REVISIÓN DE TEMA 2006 - Vol. 21 N" 2 Rev Co!omb Cir @

Abordaje transesternal transpericárdicopara el cierre de la fístula broncopleural tardía

y manejo del empiema crónico asociadocon tuberculosis

ANTONIO LUIS VISflAL, MD*, RODRIGO SÁNCHEZ, MD**

Palahras clave: tuberculosis pulmonar, fístula bronquial, empiema pleural, procedimientos quirúrgicos pulmonares

Resumen

El 33,33% de la población mundial padece de tu-berculosis y aproximadarnente dos millones de per-sonas mueren al año por esta enfermedad. EnColombia, su prevalencia es 23,4 por cada 100.000habitantes. Algunas complicaciones requieren ma-nejo quirúrgico. Sin embargo, la anatomía de lospacientes tuberculosos es compleja debido a .fibrosisen el hilio pulmonar.

Materiales y métodos: Una revisión de literatura en-contró 140 pacientes con abordaje transmediastinaltranspericárdico para el cierre de una fístulabroncopleural tardía post-neumonectomÍa, descritosen diez series en los últimos 25 años; diez pacientespresentaron tuberculosis. La mortalidadperioperatoria (14%) Y recurrencia a cinco años(10%), Y la mayoría de los casos se presentaron enlos primeros seis meses.

* Jefe de Cirugía dcl Hospital Santa Clara durante enero de 2003a junio de 2004 y profesor asociado. Facultad de MedicinaUniversidad El Bosque, durante el mismo período. Bogotá,Colombia.

Cirujano de tórax. Departamento de Cirugía. Hospital Santa Cla-ra, instructor asociado. Facultad de Medicina. Universidad ElBosque.

Fecha de recibo: Agosto 15 de 2005Fecha de aprobación: Febrero 18 de 2006

Discusión: La fístula broncopleural es una compli-cación fatal posterior a una neumonectomÍa en pa-cientes tuberculosos; la de presentación tardíacompromete gravemente la calidad de vida y se aso-cia con proceso inflamatorio severo en el hiliopulmonar. Su manejo requiere una vía alternativa'virgen' para lograr una disección precisa y seguradel hilio pulmonar. La mortalidad perioperatoria(14%) Y recurrencia (10%) son comparables a losresultados obtenidos con tran.sposición intratorácicade colgajos músculo-cutáneo y de epiplón en la fís-tula broncopleural temprana.

Conclusión: El abordaje transmediastinaltranspericárdico se puede hacer de una manera se-gura y usar en el manejo de la fístula broncopleuraltardía posterior a neumonectomÍa por tuberculosis.

Introducción

El 33,33% de la población mundial padece tuberculosisy aproximadamente dos millones de perspnas muerenal año por esta enfermedad 111. Las estadísticas colom-bianas actuales tal vez subestiman la realidad nacional.En el 2004 las Direcciones Seccionales de Salud repor-taron 10.611 casos con una prevalencia de 23,4 enfer-mos por cada 100.000 habitantes 121. Las estadísticas dela Organización Mundial de la Salud reportan una pre-valencia e incidencia de 80 y 52 casos por 100.000 ha-bitantes, respectivamente, con una mortalidad de 8,5

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VISBAL AL., SÁNCHEZ R.

casos por 100.000 habitantes por año (3). Con adecua-dos programas de salud y tratamiento oportuno y com-pleto la tuberculosis puede ser curable.

Las complicaciones de la tuberculosis requieren tra-tamiento quirúrgico (4-7). La anatomía de los pacientestuberculoso. t)s compleja debido a fibrosis en el hilio,pulmonar. Aquellos con hemoptisis copiasas, que requie-ren cirugía como medida de salvamento presentan difi-cultades para el adecuado soporte ventilatorio y,hemodinárnico durante el acto operatorio, con poco tiem-po para una disección adecuada del muñón bronquial.Consecuentemente, el muñón bronquial, en especial elizquierdo, puede quedar largo. La acumulación desecreciones en un saco ciego, cicatrización deficiente yun proceso infeccioso activo persistente predisponen aldesarrollo de fístula broncopleural crónica.

