-cia anecdoacutetica sugiere que el misoprostol (200 microg cada dos diacuteas y aumento se-guacuten la tolerancia) puede ser eficaz cuando se utiliza con polietilenglicol El miso-prostol no debe ser utilizado en mujeres embarazadas ya que induce el parto ypuede conducir a la peacuterdida del feto y tambieacuten puede aumentar el sangradomenstrual 43


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ndash Colchicina puede ser eficaz para el tratamiento de estrentildeimiento croacuteni-co Un ensayo aleatorio encontroacute que los pacientes tratados con un miligramo aldiacutea en comparacioacuten con aquellos tratados con placebo mejoraron las puntua-ciones de los siacutentomas de estrentildeimiento Otros han informado de la eficacia pa-ra las dosis de 06 mg tres veces al diacutea La colchicina no debe utilizarse en pa-cientes con insuficiencia renal El faacutermaco puede inducir una miopatiacutea

ndash Piridostigmina y pilocarpina son agentes colineacutergico usados en el trata-miento de la miastenia gravis y del siacutendrome seco respectivamente que puedenmejorar el estrentildeimiento croacutenico pero sus efectos secundarios han limitado suuso a situaciones puntuales

Situaciones especiales

ndash Desimpactacioacuten los pacientes con impactacioacuten fecal inicialmente debenser tratados con procedimientos que faciliten la fragmentacioacuten que debe ser en-doscoacutepico o manual si es necesario Despueacutes un enema de aceite mineral ayu-daraacute a ablandar las heces y proporcionar lubricacioacuten Dependiendo del eacutexitose puede realizar un enema con contraste hidrosoluble para asegurar la ausen-cia de cualquier obstruccioacuten y para eliminar maacutes restos proximales y despueacutesaplicar enemas de agua caliente o una solucioacuten de polietilenglicol hasta que lalimpieza se ha completado

ndash Los enfoques conductuales se han utilizado con eacutexito en nintildeos con estre-ntildeimiento severo y puede ser uacutetil en los adultos con estrentildeimiento neurogeacutenicodemencia o personas con impedimentos fiacutesicos La rehabilitacioacuten esfinteriana(biofeedback) se puede utilizar para corregir la contraccioacuten inapropiada de losmuacutesculos del suelo peacutelvico y el esfiacutenter anal externo durante la defecacioacuten en lospacientes con disinergia defecatoria que presentan alteracioacuten de la relajacioacutende la musculatura estriada durante el intento de defecacioacuten Estos ejercicios su-ponen la monitorizacioacuten visual yo auditiva de las presiones del canal anal ode la actividad eleacutectrica de los muacutesculos estriados del ano con el fin de queaprendan a relajar los muacutesculos del suelo peacutelvico Uacutenicamente puede realizarseesta terapia en centros especializados

Toxina botuliacutenica los pacientes con disfuncioacuten del suelo peacutelvico se han tra-tado con eacutexito con la inyeccioacuten de 100 unidades de toxina botuliacutenica en amboslados del muacutesculo puborrectal bajo guiacutea ecograacutefica pero la experiencia es limita-da y pueden ser necesarias varias administraciones para mantener los beneficios

Tratamiento quiruacutergico

La cirugiacutea es el tratamiento de eleccioacuten en pacientes muy seleccionados yque han fracasado a los tratamientos maacutes conservadores Dependiendo de la

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causa de la alteracioacuten se recomendaraacute cirugiacutea abdominal otras viacuteas de aborda-je (transanal transvaginal o transperineal) o la realizacioacuten de inicio de trata-miento con neuroestimulacioacuten

La neuromodulacioacuten de raiacuteces sacras es un tratamiento que consiste en laestimulacioacuten de las raiacuteces S2 S3 o S4 La indicacioacuten inicial fue el tratamientode la incontinencia fecal y urinaria sin embargo posteriormente las indicacionesse aumentaron (estrentildeimiento siacutendrome de colon irritable proctalgia croacutenicasiacutendrome de reseccioacuten anterior etc) Debido a sus resultados actualmente se re-comienda como paso posterior al tratamiento meacutedico en los pacientes sin unbuen resultado al tratamiento conservador y anterior a otros tratamientos quiruacuter-gicos maacutes agresivos (19) En general el iacutendice de eacutexito de la neuroestimulacioacutende raiacuteces sacras se situacutea entre el 40 y el 80 de los pacientes tratados (20) Ladesventaja es que es un tratamiento caro aunque hay varios estudios que de-muestran su coste-efectividad a largo plazo El papel de la neuroestimulacioacuten deltibial posterior opcioacuten menos agresiva y maacutes barata que la de las raiacuteces sacrasestaacute por definir ya que la evidencia al respecto es escasa aunque los primerosresultado parecen ser esperanzadores (21)

