1

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

6.1 Exploración de los nervios craneales

Los nervios craneales, comúnmente denominados pares craneales, están constituidos por

doce pares de troncos nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie

encefálica y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad craneana,

abandonan ésta por orificios situados en la base craneana para alcanzar sus áreas de

inervación.

El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La

localización adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren de

habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los

nervios craneales.

A excepción del I par u olfatorio y el II par u óptico, que no son verdaderos nervios, sino

prolongaciones del encéfalo, además del XI par o accesorio, que se desprende de la médula

cervical alta, todos los pares craneales restantes tienen su origen aparente a lo largo del

tronco encefálico.

Las fibras motoras de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de

neuronas (núcleos motores) situadas profundamente en el tallo encefálico, de las cuales

parten los axones que, formando sus nervios respectivos, conducen los impulsos nerviosos

hacia los efectores (músculos o glándulas).

Las fibras aferentes o sensitivas somáticas de estos nervios, tienen sus orígenes reales en

acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, llamados ganglios craneales

aferentes. Cada nervio craneal, con componentes aferentes, presenta uno o varios ganglios

específicos. Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolongaciones que

parten de los receptores situados en la periferia y, a su vez, de esas neuronas ganglionares

parten otras prolongaciones que, alcanzando el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras

acumulaciones neuronales incluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de

los pares craneales.

Algunos de ellos tienen actividad neurovegetativa del parasimpático (división craneana), ya

sea sensitiva o aferente visceral, localizándose sus neuronas a nivel periférico (ganglios),

semejante al sistema somático. O, motor visceral eferente con un sistema de dos neuronas,

una de ellas localizada en el tallo encefálico (neurona presináptica o preganglionar) y la otra a

nivel periférico (ganglio parasimpático, neurona postsináptica o postganglionar).

2

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Estos nervios se denominan con números romanos y son doce pares:

I Olfatorio.

II Óptico.

III Motor ocular común.

IV Patético (troclear).

V Trigémino.

VI Motor ocular externo (abductor o abducens).

VII Facial.

VIII Auditivo (vestibulococlear/estatoacústico).

IX Glosofaríngeo.

X Vago (neumogástrico).

XI Espinal (accesorio).

XII Hipogloso.

Los núcleos de los pares craneales se encuentran situados tanto más alto en el neuroeje,

cuanto más bajo es el número de orden que le corresponde al par craneal que consideramos.

Localización del núcleo Nervios craneales

(pares)

Encéfalo I y II

Mesencéfalo V, III, IV

Protuberancia / puente V, VI, VII, VIII

Bulbo / médula oblonga V, IX, X, XI, XU

Estos núcleos se encuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho o izquierdo, al

que corresponde o por donde tiene su origen aparente el nervio craneal. El IV par es el único

que se cruza después de su emergencia del tallo cerebral, para inervar el lado opuesto a su

núcleo de origen.

Todos los núcleos motores craneales, donde se originan fibras nerviosas para la musculatura

voluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibras corticonucleares del hemisferio

cerebral opuesto, provenientes del área motora en la parte yuxtacisural del giro precentral o

circunvolución frontal ascendente (áreas 4, 6 y 8 de Brodman). Las neuronas de donde

emergen los axones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz geniculado, situadas en la

parte más baja del giro precentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayor es el número

de orden del par craneal (homúnculo motor).

3

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Todos los núcleos motores somáticos reciben algunas fibras de la corteza motora del mismo

lado (con excepción de una parte del núcleo del facial, su inervación es bilateral). También

reciben conexiones de las vías extrapiramidales.

El origen real de los nervios/fibras aferentes, tanto somáticas como viscerales, siempre son

periféricas, teniendo un relevo a nivel del tronco encefálico, de ahí continúan con las vías

sensitivas que provienen de la médula espinal. Excepto los pares I y II.

Los núcleos parasimpáticos tienen conexiones con el hipotálamo y el sistema reticular.