A continuación se describen dos casos tratados conabordaje transmediastinal para el cierre de fístulabroncopleural crónica y manejo del empiema en el Hos-pital Santa Clara de Bogotá, Colombia, entre enero de2003 y julio del 2004.

Caso 1

Hombre 49 años de edad con antecedente de tubercu-losis previamente tratada; es admitido al servicio de ur-gencias con tos, expectoración y dolor pleurítico de 20días de evolución y hemoptisis de 24 horas. Luego deuna baciloscopia positiva se inicia manejo con terapiaconjugada para tuberculosis reactivada. En el segundodía de hospitalización presenta hemoptisis copiosa, querequiere maniobras de protección de la vía aérea y re-animación. Una broncoscopia muestra sangrado profu-so proveniente del bronquio fuente izquierdo,principalmente de la língula. Se practica lobectomía su-perior izquierda. El paciente continúahemodinámicamente inestable y ante la evidencia desangrado persistente (en ese momento proveniente delbronquio del lóbulo inferior izquierdo), se decide com-pletar la neumonectomía izquierda en el mismo actooperatorio. Manejo postoperatorio en la unidad de cui-dados intensivos (UCI) con soporte ventilatorio yhemodinámico durante seis días. Luego, es transferidoal piso en donde permanece durante cinco días en reha-bilitación pulmonar. Se da de alta al undécimo díapostoperatorio.

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Reingresa a los cuatro meses con empiema a nece-sidad en hemotórax izquierdo. Se diagnostica fístulabroncopleural, empiema post-neumonectomía con mu-ñón bronquial largo (figura 1). La baciloscopia fue ne-gativa y el cultivo de la cavidad torácica positivo paraKlebsiella. Inicialmente se maneja con ventana deEloesser, 18 lavados torácicos, soporte nutricional,antibioticoterapia y quimioterapia antituberculosa. Pos-teriormente se realiza estereotomía mediana y abordajetransmediastipal para el cierre del muñón bronquial; seobserva muñón bronquial izquierdo de 2 cm conadherencias pericárdicas. Se realiza liberación de lasmismas y corte del bronquio a nivel de la carina, resec-ción del muñón bronquial y cierre manual con puntosseparados de vicril cuatro ceros. La estereotomía me-diana se cierra de manera convencional. Manejopostoperatorio en la UCI durante dos días y en piso du-rante seis. Posterior al egreso se efectuaron curacionesambulatorias durante tres meses, y una vez se obtuvotórax sin secreciones se programó para cierre; se reali-zó el procedimiento de Clagget modificadoC8). En el últi-mo control, 18 meses posteriores al cierre del muñónbronquial, el paciente se encuentra sano y la cavidadtorácica cerrada.

FIGURA l. TAC, muestra comunicación del bronquio fuente izquierdocon la cavidad torácica y el exterior, y muñón bronquial largo.

Caso 2

Mujer 35 años remitida a consulta externa durante cua-tro meses por disnea clase funcional III/IV, tos produc-tiva, astenia y adinamia. Antecedente de lobectorhíainferior izquierda por tuberculosis complicada doce años

ABORDAJE TRANSESTERNAL TRANSPERICÁRDICO PARA EL CIERRE DE LA FÍSTULA BRONCOPLEURAL TARDÍA y MANEJO ...

previ~s al momento de la consulta, y lobectornía supe-rior izquierda ("completion pneumonectomy") el año an-terior por bronquiectasias sobreinfectadas, con desarrollode fístula broncopleural y empiema post-neumonectornía,manejado con ventana de Eloesser; ambas cirugías fue-ron realizadas en otra institución.

