FRACTURAS Y LUXACIONES DE

MIEMBROS SUPERIORES

AUTORES: G. Alessio Ardito

Gonzalo Gutierrez Soldi

17 Octubre 2013

INDICE

INTRODUCCIÓN_______________________________________________________ 3

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR_________________________________ 4Clavícula_______________________________________________________ 4Escápula_______________________________________________________ 5Extremo proximal de húmero______________________________________ 6Diáfisis humeral_________________________________________________ 8Extremidad distal del húmero______________________________________ 9Cabeza de radio_________________________________________________ 11Olecranon_____________________________________________________ 12Diafisarias de radio y cúbito_______________________________________ 12Extremidad distal del radio_______________________________________ 13Escafoides_____________________________________________________ 15Metacarpianos__________________________________________________ 16Falanges_______________________________________________________ 17

LUXACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR_________________________________20Clavícula_______________________________________________________ 20Hombro________________________________________________________20Codo__________________________________________________________ 22Carpo__________________________________________________________22Metacarpofalangicas e interfalangicas________________________________22Carpometacarpiana del pulgar______________________________________22Metacarpofalángica del segundo dedo_______________________________ 22

BIBLIOGRAFÍA_________________________________________________________23

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INTRODUCCIÓN

CONCEPTO DE FRACTURALa fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa. Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo con su módulo de elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su capacidad de energía.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS

1. ANAMNESISToda interrupción ósea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que será, absoluta (sí los fragmentos están desplazados) ó relativa (en las fisuras y fracturas engranadas); dolor, que podrá originar un shock traumático. Habrá crepitación de los fragmentos y hemorragias. Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumático, si se trata de fracturas por sobrecarga o patológicas, la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de cómo ha sido el accidente, cuanto tiempo hace y los datos propios del enfermo.

2. EXPLORACIÓNDebe comenzarse con la inspección y palpación de la zona lesionada, seguido de una evaluación de la movilidad y del estado neuro-vascular. La lesión nerviosa podrá ser inmediata, simultanea a la fractura, como consecuencia de traumatismo o secundaria a los desplazamientos fragmentarios que elongarán, contundirán o seccionarán al nervio.

3. EXPLORACIÓN RADIOLOGICAEs imprescindible para la evaluación de la fractura. No solo nos confirma el diagnostico, sino que establece las características de la fractura.Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares (deberá girarse el aparato de Rx, no el miembro) y deberá incluir las dos articulaciones adyacentes, para descartar lesiones asociadas.En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografías en estrés o recurrir a técnicas de imagen como TAC, gammagrafías o tomografías. Pueden ser necesario radiografías de los dos miembros para comparación, como ocurre en la infancia, solicitar radiografías en ocasiones sucesivas.

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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIORFRACTURAS DE CLAVICULA

GENERALIDADES: Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen

entre el 4-10% de todas las fracturas en el adulto. La clavícula es una estructura subcutánea en forma de S con numerosas

inserciones musculares y ligamentosas, muy vulnerable a las fuerzas externas. El tercio medio está desprovisto de inserciones musculares significativas por lo

que es el punto más débil. Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%)

y tercio medial (5%) Los ligamentos coraco-claviculares (conoide y trapezoide) dan estabilidad

vertical al polo lateral de la clavícula mientras que los ligamentos acromio-claviculares lo hacen en el plano horizontal.

Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los vasos subclavios y el plexo braquial.

MECANISMO LESIONAL:Caída con traumatismo directo sobre el hombro, típico de ciclistas.

CLASIFICACIÓN:Allman divide la clavícula en tercios: medial, tercio medio y lateral. Las fracturas de tercio lateral se subdividen según la localización con respecto a los ligamentos coraco-claviculares (modificación de Neer)

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) Actitud antiálgica con el brazo lesionado sostenido junto al cuerpo. Deformidad, crepitación y dolor en el foco de fractura (clínica traumática

habitual). En las fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento

lateral hacia abajo y el fragmento medial hacia arriba traccionado por el esternocleidomastoideo.

Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.

DIAGNOSTICO RX convencionales AP que incluya el humero proximal Las lesiones del tercio externo se aprecian mejor con proyecciones AP

modificadas con 15 º de inclinación cefálica y penetración reducida (incidencia de Zanca modificada)

Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar arteriografía (poco frecuente)

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TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de clavícula pueden ser manejadas con éxito

mediante un simple soporte de hombro en cabestrillo ó vendaje en “8” durante 4 semanas.

La reducción, cuando se consigue, resulta difícil de mantener por las numerosas inserciones musculares que actúan sobre la clavícula.