En los pacientes con estrentildeimiento de traacutensito lento severo o inercia coloacuteni-ca refractarios a todos los tratamiento se debe valorar la reseccioacuten de colon porviacutea abdominal (colectomiacutea total o con anastomosis iacuteleo-rectal) En casos excep-cionales se puede realizar una colectomiacutea segmentaria si la afectacioacuten del colonestaacute localizada en un solo segmento del colon Estas cirugiacuteas pueden realizarsepor viacutea laparoscoacutepica lo que sin duda ofrece unas ventajas a corto plazo (me-nor dolor y estancia hospitalaria) y a largo plazo (menor iacutendice de hernias y decuadros de suboclusioacuten) Estas deben ser realizadas por cirujanos con especialdedicacioacuten a la cirugiacutea colo-rectal y con experiencia en el tratamiento de pa-cientes con alteraciones de la defecacioacuten Antes de indicar la cirugiacutea hay quevalorar la posibilidad de una alteracioacuten panintestinal con la realizacioacuten de unamanometriacutea gastroyeyunal Ademaacutes se debe comentar de forma cuidadosa alos pacientes la expectativa real de los resultados y las posibles complicacionesLos resultados de una revisioacuten sistemaacutetica de maacutes de 1400 pacientes mostraronque en un 65 de los pacientes el nuacutemero de deposiciones por semana aumen-toacute de 11 a 197 Ademaacutes el 88 de los pacientes no necesitaron maacutes el usode laxantes Las complicaciones incluyen el iacuteleo postoperatorio (0-16) infec-cioacuten (0-13) y fuga anastomoacutetica (0-22) Las valoraciones de satisfaccioacuten delos pacientes y su calidad de vida postoperatoria fueron muy altas (22)

En los pacientes con obstruccioacuten defecatoria se debe valorar si se trata deuna alteracioacuten aislada del recto (rectocele yo intususcepcioacuten) o de una altera-cioacuten maacutes compleja (prolapso peacutelvico complejo enterocele etc) En el primer ca-so se puede tratar por la viacutea transanal (STARR Trans-Star etc) o por viacutea vaginal


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(colporrafia posterior colocacioacuten de malla en tabique rectovaginal) Estas opcio-nes muestran buenos resultados en pacientes muy seleccionados y por gruposcon experiencia (23) En los pacientes con prolapsos maacutes complejos la teacutecnicade eleccioacuten en la uacuteltima deacutecada es la rectopexia ventral laparoscoacutepica (24) Enlos casos menos frecuentes de megarrecto una opcioacuten con un 87 de eacutexito esla rectoplastia vertical de reduccioacuten (25) Otras opciones como el enema anteroacute-grado de Malone el estoma etc tienen un papel en casos muy concretos (pa-cientes neuroloacutegicos incontinencia severa asociada etc) (19) Sin duda la ciru-giacutea debe ser la uacuteltima opcioacuten pero no debe ser evitada en pacientes conalteraciones severas y rebeldes al tratamiento conservador ya que sus resulta-dos son excelentes cuando la indicacioacuten es adecuada y el cirujano colo-rectal esexperimentado

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El estrentildeimiento puede ser consecuencia de una alteracioacuten primaria o se-cundaria del colon o debido a un problema de obstruccioacuten defecatoria Es co-muacuten entre la poblacioacuten general y aumenta la incidencia con la edad

El diagnoacutestico se basa principalmente en la histoacuterica cliacutenica El tratamientoinicial debe ser la educacioacuten dieteacutetica la ingesta hiacutedrica y de fibra y evitar elsedentarismo Los laxantes formadores de bolo fecal pueden combinarse con lafibra dieteacutetica

Los pacientes que no responden a este tratamiento deben ser revaloradospor especialistas En estos casos se debe completar su valoracioacuten con una seriede maniobras diagnoacutesticas que incluyen el tiempo de traacutensito coloacutenico manome-triacutea etc