En la consulta se encuentra salida activa de pus pro-veniente de la cavidad torácica a través de la ventanade Eloesser. Las baciloscopias fueron negativas. Losestudios de imágenes diagnósticas (figuras 2 y 3) mues-tran fístula broncopleural, con presencia de los muñonesdel lóbulo superior izquierdo y língula. El cultivo dellí-quido pleural fue positivo para estafilococo dorado. Sepractica esternotomía mediana para abordajetransmediastinal de la carina, encontrándose un muñónbronquial de 3,5 cm (figura 4). Se realiza corte a nivelde la carina y cierre con vicril 4 ceros puntos separa-dos. Una vez cerrado el mediastino, se modifica la ven-tana de Eloesser para lo cual se reseca el séptimo arcocostal. Posteriormente se realizan siete lavados torácicosen salas de cirugía y seis más en el piso. En elpostoperatorio requirió manejo en la UeI durante ochodías y en piso por diez. Se da salida con curacionestorácicas ambulatorios. Reingresa para el cierre de lacavidad torácica 30 días después del abordajetransmediastinal. En el seguimiento a 24 mesespostoperatorios, la paciente continúa sana con el tóraxcerrado.

FIGURA 2. Radiografía de tórax, se observa la cavidad torácica abiertacon la resección previa de arcos costales.

/ ", ~

f '_

,,~ ..•.. ,', /,..FIGURA 3. TAC de tórax, muestra un muñón bronquial largo, con losbronquios del lóbulo superior izquierdo y língula. Obsérvese lacavidad torácica abierta y la severidad del engrosamiento pleural.

FIGURA 4. Abordaje transmediastinal transpericárdico, muestra elbronquio fuente izquierdo y los muñones de los bronquios del lóbulosuperior izquierdo y língula. ..

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Discusión

Ocasionalmente los pacientes con tuberculosis requie-ren resección pulmonar mayor en el manejo de com-plicaciones asociadas con su enfermedad (hemoptisis,absceso pulmonar, necrosis pulmonar) (4,27). En estegrupo de pacientes, la neumonectomía se relacionacon alto riesgo de desarrollar fístula broncopleural yempiema crónico, en especial en presencia de hiliopulmonar difícil. A pesar de controlar el proceso agudoy salvar la vida del paciente, una fístula broncopleuraly empiema pueden complicar el postoperatorio tem-prano o tardío.

Para el manejo de los pacientes con empiema agu-do y fístula broncopleural postre sección pulmonar sehan diseñado diferentes abordajes. La ventana deEloesser, descrita en 1935 para el tratamiento del em-piema tuberculoso (9), consiste en realizar una inci-sión en U invertida, fijando la pleura parietal a la piely una resección de uno a tres arcos costales para eldrenaje libre de la cavidad torácica. Este procedimien-to se recomienda como un paso intermedio entre elcontrol de la infección y la mejoría del estadonutricional del paciente, mientras se intenta un pro-cedimiento definitivo para el cierre de la fístulabroncopleural y la obliteración del espacio pleural (lO.

11). Sin embargo, en series con seguimiento a largoplazo, la mayoría de los pacientes permaneció con eltórax abierto, en general ante la persistencia de unafístula broncopleural crónica (121. Clagget describióuna alternativa a la ventana de Eloesser para contro-lar el proceso infeccioso y el cierre de la fístulabroncopleural postneumonectomía (1.11. El método con-siste en realizar una toracostomía abierta con resec-ción costal, por lo regular el sitio de la toracotomíaprevia, seguida de múltiples desbridamientos de lacavidad torácica con intercambio de compresas dehúmedas a secas hasta obtener una cavidad limpia,momento en el cual se intenta cerrar la fístula conremodelación del muñón bronquial, si la fístula es aúnevidente. Para el cierre de la cavidad torácica se re-llena el espacio pleural con antibióticos y se procedeal cierre por planos (X); casi siempre es necesario li-berar los planos musculares de las adherencias paraobtener un afrontamiento adecuado de las fascias.

La persistencia de una fístula broncopleural se aso-cia con falla del procedimiento de Clagget (14), lo cual

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lleva a la transposición de los colgajos muscularesintratorácicos para el cierre del muñón bronquial, quepermite reforzar el cierre de la fístula con tejidovascularizado e idealmente disminuye el espacio muer-to intratorácico (15). La rotación de los colgajos mus-culares intratorácicos para el cierre de la fístulabroncopleural y reforzamiento del muñón bronquialcontrola el proceso infeccioso más rápidamente en lamayoría de los pacientes (161, con cierre posterior dela cavidad torácica en 79% de los casos 115. 171,

morbilidad alrededor de 45% y mortalidad entre 16,4%y 20% IIX-201.