Desde su emergencia del neuroeje, los nervios craneales tienen un trayecto intracraneal, en

el cual están más o menos próximos unos a otros, emergiendo de la cavidad craneana por

orificios específicos en su base. Desde el punto de vista semiológico, es imprescindible

conocer estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán una orientación importante

para localizar el sitio de la lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares

craneales conformando síndromes.

Par craneal I: Nervio olfatorio

Función Origen real Origen aparente Clasificación

funcional Receptores

Olfación

Fibras aferentes

(axones) de

células bipolares

de mucosa

pituitaria

Bulbo olfatorio Aferente

especial

Células

bipolares de

mucosa

pituitaria

4

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Exploración

Rinoscopia anterior verificando la permeabilidad en las fosas nasales.

Paciente con sus ojos cerrados.

Oclusión de una fosa nasal.

Indicarle al paciente que inspire un aroma y lo identifique.

Después, mismo procedimiento por la otra fosa nasal con un olor diferente.

Uso de aromas conocidos, no irritantes, no volátiles y suaves, como la canela y el café.

Esperar un minuto al evaluar olores diferentes para evitar confusión.

Par II: Nervio óptico

Función Origen real Origen aparente Clasificación

funcional Receptores

Visión

(Agudeza visual,

campos visuales,

colores)

Células

ganglionares de

la retina

Quiasma óptico Aferente

especial

Fotorreceptores

(conos y

bastones) en

retina

5

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

El nervio óptico es la vía aferente de los reflejos pupilares.

Exploración

Se inspecciona cada uno de los ojos. Posteriormente, se revisa el fondo de ojo con

oftalmoscopio, observando la emergencia del nervio óptico, vena y arteria retinianas, mácula

y periferia del fondo.

Agudeza visual uniocular y binocular:

Tablas para la visión lejana o central a 6 metros de distancia del paciente: Snellen,

letra E o figuras.

Tablas para la visión cercana: Rosenbaum, Jaeger o un fragmento de un libro

cualquiera, a 35 cm del paciente.

Visión de colores o cromática uniocular y binocular

Mediante carta de colores, con objetos comunes o utilizando los rectángulos coloreados en

verde y rojo de las cartas de Snellen.

Campos visuales o campimetría

Sin equipo especial se puede realizar por confrontación, frente del paciente, a la altura de los

ojos del paciente a una distancia de entre 50 y 70 cm. Se cubre un ojo, tanto del niño como

del explorador, manteniendo fija la mirada al frente y rastrea con la mano del explorador por

cuadrante del campo visual. La misma maniobra se realiza con el otro ojo.

Reflejos pupilares

Se describirán con el III nervio craneal.

6

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Par III: Nervio motor ocular común u oculomotor

Función Origen real Origen aparente Clasificación

funcional

Efectores

(Inervación)

Movimientos

de los ojos

Núcleo

mesencefálico

motor

somático del III

par

Fosa

interpeduncular

mesencefálica

Eferente

somático

general

Músculos

orbitales o

extraoculares

excepto el

oblicuo

superior y

recto lateral

Eferencia de

reflejos

pupilares

Núcleo

parasimpático

accesorio

(Edinger

Westphal)

preganglionar

en

mesencéfalo

Fosa

interpeduncular

mesencefálica

Eferente

visceral

Músculo

constrictor de

la pupila en el

iris

Músculo de

los cuerpos

ciliares

(acomodación

del cristalino)

Inervación

posganglionar

Ganglio ciliar

Ganglio del

cuerpo ciliar

7

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Inerva, además, al músculo elevador del párpado superior.

Exploración

Movimientos oculares

Se solicita al paciente que siga con la mirada un objeto o fuente luminosa sin mover la

cabeza, observándose los movimientos oculares de un ojo y conjugados.

Músculo extraocular Abreviatura Inervación por

nervio craneal

Músculo recto medio RM III

Músculo oblicuo

inferior

OI III

Músculo recto

superior

RS III

Músculo recto inferior RI III

Músculo oblicuo

superior

OS IV

Músculo recto lateral RL VI

8

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Reflejos pupilares

El III par craneal es la vía eferente.