El tratamiento del estrentildeimiento de traacutensito lento o normal incluye los la-xantes formadores de bolo fecal los laxantes y los enemas Los pacientes conobstruccioacuten defecatoria deben ser tratados con biofeedback ejercicios de relaja-cioacuten supositorios e infiltraciones con toxina botuliacutenica

Los pacientes que no toleren o no respondan adecuadamente a la fibra ylos laxantes formadores de bolo fecal pueden ser tratados con laxantes osmoacuteti-cos reblandecedores de las heces laxantes estimulantes agentes secretagogosintestinales o agonistas de los receptores de la serotonina Los enemas tambieacutendeben formar parte del tratamiento de algunos pacientes

La cirugiacutea es un tratamiento que debe valorarse en centros especializadosy por cirujanos con experiencia en aquellos pacientes que no responden al tra-tamiento conservador aplicado correctamente dentro de un protocolo actualiza-do

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Puntos ClaveEpidemiologiacutea y diagnoacutestico del estrentildeimiento Es importante reconocer y diferenciar el estrentildeimiento funcional de la obs-

truccioacuten defecatoria y sus causas ya que ambas entidades pueden coexistiren un mismo paciente y el manejo es diferente

En la poblacioacuten mundial se calcula que alrededor de un 16 estaacute afectadapor estrentildeimiento La prevalencia es dos a tres veces mayor en mujeres queen hombres y aumenta con la edad


El estrentildeimiento intriacutenseco se puede clasificar en estrentildeimiento con traacutensitocoloacutenico normal estrentildeimiento con traacutensito coloacutenico lento dificultad expulsi-va y otras siendo el primero es maacutes frecuente

El diagnoacutestico del estrentildeimiento debe incluir una buena historia cliacutenica ex-ploracioacuten fiacutesica y datos de laboratorio Otras exploraciones como la colo-noscopia y caacutepsula estudios de imagen tiempo de traacutensito y estudios demotilidad gastrointestinal y ano-rectal pueden ser necesarios en virtud delos datos obtenidos en el examen inicial y la respuesta terapeacuteutica

Tratamiento del estrentildeimiento El estrentildeimiento es una queja comuacuten y con frecuencia responde a los cam-

bios en la dieta en la higiene y educacioacuten evacuatoria y diversos laxantesaunque la evidencia sobre la eficacia de las opciones terapeacuteuticas actualeses limitada

Como tratamiento inicial del estrentildeimiento idiopaacutetico se debe iniciar con fi-bra dieteacutetica y laxantes el psyllium o metilcelulosa junto con ingesta hiacutedricaadecuada

Para los pacientes que no toleran los laxantes formadores de masa o res-ponden mal a la fibra se pueden probar laxantes osmoacuteticos emolienteslaxantes estimulantes y agentes farmacoloacutegicos como la lubiprostona lina-clotida o agonistas serotonineacutergicos como el prucalopride

El tratamiento del estrentildeimiento grave y la disinergia defecatoria puede incluirsupositorios faacutermacos biofeedback inyecciones de toxina botuliacutenica en elmuacutesculo puborrectal o colectomiacutea subtotal en circunstancias especiacuteficas

Los laxantes surfactantes o emolientes como el aceite de parafina se usanen la praacutectica cliacutenica en situaciones donde es aconsejable disminuir el es-fuerzo defecatorio como la recuperacioacuten de un infarto la cirugiacutea rectal operianal el siacutendrome hemorroidal o la fisura anal

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Webs de intereacutesndash US National Guidelines Clearing House publica un sumario sobre el Manejo del Estrentildeimiento (Man-agement of Constipation) httpwwwguidelinegov

ndash US National Institute on Aging tiene una web con una Guiacutea sobre Estrentildeimiento (web based Guidelineon Constipation) httpwwwwellnesswebcommasterindexbowelabout_constipationhtm

ndash The American Gastroenterological Association y la organizacioacuten mundial de gastroenterologiacutea tienenuna Guiacutea uacutetil sobre Estrentildeimiento un punto de comienzo muy bueno de informacioacuten para el paciente