Otras alternativas en el manejo del empiema confístula broncopleural postresección pulmonar inclu-yen el uso de sellantes intrabronquiales para fístulaspequeñas (211 y la transposición de epiplón mayor. Elcierre de la fístula con sellante de fibrina (221 o hue-so esponjoso descalcificado a través debroncoscopia, en fístulas menores de 5 mm, se aso-cia con mortalidad de 14%, y probabilidades de cie-rre de 31 %. Sin embargo, uno de cada tres pacientesrequiere cirugía adicional por falla del procedimien-to (2.1). La remodelación del muñón vía transtorácica.con el tórax abierto, se asocia con control de la fístulaen 43% y mortalidad de 41 % (241. La rotación deomento al mediastino, descrito en el manejo de laanastomosis bronquial en el trasplante pulmonar 125),

se ha popularizado para el manejo de la fístulabroncopleural postresección pulmonar; sin embargo,a pesar de requerir una laparotomía adicional, los re-sultados son comparables a los colgajos muscularesintratorácicos (261.

El desarrollo de una fístula broncopleural tardía(fístula broncopleural crónica) y empiema (en oca-siones a necesidad) es una situación crónica debili-tante. Los muñones bronquiales largos acentúan elproceso infeccioso con acumulación de secrecionessobreinfectadas. El manejo inicial con la ventana deEloesser permite controlar el proceso infeccioso agu-do. Sin embargo, la persistencia de la fístulabroncopleural crónica se caracteriza por drenajeconstante a través de la ventana de toracostomía,desnutrición y riesgo de reactivación de la tubercu-losis con gérmenes multirresistentes o reinfección.Adicionalmente, hay implicaciones sociales serias porel rechazo social y familiar del individuo debido al dre-naje purulento fétido permanente por la cavidad

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torácica; lo anterior, asociado al dolor crónico, gene-ra limitaciones funcionales e incapacidad laboral.

Un muñón bronquial largo con fístula persistentee infección crónica se asocia con engrosamiento se-vero de la pleura mediastinal. de manera que el abor-daje transtorácico es laborioso y raramente exitoso,por la difícil identificación de las estructuras anató-micas y el adecuado control vascular. Por el contra-rio, al abordar el mediastino anteriormente por unaestereotomía media, se identifican y disecan con re-lativa facilidad las estructuras hiliares en un campooperatorio virgen, teóricamente libre de infección.La vía transesternal transpericárdica se considerael abordaje más efectivo para el cierre de la fístulabroncopleural crónica cuando otras estrategias hanfallado, o cuando el abordaje directo a través de lacavidad torácica (por toracotomía) no es posible (43).

La técnica consiste en realizar una estereotomía me-diana. Una vez disecada la grasa mediastinal ante-rior, se rechazan lateralmente en sentidos opuestosla vena cava superior y la aorta, lo cual permite abor-dar el pericardio por vía anterior. Después se reali-za una pericardiotomía longitudinal para acceder ala porción intrapericárdica de la arteria pulmonar de-recha. Luego de disecado el aspecto superior de laarteria pulmonar derecha, ésta se rechaza de mane-ra delicada en sentido caudal. llegando al pericardioposterior. Una vez se practica la pericardiotomíaposterior, se logra la exposición de la carina. Es po-sible encontrar el mediastino severamente desviadohacia el lado de la neumonectomía previa. En estemomento es posible disecar ambos bronquios fuen-tes. Se debe tener cuidado al desvascularizar la trá-quea en su aspecto lateral, y no lesionar las arteriasbronquiales y el esófago (localizado posteriormen-te). Luego de identificado el muñón bronquial largo,se diseca en forma circunferencial. En el lado iz-quierdo es posible encontrar el esófago adherido porel proceso infeccioso crónico y es importante no le-sionar el recurrente laríngeo. El corte del muñónbronquial largo se realiza a ras de la carina y el cie-rre se hace manual con vicril tres o cuatro ceroscon puntos separados.

