5: DISFAGIA E INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN LOS PACIENTES CON LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA

7/23/2019 5: DISFAGIA E INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN LOS PACIENTES CON LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA

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5. DISFAGIA E INTERVENCIONES NUTRICIONALESEN LOS PACIENTES CON LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA


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Autores

Penny Welch-West M.CI.Sc. SLP (C), Jo-Anne Aubut BA,

Norine Foley MSc, Robert Teasell MD FRCPC

Supervisor de la versin en castellano

Manuel Murie-Fernndez MD

Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra(Espaa)


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ndice

1. Introduccin 5

2. Fisiopatologa de la disfagia 6

3. Incidencia y evolucin natural de la disfagia despus de una LCA 6

4. Aspiracin despus de una LCA 74.1. Incidencia de aspiracin despus de una LCA 7

4.2. Aspiracin asintomtica 95. Neumona y aspiracin despus de una LCA 9

5.1. Definicin de neumona por aspiracin 95.2. Relacin entre neumona y disfagia/aspiracin 10

6. Evaluacin de la disfagia despus de una LCA 116.1. Exploracin clnica a la cabecera del paciente 116.2. Prueba de deglucin de agua 126.3. Factores de riesgo de disfagia despus de una LCA 146.4. Diagnstico de aspiracin despus de una LCA 156.5. Videofluoroscopia de la deglucin de bario modificado (VDBM) 156.6. Evaluacin endoscpica flexible de la deglucin (EEFD) con el ictus

como modelo de asistencia 166.7. Pulsioximetra con el ictus como modelo de asistencia 176.8. Evaluacin de la deglucin con tincin azul 196.9. Otros mtodos con el ictus como modelo de asistencia 19

6.9.1. Auscultacin cervical 20

7. Manejo de la disfagia con el ictus como modelo de asistencia 207.1. Estrategias para el manejo de la disfagia en los pacientes con ictus 207.2. Directrices de buena prctica para el tratamiento de la disfagia 207.3. Estrategias de alimentacin de bajo riesgo 21

8. Tratamiento de la disfagia en los pacientes con LCA 21

9. Tratamiento de la disfagia despus de una LCA 229.1. Ejercicios motores orales (EMO) 22

9.1.1. Ejercicios en la amplitud del movimiento para las estructuras farngeas.Entrada de las vas respiratorias 22

9.1.2. Ejercicios de aduccin de las cuerdas vocales 22


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9.2. Ejercicio de Shaker 229.3. Maniobras de deglucin 23

9.3.1. Deglucin supragltica 239.3.2. Deglucin supersupragltica 23

9.3.3. Deglucin forzada 239.3.4. Maniobra de Mendelsohn 23

9.4. Protocolo de agua libre de Frazier 239.5. Estimulacin termotctil 239.6. Tcnicas posturales 249.7. Modificaciones de la alimentacin 249.8. Vlvula de habla de Passy-Muir (VPM) 26

10. Tratamiento nutricional 2610.1. Incidencia de desnutricin 2610.2. Hipermetabolismo despus de una LCA 28

11. Vas y momento de aplicacin de las intervencionesnutricionales no orales 2911.1. Vas de administracin de nutrientes 2911.2. Nutricin enteral enriquecida 3111.3. Momento de administracin de la nutricin enteral 3111.4. Momento de administracin de la nutricin parenteral 3211.5. Tipos de sondas de alimentacin enteral 3311.6. Metoclopramida y alimentacin enteral 34

12. Tratamientos diversos 3512.1. Suplementos de zinc 3512.2. Somatotropina (hormona del crecimiento) 3612.3. Alimentacin rica en nitrgeno 3712.4. Aminocidos de cadena ramificada 37

13. Resumen 38

Bibliografa 39


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DISFAGIA E INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN LOS PACIENTES CON LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA | 5

PUNTOS CLAVE

- La disfagia es frecuente en los pacientes ingresadosen unidades de rehabilitacin de LCA.

- Despus de una LCA, se observa aspiracin en el30% al 50% de los pacientes con disfagia.

- La aspiracin asintomtica no es infrecuente y re-quiere estudios de imagen mediante VDBM para de-tectarla.

- La aspiracin es ms frecuente en los pacientes contraumatismos craneales ms graves.

- Los estudios de VDBM constituyen un instrumento tilen la evaluacin de la disfagia y la aspiracin.

- No hay datos cientficos concluyentes de que la EEFDsea ms sensible que la VDBM para evaluar si unpaciente presenta dificultad para deglutir o aspiracindespus de un ictus. Han de realizarse nuevos estu-dios.

- Hay datos cientficos limitados que respaldan el usode la pulsioximetra para detectar aspiracin en lospacientes que han sufrido un ictus.

- La prueba de TAEM podra ser mejor para detectar laaspiracin de cantidades que no sean mnimas.

- Se recomienda precaucin cuando se utilice la pruebade TAEM para determinar la aspiracin en personascon una traqueotoma.

- A tenor de la bibliografa sobre el ictus, todos los pa-cientes deben permanecer en dieta absoluta hastaque un evaluador experto haya valorado la capacidaddeglutoria. Tras una evaluacin de cribado negativa,

todos los pacientes deben ser evaluados por un logo-peda y ha de iniciarse un plan de tratamiento ade-cuado. La alimentacin debe encargarse a una per-sona con formacin en estrategias de alimentacin debajo riesgo cuando proceda.

- A tenor de la bibliografa sobre ictus, las personascon disfagia deben alimentarse por s mismas siem-pre que sea posible. Cuando esto no sea posible, hande utilizarse estrategias de alimentacin de bajoriesgo.

- Aunque existen varias intervenciones posibles paratratar la disfagia despus de una LCA, no existendatos clnicos que respalden su eficacia en esta po-blacin. Se necesitan ms investigaciones.

- Tras una LCA, los pacientes con lesiones graves pue-den presentar desnutricin durante los dos primerosmeses. La incidencia de obesidad es similar a la ob-servada en la poblacin normal.

- Los pacientes con LCA suelen presentar un estadohipermetablico agudo.

- La alimentacin parenteral es segura; no obstante, laalimentacin enteral es ms barata y entraa menoscomplicaciones que la parenteral. Se necesitan ms

estudios para investigar el efecto de ambas vas dealimentacin sobre el balance de nitrgeno y la mor-talidad.

- La alimentacin enteral enriquecida mejora diversasvariables.

- El inicio de la alimentacin enteral al ritmo final au-menta el porcentaje de caloras y protenas recibidoen realidad con respecto al prescrito.

- El apoyo con nutricin parenteral precoz de los pacien-tes con LCA parece modificar la funcin inmunitaria.

- Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica que

son alimentados a travs de una sonda nasogstricatienen un mayor riesgo de contraer una neumona queaquellos con una sonda de gastrostoma.

- La hiperalimentacin yeyunal precoz mejora diversasvariables en los pacientes que han sufrido una LCA.

- Los beneficios teraputicos del uso de metoclopra-mida para facilitar el vaciamiento gstrico son mni-mos.

- En un ensayo se ha demostrado que los suplementosde zinc mejoran la recuperacin de los pacientes conLCA.

- La somatotropina mejora la reposicin de nutrientes,

pero no se sabe a ciencia cierta si mejora o no elbalance de nitrgeno.

- Se necesita alimentacin rica en nitrgeno para recu-perar las enormes prdidas de nitrgeno que se pro-ducen tras una LCA.

- Los suplementos de AACR en los pacientes que hansufrido una LCA mejoran la recuperacin de la funcincognitiva.

1. INTRODUCCIN

La disfagia se define como dificultad o molestias al deglu-tir. Morgan y Room (2001) han observado que el trauma-tismo craneoenceflico asociado a dao cortical y tron-coenceflico focal y difuso puede alterar la capacidaddeglutoria y dar lugar a la aparicin de disfagia y aspira-cin. La deglucin consta de cuatro fases coordinadassecuenciales que se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Las cuatro fases de la deglucin normal (Platt, 2001)

Fase Caractersticas

Fase depreparacinoral

La comida presente en la boca se

manipula, mastica y mezcla con salivapara preparar la deglucin. La parteposterior de la lengua controla laposicin de la comida, evitando quepase a la faringe.

Fasepropulsivaoral

La lengua transfiere el bolo de alimentoa la faringe, lo que desencadena ladeglucin farngea.

Fasefarngea

Los movimientos complejos ycoordinados de la lengua y lasestructuras farngeas impulsan elbolo hacia el esfago, al tiempo que

protegen las vas respiratorias.

Faseesofgica

Las contracciones coordinadas de losmsculos del esfago desplazan elbolo por el esfago hacia el estmago.


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2. FISIOPATOLOGA DE LADISFAGIA

La disfagia despus de una lesin cerebral adquirida(LCA) se ha atribuido a una disfuncin muscular farngeay a la falta de coordinacin secundaria a la prdida decontrol del sistema nervioso central. Los problemas dedeglucin ms frecuentes en los pacientes con LCA com-prenden trnsito oral prolongado (87,5%), reflejo degluto-rio diferido (87,5%), acumulacin en las valculas (62,5%)y acumulacin en los senos piriformes (62,5%). Segn seha publicado, se produce aspiracin en el 37,5% de lospacientes con disfagia (Field y Weiss, 1989).

3. INCIDENCIA Y EVOLUCINNATURAL DE LA DISFAGIA

DESPUS DE UNA LCALa incidencia publicada de disfagia en la poblacin conlesiones cerebrales vara considerablemente, debido enparte a las diferencias en el momento y el mtodo deevaluacin y en el grado inicial de gravedad. En pacien-tes ingresados en un centro de rehabilitacin, Mackay ycols. (1999a) calcularon que la incidencia de disfagiaoscil entre el 25% y 42%, una cifra semejante a la ob-servada por Cherney y Halper (1996), que comunicaronuna incidencia de trastornos de la deglucin en un centrode rehabilitacin aguda de entre el 27% y 42%. En pa-

cientes de 12 a 45 aos, Field y Weiss (1989) describie-ron una incidencia de disfagia del 30% en pacientes con

traumatismos craneales ingresados en un centro de re-habilitacin. Ward y Morgan (2001a) han sealado quelos estudios en que se describe la frecuencia de disfagiaen pacientes con LCA en centros de rehabilitacin varaentre el 25% y 78%; en los estudios ms recientes se hacomunicado una incidencia del 42%-65% (vase la

tabla 2).En dos estudios recientes realizados por Hansen y

cols. (2008a, 2008b) se lleg a la conclusin de que lagravedad de la lesin y las puntuaciones RLA y FIM per-mitan predecir quienes presentaran dificultades de deglu-cin. Las personas con lesiones cerebrales ms graves yunas puntuaciones RLA y FIM ms bajas presentaron unmayor riesgo de contraer una neumona despus de laLCA. Adems, muchos de ellos precisaron ms tiempoantes de poder volver a la alimentacin oral. En un estudiode 117 sujetos con LCA, Hansen y cols. (2008) constata-ron que, de los 21 que contrajeron una neumona, 17 ne-

cesitaban alimentacin por sonda. Aunque la mayora(n=12) contrajo neumona solo una vez, algunos (n=9) lacontrajeron dos y tres veces despus de la lesin.

