Semiología I

Ana Cinthya Carolina López Cabrera

20091001611

fisiología

peso corporal un 60% de agua. Intracelular.(40%)

Espacio extracelular. (20%)

Espacio intersticial.(15%) volumen plasmático.(5%)

(< proteínas) (> proteínas)

2/3=intracelular.

1/3=extracelular.

Edema

Definición: Es la acumulación excesiva

de fluidos en las células tejidos o

cavidades serosas del cuerpo.

Edema clínico: Es un aumento del

contenido acuoso del espacio

intersticial.

Pueden ser localizados o generalizados.

Edema localizado

Factor primario: Se debe a factores que

operan sobre regiones u órganos que

perturban algunas de las fuerzas que

componen la ley de Starling.

Ley de Frank-Starling: El corazón posee

una capacidad intrínseca de adaptarse a

volúmenes crecientes de flujo sanguíneo.

Edema Generalizado

Factor primario.

Factor secundario: Es la suma de una

acumulación excesiva de agua en el

espacio extravascular se asocia de modo

invariable a un trastorno en la retención

renal de Na y agua.

Fisiopatología

Donde : K, coeficiente de permeabilidad del capilar.

PHc, presión hidrostática capilar.

POi, presión oncótica del espacio intersticial.

Phi, presión hidrostática intersticial.

POpl, presión oncótica plasmática.

Ql, flujo linfático.

Ley de starling

4 Circunstancias del

edema Por alteración de la ley de Starling:

Reabsorción debido a presión venosa.

Filtración a causa de presión oncótica

plasmática.

permeabilidad capilar.

Reabsorción linfática.

Nota: No puede haber modificaciones en el extremo capilar arterial

porque el esfínter precapilar modifica su resistencia para no transmitir

al capilar las variaciones tensiónales.

Hipertensión venosa: Puede ser

Local(Alteran el retorno por obstrucción o

trastornos en la dinamia de la circulación) ó

General(Por insuficiencia cardiaca congestiva,

pericarditis constrictiva, embarazo, ciclo

menstrual).

Hipotensión oncótica plasmática: por de

albumina < de 2,5g/dL (Por dif. en síntesis,

>destrucción, perdidas entéricas excesivas ó

renales, por destrucción grave de albumina).

Alteraciones en la permeabilidad del

endotelio capilar: De etiología inflamatoria

que pueden ser locales(alergias) ó generales

(traumatismos, celulitis, quemaduras).Nota: Hay presencia de proteínas en el intersticio.

Perturbación del drenaje linfático: Por

linfedema idiopático(primario) ó

secundario(neoplasias, radioterapia,

poscirugía).

Mecanismos de la retención

de agua y NaVolemia: Refiere a la parte del líquido extracelular que

se encuentra dentro del espacio vascular.

Hipovolemia Arterial Efectiva: Desplazamiento del líquido vascular al espacio extracelular. Por los barorreceptores estimula reabsorción de agua y Na por medio del sistema nervioso simpático (B-adrenérgico), el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y la hormona antidiurética.

Fracción de filtración.

Flujo Sanguíneo presión oncótica.

presión hidrostática peritubular.

Hiponatremia (Na plasmático < de 130meq/L): Se debe a < carga de agua y Na en el nefrón.

Hipervolemia arterial efectiva: presión hidrostática capilar secundario a un Incremento real de la volemia y esta debe ser rápida. Responden a una falla renal primaria

ejemplos: Insuficiencia renal aguda o crónica con oliguria, glomerulonefritis aguda.

Fisiología: cuando ocurre de la volemia se activa una respuesta compensadora natriurética “tercer factor” que impide la sobrecarga de volumen.

Semiología Se busca en la piel y tejido subcutáneo: De

pie: en extremidades inferiores por medio

del signo de la fóvea ó del godet.

Cuando esta acostado en la región sacra.

Puede haber edema oculto por del peso

injustificado (1kg ó+/día).

Características semiológicas

Intrínsecas Distribución corporal

Color de piel

Temperatura

Aspecto de piel

Coexistencia de dolor

Consistencia

Patología cutánea en la misma zona

Ritmo de aparición y magnitud

Vinculación con los movimientos o la posición.