Foto-motor / a la luz (mesencefálico)

Se estimula con luz en un ojo y se observa la respuesta (miosis) en el mismo ojo que se aplicó

la luz.

Foto-motor consensual (mesencefálico)

Se estimula con luz en un ojo y la

respuesta (miosis) también ocurre

en el otro.

9

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Reflejo de acomodación / moto-motor (cortical)

Se solicita al paciente que mire un objeto lejano o cercano, observándose en el mismo ojo

midriasis o miosis, respectivamente.

Reflejo de acomodación / moto-motor consensual (cortical)

Se solicita al paciente que mire un objeto lejano o cercano, observándose en el ojo

contralateral midriasis o miosis, respectivamente.

Reflejo de convergencia ocular (cortical).

10

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Par IV: Nervio patético o troclear

Función Origen real Origen aparente Clasificación

funcional

Efectores

(Inervación)

Mirada

oblicua

Núcleo

mesencefálico

motor

somático del

IV par

Superficie

posterior del

mesencéfalo

Eferente

somático

general

Músculo

oblicuo

superior

Exploración

Se le pide al paciente que mire un objeto con la cabeza fija hacia un lado, observándose la

función del músculo oblicuo superior en el ojo que mira hacia la nariz (adentro y abajo).

11

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Par V: Nervio trigémino

Este par de nervios es el de mayor grosor de todos los pares craneales.

Función Sensibilidad superficial y profunda Masticación

Origen real Ganglio de Gasser Núcleo motor del V par (pontino)

Origen aparente

Surco lateral protube-

rancial

Surco lateral protuberancial

Núcleos centrales

Mesencefálico (propiocepción)

Pontino (tacto y presión)

Bulbar/cervical (Dolor y temperatura)

Clasificación

funcional

Aferente somático Eferente visceral especial

Receptores Propioceptores /exteroceptores Distribución Cabeza, músculos

masticadoresarticulación temporomandibular, alveolos dentarios, cara

Efectores

(Inervación)

Músculos masticadores(maseteros,

pterigoideos, temporal), tensor del tímpano,

tensor del velo del paladar, milohiodeo,

vientre anterior del digástrico

Derivados del 1er arco branquial

12

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

A lo largo de su trayecto hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal establecen

una serie de conexiones reflejas:

Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado y del lado opuesto. Explica la

contracción refleja de los masticadores a la percusión mandibular, reflejo maseterino.

Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los

distintos reflejos en que se produce la contracción de los músculos orbiculares de los

párpados, por excitación de: la córnea (reflejo corneano), la conjuntiva (reflejo

conjuntival), las pestañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la frente

(reflejo nasopalpebral).

Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la producción de lágrimas por

irritación de la conjuntiva (reflejo lagrimal).

Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, lo que explica la secreción

salivatoria, durante la masticación o por el simple estímulo sobre las paredes bucales.

Con los núcleos motores del facial e hipogloso, y del propio trigémino, se establecen

arcos para reflejos de importancia en la masticación.

Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del hipogloso y con los centros

bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo

(reflejo estornutatorio).

Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardiaco.

El nervio trigémino inerva también al músculo tensor del tímpano.

Exploración

Sensibilidad superficial

Los territorios sensitivos de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular de cada hemicara, se

exploran de la periferia al centro, para tacto, presión, dolor y temperatura.

Sensibilidad discriminativa (profunda)

Se exploran los territorios sensitivos de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular de cada

hemicara.

Propiocepción consciente

Mediante la ubicación de la mandíbula, en todos sus movimientos.

13

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Reflejos

El nervio trigémino corresponde a la vía aferente de los reflejos corneal, parpadeo,

conjuntival y estornutatorio.

Para el reflejo mandibular es la vía aferente y eferente.

Actividad motora de músculos masticadores

Palpación de las masas musculares durante la contracción al cierre mandibular

(masticación).