La evolucin natural de la disfagia no se ha estudiadobien. Aunque la incidencia de disfagia es alta despus deuna LCA, la funcin deglutoria mejora frecuentemente conel tiempo. Winstein (1983) comunic que, en el momentodel alta, el 84% de los pacientes ingresados por proble-mas de deglucin ingera alimentos por va oral. En el se-guimiento efectuado en una consulta ambulatoria, estacifra aument al 94%. Se desconoce el nmero real depacientes en que haba desaparecido la disfagia comple-

tamente y que consuman una dieta de textura normal ylquidos poco espesos.

Estudios especficos

Tabla 2. Incidencia/prevalencia de disfagia despus de una LCA

Autores Mtodos Resultados

Halper y cols. (1999)EEUUSin puntuacin

N=148 Revisin retrospectiva de pacientesingresados de forma consecutiva enun centro de rehabilitacin aguda. Los

pacientes fueron ingresados una media de54 das despus de la lesin. La disfagiase identific mediante el apartado demasticacin y deglucin de la Escala deevaluacin funcional del RehabilitationInstitute of Chicago (RIC FAS), una escalaordinal de 7 puntos (1 = alteracin grave, 7= normal)

96 (65%) fueron diagnosticados de disfagia.Se consider disfgicos a los pacientes querecibieron una puntuacin RIC FAS inferiora 7.

Mackay y cols.(1999b)

EEUUSin puntuacin

N=54 Evaluacin prospectiva depacientes con traumatismo craneal graveingresados consecutivamente en un centrotraumatolgico agudo. Solo se incluy

a pacientes con un estado cognitivosuficientemente intacto para permitir unaevaluacin de la deglucin medianteestudios de VFD.

En 33 (61%) de los pacientes se demostruna o ms alteraciones de la deglucinen el estudio de VFD. 22 (41%) pacientes

presentaron aspiracin. Las puntuacionesGCS de los que mostraron aspiracin fueronmenores que las de aquellos sin aspiracin.


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Autores Mtodos Resultados

Schurret y cols.(1999)

EEUUSin puntuacin

N=47 Revisin retrospectiva de pacientesremitidos para una evaluacin de ladeglucin mientras se encontrabaningresados en un centro de rehabilitacinde TCE graves. La puntuacin GCS mediaera de 8.Los pacientes fueron objeto de unaevaluacin a la cabecera del paciente y,los que presentaron anomalas, tambin sesometieron a un estudio de VFD.

33 (70%) presentaron una evaluacinanormal a la cabecera del paciente. 31/32pacientes pasaron a someterse a unestudio de VFD. (En los otros 2 pacientesera evidente la aspiracin y recibieron unasonda de alimentacin gstrica a tenorde la evaluacin fallida a la cabecera delpaciente). El estudio de VFD fue anormal en22/31 (71%) pacientes.

Cherney y Halper(1996)EEUUSin puntuacin

N=189 La incidencia de disfagia se analizen pacientes adultos con un traumatismocraneal ingresados en el RehabilitationInstitute of Chicago (RIC) durante un perodode 18 meses.

Aproximadamente el 26% de los pacientes(49 de 189) tenan disfagia en el momentodel ingreso. De los 49 pacientes condisfagia, ms del 60% tena un problemagrave con la ingesta oral, mientras que tansolo el 16% presentaba una disfuncin leveo mnima.

Field y Weiss (1989)EEUUSin puntuacinUSANo Score

N=9 Revisin retrospectiva de pacientescon disfuncin deglutoria significativaseleccionados de un total de 30 pacientesingresados en el Programa de traumatismoscraneales del Erie County Medical Center.

Los problemas ms frecuentes fueron

un trnsito oral prolongado y un reflejodeglutorio diferido. Cada uno de ellos seobserv en el 87,5% de los casos. El 62,5%de los pacientes presentaba acumulacin enlas valculas y los senos piriformes. El 50%tena una activacin tarda del mecanismode la deglucin en el seno piriforme. El37,5% presentaba una entrada del bolo en lahipofaringe antes de la deglucin. Se produjoaspiracin en el 37,5% de los casos y seobserv un peristaltismo farngeo reducidoen el 25%. Dos de los 8 pacientes precisaronla colocacin de una sonda de gastrostoma

por la gravedad del problema deglutorio.

Winstein (1983)EEUUSin puntuacin

N=201 Revisin retrospectiva de pacientesingresados de forma consecutiva en uncentro de rehabilitacin para recuperarsede un TCE. No se describe el mtodo deevaluacin de la deglucin.

Haba dificultades para deglutir en 55pacientes (27%) en el momento delingreso. 45 (82%) de estos pacientes noreciban alimentacin oral.

Conclusiones

La incidencia de disfagia en los pacientes que empiezan

rehabilitacin despus de una LCA oscila entre el 25%

y 78%. Se ha demostrado que esta incidencia vara

segn la definicin de disfagia utilizada y la situacin

del paciente en el momento del ingreso. En estudios

ms recientes se ha observados una incidencia del

42%-65% en pacientes ingresados en una unidad de re-

habilitacin de LCA.

La disfagia es frecuente en los pacientes ingresados

en unidades de rehabilitacin de LCA.

4. ASPIRACIN DESPUS DE UNA

LCALa aspiracin se define como la entrada de material enlas vas respiratorias por debajo de las cuerdas vocales

verdaderas. Dado que muchos pacientes con disfagia no

tienen aspiracin, los dos trminos no son sinnimos, aun-que se asocian estrechamente. Al evaluar al paciente enbusca de signos de aspiracin puede efectuarse una vi-deofluoroscopia de la deglucin (VFD) o, como se deno-min posteriormente, una deglucin de bario modificado(DBM). Cada una de estas pruebas requiere que el pa-ciente degluta lquidos o slidos de diversas consisten-cias (de poco espesa a espesa o de espesa a poco es-pesa) y se observa el trayecto realizado durante lamaniobra de deglucin. Este procedimiento permite ob-servar cualquier anomala estructural o funcional al deglu-tir, junto con una posible aspiracin. Los trminos VFD oDBM suelen utilizarse de forma intercambiable; sin em-bargo, en este captulo, intentaremos utilizar el trminoVDBM.

4.1. Incidencia de aspiracin despus de una LCA

Los estudios sobre la incidencia de aspiracin des-pus de una LCA se resumen en la tabla 3.


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Estudios especficos

Tabla 3. Incidencia de aspiracin despus de una LCA

Autor / ao / pas Mtodos Resultados

Terre y Mearin (2009)EspaaSin puntuacin

N=26 Se incluy en el estudio a pacientesque haban sufrido un TCE grave y recibidoun diagnstico de aspiracin medianteVDBM. Se diagnostic disfagia bucofarngeadespus de una evaluacin de la deglucin,funcin lingual, funcional labial y tosdurante la alimentacin. Se llevaron a caboexploraciones videofluoroscpicas (VFDo VDBM) y una evaluacin de la disfagiabucofarngea despus de la administracinde varios lquidos o alimentos de diferentesconsistencias en el momento del ingreso y 1,3, 6 y 12 meses despus del mismo.

Los resultados de la VDBM o VFD y de lasexploraciones de la disfagia bucofarngeaindicaron que el nmero de pacientes conepisodios de aspiracin disminuy entrela evaluacin inicial y la evaluacin final alcabo de 12 meses. En total, al comienzodel estudio, se observ disfuncin lingualen ms de 50% de los pacientes, algunostenan un reflejo de deglucin diferido y el33% presentaban aspiracin asintomtica.Se aplicaron modificaciones alimentariasen el 92% de los pacientes para facilitar ladeglucin.

ONeil-Pirozzi y cols.(2003)EEUUSin puntuacin

N=12 Estudio comparativo y enmascarado

prospectivo de pacientes con TCE ytraqueotoma aguda, ya fuera en estadovegetativo (nivel II RLA) o de respuestamnima (nivel III RLA) ingresados de formaaguda en un hospital de rehabilitacin.

Los 12 sujetos pudieron completar el estudiocon xito. Tres (25%) de los pacientespresentaron aspiracin, que fue asintomticaen los 3 casos.

Mackay y cols.(1999b)EEUUSin puntuacin

N=54 Evaluacin prospectiva depacientes con traumatismo craneal graveingresados consecutivamente en un centrotraumatolgico agudo. Solo se incluya pacientes con un estado cognitivosuficientemente intacto para permitir unaevaluacin de la deglucin medianteestudios de VDBM.

En 33 (61%) de los pacientes se demostruna o ms alteraciones de la deglucin en elestudio de VDBM. Veintids (41%) pacientespresentaron aspiracin. Las puntuacionesGCS de los que mostraron aspiracin fueronmenores que las de aquellos sin aspiracin.

Schurr y cols. (1999)EEUUSin puntuacin

N=47 Revisin retrospectiva de pacientesremitidos para una evaluacin de ladeglucin mientras se encontrabaningresados en un centro de rehabilitacin deTCE graves.La puntuacin GCS media erade 8.Se realiz una evaluacin a la cabeceradel paciente y los pacientes que presentaronanomalas se sometieron a una VDBM.

Treinta y uno se sometieron a una prueba deVFD. La VDBM fue anormal en 22/31 (71%)pacientes. Trece presentaron penetracinlarngea o aspiracin leve, que respondieronal tratamiento de la disfagia, y pudieronrecibir alimentacin por va oral. Nuevepresentaron aspiracin macroscpica(n=4) o asintomtica (n=5) y precisaronalimentacin no oral.

Discusin

Terre y Mearin (2009) evaluaron las mejoras de la aspira-cin en 26 pacientes a los 1, 3, 6 y 12 meses de una LCA.Los resultados videofluoroscpicos (VFD) indican que laaspiracin disminuy en la mayora de los pacientes du-rante el perodo de 12 meses despus de la lesin. En lamayora de los pacientes, los cambios ms significativos seobservaron en el perodo de evaluacin de 3 meses.

ONeil-Pirozzi y cols. (2003) estudiaron a 12 pacientes,todos ellos traqueotomizados. Los pacientes completaronsatisfactoriamente una prueba de deglucin de bario mo-dificado (VDBM). Tan solo 3 aspiraron algunos de los di-versos lquidos introducidos. Estos tres pacientes se en-contraban en un estado de respuesta mnima o vegetativoen el momento de la prueba. En todos los casos se apli-caron distintos ejercicios orales o estimulacin trmica ydel sabor para mejorar la deglucin.