Asociación de su aparición con evento externo.

Concomitancia de si existencia con síntomas o signos de enfermedad o situaciones fisiológicas.

Edema Generalizado

Especial atención en insuficiencia ventricular derecha e hipertensión venosa, de derrame de cavidades serosas y de síndrome de hipertensión portal o hepatopatía crónica.

Anasarca: Es la presencia de edemas muy importantes y generalizados

Mixedema: Acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la piel, no hay signo de la fóvea y con coloración pálida amarillenta, fría, áspera seca y escamosa las secreciones sebáceas están disminuidas.

Linfedema: Vasos linfáticos que no drenan el exceso de proteínas, se torna duro y elástico y no deja fóvea.

Lipedema: Aparece sobre una lipodistrofia cuando el paciente permanece mucho tiempo de pie o sentado. Es leve bilateral y simétrico y puede dejar godet mínimo.

Diagnóstico del Paciente Edema Asimétrica:

Venoso: Signo de fóvea, indoloro, tromboflebitis y/ó trombosis venosa profunda, fiebre, taquicardia, dolor en dorsiflexión brusca del pie(signo de Homans), palpación de algún cordón venoso, cianótico.

Enfermedad: Trombogénesis venosa: triada de Virchow (estasis venosa, hipercoagulabilidad, lesión endotelial).

Causado por: Reposo prolongado, insuficiencia cardiaca, posoperatorio inmediato, neoplasias, anticonceptivos orales, patología venosa crónica, obesidad, estadios trombofílicos.

Exámenes: flebografía, estudio de flujo venoso ultrasónico (eco Doppler).

Linfático: puede ser por linfedema, linfangitis, tromboflebitis o erisipela, puede ser linfedema secundario (Wuchereria bancrofti=elefantiasis).

Enfermedad: Agenesia Linfática Congénita, enfermedad de Milroy.

Exámenes: Linfografía.

Inflamatorio y traumático: Inflamatorio: dolor, temperatura, color rojo ej. celulitis; infeccioso: erisipela; traumático: dolor, edema, modificación del color se da en lesiones dermoepidérmicas, ruptura fibrilar de musculo de la pantorrilla; del SNC: hay dolor quemante, hiperestesia, hiperhidrosis y trastornos tróficos cutáneos y óseos en la extremidades afectadas y ocasionan paresia ó plejía, ej. Distrofia simpática refleja.

Edema simétrico:

Edema generalizado secundario a retención hidrosalina: por hipovolemia arterial efectiva puede llegar a anasarca.

Patología cardiaca:

horas diurnas, fríos, indoloros, a veces cianóticos.

Acompañantes: disnea de esfuerzo, ingurgitación yugular, hepatomegalia, galope derecho, estertores pulmonares bibasales, cardiomegalia.

Exámenes: telerradiografía de tórax, electrocardiografía, ecografía.

Hepatopatías crónicas (cirrosis):

Hipoalbuminemia por compresión peritoneal de la VCI, edema del miembro inferior y ascitis.

Acompañantes: hepatomegalia, síndrome de hipertensión portal y estigmas de hepatopatías.

Síndrome Nefrítico: Inicialmente matinal(compromete la región palpebral), permeabilidad capilar, hipertensión, oliguria, hematuria, proteinuria leve ó moderada, hay hipoproteinemia (blando pálido y simétrico) con retención hidrosalina por desnutrición.

Exámenes: de orina y sedimento urinario.

Insuficiencia venosa crónica.: Alteración valvuloparietal del sistema superficial y profundo, falla en la bomba musculovenosa, el edema es frio indoloro. La evolución a la cronicidad se vuelve mas duro y en la piel aparecen cambios de pigmentación, posteriormente hay flebitis, periflebitis y linfangitis, hipodermitis hasta llegar a la última formación que es la úlcera.

Edema generalizado con aumento de la permeabilidad capilar:

Edema angioneurótico: Primero aparición aguda en la cara esta puede generalizarse, placas eritematosas, urticaria, prurito el edema después de desaparecer y evoluciona en forma desigual en el transcurso del padecimiento.