Existe discusión acerca del manejo del muñón distalal corte. En general. el muñón distal a la carina estáfirmemente adherido a la pleura mediastinal y en sen-tido anterior al muñón de la arteria pulmonar corres-

pondiente a la neumonectomía previa; su disecciónpuede complicarse con lesión vascular mayor. En pre-sencia de adherencias severas y riesgo importantede lesión vascular es preferible cauterizar la mucosadistal para evitar mucoceles. Algunos autores usangrapadora mecánica y sólo realizan grapado a ras dela carina sin cortar el bronquio, lo cual se puede aso-ciar con recanalización de la fístula; otros refuerzanel muñón con tejido vascularizado, incluyendo rota-ción de pericardio (43) o transposición del omento parareforzar la cobertura del muñón 1441.

Se han descrito diferentes técnicas cuando la lon-gitud del muñón bronquial derecho es menor de 5 mm.Debido al limitado número de casos, los resultadosvarían con base en reporte y la experiencia del autor.En ocasiones se describe la reamputación del troncoremanente de la arteria pulmonar derecha para obte-ner una adecuada exposición del bronquio fuente de-recho y de la carina (43). La resección de la carina yel reimplante del bronquio izquierdo a la tráquea sereportan con éxito (45). Alternativamente, se han des-crito la resección en cuña de la tráquea y el cierrecon tejido bronquial sano para evitar tensión sobrelas suturas (461•

Históricamente, el abordaje anterior a la carina yel bronquio fuente derecho fue descrito por Goez, en1907 para la extracción de un cuerpo extraño (2X); yhace más de cuatro décadas se reintrodujo en la lite-ratura norteamericana para el manejo de la fístulabroncopleural 1291. La técnica consistía en unatoracotomía vertical parasternal con resección de múl-tiples cartílagos pericostales. En 1961 se describe suuso en el manejo de la fístula broncopleural crónicapor tuberculosis (JO). En 1967 se reporta en la literatu-ra japonesa el abordaje transesternal para el manejodel muñón bronquial 1311. En Europa, el abordajetransesternal se describe a principios de los años 70y los resultados se publican una década más tarde(321. Posteriormente, se propone la abertura delpericardio anterior y posterior (abordaje transesternaltranspericárdico) para facilitar el acceso de la carinay del bronquio fuente izquierdo (33). En 1973 apareceen los libros dc texto franceses como una dc lastécnicas propuestas en el manejo quirúrgico de la tu-berculosis pulmonar 1141. Después se publica una se-rie de cuatro casos para el manejo de la fístulabroncopleural tardía (15).

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En Norteamérica en 1983, se describe un caso exi-toso en el manejo de una fístula broncopleural cróni-ca posterior a una neumonectomía por trauma (36); en1988 aparece una descripción en textos norteameri-canos para el abordaje del bronquio derecho (37). De-bido a la baja incidencia de tuberculosis en los paísesdesarrollados, su divulgación en la literatura contem-poránea es escasa y generalmente se reserva para elabordaje de la carina en la resección de tumorescarinales (38.39). Reportes recientes describen su usopara neumonectomías en necrosis pulmonar y em-piema crónico (40\ o para el manejo de la fístulabroncopleural crónica postlobectomía que requierecompletar la neumonectomía (41\ y en el manejo de lamediastinitis necrotizante (421.