Mackay y cols. (1999b) realizaron una serie de estu-dios de VDBM en 54 pacientes jvenes con un trauma-tismo craneal grave, una media de 17,6 das despus dela lesin, y observaron una incidencia de disfagia del 61%.El 41% de estos pacientes presentaron aspiracin. Otrasanomalas de la deglucin fueron prdida de control delbolo (79%), reduccin del control lingual (79%) y disminu-cin de la retraccin de la base de la lengua (61%), re-traso del reflejo deglutorio (48%), reduccin del cierre la-rngeo (45%), reduccin de la elevacin larngea (36%),parlisis farngea unilateral (24%), reflejo deglutorio au-sente (6%) y disfuncin cricofarngea (3%) (Mackay ycols., 1999b).

Schurr y cols. (1999) realizaron evaluaciones a la ca-becera del paciente en 47 casos. De ellos, 31 fueron in-cluidos en el estudio de la VDBM. Los resultados de laVDBM indican que 22 de los 31 pacientes aspiraron du-


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rante la alimentacin. Cinco presentaron penetracin larn-gea y se observ aspiracin en otros 8.Todos respondie-ron a una dieta modificada.

Conclusin

La incidencia de aspiracin despus de una LCA es del

30% al 50% en los pacientes con disfagia. Esto repre-senta el 10%-20% de los pacientes ingresados para re-

habilitacin.

Se observa aspiracin en el 30% al 50% de los

pacientes con disfagia que han sufrido una LCA.

4.2. Aspiracin asintomtica

La aspiracin no siempre puede diagnosticarse medianteuna exploracin a la cabecera del paciente. Los pacientespueden presentar aspiracin sin manifestar signos exter-

nos. La aspiracin asintomtica se define como la pene-tracin de comida por debajo de las cuerdas vocales ver-daderas, sin tos ni signos externos de dificultad(Linden ySiebens, 1983). Se ha comprobado que las evaluacionesclnicas detalladas de la deglucin no diagnostican todoslos casos de aspiracin (Horner y Massey, 1988; Horner ycols., 1988; Splaingard y cols., 1988). Se consider que lospacientes que presentan aspiracin asintomtica corren unmayor riesgo de sufrir complicaciones ms graves, comoneumona. Debe sospecharse aspiracin asintomtica enlos pacientes con LCA e infecciones recurrentes de las vasrespiratorias inferiores, congestin crnica, febrcula o leu-

cocitosis (Muller-Lissner y cols., 1982). Los marcadoresclnicos de la aspiracin asintomtica comprenden voz otos dbiles o un tono de voz hmedo o ronco despus dela deglucin. Lazarus y Logemann (1987) identificaron as-piracin en el 38% de su grupo de pacientes con LCA yobservaron que muchos de ellos, a pesar de la aspiracin,no tuvieron tos refleja y precisaron una eliminacin inme-diata del material aspirado. En un estudio ms recienterealizado por Terre y Mearin (2009), se observ que aproxi-madamente el 33% de los sujetos presentaban aspiracinasintomtica. Se realizaron modificaciones alimentariaspara reducir el riesgo de aspiracin. En muchos casos, los

problemas de aspiracin parecieron resolverse en los 12meses del estudio.

Conclusiones

La incidencia de aspiracin asintomtica en los pacien-

tes con LCA no est bien documentada. Estos casos

pueden pasarse por alto si no se realizan estudios de

VDBM.

La aspiracin asintomtica no es infrecuente y la VDBMes til para detectarla.

5. NEUMONA Y ASPIRACINDESPUS DE UNA LCA

La presencia de aspiracin por s sola no es suficientepara causar neumona. Durante el sueo se produce laaspiracin de pequeas cantidades de saliva en casi lamitad de las personas sanas (Finegold, 1991; Huxley y

cols., 1978). Se piensa que la neumona por aspiracintiene lugar cuando las defensas naturales del pulmn seven superadas por la aspiracin de contenido gstricoexcesivo o txico, lo que da lugar a una infeccin locali-zada o una neumonitis qumica. Los pacientes con dismi-nucin del nivel de conciencia, traqueotoma, reflujo gs-trico o vmitos, sondas nasogstricas (debido a lainterferencia mecnica del cardias) o deterioro del sistemainmunitario corren un mayor riesgo de presentar una neu-mona por aspiracin (Finegold, 1991). Langmore y cols.(1998) identificaron la dependencia para la alimentacin yla higiene bucal, la cantidad de caries dentales, la nece-

sidad de alimentacin por sonda, la presencia de ms deun diagnstico mdico, el tabaquismo y el nmero total defrmacos como los mejores factores predictivos de neu-mona en una muestra de pacientes con traumatismos cra-neoenceflicos graves.

5.1. Definicin de neumona por aspiracin

En ausencia de estudios especficos en la LCA, nos ba-samos en la bibliografa sobre el ictus para mostrar ejem-plos de los criterios utilizados anteriormente para definirla neumona por aspiracin. Los criterios clnicos varan

entre los estudios y modifican la incidencia comunicada(tabla 12).

Tabla 4. Criterios para definir la neumona por aspiracin en el ictus

Autor / ao / pas Criterios

Johnson y cols.(1993)EEUU

La neumona por aspiracin se defini como la presencia de consolidacin segmentaria oinfiltrados en la radiografa de trax o un diagnstico clnico que incluyera un episodio dedificultad respiratoria con crepitantes hmedos segmentarios en la auscultacin y otros dossntomas, entre ellos, temperatura >38 C, leucocitos >10.000 o hipoxia.

DePippo y cols.(1994)

EEUU

La neumona se diagnostic mediante una radiografa de trax positiva o la presencia deal menos tres de los siguientes elementos: temperatura >38 C, disminucin de la PO2 >10

torr, presencia de leucocitos en el esputo o cultivo de esputo positivo para el patgeno.

Holas y cols. (1994)EEUU

La neumona se diagnostic mediante una radiografa de trax positiva o la presencia deal menos tres de los siguientes elementos: temperatura >38 C, disminucin de la PO2 >10torr, presencia de leucocitos en el esputo o cultivo de esputo positivo para el patgeno.


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Autor / ao / pas Criterios

Kidd y cols. (1995)Reino Unido

El diagnstico de neumona se bas en la produccin de esputo junto con la aparicin decrepitantes en la auscultacin, con o sin la presencia de fiebre o leucocitosis.

Smithard y cols.(1996)

Reino Unido

Se diagnostic infeccin respiratoria en presencia de al menos dos de los elementossiguientes: taquipnea (>22/min), taquicardia, crepitantes inspiratorios, respiracin bronquial

o uso de antibiticos.Teasell y cols. (1996)Canad

Los criterios de neumona incluyeron signos radiolgicos de consolidacin y al menos otramanifestacin clnica, como granulocitosis, temperatura >38 C o disnea.

Dziewas y cols.(2004) Alemania

Se diagnostic neumona ante la presencia de 3 de los indicadores siguientes: temperatura>38 C, tos productiva con esputo purulento, exploracin respiratoria anormal con taquipnea(>22 respiraciones/min), taquicardia, crepitantes inspiratorios, respiracin bronquial, anomalasen la radiografa de trax, hipoxemia arterial (PO2 38 C, recuento de leucocitos superior a 10.000 odatos de hipoxia. Teasell y cols. (1996) emplearon criteriossimilares para establecer un diagnstico de neumona ba-sndose en signos radiolgicos de consolidacin/infiltra-cin y al menos una caracterstica de entre granulocitosis,fiebre (>38 C) y disnea. En cambio, Kidd y cols. (1995)utilizaron el concepto de infeccin de las vas respiratoriasinferiores, que definieron como produccin de esputojunto con aparicin de crepitantes en la auscultacin, con

o sin la presencia de fiebre o leucocitosis. Smithard ycols. (1996) definieron infeccin respiratoriacomo la pre-sencia de dos o ms de los elementos siguientes: taquip-nea (>22/minuto), taquicardia, crepitantes inspiratorios,

respiracin bronquial y uso de antibiticos.5.2. Relacin entre neumona y disfagia/aspiracin

En los pacientes con ictus se ha confirmado razonable-mente la existencia de una asociacin entre neumona ydisfagia/aspiracin (tablas 5.13 y 5.14). La presencia dedisfagia y aspiracin se ha asociado a una mayor proba-bilidad de neumona. En un estudio realizado reciente-mente por Hansen y cols. (2008) se analiz esta asocia-cin en la poblacin con LCA.

Estudio especfico

Tabla 5. Relacin entre la neumona y las puntuaciones GCS y FIM despus de una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudio /

Puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Hansen y cols., 2008DinamarcaSerie de casosD&B = 8

N=173 Se ingres apacientes con lesionescerebrales en una unidadde lesiones cerebrales. Lospacientes permanecieronuna media de 15 das en laUCI y otros 84 das en unaunidad de rehabilitacin.

De los hospitalizados, 46 tenan neumona cuando ingresaronen la unidad de lesiones cerebrales y otros 21 contrajeronuna neumona durante su estancia. Los 21 pacientes fueronalimentados con sonda. El anlisis de los datos revel queaquellos con una puntuacin GCS ms baja (9) tuvieronms probabilidades de presentar neumona que aquelloscon una GCS >9.Se observ adems que los pacientescon puntuaciones FIM (


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6. EVALUACIN DE LA DISFAGIADESPUS DE UNA LCA

Despus de un traumatismo craneal suele ser necesariauna evaluacin minuciosa de la deglucin. Lo ms habi-tual es realizar una evaluacin clnica a la cabecera del

paciente (vase ms adelante) o un procedimiento radio-lgico (vase Videofluoroscopia de la deglucin de bariomodificado (VDBM) o Evaluacin endoscpica flexible dela deglucin (EEFD)). La informacin resultante de estaspruebas ayuda a orientar las estrategias de intervencin.La exploracin clnica a la cabecera del paciente consistenormalmente en observaciones generales, una explora-cin motora bucal, una prueba de deglucin/alimentacin(Ward y Morgan, 2001a) y otras pruebas, como la intro-duccin de una o varias cucharaditas de agua y, en algu-nos protocolos, slidos y lquidos de diversas consisten-cias. En los pacientes que han sufrido una LCA, la

localizacin de la lesin puede coincidir con la intensidaddel dficit deglutorio (Ward y Morgan, 2001a). Segn Wardy Morgan (2001a), la evaluacin de la capacidad degluto-ria en los pacientes que han sufrido una LCA es un pro-ceso continuo. Han de realizarse evaluaciones durantetoda la estancia en un programa de rehabilitacin. Debentenerse en cuenta los dficit y posibles factores de riesgoasociados que presente el paciente y que puedan guardarrelacin con las dificultades deglutorias y aplicarse lascorrespondientes modificaciones alimentarias.