Edema idiopático ó cíclico(>mujeres): Hay distención abdominal por el ciclo menstrual (se agrava en tiempo caluroso), se da en personas con rasgos neuropáticos y con conflictos psicosociales (por estar de pie de forma muy prolongada acompañado de aumento de peso transitorio, cefalea, ansiedad y fatiga).

Eritema nudoso, vasculitis, edema asociado con paniculitis: El nódulo con inicio rojo violáceo hacia purpura, azul, verde y amarillo con propagación centrifuga (asocia a infecciones, enfermedades sistémicas y fármacos), si sigue el nódulo es duro e indoloro (se asocia a vasculitis de diversa naturaleza y origen y a cualquier paniculitis).

Edema por fármacos: para el tratamiento de la hipertensión ej. Enalapril, alfametildopa; de los antagonistas cálcicos ej. Diltiazem; con acción vasodilatadora ej. Nifedipina; los glucocorticoides y estrógenos; AINES ej. ibuprofeno

ASCITIS

Es la acumulación de líquido en la

cavidad peritoneal.

La presión normal de la vena porta es de

5-10 mm Hg, un >de 12mm Hg provoca

hipertensión portal.

Etiología mas frecuente es en la cirrosis

el resto se debe a enfermedades del

peritoneo.

Histología

Fisiopatología

Hipertensión sinusoidal(factor + importante): por fibrosis hepática

esta presión hidrostática sinusoidal.

Cuando presión portal el flujo linfático 1-20L/Día (sobrepasa el

drenaje)

Hipoalbuminemia: por disfunción hepática y esta por presión

oncótica intravascular.

Cirrosis: resistencia vascular sistémica y la presión arterial media

vasodilatación arterial (sobre todo asplácnica) presión arterial y

activación de los barorreceptores carotideos y renales (retención de

agua y sales)

El sistema renina-angiotensina, SNS y la hormona antidiurética

intervienen en la retención hidrosalina.

Insuficiencia cardiaca congestiva y pericarditis congestiva:

presión en venas hepáticas y la v. porta.

Fisiopatología

Síndrome de budd-chiari: por obstrucción de las venas suprahepáticas y la vena porta.

Enfermedad oclusiva hepática: por trasplante de medula ósea y por obstrucción de venas centrales.

Enfermedad del peritoneo(neoplasias, infecciones, inflamatorias): de la permeabilidad de la membrana peritoneal con exudación de liquido intravascular de los capilares del peritoneo u obstrucción linfática.Ej. Carcinomastosis peritoneal.

ETIOLOGÍA

Cirrosis

Hipertensión portal

Neoplasias peritoneales

Ascitis por TBC

Ascitis pancreática

Ascitis quilosa debido a

Boqueo linfático en general por un linfoma

Ascitis relacionada con nefrosis, se acompaña con edemas generalizados y albuminuria.

Ascitis relacionada con la pericarditis constrictiva.

Anamnesis

del perímetro abdominal y del peso corporal total.

En antecedentes: De alcoholismo ó hepatopatía crónica ó de neoplasia.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

> casos de síndrome de Budd-Chiari acompañado por estado trombótico.

En peritonitis tuberculosa con antecedentes de V.I.H., tratamiento inmunosupresor, alcoholismo, pobreza. suelen tener fiebre, del peso y sudoración.

Anasarca acompañada por ascitis orienta al Síndrome Nefrótico.

El lupus eritematoso sistémico: Se suele acompañar de distención abdominal

DERRAME PLEURAL

El espacio pleural contiene hasta 25 mL

de líquido.

Definición: Es la acumulación anormal

de líquido en el espacio pleural.

Fisiopatología El movimiento del liquido esta determinado por la presión

hidrostática y osmótica de los capilares, por el drenaje linfático y el estado de la superficie de las membranas pleurales.

La pleura parietal recibe su sangre de las arterias intercostales.

La sangre de la pleura visceral viene de los capilares arteriales pulmonares.

La pleura visceral es mucho mas vascularizada que la parietal por lo que ofrece menos resistencia al desplazamiento líquido.

presión hidrostática en capilares ó la de presión oncótica del plasma determinan acumulación pasiva en el espacio pleural.(trasudado).