La deformidad residual y el acortamiento raras veces afectan la articulación del hombro, resulta más un problema estético.

INDICACIONES DE CIRUGÍA: Fracturas abiertas Lesión neuro-vascular asociada Compromiso cutáneo Fracturas de tercio lateral desplazadas ( fractura de Latarjet) Fractura asociada de escápula Pseudoartrosis Fractura bilateral

COMPLICACIONES: Consolidación viciosa: la complicación más frecuente. A veces puede provocar

un síndrome costo-clavicular con compresión de vasos subclavios y plexo braquial.

Pseudoartrosis: rara, menos de 1% en fracturas de tercio medio. Más frecuente en fracturas de tercio lateral.

FRACTURA DE ESCÁPULA

GENERALIDADES: La fractura de escápula es infrecuente, <1% de todas las fracturas. Esto es

debido a la protección de la cavidad torácica por delante, la gruesa envoltura muscular por detrás y a su movilidad intrínseca que permite que se dispersen las fuerzas.

La movilidad del hombro depende del movimiento sincronizado de las articulaciones gleno-humerales y escapulo-toracica.

Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren lesiones asociadas debido a la violencia del traumatismo. La asociación más común de lesiones incluye la extremidad superior ipsilateral y el tórax.

A menudo se reconocen tardíamente, permanecen ocultas en las RX por la superposición de estructuras torácicas.

Localización de la fractura:o Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente)o Cuello: 25%o Cavidad glenoidea: 10%o Acromion y coracoides: 7.5%

Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria supraescapular que pueden ser lesionados.

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MECANISMO LESIONAL:Traumatismos de alta energía, accidentes de tráfico.

CLÍNICA Y EFA menudo no son diagnosticadas en su presentación inicial porque apenas presentan tumefacción ni deformidad si no están desplazadas.

DIAGNÓSTICO Se suelen identificar en RX de Tórax convencional en pacientes

politraumatizados. Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para

evaluar de manera sistemática el cuerpo, la espina de escápula, las apófisis (acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones (escapulotorácica, glenohumeral y acromio-clavicular).

TRATAMIENTO: La recuperación de las constantes es primordial cuando se trata de un

politraumatizado. La mayoría de las fracturas de escápula pueden manejarse ortopédicamente

con un cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el tórax hasta la consolidación (3-4 semanas).

El tratamiento quirúrgico rara vez está indicado.

INDICACIONES DE CIRUGÍA: Grandes desplazamientos de la fractura Hombro flotante Fractura de reborde glenoideo y superficie articular si existe incongruencia o

subluxación de la cabeza humeral.

COMPLICACIONES:La más común después de una fractura de escápula es el déficit de movimiento, sobretodo en abducción.

FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO

GENERALIDADES: Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas

las fracturas del adulto. Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en

relación directa con la disminución de la masa ósea. El húmero proximal está constituido por cuatro partes anatómicas bien

definidas: troquiter, troquín, cabeza humeral y diáfisis. Cada una de estas partes presenta diversas inserciones musculares que

determinan el desplazamiento de los fragmentos.

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El cuello quirúrgico es la zona distal a los troquiteres. Esta es una zona de adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas.

La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria circunfleja anterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía determina la necrosis de la cabeza humeral.

MECANISMO LESIONAL:Depende del grupo de edad: en los ancianos son los traumatismos de baja energía por caída sobre el costado o sobre la mano extendida la causante de la fractura mientras que en jóvenes se producen por traumatismos de alta energía.Otras causas son las fracturas patológicas o las convulsiones (asocian fractura luxación).

CLÍNICA: Actitud antiálgica. Dolor, crepitación y deformidad. En ocasiones se aprecia equimosis extensa que involucra la cintura escapular y

la región torácica (hematoma de Hennequin). Descartar siempre lesión neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta

energía con gran desplazamiento. La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso asimétrico y la expansión regional del hematoma indican la necesidad de completar el estudio mediante arteriografía.

El déficit neurológico más frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo. Su indicador más fiable es la alteración de la sensibilidad en la región deltoidea, la función motora del m. deltoides no suele ser valorable por poca cooperación del paciente.

DIAGNÓSTICO: Las RX básicas en el área de urgencias son la RX AP del hombro

(perpendiculares al plano de a escápula y no al plano del torax) y RX lateral de escápula. La RX transtorácica permite descatar luxación gleno-humeral asociada.

El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y su desplazamiento.

CLASIFICACIÓN:Clasificación de Neer: se basa en la identificación de uno, dos, tres o cuatro fragmentos y en la presencia de desplazamiento de uno o varios fragmentos. Se considera que un fragmento está desplazado cuando la separación resulta > 1 cm o la angulación > 45º. El número de líneas de fracturas no se tiene en cuenta en caso de que los fragmentos no se encuentren desplazados.