El lector observar que, en este captulo, se ha in-cluido informacin sobre diversos instrumentos de evalua-

cin que se utilizan en la prctica relacionada con la dis-fagia. Aunque el proyecto ERABI se centra principalmenteen el tratamiento, se consider prudente mencionar losmedios de evaluacin disponibles en este campo, dadaslas controversias (en ocasiones), la variedad de instrumen-tos y la disponibilidad de dichos instrumentos para algu-nos mdicos en ciertas zonas. Cabe esperar que esta li-gera desviacin de la metodologa informe de forma mscompleta al personal de primera lnea sobre la bibliografarelacionada con la disfagia. Se consider que la presenta-

cin de diferentes estrategias de evaluacin podra ser deespecial inters para los mdicos que ejercen en diversosentornos, tanto si pueden permitirse el uso de distintosinstrumentos de evaluacin como si tienen opciones mslimitadas. Por estas razones, se presentan los instrumentosde evaluacin siguientes (sin un orden concreto): vi-

deofluoroscopia de la deglucin de bario modificado(VDBM), evaluacin endoscpica flexible de la deglucin(EEFD), evaluacin a la cabecera del paciente, tincin conazul de Evans modificada (TAEM), pulsioximetra y auscul-tacin cervical, como procedimientos de evaluacin.

Por supuesto, como cabe esperar del proyecto ERABI,tras esta exposicin se presentar la bibliografa sobre eltratamiento de la disfagia despus de una LCA. Aunquemuchos de estos instrumentos se utilizan en la prcticaclnica en los pacientes han sufrido una LCA, ninguno deellos se ha estudiado de forma exhaustiva ni especfica enesta poblacin.

6.1. Exploracin clnica a la cabecera del paciente

Se han descrito varias formas de valoracin de la deglu-cin, clnicas o a la cabecera del paciente, con fines decribado o evaluacin. Algunos de estos mtodos se cen-tran en funciones o tareas especficas, mientras que otrosevalan la capacidad deglutoria mediante una estrategiams integral. Estos mtodos pueden incluir una prueba dedeglucin de agua. Muchos de ellos se han descrito ante-riormente y comparten caractersticas comunes (tabla 5.4).

La exploracin clnica a la cabecera del paciente la

efecta generalmente un logopeda o un profesional conformacin en disfagia. Esta exploracin se realiza normal-mente una vez que el mdico ha repasado los anteceden-tes del paciente (Logemann, 1989). Cabe esperar que losmdicos realicen varias observaciones: cierre labial, tipode respiracin (bucal o nasal), grado de secreciones, con-ciencia del paciente de las secreciones, conciencia delpaciente de la estrategia del mdico y naturaleza del con-tenido de la verbalizacin inicial del paciente (Logemann,1989).

Tabla 6. Aspectos incluidos en varios instrumentos de cribado/evaluacin de la disfagia a la cabecera del paciente

Autor / ao Componentes de algunos instrumentos de cribado/evaluacin de la disfagia

DePippo y cols. (1992)(prueba de cribado de ladisfagia de Burke)

Ictus bilateral/troncoenceflicoAntecedentes de neumonaTos con la alimentacin/90 ml de agua.Incapacidad de terminar la mitad de las comidasTiempo necesario para la alimentacin prolongadoAlimentacin no oral en la actualidad

Smithard y cols. (1996)

(cribado)

Nivel de concienciaControl de la cabeza y el troncoPatrn respiratorioCierre labial

Movimiento del paladarFuncin larngeaArcadasTos voluntariaIncluye una prueba de deglucin de agua


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Autor / ao Componentes de algunos instrumentos de cribado/evaluacin de la disfagia

Daniels y cols. (1997)

(cribado)

Evaluacin de mandbula, labios, lengua y velo del paladarReflejo nauseosoTos o cambio de la voz con la deglucinEntumecimiento/hormigueo facial

DisfonaDisartriaTos voluntariaIncluye una prueba de deglucin de agua

Mann y cols. (2000)(evaluacin)

Exploracin general: conciencia, colaboracin, funcin del lenguaje, apraxiaverbal/oral, articulacinPreparacin oral: control de la saliva, cierre labial, movimiento/fuerza de la lengua,preparacin oral, evaluacin de la respiracinFase oral: reflejo nauseoso, movimiento palatino, tiempo de trnsito oral,desplazamiento del boloFase farngea: control/acumulacin farngea, elevacin larngea, tos refleja/voluntaria, tono de voz

Incluye una prueba de deglucin de agua

Perry (2001)(cribado)

Nivel de concienciaControl del tronco en sedestacinTos voluntaria presenteControl de la salivaControl de la lenguaFacilidad de respiracinTono de vozIncluye una prueba de deglucin de agua

Westergren y cols. (2001)Adaptado por Axelson(cribado de dificultades dealimentacin)

Ingesta: posicin sentada, manipulacin de los alimentos en el plato, transporte de

los alimentos a la bocaDeglucin: apertura o cierre de la boca, manipulacin de los alimentos en la boca

Aunque la evaluacin a la cabecera del paciente esincruenta y fcil de realizar, se ha demostrado que estemtodo predice mal la presencia de aspiracin asinto-mtica. Smith y cols. (2000) comunicaron que la aspira-cin no puede diferenciarse de la penetracin larngeamediante una evaluacin a la cabecera del paciente,resultando en un diagnstico excesivo de aspiracin y,en algunos casos, restricciones alimentarias innecesa-rias.

6.2. Prueba de deglucin de agua

Aunque la prueba de deglucin de aguano se ha estudiadode forma especfica en la LCA, est justificada su inclusinen este captulo. Sin embargo, esta prueba se ha estudiadoampliamente en la poblacin con ictus para determinar suvalidez como parte de una evaluacin clnica de la deglu-cin. Aunque en la prueba original se exiga que el pacientedeglutiera 90 ml de agua, tambin se han utilizado cantida-

des ms pequeas. Los resultados de los estudios en losque se ha evaluado esta tcnica se detallan en la tabla 7.

Tabla 7. Sensibilidad y especificidad de la prueba de deglucin de agua


DePippo y cols.(1992)EEUU

Sin puntuacin

N=44 Se estudi a pacientes consecutivosen una unidad de rehabilitacin de ictusque presentaban sospecha de disfagia. Seles dio una taza con 90 ml de agua y se lespidi que la bebieran sin interrupcin. Seconsider anormal la tos durante un minuto

despus de la prueba o una voz hmeda oronca. Los pacientes tambin se sometierona un estudio de VDBM y se compararon losresultados de las 2 pruebas.

Veintisiete pacientes presentaron una pruebade deglucin de agua (PDA) anormal. En 20se confirm aspiracin a tenor del estudio deVDBM. La PDA de 90 ml identific a 16/20pacientes con aspiracin. Once pacientes

sin indicios de aspiracin en la VDBMtuvieron una PDA anormal. La sensibilidad yla especificidad de la PDA fueron del 76% y59%, respectivamente.


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Garon y cols. (1995)

EEUUSin puntuacin

N=100 Pacientes (50% con ictus) condisfagia confirmada o sospechada queprecisaron un estudio de VDBM como partede la atencin clnica. Se les pidi a todosque bebieran 90 ml de agua de una tazasin parar. La tos y el aclaramiento de lagarganta fueron indicativos de una pruebade deglucin de agua (PDA) anormal.Se compararon los resultados de los dosmtodos.

Hubo 54 pacientes con aspiracin en laVDBM, 24 con PDA anormal, 19 con PDAanormal y aspiracin en la VDBM, 5 falsos

positivos (%) y 35 falsos negativos (%). Seconstat una diferencia significativa entre lospacientes identificados mediante la PDA encomparacin con la VDBM (p


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Wu y cols. (2004)TaiwnSin puntuacin

N=59 Pacientes ambulatorios con ictusy sospecha de disfagia se sometieron a

una prueba de deglucin de 100 ml deagua. Los signos de atragantamiento ouna voz hmeda en el minuto posterior a lafinalizacin de la prueba se consideraronpruebas de una deglucin anormal. Tambinse registr la velocidad de deglucin (


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Tabla 9. Factores de riesgo de disfagia despus de una LCA

- Extensin de la lesin cerebral

- Duracin del coma (Lazarus y Logemann, 1987)

- Puntuacin ms baja en la Escala del coma de

Glasgow al ingreso (GCS 3-5) (Mackay y cols.,1999b)

- Gravedad de los hallazgos en la TAC (Mackay y

cols., 1999a)

- Duracin de la ventilacin mecnica (Mackay y

cols., 1999a)

- Traqueotoma

- Intubacin translarngea (endotraqueal)

- Trastornos cognitivos graves

- Dao fsico de estructuras bucales, farngeas, larn-

geas y esofgicas

- Dificultades sensitivas bucales y farngeas

Las lesiones derivadas de una intubacin translarn-gea o una traqueotoma pueden contribuir a la disfuncindeglutoria en los pacientes con LCA (Morgan y Mackay,1999). Morgan y Mackay (1999) tambin observaron quelos pacientes con LCA grave, disfagia neurgena y tra-queotoma corren un riesgo especialmente alto de aspira-cin. Los efectos negativos pueden minimizarse garanti-zando el uso de una cnula de traqueotoma de tamaoapropiado y evitando el inflado excesivo del manguito(Tolep y cols., 1996). Las vlvulas de habla de Passy-Muir(cierre positivo) manejadas en posicin cerrada puedenmejorar el tono de voz y la produccin del habla (Passy-Muir Clinical Inservice Outline, 2004), al tiempo que mejo-ran la deglucin y reducen la aspiracin (Passy-Muir Clini-cal Inservice Outline, 2004).

6.4. Diagnstico de aspiracin despus de una LCA

Se debe sospechar aspiracin cuando un paciente conuna LCA presente cualquiera de las situaciones siguien-tes: problemas para deglutir, radiografa de trax anmala,tono de voz nasal o retraso en el inicio voluntario del reflejodeglutorio y tos durante o despus de la deglucin (Hor-ner y Massey, 1988). Aunque todos los pacientes con LCAtienen posibilidades de presentar aspiracin, hay ciertosfactores de riesgo identificables que aumentan enorme-mente la probabilidad de aspiracin. El diagnstico puedeconfirmarse o establecerse basndose en un estudio deVDBM positivo, que se describe con ms detalle en laseccin siguiente.

Ciertos factores de riesgo hacen que los pacientescorran un mayor riesgo de aspiracin (vase la tabla 5.10).La gravedad inicial de la lesin cerebral es el factor pre-dictivo ms importante de aspiracin relacionada con dis-fagia. Otros factores que tambin pueden guardar unarelacin estrecha con la gravedad de la lesin son la pre-sencia de una traqueotoma y la necesidad de ventilacinmecnica.

Tabla 10. Factores de riesgo de aspiracin despus de una LCA

- Puntuacin baja en la Escala del coma de Glasgow

(3-5) (Mackay y cols., 1999a)

- Presencia de una traqueotoma

- Funcin cognitiva deficiente- Reflejo nauseoso hipoactivo

- Perodo prolongado de ventilacin mecnica (Mac-

kay y cols., 1999a)

- Sensibilidad farngea reducida

- Afectacin del tronco enceflico

- Dificultad para deglutir las secreciones orales

- Tos/aclaramiento de la garganta o tono de voz h-

medo/gorgoteante tras la deglucin de agua

- Atragantamiento ms de una vez al beber 50 ml de

agua

- Voz y tos dbiles- Tono de voz hmedo o ronco

- Infecciones recurrentes de las vas respiratorias in-

feriores

- Febrcula o leucocitosis

- Signos auscultatorios de congestin del lbulo infe-

rior

- Inmunodepresin

Conclusiones

El riesgo de aspiracin relacionada con disfagia es pro-porcional a la gravedad inicial del traumatismo craneal.