httpwwwgastroorgpublicconstipationhtml

httpwwwworldgastroenterologyorgassetsdownloadsespdfguidelinesestrenimientopdf

ndash httpswwwsepdesformaciondownloadphpfile

wwwsepdespdfestrenimientopdf

wwwelsevierinstitucionescomficherosbooktemplateCapitulo17pdf

wwwaepedessitesdefaultfilesdocumentos8-estrenimientopdf

ndash httpwwwwebmdcomdigestive-disordersdigestive-diseases-constipation

ndash httpdigestiveniddknihgovddiseasespubsconstipation

ndash httpwwwnhsukConditionsconstipationPagesIntroductionaspx


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Diarrea aguda



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estre

ntildeim

ient

o















29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






31















32






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


33












34






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


35






36



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



37




TRATAMIENTO




38



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



39




40






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


41




42



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









44









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


45






46









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


47














48

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea




















49






50

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















38 creacuteditos










CPS M-13068














CN 8359752




seincoallawwlww


610286 593xaaxFFa-0 152

0_DIARREA


2_ESTRENIMIENTO




3






PUNTOS CLAVE 24









PUNTOS CLAVE 47



IacuteNDICE

5


Diarrea





6

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



Diarrea aguda




7








Schistosoma



8





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


9






10



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 1


Sistema







11






Figura 2

12






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


13




Figura 3

14





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 4

15











16





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 5

17














18



Diarrea aguda



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o












20





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


21










22



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o





23






24

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o
















25










26

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea











27














28

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






31















32






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


33












34






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


35






36



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



37




TRATAMIENTO




38



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



39




40






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


41




42



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









44









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


45






46









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


47














48

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea




















49






50

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















38 creacuteditos










CPS M-13068














CN 8359752




seincoallawwlww


610286 593xaaxFFa-0 152

0_DIARREA


2_ESTRENIMIENTO




5


Diarrea





6

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



Diarrea aguda




7








Schistosoma



8





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


9






10



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 1


Sistema







11






Figura 2

12






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


13




Figura 3

14





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 4

15











16





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 5

17














18



Diarrea aguda



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o












20





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

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ay

estre

ntildeim

ient

o


21










22



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o





23






24

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o
















25










26

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea











27














28

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






31















32






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


33












34






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


35






36



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



37




TRATAMIENTO




38



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



39




40






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


41




42



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









44









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


45






46









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


47














48

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea




















49






50

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















38 creacuteditos










CPS M-13068














CN 8359752




seincoallawwlww


610286 593xaaxFFa-0 152

0_DIARREA


2_ESTRENIMIENTO




6

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



Diarrea aguda




7








Schistosoma



8





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


9






10



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 1


Sistema







11






Figura 2

12






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


13




Figura 3

14





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 4

15











16





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 5

17














18



Diarrea aguda



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o












20





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


21










22



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o





23






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Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o
















25










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Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea











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28

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






31















32






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


33












34






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


35






36



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



37




TRATAMIENTO




38



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



39




40






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


41




42



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









44









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


45






46









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


47














48

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea




















49






50

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















38 creacuteditos










CPS M-13068














CN 8359752




seincoallawwlww


610286 593xaaxFFa-0 152

0_DIARREA


2_ESTRENIMIENTO




7








Schistosoma



8





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


9






10



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 1


Sistema







11






Figura 2

12






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


13




Figura 3

14





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 4

15











16





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 5

17














18



Diarrea aguda



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o












20





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


21










22



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o





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24

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o
















25










26

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea











27














28

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






31















32






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


33












34






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


35






36



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



37




TRATAMIENTO




38



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



39




40






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


41




42



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









44









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


45






46









Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


47














48

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea




















49






50

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















38 creacuteditos










CPS M-13068














CN 8359752




seincoallawwlww


610286 593xaaxFFa-0 152

0_DIARREA


2_ESTRENIMIENTO




8





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


9






10



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 1


Sistema







11






Figura 2

12






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


13




Figura 3

14





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 4

15











16





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 5

17














18



Diarrea aguda



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o












20





Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

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arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


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22



Abor

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peacuteut

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com

unes

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ay

estre

ntildeim

ient

o





23






24

Abor

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peacuteut

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usas

com

unes

dedi

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ay

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ntildeim

ient

o
















25










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Abor

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tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea











27














28

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






31















32






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

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ay

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ntildeim

ient

o


33












34






Abor

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peacuteut

ico

deca

usas

com

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ay

estre

ntildeim

ient

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Abor

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ico

deca

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unes

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ay

estre

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o



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TRATAMIENTO




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Abor

daje

tera

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ico

deca

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com

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dedi

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estre

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ient

o



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Abor

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com

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Abor

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o









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Abor

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ico

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com

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o


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Abor

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ico

deca

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ay

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o


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Abor

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tera

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ico

deca

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com

unes

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estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea




















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Abor

daje

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ico

deca

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com

unes

dedi

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estre

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o















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2_ESTRENIMIENTO




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Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

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com

unes

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estre

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ient

o


Figura 1


Sistema







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Figura 2

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Abor

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ico

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com

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arre

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o


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Abor

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Abor

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o


Figura 5

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Diarrea aguda



Abor

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ico

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o












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Abor

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Bibliografiacutea











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Abor

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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






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Abor

daje

tera

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ico

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com

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EPIDEMIOLOGIacuteA






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Abor

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Abor

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ico

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TRATAMIENTO




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Abor

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Abor

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Bibliografiacutea




















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Abor

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Figura 1


Sistema







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Figura 2

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Abor

daje

tera

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ico

deca

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Figura 3

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Abor

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Bibliografiacutea











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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






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Abor

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TRATAMIENTO




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Abor

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Bibliografiacutea




















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Bibliografiacutea











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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






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Abor

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TRATAMIENTO




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Diarrea aguda



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Bibliografiacutea











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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






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Abor

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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






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Abor

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EPIDEMIOLOGIacuteA






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daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






31















32






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


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Abor

daje

tera

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ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


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Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



37




TRATAMIENTO




38



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



39




40






Abor

daje

tera

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ico

deca

usas

com

unes

dedi

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ay

estre

ntildeim

ient

o


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Abor

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ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









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Abor

daje

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ico

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usas

com

unes

dedi

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ay

estre

ntildeim

ient

o


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Abor

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ico

deca

usas

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dedi

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estre

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ient

o


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Abor

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ico

deca

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com

unes

dedi

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ay

estre

ntildeim

ient

o


Bibliografiacutea




















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Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















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0_DIARREA


2_ESTRENIMIENTO




15











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Abor

daje

tera

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ico

deca

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com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


Figura 5

17














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Diarrea aguda



Abor

daje

tera

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ico

deca

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com

unes

dedi

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ay

estre

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ient

o












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Abor

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ico

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Abor

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ico

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Abor

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deca

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ient

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Abor

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ico

deca

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unes

dedi

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ay

estre

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ient

o


Bibliografiacutea











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Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o















29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






31















32






Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o


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Abor

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tera

peacuteut

ico

deca

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com

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dedi

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ay

estre

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ient

o


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Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

ient

o



37




TRATAMIENTO




38



Abor

daje

tera

peacuteut

ico

deca

usas

com

unes

dedi

arre

ay

estre

ntildeim

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o



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Abor

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Abor

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Bibliografiacutea




















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Abor

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Figura 5

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Diarrea aguda



Abor

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Bibliografiacutea











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daje

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ntildeim

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29

DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

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deca

usas

com

unes

dedi

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ntildeim

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o









EPIDEMIOLOGIacuteA






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Abor

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TRATAMIENTO




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Abor

daje

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Bibliografiacutea




















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Diarrea aguda



Abor

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Bibliografiacutea











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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

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usas

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ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






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TRATAMIENTO




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Bibliografiacutea




















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Diarrea aguda



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Bibliografiacutea











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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






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Abor

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ico

deca

usas

com

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dedi

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ay

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ntildeim

ient

o









EPIDEMIOLOGIacuteA






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Abor

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TRATAMIENTO




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Bibliografiacutea











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Estrentildeimiento






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EPIDEMIOLOGIacuteA






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TRATAMIENTO




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Estrentildeimiento






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TRATAMIENTO




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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






30

Abor

daje

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unes

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estre

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o









EPIDEMIOLOGIacuteA






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Abor

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TRATAMIENTO




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Abor

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Bibliografiacutea




















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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






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Abor

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EPIDEMIOLOGIacuteA






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TRATAMIENTO




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DEFINICIOacuteN






Estrentildeimiento






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Estrentildeimiento






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