TRATAMIENTO: El 85 % de las fracturas de humero proximal en el anciano están constituidas

por un fragmento y no están desplazadas y se manejan adecuadamente mediante métodos ortopédicos cerrados. La instauración de tratamiento fisioterápico temprano a las 3 semanas conduce a buenos resultados funcionales.

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El tratamiento conservador de las fracturas de humero proximal consiste en la inmovilización de la extremidad en una posición en la que las fuerzas deformantes sean mínimas, permitiendo que los fragmentos no sufran tracción por las inserciones musculares. Lo ideal es mantener el brazo en addución y en discreta rotación interna, con el codo flexionado y sobre la cara anterior del torax. En urgencias el más utilizado es el vendaje Gilchrist. Se coloca con el paciente en sedestación, se debe almohadillar la región axilar y cervical, y se debe dejar la mano libre. En caso de precisar una inmovilización más estricta se emplea el vendaje Vellpeau.

INDICACIONES: Fractura no desplazada: Vellpeau o Gilchrist 3-4 semanas Fractura desplazada 2, 3, 4 fragmentos: osteosíntesis o artroplastia. En

pacientes con fracturas desplazadas que tengan un riesgo médico considerable y pocas demandas funcionales debe tenerse como primera opción el tratamiento conservador.

COMPLICACIONES: Necrosis avascular: las de mayor riesgo son las fracturas desplazadas en cuatro

fragmentos y las fracturas-luxaciones. Se objetiva radiográficamente como colapso de la cabeza humeral.

Falta de consolidación (rara) Consolidación viciosa Rigidez articular: por inmovilidad prolongada

FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL

GENERALIDADES Representan el 3% de todas las fracturas. Son frecuentes en pacientes jóvenes por traumatismos violentos y en mujeres a

partir de los 50 años tras sufrir caída casual. Las producidas por accidentes de alta energía son abiertas en un porcentaje

alto y pueden asociarse a parálisis radial.

MECANISMO LESIONALLas fracturas diafisarias de húmero pueden producirse tanto por traumatismos directos como indirectamente tras caídas de baja energía con el antebrazo en extensión.

CLÍNICA Y EF Dolor, deformidad, crepitación… Ojo! Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular distal, sobretodo el n.

radial y valorar las partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta.

DIAGNOSTICO

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RX AP y Lateral incluyendo la tanto la epífisis proximal y como la distal del humero.

CLASIFICACIÓNSe basa en criterios descriptivos como:

Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua,

espiroidea simple o con tercer fragmento, bifocales o conminuta

TRATAMIENTO La mayoría de los casos pueden tratarse mediante procedimientos ortopédicos,

pues es un segmento óseo no sometido a cargas y capaz de tolerar sin problemas cierto grado de consolidación viciosa.

Los tratamientos clásicos de las fracturas de humero han ido evolucionando pasando por distintos tipos de inmovilizaciones como los yesos colgantes, las férulas de coaptación en “U”, los yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes de Vellpeau…

En la actualidad los métodos quirúrgicos se han ido imponiendo poco a poco en los hospitales sobretodo si existen lesiones asociadas.

INDICACIONES CIRUGÍA: Politraumatizados Fracturas abiertas Codo y hombro flotante Lesión vascular Fracturas bifocales Fracturas con extensión intraarticular asociada Fracturas patológicas Neuroapraxia radial después de la manipulación Fracturas transversas Fracaso del tratamiento cerrado

Existen diversos métodos de osteosíntesis desde enclavijados endomedulares hasta placas.

COMPLICACIONESLas complicaciones de las fracturas de la diáfisis de húmero se pueden producir como consecuencia del traumatismo o en relación al tratamiento. De ellas las más habituales son:

Pseudoartrosis: hasta un 9% independientemente del tipo de tratamiento Lesión del nervio radial primaria o secundaria: la mayoría en relación a

fracturas de tercio medio de diáfisis humeral. La mayoría se recuperan de forma espontánea (90% de los casos).

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO

GENERALIDADESLa evolución funcional satisfactoria de las fracturas que comprenden la articulación del codo depende de la restauración de la estabilidad y la recuperación temprana de los

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movimientos. La pérdida de la movilidad articular se correlaciona directamente con la severidad de la lesión y la inmovilización prolongada del codo.

CLASIFICACIÓN

Fracturas extraarticulares: Fracturas de los epicóndilos: son fracturas raras. En la mayoría de los casos el

desplazamiento es mínimo y el tratamiento consiste en inmovilización con férula 3 emanas y fisioterapia precoz.