Los antecedentes de traqueotoma o ventilacin mec-

nica tambin pueden asociarse a un mayor riesgo de

aspiracin.

La aspiracin es ms frecuente en los pacientes con

traumatismos craneales ms graves.

6.5 Videofluoroscopia de la deglucin de bario modi-ficado (VDBM)

Cuando se sospecha una aspiracin, algunos autores con-sideran que el estudio de VDBM es la prueba de referen-cia para confirmar el diagnstico (Splaingard y cols.,1988). En un estudio de VDBM se exploran las fases bucaly farngea de la deglucin. Sin embargo, el paciente ha detener suficientes aptitudes cognitivas y fsicas para some-terse a la prueba (Bach y cols., 1989). El sujeto se sientaen una silla diseada para simular la postura prandialideal/ptima. La prueba se realiza con materiales radiopa-cos de diversas consistencias: habitualmente se utilizanlquidos claros y espesos, pudn, pan y galletas impregna-dos de bario. Durante la exploracin radiogrfica se estu-dian diversos aspectos de las fases bucal, larngea y fa-rngea (tabla 5.11). En algunos casos, el estudio de VDBMse sigue de una radiografa de trax para documentar lapresencia de bario, que podra haberse aspirado hacia elrbol traqueobronquial.


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Se considera que los pacientes que aspiran ms del10% del bolo de prueba o que tienen problemas gravesde motilidad bucal o farngea en el estudio de VDBM co-rren un riesgo elevado de neumona (Milazzo y cols., 1989;Logemann, 1983). En muchos casos es difcil evaluar deforma prctica si se ha aspirado el 10% o ms del bolo de

prueba, en especial, porque las imgenes se observan endos dimensiones. No obstante, el grado de aspiracin ob-servado en el estudio de VDBM es un determinante esen-cial del tratamiento del paciente. La prediccin de si unpaciente contraer una neumona postaspiracin depende,hasta cierto punto, de otros factores como el estado inmu-nitario o el estado general del paciente con LCA.

La evaluacin con VDBM no solo determina la presen-cia y la magnitud de la aspiracin, sino que tambin puederevelar el mecanismo del trastorno de la deglucin. La as-piracin casi siempre se debe a un trastorno funcional enla fase farngea de la deglucin relacionada con un cierrelarngeo reducido o una parlisis farngea. Se recomienda

un estudio de VDBM cuando el paciente experimenta pro-blemas evidentes para mantener una hidratacin/nutricinadecuada, cuando se expresa preocupacin en relacincon atragantamientos frecuentes al comer o en caso deinfecciones respiratorias recurrentes. Tambin deben con-siderarse otros factores, como funcin cognitiva, depre-sin, inmunodepresin y neumopata subyacente.

Tabla 11. Evaluacin radiolgica durante una VDBM (Bach y cols., 1989)

Fase oral

Labios Cierre

Lengua Movimiento anterior y posterior en consonancia; movimiento ycoordinacin durante el transporte y manipulacin del bolo

Paladar blando Evaluacin y retraccin en consonancia

Mandbula Movimiento

Boca Restos de comida en las mejillas

Fase farngea

Deglucin Retraso, ausencia

Peristaltismo o formacin de bandas farngeas Residuos en valculas o senos piriformes, regurgitacin nasofarngea

Fase larngea

Elevacin de la laringe

Penetracin en el vestbulo larngeoAspiracin

Tos Presencia, retraso, eficacia/productividad

Funcin de las cuerdas vocales

Radiografa de trax despus de la exploracin

Cambios crnicos

Presencia de bario en valculas, senos piriformes, rbol traqueobronquial y pulmones

An no se han determinado empricamente unos crite-rios definitivos para determinar la indicacin de un estudiode VDBM. Cuando est indicado un estudio de VDBM y elresultado sea positivo, puede ser adecuado repetirlo alcabo de 1-3 meses, en caso de persistir los problemas dedeglucin.

Conclusiones

Los estudios de VDBM (o DBM) pueden emplearse para

facilitar el manejo de la disfagia y la identificacin de

aspiracin en la poblacin con LCA.

Los estudios de VDBM constituyen un instrumento

til en la evaluacin de la disfagia y la aspiracin.

6.6. Evaluacin endoscpica flexible de la deglucin(EEFD) con el ictus como modelo de asistencia

Aunque algunos autores consideran que los estudios deVDBM (o DBM) son la prueba de referencia para la detec-

cin de aspiracin, en la actualidad se utilizan otras tcni-cas de evaluacin clnica, diseadas para ser menos inva-sivas, ms baratas y ms fciles de aplicar. La exploracinendoscpica flexible de la deglucin (EEFD), tambin de-nominada evaluacin endoscpica con fibra ptica de ladeglucin, se reconoce como un instrumento objetivo paraevaluar la funcin deglutoria y la aspiracin. La EEFD esun procedimiento que permite la inspeccin directa de lafuncin deglutoria. Consiste en introducir un tubo de fibraptica muy delgado y flexible por la nariz para obtener unavisin directa de la garganta durante la deglucin. LaEEFD permite una evaluacin completa de la funcin de-glutoria a medida que los alimentos pasan de la boca a lagarganta. Es capaz de identificar las anomalas funciona-les que pueden producirse y se utiliza en deglucionesprcticas con el fin de ayudar a determinar la posicin yla textura de los alimentos ms seguras para optimizar elestado nutricional y eliminar el riesgo de aspiracin y dedeglucin insegura. Adems de evaluar los componentes


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motores de la deglucin, la EEFD tambin puede incluiruna evaluacin sensitiva en la que se aplica un pulso deaire en la mucosa inervada por el nervio larngeo superior.Este tipo de evaluacin se denomina exploracin endos-cpica flexible de la deglucin con pruebas sensitivas(EEFDPS). Se demostr que la EEFDPS es una tcnica

segura cuando se utiliz para evaluar la funcin deglutoriade 500 pacientes consecutivos. Solo se produjeron trescasos de epistaxis y ninguno de compromiso de las vasrespiratorias. En general, el procedimiento fue, en el peorde los casos, algo incmodo (Aviv y cols., 2000).

Estudios especficos

Tabla 12. Estudios de evaluacin de la EEFD en pacientes con ictus

Autor / ao Mtodos Resultados

Aviv (2000)EEUUCohorte

Sin puntuacin

N=78 Se asign a pacientes ambulatoriosderivados para una evaluacin de la disfagiaa un grupo de VDBM para orientar eltratamiento de la deglucin, mientras que61 se sometieron a una EEFD con pruebassensitivas. Se compar la incidencia deneumona durante un ao entre los grupos.Los pacientes recibieron sondas dealimentacin y tratamiento con un logopedabasndose en los resultados obtenidos enlas pruebas de VDBM/EEFD.

No se apreciaron diferencias en la incidenciade neumona entre los grupos. Al final delao, 14 (18,4%) pacientes cuyo tratamientose haba basado en la DBM contrajeron unaneumona, en comparacin con 6 (12%)pacientes del grupo de EEFD (p


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cols. (2005) indicaron que no hubo asociacin significativaentre la reduccin de la saturacin de oxgeno y la aspira-cin, identificadas simultneamente mediante VDBM, en60 pacientes con disfagia por ictus y cncer nasofarngeo,mientras que Collins y Bakheit (1997) sealaron que lapulsioximetra fue til para detectar una proporcin ele-

vada de pacientes con ictus que presentaron aspiracinen la VDBM.

La edad tambin podra ser un factor para predecir lasaturacin de oxgeno. Rowat y cols. (2000) comunicaronque la saturacin de oxgeno basal que se consider se-gura para la alimentacin oral fue significativamentemenor en un grupo de pacientes con ictus que la deter-minada en pacientes ancianos hospitalizados y en sujetos

sanos y jvenes (95,7% frente al 96,7% frente al 97,9%,p


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Autor / ao Mtodos Resultados

Wang y cols. (2005)TaiwnSin puntuacin

N=60 Pacientes (27con ictus) sesometieron a una evaluacin de la

saturacin de oxgeno y de VDBM. Lasaturacin de oxgeno se monitorizdurante 5 minutos antes y 5 minutosdespus de la evaluacin de VDBM.

Veintitrs de los 60 sujetos incluidos en el ensayopresentaron aspiracin en el estudio de VDBM.De ellos, 9 experimentaron una desaturacinde oxgeno significativa (una reduccin >3%se consider significativa). De los 37 que no

presentaron aspiracin en la VDBM, 15 tuvieronun episodio de desaturacin de oxgeno. Lasensibilidad y la especificidad fueron del 39,1% y59,4%, respectivamente. Los valores predictivospositivo y negativo fueron del 37,5% y 61,1%,respectivamente. La razn de posibilidadespositiva fue de 0,96.

Conclusin

Hay datos cientficos limitados que respaldan el uso

de la pulsioximetra para detectar aspiracin en los pa-

cientes que han sufrido un ictus.

La pulsioximetra no parece ser una prueba tan

sensible como la VDBM para determinar la aspiracin

despus de un ictus. Se necesitan ms

investigaciones en las poblaciones con ictus y LCA.

6.8. Evaluacin de la deglucin con tincin azul

La evaluacin de la deglucin con tincin azul se utilizadesde comienzos del decenio de 1970 en pacientes conuna traqueotoma; sin embargo, la exactitud de estaprueba empez a ponerse en duda en los aos ochenta(ONeil-Pirozzi y cols., 2003). En los pacientes traqueoto-mizados, esta evaluacin consiste en poner un tinte azulen la lengua o, en el caso de la prueba de tincin azulmodificada, mezclado con agua o alimentos semislidos.Si aparece tincin azul en el tubo de traqueotoma o a sualrededor, o a intervalos definidos durante la succin, esposible que el paciente haya presentado aspiracin. Estaprueba suele ser relativamente fcil de aplicar, es baratay puede realizarse a la cabecera del paciente; sin em-bargo, las investigaciones han demostrado que puedetener una tasa de falsos negativos del 50% en la deteccinde material aspirado (Donzelli y cols., 2001; Brady y cols.,1999; Belafsky y cols., 2003). Belafsky y cols. (2003), enun estudio de 30 pacientes con traqueotoma, llegaron ala conclusin de que la prueba de TAEM es beneficiosaen los pacientes que tienen una cnula de traqueotoma(sensibilidad del 82%) y, sobre todo, en los que recibenventilacin mecnica (sensibilidad del 100%).

Brady y cols. (1999) observaron en un estudio sobrela eficacia de la prueba de tincin con azul de Evansmodificada (TAEM) y la videofluoroscopia de la deglucin(VDBM) que la TAEM no pudo detectarcantidades mni-masde aspiracin en pacientes con una traqueotoma.