Oposición de fuerza de cierre mandibular.

Par VI: Nervio motor ocular externo (abductor o abducens)

Función Origen real Origen aparente Clasificación

funcional

Efectores

(Inervación)

Mirada lateral

Núcleo

pontino motor

somático del

VI par

Surco

bulboprotuberancial

arriba de las

pirámides

Eferente

somático

general

Músculos

recto lateral

14

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Exploración

Se le pide al paciente que mire un objeto con la cabeza fija hacia un lado, observándose la

función del músculo recto lateral en el ojo que mira hacia la oreja (mirada lateral).

Par VII: Nervio facial

15

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Función Sensibilidad exteroceptiva

Eferencia de reflejos pupilares Expresión facial

Gusto

Origen real Ganglio geniculado

Preganglionar pontino

Núcleo parasimpático lacrimal

Núcleo salivatorio superior

Núcleo motor del facial (pontino)

Ganglio geniculado

Origen aparente

Surco

bulboprotuberan-

cial

Surco bulboprotuberancial

Surco

bulboprotu

berancial

Surco

bulboprotu

berancial

Clasificación funcional

Aferente somático Eferente visceral Eferente visceral especial

Aferente visceral especial

Núcleos centrales

Raíz descendente

del trigémino

Fascículo solitario

Distribución Concha del pabellón auricular

Dos tercios anteriores de la lengua

Efectores

(Inervación)

Glándula

lagrimal

Glándulas salivales submaxilar y sublingual

Inervación

posganglionar

Ganglio

esfenopalatino

Ganglio submaxilar

Músculos

de la

expresión

facial

derivados

del

segundo

arco

branquial

Receptores: Células ciliadas de las papilas gustativas

16

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Exploración

Función motora de la expresión facial

A través del examen clínico muscular de cara cuando existen lesiones periféricas.

Gradación Significado clínico

3 Simetría facial al reposo y a la actividad.

2 Simetría facial al reposo y asimetría facial a la actividad.

1 Asimetría facial la reposo y a la actividad.

0 Asimetría facial sin actividad muscular en hemicara

afectada.

Se evalúan los músculos de las dos ramas del nervio facial, la frontofacial y la cérvicofacial.

En las lesiones centrales, el músculo frontal está respetado ya que tiene control central de

ambos hemisferios cerebrales. Se le conoce entonces como paresia o parálisis centra cuando

hay lesión en la vía corticoespinal.

Función sensorial (gusto)

En los dos tercios anteriores de la lengua se lleva a cabo la exploración con hisopos

algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de

limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos, con letras

grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca

entre una gustación y otra. Se le aplicarán en cada hemilengua las sustancias, en cada

gustación indicará con un dedo el paciente la tarjeta. Se pide al paciente que enjuague la

boca después de cada degustación.

Función sensitiva

Se explora la sensibilidad superficial en la concha de la oreja.

Función parasimpática

Lagrimal: Humedad ocular.

Salival: Humedad en cavidad oral.

17

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Actividad refleja

El nervio facial es la vía eferente (músculo orbicular de los párpados) de los reflejos corneal,

parpadeo, conjuntival y estornutatorio (músculos de la expresión facial).

En nervio facial también inerva al músculo estapedio, importante para el reflejo estapedial.

Par VIII: Nervio auditivo (vestibulococlear / estatoacústico)

Porción auditiva Porción vestibular

18

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Función Origen real Origen aparente Clasificación

funcional Receptores

Auditiva

ganglio espiral o

ganglio de Corti

surco

bulboprotuberancial

Aferente

especial

Células

ciliadas del

órgano de

Corti

Vestibular

(Equilibrio

estático y

cinético de la

cabeza en

relación con los

diversos planos

del espacio)

Ganglio

vestibular

(Scarpa)

surco

bulboprotuberancial

Aferente

especial

Células

ciliadas de

ampollas de

conductos

semicirculares,

sáculo y

utrículo

De la porción vestibular se consideran:

Conexiones vestibulocerebelosas, desde el núcleo vestibular superior a la corteza

cerebelosa del flóculo y del nódulo.

Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial), con fibras de

todos los núcleos vestibulares, excepto el lateral. Desde el techo mesencefálico hasta los

segmentos cervicodorsales de la médula espinal. Las fibras de este haz hacen sinapsis con

los núcleos motores de los pares craneales de la musculatura ocular, de la cabeza y del

cuello.

Conexiones vestibulocorticales a través de la vía talámica.

Conexiones vestibulospinales, originadas en el núcleo lateral, descendían en la médula

oblongada y en el cordón lateral de la médula espinal, terminan haciendo sinapsis con las

neuronas intercaladas del asta anterior medular.

Funciones

Función estática: Dependen los reflejos de posición desde el sáculo, se registran los

movimientos en el plano frontal de la cabeza y el utrículo en el plano sagital para establecer

la cabeza a su posición vertical.

Función dinámica: Tiene su origen en los conductos semicirculares, situados en tres planos

perpendiculares, el uno con respecto al otro.

19

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Exploración

Porción o rama coclear

Se inicia el examen de este par craneal con la otoscopia, para la evaluación de la

permeabilidad del conducto auditivo externo e integridad timpánica. Se necesita un reloj

(tic-tac) y un diapasón de 512 ó 1,024 Hz (el oído humano detecta frecuencias entre 300 y

3,000 Hz).

Se explora:

La agudeza auditiva (sonidos de alta frecuencia). Cada oído por separado.

a. Prueba de la voz cuchicheada o baja. Se tapa un oído y en el otro de habla en voz baja,

solicitándole al paciente que repita lo que se le dice. Distancia hasta de 2 pies.

b. Prueba del reloj. Se realiza por detrás del paciente y se va alejando la fuente sonora,

hasta 2 pies.

c. Prueba de Weber. Se hace vibrar el diapasón y se coloca sobre el vértice del cráneo. Se

pregunta al paciente dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, o si lo siente más

intenso en un oído que en otro. Normalmente, el diapasón se oye mejor cuando el oído

tiene ocluido su conducto auditivo externo.

d. Prueba de Rinne. Se hace vibrar el diapasón y se coloca sobre la apófisis mastoides del

lado que se está explorando. Se le pide al paciente que avise inmediatamente cuando

deje de percibir el sonido (o el zumbido). Al avisar, se traslada el diapasón, que estará

vibrando débilmente, frente al conducto auditivo externo y se pregunta si percibe el

sonido de la vibración. Se percibe mejor la vibración aérea que la ósea.

e. Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percepción ósea, se coloca el diapasón en

vibración sobre una de las apófisis mastoides del paciente y se mide el tiempo de

percepción del sonido. Después, se mide del otro lado. El promedio normal de duración

es de 18 segundos. Si dura menos, se dice que está “acortada” y si dura más, se dice que

está “alargada”. Adicionalmente, puede repetirse la prueba, comparándolo con el

explorador, asumiendo que su audición es normal.

La vía aérea representa la conducción por el conducto auditivo externo y la ósea la función

del laberinto.

Porción o rama vestibular

a. Se inicia inspeccionando la cara y los movimientos oculares del niño. Si,

espontáneamente, al realizar la visión horizontal o vertical hacia las posiciones extremas,

aparece un movimiento espontáneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase

20

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

contraria a la anterior, que sea rápida, es la que da nombre a la dirección. Esto es lo que

se llama nistagmo.

A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndole que siga

con su vista un dedo de la otra mano, que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de

distancia.

b. Maniobra de Romberg. Se le pide al paciente que cierre sus ojos mientras permanece

erguido, comienzan inmediatamente oscilaciones. Se hace más notoria la maniobra con

flexión de hombros y extensión de cuello. Si se cae el paciente, indicará lesión vestibular.

c. Prueba de desviación del índice de Barany. Sitúese a la distancia de un largo de brazo del

examinado. Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice el

brazo del observador.