Indicaciones de cirugía: desplazamiento importante, interposición del fragmento en la articulación o lesión de tejidos blandos asociada que determine inestabilidad del codo.

Fracturas supracondíleas: son infrecuentes en el adulto. Si no están desplazadas (el ángulo condilo-diafisario normal es de 45º y se acepta una pérdida de dicho ángulo de 20º) el tratamiento ortopédico con férula puede dar resultados satisfactorios. S.e. La mayoría están desplazadas ó anguladas y deben ser tratadas quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa.

Fracturas intraarticulares: Fracturas de cóndilo humeral: el trazo de fractura discurre en el plano coronal y

origina un fragmento articular libre dentro de la articulación por lo que el tratamiento es quirúrgico. Sólo se aprecian en RX laterales bien hechas, en proyecciones inadecuadas o RX de mala calidad pueden pasar desapercibidas.

Fracturas supra-intercondíleas: son las fracturas del extremo distal del húmero más frecuentes. Los fragmentos óseos se desplazan y rotan por la acción de los musculos flexo-extensores del antebrazo. El tratamiento de elección consiste en reducción abierta y osteosíntesis con placas para conseguir una reducción anatómica estable y movilizar precozmente.

MECANISMO LESIONALLos distintos tipos morfológicos de fracturas del extremo distal del humero pueden deberse tanto a traumatismo indirectos por caídas sobre la mano como a traumatismo directos asociando lesión de partes blandas.

CLÍNICA Dolor, deformidad, crepitación … En las fracturas supracondÍleas el triangulo de Nelaton está conservado pero

puede estar desplazado hacia posterior, a diferencia de las luxaciones de codo en que se altera la relación entre el olécranon, epicóndilo y epitróclea.

Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesión de partes blandas si se asocia luxación de codo.

Se debe descartar siempre lesión neuro-vascular. Los tres nervios principales, radial, cubital y mediano, junto con la arteria humeral atraviesan la articulación del codo con estrecha proximidad a los componentes óseos.

DIAGNOSTICORX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para apreciar los trazos intraarticulares, la conminución y el desplazamiento de los fragmentos

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TRATAMIENTOLa mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren fijación quirúrgica.

COMPLICACIONES Síndrome compartimental Lesión de arteria humeral Pérdida de movilidad Compresión de nervio cubital Deformidad en varo residual Miositis osificante

FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO

GENERALIDADESSon fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo.

MECANISMO LESIONALGeneralmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la mano en extensión.

CLÍNICA Es típico el dolor selectivo a la palpación de la cabeza de radio, que se acentúa

con la prono-supinación Es importante evaluar desde el punto de vista clínico y radiológico la muñeca y

articulación radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel. El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación

de codo.

DIAGNÓSTICO RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o

desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas. La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el diagnóstico. La inyección intraarticular de lidocaina permite evaluar si la fractura provoca

bloqueo mecánico con la prono-supinación.

CLASIFICACIÓNLa clasificación más empleada es la de Mason modificada que combina el trazo de fractura, el grado de desplazamiento y el bloqueo articular:Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no limita la prono-supinaciónTipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la pronosupinaciónTipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio.A su vez, cada uno de estos tipos puede estar asociado a una luxación posterior de codo, un desgarro del ligamento interóseo del antebrazo (lesión de Essex-Lopresti), a una fractura de cúbito proximal o a una fractura de coronoides.

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TRATAMIENTOCONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una férula posterior durante 2-3 semanas. En algunos casos sin desplazamiento en pacientes ancianas puede inmovilizarse con vendaje bien almohadillado.QUIRÚRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3 del diámetro de la cabeza o está desplazado >2mm existe indicación de osteosíntesis.

FRACTURAS DE OLECRANON

MECANISMO LESIONALSon consecuencia de un impacto directo sobre el olécranon con el codo en flexión.

CLASIFICACIÓN Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm que no aumenta al realizar

flexión de codo >90º Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mm

CLÍNICA Y EF Dolor, tumefacción, edema sobre el olécranon Palpación de un surco en el lugar de la fractura Impotencia para extensión de codo contra gravedad

DIAGNOSTICORX AP y lateral de codo

TRATAMIENTO Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con férula braquio-palmar

con el codo a 5-90º de flexión ( 3-4 semanas). Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante cerclaje en obenque.

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS DE CODO: Perdida de movilidad: es la complicación más frecuente de los traumatismos de

codo. Se asocia sobretodo con inmovilizaciones muy prolongadas. Falta de consolidación Osificaciones heterotópicas

FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO

MECANISMO LESIONALSe producen por un impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente de tráfico, deportivo o tras caída de altura.