El estado de las superficie pleural y el drenaje linfático se observa en enfermedades que comprometen la pleura y en acumulación activa por un proceso de inflamación(exudado).

Fisiopatología

Etiología

Trasudados:

de presión hidrostática:

1. Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha ó global: Pueden ser unilaterales, bilaterales ó intercisurales.

2. Síndromes de pericarditis constrictiva y obstrucción de vena cava superior: Presión venosa central sin incremento de la presión pulmonar.

presión oncótica (Hipoalbuminemia):

1. Síndrome Nefrótico: en paciente con anasarca, unilateral ó bilateral.

2. Cirrosis hepática: se asocia con ascitis por hipertensión portal.

Exudados:

Infecciones:

1. Bacterianas: por complicación de una toracocentesis, perforación esofágica, absceso subfrenico y por cirugías; por estafilococo y el neumococo.

2. Tuberculosa: unilaterales (comúnmente) ,por derrame posprimaria de hipersensibilidad tardía, PPD (+), acompañado por fiebre, perdida de peso y dolor pleurítico, empiema pulmonar.

3. Micóticas: por Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neumoformans.

4. Virus y micoplasmas: No es frecuente en neumonías con estos agentes.

Neoplasias:

1. Cáncer broncogénico: unilateral por invasión directa de la pleura ó obstrucción del drenaje linfático.

2. Carcinoma metastásico: bilateral ej. C. de mama(>frecuencia), de ovario, de riñón, estómago y páncreas y del tracto gastrointestinal y urinario.

3. Linfomas y leucemias: por cáncer broncogénico, y cáncer de mama.

4. Mesoteliomas malignos (raros): +frecuente en hombres de edad avanzada, se relaciona con la exposición a amianato.

5. Neoplasias de la pared torácica: pueden originarse en costillas o en el tejido del espacio intercostal.

Embolia del pulmón: Es la manifestación habitual con infarto o no suelen ser pequeños, unilaterales ó bilaterales, en ocasiones como trasudado.

Enfermedad del tejido conjuntivo:

1. Lupus eritematoso sistémico(LES): El 70% tiene pleuritis, derrame pleural ó dolor pleurítico.

2. Artritis reumatoide(AR): +frecuente en mujeres el 2-5% Tiene derrame(+frecuente en hombres) esta puede tener una duración prolongada y ser oligosintomático.

Enfermedad intraabdominal:

1. Absceso frénico: el 80% se relaciona con derrame pleural y generalmente es derecho.

2. Pancreatitis: 3-17% se relaciona con derrame pleural y es común en el lado izquierdo pero puede ser bilateral.

3. Hemotórax: es la presencia de sangre en el espacio pleural con un hematocrito > del 50% del de la sangre periférica. > de origen traumático secundarios a un trastorno hematológico.

Quilotórax: Por filtración de linfa del conducto torácico dentro del espacio pleural.

Pseudoquilotórax: derrame pleural de larga data tiene alto contenido de colesterol característico de TBC y la AR.

OTRAS : fiebre del mediterráneo familiar, mixedema, idiopáticos.

Manifestaciones Clínicas

Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos.

Principales síntomas:

1. Disnea: en insuficiencia cardiaca es mas intensa.

2. Tos: seca e irritativa por inflamación de la pleura ó estimulación bronquial por compresión.

3. Dolor: intenso y localizado(punzante), inicia con pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame, empeora con la tos, el estornudo, la respiración profunda ó mov. Bruscos, el D. parietal diafragmática puede provocar D. referido al hombro.

Nota: solo existe inervación en la pleura parietal, el solo indica compromiso de esta

Anamnesis

Preguntar sobre:

1. Disnea, ortopnea, palpitaciones

2. Antecedentes de hepatitis B ó alcoholismo

3. Edemas en miembros inferiores, diabetes.

4. Contacto con tuberculosos.

5. Antecedentes de tabaquismo y perdida de peso

6. Contacto con asbesto.

7. Dolores articulares

8. Ingesta de fármacos.

9. Varices en miembros inferiores, reposo prolongado, cirugía traumática, embarazo, anticonceptivos

10. Antecedentes traumáticos en el tórax.