Después, pídale que baje el brazo y con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo

índice el del observador, quien habrá conservado la misma posición al comenzar la

prueba. Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo.

d. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante,

desviándose a uno u otro lado.

e. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le

ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se

verá cómo, cada vez, va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido,

como si estuviera siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar

completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente.

f. Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la

endolinfa y probar el aparato vestibular. Su técnica e interpretación corresponden al

especialista en Otorrinolaringología.

g. Una prueba más sencilla es la calórica de Barany modificada, que consiste en colocar al

paciente de pie y con la cabeza inclinada 60° hacia atrás, se irriga el conducto auditivo

externo con 100-200 ml de agua fría (entre 19 y 21°C) o con 5 ó 10 ml de agua muy fría

(0-10 °C). Se le indica al paciente que diga cuándo comienza el vértigo o las náuseas.

Luego, se precisa la existencia de nistagmo.

Los resultados normales (irrigando el oído derecho) son: sensación de vértigos y náuseas,

nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, caída a la derecha y

desviación del índice a la izquierda. Si existe interrupción completa de la función

vestibular no habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta.

Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta será muy exagerada.

21

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Par IX: Nervio glosofaríngeo

22

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Función Sensibilidad

exteroceptiva Salivación

Aferencia en

regulación de presión sanguínea

Movimientos faríngeos

Gusto

Origen real Ganglio superior

Preganglionar bulbar

Núcleo salivatorio inferior

Ganglio inferior

Núcleo ambiguo (bulbar)

Ganglio petroso

Origen aparente

Surco lateral posterior del bulbo

Surco lateral posterior del bulbo

Surco lateral posterior del bulbo

Surco lateral posterior del bulbo

Surco lateral posterior del bulbo

Clasificación funcional

Aferente somático

Eferente visceral Aferentes viscerales generales

Eferente visceral especial

Aferente visceral especial

Núcleos centrales

Núcleo del tracto solitario

Núcleo del tracto solitario

Fascículo solitario

Distribución

Oreja, mucosa tonsilar, faringe y trompa de Eustaquio

Tercio posterior de la lengua, papilas circunvaladas

Efectores (Inervación)

Glándula parótida

Inervación

posganglio-

nar

Ganglio- ótico

Receptore

s:

Barorrecep

tores

del seno

carotideo

Quimiorre-

ceptores

del cuerpo

carotideo

Músculos de

la faringe,

derivados

del tercer

arco

branquial

Receptores: Células ciliadas de las papilas gustativas

23

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Exploración

Fenómeno de Vernet. Se pide al paciente abrir bien la boca, se solicita que diga “aaaa”,

mientras se observa la pared posterior de la faringe. Se produce una contracción de la

pared posterior de la faringe.

Reflejo faríngeo. Se toca un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de

madera o aplicador. La respuesta es la contracción inmediata de la pared posterior de la

faringe, con o sin náuseas. El IX par es la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es

por el X par; su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.

Gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica descrita antes para el

VII par. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo

incómoda que resulta. Si se sospecha alguna alteración, el médico especializado realiza la

exploración aplicando corriente galvánica de 0.25 ó 0.50 mA en la lengua, lo que debe

producir una percepción de sabor ácido. Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es

muy sugestivo de lesión del XI par.

Reflejo del seno carotideo. Es la vía aferente, siendo el vago la vía eferente. La presión

cuidadosa no es muy intensa ni prolongada sobre el seno carotideo, produce

normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial y, si el

reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del paciente. Este reflejo debe

explorarse cuidadosamente por expertos y nunca sin haberlo aprendido bien.