CLÍNICA Y EF Deformidad evidente, dolor, crepitación..

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Puede asociar lesiones nerviosas por lo que se deben explorar el nervio mediano, cubital y radial.

Se deben explorar tanto desde punto de vista clínico como radiográfico las articulaciones proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones asociadas.

La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas.

DIAGNÓSTICORX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.

CLASIFICACIÓNSe basa en criterios descriptivos como:

Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua.. Afectación de radio, de cúbito o de ambos.

TRATAMIENTO Fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso o férula braquio-palmar en

90º de flexión de codo y en posición neutra de prono-supinación (3-4 semanas). Se deben hacer controles RX tempranos por la posibilidad de desplazamiento secundario.

Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con placa.

COMPLICACIONES Síndrome compartimental Lesiones neuro-vasculares Falta de consolidación Sinóstosis

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

GENERALIDADES Representan entre 10-25% de todas las fracturas. Es la lesión ósea más frecuente de la extremidad superior. La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas, de hecho, una

fractura osteoporótica de radio distal se asocia con una frecuencia cuatro veces mayor de sufrir otra fractura (de cadera, columna etc.).

MECANISMO LESIONALCaida sobre la mano en extensión, accidental en mujeres postmenopaúsicas o tras accidente laboral o de tráfico en jóvenes.

CLINICA Y EF Deformidad en “dorso de tenedor”. Deformidad en “bayoneta”. Crepitación, tumefacción, hematomas..

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Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.

DIAGNÓSTICORX AP y lateral de muñeca

CLASIFICACIÓNEn 1814 Colles describió la fractura extrarticular del extremo distal del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal. Actualmente aún se describe erróneamente como fractura de Colles toda fractura del extremo distal del radio, sea esta extra o intraarticular.

Todavía no existe una clasificación homogénea que incluya todos los tipos de fracturas observados. Existen diversas clasificaciones, una de las más sencillas para la atención en urgencias es la Clasificación universal de la Clínica Mayo:• Tipo l: fractura extraarticular no desplazada• Tipo ll: fractura extraarticular desplazada• Tipo lll: fractura intraarticular no desplazada• Tipo lV: fractura intraarticular desplazada

Además hace referencia a subtipos en función de si se trata de fracturas estables o no y si son reducibles o no. Algunos criterios que orientan a que sean inestables son:• Conminución dorsal y/o volar• Conminución intraarticular• Gran desplazamiento entre fragmentos• Gran angulación• Gran acortamiento• Fractura asociada del cubito distal…etc

TRATAMIENTOLa mayoría de los médicos consideran este tipo de lesiones un grupo de fracturas de buen pronóstico. S.e. se trata de lesiones muy complejas y con pronóstico variable que han sido y son objeto de muy diversos tratamientos. Antes de decidir el tratamiento se deben tener en cuenta factores como la edad, enfermedades asociadas, la ocupación etc. Como norma general el tratamiento de las fracturas de radio distal será:• CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reducción bajo anestesia local tras maniobras de tracción, desviación palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso braquio-palmar (6 semanas). Precisan controles RX tempranos para descartar desplazamientos secundarios. En pacientes muy ancianos con fracturas no desplazadas de radio distal se puede inmovilizar con férula antebraquial (4 semanas) si sus necesidades funcionales son muy básicas.• QUIRÚRGICO. En fracturas inestables, según los criterios descritos anteriormente. Existen diversas modalidades de fijación: agujas percutáneas, fijadores externos, placas volares o dorsales. Las fracturas de Goyrand-Smith( fracturas de radio distal con fragmento volar ) presentan una gran dificultad para mantener la reducción con yesos, por lo que casi siempre son quirúrgicas.

COMPLICACIONES

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Compresión del nervio mediano Distrofia simpatico refleja Rotura del tendón extensor largo del pulgar Artrosis degenerativa etc

FRACTURAS DE ESCAFOIDES

GENERALIDADESLa principal irrigación vascular del escafoides penetra por su tercio distal. Esto condiciona la precaria vascularización del extremo proximal, su tendencia a la pseudoartrosis y la necrosis del polo proximal.

MECANISMO LESIONALTraumatismos sobre la mano en dorsiflexión marcada y desviación radial, sobretodo por accidentes deportivos o de trafico en personas jóvenes.

CLÍNICA Y EF Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la

tabaquera anatómica, a la palpación de la cara palmar a nivel de la eminencia tenar, y cuando asocia tumefacción en el margen radial de la muñeca en un paciente con traumatismo típico.