La tabla 1 describe la revisión de 140 casos en laliteratura publicados durante los últimos 25 años (in-cluyendo los dos descritos), con pacientes recolecta-dos en períodos de hasta 20 años según de la serie.La tuberculosis fue la patología primaria en 7% delos casos (diez pacientes) y la mayoría fue secunda-ria a cáncer pulmonar en 84% (l18 pacientes). Otraspatologías abarcaron el 9% de los casos (enferme-dad inflamatoria crónica, aspergilosis y trauma en trespacientes cada uno, respectivamente; y neumoníanecrotizante, bronquiectasia y granulomatosis bron-quial en un paciente cada uno, respectivamente). El70% de los casos ocurrió posterior a neumonectomíaderecha, concordando con complicaciones descritasen otras series postneumonectomía (44.47-49. "0, "11. El89% de los pacientes fueron hombres; la mayoría delas fístulas se presentó durante el primer año de laneumonectomía (intervalo entre 10 días a 120 me-ses). La mortalidad perioperatoria es alrededor de14% (20 de 140 pacientes), más baja que el 20% aso-ciado con la neumonectomía postresección pulmonarprevia ("completion pneumonectomy") por cáncer ("c"41, o el 24% por enfermedad crónica conMycohacterium (""1. El tiempo de hospitalización va-ría entre 8 a 174 días. Con una tasa de recurrenciade 10%. La fístula recurrió en todos los casos (cator-ce pacientes) durante los primeros seis meses delseguimiento.

La principal desventaja del abordajetransmediastinal es que no permite manejar el empie-ma en un solo acto quirúrgico y se requieren múlti-

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pIes lavados de la cavidad pleural infectada. El ma-nejo tópico de la cavidad pleural se facilita una vezse cierra la fístula broncopleural y disminuye la con-taminación proveniente de la vía área. Algunos auto-res realizan lavados tópicos a través de un tubo detoracostomía (4"1; nosotros preferimos un drenaje másamplio con una ventana de Eloesser. En general, loslavados quirúrgicos iniciales se hacen en las salas decirugía progresando a cambios periódicos de compre-sas impregnadas con iodopovidona en la habitación(20. "61, según evolucione el grado de contaminación.La producción de pus en la cavidad pleural disminuyesignificativamente después del cierre de la fístula, yen general es posible el cierre del tórax con el pro-cedimiento de Clagget en una segunda intervención(8. 13)

El análisis multivariado de la serie con más casosen la literatura describe al intervalo corto en desarro-llarse la fístula, el uso de grapadora lineal, un muñónbronquial corto y la falta de drenaje previo de la cavi-dad torácica infectada, como los factores asociadoscon el incremento de riesgo de mortalidad 1461• Ennuestros dos casos, el tiempo transcurrido desde lacirugía hasta el cierre de la fístula varió entre cuatroy doce meses; el proceso infeccioso se controló con18 y 7 lavados quirúrgicos posteriores; el cierre defi-nitivo de la cavidad torácica se logró a los 90 y 30días, y ambos pacientes permanecen libres de enfer-medad a los 18 y 24 meses de seguimiento, respecti-vamente.

Conclusión

El abordaje transmediastinal es un método alternati-vo para el cierre de la fístula broncopleural crónicapostneumonectomía, en pacientes con múltiples in-tervenciones en la cavidad torácica o fibrosis perihiliarpor infección a repetición, en quienes el abordajetranstorácico no es seguro. El cierre de la comunica-ción de la vía aérea con la cavidad infectada permitecontrolar el espacio pleural infectado y el cierrepos terior de Ia ca v idad torác ica. El abordaj etransmediastinal transpericárdico se puede hacer demanera segura y usar en el manejo de la fístulabroncopleural tardía posterior a neumonectomía portuberculosis.

TABLA 1Revisión de la literatura »

:;¡;)o

Autor N"de Sexo Lado Intervalo desde Causa Hospital Mortalidad Seguimiento Detalles;;oO

ptes. neumonectomía (días) libre de fístula (meses) técnicos 2::tT1

hasta desarrollo -1

de fístula ;;o»z

Athanassidadi"" 11 M=II 12 - 120 meses Cáncer = II 30-45 No 10 - 28 Omentum + ventana VJtT1VJ

Maassen" I de 4 Recurrencia = 1-1

4 M=4 D=6 tT1;;o

(caso con fístula pleura-esofágica) z»Baldwin'" 3 M=3 D = 2 Cáncer = 1 :2 - 17 Dos líneas de grapadora -1

1 =1 TB = I Recurrencia = I TA 30;;o»