24

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Par X: Nervio vago o neumogástrico

25

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Función Sensibilidad

exteroceptiva

Motilidad visceral y secreción glandular

Sensibilidad visceral

Movimientos faríngeos

Gusto

Origen real

Ganglio superior o yugular

Preganglionar bulbar

Núcleo motor dorsal del vago

Ganglio nudoso o inferior

Núcleo ambiguo (bulbar)

Ganglio nudoso

Origen aparente

Surco lateral posterior del bulbo

Surco lateral posterior del bulbo

Surco lateral posterior del bulbo

Surco lateral posterior del bulbo

Surco lateral posterior del bulbo

Clasificación funcional

Aferente somático

Eferente visceral general Aferentes viscerales generales

Eferente visceral especial

Aferente visceral especial

Núcleos centrales

Raíz descendente del trigémino

Fascículo del haz solitario

Fascículo solitario

Distribución

Pabellón auricular, mucosa de faringe y laringe

Vísceras torácicas y abdominales

Base de la lengua y la epiglotis

Efectores

(Inervación)

Músculo

liso

Glándulas viscerales

Inervación

posgangliona

r

Ganglio parietal

Receptores:

Visceroceptores torácicos y abdominales

Músculos estriado de la faringe, la laringe y del velo del paladar, derivados del cuarto arco branquial

Receptores: Células ciliadas de las papilas gustativas

Exploración

Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se aprovecha la exploración del

fenómeno de Vernet. En lugar de centrar la atención en la pared posterior de la faringe,

se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Se eleva el velo en

toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro. Si hay parálisis unilateral del vago

solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él.

El lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago.

26

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Reflejo faríngeo. Ya descrito.

Reflejo del seno carotideo. Ya descrito.

Reflejo oculocardiaco. Con el paciente en decúbito supino, con ojos cerrados, se

presionan los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos.

Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Después de la

compresión ocular se registra bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono

vagal del paciente. Debe ser hecho el reflejo cuidadosamente por un experto.

Generalmente no se practica.

Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio, observándose su movilidad, es

muy difícil clínicamente, se debe realizar por un experto.

Par XI: Nervio espinal o accesorio

27

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Función Origen real Origen aparente Clasificación

funcional

Efectores

(Inervación)

Movimiento

de escápula y

cuello

Núcleo bulbar,

es el núcleo

ambiguo en

porción

inferior

Núcleo espinal

del asta

anterior de

la médula

espinal de C1

a C5

Surco colateral

posterior del

bulbo

Eferente

visceral

especial

Eferente

somático

Músculos de la laringe

Músculos

esternocleidomastoideo

y trapecio del mismo

lado del nervio

El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral.

Exploración

Inspección de la región cervical, nuca y dorso, en busca de asimetría, atrofia o

fasciculaciones de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

Palpación de estos músculos para constatar su consistencia/espasmo.

Examen clínico muscular, en lesiones periféricas con escala 0 a 5. La exploración puede

ser unilateral o bilateral, considerando la función muscular específica:

28

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Músculo Función

Trapecio superior con origen

fijo.

Elevación de escápulas y hombros sin proyección

de hombros.

Trapecio superior con origen

móvil.

Extensión de cuello en forma unilateral, flexión

lateral de cuello.

Trapecio medio. Aductor de escápulas.

Trapecio inferior. Aducción y depresión de escápulas.

Esternocleidomastoideo. Flexión de cuello (contracción en forma bilateral).

29

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Par XII: Nervio Hipogloso

Función Origen real Origen

aparente

Clasificación

funcional

Efectores

(Inervación)

Movimientos

de la lengua

Núcleos principal y

accesorio del

hipogloso

(piso del cuarto

ventrículo)

Surco preolivar Eferente

somático

Músculos intrínsecos de la

lengua

Músculos infrahioideos

(esternotiroideo,

esternohioideo, omohioideo)

Con dos primeros nervios

cervicales para los músculos

geniohiodeo y tirohioideo

30

Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Las conexiones corticales son bilaterales.

Exploración

Inspección del trofismo, simetría de la lengua y fasciculaciones.

Posición de la punta de la lengua al sacar la lengua el paciente.

Movimientos de la lengua fuera de la boca hacia arriba, abajo y a los lados.

Fuerza muscular segmentaria pidiéndole al paciente que presione con su lengua una de

las mejillas, contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.