La desviación cubital de la muñeca suele ser dolorosa.

DIAGNÓSTICORX AP, lateral de muñeca y proyección de sneck para escafoides ( con puño cerrado y muñeca en desviación cubital).

CLASIFICACIÓNEn líneas generales se basa en:

Localización de la fractura: polo proximal, medio o distal Trazo de fractura: transverso, oblicuo..

Existen datos que orientan a que se trate de fractura inestable de escafoides: Fractura completa de ambas corticales De trazo vertical Con desplazamiento de los fragmentos Conminución

TRATAMIENTOAnte la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en tabaquera anatómica se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulación del pulgar y repetir las RX a los 10-15 días.Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que valorar si es estable o no:

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TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso braquio palmar incluyendo la articulación del pulgar en posición de oposición (12 semanas aproximadamente).TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en fracturas inestables. Osteosíntesis con tornillos.

COMPLICACIONES Pseudoartrosis: la causa fundamental se debe al retraso o ausencia de

diagnóstico de fractura de escafoides, de ahí la importancia de inmovilizar ante cualquier dudadiagnóstica.

Necrosis del polo proximal

FRACTURAS DE METACARPIANOS

GENERALIDADES El 5º MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC. El 2º y 3º MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulación carpo-MTC,

mientras que en el 4º y 5º MTC existe un rango de flexo-extensión considerable. Este hecho anatómico justifica que puedan aceparse angulaciones de hasta 40º en fracturas del 5º MTC y sólo de 10º para el 2º MTC.

MECANISMO LESIONALSon consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con torsión en pacientes jóvenes. El patrón de fractura dependerá del mecanismo de lesión.

CLÍNICA Dolor , tumefacción , deformidad, crepitación.. Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como

durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos durante la flexión (en extensión puede quedar enmascarada)

Siempre completar la exploración neuro-vascular distal

DIAGNOSTICORX AP y oblicua de mano.

CLASIFICACIÓNSe basa en criterios descriptivos:

Localización: base, diáfisis, cuello o cabeza de MTC Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea. Desplazamiento, angulación, rotación del MTC.

TRATAMIENTO La mayoría de la fracturas de MTC pueden tratarse adecuadamente mediante

medidas conservadoras.

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Las fracturas de la base de 2º a 5º MTC generalmente no están desplazadas y consolidan bien tras inmovilización con férula antebraquio-palmar (3-4 semanas).

Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan con férula antebraquio-digital con la muñeca en extensión de 40º, las articulaciones MTCF en 80º de flexión y las interfalángicas libres (3-4 semanas).

Las fracturas del cuello se producen con más frecuencia en el 5º MTC ( fractura del boxeador). Si existe una angulación marcada (>40º) se debe manipular la fractura bajo anestesia local flexionando la articulación MTCF y presionando con la falange proximal sobre la cabeza de MTC. Esta maniobra reduce la deformidad pero no ha de inmovilizarse en esta posición. Si queda bien reducida se inmoviliza con una férula antebraquio-digital incluyendo el 4º y 5º dedos con la articulación MTCF en flexión de 80º y los dedos en extensión (3-4 semanas)

Las fracturas del 1º MTC si son diafisarias o de la base pero extrarticulares sin desplazamiento raramente generan deformidades con repercusión funcional y pueden tratarse conservadoramente mediante yeso antebraquio-digital incluyendo el 1º dedo.

Las fracturas articulares de la base del 1º MTC (fractura de Bennett, fractura de Rolando..) suelen presentar desplazamiento y requieren tratamiento quirúrgico.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Fracturas desplazadas en las que no se consigue la reducción cerrada Fracturas con malrotación del dedo Fracturas de múltiples MTC Fracturas articulares de la base de 1º MTC Fracturas abiertas

COMPLICACIONES Consolidación viciosa: la más frecuente es la deformidad angular, siendo peor

tolerada en los MTC centrales. También pueden consolidar en acortamiento pero en general se tolera bien. En las fracturas de cuello de 5º MTC hay que informar al paciente que la fractura consolidará dejando el nudillo descendido.

Rigidez articular

FRACTURAS DE FALANGES

GENERALIDADES Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de

forma incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba produciendo una importante morbilidad en la función de la mano.

Se debe aplicar el método de tratamiento más sencillo que permita una movilización temprana.

La articulación interfalángica proximal (IFP) es una bisagra muy importante para la movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la flexión del dedo

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cuando la articulación MTCF está flexionada a 90º. Por ello las lesiones periarticulares a este nivel merecen consideración especial.