Por otro lado, cuando los pacientes aspiraron algo msque cantidades mnimas, la TAEM fue capaz de detec-tar la aspiracin. Brady y cols. (1999) recomendaron rea-lizar una VDBM despus de la TAEM para descartar laposibilidad de aspiracin mnima. Aunque esta prueba se

utiliza en la prctica en los pacientes que sufren una LCA,no se identificaron estudios sobre su eficacia en esta po-blacin. Donzelli y cols. (2001) y ONeil-Pirozzi y cols.(2003) comunicaron resultados similares. Los resultadosde Donezelli y cols. (2001) indican que la prueba deTAEM no pudo detectar aspiracin en cantidades mni-mas, lo que confirma la tasa de falsos negativos del 50%.ONeil-Pirozzi y cols. (2003) comprobaron que la pruebade tincin azul no pudo identificar correctamente la aspi-racin en el 20% de los pacientes con traqueotoma delestudio ni en el 38% de aquellos con traqueotoma que nomostraron aspiracin.

La prueba de TAEM podra ser mejor para detectar la

aspiracin de cantidades que no sean mnimas.

Se recomienda precaucin cuando se utilice la

prueba de TAEM para determinar la aspiracin en

personas con una traqueotoma.

6.9. Otros mtodos con el ictus como modelo de asis-tencia

El control del pH traqueal tambin se ha utilizado experi-mentalmente para detectar un descenso del pH, lo quepuede indicar aspiracin. Clayton y cols. (2006) comuni-caron que, en 9 de 32 pacientes analizados, se observuna disminucin del pH traqueal tras la ingestin de ali-mentos cidos. El pH traqueal se control mediante unsensor, que se introdujo en la trquea a travs de la mem-brana cricotiroidea. Todos los pacientes fueron estudiadostras la ingestin de alimentos que se haban consideradoseguros a tenor de un estudio de VDBM.

Se han utilizado otras formas de evaluacin clnicapara detectar la presencia de aspiracin. Ryu y cols.(2004) han evaluado recientemente un anlisis de la vozpara predecir clnicamente la penetracin larngea en 93pacientes (el 46% de los cuales haba sufrido un ictus),empleando la VDBM como mtodo diagnstico de referen-

cia. De los cinco parmetros vocales analizados (frecuen-cia fundamental media, perturbacin media relativa, por-centaje de vibraciones, cociente ruido: armnicos e ndicede turbulencias de la voz), la perturbacin media relativafue la que predijo la aspiracin con mayor precisin.


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6.9.1 Auscultacin cervical

La auscultacin cervical se realiza generalmente con unestetoscopio u otro dispositivo de escucha (Leslie y cols.,2007; Youmans y Stierwalt, 2005; Borr y cols., 2007). Secree que esta prueba puede aportar informacin adicionalsobre la deglucin farngea en todos los pacientes sin utili-

zar mtodos molestos y sin costes adicionales (Youmans yStierwalt, 2005; Borr y cols., 2007). En un estudio realizadopor Zenner y cols. (1995) se compararon los resultados dela VDBM y la auscultacin cervical en pacientes tratadospor disfagia. Aunque los autores del estudio describieroncoincidencia entre las dos pruebas en los componentes defase oral, fase farngea y control de la alimentacin, la VDBMpareci ser algo ms sensible para identificar a los pacien-tes con aspiracin. Aunque Zenner y cols. (1996) constata-ron que la prueba es relativamente sensible, se recomiendaprecaucin cuando se utilice la auscultacin cervical de-bido a la falta de datos que respalden su uso (Leslie y cols.,2007). En un estudio realizado por Stroud y cols. (2002), losevaluadores pudieron identificar muy fcilmente a los pa-cientes con aspiracin, pero la evaluacin de los pacientessin aspiracin plante ciertas dificultades, lo que depar unnmero significativo de falsos positivos. Debido a la contro-versia acerca de la eficacia de la auscultacin cervical, serecomiendan nuevos estudios. Adems, una revisin de labibliografa no identific estudios en los que se evaluaraespecficamente la eficacia de esta prueba en sujetos diag-nosticados de disfagia despus de una LCA.

7. MANEJO DE LA DISFAGIA CONEL ICTUS COMO MODELO DEASISTENCIA

7.1. Estrategias para el manejo de la disfagia en lospacientes con ictus

La Heart and Stroke Foundation of Ontario ha elaboradounas directrices sobre la disfagia en pacientes con ictusque son potencialmente aplicables a los pacientes conLCA que han sido diagnosticados de disfagia.

Sealan que un plan de asistencia bien coordinadopuede reducir al mnimo la aparicin de complicacionesde la disfagia, acortar la estancia en centros de cuidados

agudos y acelerar el acceso a centros especializados de

rehabilitacin. El tratamiento de la disfagia tiene los si-

guientes objetivos:

- Satisfacer las necesidades de nutricin e hidratacinde los pacientes que han sufrido un ictus

- Prevenir las complicaciones relacionadas con la aspi-racin

- Mantener y mejorar la funcin deglutoria en el mayorgrado posible

Las estrategias teraputicas de la disfagia

comprenden las siguientes:

- Modificacin de las texturas de slidos y lquidos paraaumentar la seguridad de la ingesta oral

- Uso de prcticas de alimentacin de bajo riesgo yestrategias compensadoras para evitar complicacio-

nes como aspiracin y atragantamiento

- Control de la ingesta oral para prevenir la deshidratacin- Administracin de suplementos para mantener una

hidratacin adecuada

- Uso de alimentacin enteral en las personas que nopuedan deglutir

- Aplicacin de una terapia de deglucin para corregiralteraciones especficas de la deglucin fisiolgica"

Las directrices sobre el tratamiento de la disfagia dela Heart and Stroke Foundation (2002) hacen hincapi enque un logopeda debe controlar peridicamente a los pa-cientes con disfagia identificada para garantizar que seemplean las estrategias teraputicas adecuadas y que seencuentran disponibles para el paciente (Heart and StrokeFoundation of Ontario, 2002).

7.2. Directrices de buena prctica para el tratamientode la disfagia

Las directrices de buena prctica para el tratamiento de ladisfagia fueron elaboradas por un comit de consenso dela Heart and Stroke Foundation of Ontario. Aunque estasdirectrices se elaboraron para el ictus, son aplicables a larehabilitacin de las LCA. Estas directrices se resumen enla tabla 5.14. Todava no han elaborado directrices simila-res para la rehabilitacin de los pacientes con LCA.

Tabla 14. Directrices de buena prctica para el tratamiento de ladisfagia despus de un ictus (HSFO 2002)

- Dieta absoluta hasta que se determine el estadode la deglucin.

- Higiene bucal peridica, con un mnimo de agua,para limitar la acumulacin de bacterias.

- Evaluacin del estado de la deglucin cuando elpaciente est despierto y alerta por un miembrodel equipo con formacin.

- Cribado de factores de riesgo y nutricin deficientepor un miembro del equipo con formacin.

- Evaluacin de la deglucin por el logopeda para: evaluar la capacidad deglutoria. determinar las complicaciones de la deglucin.

identificar factores relacionados que pudieranestar comprometiendo la deglucin y la nutricin. recomendar un programa de tratamiento indivi-

dualizado adecuado con inclusin de una dietaapropiada.

vigilar el estado de hidratacin. cuando proceda, ayuda durante la alimentacin

o supervisin de las comidas por profesionalescon formacin en estrategias de alimentacin debajo riesgo.

evaluar el estado de nutricin e hidratacin y lasnecesidades de los pacientes que no superenel cribado; reevaluaciones peridicas.

educacin del paciente y su familia con segui-miento tras el alta. considerar los deseos y valores del paciente y su

familia sobre la nutricin oral y no oral; facilitarinformacin para permitir decisiones informadas.


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Conclusiones basadas en las directrices de buena prc-

tica para el tratamiento de la disfagia derivadas de las

directrices sobre el ictus (que se consideran aplicables

a la poblacin con LCA).

Existe la opinin de consenso de que los pacientes agu-

dos han de estar a dieta absoluta hasta se haya deter-

minado su capacidad deglutoria.Existe la opinin de consenso de que un profesio-

nal con formacin debe evaluar a todos los pacientes

en fase aguda para detectar dificultades de deglucin

en cuanto sea posible.

Existe la opinin de consenso de que un logopeda

debe evaluar a todos los pacientes que presenten pro-

blemas de deglucin e identificar el tratamiento ade-

cuado.

Existe la opinin de consenso de que una persona

con formacin en estrategias de alimentacin de bajo

riesgo ha de prestar asistencia con la alimentacin o

supervisin a los pacientes cuando sea necesario.

Existe la opinin de consenso de que un dietista

debe evaluar el estado de nutricin e hidratacin de los

pacientes que presenten problemas de deglucin.

A tenor de la bibliografa sobre el ictus, todos los

pacientes deben permanecer en dieta absoluta hasta

que un evaluador experto haya valorado la capacidad

deglutoria. Tras una evaluacin de cribado negativa,

todos los pacientes deben ser evaluados por un

logopeda y ha de iniciarse un plan de tratamiento

adecuado. La alimentacin debe encargarse a una

persona con formacin en estrategias de

alimentacin de bajo riesgo cuando proceda.

7.3. Estrategias de alimentacin de bajo riesgo

Las directrices sobre disfagia de la Heart and Stroke Foun-dation (2002) para los pacientes con ictus indican que lospacientes con disfagia que son alimentados por otra per-sona tienen un riesgo 20 veces mayor de contraer unaneumona que los que se alimentan por s mismos (Lang-more y cols., 1998). Hay que sealar que, cuando lospacientes con disfagia no puedan alimentarse de manera

independiente, debe guiarse la mano del paciente mante-nindola a la altura de los ojos. Cuando se requiera asis-tencia completa para la alimentacin, deber prestarsecon estrategias de alimentacin de bajo riesgo (vase latabla 5.15).

Tabla 15. Estrategias de alimentacin de bajo riesgo en los pacientescon ictus y disfagia

- Capacidad de la persona que da de comer paratratar situaciones de emergencia, como el atragan-tamiento.

- Entorno tranquilo durante la alimentacin con un m-

nimo de distracciones.- Posicin adecuada del paciente: erguido, cabeza

en la lnea media y cuello ligeramente flexionado.- Higiene bucal adecuada.

- Alimentacin a la altura de los ojos.- Utilizacin de cucharas de postre metlicas (ni cu-

charas soperas ni de plstico).- Alimentacin lenta.- Uso de una taza de boca ancha o de una pajita para

reducir la extensin del cuello.- Comprobacin de que ha finalizado la deglucin

antes de ofrecer nuevos alimentos durante las comi-das.

- Posicin correcta y observacin del paciente paradetectar cualquier problema de deglucin durante almenos 30 minutos despus de cada comida

- Vigilancia estrecha de la ingesta oral del paciente.

