¿Qué se entiende por dolor?

Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interna o externa.

Sensación desagradable causada por una estimulación de carácter nocivo de las terminaciones nerviosas.

Es un síntoma cardinal de la Inflamación y es valorable en el diagnóstico de gran numero de trastornos y procesos.

¿Qué debemos preguntar cuando estamos ante un paciente con dolor?

Como empezó Donde se ubica Cual es el carácter del dolor (como duele) Cual es su intensidad y como varía (se relaciona con algo?) Adonde irradia Como evoluciona Con que otras manifestaciones se asocia

Dolor somático

Dolor visceral

Dolor neuropático

Dolor psicogénico

Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis

Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas.

Se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial o que es vivido como tal daño.

El dolor neuropático se debe a una lesión total o parcial del Sistema nervioso central o periférico.

Los pacientes con dolor neuropático presentan gran variedad de síntomas aislados o asociados, entre los que destacan:

- sensaciones anormalmente desagradables (disestesias),

- el aumento de la sensibilidad dolorosa espontánea o provocada (hiperalgesia),

- la sensación de dolor a estímulos que normalmente no producen dolor (alodinia),

- (parestesias) definidas como una sensación desagradable expresadas como hormigueo o cosquilleo,

- (hiperestesias) o aumento de la sensibilidad táctil y térmica,

- (hiperpatía) o sensibilidad extrema

- (hipoestesia) o disminución de la sensibilidad superficial.

Es el dolor funcional que no se debe a ninguna causa orgánica

Se relaciona con perturbaciones mentales como neurosis o hipocondría: Se ve con frecuencia en niños (10% a 18%), ejemplo: “el dolor abdominal recurrente” por fobia escolar o depresión

AntigüedadLocalizaciónIrradiación o PropagaciónCarácter o TipoIntensidadAtenuación o Agravación

La dimensión temporal del DOLOR es básica para la interpretación.

Dolor Agudo:Dolor Agudo: Minutos, Horas hasta una semana.

Dolor Paroxístico, Recidivantes:Dolor Paroxístico, Recidivantes: Dolor de comienzo y desaparición brusca de duración variable.

Dolor Crónico:Dolor Crónico: Dura semanas, meses hasta años.

Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (p.ej., cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.

La intensidad puede aumentar con la ingestión de alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas.

En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (p. ej., en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos).

Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (p. ej., el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

 

Ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta ….. Cabeza, Cuello, Tórax ( Respiratorio y Cardiovascular), Lumbar, Abdomen, Extremidades.

En el Abdomen Dolor Visceral, tiene por lo común limites imprecisos localizados en la línea media o a ambos lados de esta y no hay contractura de la pared abdominal.

El Dolor Parietal originados en estructuras superficiales (Piel – Tejido Celular Subcutáneo – Músculos – Fascias – Peritoneo Parietal) hay contractura de la pared abdominal como defensa.

El dolor se percibe en una parte del cuerpo alejada de los tejidos donde se origina el dolor.

Comienza por lo general en una víscera y es referido a una región de la superficie corporal.

Para la clínica es importante conocer los distintos tipo de dolor referido, porque constituye el único signo causado por muchas dolencias viscerales.

Un dolor puede quedar circunscripto a un punto de origen o extenderse a regiones mas o menos distantes, esa es la irradiación o propagación, sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso.

Algunos tipos de dolor son los siguientes: Cólico: es aquel que aumenta de intensidad

hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero).

Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que afecta un dermatomo).

Dolor de carácter sordo: tiende a ser sostenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incómodo.

Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho).

Pulsátil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamación de un dedo después de un golpe).

Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigémino).

Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración).

Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal).

Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre.

El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar.

Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.

 

Es la sensación de falta de aire, consiente y desagradable de respiración anormal.

Es una respiración trabajosa y dificultosa.

Puede ir acompañado de tos , expectoración purulenta, hemoptisis o dolor torácico

Ante un paciente con disnea es necesario evaluar la frecuencia respiratoriafrecuencia respiratoria.

Normalmente ésta es de 15 a 20 por minuto.

El aumento de la frecuencia se denomina taquipnea, su disminución bradipnea.

Es necesario precisar el tiempo respiratorio modificado (inspiración o espiración), puesto que frecuentemente las bradipneas suelen corresponder a una espiración prolongada y sibilante como es el caso del asma.

En otros casos comprometen la inspiración correspondiendo a patologías laríngeas o respiratorias altas.

El carácter superficial o amplio de la disnea, permite hablar de hipernea (aumento de la amplitud).

La periodicidad del ritmo, la regularidad y las pausas definen una disnea de Cheynes Stockes (aumento gradual del ritmo respiratorio hasta un máximo, seguido de un descanso y una cesación completa por espacio de algunos segundos) o de Kussmaul (inspiración profunda seguida de una corta pausa y luego una espiración breve).

“me canso al respirar”

“me falta el aire”

“me ahogo”

“me falta el aire al acostarme”

“estoy respirando rápido”

“no puedo meter el aire”

“siento el pecho cerrado”

Aumento del requerimiento ventilatorio. Ejerc. Físico – Anemia – Hipoxemia y/o Hipercapnia – Acidosis - TEP

Aumento de la resistencia de Vías Aéreas. Asma Bronquial – EPOC – Fibrosis Quística – Obst. p/ cuerpo extraño.

Disminución de la elasticidad pulmonar y caja torácica: Enf. Infiltrativas Pulmonares. – Edema Pulmonar. – Cifoscoliosis – Derrame pleural

Deterioro neuromuscular. Poliomielitis – Miastenia Gravis – Lesiones medulares – Sx. G. Barré.

Alteraciones Psicológicas Trastornos de ansiedad – Hiperventilación y ataques de pánico.

Clasificación de acuerdo a la etiopatogenia

De origen cardiaco debido a un aumento, en forma retrógrada, de las presiones en el sistema venoso pulmonar, generando congestión pasiva y/o edema intersticial o alveolar pulmonar

De origen pulmonar debido a una obstrucción al flujo aéreo y alteraciones de la relación ventilación/perfusión

Otras causas: anemia, obesidad extrema, trastornos psicológicos

Clasificación según la intensidad

Grado I: Disnea a grandes esfuerzos Grado II: Disnea a esfuerzos moderadosGrado III: Disnea a pequeños esfuerzosGrado IV: Disnea en reposo

Ortopnea: obliga al paciente a estar de pie o sentado

Disnea paroxística nocturna: aparece en sueño, se acompaña de tos y broncospasmo y se alivia al cambiar de posición

AGUDA o BRUSCAS Suele asociarse a Falla Aguda del Ventrículo Izquierdo, Crisis de Broncoespasmos, TEP, Neumotórax, Ansiedad o Pánico.

CRONICA o INSIDIOSAS a menudo están vinculados con EPOC – ICCG – Anemias – Obesidad – Derrames Plurales – Ascitis – Embarazo.

TIPO DE EVOLUCIÓN: Aguda o Crónica.

CLASE FUNCIONAL: Grados – Ortopnea – DPN.

SINTOMAS ASOCIADOS: Tos – Expectoración – Hemoptisis – Dolor Torácico.