MECANISMO LESIONALTraumatismos directos en los dedos y traumatismo indirectos rotacionales generan diversos tipos de fracturas de falanges. En ocasiones son consecuencia de atrapamiento de la mano en accidentes laborales con afectación importante de partes blandas.

CLÍNICA Y EF Deformidad manifiesta, crepitación, dolor… Se debe prestar especial atención a posibles lesiones vasculo-nerviosas y

tendinosas asociadas Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como

durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos durante la flexión.

DIAGNOSTICORX AP, lateral y oblicua de mano.

CLASIFICACIÓNSe basa en criterios descriptivos:

Localización: base, diáfisis, extremo distal de falange Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea.. Desplazamiento, angulación, rotación etc

TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas

conservadoras empleando férulas digitales metálicas 2-3 semanas asociadas o no a osteosíntesis percutaneas con agujas de Kirschner, y posterior movilización con sindactilia otras 2 semanas.

NUNCA se debe colocar una férula en extensión completa de las articulaciones MTCF e IF!!

Las fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy día son tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos).

Las fracturas de falange distal suelen presentar conminución y lesiones ungueales asociadas. Se trata de fracturas estables, la uña se debe mantener puesto que tiene función de férula. El hematoma subungueal es doloroso, se evacua mediante la perforación de la uña con una aguja o un clip incandescente.

Las fracturas-arrancamiento de la base de la falange distal (dedo en martillo) se tratan mediante férula en hiperextensión o de Stack 6 semanas. Ocasionalmente pueden ser quirúrgicas.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS:

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Fracturas de falange que presentan desplazamiento y no se reducen mediante manipulación

Fracturas anguladas, acortadas, con < 50% de contacto óseo, malrotadas… Fracturas articulares, fracturas-luxaciones

COMPLICACIONES Pseudoartrosis Consolidación viciosa: malrotación, deformidad angular, acortamiento…La

malrotación es la peor tolerada pues en la flexión se produce un solapamiento de dedos.

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LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

Luxaciones de clavículaHay dos tipos : luxación proximal o esternoclavicular, y la externa o acromioclavicular. En la práctica va a ser ésta última la que puede precisar tratamiento. Si es incompleta basta inmovilizar con un vendaje de Robert-Jones, y si es completa (con rotura de los ligamentos conoide y trapezoide) precisarán de reducción cruenta, sutura de los ligamentos y fijación de los extremos articulares mediante osteosíntesis.

Luxación de hombro (escapulohumeral)El hombro es una articulación formada por la relación existente entre la cabeza del húmero y la cavidad que el omóplato le ofrece para que se aloje. Al ser una articulación de gran movilidad, tiene cierta inestabilidad, por lo que es más fácil su luxación. Se produce con mayor frecuencia en varones jóvenes entre 18 – 30años.

CAUSASPuede darse por varias posibilidades, entre las que destacan:

Por una caída apoyando el codo o la mano con el brazo ligeramente separado, siendo la causa más frecuente.

Al forzar el brazo en una posición de elevación y rotación externa (Por ejemplo: al desplazar enérgicamente el brazo hacia atrás al coger un rebote con los brazos elevados).

Recibir un golpe directo en la cara anterior o posterior de la cabeza humeral, al impactar contra otro jugador o contra el suelo.

TIPOSLas luxaciones pueden ser de varios tipos, dependiendo de hacia donde se luxa, pero nos vamos a centrar en el más frecuente.En la gran mayoría de los casos (95%), la luxación de la cabeza humeral suele ocurrir hacia delante y abajo, quedando en la región anterior o axilar. Y esto es debido a la rotura o desinserción de los elementos que dan estabilidad al hombro, como son: la cápsula que rodea al hombro, el rodete glenoideo que acopla las superficies de ambos huesos (húmero y escápula), los ligamentos gleno-humerales o la afectación de la musculatura del hombro (manguito de los rotadores).

SÍNTOMASSe caracteriza por que el deportista nota un chasquido y siente la sensación de que algo se ha salido de su sitio, por lo que suele sujetar inmediatamente el miembro lesionado a nivel del codo con la mano del lado sano para disminuir el dolor.

Si nos fijamos en el hombro lesionado, podremos observar una deformidad evidente, reflejado por el aplanamiento del músculo deltoides. Si palpamos el hombro,

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podremos comprobar un relieve por delante del hombro, correspondiente a la situación anormal de la cabeza humeral.

El lesionado no puede mover el hombro por sí mismo, y si otra persona lo hace, notará una resistencia elástica en el miembro que tiende a volver a adoptar la situación original.