Conclusiones sobre las estrategias de alimentacin en

la disfagia

Hay datos cientficos de nivel 4 de que los pacientes que

hayan sufrido un ictus y tengan disfagia deben alimen-

tarse por s mismos para reducir el riesgo de aspiracin.

No hay estudios especficos en la poblacin con LCA.

En relacin con los pacientes con ictus que necesi-

tan ayuda para alimentarse, existe la opinin de con-

senso de que han de aplicarse estrategias de alimenta-

cin de bajo riesgo por personal cualificado. No se han

hecho declaraciones de consenso de este tipo especfi-

cas para las LCA.

A tenor de la bibliografa sobre ictus, las personas

con disfagia deben alimentarse por s mismas

siempre que sea posible. Cuando esto no sea

posible, han de utilizarse estrategias de alimentacin

de bajo riesgo.

8. TRATAMIENTO DE LA DISFAGIAEN LOS PACIENTES CON LCA

El tratamiento cuidadoso de la disfagia es esencial para larehabilitacin satisfactoria de los pacientes con lesionescerebrales agudas (Hoppers y Holm, 1999). Ward y Mor-gan (2001a) describieron el uso de tres tipos diferentes deprogramas de rehabilitacin para los pacientes con disfa-gia despus de un traumatismo craneal, basndose en lasituacin de la funcin deglutoria en el momento del in-greso (Winstein, 1983). El programa no relacionado con laalimentacin se dise como un programa de estimulacinpara los pacientes de muy bajo nivel, con el fin de prepa-rarlos para la alimentacin posterior (Winstein, 1983). Esteprograma incluye tcnicas de desensibilizacin, como ca-ricias y aplicacin de presin o estiramientos, para facilitaruna deglucin, una succin y unas respuestas intrabuca-les normales (Winstein, 1983). El segundo programa, el

programa de facilitacin y alimentacin, utiliza pequeascantidades de alimentos en pur para ayudar a lograrunos patrones de alimentacin normales (Winstein 1983).El tercer programa se conoce como programa de alimen-tacin progresiva y utiliza tcnicas especializadas para


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ayudar al paciente a desarrollar resistencia deglutoria me-diante un aumento sistemtico de la cantidad de ingestaoral (Winstein, 1983). Este programa de alimentacin pro-gresiva se mantuvo hasta que el paciente fue capaz deingerir una comida completa en treinta minutos sin dificul-tades (Winstein, 1983).

En cuanto a los pacientes que se sienten seguros conalguna forma de ingesta oral, Ward y Morgan (2001b) se-alan que las estrategias teraputicas empleadas en eltratamiento de la disfagia pueden dividirse en dos catego-ras: a) tcnicas de tratamiento compensadory b) tcnicasde terapia (Logemann, 1999).

Las tcnicas de tratamiento compensadorno son untratamiento directo del trastorno de la deglucin. Su obje-tivo es reducir o eliminar los sntomas disfgicos y el riesgode aspiracin modificando el modo en que se produce ladeglucin (Logemann, 1999; Logemann, 1991). Los tiposde estrategias compensadoras comprenden: a) ajuste

postural de la cabeza, el cuello y el tronco para modificarlas dimensiones de la faringe y mejorar el recorrido delbolo; b) tcnicas de estimulacin sensitiva para mejorar lainformacin sensitiva antes o durante la deglucin; c) alte-raciones de la consistencia y viscosidad de los alimentos;d) modificacin de la cantidad y la velocidad de presen-tacin de slidos/lquidos; e) uso de prtesis intrabucales(Logemann, 1999).

Por el contrario, las tcnicas de terapia se han dise-ado para modificar la fisiologa de la deglucin (Loge-mann, 1999). Comprenden tareas relacionadas con la am-plitud del movimiento y el manejo del bolo para mejorar el

control neuromuscular, pero sin llegar a deglutir. Incluyenadems maniobras de deglucin que actan sobre aspec-tos concretos de la fase farngea de la deglucin. Se se-al que en esta categora se incluyen tcnicas de trata-miento mdico y quirrgico (Logemann, 1999), aunqueestas intervenciones solo se introdujeron cuando los inten-tos con tcnicas ms tradicionales de tratamiento conduc-tual resultaron infructuosos.

Ward y Morgan (2001 b) han indicado que la eficaciade la inmensa mayora de los tratamientos para los trastor-nos de la deglucin no se ha estudiado en la poblacinque se encuentra en rehabilitacin tras una LCA. Sin em-bargo, muchas tcnicas mencionadas anteriormente sehan estudiado en otras poblaciones de adultos con disfa-gia bucofarngea neurgena.

9. TRATAMIENTO DE LA DISFAGIADESPUS DE UNA LCA

Hay que sealar que se han identificado varios tratamien-tos para tratar la disfagia. Entre ellos figuran: ejercicios deaduccin de las cuerdas vocales, ejercicios de la amplitud

del movimiento para labios, lengua y mandbula y ejerci-cios de masticacin (Logemann, 1993);sin embargo, mu-chos de estos ejercicios, aunque se han evaluado en lapoblacin con ictus o en otras poblaciones, no se hanestudiado especficamente en la poblacin con LCA.

9.1. Ejercicios motores orales (EMO)

Los ejercicios introducidos en los pacientes que presentanun trastorno de la deglucin comprenden distintos ejerci-cios motores orales, como los centrados en la amplitud delmovimiento para la lengua y las estructuras farngeas (Lo-gemann, 1998; pg. 206-210). Estos ejercicios se disea-ron para mejorar la fuerza, el movimiento, la conciencia yla coordinacin muscular durante la deglucin (Kramer ycols., 2007).

Para ayudar a mejorar el trnsito oral, pueden reali-zarse ejercicios que faciliten la elevacin y lateralizacinde la lengua. En estos casos, puede pedirse al pacienteque realice ejercicios linguales muy especficos con el finde mejorar el habla y la deglucin (Logemann, 1998).Tambin se le puede pedir que participe en ejercicios deresistencia de la lengua (empujar la lengua contra un de-presor lingual o un palo de helado durante 1 segundo) y

ejercicios de control del bolo (para permitir que el pacienteaprenda a controlar o manipular los alimentos introducidosen la boca) (Logemann, 1998).

9.1.1. Ejercicios en la amplitud del movimiento para

las estructuras farngeas. Entrada de las vas

respiratorias:

Se pide al sujeto que se siente y que haga presin haciaabajo mientras aguanta la respiracin. Este ejercicio no serecomienda en los pacientes que no tengan la presinarterial controlada (Logemann, 1998). Se recomienda rea-lizar este ejercicio de 5 a 10 veces al da durante 5 minu-

tos.

9.1.2. Ejercicios de aduccin de las cuerdas vocales:

A fin de mejorar el tono de voz y reducir el riesgo de as-piracin, se pide al paciente que haga presin haciaabajo, con una mano apoyada en una silla, al tiempo queemite una voz clara. Este ejercicio se realiza 5 veces. Acontinuacin, se le pide que diga ah 5 veces. Tambinse recomienda repetir estos ejercicios 3 veces de formasucesiva, de 5 a 10 veces al da durante 5 minutos. Si nose produce una mejora significativa de la deglucin al

cabo de una semana, se puede pedir al paciente que in-tente levantar el asiento de una silla, mientras est sentadoen ella, y que prolongue la fonacin (Logemann, 1998).Este ejercicio se recomienda en las personas cuyas cuer-das vocales no logran cerrarse por completo (Kramer ycols., 2007).

9.2. Ejercicio de Shaker

Para realizar el ejercicio de Shaker, se pide al pacienteque se tumbe en el suelo o en la cama y que eleve lacabeza lo suficiente para verse los dedos de los pies. Estaposicin se mantiene durante un minuto y, a continuacin,el paciente descansa durante otro minuto. El ejercicio serepite tres veces. Despus de esta secuencia, el pacienteeleva la cabeza, se mira los dedos de los pies y baja lacabeza. Esta secuencia de elevar y bajar la cabeza se


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repite 30 veces. Se recomienda realizar el ejercicio deShaker 3 veces al da durante un perodo de 6 semanas.Este ejercicio ha tenido cierto xito para mejorar el movi-miento hiolarngeo; sin embargo, no se ha estudiado espe-cficamente en la poblacin con LCA (Logemann, 2008;Shaker y cols., 1997; Shaker y cols., 2002).

En un estudio realizado por Shaker y cols. (1997) seasign a una serie de adultos sanos de la misma edad auno de dos grupos: grupo de ejercicio de Shaker y gruposimulado (controles). A todos se les pidi que deglutieran5 ml de bario lquido. Los resultados indican que, en lospacientes del grupo de ejercicio de Shaker (n=19), laapertura del esfnter esofgico superior (EES) aument de8,7 a 9,8 mm despus de la intervencin.

9.3. Maniobras de deglucin

Durante la fase aguda de la recuperacin, los pacientespueden experimentar ms dificultades deglutorias que du-rante la rehabilitacin posterior. Si no se abordan y no setratan las dificultades deglutorias durante la fase aguda,pueden producirse problemas de cumplimiento de las die-tas recomendadas para la seguridad de los pacientes eincluso posibles contratiempos, como una neumona poraspiracin. Estas infecciones pueden obstaculizar la capa-cidad del paciente de participar plenamente en la rehabi-litacin formal. Las dificultades para deglutir despus deuna LCA se producen a menudo por comer demasiadodeprisa o tomar bocados grandes, o como consecuencia

de un deterioro cognitivo y de una disminucin de la sen-sibilidad a la deglucin (Logemann, 1998). Para abordarlas dificultades deglutorias se han desarrollado 4 manio-bras concretas, de modo que cada una aborda una pre-sentacin especfica de la disfagia. Para que los pacientestengan xito con cada una de estas maniobras, deben sercapaces de seguir instrucciones, estar atentos y poderhacer el esfuerzo fsico necesario para la realizacin co-rrecta de las maniobras (Karamer y cols., 2007).

9.3.1. Deglucin supragltica

Esta maniobra se dise para cerrar las vas respiratorias

a la altura de las cuerdas vocales verdaderas antes ydurante la deglucin (Logemann, 1998; Logemann ycols., 1997). En esta maniobra se pide a los pacientes queaguanten la respiracin mientras degluten y, a continua-cin, que tosan inmediatamente despus de la deglucin.Esta maniobra estimula el cierre de las cuerdas vocalesverdaderas en un intento de corregir un cierre reducido oretardado de las cuerdas vocales o una deglucin farn-gea tarda. La parte de tos de esta maniobra tiene el ob-jetivo de expulsar los objetos o residuos atrapados en elvestbulo larngeo.

9.3.2. Deglucin supersupragltica

Durante esta maniobra, se pide a los pacientes que reali-cen una inspiracin y aguanten la respiracin mientras pre-sionan hacia abajo, que deglutan mientras aguantan esta

respiracin y presionan hacia abajo y que tosan inmedia-tamente despus de la deglucin (Logemann y cols.,1997). La finalidad de este procedimiento es cerrar la en-trada a las vas respiratorias antes y durante la deglucin(Logemann, 1998). La maniobra de deglucin supraglticase utiliza para corregir el cierre reducido de la entrada a

las vas respiratorias (Perlman y Schulze-Delrieu, 1997).