Trauma =1 (tratado con colgajo zVJ

muscular a los 2 meses) "'CtT1;;o

Anderson1" M=I 1=1 2 meses Trauma = I 15 No 12 Grapadora TA 30 + ñ»,

pericardio + musculatura ;;oO

esofágica + colgajo ñmuscular de estenohioideo O

~Beltranci'x 15 M=14 D = 5 0,5 - 6 meses Cáncer = 14 22-45 1/15 6 - 180 Puntos separados con ;:o

»F=l 1=10 Inflamatorio = 4 cierre del muñón bronquial tT1

TB = 1 hacia la carina y hacia rn

el lado del empiema tT1;;o

Topcouglue'" M= 14 D = 17 0.3 - I mes Cáncer = 17 (media 15) 1/15 8 - 180 Resección de carina en;:o

17 tT1

F=3 1=2 (6,6o/c ) (1 dehiscencia a 12 horas muñón derecho < 5 mm OtT1

tratada con resección carina) r»Riviere"h 55 M=54 D =41 10 meses Cáncer = 50 2 - 174 13/55 6 dehiscencias Resección de carina ."

(/;'F=l 1 = 14 Aspergi10sis = 3 (media 56) (23,6o/c ) (todos muertos) y 7 fístulas en 4 pacientes -1

c::TB = 1 recurrentes pequeñas mejoría r»

Trauma=l con manejo conservador o:l;:o

Stamatis"' 19 M=15 D=17 I mes - 4 años Cáncer = 16 2/19 2 recurrencias Resección de carina OzF=4 1=2 Trauma = 1 (10,5%) tratadas con rotación en muñón derecho n

OTB = 1 de epiplón < 5 mm en 3 pacientes "'C

rBronquiectasia= I tT1

e;:o

Ginsberg"l 13 M=8 D = 9 4 - J 2 meses Cáncer = 9 No 3 recurrencias en los Refuerzo con colgajo »r

F=5 1=4 TB = 1 primeros 6 meses de pericardio ;!Inflamatorio = I ;:o

ONeumonía S::'

necrotizante= 1 -<:;:

Este reporte 2 M=l 1=2 4 - 12 meses TB = 2 8 -17 No 18 - 24 »zF=I tT1

\O O'-.H M = Masculino F = Femenino D = Derecho 1 = Izquierdo

VISBAL AL.. SÁNCHEZ R.

Transternal transpericardial approaeh in the treatment oflate bronehopleural fistulaand the management of ehronie tubereulous empyema

Abstraet

One third of the world population is affected hy tuherculosis, and approximately 2 mil/ion /Jeople die of it.The Colombian prevalence is 23.4 per 100,000 people. Some tuherculosis complications require surgicalmanagement. However, these patients' anatomy is complex due to the presence of hiliar pulmonary fihrotictissue.

Material and methods: Literature review of 140 patients in 10 series puhlished during the past 25 years thmunderwent transmediastinal transpericardial approach for closure of late hronchopleuralflstula, includingtwo patients from the Santa Clara Hospital.

Results: 10 patients presented tuherculosis. The operative mortality was 14% and the recurrellce rate was10% at five years, with the majority o{ cases appearing within the first six months o{fol/ow-up.

Discussion: Postneumonectomy hroncopleural fistula is a deadly complication. Late presentatioll qfbroncopleuralflstula severely compromise the l(fe quality (~{the patient, and it is associated with asevere.fibrosis of the pulmonary hilium. Thus, its management requires a virgin field to achiel'e a precise and securedissection of the pulmonary hilium.

Morbidity and mortality rates and long term results o{ transmediastinal transpericardial approach for theclosure o{ late hronchopleural fistula are comparable with intrathoracic musc/e trans/}()sitiol/ al/d the use ofomentum for the management of early bronchopleural.fistula.

Conclusion: Transpericardial transmediastinal approach is feasihle and safe, amI can he used for themanagement for the management q{ late bronchopleural fistula ajier pneumonectomy for tuherculosis.

Key words: pulmonary tuherculosis, respiratory tract fistula, pleural empyema, thoracic surgical procedures

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Correspondencia:ANTONIO LUIS VISBAL, MDPrincess Margaret HospitallUniversity HealthNetwork, Toronto, CanadáCorreo electrónico: antonio. visbal@uhn.on.caCanadá