Puede existir lesiones asociadas, aunque no son muy frecuentes, como es la compresión de arterias o nervios por la presión que ejerce la cabeza humeral a nivel del hueco axilar, por lo que será imprescindible tomar el pulso al accidentado y explorar la sensibilidad de la mano para descartar dichas afectaciones.

El diagnostico y la confirmación definitiva de esta lesión, vendrá determinada gracias a la realización de radiografías, que nos mostrarán la cabeza humeral fuera de su posición habitual.

TRATAMIENTOPara evitar complicaciones no deseadas, no se recomienda la reducción

(colocación) de la luxación en el lugar donde se lesiono (salvo que sea realizado por un médico). Para un adecuado tratamiento se debería inmovilizar el brazo y acudir a un centro médico, en el menor tiempo posible, para que sean los facultativos quienes, a través de distintas maniobras suaves, restablezcan la situación correcta de la cabeza humeral.

Si se tarda varias horas hasta poder reducir la luxación, posiblemente será necesario hacerlo gracias a la aplicación de anestesia.

Una vez reducido y comprobado a través de una radiografía, la correcta posición de la cabeza humeral, se debe inmovilizar el brazo pegado al cuerpo con una malla, vendaje u órtesis que no permita la movilidad del brazo durante un periodo de unas 3 semanas, aunque en deportistas jóvenes puede ampliarse este periodo (4 semanas) para asegurar la correcta cicatrización de las estructuras lesionadas.

Posteriormente es fundamental un buen trabajo de rehabilitación realizado por fisioterapeutas, consistente en la ejecución de ejercicios con el fin de recuperar la movilidad, fortalecer la musculatura del hombro, y ejercicios propiceptivos, para evitar que vuelva a ocurrir.

LUXACIÓN RECIDIVANTE (REPETICIÓN)

Se calcula que aproximadamente tres de cada diez personas que se luxaron el hombro, pueden volver a tener una nueva luxación, pero esta cifra puede llegar hasta siete en el caso en que el atleta lesionado haya tenido su primera luxación antes de los 18 años.

En ocasiones, la repetición de la lesión suele ser habitual, incluso al realizar mínimos esfuerzos. Si se vuelve a tener esta luxación con frecuencia (más de 2-3 episodios en el mismo año), la solución será quirúrgica. La intervención quirúrgica consiste en el retensado de la cápsula articular y ligamentos, necesitando posteriormente una inmovilización de 6 semanas y un buen programa de rehabilitación, gracias a la fisioterapia, durante 2-3 meses.

Luxación de codo

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Como en otras luxaciones, el tratamiento ha de ser la reducción precoz. Hay que remarcar la posibilidad de la luxación aislada de la cabeza del radio, y en estas circunstancias debe buscarse siempre la fractura del tercio proximal del cúbito con la que frecuentemente se asocia (fractura-luxación de Monteggia).No es frecuente, pero la luxación del codo puede complicarse con la lesión de la arteria humeral o del nervio mediano.

Luxación del carpoLa luxación aislada de la articulación radiocarpiana es extremadamente rara. Con mayor frecuencia la luxación es intracarpiana, con dos tipos que en la práctica tienen una mayor incidencia :

Luxación aislada del semilunar Luxación trans-escafoperilunar (asociada a fractura del escafoides)

En algunas ocasiones el diagnóstico radiológico no es sencillo, y pueden pasar inadvertidas en el contexto de grandes politraumatizados.Como complicación podemos citar la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano.

Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicasSe trata en general de lesiones leves, de fácil tratamiento (reducción e inmovilización), pero hay dos excepciones : la fractura luxación carpo-metacarpiana del 1° dedo y la luxación metacarpofalángica del 2° dedo.

Fractura-luxación carpometacarpiana del pulgarDebido a la inestabilidad que produce la fractura en la articulación puede precisar reducción y osteosíntesis de la fractura.

Luxación metacarpofalángica del 2° dedo En ocasiones la reducción cerrada de esta luxación se hace imposible, siendo preciso el abordaje quirúrgico de la articulación, y la liberación del tendón flexor, que se encuentra interpuesto, bloqueando la reducción .

Como norma general, las luxaciones cerradas del miembro superior van a precisar después de su reducción una inmovilización por un período de alrededor de 3 semanas.

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BIBLIOGRAFIA:

1. Fitzgerald R. H., ORTOPEDIA, tomo l, editorial panamericana , edición 2004,pag 288-3622. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología , editorial panamericana, edición 2003, pag 473-5833. Merle M.,Dautel G.,Loda G., MANO TRAUMÁTICA –URGENCIAS, editorial Masson,edición 19934. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y traumatología. Masson 1997

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