9.3.3. Deglucin forzada

Esta tcnica se dise para aumentar el movimiento pos-terior de la base de la lengua (Kramer y cols., 2007).Mientras el paciente deglute, se le pide que haga fuerzacon todos los msculos (de la garganta y el cuello) queutiliza para deglutir. Esta maniobra se ha diseado paracorregir el movimiento posterior reducido de la base de lalengua.

9.3.4. Maniobra de MendelsohnEl objetivo de esta maniobra consiste en corregir el movi-miento larngeo reducido y la descoordinacin de la deglu-cin (Perlman y Schulze-Delrieu, 1997). Se logran mejorasde la funcin deglutoria mediante un aumento del gradoy la duracin de la elevacin larngea, lo que aumenta la

duracin y la anchura de la apertura cricofarngea(Loge-mann, 1998). Normalmente, se pide a los pacientes quetraguen, pero que, a medida que lo hagan, mantenganelevada la nuez de Adn durante 2-3 segundos y luegoque completen la deglucin. Puede recomendarse realizareste ejercicio varias veces al da.

9.4. Protocolo de agua libre de Frazier

A fin de aumentar el consumo de lquidos y reducir elriesgo de deshidratacin, el protocolo de agua de Frazierpermite administrar agua corriente entre las comidas a lospacientes que estn recibiendo lquidos espesados. Estaprctica (y el protocolo posterior) surgi a partir de lasquejas de los pacientes de que los lquidos espesados nocalmaban la sed igual que el agua corriente. El agua co-rriente, en combinacin con los lquidos espesados reco-mendados, ayuda a que algunos pacientes satisfagan

mejor sus necesidades diarias de hidratacin. A los pa-cientes que estn a dieta absoluta se les suele permitirbeber agua (despus de la correspondiente valoracin) ya los que mejoran con diversos cambios posturales se lespide que empleen estas maniobras posturales cuandobeban agua. El protocolo de agua libre de Frazier indicaque como norma general, todo paciente a dieta absolutao que siga una dieta para la disfagia puede beber agua(Panther, 2005).

9.5. Estimulacin termotctil

La estimulacin trmica o termotctil se desarroll paraestimular el reflejo deglutorio de los pacientes que presen-tan deterioro neurolgico (Lazzara y cols., 1986). En elprocedimiento de estimulacin termotctil se pide al pa-


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ciente que abra la boca y se aplica un espejo larngeo froen la base de los pilares del paladar. El espejo se man-tiene en contacto con el pilar y se frota arriba y abajo cincoveces. En los pacientes que hayan sufrido un contactotraumtico, el procedimiento se har en el lado normal(no daado) de la boca (Logemann, 1998; pg. 212). La

deglucin farngea no se desencadena en el momento dela estimulacin, sino que su finalidad es aumentar la sen-sibilidad para la deglucin en el sistema nervioso central.Se espera que, cuando el paciente intente deglutir, la de-glucin farngea se desencadene ms rpidamente (Loge-mann, 1998).

En un estudio se asign a 22 pacientes que habansido diagnosticados de disfagia despus de un ictus a ungrupo no tratado o a un grupo tratado. Se pidi a los delgrupo no tratado que tragaran 10 bolos semislidos con-secutivos, mientras que a los del grupo tratado se lesaplic un espejo larngeo enfriado en los pilares anteriores

del paladar antes de que tragaran (Rosenbek y cols.,1996). Se frot el espejo tres veces en los lados derechoe izquierdo de los pilares y, a continuacin, se invirti elprocedimiento. Se intent mantener el espejo lo ms froposible. Tras la estimulacin, se pidi a los pacientes quetragaran un bolo. Los resultados indicaron que la duracinde la transicin entre fases y la duracin total de la deglu-cin se redujeron tras la estimulacin trmica. Estos resul-tados sealan que la estimulacin trmica con una sondafra puede modificar la duracin de la deglucin (Rosenbeky cols., 1996). Aunque este mtodo parece ser eficaz,aparentemente no se ha investigado su eficacia en la po-

blacin con LCA. Se recomienda realizar ms estudios.

9.6. Tcnicas posturales

El movimiento del paciente, cambiando la posicin de lacabeza, el cuello o el tronco, puede ayudar a modificar ladireccin del bolo, con lo que se reduce el riesgo de as-piracin. Hay cinco posturas, barbilla alta, barbilla baja,giro de la cabeza (a izquierda o derecha), inclinacin decabeza (a izquierda o derecha) y decbito, que han resul-tado bastante eficaces para mejorar la funcin deglutoria(Logemann, 2008).1) Postura con la barbilla baja:

a) til para los pacientes que tienen problemas deretraccin de la base de la lengua.

b) El mecanismo del cambio ensancha las valculas,lo que permite que estas retengan el bolo en casode retraso farngeo.

2) Postura con la barbilla alta:

a) til para los pacientes que tienen problemas bu-cales de propulsin de la lengua.

b) Ayuda a obtener una presin lingual suficientepara impulsar los alimentos slidos o lquidosdesde la boca hacia la faringe.

3) Giro de la cabeza:a) Consiste en rotar la cabeza hacia el lado afectado.b) A continuacin, el bolo se transporta por el lado

seguro sano.

4) Inclinacin de la cabeza:a) La cabeza se inclina hacia el lado ms fuerte para

favorecer el flujo de slidos y lquidos por eselado.

5) Decbito:a) Eficaz en los pacientes con contraccin de la

pared farngea posterior o elevacin larngea redu-cida con residuos resultantes y aspiracin consi-guiente tras la deglucin.

b) Se evita que los residuos o los alimentos o lquidosacumulados en la faringe caigan en las vas respi-ratorias cuando la gravedad empuja el bolo haciala pared farngea posterior; de este modo, el bolopasar con ms facilidad al esfago (Drake ycols., 1997; Rasley y cols., 1993).

Puede suponer un verdadero reto lograr que los pa-cientes con dficit cognitivos notables despus de la lesinpractiquen cualquiera de estas tcnicas. Se ha propuesto

que los pacientes con dficit orales y farngeos permanez-can erguidos durante 30 minutos despus de las comidas

para reducir el riesgo de aspiracin, que tomen bocados y

sorbos controlados, que alternen slidos y lquidos, que se

les indique que realicen mltiples degluciones y que se les

entrene para que limpien o eliminen los alimentos que se

acumulen en la boca(Kramer y cols., 2007).

9.7. Modificaciones de la alimentacin

Hasta la fecha, no se ha desarrollado una dieta tpicapara la disfagia (Logemann, 1989). La consistencia de los

alimentos debe elegirse segn la naturaleza concreta delproblema. Tambin hay que sealar que las restriccionesde la dieta y de alimentos de consistencias especficasdeben ser la ltima estrategia analizada (Perlman ySchulze-Delrieu, 1997). Las restricciones de las dietas yconsistencias, especialmente los lquidos poco espesos,pueden ser muy problemticas para los pacientes (Perl-man y Schulze-Delrieu, 1997). Dicho esto, las dietas paralas personas diagnosticadas de disfagia no corregida conotras estrategias compensadoras son determinadas, porlo general, por logopedas u otros expertos en el trata-miento de la disfagia. Estos pacientes pueden comenzarcon una dieta muy restrictiva (lquidos de diversas consis-tencias o purs) y pasar a dietas menos restrictivas (ali-mentos cortados en dados o normales) a un ritmo que seconsidere seguro para cada sujeto (Kramer y cols., 2007).El hecho de pedir al paciente que limite la cantidad dealimento que intenta deglutir (tomando bocados ms pe-queos) tambin contribuye a reducir las dificultades dedeglucin.

En la prctica, existe una enorme variacin en las die-tas disponibles para la disfagia en varios hospitales/cen-tros/instalaciones y una enorme variacin en los nombresque reciben. Aunque se ha tratado (McCallum 2003) denormalizar las dietas para la disfagia, sigue habiendomucha variacin en la prctica de un centro a otro. Lastablas siguientes muestran dos ejemplos de dietas para ladisfagia (tablas 16 y 17).


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Tabla 16. Descripcin de cuatro niveles de dietas

Nivel 1Alimentos texturizados blandos: puede tratarse de alimentos en pur o triturados. Tambin pueden darsepudines.

Nivel 2Alimentos picados y hmedos: alimentos blandos y picados. Puede incluir cereales cocinados, yogures yrequesn.

Nivel 3 Alimentos en pur sin grumos: pueden incluir pltano maduro, carnes y pescados picados, sopas ycremas, helado, etc.

Nivel 4 Alimentos picados finamente.

Tabla 17. Niveles de dieta definidos por un hospital canadiense (Parkwood Hospital-SJHC)

Lquidos para las dietas para la disfagia

Lquidos poco espesosTodos los lquidos que sean poco espesos a temperatura ambiente: agua/trocitos de hielo/zumos/t/suplementos nutricionales lquidos/caldos normales o filtrados/helado/gelatina.

Lquidos con laconsistencia de la miel

Lquidos claros que son espesados hasta la consistencia de miel lquida, pero que puedenbeberse a sorbos de una taza: zumos, agua o caldo con la consistencia de la miel.

Lquidos con laconsistencia de la miel/poco espesos

Lquidos con la consistencia de la miel a los que se aaden lquidos poco espesossegn lo determinado tras consultar con el paciente/interno/SDM y el logopeda/dietista.

Lquidos sin pulpa con laconsistencia de la miel

Solo se permiten lquidos sin pulpa con espesor de miel (no texturas): zumo demanzana/naranja/arndanos y agua con la consistencia de la miel.

Lquidos normales con laconsistencia de la miel

Solo se permiten lquidos normales con espesor de miel (no texturas): zumos con laconsistencia de la miel/agua/caldo/cereales calientes/natillas/pudn/yogur sin trozos.

Lquidos con espesor depudn

Lquidos poco espesos que se espesan hasta la consistencia del pudn y se comencon cuchara: zumos/agua/caldo/natillas con espesor de pudn, pudines de alta energa/yogur sin trozos.

Lquidos con espesor depudn/poco espesos

Lquidos con espesor de pudn con adicin de lquidos poco espesos segn lodeterminado en consulta con el paciente/interno/SDM y el logopeda/dietista.

Lquidos sin pulpa conespesor de pudn

Solo se permiten lquidos sin pulpa con espesor de pudn (no texturas): zumo demanzana/arndanos y agua con espesor de pudn.

Lquidos normales conespesor de pudn

Solo se permiten lquidos normales con espesor de pudn (no texturas): zumos/agua/caldos con espesor de pudn: cereales calientes, natillas, pudn, yogur sin trozos.

Texturas de dietas para la disfagia

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5: DISFAGIA E INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN LOS PACIENTES CON LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA

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